novita’ delle linee guida della - simeupquadro clinico per gruppo di eta’ed anno (2011-2016)...
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Società Italiana
di Pediatria
NOVITA’ DELLE LINEE GUIDA DELLA
SEPSI E DELLO SHOCK SETTICO
Samantha Bosis, Susanna Esposito
Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura
Università degli Studi di Milano
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore
Policlinico, Milano
Società Italiana
di Pediatria
DEFINIZIONI
• La sepsi rappresenta una condizione clinica di difficile definizione
e gestione associata ad una mortalità molto elevata quando si
accompagni ad insufficienza d’organo (sepsi grave) o ad uno
stato di shock (shock settico)
• Per sepsi si intende una sindrome da risposta infiammatoria
sistemica associata ad un processo infettivo certo o presunto
anche sulla base della diagnostica strumentale e microbiologica
eseguita
• La definizione di sepsi nel bambino richiede almeno un criterio
tra: iper o ipotermia e leucocitosi/neutrofilia in associazione a
tachicardia e/o tachipnea persistenti
Società Italiana
di Pediatria
PATOGENESI
INFEZIONE
S. da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)
SEPSI
SEPSI GRAVE
SHOCK SETTICO
MODS
MORTEModificato da: Saez-Llirens X, McCracken GH Jr; Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics: current concepts of terminology, pathophysiology and management. J Pediatr 123:498, 1993
Differenze rispetto
all’Adulto
Mortalità più bassa 20%-30%
Definizione di SIRS: febbre o leucocitosi
FRC bassa: desaturazione rapida
Vena periferica per inotropi
Refilling capillare >2 sec (non attendere
ipotensione)
Parametri
Frequenza cardiaca
(battiti/min)
Età Tachicardia BradicardiaFrequenza
respiratoria(atti/min)
Conta leucocitaria(leucociti x 103/mm3)
Pressione
arteriosa
sistolica(mmHg)
0g – 1sett > 180 < 100 > 50 > 34 < 65
1sett – 1mese > 180 < 100 > 40 > 19.5 o < 5 < 75
1mese –
1anno
> 180 < 90 > 34 > 17.5 o < 5 < 100
2-5 anni > 140 NA > 22 > 15.5 o < 6 < 94
6-12 anni > 130 NA > 18 > 13.5 o < 4.5 < 105
13-18 anni > 110 NA > 14 > 11 o < 4.5 < 117
NA non applicabile
SEPSI + disfunzione d’organo = Sepsi Grave
*la sindrome da distress respiratorio acuto dovrebbe includere: PaO2/FiO2 < 200, infiltrati bilaterali, esordio acuto, assenza dievidenza di insufficienza cardiaca sinistra. Il danno polmonare acuto è definito allo stesso modo eccetto PaO2/FiO2 < 300.
Sepsi grave: sepsi + una delle seguenti: disfunzione cardiovascolare oppure
sindrome da distress respiratorio acuto* oppure 2 o più delle altre disfunzioni
d’organo.
Criteri di disfunzione d’organo: Disf. cardiovascolare: nonostante la somministrazione di un bolo fluidi > 40 ml/kg in 1 h:
Ipotensione < 5° percentile per età o sistolica < 2 DS al di sotto del limite normale per età
oppure
Necessità di farmaci vasoattivi per mantenere la pressione arteriosa nel range di normalità
(dopamina > 5 mg/kg/min oppure dobutamina, adrenalina, o noradrenalina
oppure
•Due dei seguenti:
•Acidosi metabolica non spiegabile: BE < -5.0 mEq/l
•Aumento dei lattati > 2 volte il limite di normalità superiore
•Oliguria: output urinario < 0.5 ml/kg/ora
•Aumento del tempo di refill capillare: > 5 secondi
•Gap temperatura core/periferica > 3° C
Disf. respiratoria*:
•PaO2/FiO2 < 300 in assenza di cardiopatia cianogena o malattia polmonare pre-esistente
oppure
•PaCO2 > 20 mmHg rispetto alla PaCO2 basale oppure
•Necessità di FiO2 > 50% per mantenere SpO2 > 92% oppure
•Necessità di ventilazione meccanica non elettiva invasiva o non invasiva
•Disfunzione neurologica
•Glasgow Coma Score < 11 oppure
•Variazione acuta dello stato mentale con riduzione > 3 punti nel Glasgow Coma Score a
partire da una condizione basale anormale
•Disfunzione ematologica
•Conta piastrinica < 80.000/mm3 oppure riduzione del 50% della conta piastrinica a partire
da un valore più alto registrato entro i 3 giorni precedenti (per pazienti ematologici o
oncologici) oppure
•INR > 2
•Disfunzione renale
•Aumento della creatinina sierica > 2 volte il limite superiore per età oppure aumento di 2
volte della creatinina sierica basale.
•Disfunzione epatica
•Bilirubina totale > 4 mg/dl (non applicabile nel neonato) oppure
•ALT 2 volte al di sopra del limite normale per età.
…continua…
Società Italiana
di Pediatria
FEBBRE E INFEZIONI BATTERICHE
INVASIVE
• La presenza di un rialzo termico, anche consistente, in
età pediatrica si osserva nel 20-40% dei bambini che
accedano ad un Pronto Soccorso
• In oltre il 90% dei bambini con febbre, la febbre è
l'espressione di un’infezione virale a risoluzione
spontanea o di un’infezione batterica non grave
• In circa il 10% dei casi la febbre può, tuttavia, avere
un‘importanza decisamente maggiore perché può essere
la prima manifestazione di un‘infezione batterica grave
Rapid Onset of Invasive Disease in Pediatric Age
24 0
First symptoms: Fever, Irritability
1 hour: Poor feeding, nausea/vomiting
2 hours: Coryza
4 hours: Drowsy
5 hours: Diarrhea, abnormal skin
color, difficulty breathing
8 hours: Floppy muscles, rash
Median time to first physician consult
9 hours: Cold hands, feet;
general aches
13 hoursMedian time to first hospitalization
15 hours: Unconsciousness, bulging
fontanelle, neck stiffness
Classic meningitis symptoms
Most progressed from
nonspecific initial symptoms to
close to death by 24 hours
*Hypothetical case.Thompson MJ, et al. Lancet. 2006;367:397-403.
2:00 AM*
10:00 AM*
3:00 PM*
SERIOUS OUTCOMES OF INVASIVE DISEASE
Severe sepsis and septic shoch
Skin scars from necrosis
Limb loss from gangrene
Renal failure
Septic arthritis
Pneumonia
Epiglottitis
Pericarditis
Up to 40% fatality rate
Meningitis
Spastic quadriplegia
Hearing loss
Cerebral infarction
Cortical venous thrombophlebitis
Cerebral edema
Cranial nerve palsies
Mental retardation
Hemiparesis
3% to 10% fatality rate
Dati U.S.A
42.000 casi/anno
- 5.16/1000 nei primi 12 mesi di vita (>20% neonati con basso peso alla nascita)
- 0.20/1000 tra i 10 e i 14 anni
- M>F (0.6 vs 0.52/1000)
- Costi: 1.97 billioni/anno
Epidemiologia (I)
Da Watson RS et al. The epidemiology of severe sepsis in children in
the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695–701
Epidemiologia (II)
Epidemiology of severe sepsis in children in USA(Da Watson RS et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695–701)
Mortalità per Sepsi grave/Shock settico
Sede di infezione 2012 (n = 705)
TRIAGE E VALUTAZIONE INFERMIERISTICA
• Rapido esame obiettivo effettuato spogliando il bambino
• Rilevamento della temperatura corporea in sede ascellare con
termometro elettronico fino a 4 settimane di vita oppure in
sede ascellare con termometro elettronico o in sede timpanica
con termometro a infrarossi oltre le 4 settimane di vita
• Registrazione dei parametri relativi alle funzioni vitali
Dotazione minima strumentale
• Termometro elettronico
• Saturimetro con sensore adeguato all’età
• Sfigmomanometro elettronico
CODICI COLORE DA ASSEGNARE SECONDO IL SISTEMA A SEMAFORO
PER L’IDENTIFICAZIONE DEL BAMBINO CON FEBBRE A RISCHIO DI
MALATTIA GRAVE (POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI - I)
CODICI COLORE DA ASSEGNARE SECONDO IL SISTEMA A SEMAFORO PER
L’IDENTIFICAZIONE DEL BAMBINO CON FEBBRE A RISCHIO DI MALATTIA
GRAVE (POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI - II)
ANAMNESI – CODICE VERDE E GIALLO
• Età del paziente
• Stato vaccinale (con particolare attenzione alle vaccinazioni
pneumococcica, meningococcica, anti-Hib e influenzale)
• Presenza di eventuali malattie croniche di base
• Eventuale terapia immunosoppressiva
• Malformazioni anatomiche congenite (con particolare
attenzione a quelle delle vie urinarie)
• Presenza di catetere venoso centrale
• Se si tratta di un paziente post-chirurgico, se terapia
chirurgica d’elezione o d’urgenza
• Eventuali viaggi all’estero
ESAME OBIETTIVO – CODICE VERDE E GIALLO
FEBBRE E CODICE VERDE
• Non vanno effettuati routinariamente esami diagnostici né
somministrate terapie antibiotiche
• Valutare la possibile eziologia della febbre prestando particolare
attenzione alla presenza di polmonite
• Se la febbre è di origine sconosciuta, è opportuno effettuare
stick urine e urinocoltura
• Nei bambini di età superiore a 3 mesi con febbre di origine
sconosciuta, può essere considerato un periodo di
osservazione ospedaliera in cui eseguire o non eseguire esami
secondo l’anamnesi e il giudizio clinico
ELEMENTI DA CONSIDERARE PER LA
DECISIONE SULLA DIMISSIONE
Contesto sociale e familiare
Presenza di patologie croniche sottostanti che interessano il
bambino o i suoi familiari
Stato d’ansia dei genitori
Contatto recente con altre persone con patologie gravi
Recenti viaggi in Paesi tropicali/subtropicali o in aree ad alto
rischio di malattie infettive endemiche
Ripetute visite mediche per l’episodio febbrile in corso
Assenza di un’eziologia definita e la persistenza prolungata
(≥5 giorni) della febbre
INDICAZIONI VERBALI E SCRITTE AI GENITORI
DEI BAMBINI DIMESSI
• Gestione della febbre
• Mantenimento di un adeguato stato di idratazione
• Segnali che richiedono una ulteriore visita medica
• Consigli generali sulla riammissione in comunità
FEBBRE E CODICE GIALLO
• Ricovero in pediatria (strutture ospedaliere con assistenza
pediatrica di 2 o 3 livello)
• Monitoraggio dei parametri vitali effettuato in relazione al
quadro clinico e con frequenza comunque non superiore all’ora
• Se il paziente si mantiene stabile, la rivalutazione clinica da
parte del pediatra deve essere effettuata entro due ore dalla
precedente visita
• Prevedere la somministrazione d’ossigeno in caso di SpO2
<92%
Neonato:
- Streptococco gr B, E. coli, Klebsiella, S. aureus, Listeria (sepsi early onset)
- Streptoccocco gr B, stafilococchi, altri batteri Gram -, Candida albicans
(sepsi late onset)
Eziologia (I)
Bambino:
S. pneumoniae, N. meningitidis, S. aureus, H. influenzae B (raro)
Bambino con neutropenia:
Batteri Gram -, S. viridans, MRSA
Eziologia (II)
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE:QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)
*2015 e 2016 dati parziali. Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)
NEISSERIA MENINGITIDIS:QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)
*2015 e 2016 dati parziali.Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)
HAEMOPHILUS INFLUENZAE:QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)
*2015 e 2016 dati parziali.Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)
APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
RACCOMANDATO IN PAZIENTI DI ETÀ PEDIATRICA CON
FEBBRE E POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI GRAVE/
SHOCK SETTICO - I
Neonato
- Ampicillina (150 mg/kg/die in 3 dosi) + Gentamicina (4 mg/kg/die in monosomministrazione)
- Ampicillina (150 mg/kg/die in 3 dosi) + Cefotaxime (100 mg/kg/die in 3 dosi) se sospetto Gram- resistenti all’aminoglicoside
Terapia (I)
Bambino:- Cefotaxime (100-150 mg/kg/die in 3 dosi) o Ceftriaxone (100 mg/kg/die in monosomministrazione) + Vancomicina (40 mg/kg/die in 3 dosi)
Bambino con neutropenia:- Ceftazidime (100-150 mg/kg/die in 3 dosi) oppure Meropenem (100 mg/kg/die in 3 dosi) oppure Piperacillina-tazobactam (150 mg/kg/die in 3 dosi)
Terapia (II)
Se CVC aggiungere Vancomicina (40 mg/kg/die in 3 dosi)
Se febbre persistente per più di 5 giorni aggiungere Caspofungin (50 mg/m2) o Voriconazolo (7 mg/kg in 2 dosi e.v o 200 mg in 2 dosi per via orale)
Durata del trattamento: generalmente 7-10 giorni(dipende ovviamente dall’agente eziologico e dalla localizzazione!)
Terapia (III)
Immunoglobuline e.v. Granulocyte colony-stimulating factor (G-
CSF) e granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)
Plasma fresco congelato Exanguinotrasfusione Trasfusione di granulociti Altro(Pentoxifylline, Ab monocl. Anti-Lipide
A)
Terapia di supporto
SEPSI GRAVE GOLDEN HOUR !!.
1. Valutare la necessità di Ossigeno/Ventilazione artificiale2. Prelevare per emocolture, ma se difficoltoso non
ritardare punto 33. Somministrare antibiotici ad ampio spettro
4. Somministrare liquidi (cristalloidi isotonici 20 ml/kg)5. Iniziare monitoraggio diuresi
6. Monitorare lattati ed eseguire esami ematochimici
Trasferire in Terapia Intensiva Pediatrica
Algoritmo organizzativo per la gestione del
paziente pediatrico con sepsi, in rapporto al
livello assistenza pediatrica fornita
dall’ospedale
Società Italiana
di Pediatria
Lattante febbrileQuanto è raro l’evento raro ?
(Downs SM et al – J Pediatr 1991;118:11-20)
L’evento avverso è così raro che il singolo Pediatra non può cogliere le differenze fra diverse strategie
Un medico che vede 30 bambini al giorno per 250 gg/anno e che manda a casa tutti i lattanti (< 24 m) con febbre alta, senza esami e terapie (ma con follow-up a 24h), incorre in un evento avverso (morte o esiti permanenti) una volta ogni 6 anni
Se invece tratta tutti questi bambini con antibiotico empirico, ciò avviene ogni 44 anni
Società Italiana
di Pediatria
Effetti sui genitori della“valutazione completa per sepsi”(Paxton RD et al. – Clin Pediatr 2001;40:71-7)
Interviste dopo la dimissione a 118 famiglie di lattanti (età media 32 gg) valutati per sepsi 60 rispondono
Degenza media 2.5 gg Diagnosi finali:
infez Enterovirus 21 infez RSV 2“febbre” 11 otite media 1virosi non specif 10 otite est. 1I.V.U. 6 batteriemia 0meningite virale 4 meningite b. 0
Casistica
Società Italiana
di Pediatria
EFFETTI SUI GENITORI DELLA“VALUTAZIONE COMPLETA PER SEPSI”
(Paxton RD et al – Clin Pediatr 2001;40:71-7)
il bambino avrebbe potuto morire
prima dell’ospedale = 12%
dopo colloquio medico ed esami = 28%
problemi finanziari:
Medicaid (16) 4 problemi per lavoro perso
assicurazioni private (44)
11 problemi spesa (costo = US$ 3.765/caso)
5 problemi per lavoro perso
soddisfazione per le cure ricevute = 100%
42% risponde che avrebbe scelto un trattamento a domicilio se ve ne fosse stato uno disponibile
giudizio prevalente: “il bambino era gravemente malato e l’ospedale l’ha salvato” (solo 1 giudica il ricovero non necessario)
Percezioni da parte dei genitori
Società Italiana
di Pediatria
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!