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noviembre 30-diciembre 1 de 2010

Estimación de la mortalidad materna: las expectativas frente a los censos de 2010 y avances en los registros y estadísticas vitales

Magda Ruiz Salguero

Asesora Regional en Demografía e Información sobre Población

Fabiana Del Popolo

Experta en temas étnicos

Ana María Oyarce Consultora

CELADE-División de Población de la CEPAL

Contenido

1.Estimar la mortalidad materna con base en información censal: recomendaciones a partir de la experiencia de América Latina

• Antecedentes• Experiencia censal reciente en América Latina• Comparación con otras fuentes• Consideraciones finales

2.Inclusión del Enfoque étnico y de pueblos en los registros de salud• Contexto• Importancia • Avances • Desafíos

Estimar la mortalidad materna con base en información censal

Objetivos presentar las posibles alternativas de

estimación de mortalidad materna a partir de información censal,

revisar la experiencia de América Latina en la estimación de la mortalidad materna con base en los censos de 2000

y proponer recomendaciones para los de 2010.


Antecedentes

Los datos para estimación de la mortalidad materna provienen de las estadísticas vitales y por consiguiente tienen las fortalezas y debilidades de esta fuente de información.

Las fortalezas: posibilidad de tener datos para cada uno de los eventos, —defunciones maternas y nacimientos— por desagregaciones geográficas y temporales, por edad de la mujer y grupos sociales, hasta donde las dos fuentes tengan coherencia conceptual.

Las debilidades: (a) falta de cobertura, diferencial según nivel de desarrollo y acceso a los servicios de salud (b) En las muertes maternas además de la falta de cobertura, falta de información para identificar el antecedente obstétrico lo cual trae como consecuencia que, aunque haya registro del hecho vital, no se contabilice como muerte materna

Inclusive en los países desarrollados con registro sistemático de defunciones, puede darse una sub-notificación de las defunciones maternas.


Antecedentes

En los censos de: Benin 1992, República Islámica del Irán 1996, República Democrática Popular Lao1995, Madagascar 1993 y Zimbabwe 1992 incluyeron preguntas sobre defunciones en el hogar, defunciones maternas y nacimientos en un periodo de referencia.

Razones de mortalidad materna (RMM) no ajustadas y ajustadas, según los cinco censos Benin

1992 República

Islámica del Irán 1996

República Democrática Popular

Lao1995

Madagascar 1993

Zimbabwe 1992

RMM, no ajustada 168 39 821 ND 395 Factor de ajuste, Nacimientos

1,34 1,30 1,65 1,00 1,00

Factor de ajuste Defunciones

2,7 3,0 1,6 2,5 1,0

RMM ajustada 338 88 796 ND 395 RMM según fuentes externas

498 ND ND ND 393

ND = no disponible. Fuente: De la política a la acción. Todas las muertes cuentan: medición de la mortalidad materna mediante datos censales. Cynthia Stanton, John Hobcraft, Kenneth Hill, Nicaise Kodjogbe, W.T. Mapeta,Francis Munene, Moshen Naghavi, Victor Rabeza, Bounthavy Sisouphanthong y Oona Campbell. Artículo publicado en inglés en Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (7): 657–664.


Antecedentes

Los autores concluyen que “… en condiciones favorables, el uso de un censo nacional es un método factible y prometedor para medir la mortalidad materna. Además, el uso del censo permite soslayar varias de las deficiencias de los métodos actualmente empleados. No obstante, debe señalarse también que para ello es esencial evaluar detenidamente los datos, y ajustarlos si es necesario..”

La Revisión 2 de los Principios y recomendaciones para los censos de población y habitación, para los censos de 2010, dice que en casos en que el país no cuente con otras fuentes de información se pueden incluir preguntas para captar mortalidad en general y mortalidad materna en particular (Párrafos 2194 a 2197)


La experiencia en América Latina

En América seis países recogieron información para estimar mortalidad materna: Bolivia, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Paraguay con la pregunta sobre

defunciones de miembros del hogar ocurridas en un periodo de referencia, información que se complementaba en el caso de mujeres en edad reproductiva, con preguntas adicionales sobre el antecedente obstétrico

República Dominicana optó por el método de sobrevivencia de hermanas. Análisis realizados por Hill y colaboradores (2009), encontraron:

Que en Nicaragua y el Paraguay hubo una sobre declaración de defunciones de adultos, lo que obligó a realizar un ajuste a la baja del 20% al 30%.

En el caso de Honduras se encontró un sub-reporte de cerca de un tercio, por lo que fue necesario un ajuste al alza del número de defunciones de mujeres adultas.

Tras evaluar los datos y realizar los ajustes necesarios, calcularon la RMRE que ascendió a 168 en Honduras (2001), 95 en Nicaragua (2005) y 178 por 100 000 nacidos vivos en Paraguay (2002).



La Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos de Paraguay, comparó los datos censales con los del Ministerio de Salud Pública y Bienestar social y con los del Registro Civil, y encontró que los datos censales duplican a las defunciones registradas por las otras dos fuentes, en todos los grupos de edades con excepción de los grupos 15-19 y 20-24 años, edades en que los datos censales las triplican

Al igual que lo encontrado por Hill y colaboradores, la DGEEC de Paraguay encontró sobre reporte de las defunciones maternas captadas a través del censo lo que significó un ajuste a la baja de cerca de 13%

El factor de ajuste para los datos del MSP y BS del año 2001 fue 1,461 y para las del censo 0,868. Con los nacimientos estimados con las proyecciones se obtuvieron RMM de 126,1 y 154,7 defunciones por 100 000 nacidos vivos respectivamente.

En el caso de El Salvador, después de una revisión exhaustiva del censo de 2007, se descartaron muertes de rango de edad inconsistente o masculinas, se encontraron 62 muertes maternas y quedaron 434 casos en los que no se pudo identificar la causa. La RMM censal fue 61 defunciones por cien mil nacidos vivos, una cifra comparable con los indicadores establecidos por el sector salud, que en 2007 estimaba una RMM igual a 57,1 por cien mil nacidos vivos.



En Bolivia (2001) se incluyó la pregunta sobre defunciones de miembros del hogar ocurridas en el año 2000. Para las defunciones femeninas de 15 o mas años se preguntó si el fallecimiento se produjo estando embarazada, dando a luz, o hasta dos meses después de haber dado a luz o por otra causa. Con base en esta información captada se realizó en 2002 la encuesta postcensal sobre mortalidad materna, referida a las defunciones de 2000 que arrojó una RMM de 235 defunciones por 100 000 nacidos vivos.

En el censo República Dominicana de 2002, se formularon, a la población de 15 años y más, tres preguntas para la aplicación del método de la sobrevivencia de hermanas: el número de hermanas que alcanzaron los 12 años de edad, el número de hermanas que fallecieron después de haber llegado a la edad de 12 años y , el número de hermanas fallecidas durante el embarazo, parto o puerperio.

Se obtuvieron valores altos o excesivamente altos para la RMM, 327 por cien mil nacidos vivos, promedio entre 1977 y 1982, en comparación con lo obtenido en la encuesta ENDESA en 1991 que fue 180 por cien mil nacidos vivos

La pregunta sobre mortalidad materna del censo estima en cuatro veces más el promedio de hermanas fallecidas por causas maternas que le ENDESA


Consideraciones para los próximos censos Hay consenso en que vale la pena estudiar la mortalidad materna, pero no

pareciera que el censo fuera la fuente de información más adecuada. Si un país —que no ha tenido esta experiencia en censos anteriores —,

decide incorporar este modulo en su próximo censo se le recomienda probar la metodología en una encuesta de carácter nacional, que permita hacer estimaciones y adquirir una experiencia suficiente en el manejo de estas metodologías. Por ser un evento de escasa frecuencia en la población, los censos pilotos o experimentales no ofrecen las condiciones para llegar a conclusiones sobre si se incluye o no este tema en el censo y con cual metodología..

Dado que el censo es una operación masiva, es muy sensible a los problemas de calidad de la información. Las instrucciones impartidas durante la capacitación no consiguen transmitir el contenido de las preguntas a las personas empadronadas. Se dificulta un nivel adecuado de supervisión que permita evitar y corregir las fallas cometidas por los empadronadores durante la recolección de la información. Por estas razones se recomienda a los países que decidan incluir estas preguntas, establecer mecanismos especiales para garantizar la comprensión de estas preguntas en todos los niveles y mecanismos de control de calidad en terreno y por validación automática.


Consideraciones para los próximos censos Como la mortalidad materna es un evento relativamente raro, unos pocos

casos que se omitan, puede tener un impacto importante en el resultado. Por esta razón, si se opta por las preguntas sobre defunciones en el hogar se debe recoger la información de todas muertes ocurridas en el periodo de referencia y no limitarse de antemano a un solo caso.

Hay complejidad en la estimación de la tasa de mortalidad materna a través del censo, porque requiere supuestos de cobertura para las defunciones (numerador) y para los nacimientos (denominador). Más complicado es tratar de hacer estimaciones a niveles desagregados, pues tratándose de pocos casos puede estar afectados por errores aleatorios, aunque en razón de que el censo cubre el universo total tiene ventajas en ese sentido frente a las encuestas.

La metodología de sobrevivencia de hermanas no dio resultados del todo satisfactorios. Debe tenerse en cuenta que esta aproximación a la tasa de mortalidad materna tiene problemas de exigencias complejas en la recolección de datos, entre las cuales se encuentra el que las hermanas sean hijas de la misma madre, que en el total de hermanas no se incluya la entrevistada, y que hayan sobrevivido hasta el comienzo de la edad fértil. Además, para la información más confiable que se obtiene se estima que corresponde a unos 10 años antes del censo.

Inclusión del enfoque étnico y de pueblos en los registros de salud


1.La ausencia generalizada de información sistemática sobre la situación de salud y perfiles epidemiológicos de los pueblos indígenas, constituye uno de los principales obstáculos para definir objetivos sanitarios y evaluar resultados en el cumplimiento de sus derechos individuales y colectivos en salud (Panorama Social 2007 de la CEPAL)2.Punto de partida: incluir preguntas de identificación de pueblos en todas las fuentes de datos

•Mayores avances en los censos de población (16 países incluyeron identificación de pueblos indígenas en censos década 2000)•Algunos avances en encuestas de demografía y salud o condiciones de vida (máximo, 8 países)•Rezago evidente en registros (sólo 1 país en registros de salud, avances en 5 países, entre los que se cuentan Guatemala y Ecuador

Contexto


Incorporación del enfoque étnico en las fuentes de datos de salud (en el marco de CEPAL-UNFPA, AECID-Eje 3)

Alianza con OPS La contraparte nacional es el Ministerio de Salud de cada país donde

esta se implemente. Objetivo: desarrollar pruebas pilotos sobre el enfoque étnico en los

registros de salud en distintos países de América Latina. Meta final: tener la información desagregada para los pueblos y

mujeres indígenas y afrodescendientes a través de la elaboración de diagnósticos de salud diferenciados que permitan conocer, evaluar y monitorear las brechas de equidad en salud que afectan a estos grupos y que se han documentado principalmente a nivel nacional (CEPAL, 2006). En particular, tener información desagregada para mujeres indígenas sobre salud reproductiva, especialmente mortalidad materna

Inclusión del Enfoque étnico y de pueblos en los registros de salud

Metodología propuesta1.Conformación de un grupo de trabajo con contrapartes

nacionales para asegurar factibilidad, sustentabilidad e inserción de la prueba en el contexto nacional

2. Elaboración de diagnóstico sobre el estado de situación del país en relación a la inclusión del enfoque étnico en los Sistema de información en Salud (SIS)

3. Talleres de sensibilización a nivel nacional y local con organismos del estado y organizaciones indígenas y afrodescendientes.

4. Campañas de difusión y sensibilización 5. Implementación de la prueba de validación

Talleres de capacitación Trabajo de terreno: evaluación cuantitativa y cualitativa Sistematización Elaboración de recomendaciones Devolución de la información a los actores nacionales y locales del

Proyecto conjunto CELADE/CEPAL-UNFPA-OPS

Inclusión del Enfoque étnico y de pueblos en los registros de saludAvances 2009-2010 1. Acuerdos con

contrapartes nacionales

Guatemala: Ministerio de Salud (unidad de estadística y programa de salud de pueblos indígenas) y Comisión Presidencial contra la Discriminación racial (CODISRA), y UNFPA Ecuador: Ministerio de Salud (unidad de estadística y programa de salud intercultural) y Comisión Nacional de Estadísticas de pueblos indígenas y afroecuatorianos (CONEPIA) del INEC y UNFPA

2. Elaboración de diagnóstico nacional 3. Elaboración de plan de trabajo con contrapartes nacionales 4. Generación de consenso sobre el tipo de pregunta a incluir en los registros y estandarización de la pregunta

en todos los cuestionarios y fichas clínicas: acuerdo acerca de que la pregunta sobre pueblos indígenas y afrodescendientes es dato básico, junto con sexo, edad y residencia. En Ecuador: mismas preguntas que las del censo

5. Inclusión de la pregunta en registro estadístico de nacimientos y defunciones 6. Identificación de las áreas

indígenas y centros de salud para prueba piloto

Guatemala : Livingstone –Izabal- y Totonicapan, municipio Ecuador: Cayambe y Otavalo

7. Talleres de capacitación a equipos de salud y a organizaciones indígenas

Guatemala: Ciudad de Guatemala, Izabal y Totonicapan Quito, Cayambe y Otavalo

8. Prueba de validación (cualitativa)

Guatemala: de las preguntas de pueblos indígenas ya incluidas al sistema SICSA, en dos centros de salud de Izabal y Totonicapan. Ecuador: de las preguntas de pueblos indígenas y afrodescendientesya incluidas en registro de nacimientos y defunciones, en dos hospitales de Quito y en Otavalo

Inclusión del Enfoque étnico y de pueblos en los registros de salud

Plan de trabajo para 2011 análisis de la prueba de validación; diseño e implementación de campaña de difusión y

sensibilización para la autoidentificación, capacitación a las personas que registran, nueva prueba de validación luego de dos meses de registro

de datos análisis cuantitativo de la información recolectada, elaboración de recomendaciones de alcance nacional.

La OPS, estaría liderando actividades similares en Colombia y Paraguay, y se elaboraría una Guía conjunta CELADE-OPS-UNFPA tomando en cuenta las experiencias de los diferentes países.

Reflexiones finales De poderse generalizar la incorporación del enfoque étnico en los registros

de salud, podrán analizarse las diferencias de la RMM. Para esto, también es importante mejorar la captación del antecedente obstétrico.

Si bien no recomienda de manera generalizada la incorporación de las preguntas en los censos de población, se apoyará a los países que así lo decidan con el fin de que en los procesos de recolección y depuración de la información se hagan todos los esfuerzos para lograr la estimación más confiable.

¿Cómo puede el trabajo del GTR contribuir a abordar estos retos y construir sobre las oportunidades identificadas? Apoyar la generalización del enfoque étnico en los registros, así como el análisis

del tema especifico de la mortalidad materna en aquellos países que han avanzado en el proceso.

Para los países que han incorporado las preguntas en censos de población de 2000, apoyar el análisis a niveles desagregados y la publicación de los resultados. Esto ayudará a tomar decisiones más sustentadas para los próximos censos.

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