Novas Diretrizes PCR-AHA

Rodrigo Vieira TeixeiraCardiologista Hospital Mater DeiInstrutor ACLS –AHA-Somiti

Declaração

Potencial conflito de interesse: Instrutor ACLS AHA-SOMITI.

Diretrizes 2015 do ACLS

O que mudou?O que não mudou?Quais os erros principais? E como aplicar na minha prática diária...

eccguidelines.heart.org

“O fundamento de um bom suporte

avançado de vida é um bom suporte básico de vida.”

ACLS - Diretrizes 2015

ACLS - Diretrizes 2015

O número de compressões torácicas adequadas aplicadas por minuto durante a RCP é um dos fatores mais importantes para o retorno à circulação espontânea e da sobrevivência com uma boa função neurológica.

ACLS - Diretrizes 2015

“É importante que os socorristas saibam que a recomendação de no máximo 6 cm se baseia em um único estudo muito pequeno... E que a maioria dos socorristas fazem compressões mais superficiais do que profundas.”

ACLS - Diretrizes 2015

Como desfibrilar?

Recomendação do fabricante!

Ou Carga máxima?

DESFIBRILAÇÃO Bifásicos x Monofásicos?

Desfibrilação seguida por Compressões x Desfibrilações seriadas?

>>> análise de ritmo após 2 minutos!

Posso usar um DEA no hospital?

Devo fazer compressões enquanto o desfibrilador carrega?

Desfibrilação com compressões?

DESFIBRILAÇÃO

DESFIBRILAÇÃO

E as drogas?• Vasopressina está fora!• Epinefrina segue prestigiada.

• Epinefrina – Ritmos não chocáveis (AESP/Assistolia): assim que

estabelecido acesso EV.– Ritmos chocáveis (FV/TV sem pulso): ainda não

está claro, padronizado após a segunda desfibrilação.

– A cada 3 a 5 minutos

Drogas? Quando mesmo?

• Em que momento do ciclo de RCP devo administrar?– Ainda não padronizado pelas diretrizes da AHA.

RCP!

• Reduzir o risco da administração de drogas não necessárias.

Drogas? Em que momento?

1 min 2 min

Verificar RCP!

Meio do ciclo?

• Amiodarona

– Utilizada em FV/TV sem pulso após a epinefrina (após terceira desfibrilação).

Primeira dose: 300 mgSegunda dose: 150 mg

• Drogas em ciclos alternados.

E na FV/TV sem pulso?

Drogas• Amiodarona

• Lidocaína

• Sulfato de Magnésio

• Antiarrítmicos não são cuidados pós parada

Na prática

Na práticaChecagem de ritmo: FV/TV sem pulso

•Desfibrilar- reiniciar imediatamente RCP•Depois do primeiro choque: nenhuma droga•Depois do segundo choque: epinefrina 1 mg (repetir a cada 4 minutos)•Depois do terceiro choque: amiodarona 300 mg •Depois do quarto choque: epinefrina 1 mg•Depois do quinto choque amiodarona 150 mg

•Interromper RCP a cada 2 minutos para avaliar ritmo- FV/TV sem pulso- desfibrilar e reiniciar imediatamente RCP.

Na prática

Na prática

Checagem de ritmo: linha reta

Protocolo da linha reta:•Checar CAbos•Aumentar GAnho•Mudar Derivação

Na prática

Na práticaChecagem de ritmo: ritmo organizado no monitor-checar pulso- sem pulso- atividade elétrica sem pulso (AESP)

•Iniciar imediatamente RCP de boa qualidade•Epinefrina 1 mg assim que acesso venoso disponível (repetir a cada 4 minutos)•Pensar e tratar causas reversíveis (Hs e Ts)•Interromper RCP a cada 2 minutos para checar ritmo

Na práticaCausas reversíveis (Hs e Ts)•Hipóxia•Hipovolemia•Hidrogênio (acidose)•Hipocalemia•Hipercalemia•Hipotermia•Tensão no tórax (pneumotórax)•Tamponamento cardíaco•Toxinas•Trombose pulmonar•Trombose coronária

Na prática

Na prática

Checagem de ritmo: ritmo organizado no monitor-checar pulso- tem pulso- cuidados pós parada.

•Se não estiver respirando espontaneamente- manter ventilação -10-12 ventilações por minutos•3 Ps (pulso-pressão- pulmão)

Pós parada• Via aérea– Manter 10-12 ventilações por minuto.– Via aérea avançada.– Capnografia em forma de onda-alvo de 35 a 40

mmHg.

– Controle de pressão arterial– Alvo > 90 sistólica ou 65 PAM– Soro– Aminas

Pós parada

Pós parada

• A Angiografia coronária deve ser realizada em caráter de emergência para pacientes vítimas de PCR EH com suspeita de etiologia cardíaca e supra de ST no ECG (Classe I NE B- NR)

• Um estudo evidenciou que 1 de cada 4 pacientes ressuscitados, sem supra ST tinham lesões coronarianas agudas e identificaram artéria culpada no CATE precoce Kern, 2012; Radsel, 2014

Pós parada

Ainda não indicados

Corticóides

Via Aérea• Intubação é um ato obrigatório na PCR?

• Ventilação por IOT parece ser = BVM

• IOT não pode adiar RCP ou Desfibrilação.

• IOT - pós parada ou em paradas prolongadas.

• Tubo x Dispositivos supraglóticos?

• Depende do seu treinamento.

• Intubação requer treinamento e retreinamento.

• Confirmando a posição do tubo – Capnografia.

Via Aérea

Via Aérea• Via aérea avançada?– “Não é 30:2 mais”– Ventilações contínuas – 10 / min. – Compressões contínuas.

Via Aérea• Ventilação com Bolsa válvula máscara– Requer treinamento– Pode ser facilitada pelo uso de cânula orofaríngea

• Fluxo de oxigênio?– Máximo na PCR– Evitar hiperóxia nas SCA e no pós parada.

Alvo – 94 a 96% de saturação.

Qualidade da RCP

E o retorno a circulação espontânea

Prognóstico pós RCP

Recomendação: Pacientes tratados com Controle

de Temperatura em que a sedação ou paralisia

possam confundir o exame clínico é aconselhável

aguardar até 72 hs após retorno à normotermia

para avaliação do prognóstico.

Prognóstico

Doação de órgãos

• Todos os pacientes reanimados da PCR que progredirem para morte ou morte encefálica devem ser avaliados e conduzidos como potenciais doadores.

• Pacientes que não obtém um RCE ou que os esforços de RCP são encerrados podem ser considerados como potenciais doadores de rim, ou fígado em cenários onde existam rápidos programas de reconhecimento e triagem de doadores.

Situação especial: ECMO

Adams, 2014

• Não há evidências que recomendem o uso de ECMO de rotina para pacientes em PCR.

• Em alguns cenários onde esta tecnologia pode ser rapidamente implementada a ECMO pode ser considerada para pacientes em PCR, com suspeita que a etiologia da PCR seja potencialmente reversível durante o período de suporte para função cardiopulmonar (Classe IIb, NE C LD)

Salvando vidas através do ensino

Treinamento

Retreinamento

Periodicidade

BLS – ACLS – ACLS EP