noves estratègies en la nutrició artificial del malalt crític · stimulation of anabolic...
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Noves estratègies en la nutrició artificial del malalt crític
Recomanacions per a la administració de Glutamina en
nutrició artificial
José Ignacio HerreroHospital Universitari de Bellvitge
Glutamina. Estructura
a.glutámicoglutamina
Limitaciones para su uso
Baja solubilidad
Fácil precipitación
Inestabilidad. Dificultad almacenamiento
• Dipéptidos: Glu-Gly, Glu-Ala
De 4 a 15 veces más solubles
Estables en disolución
Hidrólisis inmediata con liberación de sus aminoácidos.
Glutamina. Propiedades
El aminoácido libre más abundante en el
organismo.
Contribuye al 50% de la reserva corporal
extracelular de aminoácidos.
Concentración plasmática. 600 (485-700) umol/.
En músculo esquelético constituye más del 60%.
Es el principal transportador de N2 interórganos
Glutamina. Metabolismo
Glutamina. Metabolismo
En condiciones de excesiva demanda la producción endógena de glutamina no es suficiente para los requerimientos orgánicos
Reducción de niveles plasmáticos menores al 50% y deplección muscular hasta 75%
Aminoácido ¿no esencial?
Glutamina. Metabolismo
Disminución severa del pool de glutamina en las siguientes
situaciones:
– Desnutrición
– Ejercicio intenso
– Neoplasias (Qt y Rt)
– Infecciones
– Cirugía mayor
– Trauma
– Quemados
– Pancreatitis
– Sepsis
– TMO
Catabolismo y glutamina
Catabolismo y glutamina
Catabolismo y glutamina
<
Efectos potenciales de la glutamina.
1. Cell metabolism 1.1. Respiratory fuel
1.2. Gluconeogenesis
1.3. Urea cycle
1.4. Lipogenesis
2. Cell proliferation
3. Stimulation of anabolic pathways
4. Protein degradation
• 5. Cell defense and repair– 5.1. Heat shock proteins (HSP)
– 5.2. Redox potential
– 5.3. Apoptosis
• 6. Immune function and cytokine production
• 7. Production of reactive oxygens pecies
• 8. Modulation of insulin action– 8.1 Insulin secretion
• 9. Extracellular matrix formation
Regula la expresión de muchos genes relacionados con el metabolismo, la transducción de señales, la defensa y reparación celular y vías de señalización intracelular.
La función de la glutamina va más allá de un simple combustible metabólico o precursor proteico como se creía.
Número de estudios
1Postquirurgico
1Post-quimiot.
1Crohn
34Intestino corto
1Paciente crítico
3Politrauma.
2TMO
Glutamina
parent./enteralGlutamina enteral
Clinical evidence for enteral nutritional support with glutamine:a systematic review.Garcia de Lorenzo y cols. Nutrition 19: 805-811, 2003
Limita y disminuye días de mucositis. (B)
Dism TPN.No difs en estancia, rechazoo sepsis. Menos mucositis en leucemias
No efectos positivos
Junto con poca grasa y GH, dism. la dependencia de NPT
Dism dias estancia UCI y hospital y costos.No difs. mortalidad.
Reducción significativa en bacteriemia, sepsis y neumonia (B)
No difs en aminograma o parametros nutr.
Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trialsPaul E. WischmeyerCurrent Opinion in Gastroenterology 2008, 24:190–197
Glutamina enteral
- p< 0,05-
Glutamina enteral
www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/4.1c_englu_FINAL.pdf
Glutamina enteral
Mortalidad
Complicaciones infecciosas
Estancia hospitalaria
Glutamina enteral
www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/4.1c_englu_FINAL.pdf
Canadian guidelines
• Conclusions:
• 1) La NE suplementada con glutamina, puede asociarse con una reducción de mortalidad en quemados, pero inconsistente en otros pacientes
• 2) La NE suplementada con glutamina, puede asociarse con una disminución de complicaciones infecciosas en pacientes quemados y traumáticos
• 3) La NE suplementada con glutamina, se asocia con una disminución de la estancia hospitalaria
www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/4.1c_englu_FINAL.pdf
NPT suplementada con glutamina
Sobre la base de cuatro estudios de nivel 1 y 13 estudios de nivel 2, cuando se prescribe nutrición parenteral, se recomienda
encarecidamente la suplementación con glutamina.
No hay datos suficientes para generar recomendaciones de glutamina por vía intravenosa en pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral
NPT suplementada con glutamina
NPT suplementada con glutamina
Mortalidad
http://www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/9.4pnglu_FINAL.pdf
NPT suplementada con glutamina
Complicaciones infecciosas
Estancia hospitalaria
http://www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/9.4pnglu_FINAL.pdf
www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/4.1c_englu_FINAL.pdf
• Conclusions:
• 1) La NP suplementada con glutamina se asocia a una reducción significativa de la mortalidad en pacientes críticos
• 2) La NP suplementada con glutamina se asocia a una reducción significativa de las complicaciones infecciosas en pacientes críticos
• 3) La NP suplementada con glutamina se asocia a una disminución significativa de la estancia hospitalaria en pacientes críticos .
Canadian guidelines
La utilización intestinal de glutamina es muy elevada
El flujo mesentérico reducido durante la sepsis empeora el transporte desde la membrana basolateral del enterocito.
Reducción de proteina transportadora en la superficie intestinal
El turnover rápido con células menos maduras, tendrían una capacidad absortiva limitada.
Novak, Crit Care Med. 2002; 30:2022-2029
Salloum, Ann Surg. 1990 213:401-414
Whitworth. 1989; Circ Shock 27: 111-122
Cremaschi. 1984; J Physiol 354: 363-373
Recomendaciones
2009
F3. The addition of enteral glutamine to an EN regimen should be considered in burn and trauma and mixed ICU patients. (Grade: B)
G5. When PN is used in the critical care setting, considerationshould be given to supplementation with parenteral glutamine. (Grade: C)
12. Should EN nutrition be supplemented with glutamine?
• 12.1 Glutamine should be added to a standard enteral formula in burned patients (A) and trauma patients (A)
• 12.2 There are not sufficient data to support enteral glutamin supplementation in surgical or heterogenous critically ill patients
ClinicalNutrition (2006) 25, 210–223
2006
16. Is there an indication for specific amino acids?
Over the last 10 years an extensive evidence base for safety and beneficial clinical outcome has been built,
such that its parenteral use can now be considered a standard of care.
No study of intravenous L-glutamine or dipeptide has shown harmful effects in the critically ill, with doses in
the range 10–30 g glutamine/ 24 h being safelyt olerated and seen to restore plasma levels
Recommendation:
When PN is indicated in ICU patients the amino acid solution should contain 0.2–0.4
g/kg/day of L glutamine (e.g. 0.3–0.6 g/kg/day alanyl-glutamine dipeptide)
(Grade A).
Clinical Nutrition 28 (2009) 387–400
2009
• Grau T, Bonet A, Piñeiro L, Miñambres E, Acosta J, Robles A, Irles JA, Palacios V, Herrero I, Lopez J, Martinez P.
• Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición. SEMICYUC.
Estudio Fredi
• Evaluar en pacientes críticos la eficacia clínica y la seguridad de
la L-alanil-L-glutamina 20%
• APACHE II mayor de 12
• Presencia de una contraindicación para la nutrición enteral o una
intolerancia probada a la misma durante 48 horas
• Necesidad de NTP de 5-9 días
• Objetivo primario: aparición de infecciones nosocomiales.
• Parámetros secundarios : SOFA, hiperglucemia y necesidad de
insulina, duración de la estancia (UCI, hospital) y mortalidad a 30
días.
Fredi. Objetivos
Fredi. Flujo de pacientes
Fredi. Datos demográficos
Resultados.Complicaciones infecciosas
Delta SOFA
FACTOR1
54321
,4
,2
0,0
-,2
-,4
-,6
-,8
-1,0
-1,2
Diet
Glutamine
Control
p =0,2P =0,07
Fredi. SOFA y delta SOFA
P<0.001
Fredi.ResultadosSerie temporal de glucemia
• Los pacientes tratados con dipéptido de glutamina tuvieron un mejor control de la glucemia gracias a un mayor efecto de la insulina (β = -0.54; p< 0.0001).
• Ello significa una reducción de los niveles de glucemia un 54% por cada dosis de insulina administrada la hora anterior.
ResultadosSerie temporal de glucemia
• En pacientes críticos tratados con dipéptido Ala-Gln complementando la NPT con una dosis de 0,5 g/Kg/d (correspondiente a 0,33 g de Glu).
• Existe disminución de la incidencia de infecciones nosocomiales, sobre todo neumonías e infecciones del tracto urinario.
• Ayuda al control de la hiperglucemia, y disminuye la necesidad de insulina.
• Existe suficiente evidencia para apoyar el uso de la glutamina por vía intravenosa administrada en dosis de 0,5 gr / kg / día ya que mejora los resultados clínicos de los pacientes críticos.
Fredi. Conclusiones
E1. Immune-modulating enterals formulations (supplemented with agents such as arginine, glutamine, nucleicacid, ω-3 fatty acids, andantioxidants) should be used fort the appropriate patient population (major elective surgery, trauma, burns, head and neck cancer,And critically ill patients on mechanical ventilation), with caution in patients with severe sepsis.
(For surgical ICU patients, Grade: A)(For medical ICU patients, Grade: B)
ICU patients not meeting criteria for immune-modulating formulations should receive standard enteral formulations. (Grade: B)
¿Cuánto?
La producción diaria en torno a 60-70 grs/día La mayor parte de proteinas dietéticas contienen el 4 - 8% de
aminoacidos en forma de glutamina Ingesta normal en torno a 10 gr/día La suplementacion de 0,5 gr/kg/dia, es segura.
La dosis necesaria es desconocida pero se sugiere que
para mantener la homeostasis tras un insulto catabólico
se pueden necesitar entre 20 y 40 grs/dia.
Labow. World J Surg . 2000; 24: 1503-1513
Sacks. Ann Pharmacother. 1999; 33: 348.354.
¿Cuándo?
Desde el inicio del insulto catabolico
La mayoria de estudios: de 5 a 10 dias
Mantener aportes en fase de rehabilitación.
La sintesis muscular proteica medida por la concentracion total de ribosomas se incrementaba solamente durante el tiempo que se administraba.
Se argumenta que la administración limitada sólo a la fase aguda, no puede comportar esperanzas en cuanto a mejora de los resultados a largo plazo.
Petersson. Br.J.Surg 1994 81:1520-1523
¿Cómo?
El flujo mesentérico reducido durante la sepsis empeora el transporte desde la membrana basolateral del enterocito.
Reducción de proteina transportadora en la superficie intestinal
El turnover rápido con células menos maduras, tendrían una capacidad absortiva limitada.
Se sugiere que hay mayores beneficios al usar la via parenteral.
Novak, Crit Care Med 30:2022-2029
Salloum, Ann Surg 213:401-414
Whitworth, Circ Shock 27: 111-122
Cremaschi, J Physiol 354: 363-373
