november 10

1

Orale slimhinneforandringer hos barn –en utfordring for tannhelseteamet –

diagnose og håndtering

Førsteamanuensis Bente B. Herlofson, Avd. for oral kirurgi og oral medisinFørsteamanuensis Anne Skaare, Avd. for pedodonti og atferdsfagDet odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo

NFP seminar Tromsø 4.-5. november 2010

2010

Viktig ved munnslimhinneforandringer

• Skille det farlige fra det ufarlige

• Smertebehandling

• Behandling – oppfølging – hvem og hvor?

2010

Anamnese

• Tidligere sykdommer og familiehistorie

• Aktuell lidelse

– Når begynte symptomene?

– Hvordan begynte de?

– Hvordan har det videre forløp vært?

• Allergier

• Medikamenter2010

Klinisk undersøkelse

• Almentilstand

• Ekstraoral undersøkelse

– hode/hals/hud

• Intraoral undersøkelse

– alle fysiske funn i munnhulen

2010

Intraoral undersøkelse

• Fargeforandring – rød– hvit – brun, blå

• Lokalisasjon– alder!

Bruk to speil!

Bruk tupfer til å holde tungen!

• Forandring i form– tumor– vesikkel– sår– granulomatøs

2010

Diagnose(”gjennom kunnskap”, kunsten å skille en sykdom fra en annen)

• Klinisk diagnose

• Tentativ/foreløpig diagnose

• Patologisk diagnose

• Differensial diagnose

• Diagnose ved eksklusjon

Diagnose - behandling - prognose

?

november 10

2

2010

Munnslimhinneforandringer

• Infeksjoner (virus, bakterier, sopp)• Uspesifikke traumatiske skader og

ulcerasjoner• Tumores og granulomatøse tilstander• Tungeforandringer• Systemiske sykdommers intraorale

manifestasjoner• Pigmenteringer• Leukoplaki og leukoplakiliknende forandringer• Materialreaksjoner (lichenoide reaksjoner)

2010

Diagnostiske verktøy

• Mikrobiologisk diagnostikk– bakterie/sopp/virus

• Hematologisk undersøkelse– klinisk kjemisk laboratorium

• Histologisk prøvetaking (biopsi)– patologisk laboratorium

Unilabs • Rekvirent

• Pasientinformasjon

• Problemstilling

• Antimikrobiell terapi

• Prøvematerialet

• Lokalisasjon

• Prøvedato

• Ønsket agenspåvisning

• Navn og fødselsnummer på remisse og glass

Utfylling av skjema

Prøvetaking – bakterie- sopp

• Helst før antibiotikabehandling• Medium – felles for bakterier og sopp

- periodontallomme• Sterile papirpoints

– tørrlegg - fjern supragingivaltplakk

– føres ned i lommen - holdes i 10-15 sek

– flere points fra hvert ”site”

- virus

• Gni over lesjonen med steril svamppinne (bedre enn bomull)

• Overfør til virusmedium– bryt av skaftet på pinnen om

nødvendig

– kortere holdbarhet

november 10

3

Rekvirere blodprøver ved privat laboratorium

Referanseområder: 95% av verdiene i en antatt frisk befolkning

2010

- eller ved nærmeste klinisk-kjemiske laboratorium på sykehus

B = blod

S = serum

P = plasma

U = urin

2010

De vanligste klinisk-kjemiske prøver

• SR – senkningsreaksjon

• Hb – hemoglobin

• Erytrocytter

• Leukocytter

• Blodutstryk/differensialtelling

• Trombocytter

• CRP (serum reaktivt protein)

2010

Patologisk - anatomiske prøver - biopsier

• Ikke injisere lokalanestesi i vev som skal undersøkes• Ta med overgang normalt/forandret vev

– representativt

– bør ha en overflate som muliggjør deling

– forsiktig håndtering for å unngå at vevsbiten ødelegges -sprenging av celler

• Biopsi typer– incisjon

– eksisjon

– aspirasjon

� cytologisk us

• Vev legges som regel i 10 % formalin (4% formaldehyd)

Patologiske prøver

1. Speil

2. Kirurgisk pinsett (”flyndre”)3. Kompress

4. Skalpellholder og skalpellblad nr 15 (ev engangsskalpell)5. Sutursaks

6. Disseksjonssaks

7. Arteriepinsett eventuelt med tupfer isteden for sug8. Nålfører

9. Sutur, resorberbar/ikke-resorberbar 10.Bløtvevskyrette (”bløtvevsekskavator”)

Fra venstre:

november 10

4

Stansebiopsi

Diameter stanse”skalpell” 4 el 5mm

Incisjonsbiopsi

2010

Orale virusinfeksjoner

• Herpes simplex infeksjon (HSV)– Herpes - gresk ord : herpein eller herpeton (betyr krypende)

• Vannkopper-helvetesild (Varicella-zoster virus-VZV)• Infeksiøs mononukleose (Epstein-Barr virus- EBV)• Hand-foot-and-mouth disease/Vesikulær stomatitt med

eksantem (Coxsackie virus A 16)• Herpangina (Coxsackie virus A 1-6,10, 22)

• Oralt plateepitel papillom (Human papillomavirus)• Fokal epitelial hyperplasi (Human papillomavirus)

2010

Virus patogenese

• Binder seg til en spesiell vertcellereseptor– destruktive infeksjoner

� celledød

� virusinfiserte celler blir eliminert – eks. Coxsacie-virus (Herpangina, Hand-foot-and-mouth)

– persisterende infeksjon� latent eller kronisk

– eks. Herpesvira (HSV, VZV, EBV)

– proliferative infeksjoner� endrer cellefunksjoner, celleskade

– eks. Humant papillomavirus (oralt plateepitel papillom, verruca vulgaris, fokal epitelial hyperplasi)

2010

Forekomst HSV

• Barn (ca 40-50%)

• Tenåringer (ca 50-60%)

• Ved 30-års alder (ca 60-70%)

• Eldre (ca 90%)

• Færre barn blir smittet?

2010

Primærinfeksjon

• Diagnosen stilles som regel klinisk• Sykdomsfølelse, feber – (vesikler ) – sår (etter 1-3 dager)

– på keratinisert og ikke-keratinisert slimhinne• Som regel uttalt gingivitt• Hovne og vonde lymfekjertler• Tungebelegg - halitosis• Virus utskilles i saliva i ca 3-4 uker• ca 10% av primærinfiserte pasienter får klinisk utbrudd

i varierende grad• Stor klinisk variasjon

november 10

5

2010

Residiverende infeksjon

• Rekativering – utløsende faktorer– UV-stråling– traumer

� tannbehandling kan ”trigge” reaktivering og forsinke sårtilheling, spes. tannekstraksjon

– stress – systemisk infeksjon, immunsuppresjon– menstruasjon?

• Residiv med og uten kliniske symptomer– herpes labialis (“forkjølelsessår”)

� ca 25 % av befolkningen, gjennomsnittlig 2 utbrudd pr. år

� varighet 10-12 dager

– intraorale lesjoner (festet gingiva, gane eller molarregion)

– asymptomatisk utskillelse av virus i saliva2010

Behandling HSV

• Primærinfeksjon– symptomatisk– antiviral

� kun indisert ved alvorlige infeksjoner, utbredt kutan infeksjon eller hos immunsupprimerte pasienter

� verdien dårlig dokumentert hos ellers friske pasienter

• Residiverende infeksjon– profylakse (solbeskyttelse)– propolis, sekret fra bier, ikke dokumentert effekt– sinksalve– antiviral krem (begrenset penetrasjon og begrenset virkning)

2010

Symptomatisk behandling

• Redusere feber og smerte (Paracetamol)• Hindre dehydrering/opprettholde væske- og elektrolytt-

balansen, eks. kombinasjon eplemost og farris + litt sukker– melkeprodukter et alt. - kan virke mildere mot såre slimhinner

– sugerør til litt større barn - unngår kontakt med såre slimhinner

• Kontrollere diuresen hos de minste• Overflateanestesi ved fødeinntak (maks 4 x daglig)

– Xylocaingel + fløte som smertestillende

• 0,1 % klorhexidinløsning (1:1 blanding Corsodyl® og vann) kan etter hvert benyttes til munnhygiene for å unngå smertefull tannbørsting – påføres med Q-tip (tunge)

2010

Papillære virusinfeksjoner

• Human papillomavirus (HPV) (106 kjente – antar ca 200)

– diagnosen stilles klinisk eller ved biopsi/celleavskrap� molekylærbiologiske metoder for å påvise virus DNA eller RNA

– ca 10% av populasjonen har HPV-DNA i det som ser ut som frisk slimhinne

– infiserer basalcellene - virusreplikasjon inne i epitelcellene

� med og uten celledød

– godartet, asymptomatisk proliferasjon i epitelet

• Oralt plateepitel papillom/kondylom (HPV-6, HPV-11)

• Verruca vulgaris/vorte (HPV-2, HPV-4, HPV-40, HPV-57)

• Fokal epitelial hyperplasi (HPV-13, HPV-32)

2010

Papillære virusinfeksjoner

• Papillomer– 7-8% av samtlige godartede tumores hos barn – hos voksne 0,5-3.0%– oftest symptomfri– fingerliknende, granulære eller blomkållignende

projeksjoner– ikke mulig klinisk å avgjøre om det er vorte,

papillom eller kondylom

• Fokal epitelial hyperplasi– lyse, glatte og lett forhøyede forandringer– tunge, leppe, kinn

2010

Behandling av virusinfeksjoner

• Generelle, destruktive (eks. HSV)

– symptomatisk– (vaksine)

• Lokale, proliferative– observasjon

� avvente spontan remisjon

– kirurgi� eksisjon

� event. laser (- biopsi)– kan residivere

november 10

6

2010

Soppinfeksjon - Candidiasis

• Candida albicans– encellet gjærsopp – hyfer

• Svak patogenisitet (”de sykes sykdom”)• Lokale eller systemiske predisponerende

faktorer– forstyrrelser i den normale bakterieflora

(medikamenter)– anemi, ernæringsforstyrrelser, diabetes mellitus– redusert immunforsvar (leukemi, HIV-infeksjoner)

2010

Bakterieinfeksjoner

• Streptokokk gruppe A-infeksjon (GAS - β-hemolytiske)

– tilhører normalfloraen, trives i fuktig miljø � slimhinner

– vanlig forekommende i nasopharynx– penicillinfølsomme

� halsinfeksjon - tonsilitt– komplikasjon: revmatisk feber/giktfeber (veldig sjelden i dag)

� streptokokkgingivitt� skarlagensfeber � impetigo (brennkopper)

– streptokokker og/eller gule stafylokokker

2010

Streptokokk halsinfeksjon• Inntil 30 % av alle halsinfeksjoner skyldes GAS

– 10-20% av befolkningen er symptomfrie bærere � friske bærere hyppigst blant barn 3 -15 år

– dråpesmitte, i familier, i barnehage etc.• Klinisk sannsynlig tilfelle av GAS

– feber over 38,5 Cº– forstørrede og røde tonsiller med belegg – hovne, ømme lymfeknuter

• Antibiotika hvis betydelig sykdomsfølelse– høy feber, nedsatt allmenntilstand

– positiv halskultur ß-hemolytiske streptokokker� forkorter varigheten av plagene (ca 1 døgn smn.lignet med placebo)

� reduserer risiko for bivirkninger, men økt risiko for reinfeksjoner

– kan forstyrre normalfloraen – også i munnhulen2010

Impetigo (brennkopper)

• Skyldes gruppe A-streptokokker og/eller gule stafylokokker– honninggule skorper på lett erythematøs hud etter forutgående

vesikkeldannelse

Behandling ved mindre utbredt impetigo(terapianbefaling Legemiddelverket)

• Unngå berøring/kløing

• Vask med såpe og vann, ev. klorhexidinvask 2-3 x pr døgn

• Lokal antiseptisk salve/krem, Bacimycin® (bacitracin.zinc, chlorhexidin.acet) eller Brulidin® (dibrompropamidin)

– pga. økende resistensutvikling overfor fusidinsyre hos gule stafylokokker bør Fucidin ® salve/krem ikke anvendes

• Dekk til hudlesjonene med tørre kompresser om mulig

Angulær streptokokkinfeksjon kan utvikle seg til brennkopper

2010

Angulær og perioral cheilitt- leppeslikkecheilitt

• Klinisk – erythem, fissurering, flassing

• Symptomer– tørrhet, sviende følelse

• Årsaker– leppeslikking, mekanisk irritasjon, atopisk eksem,

sopp- eller bakterie- infeksjon, jernmangelanemi

2010

Behandling av angulær cheilitt

• Identifisere og behandle årsaken

– antimykotisk krem

– event. antimykotisk krem i kombinasjon med kortison

– antiseptikum v/mikrobielt eksem

– evnt. i kombinasjon med kortison

– jerntilskudd og variert kost

– fuktighetsbevarende krem

november 10

7

2010

TUGL - traumatiskeulcerøse gingivale lesjoner

• Klinisk– sår langs gingivalrand

– ofte svært god hygiene

• Årsak– pusseskade

• Behandling– informasjon

– Corsodylskylling 1-2 uker� seponere tannbørste

– instruksjon� børsteteknikk

� myk børste

– oppfølging

Erythema migrans – lingua geographica

• Geografisk tunge mest vanlig hos yngre barn

– 1-3% i barnepopulasjonen

• hypersensitivitetsreaksjon? (oftere hos atopikere)

• deskvamative områder

• erythematøst område omgitt av en hvit rand

• ”kart i forandring”

• oftest asymptomatisk

– kan gi en brennende følelse, spesielt ved sterk mat

• Fissurert tunge sjelden, vanligere hos ungdom– mange varianter, ofte med

en dyp median fissur

• 10-20 % av pas. med fissurert tunge har også geografisk tunge

2010

Residiverende aftøsstomatitt (RAS)

• 15-20% av befolkningen rammes• Opptrer ofte første gang i barneårene• Tre typer - minor <1cm, major >1 cm og herpetiform

– ikke-keratinisert slimhinne � gul-hvitt fibrinlag med rød halo

• Etiologien usikker og multifaktoriell - sekundær til mange predisponerende faktorer – immunologiske mekanismer, men immunpatogenesen

ikke helt klar – genetisk predisposisjon

� opptil 40 % har en familiehistorie

2010

Etiologi forts. (triggermekanismer )

• Økt antigen eksponering– infeksiøse agens – ingen klare bevis på infeksiøs etiologi,

men� bakterier (streptokokker)� virus� allergier/hypersensitivitet – (forsinket type IV hypersens.reaksjon)

– mat (tomater, sjokolade, nøtter, melkeprot.) tilsetningsstoffer (smak), konserveringsmidler (E-stoffer)

• Nedsatt barrierefunksjon i slimhinnen– lokale faktorer

� SLS-tannkrem– traumer

• Hormonpåvirkning• Stress• Underliggende systemsykdom

2010

Diagnostikk RAS• Anamnese

– ta pasienter med hyppige sår alvorlig, selv om det ofte er vanskelig å finne årsakssammenhenger

– avdekk predisponerende faktorer� arv� uvaner/traumatiserende bittforhold

– bruxisme/skarpe fyllinger– kinnbiting (tyggegummi)– leppe- og neglbiting

• Utelukke systemisk sykdom/malabsorpsjon– fødemiddelintoleranse?– Cøliaki - glutenintoleranse– Crohns sykdom

• Som regel ingen svar!

SÅRDAGBOK Navn:Dato utlevert:Dato innlevert:Smerteskala 1-10 (1=ingen smerte, 10=verst tenkelige smerte)

DAG SÅR ANTALL LOKALISASJON SMERTE KOMMENTARER (evt. behandling eller

spes. matvarer)

JA NEI SÅR Skala 1-10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

november 10

8

Symptomatisk behandling – enkleste alternativ først

• SLS-fri tannkrem. God munnhygiene• Klorhexidin-vask 0.2% eller gel-applikasjon• Xylocain® gel 2% før måltid • Vitaminer, sporstoffer, sink, urter • Andre reseptfrie preparater

– virkestoffer: aloe vera, hyaluronsyre, – HybenX® (barn over 12 år)

• Lokal kortikosteroidbehandling– (Gr. III, salve/gel/spray/oppløsning)

• Tetracyclin®-skylling (kun til større barn, 10-12 år)

– innholdet i 1 kapsel løses i 15ml vann, skyll munnen 3-4 ggr dg i 1 min, max 4 dager. � skyll munnen med vann til slutt (Obs! erosjoner, misfarging og candidiasis)

• Andolex® (analgetisk og anti-inflammatorisk middel – registreringsfritak)

– munnskyll 5ml ev. hver 2 time

2010

Orofacial granulomatose(OFG)

• OFG – samlebetegnelse – en granulomatøs tilstand begrenset til ansikt og munnhule (”oral Crohn”)

• Økende forekomst, underdiagnostisert?– kan utvikle Crohns sykdom (ca 30%)

– mild, moderat og alvorlig form; aktiviteten går i bølger

– orale symptomer kan debutere flere år før intestina lCrohn

• Biopsi for å stille diagnosen– subepiteliale granulomer

OFG – ukjent etiologi

• Immunreaksjon med kronisk betennelse – mulig hypersensitivitetsreaksjon/allergi

� økt forekomst av atopi (50%)– pollenallergi, barneeksem, astma affiserer 12-60% av pas

m/OFG sammenliknet med 15% av befolkningen

� mest vanlige allergener er mat – sjokolade, melkeprodukter, egg, peanøtter, stenfrukter

� eller tilsetningsstoffer i mat som smak– kanel, peppermynte, mentol (f.eks. i slikkerier, tyggegummi,

tannkrem)

� eller konserveringsmidler

– benzoater (E 210-219) (mange likhetstrekk med RAS) » de viktigste kilder til inntak av benzosyre for unge er saft og brus

– mulig infeksiøse agens (virale, bakterielle)2010

Kliniske karakteristika• Persisterende eller tilbakevendende avhengig av

sykdomsaktivitet– Ekstraorale trekk

� hovne lepper/kinn– fissurer

� angulær cheilitt� atopisk eksem

– tørr, flassende hud– Intraorale trekk

� gingival hyperplasi– ofte granulært og erytematøst utseende

� slimhinnefolder (”tags”) - ofte i overgangsfold� orale sår

– ovale, dype sår, eks. i overgangsfold– overfladiske aftelignende gingivale ulcerasjoner

� dype fissurer, brostensmønster i kinn

2010

Behandling og prognose

• Utilfredsstillende og uforutsigbar

• Behandling ikke nødvendig ved milde symptomer– syklisk mønster, kan ”brenne” ut

• Symptomatisk behandling– lokale kortikosteroider

• Eliminasjonsdiett– unngå irritative/provokative matvarer– tester for hypersensitivitet ikke spesifikke nok

2010

• For diagnose og valg av behandling– Anamnese– Klinisk bilde

� differensialdiagnoser– Diagnostiske tester

� bakterie-sopprøver� hematologisk us� biopsi

Oppsummering