novità 2016 corso lombalgia software dedicato · parte seconda 1. software di gestione del...

Novità 2016

Corso Lombalgia

Software dedicato

Staff di Servizio Posturologia:Dott. De Nardin Marco, direttoreConton Francesco, fisioterapista

Partecipanti

Presentazione

1.Novità Servizio del 20162.Corso Lombalgia3.Sistema controllo pazienti

Obiettivo odierno

Novità 2016

La community dei medici del territorio IntegrazioneFormazione continua

Il percorso pazienteIntroduzione dei sistemi di feedback e follow-upFeedback diretto del pazienteFeedback del curanteGinnastica posturale

Novità SP 2016

La community dei medici del territorio

Coinvolgimento:- a partire da Ottobre 2015- Medici medicina generale e pediatri Venezia, Padova, Treviso- Corso «sindrome posturale» di I livello in multiple edizioni

La community: soddisfazione e interessi

Corso I livello: Efficacia contenuti nei confronti della necessità formativa

Il corso di I livello quanto ha modificato la tua pratica clinica?



Formazione online tramite brevi video?


Formazione con casi clinici online?


Desiderio di ulteriore corso

Materiale da lasciare in ambulatorio


La community: pazienti trattati

La community: Soddisfazione dei pazienti inviati

La formazione continua:- Casi clinici online (37)- Nuovi corsi monotematici (46) (lombalgia, cefalea)

La community: formazione continua

Materiali informativi- Locandine e supporti cartacei- Materiale video (Youtube divulgativo)- Campagna di screening posturale (OdM)

La community: informazione ai pazienti

Whatsapp Comunicazioni da SPWhatsapp Forum clinicoMMD chat: - tra medici della community- Coi curanti

La community: sistemi di dialogo tra clinici

Lo studio del problemaComprensione dell’evoluzione della sindrome posturale

La prevenzione: la scheda di valutazione posturale

la scheda di valutazione della lombalgia

Una rete di studio

La community: le nuove sfide

Programma del corso

Parte Prima1. Definizioni2. Etiologia della lombalgia 3. La lombalgia come conseguenza precoce della Sindrome Posturale4. Evoluzione degenerativa della sindrome: dallo sbilanciamento del bacino all’ernia lombare5. Fisiopatologia della sindrome lombare6. Test diagnostici della lombalgia7. Esame obiettivo del paziente con lombalgia8. Questionario

Parte seconda1. Software di gestione del paziente posturale2. Iscrizione al software e prova simulata3. Questionario

Lombalgia: definizioni

• Sintomo• Dolore alla parte bassa della schiena• Talvolta si associa a irradiazione

• Verso una gamba (lombo-sciatalgia)• Verso l’osso sacro (lombo-sacralgia)• Verso il pube (inguinale)

Lombalgia: eziologia

Cause: • Biomeccaniche/posturali (sindrome posturale) • Post chirurgiche (aderenze)• Funzionali (ciclo mestruale doloroso)• Interferenza viscerale (coliti, endometriosi ecc)• Reumatologiche (artriti, artrosi, fibromialgie ecc.)• Traumatologiche (fratture, contusioni ecc.)• Oncologiche (osteosarcomi.. )

Lombalgia Biomeccanica

Dolore derivante da un disordine della architettura del bacino che genera infiammazione a carico: • delle articolazioni sacro iliache• degli ultimi dischi intervertebrali lombari• dei muscoli del bacino• dei muscoli balistici della colonna lombare• delle strutture nervose della zona lombo-pelvica

Se presente provoca nel tempo degenerazione di varie strutture con conseguenti:• Ernie lombari• Artrosi d’anca• Pubalgie• Sacralgie • Coccigodinie

Benessere

Ernia lombare, periartrite d’anca

Lombalgia

Lombalgia biomeccanica: evoluzione nella sindrome

posturaleGravità sintomi

«Sindrome da deficienza posturale» o sindrome posturale in fase finale

Status paziente

Lombalgia biomeccanicaConseguenza precoce della sindrome posturale

Caratteristiche:• Avviene quando sono presenti uno o due slivellamenti del bacino• Il paziente fatica a definire l’area dolente• Il paziente tende a sottostimare la presenza di questo sintomo

Zone dolorose:1. Quando è relativo al disco di L5 compare maggiormente dalla parte

opposta al lato di sbilanciamento del carico2. Quando è relativo al muscolo medio gluteo compare dal lato della gamba

più corta3. Quando è relativo al muscolo piriforme compare dal lato della gamba più

lunga

1

2

3

Lombalgia biomeccanicaZona dolorosa 1: L5

COMPRESSIONE DEL DISCO DI L5-S1CON RADICOLITE DI L5

Zone dolorose:• Provocata dalla torsione contraria di L5-S1

(blocco di protezione) conseguente alla dinamica biomeccanica dello slivellamento del bacino

• La radicolite viene a provocarsi da compressione della radice che avviene contrariamente al lato di proiezione del baricentro

Lombalgia biomeccanicaZona dolorosa 2: muscolo medio gluteo

DOLORE AL MUSCOLO MEDIO GLUTEO

Cause:• Slivellamento posteriore dell’iliaco omolaterale

(molto frequente)• Slivellamento anteriore controlaterale (più

raramente)• Somma dei precedenti (frequente)

Lombalgia biomeccanicaSede 3: muscolo piriforme

DOLORE AL MUSCOLO PIRIFORME

Cause:• Slivellamento anteriore dell’iliaco

omolaterale (molto frequente)• Slivellamento posteriore controlaterale (raro)• Abbinamento delle due fattispecie precedenti

(frequente)

Lombalgia biomeccanicaL’evoluzione della degenerazione

Liv Sintomi

0 Benessere

1 Lombalgia

2 Radicolite di L5 (non Lasegue ne Neri solo prova del tibiale)

Dolorabilità al muscolo Medio Gluteo

Slivellamentosacro iliaco mono o bilaterale

3 Erniazione iniziale del disco di L5 con media radicolite

Dolorabilità pubica Sindrome del Piriforme

Iperlordosi Dolorabilitàsacrale, coccigea

Scoliosi

4 Erniazione del disco di L5 e degenerazione dei dischi superiori con Lasegue o Neri +

Periartrite d’anca (o trocanterite o entesite trocanterica o borsite trocanterica)

Pubalgia con irradiazione agliadduttori

Sacralgia , coccigodinia

Sciatica e/o sciatica tronca

Artrosi anca monolaterale

Restrizione di mobilità monolaterale di anca

Lombalgia biomeccanicaBLOCCO DI PROTEZIONE

COS’E’: E’ un meccanismo che protegge le meningi da stiramenti eccessivi

MOVIMENTI GENERATI:1. Un osso iliaco ruota indietro (es rotazione posteriore dell’osso iliaco dx)2. L’osso sacro per reazione ruota dalla parte opposta e si inclina dallo stesso lato della rotazione posteriore dell’iliaco.3. La vertebra L5 segue il movimento dell’osso iliaco per trazione dei legamenti ileo-lombari

CONSEGUENZE DEL BLOCCO DI PROTEZIONE:1. Meccanismo dell’hamburger: il disco di L5 viene ad avere

una zona di maggiore e una di minore pressione2. Meccanismo della Caramella: il disco di L5 viene avvitato

dal movimento in rotazione dell’osso sacro e contrario della vertebra di L5

HAMBURGER + CARAMELLA = ERNIA DEL DISCO

1

2

3

Lombalgia biomeccanicaBLOCCO DI PROTEZIONE

COS’E’: E’ un meccanismo che protegge le meningi da stiramenti eccessivi

MOVIMENTI GENERATI:• Un osso iliaco ruota indietro (es rotazione posteriore

dell’osso iliaco dx• L’osso sacro per reazione ruota dalla parte opposta e si

inclina dallo stesso lato della rotazione posteriore dell’iliaco.

• La vertebra L5 segue il movimento dell’osso iliaco per trazione dei legamenti ileo-lombari

CONSEGUENZE DEL BLOCCO DI PROTEZIONE:1. Meccanismo dell’hamburger: il disco di L5 viene ad avere

una zona di maggiore e una di minore pressione2. Meccanismo della Caramella: il disco di L5 viene avvitato

dal movimento in rotazione dell’osso sacro e contrario della vertebra di L5

HAMBURGER + CARAMELLA = ERNIA DEL DISCO

Lombalgia biomeccanicaDegenerazioni Specifiche: Ernia Discale Lombare

Dove si forma: La degenerazione colpisce anzitutto il disco di L5 e piano piano interessa risalendo gli altri dischi intervertebrali

Che direzione ha: La erniazione colpisce il lato opposto al lato di sbandamento del baricentro

Quale è la causa: Inclinazione dell’osso sacro, stritolamento del disco di L5 (blocco di protezione) e conseguente sovraccarico dell’emilato del disco di L5

Come mai si presenta la causa: Slivellamento del bacino

Lombalgia biomeccanicaDegenerazioni Specifiche: Borsite trocanterica

Dove si forma: Questa infiammazione colpisce le borse trocanteriche

Dove si localizza il dolore? Vedi foto

Che direzione ha: la borsite trocanterica può coinvolgere ambedue i gruppi muscolari di piriforme e medio gluteo, tuttavia statisticamente la borsite trocanterica viene ad essere causata maggiormente da uno stiramento del tendine del medio gluteo

Quale è la causa: La causa è la compressione eccessiva che viene impressa alla borsa dai tendini dei muscoli MEDIO GLUTEO o PIRIFORME

Come mai si presenta la causa: La compressione delle borse avviene per lo stiramento impresso al muscolo dallo SLIVELLAMENTO DEL BACINO che si può associare a sovraccarico funzionale dell’anca incriminata

Slivellamentodel bacino

Spostamento del carico e stiramento del muscolo medio gluteo

Compressione sulle borse trocanteriche

Borsite trocanterica

Lombalgia biomeccanicaDegenerazioni Specifiche: Pubalgia

Dove si forma: Questa sintomatologia dolorosa colpisce l’osso pubico a livello periostale di una sola branca pubica e talvolta il dolore colpisce pure la muscolatura adduttoria della coscia

Che direzione ha: la pubalgia di solito interessa maggiormente una sola delle due branche pubiche e uno dei due comparti adduttori della coscia a livello entesico. I sintomi più evidenti sono lo slivellamento delle branche pubiche (con conseguente vivo dolore periostale) e la alta dolorabilità del comparto muscolare adduttorio monolaterale.

Quale è la causa: La causa del dolore pubico è data dallo stiramento dei legamenti pubici (legamento pubico anteriore e superiore, legamento arcuato). La causa del dolore al comparto adduttorio è legato allo stiramento del comparto che si trova allungato dallo slivellamento pubico

Come mai si presenta la causa: Lo slivellamento pubico viene causato dallo slivellamento sacro iliaco ed è una sua conseguenza diretta.


Slivellamentodel pube

Allungamento degli adduttori monolaterali

Infiammazione dei legamenti della sinfisi Pubalgia

Entesite adduttoria monolaterale

Lombalgia biomeccanicaDegenerazioni Specifiche: Sacralgia – Coccigodinia - Iperlordosi

Che cosa è:• Sacralgia : è un dolore riferito a livello periostale situato in una parte o

su tutto l’osso sacro• Coccigodinia : è un dolore periostale del coccige• Iperlordosi: è l’aumento della curva lordotica convessa anteriormente.

Quale è la causa:• Sacralgia: trazione monolaterale dei legamenti sacro-ischiatici• Coccigodinia: trazione monolaterale dei legamenti ischio-coccigei• Iperlordosi: aumento dell’inclinazione anteriore dell’osso sacro

Come mai si presenta la causa: Le motivazioni che scatenano le problematiche suddette sono schematizzate qui sotto:


Inclinazione anteriore dell’osso sacro

iperlordosi

Trazione monolaterale dei legamenti sacro ischiatici

Trazione monolaterale dei legamenti ischio coccigei

Sacralgia

Coccigodinia

Lombalgia biomeccanicaDegenerazioni Specifiche: Sciatica tronca, Sindrome del piriforme

Che cosa è:SCIATICA TRONCA: Si tratta di un che consiste nel dolore/parestesia irradiato dalla zona glutea a scendere fino alla parte posteriore del ginocchio.SINDROME DEL PIRIFORME: Si tratta di un dolore puntiforme a livello del ventre muscolare del M. piriforme e/o della sua entesi distale che può provocare una sciatica tronca

Quale è la causa:La causa della sciatica tronca è la compressione del nervo ischiatico che avviene dentro il ventre del muscolo piriforme( il nervo ischiatico passa attraverso il m. Piriforme nel 57% dei casi).La sindrome del piriforme è generata da una trazione costante del muscolo che risulta essere allungato e di conseguenza facilitato al riflesso miotatico.

Come mai si presenta la causa: Le motivazioni che scatenano le problematiche suddette sono schematizzate qui sotto:


Trazione monolaterale del muscolo piriforme

Compressione del nervo ischiatico

Dolore al muscolo piriforme

Sciatica tronca

Lombalgia biomeccanicaDegenerazioni Specifiche: Artrosi d’anca

Che cosa è: Si tratta di un processo degenerativo cronico della articolazione dell’anca che presenta le seguenti caratteristiche:• Degenerazione della cartilagine articolare (assottigliamento,

fissurazione, alterazioni dell’osso sottocartiloagineo ecc.)• Iperemia della sinovia articolare• Capsula articolare edematosa e fibrosclerotica

Quale è la causa: La causa non è stata ancora accertata

Rilievi strumentali: Nelle situazioni in cui vi è uno sbilanciamento di carico che determina l’aumento del peso applicato su un’anca, il processo artrosico aggredirà prima e in maggiore entità quella articolazione rispetto alla controlaterale.


Sovraccarico monolaterale di un’anca

Accelerazione del processo artrosico sull’anca sovraccaricata

Lombalgia biomeccanicaDegenerazioni Specifiche: Scoliosi

Che cosa è: è una forma di dismorfismo ed è una condizione che implica una complessa curvatura laterale e di rotazione della Spina dorsale. La rotazione delle vertebre determina il gibbo, in genere a livello delle coste.

Quale è la causa: La causa non è stata ancora accertata

Rilievi strumentali: Nella situazione in cui c’è uno sbilanciamento del bacino avviene un’inclinazione anteriore e laterale dell’osso sacro che è tale da imprimere una inclinazione «di partenza» a L5 che genera successive compensazioni superiori.


Inclinazione laterale dell’osso sacro

Scoliosi

Lombalgia biomeccanicaFisiopatologia


Inclinazione anteriore e laterale dell’osso sacro

Trazione monolaterale del muscolo piriforme

Trazione monolaterale del muscolo medio gluteo

Sindrome del piriforme

Sciatica tronca

Borsite trocanterica

Iperlordosi

Scoliosi

Trazione sui legamenti sacro-ischiatici

Trazione sui legamenti ischio-coccigei

Sacralgia

Coccigodinia

Slivellamento del pube

Pubalgia

Dolore al comparto adduttorio monolaterale

Sbilanciamento monolaterale del carico

Avvitamento del disco di L5

Erniazione monolaterale di L5Sciatica

Lombalgia biomeccanicaTest diagnostici della lombalgia

Nome test Obiettivo

E.M. movimenti lombari Verificare con che movimento si scatena dolore Test dismetrie Verifica la presenza di una dismetria e di conseguenza di un carico asimmetrico sulle anche

E.M. resistenza dei mm. tibiali Verifica la funzionalità dei nn. Ischiatici Compressione arco pubico Verifica la presenza di uno slivellamento pubico

E.M. accovacciarsi Verifica la funzionalità Della radice di L4 Compressione entesi adduttorie Verifica la presenza di uno slivellamento pubico

E.M. cammino talloni Verifica la funzionalità Della radice di L5 Scoliometro in test di adam tratto medio dorsale

Verifica la preseenza di una scoliosi

E.M. cammino punte Verifica la funzionalità Della radice di S1

Compressione sovraspinosa Verifica l’impigment discale

Compressione periostale Verifica la attivazione periostale livello per livello

T. Lasegue Verifica la presenza di un processo occupante spazio sotto le radici dei nervi che costituiscono il N. Ischiatico

T. Neri Verifica la presenza di un processo occupante spazio sopra le radici dei nervi che costituiscono il N. Ischiatico

Compressione Piriforme in lateroversione Verifica la presenza di uno stiramento del muscolo e/o di un conflitto col N. Ischiatico periferico

Compressione borse trocanteriche Verifica la presenza di una borsite

Compressione periostio sacrale Verifica la presenza di una sacralgia

Compressione periostio coccigeo Verifica la presenza di una coccigodinia

Lombalgia biomeccanicaAnamnesi Specifica

1. Quando è più forte il dolore alla schiena?1. Mattina 2. Sera 3. Notte?

2. Se donna: ciclo di 28 gg o alterazioni? Premenopausa? Menopausa? Usa contraccettivi? Spirale?

3. Se donna ha avuto parto? Naturale episiotomia? Cesareo perché?

4. Se uomo: problemi di prostata?5. Tipo di lavoro?6. Quale posizione aumenta il sintomo?7. Quanto ci mette il sintomo a comparire?8. Ha eseguito interventi addominali?9. Ha cicatrici sul tronco / addome?10. L’intestino è regolare?11. Che sport esegue? Dolore durante lo sport aumenta o

diminuisce?

Lombalgia biomeccanicaEsame del movimento: Movimenti lombari

Il paziente si trova in piedi libero di muoversi ed esegue tutti i movimenti sottodescritti.

L’operatore deve verificare dove il paziente avverte dolore ai gradi estremi di movimento:

• Estensione• Flessione• Rotazione destra• Rotazione sinistra• Inclinazione laterale destra• Inclinazione laterale sinistra

Lombalgia biomeccanicaEsame del movimento: Resistenza dei muscoli tibiali

1. Il paziente si trova disteso supino sul lettino2. L’operatore si trova al fianco del paziente e afferra

il piede nel comparto dorsale3. L’operatore chiede al paziente di dorsiflettere il

piede al massimo e di mantenere la dorsiflessione4. L’operatore cerca di forzare il piede a flettere

plantarmente il piede.

L’operatore darà la positività al test al lato dove deve applicare meno forza per forzare la flessione plantare al piede del paziente.

Lombalgia biomeccanicaEsame del movimento: Accovacciarsi, camminare sui talloni e sulle punte

1. Il paziente si trova in piedi di fronte all’esaminatore

2. L’esaminatore chiede al paziente di accovacciarsi3. Il paziente esegue e l’esaminatore deve registrare

quale dei due arti «non tiene»

4. L’esaminatore chiede al paziente di camminare prima sulle punte e poi sui talloni

5. Il paziente esegue e l’esaminatore deve registrare da che lato il paziente non riesce ad eseguire la consegna

Lombalgia biomeccanicaTest Compressione Sovraspinosa

1. Il paziente si trova disteso prono su un lettino2. L’esaminatore si trova di fianco al paziente con

l’eminenza tenar appoggiata al processo spinoso di L5

3. L’operatore esegue una spinta verso il basso 4. Il test è considerato positivo quando scatena

dolore lombare e/o irradiazioni al paziente.

Lombalgia biomeccanicaTest Compressione Periostale

1. Il paziente si trova disteso prono su un lettino2. L’esaminatore si trova di fianco al paziente con il

pollice appoggiato sull’apofisi spinosa di L53. L’operatore esegue una spinta verso il basso 4. Il test è considerato positivo quando scatena

dolore lombare al paziente.5. Si ripete il test su tutto il tratto lombare

Lombalgia biomeccanicaTest di Lasegue

1. Il paziente si trova disteso supino su un lettino2. L’esaminatore si trova di fianco al paziente3. L’operatore solleva l’arto inferiore del paziente a

ginocchio esteso 4. Il test è considerato positivo quando scatena

dolore lombare al paziente tra i 30 ed i 60° di angolo di anca.

5. Si ripete il test anche dall’altro lato

Lombalgia biomeccanicaTest di Neri

1. Il paziente si trova disteso supino su un lettino2. L’esaminatore si trova al capo del paziente3. L’operatore aiuta il paziente a flettere in avanti la

testa portando in dentro il mento.4. Il test si dice positivo quando scatena da un lato

un dolore lombare e/o irradiazione verso la gamba

Lombalgia biomeccanicaTest di Compressione del Muscolo Piriforme in lateroversione

1. Il paziente si trova disteso di fianco su un lettino in modo da lasciare il piriforme da analizzare in alto

2. L’esaminatore si trova di fronte paziente al lato del lettino.

3. L’operatore comprime il trigger point del piriforme.

4. Il test si dice positivo quando scatena da quel lato un dolore al muscolo con irradiazione verso la gamba

5. Si ripete dall’altro lato

Lombalgia biomeccanicaTest di Compressione delle borse trocanteriche

1. Il paziente si trova disteso di fianco su un lettino in modo da lasciare il lato da analizzare in alto

2. L’esaminatore si trova di fronte paziente al lato del lettino.

3. L’operatore comprime la borsa trocanterica.4. Il test si dice positivo quando scatena da quel lato

un dolore un dolore da quel lato5. Si ripete dall’altro lato

Lombalgia biomeccanicaTest di Compressione del periostio sacrale e coccigeo

1. Il paziente si trova disteso prono su un lettino L’esaminatore si trova di lato al paziente.

2. L’operatore comprime l’osso sacro a livello di S3.3. Il test si dice positivo quando la compressione

scatena da quel lato un dolore 4. Si ripete il test spostando il punto di compressione

nella faccia posteriore del coccige.

Lombalgia biomeccanicaTest di Verifica delle dismetrie

Il paziente si trova disteso supino su un lettino L’esaminatore si trova di lato al paziente. 1. L’operatore flette a ginocchio esteso la gamba del

paziente fino a sentire una media resistenza elastica dei muscoli posteriori della coscia.

2. L’operatore esegue la medesima operazione dal lato destro

3. L’operatore si mette ai piedi del paziente e dopo aver chiesto al paziente di rilassare i muscoli dell’arto inferiore esegue una trazione verso di se in direzione simmetrica rispetto alla linea mediana del paziente e compara la posizione dei talloni del paziente mettendoli a contatto

4. Il test si considera positivo quando c’è uno scarto tra le due gambe di almeno 0,8-1 cm.

NB mantenere il piede in posizione a 90° rispetto alla gamba per non avere interferenze

1 2

3

Lombalgia biomeccanicaTest di compressione del Pube

Il paziente si trova disteso supino su un lettino L’esaminatore si trova di lato al paziente. 1. L’operatore appoggia le dita sopra l’arco pubico

destro del paziente ed esegue una compressione con una certa forza.

2. L’operatore esegue la medesima operazione dal lato sinistro applicando la stessa forza

3. Il test si considera positivo quando c’è un’arcopubico la cui comperessione scatena molto piudolore

Lombalgia biomeccanicaTest di compressione delle entesi adduttorie del pube

Il paziente si trova disteso supino su un lettino L’esaminatore si trova di lato al paziente. 1. L’operatore appoggia le dita sopra le entesi

adduttorie destre del paziente (come foto) ed esegue una compressione con una certa forza.

2. L’operatore esegue la medesima operazione dal lato sinistro applicando la stessa forza

3. Il test si considera positivo quando c’è un’arcoentesico la cui comperessione scatena molto piudolore

Lombalgia biomeccanicaTest di misura angolare con Scoliometro

Il paziente si trova in piedi e l’esaminatore si trova dietro al paziente. 1. Il paziente si flette in avanti come per andare a

toccare con la punta delle mani la punta dei piedi2. l’operatore appoggia lo scoliometro in posizione

orizzontale sull’apofisi spinosa del paziente a livello della zona medio toracica (sotto il margine inferiore della scapola) in modo da avere la posizione dello scoliometro parallela alla congiunzione delle due masse intertrasversarie del paziente

3. L’operatore esegue la misura espressa in gradi angolari

4. Il test si stabilisce positivo con un angolo > 5°

Lombalgia biomeccanicaEsami strumentali

Sospetto: Lombalgia Biomeccanica (LB) Esame posturale (EP)

Sospetto: LB + radicolite N. Ischiatico EP + EMG + RNM (?)Sospetto: LB + sindrome del piriforme EP + Clinica o ev FAIR TEST (EMG che valuta il ritardo di consuzione del N.Ischiatico)

Sospetto: LB + borsite trocanterica EP + ECO muscolo scheletricaSospetto: LB + Sacralgia o coccigodinia EP + ClinicaSospetto: LB + Dismetria EPSospetto: LB + Pubalgia EP + Eco Sospetto: LB + Scoliosi EP + RX Cobb o Scoliometer

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