l æ s i n d e i b l a d e t

Kolesterol behandling hos ældre: JUPITER studietAf professor, overlæge, dr. med.

Børge g NordestgAArd

Kvindelig hyperandrogenismeAf 1. reservelæge, phd. dorte gliNtBorg og

overlæge, phd mAriANNe ANderseN

Klassifikation og behandling af overvægt og fedmeAf professor, overlæge, dr.med. steN mAdsBAd

Diagnostik og behandling af prostatacancerAf professor, overlæge peter iverseN og

reservelæge mArtiN ANdreAs røder

MAGASINETM A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R

TIL VENTEVÆRELSETDIT LÆGEMAGASIN

INDLÆG

w w w.laegemagasinet .dk

n r. 5 september 2010

24. årgang

issn n r. 0902-1784

Denne side er reserveret MSD se www.januvia.dk

INDHOLD 5/10

lægemagasinet 5 3

Ansvarshavende:John Vabø, cand. polit.

redaktionen:Speciallæge, oftalmologi, Pieter ZibrandtsenSpeciallæge dr. med., Eivind Gudmand-HøyerSpeciallæge i gynækologi og obstetrik Tove WisborgKlinikchef, overlæge dr. med., Jette IngerslevOverlæge, psykiater, herbalist, Klavs NicholsonSpeciallæge i gynækologi,Christine FeldingSpeciallæge i gynækologi, Claus ChristoffersenOverlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen

Artikler, pressemeddelelser, produktinfor-mationer m.v. modtages på cd i wordPer-fect eller på e-mail: tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmate-riale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse.

Annoncer:Adriana Radaicar@scanpublisher.dk

Bent Gjerløffbg@scanpublisher.dk

Abonnement:8 udgaver (incl. moms): Kr. 625,-

Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dkVed henvendelse bedes abonnements-nummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

e-mail:abonnement@scanpublisher.dk

Redaktionens og udgivers adresse:scANpuBlisher A/sForlaget John Vabø A/SEmiliekildevej 35,2930 KlampenborgTlf.: 39 90 80 00Fax: 39 90 82 80www. scanpublisher.dkISSN Nr. 0902-1784

Administrationen:Katja Neergaardkn@scanpublisher.dk

layout og tryk:Mediegrafiker Micala HartmannGlumsø Bogtrykkeri A/S

Diagnostik og behandling af prostatacancerAf professor, overlæge peter iverseN og reservelæge mArtiN ANdreAs røder 4Klassifikation og behandling af overvægt og fedmeAf professor, overlæge, dr.med. steN mAdsBAd 10Kirurgisk behandling af svær overvægt og type 2 diabetesAf professor, overlæge, dr.med. steN mAdsBAd 16Kvindelig hyperandrogenismeAf 1. reservelæge, phd. dorte gliNtBorg og overlæge, phd mAriANNe ANderseN 20Nyt fra gynækologifrontenAf gyNækolog christiNe feldiNg 26Medikamentel behandling af kroniske smertepatienterAf overlæge Jette høJsted 30Astmabehandling hos børn – i praksis og på sygehusAf ledeNde overlæge lArs g. hANseN 33Parkinsons sygdom og behandlingAf overlæge leNe Wermuth 40Stress, angst og depression er i fokusAf overlæge Jes gerlAch, prAktisereNde læge Jesper luNdh og uddANNelses-koNsuleNt thomAs kJær JeNseN 44Danskerne bliver bedre til at redde liv – og gør det !Af merete kABel 46Kolesterol behandling hos ældre: JUPITER studietAf professor, overlæge, dr. med. Børge g NordestgAArd 49Eksamensskræk – er akupunktur en mulighed ?Af speciAllæge i AlmeN mediciN og AkupuNktur pAlle rosted og speciAllæge i AlmeN mediciN gert mostgAArd 52

Som i mange vestlige lande har prosta-tacancer (PCa) også i Danmark (DK) overhalet lungecancer som den mest almindelige cancer hos mænd (undta-get hudcancer). I 2008 blev der i DK diagnosticeret 3704 nye tilfælde. Mens dette repræsenterer en fordobling på 10 år, er mortaliteten nærmest uændret med 1179 i 2006. Selvom øget levetid og ændret alderssammensætning af den mandlige befolkning spiller en vis rolle, er der ingen tvivl om, at den helt dominerende årsag til den voldsomme incidensstigning skal findes i en øget opmærksomhed omkring sygdommen og anvendelsen af prostata specifikt antigen (PSA) i tidlig diagnostik.

PCa har været genstand for en ganske betydelig forskningsindsats de seneste årtier. Nogle vil mene, at de store gen-nembrud indtil nu er udeblevet, men der er dog sket væsentlige forbedringer indenfor diagnostik, stadieinddeling og prognosticering, ligesom behandling og håndtering af bivirkninger i de enkelte stadier er optimeret og forbedret.

I det følgende tilstræber vi at give en kort oversigt over behandlingsmulighe-derne i de forskellige faser af sygdom-men:

LoKALISERET PCA (T1-2, N0(x), M0):

Selvom både ekstern strålebehandling og brakyterapi har været anvendt tidli-gere i behandlingen af lokaliseret PCa i DK, var det først efter introduktionen af radikal prostatektomi (RP) og PSA-drevet diagnostik i sidste halvdel af 90’erne at intenderet kurativ behandling af lokaliseret PCa tog fart. RP tilbydes aktuelt på flere urologiske afdelinger, og i 2010 forventes udført tæt på 1200 operationer. omtrent det samme antal eksterne strålebehandlinger forventes gennemført for lokaliseret/lokal avance-ret PCa. Brakyterapi og kryobehandling tilbydes et mindre antal patienter

RP kan på selekterede patienter udfø-res uni- eller bilateralt nervesparende. Indgrebet kan udføres laparoskopisk, og flere afdelinger råder nu over en Da Vinci operationsrobot, som repræ-senterer en yderligere udvikling af den laparoskopiske teknik. Den dyre tekno-logi fascinerer, men om den resulterer i færre recidiver og mindre morbiditet, herunder specielt inkontinens og erektil dysfunktion, end den åbne kirurgi, sav-ner endnu solid evidens. Afhængigt af patientselektion vil en betydelig del af opererede patienter igen opleve måle-ligt og stigende PSA, der enten kan skyl-des lokalt tumorrecidiv eller mikrometa-stasering. Strålebehandling er effektiv hos den førstnævnte gruppe (1), mens behandlingen hos sidstnævnte primært er endokrin behandling. Det optimale tidspunkt for initiering af behandling hos begge patientkategorier er ikke klart defineret.

Ikke alle patienter med lokaliseret PCa behøver behandling. Canceren vokser langsomt, og mange patienter vil aldrig opleve PCa relateret morbiditet/morta-litet, før de rammes af konkurrerende mortalitet. Der skelnes i dag mellem to forskellige observationsstrategier – (de engelske betegnelser synes at have bidt sig fast og må nok accepteres):1. Watchful waiting – hvor forsøg på

kurativ behandling ikke overvejes. Patienten observeres, og ved pro-gression – typisk symptomatisk/me-tastatisk eller ved stejl PSA stigning – påbegyndes endokrin behandling. Denne strategi anvendes typisk hos patienter > 70 år, der ikke skønnes at være kandidater til kurativ behand-ling. (betydelig ko-morbiditet, < 10 års forventet restlevetid)

2. Active surveillance – hvor kurativ behandling stadig er en mulighed, når/hvis canceren viser tegn på hastig progression vurderet ved PSA, hi-stologi og T-kategori. Denne strategi kan anvendes hos mænd > 65 år med

diAgNostik og BehANdliNg AF PROSTATACANCER

Af professor,

overlæge

peter iverseN,

urologisk AfdeliNg

d, rigshospitAlet

og reservelæge

mArtiN ANdreAs

røder, urologisk

AfdeliNg d,

rigshospitAlet

lægemagasinet 5 5

lav-risiko tumorer (se nedenfor), hvor cancerens progression vurderes så langsom, at kurativ behandling for-mentlig ikke behøves.

Baseret på kombinationer af PSA, T-kategori og Gleason score ved diagnose har d’Amico undersøgt risiko for pro-gression og opdelt patienter med loka-liseret PCa i 3 risiko grupper (2) (Tabel 1). Selvom risiko-stratificeringen kan optimeres med tilføjelse af yderligere parametre som antal positive biopsier, dominerende og sekundær Gleason grad etc, har denne simple opdeling stor praktisk anvendelse og bruges i valg af behandlingsstrategi – f.eks. active sur-veillance versus kurativ behandling, og nervesparende versus ikke-nervespa-rende kirurgi. Ved anvendelse af ekstern strålebehandling afgør patientens risiko, hvorvidt samtidig endokrin behandling skal anvendes og i givet fald hvor længe.

Tabel 1Risikogruppering af patienter med lokali-seret PCa som beskrevet af d’Amico (2).

Lav-risiko: T1c – T2a og PSA < 10 µ/l og Gleason score < 6

Intermediær-risiko: T2b eller 10 µg/l < PSA < 20 µg/l eller Gleason score 7

Høj-risiko: > T2c eller PSA > 20 µg/l eller Gleason score > 8

Den store interesse og entusiasme, der aktuelt omgiver intenderet kurativ be-handling, har medført en stærkt øget an-vendelse af PSA i tidlig diagnostik med en stejlt stigende incidens som resultat. En meget stor andel af de ”nytilkomne” PCa tilfælde er lav-risiko lokaliserede tumorer. Da det for den enkelte patient er vanskeligt med tilstrækkelig sikker-hed at udtale sig om prognosen, er en vis over-diagnostik og over-behandling uundgåelig. Herved forstås diagnostik, respektive behandling, af tumorer, der forblevet ikke-diagnosticerede aldrig ville forårsage morbiditet endsige mor-talitet.

Resultaterne af et nyligt publiceret europæisk screeningsstudie illustrerer disse bekymringer (3). Ca. 160.000 55-69 årige mænd blev randomiseret mel-lem PSA baseret screening og kontrol.

Efter knap 9 år var risiko for PCa død i screeningsgruppen reduceret med 20 %, men for hver mand ”reddet” fra PCa død, blev 1410 screenet og 48 behand-let. om end den efterfølgende interna-tionale diskussion viser, at disse resul-tater af nogle opfattes som en støtte for PSA baseret screening, gør den massive over-behandling, at der ikke synes at være grund til at ændre den danske beslutning om ikke at rekommandere PSA-screening af den mandlige befolk-ning (4). PSA bør fortsat kun anvendes, hvor symptomer eller fund gør PCa til en diagnostisk mulighed. En undtagelse er massiv familiær disposition med 2 el-ler flere nære slægtninge med PCa. Hos sådanne mænd anbefales årlig PSA.

LoKAL AVANCERET PCA (T3-4, N0(x), M0):

Primærtumor vokser ekstra-prostatisk og demonstrerer dermed et aggressivt potentiale, men har endnu ikke meta-staseret. Efter flere store og godt desig-nede randomiserede undersøgelser er der international konsensus om, at den optimale behandling er ekstern stråle-behandling kombineret med tre måne-ders neoadjuvant endokrin behandling fortsat under strålebehandlingen og derefter som 2-3 års adjuverende be-handling (5,6). De fleste studier har som endokrin komponent anvendt LHRH agonister, som derfor aktuelt betegnes som standardbehandling. Antiandro-genet bicalutamid i monoterapi synes dog i ét studie at have tilsvarende effekt med en mere favorabel bivirkningsprofil, men et direkte sammenlignende studie mangler (7).

Hos alderssvækkede eller patienter ramt af komplicerende ko-morbiditet, kan strålebehandling dog undlades og endokrin behandling benyttes alene.

PCA MED REGIoNæRE LyMfEKNUDEMETASTASER, MEN UDEN fJERNMETASTASER (N+,M0)Disse patienter har en gennemsnitsover-levelse på 6-8 år (8). Tidlig endokrin behandling er forbundet med en over-levelsesgevinst sammenlignet med sen behandling påbegyndt ved metastatisk progression (9). Præcist hvor tidligt er dog ikke klart. Kan man f.eks. afvente

PSA stigning inden behandling iværk-sættes efter kirurgisk verifikation af lymfogen spredning? Den anvendte en-dokrine behandling er den samme som anvendes ved fjern-metastaserende PCa, om end mindre bivirkningsfyldt antiandrogen monoterapi med bicalu-tamid 150 mg hos N+ patienter med en begrænset tumorbyrde synes ligevær-dig med kastrationsbaseret behandling (bilateral orkiektomi eller LHRH agonist) (10).

Hvorvidt RP med udvidet lymfade-nektomi eller strålebehandling med større felt har en plads i behandlingen af disse patienter diskuteres. Sikkert er, at nye behandlingsformer gør multimodale terapeutiske strategier mere interes-sante. Randomiserede studier er på vej, men resultater savnes dog.

PCA MED fJERNMETASTASER (M1)

Den metastaserende PCa domineres af knoglemetastaser, typisk i bækken, columna lumbalis og ribben. Behandlin-gen er umiddelbar endokrin behandling hvad enten patienten har symptomer eller ej. Tidlig behandling er vist at reducere risiko for de frygtede kompli-cerende manifestationer af metastatisk sygdom, medullær kompression og pa-tologiske frakturer (11).

Standardbehandling er en kastrati-onsbaseret endokrin terapi enten i form af bilateral orkiektomi eller anvendelse af en LHRH agonist, som findes i injek-tions-depotpræparater til anvendelse med 1,3, 6 og 12 måneders mellemrum. flere LHRH agonister anvendes i DK, og der synes ikke at være evidens for kva-litative forskelle. Ved start af LHRH ago-nist behandling ses en initial stimulering af testosteron produktionen, som kan give anledning til et såkaldt flare af ugers varighed, hvor symptomer og objektive manifestationer af PCa forværres. Dette kan helt undgås ved anvendelse af en LHRH antagonist, som umiddelbart fø-rer til kastrationsniveau af testosteron i serum. Det er derfor af stor interesse, at en LHRH antagonist, degarelix, nyligt er godkendt af både amerikanske og euro-pæiske myndigheder til behandling af avanceret og metastatisk prostatacancer (12).

Non-steroide antiandrogener, uden andre endokrine effekter end kompete-

tiv blokade af androgen-receptorerne, kan anvendes i monoterapi og er bedst undersøgt med antiandrogenet bicalu-tamid i doseringen 150 mg dagligt. Denne behandling synes ligeværdig med kastrationsbaseret behandling hos patienter med begrænset tumorbyrde – som ved lokal avanceret/lymfeknude-positiv PCa eller ved M1 sygdom med få metastaser.

Endokrin behandling har en over-bevisende effekt, både symptomatisk og objektivt. Anvendes behandlingen optimalt, er den forbundet med forlæn-get overlevelse. Effekten er dog tidsbe-grænset, og ny progression indtræder typisk efter 18-24 måneder. Progredi-erer sygdommen (stigende PSA, tumor-vækst, forværring af symptomer) trods serum testosteron i kastrationsniveau (<1.7 mmol/l), taler man om kastrations-resistent PCa (CRPC). ofte vil canceren dog respondere på andre former for endokrin manipulation (antiandrogener, østrogen, ketoconazol) og når disse behandlinger heller ikke har effekt, be-nævnes sygdommen hormonrefraktær. Prognosen for disse patienter er alvorlig. Tidligere var behandlingen i denne fase centreret omkring symptomlindring, man kemoterapi med docetaxel hver 3 uge (kombineret med prednisolon) er vist at have en beskeden livsforlæn-gende effekt (13,14).

De nyeste generationer af bisfosfona-ter er vist at kunne reducere incidensen af komplikationer forårsaget af ossøs metastasering (spinal kompression, patologisk fraktur) hos patienter med knoglemetastaserende kastrationsresi-stent PCa (15). Zoledronsyre 4 mg som i.v. infusion hver 4. uge anvendes. Det undersøges aktuelt i et stor europæisk studie, hvorvidt zoledronsyre kan redu-cere forekomsten af knoglemetastase-ring.

Prolia (Denusomab), et humant mo-noklonalt antistof der injiceres subkutant 2 gange årligt, er i juni 2010 markedsført til reduktion af knoglemassetab hos PCa-patienter i kastrationsbehandling. Prolia øger knoglemassen og reducerer frakturrisikoen signifikant i forhold til placebo(16). Prolias effekt sammenlig-net med bisfosfonatbehandling under-søges aktuelt.

Nye behandlingsformer er under klinisk afprøvning. Typisk inkluderer sådanne undersøgelser kastrationsresi-

stente eller hormonrefraktære patienter, som endnu ikke er kommet i kemote-rapi. Abiraterone hæmmer androgen-syntesen overalt i organismen (testes, binyrer, tumorvæv), og hvis præparatet, som tages som tabletter, lever op til forventningerne, kan det blive et vigtigt element i fremtidens endokrine behand-ling af PCa (17). Ligeså giver fase 2 re-sultater med et nyt super-anitandrogen, MDV 3100, håb om at hormonbehand-ling kan bedres yderligere.(18). I tre fase 3 studier undersøges en ny endothelin-receptor-antagonist (ZD4054) efter lo-vende fase 2 resultater (19). Det samme gælder den knoglesøgende isotop Ra-dium 223 (20). Den første terapeutiske vaccine (Sipuleucel (Provenge)) rettet mod et prostataspecifikt antigen er god-kendt i USA efter at fase 3 undersøgel-ser har vist en overlevelsesgevinst på 4 måneder hos patienter med kastrations-resistent metastaserende sygdom. Det meget kostbare behandlingskoncept er kompliceret og kræver en betydelig infrastruktur med speciallaboratorier etc, og behandlingskapaciteten i USA er endnu begrænset. Hvornår behand-lingen kan tilbydes i Europa, er usikkert. En anden terapeutisk vaccine (Prostvac), der praktisk vil være betydelig lettere at håndtere, er på vej i fase 3 undersøgel-ser i både USA og Europa (21, 22).

REfERENCER

1. Bolla M, van Poppel H, Collette L, van Cangh P, Vekemans K, Da Pozzo L, de Reijke TM, Verbaeys A, Bosset JF, van Velthoven R, Maréchal JM, Scalliet P, Haustermans K, Pierart M, European Or-ganization for research and Treatment of Cancer. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy; a randomised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005; 366: 572-578.

2. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Weinstein M, Tomaszewski JE, Schultz D, Rhude M, Rocha S, Wein A, Richie JP. Predicting prostate specific antigen outcome preoperatively in pro-state specific antigen era. J Urol. 2001; 166: 2185-2188.

3. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, Kwaiat-kowski M, Lujan M, Lilja H, Zappa M, Denis LJ, rer F, Berenguer A, Määttänen L, Bangma CH, Aus G, Villers A, Rebil-lard X, van der Kwast T, Blijenberg BG,

Moss SM, de Koning HJ, Auvinen A; ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a rando-mized European study. N Engl J Med. 2009; 360: 1320-1328.

4. Dansk Urologisk Selskab. Prostatacan-cerbetænkningen 2005.

5. Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, Storme G, Bernier J, Kuten A, Sternberg C, Mat-telaer J, Lopez Torecilla J, Pfeffer JR, Lino Cutajar C, Zurlo A, Pierart M. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet 2002; 360: 103-106.

6. Widmark A, Klepp O, Solberg A, Dam-ber JE, Angelsen A, Fransson A, Lund JA, Tasdemir I, Hoyer M, Wiklund F, Fosså SD, Scandinavian Prostate Cancer Group Study 7, Swedish Association for Urological Oncology 3. Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open rando-mised phase III trial. Lancet 2009; 373: 301-308.

7. Mcleod DG, Iversen P, See WA, Morris T, Armstrong J, Wirth MP. Bicalutamide 150 mg plus standard care versus stan-dard care alone for early prostate can-cer. British J Urology International 2006; 97(2): 247-254.

8. Røder MA, Reinhardt S, Brasso K, Iver-sen P. Prostatacancer med lymfeknu-demetastaser. En opfølgning af 59 kon-sekutive patienter. Ugeskrift for Læger 2008; 170: 2554-2558.

9. Messing EM, Manola F, Yao J, Kierman M, Crawford D, Wilding G, di’SantAg-nese PA, Trump D; Eastern Cooperative Oncology Group study EST. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatec-tomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol 2006; 4: 472-479.

10. Iversen P, Tyrrell CT, Kaisary AV, An-derson JB, Van Poppel H, Tammela T, Chamberlain M, Carroll K, Melezinek I. Bicalutamide (’Casodex’) 150 mg monotherapy compared with castration in patients with non-metastatic locally advanced prostate cancer: 6.3 years of follow-up. Journal of Urology 2000; 164: 1579-1582.

11. Kirk D. MRC study: when to commence

lægemagasinet 5 7

treatment in advanced prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis.1997;1: 11-15.

12. Klotz L, Boccon-Gibod L, Shore ND, An-dreou C, Persson BE, Cantor P, Jensen JK, Olesen TK, Schröder FH. The effic-acy and safety of degarelix: a 12-month, comparative, randomized, open-label, parallel-group phase III study in patients with prostate cancer. BJU Int. 2008;102: 1531-1538.

13. Tannock IF, de Wit R, Berry WR, Horti J, Pluzanska A, Chi KN, Oudard S, Théodore C, James ND, Turesson I, Ro-senthal MA, Eisenberger MA; TAX327 Investigators. Docetaxel plus predni-sone of mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med. 2004; 35: 1502-1512.

14. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, Lara PN Jr, Jones JA, Taplin ME, Burch PA, Berry D, Moinpout C, Kohli M, Benson MC, Small EJ, Raghavan D. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med. 2004; 351: 1513-1520.

15. Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchek-medyian S, Venner P, Lacombe L, Chin JL, Vinholes JJ, Goas JA, Chen B; Zole-dronic acid prostate cancer study group. A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma. J Nat Cancer Inst. 2002; 94: 1458-1468.

16. Smith MR, Egerdie B, Hern√°ndez To-riz N, Feldman R, Tammela TL, Saad F, Heracek J,Szwedowski M, Ke C, Kupic A, Leder BZ, Goessl C; Denosumab HALT Prostate Cancer Study Group. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):745-55. Epub 2009 Aug 11.

17 Ang JE, Olmos D, de Bono JS. CYP17 blockade by abiraterone: further evi-dence for frequent continued hormone-dependence in castration-resistant prostate cancer. Br J Cancer 2009; 100: 671-675.

18. Scher HI, Higano CS, Anand A et al. Antitumour activity of MDV 3100 in castration-resistant prostate cancer: a phase 1-2 study. Lancet 2010; 24: 1437-1446

19 James ND, Caty A, Borre M, Zonnen-berg BA, Beuzeboc P, Morris T, Phung D, Dawson NA. Safety and efficacy

of the specific endothelin-A receptor antagonisk ZD4054 in patients with hormone-resistant prostate cancer and bone metastases who were pain free or mildly symptomatic: a double-blind, placebo-controlled, randomised phase 2 trial. Eur Urol. 2008; Epub ahead of print.

20. Bruland ØS, Nilsson S, Fisher DR, Lar-sen RH. High-linear energy transfer ir-radiation targeted to skeletal metastases by the alpha-emitter 223Ra: adjuvant or alternative to conventional modalities? Clin Cancer Res. 2006; 12: 6250-6257.

21. Brower V. Approval of provenge seen as first step for cancer treatment vaccines. J Natl Cancer Inst 2010; 102: 1108-1110.

22 Kantoff PW, Schuetz TJ, Blumenstein BA, Glode LM, Bilhartz DL, et al. Overall survival analysis of a phase II randomi-zed controlled trial of a Poxviral-based PSA-targeted immunothertapy in meta-static castration-resistant prostate can-cer, J Cin Oncol 2010; 28: 1099-1105.

Produktinformation rettet til sundhedspersoner. Forkortet produktresumé for Vantas 50 mg implantat (histrelin)

Indikationer: Palliativ behandling af avanceret prostatacan-cer. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for histrelin eller et eller flere af hjælpestofferne i implantatet, GnRH, GnRH-agonister/-analoger eller stearinsyre. Kontraindiceret til kvinder og børn. Bivirkninger: Meget almindelig: Hedeture. Almindelig: Forhøjet blodsukker, vægtstigning, svimmelhed, hovedpine, motionsudløst dyspnø, obstipation, pollakisuri, nedsat nyrefunktion, urinretention, hypertrikose, artralgi, smer-ter i ekstremiteter, rødme, beskadigelse/erythem/reaktion med smerte, ømhed på implantationsstedet, asteni, træthed, leverfunktionsforstyrrelser, erektil dysfunktion, testikelatrofi, gynækomasti, depression, nedsat libido, insomni. Ikke almin-delig: Forhøjet ASAT/LDH-/testosteronniveau i blodet, nedsat kreatinin-clearance, forhøjet koncentration af sur phosphatase i prostata, vægttab, palpitationer, ventrikulære ekstrasystoler, anæmi, tremor, mavegener, kvalme, nyresvigt, nefrolitiasis, dysuri, hæmaturi, nattesved, pruritus, hyperhidrose, rygsmerter, muskelkramper, muskelinfiltration, nakkesmerter, væskereten-tion, hypercalcæmi, hyperkolesterolæmi, øget appetit, stentok-klusion, hæmatom, perifert ødem, smerte forværret/ikke speci-fik, letargi, utilpashed, kuldefornemmelser, seksuel dysfunktion, brystsmerter, ømhed i brystet, genital pruritus, irritabilitet. Sjæl-den: Hudinfektion, inflammation. Særlige advarsler: Histrelin forårsager forbigående stigning i serumkoncentrationen af te-stosteron i løbet af første behandlingsuge. Patienter kan opleve forværring af symptomer eller nye symptomer, herunder leds-merter, knoglesmerter, neuropati, hæmaturi eller afløbsobstruk-tion fra ureter eller blære. Tilfælde af obstruktion i urinleder og rygmarvskompression, som kan medføre lammelse med eller uden fatale komplikationer, i forbindelse med LHRH-agonister er rapporteret. Patienter med metastatiske læsioner i ryg-hvirvlen og/eller obstruktion i urinvejene skal observeres nøje i løbet af de første få uger i behandlingsforløbet. Profylaktisk behandling med antiandrogener skal overvejes. Hvis der opstår rygmarvskompression eller nedsat nyrefunktion, skal stan-dardbehandlingen af disse komplikationer iværksættes. Interaktioner: Farmakokinetikbaserede lægemiddelinter-aktionsundersøgelser er ikke udført. Behandling med hi-strelin medfører hæmning af hypofyse-/gonadesystemet. Resultater af diagnostiske tests af hypofysefunktionen/den gonadotrope funktion og gonadefunktionen foretaget under eller efter behandlingen med histrelin kan være på-virket. Dosering og indgivelsesmåde: Anbefalet dosis er ét implantat i 12 måneder. Gennemsnitligt 50 µg histrelin-acetat afgives dagligt. Indsættes subkutant på indersiden af overarmen. Skal fjernes efter 12 måneders behandling. Ved fjernelse af implantatet kan et nyt implantat indsættes, så behandlingen kan fortsætte. Procedurer for indsættelse og fjernelse: Se produktresuméet.

Trafik og arbejdssikkerhed: Der er ikke foretaget undersøgel-ser af virkningen på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Pakninger og priser (uge 33/34 2010): 1 htgl. implantat: 16.380,15 kr. For dagsaktuel medicinpris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: A. Indehaver af markedsfø-ringstilladelsen: Orion Corporation, Orionintie 1, FI-02200 Espoo, Finland. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos indehaveren af markedsføringstilladelsen eller hos Orion Pharma A/S, Møllevej 9 A, 2990 Nivå, telefon 4912-6600. August 2010.

Orion Pharma A/S Møllevej 9 A • 2990 Nivå

Tlf: 4912 6600 www.orionpharma.dk

Laegemagasinet_Vantas_PText_JUN2010 KORR juli.indd 1 19-08-2010 11:55:53

© MSD* Varemærke registreret af Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA

(▼) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMEA godkendte produkt resumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD.

au

gu

st

201

0

02

-201

1-Ja

N-1

0-D

K-0

01-J

*8052*

Én gang dagligt

**

JANUVIA®*, (SITAGLIPTIN, MSD) (▼) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som mono terapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med met-formin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sam-men med et sulfonyl urinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metfor-min, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi.

KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

(▼) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUVIA bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres.

(▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes.

(▼) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig (≥1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig (≥1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypog-lykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influenza. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, pankreatitis. Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens.

PAKNINGER OG PRISER: (AUP, august 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr. 076024, 100 mg 28 stk. kr. 496,80; Vnr. 076033, 100 mg 98 stk. kr. 1.448,45. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.

UDLEVERING: B.

TILSKUD: Generelt tilskud.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: 09.11.2009

JANUMET®*, (sitagliptin og metformin, MSD) (▼) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supple ment til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstræk-keligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinations behandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinations behandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolere-rede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinations behandling med insulin og den max. tolorerede dosis af metformin, bør Janumet doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi.

(▼) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgift-ning; alkoholisme.

(▼) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres.

(▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes.

(▼) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelige (≥1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelige (≥1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre abdo-minalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelige (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelige (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelige (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelige (≥1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelige (≥1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelige (≥1/10): Symp-tomer fra mave-tarmkanalen. Almindelige (≥1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjældne (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B12–vitaminmangel, leverinsuf-ficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Hypersensitivitetsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; pankreatitis.

PAKNINGER OG PRISER: (AUP, august 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr. 143609, 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 558,55; Vnr. 143620, 50 mg/850 mg, 196 stk. kr. 1.910,90; Vnr. 143631, 50 mg/1.000 mg, 56 stk. kr. 558,55; Vnr. 143642, 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr. 1.910,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.

UDLEVERING: B.

TILSKUD: Generelt tilskud.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: (28.10.2009)

REFERENCER: 1. EMEA godkendte produktresumé for JANUVIA (SITAGlIPTIN, MSD) 2. EMEA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.

Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Baseret på lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter.

Præparat Lægemiddel-gruppe Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer

glipizid Sulfonyl urinstof Fra 1,03 kr. Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus.

Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbefalede daglige dosis er 40 mg.

Glipizid har interaktion med en lang række af lægemidler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi.

metformin Biguanid Fra 2,00 kr. Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin.

Den sædvanlige startdosis er 500-850 mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbefalede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser.

Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed.

sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 14,78 kr. Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindikationer eller intolerance. Som kombinations-behandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinations behandling sammen med metformin og sulfonylurinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt.

I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som monoterapi og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypo gly kæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I undersøgelser af sitagliptin alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hoved-pine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens.

43582_BC_8052_pligtt_A4_DK.indd 1 19/08/10 13:40:30

Denne side er reserveret Orion Pharma A/S se www.orionpharma.dk

Af professor, overlæge,

dr.med. steN mAdsBAd

eNdokriNologisk

AfdeliNg

hvidovre hospitAl og

køBeNhAvNs uNiversitet

UDVIKLINGEN Af fEDME

Siden 1950´erne har forekomsten af overvægt (BMI > 25 kg/m2) og fedme (BMI > 30 kg/m2) været stigende i Dan-mark. Således er antallet af overvægtige personer steget med ca. 80 % i perioden fra 1987 til 2004. De seneste tal viser, at mere end 50 % af alle danskere over 18 år nu er overvægtige, og omkring 15 % har et BMI over 30 kg/m2. De nævnte tal er minimumstal, da de bygger på selvrapporterede data, og overvægtige underrapporterer ofte deres vægt. omkring 15-20 % af danske børn er overvægtige. Til sammenligning har ca. 33 % af alle amerikanere et BMI > 30 kg/m2, og da vi hidtil har haft den samme udvikling som i USA, blot med nogle års forskydning, er der god grund til at forsøge at begrænse fedmeepidemien. Den har medført, at specielt antallet af

”meget tykke” overvægtige er stigende, hvilket medfører specielle problemer i sundhedssektoren, da det kræver specialudstyr i form af kraner, senge og scannere.

KLASSIfIKATIoN Af fEDME

Det er kropssammensætningen, der de-finerer ens risikoprofil for hjertekarsyg-dom og type 2 diabetes. fedme udtrykt ved BMI er da også i mange epidemio-logiske studier ofte kun svagt associeret til forekomsten af hjertekarsygdom. Således er livvidden eller talje-hofte ra-tio i langt højere grad korreleret til fore-komsten af hjertekarsygdom og type 2 diabetes. forenelig hermed er det vist, at størrelsen af livvidden er direkte kor-releret til risikoen for at udviklet et akut myokardie syndrom, mens mængden af subkutan fedt (hofteratio) er omvendt korreleret hertil.

Hos personer med overvægt, specielt abdominal fedme, bør der foretages en risikostratificering i relation til at få hjer-tekarsygdom og type 2 diabetes.Ikke alle overvægtige og fede vil udvikle type 2 diabetes eller fremtræde med kardiovaskulære risikofaktorer. omkring 20 % af de overvægtige vil være ”meta-bolisk raske”, og deres sygdomme vil primært bestå af de velkendte i form af smerter fra vægtbærende led og ryg og hudproblemer, men deres risiko for at dø af hjertekarsygdom er ikke væsentlig forskellig fra baggrundsbefolkningen. Det, der er primært afgør, om man er metabolisk rask eller fremtræder med kardiovaskulære risikofaktorer eller forstadiet til diabetes, er, hvor fedtet sid-der. Den centrale fedme ”bodegavom-men” illustrerer den farlige fedme. Ved den centrale fedme sidder fedtet i leve-ren, hvor det ændrer lipidstofskiftet så-ledes, at triglyceridproduktionen øges, mens koncentrationen af HDL i blodet falder. Endvidere ændres glukosestof-skiftet med en øget risiko for at udvikle

klAssifikAtioN og BehANdliNg AF OVERVæGT OG FEDME

2.0

4.0

0

Type 2 patient

med hjertekarsygdom

Patient

med hjertekarsygdomType 2 patient

uden hjertekarsygdom

Overvægtig

uden hjertekarsygdom

Relativ risiko for en fatal

kardiovaskulær hændelse

Risikostratificeres

via det metaboliske

syndrom og SCORE

Figur 1

Den højeste risiko for at få en fatal kardiovaskulær hændelse har type 2 diabetes patienten med

erkendt hjertekarsygdom. Type 2 diabetes patienten uden hjertesygdom og hjertepatienten uden type

2 diabetes har stort set samme risiko for en fatal kardiovaskulær hændelse. Den overvægtige patient

uden diabetes og uden hjertesygdom kan have en relativ risiko for en fatal kardiovaskulær

hændelse, der ikke er forskellig fra baggrundbefolkningens op til en risiko, der ikke er forskellig fra

type 2 diabetes patientens og hjertepatients. Det er derfor nødvendigt at foretage en individuel

risikostratificering af den overvægtige patient.

8

Figur 1. Den højeste risiko for at få en fatal kardiovaskulær hændelse har type 2 diabetes patienten med erkendt hjertekarsygdom. Type 2 diabetes patienten uden hjertesygdom og hjertepatienten uden type 2 diabetes har stort set samme risiko for en fatal kardiovaskulær hændelse. Den overvægtige patient uden diabetes og uden hjertesygdom kan have en relativ risiko for en fatal kardiovaskulær hændelse, der ikke er forskellig fra baggrundbefolkningens op til en risiko, der ikke er forskel-lig fra type 2 diabetes patientens og hjertepatients. Det er derfor nødvendigt at foretage en individuel risikostratificering af den overvægtige patient.

lægemagasinet 5 11

type 2 diabetes. Tilstanden er også tæt associeret med forhøjet blodtryk og øget koagulation i blodet. Blandt de ca. 80 % af de fede, der er metabolisk syge og i risiko for at få hjertekarsygdom, vil ca. halvdelen være i risiko for at udvikle type 2 diabetes. Aktuelt har ca. 260.000 type 2 diabetes, og studier fra Glostrup-undersøgelserne og Århus Universitet viser, at ca. 150.000 danskere går rundt med type 2 diabetes, der er udiagnosti-ceret.

RISIKoSTRATIfICERING oG BEHANDLING

af den overvægtige patient med hjer-tekarsygdom og/eller type 2 diabetes (figur 1)

figur 1 illustrerer, at diabetespa-tienten med erkendt hjertesygdom har den højeste risiko for at dø af en kardiovaskulær hændelse. I gennemsnit er risikoen omkring 4 gange øget sam-menlignet med baggrundsbefolkningen uden diabetes eller hjertekarsygdom. Type 2 patienten uden hjertekarsygdom har samme risiko for at dø af en kardio-vaskulær hændelse som patienten uden diabetes men med erkendt hjerte syg-dom. Deres risiko er omkring 2 gange øget sammenlignet med baggrundesbe-folkningen.

Har personen kendt hjertesygdom er de kliniske retningslinier klare. Ved et blodtryk over 140/ 80 behandles med livsstilsændringer og antihypertensiva. Ved LDL-kolesterol over 2.5 mmol/l behandles med et statin. for type 2 patienter er behandlingsmålene optimalt et blodtryk mindre end 130/85 mm Hg og et LDL kolesterol på mindre end 2.5 mmol/l. Hos type 2 patienten med er-kendt hjertekarsygdom bør tilstræbes, hvis muligt, et LDL kolesterol på mindre end 2.0 mmol/l.

Hos disse grupper af patienter er der også indikation for behandling med hjertemagnyl.

RISIKoSTRATIfICERING

af den overvægtige patient uden hjerte-karsygdom eller type 2 diabetes

Anamnese

Det er vigtigt at spørge om disponering til type 2 diabetes eller hjertekarsyg-dom. Type 2 diabetes er en meget ar-velig sygdom. Således er den livslange risiko for at udvikle type 2 diabetes, hvis én af forældrene har det, ca. 40 %, og hvis begge forældre har diabetes, stiger den til omkring 70 %. Patienten klassifi-ceres som ryger eller ikke ryger.

Med hensyn til kostanamnesen er den ofte af begrænset værdi. En anden metode er at lade patienten føre dagbog i 3-4 dage, hvor de beskriver, hvad de spiser. Erfaringen er dog, at patienten selv kan redegøre for, hvad årsagen er til deres overvægt. Det samme gælder de mange forskellige virkningsløse kure, som de ofte har været igennem, hvor det er lykkedes dem at tabe nogle få kilo, som de efterfølgende har taget på igen. Nedsat fysisk aktivitet er en risikofaktor for såvel type 2 diabetes og hjertesygdom.

Objektive undersøgelse

Ved den objektive undersøgelse be-dømmes, hvordan overvægten er fordelt. Det er let at få et indtryk af om fedtet sidder perifert eller central (bo-degamaven). Patienten vejes og højden måles. Herefter måles livvidden midtvejs mellem hoftekam og thorax. Målingen foretages ved at patienten står med let adskilte ben ,og der måles under udån-ding. Tabel 1 viser hvordan de nævnte målinger kan benyttes til en grov ri-sikoklassifikation af den overvægtige patient. Hos mange overvægtige (BMI > 35 kg/m2) behøver man ikke at måle livvidde, da det er nok at se på patienten

for at få et indtryk af, hvordan fedtet er fordelt. Endvidere måles blodtryk.

Blodprøver

Der tages i faste lipider (total koleste-rol, HDL-kolesterol, og triglycerider. LDL måles ikke direkte på de fleste laboratorier, men beregnes). Endvidere måles faste plasma glukose og TSH med henblik på, om patienten har type 2 diabetes eller myxødem. Levertal benyt-tes ikke i risikovurderingen, men vil ofte være let forhøjede på grund af fedtlever. Endvidere måles elektrolytter og serum kreatinin. Urinen undersøges for mikro-albuminuri. Patienter med mikroalbumi-nuri er i høj risiko for at udvikle diabetes og hjertekarsygdom. overvej EKG.

Hvordan benyttes blodprøverne?

I relation til type 2 diabetes afgør faste plasma glukose den videre strategi. Hvis faste plasma glukose er under 6.1 mmol/l har personen ikke diabetes. Ved et faste plasma glukose > 7.0 mmol/l un-dersøges faste plasma glukose igen en anden dag, og hvis faste plasma glukose stadig er over 7.0 mmol/l, har personen diabetes. Hvis faste plasma glukose er mellem 6.1 og 7.0 mmol/l udføres en oral glukose tolerance test for at afgøre, om personen har diabetes. Ved en 2 timers værdi på ≥ 11.1 har personen diabetes, og ved en værdi mellem 7.8 og 11.1 mmol/l har personen nedsat glukose tolerance og er i høj risiko for at udvikle type 2 diabetes (ca. 5-10 % vil udvikle type 2 diabetes per år) og hjer-tekarsygdom.

Med henblik på at vurdere om der er indikation for statinbehandling benyttes bedst LDL kolesterol; er det ikke muligt at beregne eller måle LDL, benyttes total kolesterol. Husk at den vigtigste bivirk-ning ved statinbehandling er muskel- og ledsmerter!

risikostrAtificeriNg ved Bmi og livvidde

Bmi (kg/m2) livvidde (cm)

Mænd < 102 > 102 Kvinder < 88 > 88

18.0 – 24.9 mindste øget 25.0 – 29.9 øget høj30.0 - høj meget høj

Tabel 1. En simpel metode til at foretage en grov risikostratificering af den over-vægtige patient ved hjælp af BMI og livvidde.

Praktisk risikostratificering

(figur 1,boks 1)Som det fremgår af figur 1 kan den over-vægtige patient uden type 2 diabetes eller hjertekarsygdom have en risiko for at dø af en hjertekarsygdom, der stræk-ker sig fra ikke at være forskellig fra den raske baggrundsbefolkning til at have den samme risiko som type 2 diabetes

patienten og patienten med erkendt hjertekarsygdom. Det er derfor nød-vendigt at risikostratificere hver enkelt patient, således at en eventuel farmako-logisk behandling kan initieres på et så objektivt grundlag som muligt.

Den overvægtige patient kan frem-træde med isoleret hypertension eller isoleret forhøjelse af total kolesterol og/eller LDL kolesterol. Ved isoleret

hypertension med et blodtryk på over 160/100 er der behandlingsindikation, og det samme gælder ved et isoleret total kolesterol over 8 mmol/l eller et LDL kolesterol på over 6 mmol/l. Be-handlingsmålene fremgår af boks 1, se i øvrigt www.DSAM.dk.

De fleste overvægtige vil dog have flere risikofaktorer, og en risikovurde-ring kan foretages ved at benytte defi-nitionen på det metaboliske syndrom (boks 2), og efter følgende SCoRE pro-grammet (figur 2).

Det metaboliske syndrom:

Baggrunden for det metaboliske syn-drom er, at ofte forekommer der flere risikofaktorer for hjertekarsygdom hos den overvægtige person, og at pato-genesen til type 2 diabetes og hjerte-karsygdom hos disse personer ofte er indbyrdes forbundet (boks 2).

Hos langt de fleste personer be-gynder det metaboliske syndrom med udvikling af abdominal fedme, og i den tidligere definition var abdominal fedme målt ved livvidde (mænd > 92 cm og kvinder > 80 cm) obligatorisk, for at kunne opfylde kriterierne for det meta-boliske syndrom. I den nyeste definition sidestilles livvidde med de øvrige kom-ponenter af det metaboliske syndrom, se boks 2. I definitionen indgår de fem diagnostiske træk: livvidde, triglyceri-der, HDL-kolesterol, hypertension og fasteplasmaglukose (boks 2). Alle varia-ble der er lette at måle i dagligdagen. En person, der opfylder 3 af de 5 kompo-nenter, har det metaboliske syndrom. Hos personer, der allerede har type 2 diabetes eller har haft en kardiovaskulær hændelse, giver det ingen mening at benytte det metaboliske syndrom. De er højrisikopatienter og skal behandles efter de gældende retningslinier som ovenfor diskuteret.

HVoR MEGET ER RISIKoEN

for type 2 diabetes og hjertekarsygdom øget ved det metaboliske syndrom?

Risikoen for at udvikle hjertekarsyg-dom over en 4-8 års periode hos per-soner med det metaboliske syndrom er i flere undersøgelser fundet øget med en faktor 2-5, og risikoen for at få type 2 diabetes er fundet øget med en faktor 3-5, i forhold til individer der ikke har det metaboliske syndrom. Risikoen er højest hos personer, der har alle kom-ponenter af syndromet, sammenlignet med dem der kun har tre af komponen-terne (boks 2). Det skal påpeges, at det

Boks 1. Retningslinier for primær intervention og risikostratificering ved hjælp af SCORE programmet.

retNiNgsliNier for primær iNterveNtioN Af overvægtige persoNer udeN

hJertekArsygdom eller type 2 diABetes

risikostratificering ved score:

• Ved10 års risiko for fatal kardiovaskulær hændelse < 5 % ifgl. SCORE behandles ved isoleret hyperlipidæmi eller hypertension – total kolesterol ≥ 8 mmol/l eller LDL kolesterol ≥ 6 mmol/l – blodtryk over 160/100 mm Hg til nedenstående mål for lipider eller blodtryk

• Ved 10 års risiko for fatal kardiovaskulær hændelse > 5 % ifgl. SCORE behandles lipider og blodtryk til nedenstående mål

Behandlingsmål for lipider og blodtryk:

Total kolesterol LDL kolesterol BlodtrykPrimær intervention < 5.0 mmol/l < 3.0 mmol/l <140/90 mm Hg

Ny defiNitioN Af det metABoliske syNdrom

Taljemål ≥ 94 cm for mænd, ≥ 80 cm for kvinder

Triglycerider. ≥ 1.7 mmol/lHDL-kolesterol <1.0 mmol/l for mænd, < 1.3 mmol/l for kvinderBlodtryk systolisk BT ≥130 eller diastolisk BT ≥ 85 mm Hg, eller i antihypertensiv behandlingFasteplasmaglukose ≥ 5.6 mmol/l eller type 2 diabetes

Ved et fasteblodglukose mellem 6 og 7 mmol/l anbefales at foretage en oral glu-kosebelastning for at bestemme om patienten har type 2 diabetes, normal eller nedsat glukosetolerance (IGT).

Taljemål på 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder svarer i gennemsnit til et BMI på ca. 25 kg/m2. Personer med BMI > 30 kg/m2 har alle et taljemål over 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder.

Taljemål varierer mellem forskellige etniske grupper således er taljemålet for asiatere og kinesere 90 og 80 cm og for japanere 85 og 90 cm for mænd og kvinder. For personer fra Tyrkiet og Mellemøsten benyttes ovennævnte mål for europæere indtil bedre data er tilgængelige.

Boks 2

lægemagasinet 5 13

metaboliske syndrom ikke er bedre til at forudsige risikoen for en kardiovaskulær hændelse eller udviklingen af diabetes end summen af komponenterne som udgør syndromet, men brugen af det metaboliske syndrom er en let metode at finde risikopatienter blandt overvæg-tige. Specielt personer med faste plasma glukose koncentrationer højt i normal-området er i stor risiko for at udvikle diabetes (øvre normalgrænse for faste plasma glukose er 7.0 mmol/l)

SCORE programmet

(www.escardio.org/prevention) Vi benytter ikke det metaboliske syn-

drom til at afgøre, om der er indikation for farmakologisk behandling. Hertil benyttes SCoRE programmet og de almindelige kliniske retningslinier for behandling af hypertension og dysli-pidemi (figur 2). SCoRE programmet gælder primært for mænd og kvinder mellem 40 og 65 år. Ved en risiko for at dø af en kardiovaskulær hændelse på mindre end 5 % over 10 år er der primær indikation for livsstilsintervention i form af vægttab, øget motion og rygestop. En sund kost med en større indtagelse af fisk, frugt, grønsager, fuldkornspro-dukter, fedtfattige mejeriprodukter og magert kød kombineret med et nedsat kolesterolindtag (< 300 mg/dag) anbe-fales. fedtindholdet skal være på 30 % eller mindre af det totale energiindhold, og mættet fedt må kun udgøre 10%. Resten deles mellem monoumættet og polyumættet fedt. Ved en risiko for at dø af en kardiovaskulær hændelse på over 5 % er der indikation for farmakologisk behandling efter de almindelige ret-ningslinier. Behandlingsmålene fremgår af boks 1.

BEHANDLING Af fEDME

Livsstilsbehandling af overvægt

Bygger på vægttab, motion og ryge-stop. Et vægttab på omkring 5-10 kg er realistisk ved hjælp af kostomlægning og hyppige ambulante kontroller, hvor patienten primært ses af en klinisk di-ætist eller en sygeplejerske med indsigt i adfærdsmodifikation, kost og motion. I studierne med de bedste resultater har cirka halvdelen af patienterne tabt over 5 % i vægt og vedligeholdt en del af vægttabet over 2-4 år. Problemet er, at det er personalekrævende at opnå og vedligeholde et vægttab, idet patien-terne skal følges med 1-4 ugers interval

de første måneder og herefter med 1-2 måneders interval. Hvis de følges med større tidsintervaller opnås ikke, eller der opnås kun et noget mere beskedent vægttab. Meta-anlyser har da også kon-kluderet, at antallet af ambulante kon-troller er korreleret til vægttab. Stoppes de ambulante kontroller, vil hovedpar-ten af patienterne hurtigt tage på i vægt. Den vigtigste komponent for at opnå et vægttab er kostomlægning til en hypo-kalorisk kost. De generelle anbefalinger er, at kulhydrater og monoumættet fedt tilsammen udgør 60-70 % af energiindta-get hos type 2 diabetes patienten, samt at kosten indeholder < 10 % mættet fedt og > 15 gram fibre. flere studier har peget på, at der ikke er nogen bestemt kost, som giver et bedre vægttab, f.eks. højt indhold af fedt som Atkins diæt.

Energirestriktionen i kostomlægnin-gen består af et deficit på ca. 600 – 800 kalorier, hvilket sædvanligvis vil resul-tere i vægttab på 5 til 10 % over nogle

måneder. I denne fase spiller motion en mindre rolle for vægttabet, men fysisk aktivitet er helt afgørende for at vedli-geholde et vægttab; men uafhængigt af vægttabet kan fysisk aktivitet bedre insulinfølsomheden. Derfor er det vig-tigt at påbegynde en gradvis øgning af dagligdagens fysiske aktivitet samtidig med at kostomlægningen introduceres, helst i form af 20 - 30 minutters aktivitet indlejret i den daglige rutine. Uden en strategi for vægtvedligeholdelse er re-cidivfrekvensen tæt på 100 % indenfor et par år, uanset hvilket kostprincip der benyttes.

Det er ofte svært at ændre livsstilen, og efter få uger er det oftest blevet af-klaret, om vægttab kan opnås. Bemærk, at jo mere restriktiv kosten er, desto hur-tige ses recidivet, da patienterne hurtige opgiver at følge kostomlægningen.

Det, der karakteriserer personer, der kan holde et vægttab gennem flere år, er: hyppige ambulante kontroller, at de

Figur 2. Illustrerer SCORE programmet, der benyttes til at klassificerer patienter uden diabetes og hjertekarsygdom.

10-års-risiko for fatal CVD i Danmark efter køn, alder, systolisk blodtryk, total-kolestreol og rygning

Procent Risiko Farvekode≤ 2 % = lav risiko Grøn3-4 % = moderat øget risiko Orange5-9 % = høj risiko Rød≤ 10 % = mehet høj risiko Mørkerød

spiser fedtfattig kost, at de dyrker over 1 times motion daglig og ved vægtstig-ning begynder at føre dagbog over, hvad de spiser.

Brugen af VLCD (pulverkure)

Ved hjælp af pulverkure er det muligt at opnå et hurtigt vægttab. I dag benyttes pulverkure, der indeholder ca. 800 kcal per dag. Studier har vist, at det er muligt at tabe 10-15 kg i løbet af få 8-10 uger, hvis VLCD kombineres med hyppige ambulante kontroller. De fleste studier har dog også vist, at 1-2 år senere er hele vægttabet mistet for hovedparten af patienterne . Det er derfor afgørende for et godt resultat at få omlagt pa-tientens livsstil med introduktion af en hypokalorisk kost, der kombineres med øget motion, når pulverkuren stoppes.

Farmakologisk behandling af overvægten

Aktuelt findes der kun et lægemiddel til farmakologisk behandling af overvægt: orlistat (xenical®). Den farmakologiske behandling kan benyttes til at inducere et større vægttab eller til at vedligeholde et opnået vægttab. forudsætningen for at benytte farmakologisk behandling vil ofte være svær overvægt i kombination med manglende effekt af livsstilændrin-ger alene. xenical® hæmmer pancrea-slipasen, og derved optages ca. 30 % af det spiste fedt ikke. Det gennemsnitlige vægttab er moderat (3 – 6 kg mere end placebo). xenical® har en gunstig effekt på LDL-kolesterol og triglycerider. fal-det i blodtryk og reduktionen i livvidde er også signifikant større med xenical® sammenlignet med placebo. Som ved behandling med livsstilsændringer alene er vægttabet efter 3 måneder en god prædikter for vægttabet under behand-ling med xenical®. Ved manglende vægttab efter 3 måneder, bør behand-lingen med xenical® seponeres. Aktuelt findes data på op til 4 års behandling med xenecal® , der dokumenterer en langtidseffekt på vægttabet og at xeni-cal® er veltolereret og sikker.

Aktuelt er GLP-1 analogen liraglutide (Victoza®), der benyttes i behandlingen af type 2 diabetes, ved at blive udviklet til et slankemiddel. De foreløbelige re-sultater viser i overvægtige uden type diabetes et vægttab på omkring 8 kg

gennem et år for de to højeste doser af liraglutide (2.4 mg og 3.0 mg), og 25 % tabte i gennemsnit 18 kg.

Kirurgisk behandling af overvægt

Store vægttab, der vedligeholdes over en årrække, kan opnås ved hjælp af ”fedmekirurgi”. Det gennemsnitlige vægttab efter en gastric bypass opera-tion er i Danmark omkring 40 kg. ope-rerede type 2 patienter vil ofte opleve remission af deres type 2 diabetes alle-rede dagen efter operationen. Kirurgisk behandling af overvægt vil blive diskute-ret i en separat artikel.

Vagifem® (17ß-estradiol) 10 mikrogram. Forkortet produktresuméLægemiddelform: Vaginaltabletter. Vagifem®

indeholder 10 mikro gram estradiolhemihydrat i en vaginaltablet indsat i en engangsapplikator. Indikation: Behandling af atrofisk vaginitis forårsaget af østrogenmangel. Erfaring med behandling af kvinder over 65 år er begrænset. Dosering: Vagifem® administreres intravaginalt ved hjælp af en applikator. Initialdosis: 1 vaginaltablet daglig i 2 uger. Vedligeholdelsesdosis: 1 vaginaltablet 2 gange om ugen. Behandlingen kan starte en hvilken som helst dag. Hvis en dosis glemmes, bør den tages, så snart patienten husker det. Dobbeltdosis bør undgås. Skift til produkt med højere dosis, Vagifem® 25 mikrogram, kan foretages såfremt der efter 3 måneders behandling ikke er opnået tilfredsstillende symptomlindring. Vagifem® kan bruges af kvinder med eller uden intakt uterus. Ved behandlingen kan der specielt i de første 2 uger observeres en minimal systemisk absorption. Det er ikke anbefalet at give et tilskud af progestogen, eftersom plasmaestradiolniveauerne sædvanligvis ikke overstiger de postmenopausale niveauer. Kontraindikationer: Kendt, tidligere brystcancer eller mistanke om brystcancer. Kendte eller mistænkte, tidligere eller mistænkte østrogenafhængige, maligne tumorer, f.eks. endometriecancer, udiagnosticeret genitalblødning, ubehandlet endometriehyperplasi. Tidligere idiopatisk eller aktuel venøs tromboembolisme. Aktuel eller nylig arteriel tromboembolisk sygdom. Akut eller tidligere leversygdom, hvor levertal endnu ikke er normaliserede. Kendt overfølsomhed over for estradiol eller et eller flere af de øvrige indholdsstoffer. Porfyri. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Før hormonsubstitutionsbehandling startes eller genoptages, bør der optages en komplet anamnese og indhentes oplysninger om familiær disposition. Fysisk (inklusiv bækken og bryst) undersøgelse skal sammenholdes med dette og kontraindikationer og advarsler for brug. Regelmæssig kontrol anbefales under behandlingen. Hvor ofte og hvordan afhænger af den enkelte kvinde. Kvinder bør lære, hvilke slags forandringer i brystet, som bør rapporteres til en læge eller sygeplejerske. Undersøgelser inklusiv mammografi bør foretages i henhold til gældende screeningspraksis, tilpasset behovet herfor hos den enkelte kvinde. Behandlingen bør seponeres i tilfælde af, at en kontraindikation konstateres, og i de følgende situationer: Gulsot eller svækkelse af leverfunktionen, signifikant forøgelse af blodtryk, nyt anfald af migræne-lignende hovedpine og graviditet. Endometriehyperplasi: Kvinder med intakt uterus og unormal blødning af ukendt årsag eller kvinder med intakt uterus, som tidligere er blevet behandlet med østrogen alene, bør undersøges nøje med henblik på at udelukke hyperplasi/malignitet af endometriet før behandling med Vagifem® startes. Generelt bør østrogensubstitutionsbehandling ikke gives mere end 1 år, uden at der foretages en opfølgende gynækologisk undersøgelse. Da Vagifem® administreres lokalt og indeholder en lav dosis estradiol, er forekomsten af de nedenfor nævnte forhold mindre sandsynlig end ved systematisk østrogenbehandling. Brystcancer: Systemisk østrogen eller østrogen-progestogen behandling kan øge risikoen for brystcancer. Venøs tromboembolisme: Systemisk HRT er associeret med en højere relativ risiko for udvikling af venøs tromboembolisme, f.eks. dyb venetrombose eller lungeemboli. Lidelser i koronarkarierne: Det er i randomiserede, kontrollerede forsøg ikke påvist, at østrogener kombineret østrogen/progestogen beskytter mod lidelser i koronarkarierne. Overiecancer: Behandling med systemisk østrogen samt progestogen i mindst 5-10 år har været forbundet med en let øget risiko for ovariecancer i nogle epidemiologiske studier. Andre forhold: Østrogen kan forårsage væskeophobning, og patienter med kardial eller renal dysfunktion bør derfor overvåges nøje under de første uger af behandlingen. Graviditet og amning: Vagifem® er ikke indiceret under graviditet eller amning. Bivirkninger: Østrogen-relaterede bivirkninger såsom brystsmerter, perifere ødemer og postmenopausale blødninger er rapporteret svarende til placebo og mest til stede i begyndelsen af behandlingen. Almindelige: Hovedpine, Mavesmerter, Vaginal hæmoragi, vaginalt udflåd eller vaginalt ubehag Ikke almindelige: Vulvovaginal mycotisk infektion, kvalme, udslæt, vægtstigning, hedeture eller hypertension. Farmakologisk oplysning: Østrogen holder pH i vagina på ca. 4,5, hvilket forøger den normale bakterielle flora. Opbevaring: Må ikke opbevares i køleskab. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, 2880 Bagsværd. Pakninger og priser (inkl. moms): Vagifem®, 18 vaginaltabletter i applikator enkeltvis indpakket i blisterpakning Pris 203,35, Dato Maj 2010. Se evt. www.medicinpriser.dk for aktuel dagspris. Udlevering B: Lægemidlet er generelt tilskudsberettiget. Komplet produktresume og yderligere information kan rekvireres vederlagsfrit ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia AB, Kundeservice tlf.: +45 80200240 Vagifem® er et registreret varemærke af Novo Nordisk.Dato for udarbejdelse: Februar 2010.

Fortsat fra side 13

Det er muligt at starte et hjerte igen. Det kræver blot en hurtig indsats fra et medmenneske – og en hjertestarter. Derfor har TrygFonden placeret flere end 350 af disse livreddere i klubber, foreninger og på åbne pladser i det ganske land. I 2010 placerer vi 100 mere. De skaber lokal tryghed.

Du kan se, hvor de hænger, og hvad du skal gøre på hjertestarter.dk

Læs mere om vores indsatser for at øge sundheden i Danmark på trygfonden.dk

Et hjertestop behøver ikke at være et punktum

TrygFonden smba (TryghedsGruppen smba)

I 2009 donerer vi 400 millioner kr. til tryghedsskabende indsatser inden for sikkerhed, sundhed og trivsel.

Gennem de sidste 10 år er forekomsten af overvægt og fedme fordoblet. over 50 % af alle danskere over 18 år er nu overvægtige, og ca. 16-18 % er fede med et BMI på over 30 kg/m2. Når an-tallet af overvægtige stiger, øges også antallet af svært overvægtige med BMI over 40 kg/m2. fedme er tæt associe-ret med en øget forekomst af type 2 diabetes, og gennem de sidste 10 år er forekomsten af type 2 diabetes da også fordoblet. I dag er der i Danmark regi-streret ca. 260.000 med erkendt type 2 diabetes. Et stort antal personer, anslået ca. 150.000, har udiagnosticeret type 2 diabetes. fænotypen for personen med høj risiko for at udvikle eller som allerede har udviklet hjertekarsygdom er ændret de sidste 10-20 år. I dag er hjertepatienten en overvægtig person præget af abominal fedme. overvægt og fedme er også risikofaktorer for udvikling af mange former for kræft.

overvægt er endvidere associeret med smerter fra de vægtbærende led og ryg-gen. ofte lider personer med overvægt af depressioner og nedsat selvværd i forhold til normalvægtige.

Behandling af de svært overvægtige personer med livsstilsændringer i form af kostomlægning og mere motion er urealistisk. Et vægttab på 3-5 kg, der i gennemsnit kan opnås over en kortere periode, er uden betydning for oven-nævnte sygdomme. Livsstilsbehandling bidrager således ofte kun til at påpege overfor den overvægtige, at det er umuligt at tabe i vægt og vedligeholde et vægttab over en længere periode. farmakologisk behandling af overvægt kan øge vægttabet med 2-5 kg, samtidig med at vægttabet kan opretholdes læn-gere. Behandlingstilbudene er derfor på ingen måde tilfredsstillende for en person med et BMI på over 40 kg/m2. Et vægttab på 3-8 kg har heller ingen kosmetisk betydning når man vejer mel-lem 130 til 160 kg.

Den eneste effektive behandling, der i dag kan tilbydes disse svært overvæg-tige personer, er bariatrisk kirurgi, enten i form af gastric banding eller gastric by-pass, også kaldet Laparoskopisk Roux-en y Gastric Bypass. Der findes andre former for operationer, men de benyttes aktuelt ikke i Danmark, hvor der i dag stort set kun udføres gastric bypass. Det skal ses på baggrund af, at vægttabene ofte har vist sig at være for små efter gastric banding. Gastric banding har i modsætning til gastric bypass heller in-gen effekt på appetitreguleringen, hvil-ket måske er noget af forklaringen på de mindre gode resultater sammenlignet med gastric bypass.

KRITERIERNE foR BARIATRISK KIRURGI

Kriterierne for bariatrisk kirurgi er et BMI større end 40 kg/m2 eller et BMI større end 35 kg/m2 i kombination

Af professor, overlæge,

dr.med. steN mAdsBAd

eNdokriNologisk

AfdeliNg

hvidovre hospitAl og

køBeNhAvNs uNiversitet

kirurgisk BehANdliNg AF SVæR OVERVæGT OG TyPE 2 DIABETES

Figur 1 viser til venstre gastric banding og til højre gastric bypass. For nærmere forklaring se tekst. Figuren viser, at ved gastric bypass føres føden hurtigt uden om ventriklen og duodenum ned i den distale del af tarmen.

gastrisk Bypass gastrisk Banding

lægemagasinet 5 17

med komplikationer som f.eks. type 2 diabetes. Patienterne skal tabe mindst 8 % i vægt forud for operationen, samt være mellem 18 og 55 år gamle, og uden svære spiseforstyrrelser eller psykiatriske lidelser. De skal have gen-nemgået konservativ behandling i form af ændring af livsstil evt. farmakologisk uden varig effekt. Årsagen, til at de skal tabe i vægt forud for operationen, er for at reducere fedtleverens størrelse, så kirurgen kan komme til at operere oppe omkring spiserøret. operationen ud-føres laboraskopisk og varer omkring 1 time. I Danmark blev der udført omkring 3000 fedmeoperationer i 2009. I USA er antallet aktuelt omkring 200.000 opera-tioner årligt.

BARIATRISK KIRURGI – oPERATIoNSMEToDER:

Principperne ved gastric banding og gastric bypass fremgår af figur 1. Ved gastric bypass opdeles ventriklen i en mindre proximal del på ca. 20-30 ml og en større distal del som by-passes. Den lille pouch anatomoseres herefter til den distale del af ileum. Den resterende del af ventriklen, duodenum og proksimale jejunum tilkobles herefter til den distale del af jejunum, så sekretionen af gastro-intestinale-, galde- og pancreassekreter kan udskilles til tarmlumen. Princippet ved gastric bypass er derfor, at føden ledes uden om størstedelen af maven, duodenum og første del af jejunum og hurtigt ”shuntes” til den distale del af tarmen.

EffEKT Af GASTRIC KIRURGI

på vægten, hjertekarsygdomme, type 2 diabetes og mortalitet

Effekten af bariatrisk kirurgi på væg-ten ses af figur 2, der viser vægttabet i Swedish obesity Subject (SoS) studiet, der er et studie med mere end 4000 pa-tienter randomiseret til bariatrisk kirurgi eller konventionel livsstilsbehandling. Både gastric banding og gastric bypass medførte signifikante og varige vægttab, men gastric bypass medførte større og mere vedvarende vægttab. SoS studiet viser, at vægttabet op til 15 år efter ga-stric bypass er omkring 30% , hvor ga-stric banding medførte et vægttab på 13 - 20% efter 15 år. Danske opgørelser har vist et vægttab på i gennemsnit 46 kg, der er opnået 1 til 1,5 år efter operatio-nen. Undersøgelserne viser også bedret livskvalitet, fysisk aktivitet og arbejds-evne 12 måneder efter operationen.

Bariatrisk kirurgi reducerer morbiditet

og mortalitet af hjertekarsygdomme med ca. 30- 50 % over en periode på 7-10 år. I et ”case-control” studie blev den diabetes relateret mortalitet redu-ceret med fænomenale 92 % efter 7 års opfølgningsperiode. Den største re-duktion i mortalitet og kardiovaskulære hændelser ses hos patienter med type 2 diabetes. Bariatrisk kirurgi har også vist at reducere forekomsten af cancer. Postoperativt havde patienterne også færre smerter svarende til de vægtbæ-rende led og ryg.

Gastric bypass har også en gunstig effekt på type 2 diabetes. Der ses remis-sion af diabetes hos 80-90%, mens der efter gastric banding opnås remission hos 45-50% af patienterne. Gennem de senere år er man blevet opmærksom på, at efter gastric bypass forsvinder type 2 diabeten allerede få timer efter operation, og hovedparten af patien-terne har normalt blodglukose dagen efter operationen, selv om de har været i behandling med store doser insulin. Efter gastric banding følger remissionen af diabeten derimod vægttabet. Der er således ingen tvivl om, at gastric bypass er en effektiv måde at kurere type 2 dia-betes på.

EffEKTEN Af BARIATRISK KIRURGI

på type 2 diabetesEffekten af bariatrisk kirurgi på gluko-

sestofskiftet kan over længere tid bl.a. forklares ved det nedsatte kalorie-indtag

og deraf følgende vægttab, som vil have en gunstig effekt på insulinresistensen i muskler og lever. Under operationen og de første dage postoperativt er pa-tienterne fastende eller småtspisende, og det vil også have en gunstig effekt på glukosestofskiftet. Der ses ikke en akut remission af diabetes hos patien-ter opereret med gastric banding, som er igennem det samme postoperative forløb som de gastric bypass opererede patienter. Årsagen til den markante re-mission af diabeten efter gastric bypass er uafklaret. Nogle af de hypoteser, der eventuelt kan forklare dette medicinske mysterium, vil blive diskuteret nedenfor.

HVoRDAN foRKLARES REMISSIoN

af diabeten efter Gastric bypass? Den reducerede kalorieindtagelse

postoperativt synes at forbedre insu-linfølsomheden, og på længere sigt vil vægttabet per se medføre en forbedret insulinfølsomhed. ændringen af tarmens anatomi medfø-rer en markant ændring af sekretionen af tarmhormoner med betydning for glukosestofskiftet og appetitregulerin-gen. De to vigtigste inkretin hormoner er Gastric Inhibitory Peptide (GIP) og Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1). Disse to hormoner stimulerer ca. 60-70 % af den mængde insulin, der secerneres under et måltid. Efter gastric bypass vil maden hurtigt passere til den distale del af tarmen (se figur 1), og flere studier

Figur 2 viser vægttabet efter gastric banding og gastric bypass sammenlignet med en kontrolgruppe. Data stammer fra det svenske SOS studie 1.

sos studie –vægtreduktion kirurgisk og konservativ behandling

SOS studie

Vægtreduktion

kirurgisk og konservativ behandling

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

år 0 1 2 3 4 6 8 10 15 år

bypass

banding

kontrol

har vist, at operationen medfører op til et 10-12 gange større GLP-1 respons under et måltid. GIP responset er ikke øget efter operationen. Det meget store GLP-1 respons øger insulinfrisætning-en, der sammen med forbedringen i insulinfølsomheden er med til at forklare remissionen af type 2 diabeten.

flere dyre og humane forsøg har undersøgt denne hypotese. I et studie har man foretaget ileal transplantation (IT) på diabetiske rotter. Ved IT proce-duren flyttes et stykke af illeum med kar og nerver op til den proximale del af tyndtarmen (duodenum), så man på den måde hurtigt kan præsentere denne del af ileum for føden. Postoperativt udviste de opererede rotter en forbedret glu-kose tolerance. yderligere fandt man, at plasma GLP-1 niveauer var øget under en glukosebelastning i forhold til sham-opererede kontroldyr. De første patien-ter er opereret med ilial interposition med en gunstig effekt på glukosetole-rancen. Syv måneder efter operationen havde patienterne tabt 22 % i vægt, re-duceret HbA1c med 28 % og faste blod-glukose med 45 % . Insulinfølsomheden var forbedret med 50 %.

Sekretionen af hormonet Pyy er også øges efter gastric bypass, og er sam-men med GLP-1 med til at reducere ap-petitten, og dermed kalorieindtagelsen og kropsvægten. Ved gastric bypass falder sekretionen af det appetitstimu-

Figur 3 illustrerer, at det enteroskopisk er muligt at nedlægge en ”plastiksok” på 60 cm. Derved føres føden uden om duodenum og den første del af jejunum. Procedu-ren medfører vægttab og remission af diabeten.

lerende hormon ghrelin, som frisættes fra fundus i ventriklen. Normalt falder frisætningen af ghrelin under et måltid for herefter at stige indtil næste måltid. Disse hormoner kan alle i samspil være med til delvis at forklare vægttabet og den forbedrede glukosetolerance efter gastric bypass, men der er fortsat be-hov for yderligere studier til at belyse, hvordan gastric bypass er i stand til at normalisere blodglukose allerede dagen efter operationen. Specielt er det uklart, hvordan operationen medfører det me-get forbedrede GLP-1 respons.

I et interessant studie blev hos overvægtige personer en 60 cm lang ”plastiksok” nedlagt i duodenum og første del af jejunum, som vist i figur 3, hvorved føden ikke kommer i kontakt med slimhinden i den øvre del af tar-men. Tolv patienter med et BMI på 43 kg/m2 havde efter 12 uger tabt 23 % i vægt. fire af de opererede havde type 2 diabetes, og der blev opnået fuld re-misssion af diabeten hos tre allerede in-denfor 24 timer. Hvordan eksklusionen af duodenum og et stykke af jejunum ændrer et signal, der må være med til at inducere manifest diabetes, er et medi-cinsk mysterium.

RISICI VED GASTRIC ByPASS

Bortset fra de velkendte kirurgiske så som infektion, blødning, anastomosin-

sufficient og blodpropper er der beskre-vet patienter med svære recidiverende hypoglykæmitilfælde efter måltiderne på grund af et for stort insulinrespons efter gastric bypass. Hvad der forklarer denne overstimulation af beta-cellen er aktuelt uafklaret, men GLP-1 har været mistænkt herfor. Behandlingen er ved de svære tilfælde resektion af pancreas, hvorved en del af beta-celle massen fjernes. Efter gastric bypass skal patien-terne livslangt behandles med tilskud af mineraler og vitaminer i form af 1 daglig vitaminpille, 1 tablet med calcium plus vitamin D to gange daglig samt B12 in-jektion hver 3. måned.

HVAD KoSTER EN fEDMEoPERATIoN ?

Taksten for en gastric bypass operation er aktuelt på omkring 60.000 kr.. Hertil skal lægges at 30-50 % af patienterne har ef-terfølgende behov for hudreducerende indgreb, hvilket kan løbe op i betydelig beløb. fedmekirugi udgør således en væsentlig udgift for sundhedsvæsenet. Udgifterne skal vejes op imod besparel-serne ved at type 2 diabetes forsvinder og øvrige følgesygdomme bedres. I forhold til andre udgifter til behandling af sygdomme er fedmekirurgi omkost-ningseffektiv. Specielt kan det betale sig at operere patienter med type 2 diabetes, hvor operationen kan være tjent ind efter 3-5 år. I Danmark finder der aktuelt omkring 25.000 danskere mellem 20 og 55 år med et BMI på over 35 kg/m2 som opfylder kriterierne for at blive opereret. Ca. 80 % af disse svært overvægtige per-soner har også type 2 diabetes.

AfSLUTTENDE KoMMENTARER

Tarmen er kroppens største endo-krine organ. Mere end 30 hormoner frisættes fra tarmen, hvoraf mange har betydning for appetitreguleringen og glukosestofskiftet. Årligt findes nye tarmhormoner, så det er ikke urealistisk at forestille sig, at der kan findes et nyt hormon, der sammen med de allerede kendte hormoner kan være med til at forklare effekten af gastric bypass på energistofskiftet, appetitreguleringen og glukosestofskiftet. Gastric bypass har lært os noget om, hvordan vores tarm kommunikerer med hjernen og er med til at styre vægten og glukosestofskiftet. Der er behov for yderligere forskning indenfor dette område, så vi måske i fremtiden kan finde nye og bedre be-handlingsmetoder for overvægt og type 2 diabetes.

 

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret

Novo Nordisk 

Se www.novonordisk.com 

 

  

Kvindelig hyperandrogenisme kan ma-nifestere sig som hirsutisme eller i sjæld-nere tilfælde som virilisering. Hirsutisme defineres som øget hårvækst af mandlig type, dvs vækst af terminalhår i ansigt og på androgenfølsomme områder af kroppen. Virilisering karakteriseres der-udover af øget muskelfylde, udtynding af hårvækst på hovedet og dyb stemme. Hirsutisme er særdeles hyppigt fore-kommende og prævalensen anslås til at være ca. 20 % blandt kvinder i fødedyg-tig alder [1]. over halvdelen af kvinder fjerner uønsket hårvækst i ansigtet eller på kroppen. for den praktiserende læge er det således væsentligt at afklare om en kosmetisk generende hårvækst er af androgen type og om tilstanden kræver videre udredning og behandling. Viri-

lisering vil altid tale for betydelig hype-randrogenæmi og dermed foranledige videre undersøgelse af patienten.

De hyppigste årsager til hirsutisme er polycystisk ovariesyndrom (PCoS) og idiopatisk hirsutisme, mens knap 5 % kvinder vil have alvorlige endokrine syg-domme som fx 21 hydroxylase defekt, Cushings syndrom, prolaktinom eller androgen producerende tumor [2].

PCOS

Hyppigheden af PCoS anslås til 5-10 % [3]. PCoS er en eksklusionsdiagnose, således at andre årsager til patientens symptomer skal være udelukkede, før diagnosen kan stilles [3].

De hyppigst benyttede kriterier for PCoS er Rotterdamkriterierne, som er listede herunder: 1. oligo- eller amenoré som følge af

anovulation2. Klinisk- og/eller biokemisk hype-

randrogenisme3. Mindst et polycystisk ovarium (PCo).

To ud af de tre kriterier skal være opfyldt og andre årsager til symptomerne skal udelukkes.

Idiopatisk hirsutisme

Idiopatisk hirsutisme defineres som hirsutime med regelmæssig ovulation og normalt niveau af testosteron i blo-det. Tilstanden skyldes formentlig en arvelig tendens til øget hårvækst samt øget aktivitet af enzymet 5-α reduktase i hårsækken. I sjældne tilfælde ses medi-kamentelt induceret hirsutisme [4]. Indi-kationerne for udredning og behandling er de samme ved PCoS og idiopatisk hirsutisme [4].

kviNdelig HyPERANDROGENISMEHvordan udredes og behandles i almen praksis

Af 1. reservelæge,

phd.

dorte gliNtBorg

Begge

eNdokriNologisk

AfdeliNg m, odeNse

uNiversitetshospitAl

og overlæge, phd

mAriANNe ANderseN

Figur 1. undersøgelsesprogram i almen praksis

Anamnese: Familiær disposition, raceAlder for debut, progression og udbredning af hår-vækstenMenstruationsforstyrrelser, tidligere graviditeter, in-fertilitet, galaktoréVægtøgning, forhøjet BT, diabetes mellitusTidligere behandling, medicin, herunder p-piller

Objektiv undersøgelse: Hirsutisme grad, blodtryk, taljemål og hoftemålGalaktore, klinisk mistanke om Mb. Cushing?

Blodprøve analyser: Total og frit testosteron (massespectrometri eller eks-traktionsmetode)LH, FSH for at udelukke tidlig menopause/hypofyse-sygdomProlaktin17-hydroxyprogesteronFaste plasma glukose Faste lipidstatus TSH

Blodprøver bør foretages i follikulærfase efter 3 mdrs. p-pille pause. Ved amenore >3 mdr foretages undersøgelserne på vilkårligt tidspunkt.

lægemagasinet 5 21

Alvorlige endokrine sygdomme

flere sygdomme kan debutere med symptomer på hyperandrogenæmi. I et tidligere dansk patientmateriale var prævalensen af alvorlige endokrine sygdomme fem ud af 340 (1,5%) blandt kaukasiske præmenopausale kvinder henvist for hirsutisme [2]. De stil-lede diagnoser i opgørelsen var Mb. Cushing, ovariel androgen produce-rende tumor, 21 hydroxylasedefekt og prolaktinom [2]. En lav prævalens af alvorlig endokrin sygdom må holdes op imod prognosen af disse sygdomme og at behandlingen afgørende adskiller sig fra behandlingen af PCoS og idiopatisk hirsutisme. Hvis der er mistanke om alvorlig endokrin sygdom er det væ-sentligt, at den praktiserende læge kan viderehenvise patienten til videre ud-redning og behandling efter få og enkle undersøgelser.

UDREDNING I ALMEN PRAKSIS

Anamnesen og den objektive under-søgelse vil oftest afklare om der er tale om androgen betinget hårvækst. Brug

af p-piller vil maskere symptomerne på hyperandrogenisme. Det er derfor væsentligt at kvinden holder pause med p-piller i mindst 3 måneder med henblik på menstruationsanamnese og øvrige symptomer. Den præmenopausale pa-tient med regelmæssige menstruationer, normal fertilitet og stabil hårvækst over en længere periode behøver ikke yder-ligere endokrinologisk/ gynækologisk udredning. forslag til indledende under-søgelser er vist i figur 1.

Objektiv undersøgelse: Det er væsentligt at afgøre om den øgede hår-vækst er af androgen type. Til dette for-mål benyttes oftest et ferriman Gallwey scoringsskema (se figur 2). for eksem-pel er kosmetisk generende hårvækst på skinneben eller mellem øjenbryn ikke karakteristisk for hyperandrogenisme. Ved den objektive undersøgelse kan ligeledes vurderes om patienten er virili-seret eller har tegn på alvorlig endokrin sygdom, fx mb Cushing. Tendensen til hyperandrogenisme forværres ved overvægt på grund af en øget fraktion af frit mandligt hormon. Ved den objektive undersøgelse vurderes om kvinden er adipøs og om hun opfylder kriterierne

for det metaboliske syndrom, som be-skrives senere.

Paraklinik: Hurtig progression af symptomer og/eller uregelmæssige menstruationer vil altid kræve at pa-tienten udredes endokrinologisk og gynækologisk. Det er vigtigt at huske, at graden af hirsutisme korrelerer dårligt til niveauet af testosteron i blodet. Måling af testosteron under p-pille-behandling har ingen eller begrænset værdi. Hvis testosteronniveauet er over to gange højere end den øverste grænse giver det mistanke om androgenproduce-rende tumor (ovarie eller binyre) og pa-tienten bør henvises til endokrinologisk og gynækologisk udredning [4]. Ved mange typer af testosteronbestemmelse undlades ekstraktion før måling af te-stosteron. Derved medmåles flere ste-roidmetabolitter og testosteronniveauet overestimeres. Det er væsentligt at benytte et pålideligt testosteron assay. Hvis patienten fejlagtigt får konstateret for højt niveau af testosteron vil det medføre unødige undersøgelser. Hos patienter med PCoS ses ofte let forhøjet niveau af totalt testosteron og lavt ni-veau af kønshormonbindende globulin

Figur 2. Hirsutismescoringsskema

(SHBG). Dette vil medføre at det frie niveau af testosteron i blodet ofte er re-lativt højt. Lavt SHBG er associeret med insulinresistens ved PCoS [5].

Viderevisitation af patienten: I mange tilfælde vil det være nødvendigt at kvinden henvises til speciallæge el-ler sygehus mhp. videre udredning og behandling. Kvinder med blødningsfor-styrrelser og nedsat fertilitet henvises til gynækolog eller lokal PCoS klinik. Ved mistanke om endokrinologisk lidelse, hurtig progression af hirsutisme eller diabetes henvises til endokrinologisk specialafdeling. På fyn er der udarbej-det retningslinjer for viderevisitation af patienten på www.visinfosyd.dk.

Den postmenopausale kvinde med klinisk hyperandrogenisme

De høje LH og fSH værdier hos post-menopausale kvinder medvirker til en stimulation af androgen producerende celler i ovariet. Hirsutisme kan således efter menopausen ses som et normalt fænomen og nødvendiggør normalt ikke yderligere udredning eller behandling i almen praksis eller på specialafdeling. Undtaget fra dette er hurtigt progre-dierende hårvækst opstået flere år efter menopausens begyndelse eller tegn på virilisering. I tvivlstilfælde kan total testosteron måling benyttes som screening for at udelukke androgenpro-ducerende tumor. Patienter med klinisk mistanke om Mb Cushing eller andre

endokrine sygdomme henvises til endo-krinologisk udredning.

PRoGNoSE oG KLINISKE PRoBLEMSTILLINGER VED HyPERANDRoGENISME

Diabetes og nedsat glukose tolerans

Hyperandrogenisme hos kvinder er as-socieret med en øget forekomst af insu-linresistens og diabetes. I flere oversigts-artikler er nøjere gennemgået mulige sammenhænge mellem insulinresistens og hormonforstyrrelser ved PCoS.

figur 3 giver en oversigt over nogle af de patogenetiske mekanismer ved PCoS [4]. I danske og udenlandske studier er hyppigheden af diabetes fem gange højere ved PCoS sammenlignet med vægt- og aldersmatchede kontrol-grupper [2]. Prævalensen af abnorm glukosebelastning er tæt korreleret med BMI [2]. I den daglige kliniske praksis screenes patienten med hyperandroge-nisme for diabetes med måling af faste plasma glukose.

Metabolisk syndrom

Metabolisk syndrom defineres i Rot-terdam kriterierne som kombination af nedsat glukosetolerance, abdominal fedme (talje >88 cm), forhøjet blodtryk (>130/85 mmHg) og dyslipidæmi (HDL-

cholesterol <1,3 mmol/l, triglycerid >1,7 mmol/l) [3]. Det metaboliske syndrom ses hos ca. 50 % af overvægtige kvinder med PCoS og sjældnere hos normal-vægtige PCoS patienter.

Kardiovaskulær sygdom

Patienter med PCoS har højere blod-tryk end vægtmatchede kontroller og ligeledes findes dyslipidæmi (hypercho-lesterolæmi og hypertriglyceridæmi), påvirkede koagulationsfaktorer og en-dotelcelledysfunktion [7]cm. Der findes endnu ingen prospektive undersøgelser af den kardiovaskulære mortalitet hos hyperandrogene populationer.

Knoglemineralindhold og osteoporose

På trods af oligo/amenore har kvinder med hirsutisme og PCoS et højere knoglemineralindhold end vægt- og aldersmatchede kvinder. Det øgede knoglemineralindhold korrelerer til øget koncentration af testosteron og insulin [8]. Der mangler dog prospektive op-gørelser til belysning af om kvinder med PCoS har en lavere risiko for osteopo-rose.

Hormonfølsomme cancersygdomme

oligo/amenore kan muligvis være as-socieret med øget risiko for endometrie-hyperplasi og – cancer, men prospektive studier savnes [9]. Undersøgelser ved-rørende ovarie-, mamma- og coloncan-cer har ikke påvist øget forekomst.

BEHANDLING Af IDIoPATISK HIRSUTISME oG PCoS

Som det fremgår af figur 3 kan PCoS opfattes som resultatet af en ond cirkel, hvor de tre elementer hyperandroge-nisme, central adipositas og insulinre-sistens indgår. optimal behandling af den hyperandrogene patient bør derfor rettes mod disse tre elementer og livstil-sintervention bør altid indgå i den medi-cinske behandling.

Klinisk og paraklinisk hyperandrogenisme

P-pille behandling hæmmer testosteron og reducerer antallet af nye hår. Lav-dosis p-piller er i dag den anbefalede behandling af hirsutisme. Den primære effekt af p-piller er en øget produktion af SHBG, hvorved den frie fraktion af

Figur 3. Patogenetiske mekanismer ved PCOS

Figur 3. Patogenetiske mekanismer ved PCOS

Insulin resistens

Hyperinsulinæmi

Ovarielog adrenal

dysfunktion

Testosteron

Abdominal fedme

Inflammation

Kardiovaskulærsygdom

Arv

Diabetes

lægemagasinet 5 23

testosteron reduceres. Der er formentlig kun mindre forskelle på de forskellige p-pille-mærker og højdosis præparater er kun ganske sjældent indicerede. Met-formin og livsstilsmodifikation hæmmer i mindre grad testosteronniveauet og har kun begrænset effekt på hirsutisme [10].

Kvinder med svær hirsutisme eller kontraindikationer mod p-piller kan behandles med spironolakton, som kon-kurrerer med bindingen af dihydrotesto-steron på receptorniveau. Behandling med spironolakton må først initieres når graviditet er udelukket og sikker antikonception skal anvendes under behandlingen. Det anbefales at disse patienter følges hos speciallæge med interesse for hyperandrogenisme.

Kosmetisk behandling: Medicinsk behandling har ingen effekt på allerede tilstedeværende hårvækst, hvorfor ef-fektiv behandling af hirsutisme nødven-diggør supplerende kosmetisk behand-ling. Tilskud til kosmetisk behandling gives i nogle regioner. Lysbehandling (”laser”) kan være effektiv ved mørk behåring, men kan ikke benyttes hos patienter med lys hårvækst. Den kos-metiske behandling har kun effekt på synlige hår og det er væsentligt at gøre kvinden opmærksom på at der oftest vil være behov for væsentlig flere kosmeti-ske behandlinger end hvad der betales af det offentlige.

Blødningsforstyrrelser

Vægttab kan føre til reetablering af ovulation og graviditet. Undersøgelser har ikke kunnet dokumentere en øget effekt af visse diættyper frem for andre [11]. P-piller medfører regelmæssigt blødningsmønster, modvirker endo-metriehyperplasi og dermed risiko for endometriecancer. Det anbefales at anvende lav-østrogen kombinati-onspræparater. En gestagenspiral kan anvendes til beskyttelse af endometriet. Ved oplægning af gestagenspiral ac-cepteres at patienten har sjældne/ingen blødninger. Hos øvrige patienter bør opnås 8-10 blødninger/år. opnås dette ikke, henvises patienten til gynækolog til skanning af endometriet/ intermitte-rende gestagenprovokeret afstødning af endometriet.

Livsstilsændring kombineret med metformin behandling (Tabl. Metformin 500 mg x 2, stigende til 1000 mg x 2) kan ofte normalisere menstruationsmøn-stret. Der foreligger dog ikke langtids-studier over effekten af metformin ved PCoS. Indtil mere evidens foreligger

anbefales at metforminbehandling va-retages af speciallæger med interesse i PCoS.

Infertilitet

for udredning og behandling af inferti-litet henvises til guideline fra Dansk Sel-skab for obstetrik og Gynækologi [12]. Det er væsentligt at kvinden med PCoS gøres opmærksom på muligheden for henvisning til fertilitetsklinik ved uhono-reret graviditetsønske >½ år.

Metabolisk syndrom

Vægttab på 5-10 % bedrer elemen-terne i det metaboliske syndrom og livsstilsintervention er den primære behandling. Der foreligger endnu ikke langtidsstudier på metformins effekt på elementerne i det metaboliske syndrom og behandlingen er indtil videre ikke in-diceret for på sigt at forhindre udvikling af diabetes. I en nylig oversigt fra Dansk Endokrinologisk Selskab anbefales opfølgning af patienten i almen praksis hvert 2-3 år afhængig af risikoprofil [13], figur 4. Muligvis udgør postmeno-pausale patienter med PCoS en risiko-gruppe for udvikling af kardiovaskulær sygdom og diabetes, men der foreligger indtil nu ingen rekommandationer på denne patientgruppe.

CASES

Case 1. PCOS

Anamnese: En 21 årig kvinde henven-der sig til egen læge pga generende hår-vækst og uregelmæssige menstruatio-ner. Kvinden havde første menstruation som 12 årig, menstruationerne har aldrig været regelmæssige og aktuelt er der menstruationer med 1-3 måneders in-tervaller. I puberteten fik hun tiltagende øget hårvækst og hun fjerner aktuelt uønsket hårvækst dagligt. Har prøvet kosmetisk behandling med begrænset effekt. Ikke graviditetsønske og har al-drig taget p-piller.

Objektiv undersøgelse: let adipøs med central fedtfordeling, BMI 31 kg /m2. Øget hårvækst, ikke viriliseret. Hårene blonde og ikke velegnede til laserbehandling. Normal gynækologisk undersøgelse.

Paraklinisk undersøgelse: Total testosteron 2,1 nmol/l (øvre reference 1,5 nmol/l), SHBG 21 nmol/l (reference 40-100 nmol/l). 17-hydoxyprogesteron,

fSH, LH, prolaktin og TSH var normale. faste BS 6,0 mmol/l. På baggrund af oligomenore og mistanke om PCoS henvises patienten til gynækolog i lokal-området.

Videre undersøgelser hos special-læge: Transvaginal ultralydsskanning forenelig med PCo.

Behandling: Der er ingen kontra-indikationer mod p-piller og patienten opstartes i lavdosis p-pille præparat. Samtidig tilrådes livsstilsintervention og årlige kontroller af faste BS og øvrige metaboliske risikofaktorer via egen læge. Efter opstart af p-piller normalise-res menstruationscyklus og hårvæksten kan fjernes med længere intervaller.

Case 2. Androgenproducerende tumor

Anamnese: En 39 årig kvinde henven-der sig til sin praktiserende læge på baggrund af ru stemme og tiltagende hårvækst gennem ½ år. Tidligere har kvinden haft helt regelmæssige men-struationer og har været gravid 2 gange. Patienten har igennem ca 1 år haft en gestagenspiral og havde det sidste ½ år ikke haft menstruationer.

Objektiv undersøgelse: Normalvæg-tig, udtalt hirsutisme, ru stemme. Nor-mal gynækologisk undersøgelse.

Paraklinisk undersøgelse: Total te-stosteron 15 nmol/l (øvre reference 1,5 nmol/l). 17-hydoxyprogesteron, fSH, LH, prolaktin og TSH var normale. På baggrund af mistanke om virilisering og svært forhøjet testosteron henvises pa-tienten til lokal endokrinologisk afdeling til udredning.

Videre undersøgelser på specialaf-deling. MR skanning af binyrerne var normal. Transvaginal ultralyd viste en 6x7 cm stor malignitetssuspekt ovari-etumor.

Behandling: Der foretages hyste-rosalpingooferectomi med tumorfjer-nelse. Ved histologisk undersøgelse ses en androgenproducerende Sertoli-Leydig-celle tumor uden involvering af

Figur 4. Forslag til opfølgende kontrol-ler i almen praksis ved PCOS

• Vægt, BMI• Taljemål, hoftemål• Blodtryk• Lipid status• Faste blodsukker

Undersøgelserne foretages hver 2-3 år, evt. hyppigere hos patienter med det metaboliske syndrom

omgivende strukturer. Efter follow up i 5 år er det ikke mistanke om recidiv. Testosteron niveauet er normaliseret postoperativt.

REfERENCE LIST

1. Azziz R. The evaluation and manage-ment of hirsutism. Obstet Gynecol 2003;5 Pt 1:995-1007.

2. Glintborg D, Henriksen JE, Andersen M, Hagen C, Hangaard J, Rasmussen PE, Schousboe K, Hermann AP. Prevalence of endocrine diseases and abnormal glucose tolerance tests in 340 Caucasian premenopausal women with hirsutism as the referral diagnosis. Fertil Steril 2004;6:1570-9.

3. Revised 2003 consensus on diagno-stic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;1:19-25.

4. Glintborg D, Andersen M. An update on the pathogenesis, inflammation, and metabolism in hirsutism and polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2010;4:281-96.

5. Nestler JE. Sex hormone-binding globu-lin: a marker for hyperinsulinemia and/or insulin resistance? J Clin Endocrinol Metab 1993;2:273-4.

6. Svendsen PF, Nilas L, Norgaard K, Mad-sbad S. [Polycystic ovary syndrome. New pathophysiological discoveries--therapeutic consequences]. Ugeskr Laeger 2005;34:3147-51.

7. Cobin R.D. American Association of clinical endocrinologists position state-ment on metabolic and cardiovascular consequenses of polycystic ovary syn-drome. Home page 2007Available from: URL: http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/PCOSpositionstatement.pdf

8. Glintborg D, Andersen M, Hagen C, Hermann AP. Higher bone mineral density in Caucasian, hirsute patients of reproductive age. Positive correlation of testosterone levels with bone mineral density in hirsutism. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;6:683-91.

9. Hardiman P, Pillay OC, Atiomo W. Poly-cystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet 2003;9371:1810-2.

10. Costello M, Shrestha B, Eden J, Sjoblom P, Johnson N. Insulin-sensitising drugs versus the combined oral contracep-tive pill for hirsutism, acne and risk of diabetes, cardiovascular disease, and endometrial cancer in polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD005552.

11. Moran LJ, Brinkworth GD, Norman RJ. Dietary therapy in polycystic ovary syn-drome. Semin Reprod Med 2008;1:85-92.

12. Clausen HV, GS, Ingemanssen J, Knud-sen UB, Lindhard A, Mikkelsen A, et al. polycystisk ovariesyndrom. Home page 2007Available from: URL: http://www.dsog.dk/files/PCOS/PCOS_guideline-udkast_150804.pdf

13. Glintborg D, Rungby J, Eskildsen P, Hermann AP, Stecher CW, Andersen M. [Endocrinological assessment, treatment and follow-up on polycystic ovary syn-drome]. Ugeskr Laeger 2010;3:196-9.

Forkortet produktinformation - Gemadol® Retard (tramadolhydrochlorid)

Indikationer: Behandling af moderate til stærke smerter. Dosering: Voksne: Initialt gives 50-100 mg to gange dagligt, morgen og aften. Denne dosis kan titreres op til 150-200 mg to gange dagligt afhængig af smertetilstanden. Dosering skal være den mindste dosis, der giver smertelindring. Kapslerne kan tages uafhængigt af måltider og sluges hele med vand. Ældre: Dosering som voksne. Hos patienter over 75 år kan der være en tendens til øget biotilgængelighed. En justering af dosis kan derfor blive nødvendig. Børn: Over 12 år: Dosering som voksne. Under 12 år: Gemadol® Retard er ikke undersøgt og frarådes derfor til denne patientgruppe. Nedsat nyre- og leverfunktion: Da udskillelsen at tramadol kan være forlænget hos patienter med alvorlig nyre- og/eller leverinsufficiens, kan behandling med Gemadol® Retard ikke anbefales. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for den aktive substans eller hjælpestofferne. Bør ikke gives til patienter, som er akut intoksikeret med hypnotika, centralt virkende analgetika, opioider, psykotropiske stoffer eller alkohol. Gemadol® Retard bør ikke gives til patienter i behandling med MAO-hæmmere, eller som har fået MAO-hæmmere inden for de sidste 2 uger. Gemadol® Retard er kontraindiceret hos patienter, der lider af ukontrolleret epilepsi. Må ikke anvendes i forbindelse med narkotikaafvænning. Advarsler: Risiko for udvikling af afhængighed er lav. Ved langtidsbehandling kan der udvikles tolerance, fysisk og psykisk afhængighed. Patienter med epilepsi bør kun behandles med tramadol, hvis der er afgørende grunde herfor. Forsigtighedsregler: Forsigtighed udvises ved behandling af patienter med alvorlig nyre- eller leverfunktionsnedsættelse, hovedlæsion, nedsat bevidsthed, forhøjet intracranielt tryk, patienter i chok med risiko for kramper. Ved anbefalede doser er det usandsynligt, at Gemadol® Retard kan forårsage klinisk relevant respirationsdepression. Der bør imidlertid udvises forsigtighed ved samtidig indgift af CNS-sederende stoffer samt hos patienter med eksisterende nedsat respiration. Interaktioner: Tramadol kan forstærke virkningen af CNS-sedativas virkning på andre centralt virkende stoffer inklusiv alkohol. Kan øge risikoen for, at SSRI og TCAs, antipsykotika og lignende stoffer, udløser krampeanfald. Samtidig indgift af carbamazepin kan medføre nedsat analgetisk virkning. Der skal udvises forsigtighed ved samtidig behandling med warfarin. Graviditet og amning: Må ikke anvendes. Trafikfarlighed: Mærkning: Bilkørsel eller betjening af maskiner frarådes hvis patienten er påvirket. Bivirkninger: Meget almindelige (> 10 %): Kvalme, opkast og svimmelhed. Almindelige (1-10 %): Forstoppelse, hovedpine, døsighed, mundtørhed, hedeture, svedudbrud. Ikke almindelige (< 0,1-1 %): Træthed, brækfornemmelser, oppustethed, hjertebanken, tachycardi, ortostatisk hypotension, synkope, kløe, nældefeber, udslæt. Sjældne (0,01- 1 %) og meget sjælden (<0,01 %): Se fuldt produktresumé. Overdosering: Symptomer som ved andre centralt virkende analgetika. Behandling: Sædvanlige retningsliner følges. Naloxon kan modvirke effekten af tramadol. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: A. Pakninger og priser: Gemadol® Retard depotkapsler 50 mg: 20 stk. kr. 33,80, 100 stk. kr. 197,50, 100 mg: 20 stk. kr. 80,35. 100 stk. kr. 307,50. 150 mg: 20 stk. kr. 115,85. 100 stk. kr. 447,95. 200 mg: 20 stk. kr. 142,95. 100 stk. kr. 579,00. Priserne er gældende pr. 9. august 2010. Priserne er ekskl. recepturgebyr på kr. 10,00, men inkl. moms.

Indehaver af markedsføringstilladelse: Meda AS, Solvang 8, 3450 Allerød. Det fulde produktresumé kan rekvireres hos Meda AS.

Gemadol® Retard er et registreret varemærke.

Referencer:1. Keating GM. Tramadol sustained-release

capsules. Drugs, 2006; 66(2):223-230 2. Tagarro I, Herrera J, Barutell C, et al. Effect of a

simple dose-escalation schedule on tramadol tolerability: assessment in the clinical setting. Clin Drug Invest 2005; 25(1):23-31.

Fortsat fra side 23

Køb og salg af praksis!

Praksishandel.dkHerlev Torv 1 · 2730 Herlev

telefon 44 94 05 14 · telefax 44 94 00 58munck@herlaw.dk

Annoncer gratis og uforpligtigende ved rørende køb og salg af praksis, optagelse af kompagnon, ansættelse af amanuensis med henblik på kompagniskab m.v.

 

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret

Bayer Health Care 

Se www.bayerscheringpharma.se/ 

 

 

  

Af gyNækolog

christiNe feldiNg

Så er vi klar igen efter sommeren med en spalte om småt og godt fra gynæko-logien. Da der er gået nogle måneder siden sidst, er spalten lidt længere end den plejer.

Som så ofte før, er det en blandet landhandel – hvilket vel illustrerer, hvad gynækologer laver i deres hverdag! fra en nylig kongres i Contraception kan berettes, at der er en masse nye præ-ventionsmidler på vej; en p-vaginalring, som er beregnet til et års brug, p-piller indeholdende folinsyre, en mini-hor-monspiral, et gestagen til behandling af endometriose, et nyt p-plaster, et progesteron man placerer på tungen (flere smagsvarianter), et middel mod fi-bromer m.v. P-pillen til mænd lader dog vente på sig – estimatet var ca 20 år…. Til gengæld skulle en pille, som fremmer kvinders sexlyst være lige om hjørnet!

Der bliver således forhåbentlig nok at skrive om fremover.

Som tidligere listes præparater m.v. i alfabetisk rækkefølge.

Ny MEDICIN

Eviana® fra firmaet NovoNordisk.Eviana® er desværre IKKE registreret

i Danmark. Eviana® svarer til en ’low-

dose’ Activelle®, dvs et HRT-præparat indeholdende 0,5 mg estradiol (som he-mihydrat) og 0,1 mg norethisteron.

Eviana® kan fås på apotekerne i Sverige (på dansk recept). Hvis man har arbejdet i Sverige og dermed har en ’kode’ fra Socialstyrelsen, er det selvfølgelig praktisk at skrive koden på recepten.

Fostimon® fra firmaet NordicInfu Care.

fostimon® er et urinderiveret fSH-præparat til behandling af kvinder med fertilitetsønske. Hætteglassene inde-holder hhv. 75 og 150 IE urofollitropin. Præparatet gives som daglig i.m. eller s.c. injektion m.h.p. follikelstimulation.

Implanon NXT® fra firmaet MSD (tid-ligere organon/Schering-Plough).

Implanon NxT® er en videreudvikling af Implanon® – p-staven, som blev lan-ceret i 1999. Staven er en 2 mm x 4 cm lang pind indeholdende 68 mg etono-gestrel. Staven placeres på indersiden af den ikke dominerende overarm og kan sidde i 3 år.

Indsætningen har givet anledning til en del problemer og det nye er netop, at proceduren er blevet nemmere. Det skulle også være vanskeligt, at placere staven for dybt. Skulle det ske, kan staven nu ses på røntgen, CT og MR-scanning.

Testim® fra firmaet ferring.Testim® er et middel til behandling af

testosteronmangel hos mænd. Præpa-ratet forhandles i form af en tube med 5 g gel, indeholdende 50 mg testosteron pr tube. Startdosis er en tube om dagen efter udredning for hypogonadisme.

Interessant, hvis det også kan bruges til kvinde med manglende libido!

Ny NATURMEDICIN/KoSTTILSKUD

Chello-serien fra firmaet Mezina.Vi kender Chello forte fra tidligere

til behandling af hedeture hos kvinder

Nyt frA GyNæKOLOGIFRONTEN

lægemagasinet 5 27

i overgangsalderen. Chello forte inde-holder Soja, Salvie og Rødkløver. Der er nu kommer nye medlemmer i ’familien’ – Chello Classic + Chello forte + D-vita-min. Chello Classic indeholder Kineskisk Kvan, Rødkløver, Kamille, Røllike og Mælkebøtte. I den sidste er Chello forte tilsat 15 µg Cholecalciferol.

Ny DoSERING

Menopur® fra firmaet ferring.Menopur® indeholdende menotropin

er et kendt præparat i fertilitetsbehand-ling. Det nye er den nye ’multidose for-mulering’ som skal gøre det lettere for kvinden at bruge. Den nye Menopure® Multidose findes i 2 styrker – 600 IE og 1200 IE. Man blander hele portionen på éen gang og trækker derefter kun den daglige dosis op.

oRIENTERING fRA IRf

Antidepressiv medicin til gravide – TCA er det sikreste valg

Gennemgang af den eksisterende evidens: På det seneste er set flere data på en øget risiko for henholdsvis hjerte-misdannelser og persisterende fald i iltmætning (pulmonær hypertension) hos nyfødte børn af mødre i antidepres-siv behandling. Citalopram og sertralin er de SSRI, der med vores nuværende viden er forbundet med den mindste risiko for hjertemisdannelser. De tricyk-liske antidepressiva (TCA) nortriptylin og amitryptylin må dog - på baggrund af klinisk erfaring og de tilgængelige data - anses for de sikreste valg, hvad angår risikoen for hjertemisdannelser og pulmonær hypertension hos det ufødte barn.

Læs hele IRF’s konklusion af området her: http://www.irf.dk/dk/aendrede_retningslinjer/antidepressiv_medicin_og_graviditet.htm

Prolia -en mulighed hvor alendronat ikke kan anvendes

Prolia er et humant monoklonalt anti-stof til behandling af osteoporose.

Effekten på frakturer er undersøgt hos både kvinder og mænd, men er ikke sam-menlignet med anden relevant behand-ling. Effekt på stigning i knoglemasse synes lidt større end alendronat. Pga. prisen er alendronat fortsat førstevalg.

Prisen for Prolia er derimod på niveau med Aclasta, som administreres iv. 1 gang årligt. Prolia kan administreres sub-kutant 2 gange årligt, hvilket kan fore-tages af patienten selv eller af plejeper-sonale. http://irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/prolia.htm

Anbefalinger om brug af D-vitaminD-vitamin er stærkt omdiskuteret, og antallet af D-vitamin analyser er tidoblet de sidste 5 år. Mange af disse analyser kunne undgås ved at målrette dem til de nødvendige målgrupper. IRf bringer en gennemgang over evidensen for fore-byggelse, diagnostik og behandling af D-vitamin-mangel.

Læs bladet her: http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakote-rapi/maanedsblad/2010/maanedsblad_nr_6_juni_2010.htm

Spørger patienten om D-vitamin?Dine patienter kan læse om kalk og

D-vitamin på IRf’s patientinformation, Medicinmedfornuft.dk

http://medicinmedfornuft.dk/dk/medi-cinmedfornuft.htm

TIPS

Allay™ fra firmaet Mærsk-Andersen.Allay™ er en lille elektrode, som hjæl-

per kvinder mod menstruationssmerter. Allay™ er fDA-godkendt. Det er et såkaldt impulsplaster, som placeres på huden over underlivet. Det kommer ud med 1000 Hz, der via radiofrekvenser bliver pulseret ind med 27 Mhz. I et dobbeltblindt, randomiseret studie for-svandt smerterne helt hos nogle og hos andre blev de reduceret med 60%. Læs mere på www.allay.dk Dilatatorer fra firmaet wMEDintim. Se

Dilatatorer fra firmaet MEDintim

billede af de 6 vaginale dilatatorer i for-skellige farver. De kan bestilles på kes-sel@kessel-marketing.de

’Kunskapscentrum för infektioner under graviditet’ eller INFPREG (in-fection during pregnancy) blev startet i Sverige i februar 1999. Mere end 90 læger stiller op (ub) og besvarer spørgs-mål om alt vedrørende infektioner i graviditeten.

Man går ind på www.infpreg.se . Man må så skrive til dem efter brugernavn og password (som medicinalperson) på infpreg@karolinska.se, men det kommer samme eller næste dag.

Meget flot initiativ!SMS-service på alle apoteker. Patien-

ten skal blot selv hen vende sig på sit lokale apotek eller på apoteket.dk, så vil der blive sendt en sms, når han/hun skal tage sin medicin. Servicen er landsdæk-kende!

Ny foRSKNING

High alcohol consumption may incre-ase endometrial cancer risk

Source: British Journal of Cancer 2010; Advance online publication

Quantifying the association between alcohol consumption and endometrial cancer risk.wMedWire News: Women who consume more than two alcoholic drinks per day have an increased risk for developing endometrial cancer compared with non-drinkers, report researchers.

By contrast, Emilie friberg (Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden) and col-leagues report that a moderate alcohol intake might actually have a protective effect against the disease.

The team reviewed the relationship between alcohol consumption and en-dometrial cancer risk using data from seven cohort studies that included 1,511,661 participants and 6,086 endo-metrial cancer cases.

Compared with non-drinkers, women who drank less than one drink of alco-hol, or 13 g of ethanol, per day (approxi-mately 330 ml of beer or 150 ml of wine) had a lower risk for endometrial cancer. The risk was 4 percent lower for women who drank less than 0.5 alcoholic drinks per day, and 7 percent lower for those who drank 0.5-1.0 drinks per day.

Conversely, the risk for endometrial cancer increased by 14 percent among women who drank 2.0-2.5 alcoholic drinks per day, and by 25 percent in those who drank more than 2.5 drinks.

friberg and team believe the rela-tionship between alcohol and risk for

endometrial cancer is biologically plau-sible.

“Alcohol increases estrogen levels, which in turn have been shown to incre-ase risk by stimulating the proliferation of endometrial cells,” they explain.

Researchers accurately predict when women will reach menopause

Source: European Society for Human Reproduction and Embryology 26th An-nual meeting; Rome, Italy: 27-30 June 2010

Designing a statistical model for the prediction of women’s age at meno-pause using serum concentration of anti-mullerian hormone and age.

MedWire News: Iranian researchers have developed a statistical model that accurately predicts when a woman will experience menopause.

The model uses a single measure-ment of anti-mullerian hormone (AMH) explained author fahimeh Ramezani Tehrani (Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran), and is suc-cessful even in young women.

“our estimates... are of sufficient validity to guide medical practitioners in their day-to-day practice, so they can help women with their family planning,” she said.

AMH levels were measured three times (T1-T3) at 3-year intervals in 266 women aged between 20 and 49 years.

The average age of menopause in the group was 52 years, and AMH le-vels of at least 4.5, 3.8, and 2.9 ng/ml in 20-, 25-, and 30-year-olds predicted menopause at over 50 years of age, re-spectively.

The test also predicted which women were likely to have an early menopause (before 45 years); for example, AMH le-vels of 4.1 ng/ml or less predicted early menopause in 20-year-olds.

“The average difference between the predicted age at menopause using our model and the women’s actual age was only a third of a year, and the maximum margin of error was only 3 to 4 years,” reported Ramezani Tehrani.

ADVARSEL MoD KoPIPRæPARATER

Harmonet® og Minulet® er velkendte p-piller, indeholdende hhv 20 og 30µg ethinylestradiol samt 75µg gestoden. Der findes nu ikke færre end 3 kopi-præparater; Gestinyl®, Gestodilat® og Milna®, som med det samme navn findes i 2 forskellige doseringer. Alle 3 findes med såvel 20 som 30 µg ethi-nylestradiol. Der må således være rig

lejlighed til forveksling hos såvel læge, apotek og patient. Det kan anbefales, at bruge originalpræparaterne!

MEDICIN I RESToRDRE

Pergotime® fra firmaet Merck-Serono. Pergotime®-tabletter indeholder 50 mg clomifen og bruges i forbindelse med fer-tilitetsbehandling. Præparatet har været i restordre hele sommeren, men kommer forhåbentlig snart igen. Alternativet har i mellemtiden været fSH-præparater som både er dyrere og mere besværlige.

Zidoval® fra firmaet Meda. Zidoval®-gel indeholder 5 applikatorer med i alt 40 g metronidazol til behandling af bak-teriel vaginose. Præparatet har været i restordre hele sommeren, men kommer forhåbentlig snart. Alternativet er Dala-cin® vaginalcreme fra firmaet Pfizer eller metronidazol peroralt – men så skal der tages højde for antabus-effekten.

og her er lidt sjov til sidst:

THE LoNELy BRAIN CELL once upon a time there was a female brain cell which, by mistake, happened to end up in a man’s head. She looked around nervously because it was all empty and quiet. ’Hello ?’ she cried, but no answer. ’Is there anyone here?’ she cried a little louder, but still no answer. Now the female brain cell started to feel alone and scared. So she yelled at the top of her voice, ’HELLo, IS THERE ANyoNE HERE ?’ Then she heard a faint voice from far, far away.... ’We’re down here .’

Denne side er reserveret MEDA se www.meda.se

Principperne for medikamentel behand-ling af kroniske non-maligne smertetil-stande adskiller sig på flere punkter fra behandling af akutte smertetilstande og smertetilstande forårsaget af kræft. I dette afsnit beskrives alene den medika-mentelle behandling af kroniske smerte-tilstande på non-malign baggrund.

PLANLæGNING Af SMERTEBEHANDLINGEN

før man indleder en smertestillende behandling, må man vurdere hvilken type smerter, det drejer sig om. Smerte-tilstande inddeles i nociceptiv smertetil-stande og neuropatiske smertetilstande.

En grundig smerteanamnese, der indeholder en beskrivelse af smerterne (lokalisation, smertekvalitet, varighed, tidsaspekt, intensitet, provokerende og lindrende faktorer) og en objektiv un-dersøgelse inkl. en neurologisk under-søgelse med særlig fokus på sensibilitet for kulde, stik, berøring, samt forekomst af summation og eftersensation) er i de fleste tilfælde tilstrækkelig til med rime-lig sikkerhed at vurdere, om det drejer sig en nociceptiv eller neuropatisk smer-tetilstand eller måske en kombination af begge typer.

Som hovedregel anvendes de almin-delige smertestillende lægemidler til be-handling af nociceptive smertetilstande, det vil sige paracetamol, NSAID-præpa-rater og/eller opioider, mens de såkaldte sekundære analgetika som epilepsi-midler og antidepressive lægemidler hovedsageligt anvendes til behandling af neuropatiske smertetilstande.

Et vigtigt princip i den medikamen-telle smertebehandling af kroniske non-maligne smertetilstande er, at man kun afprøver ét lægemiddel ad gangen, og at man vurderer, om den givne behand-ling har givet den ønskede effekt før en-delig stillingtagen til om behandlingen skal fortsættes. Hvis behandlingen efter en relevant testperiode ingen effekt har, skal behandlingen naturligvis seponeres igen. Hvis behandlingen har nogen,

men ikke tilstrækkelig effekt, kan man supplere med det næste lægemiddel (se senere). Hvis der er bivirkninger til behandlingen, må det vurderes, om den opnåede effekt opvejer bivirkningerne. Bivirkninger som sedation eller påvirk-ning af den kognitive funktion bør under alle omstændigheder føre til dosisreduk-tion eller seponering af præparatet.

for at forbedre compliance anvendes så få medicintider som muligt (helst kun 2 eller 3 gange i døgnet) og så få tabletter som muligt. Behandlingen bør fordeles jævnt over hele døgnet med ens enkeltdoser.

NoCICEPTIVE SMERTER

Ved nociceptive smertetilstande indle-des med paracetamol i en depotformu-lering. NSAID-præparater bør reserve-res til smertetilstande med inflammation og da kun i kortere, afgrænsede perio-der (IRf 2008). Hvis paracetamol ikke har tilstrækkelig effekt, kan man tillægge et svagt virkende opioid i en depotfor-mulering, f.eks. tramadol eller evt. bup-renorfin. Har dette utilstrækkelig effekt, skiftes til et stærkt virkende opioid, også i depotformulering. Pt. bør forinden være nøje informeret om bivirkninger og langtidsproblemstillinger, herunder især fysisk afhængighed, toleransudvikling, risiko for psykologisk afhængighed, ri-siko for kognitiv dysfunktion, påvirkning af seksualfunktion og kønshormoner (Højsted and Sjøgren 2007). Der skal på forhånd være aftalt et mål for behand-lingen, som bør være en forbedring af funktionsevnen. Desuden skal patienten på forhånd være informeret om, at så-fremt dette mål ikke opnås, skal behand-lingen aftrappes og seponeres.

Især ved opioidbehandling er det vigtigt, at behandlingen er stabil, dvs. at der gives lige store enkeltdoser fordelt jævnt på døgnet, og at behandlingen er sammenhængende og døgndæk-kende uden gennembrudssmerter og/eller gennembrudsabstinenssymptomer. Anvendelse af depotpræparater uden

medikAmeNtel BehANdliNg AF KRONISKE SMERTEPATIENTER

Af overlæge Jette høJsted,

tværfAgligt smerteceNter,

rigshospitAlet

lægemagasinet 5 31

p.n. behandling med korttidsvirkende opioider giver sædvanligvis den bedste, døgndækkende virkning (Paice et al. 2005). Teoretisk er der ved p.n. be-handling med korttidsvirkende opioider risiko for hurtigere toleransudvikling, forværring af smertetilstanden som følge af abstinenssymptomer når p.n. præparatet ophører med at virke samt øget risiko for psykologisk afhængig-hed og misbrug (Brookoff 1993). Hvis patienten allerede er i behandling med korttidspræparater, bør behandlingen omlægges til en stabil behandling, inden der foretages yderligere.

Det skal også pointeres, at patienten i ofte kun kan opnå smertefrihed i hvile, fordi opioidbehandling med depotpræ-parater af aktivitetsudløste smerter til smertefrihed meget ofte vil medføre sedation. Aktivitetsudløste smerter må håndteres ved regulering af aktiviteten, således at aktivitetsniveauet afpasses til en tålelig smertetærskel.

Start med en lille dosis og øg gradvis hver 3.-4. dag (metadon skal øges med sjældnere intervaller) til effekt eller forekomst af bivirkninger. Husk at give profylaktisk peristaltikfremmede laksan-tia. Centrale bivirkninger til opioidbe-handlingen som kvalme og sedation skal betragtes som overdoseringssymptomer og medføre dosisreduktion. Mange pa-tienter med kroniske smertetilstande har som følge af smerterne påvirket kognitiv funktion (Sjøgren et al. 2005). Da også flere af de sekundære smertestillende kan medføre sedation og påvirkning af den kognitive funktion, er nøje obser-vation af patienten med hensyn til disse problemer nødvendig, ligesom både patienten og patientens pårørende bør informeres om disse bivirkninger. Store opioiddoser bør undgås på grund af risiko for udvikling af opioidinduceret hyperalgesi (Højsted and Sjøgren 2007).

Der er ikke den store kliniske forskel på den smertestillende effekt af de forskellige opioider. Der kan dog være forskel i ”balancepunktet” mellem smer-telindring og forekomst af kvalme og sedation på de enkelte opioider hos den enkelte patient, hvorfor man kan prøve at skifte til et andet opioid, såfremt pa-tienten ikke kan lindres tilfredsstillende uden uacceptable bivirkninger. Ved reduceret nyrefunktion bør præparater med aktive metabolitter, som f.eks. morfin undgås. Metadon kan være van-skeligt at arbejde med på grund af den lange halveringstid, der medfører, at det kan tage op til et par uger, før steady state er opnået. Metadonbehandling bør kun initieres af læger med særlig er-

faring med dette præparat og må gives med stor forsigtighed med lange inter-valler mellem dosisøgning. Patienten bør følges nøje med hensyn til effekt og bivirkninger (især sedation).

Hvis behandlingen efter relevant do-sisjstering og testperiode ikke har med-ført forbedring i funktionsniveauet, skal pt. trappes ud af behandlingen igen. Pt. skal oplyses om abstinenssymptomer i forbindelse med aftrapningen, evt. kan man dæmpe abstinenssymptomerne med klonidin.

MEDIKAMENTEL BEHANDLING Af NEURoPATISKE SMERTER

Til behandling af neuropatiske smertetil-stande anvende de såkaldte sekundære analgetika, f.eks. antidepressiva og epilepsimidler. første valg ved neuropa-tiske smertetilstande vil være tricykliske antidepressiva (TCA) (med mindre der foreligger kontraindikationer herfor) (finnerup et al. 2005;Sindrup et al. 2005). Amitriptylin har en vis sederende effekt og kan med fordel gives i en en-kelt dosis om aftenen til patienter med dårlig nattesøvn. Nortriptylin kan have en vis aktiverende effekt og gives sæd-vanligvis morgen og eftermiddag, men bør undgås om aftenen. Hos enkelte patienter ses dog sedation, og nortrip-tylin kan da gives i en enkelt dosis om aftenen. De øvrige TCA, clomipramin og imipramin kan sædvanlig gives 3 gange dagligt. Begyndelsesdosis 10-25 mg, dosis kan øges hver 3.-4. dag (evt. hver 7. dag) med 10-25 mg indtil effekt , bivirkninger eller max ca. 75 mg. Dose-ring af TCA bør monitoreres med måling af lægemiddel koncentration i serum på grund af stor individuel variation i farmakokinetik og lavt terapeutisk index (Sindrup 2003). Hvis der er uacceptable bivirkninger eller manglende effekt ved et TCA, kan man forsøge at behandle med et af de andre.

Andre antidepressiva som venlafexin og duloxetin har også vist effekt ved visse smertetilstande.

Hvis der er utilstrækkelig eller mang-lende effekt af TCA kan man i stedet prøve antiepileptika. Her vil gabapentin eller pregabalin være førstevalget på grund af lavere forekomst af bivirknin-ger end ved de ældre antiepileptika. Be-gyndelsesdosis af gabapentin er 300 mg x 1 – 3, øg med 300 mg hver 2.-4. dag til effekt, bivirkninger eller max 900 mg x 3-4. Pregabalin gives 2-3 gange dagligt op til 600 mg i døgnet.

Hvis behandling med gabapentin eller lyrica medfører uacceptable bivirkninger

eller har utilstrækkelig/ingen effekt kan der i stedet forsøges med oxcarbazepin (husk kontrol af p-natrium)(startdosis 150-300 mg x 1 op til 600 mg x 3), val-proat (husk kontrol af blodprøver – se lægemiddelkataloget)(startdosis 300 mg x 1 op til 1500 mg, fordelt på 2 doser), carbamazepin (100 mg x 2 op til 200 mg x 3-4) eller lamotrigin (husk meget forsigtig opdosering på grund af risiko for Steven-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse).

Hvis patienten nu efter disse retnings-linier har opnået en tilfredsstillende smertelindring, kan det være en god idé, såfremt der gives flere lægemidler, at efterprøve, om der er nogle af præ-paraterne, der nu kan undværes ved at foretage en gradvis aftrapning. Aftrap kun et præparat ad gangen. Da kroniske smertetilstande kan variere meget over tid, er det endvidere hensigtsmæssigt at efterprøve behovet for smertestillende behandling med passende intervaller, f.eks. en gang om året.

Hvis patienten ikke bliver tilfredsstil-lende smertelindret med de sekundære analgetika, og hvis patientens funktions-niveau er meget lavt, kan man overveje at forsøge behandling med opioider (se ovenfor).

LITTERATUR

– Brookoff D. Abuse potential of various opioid medications. J Gen Intern Med 1993;8:688-690.

– Finnerup N, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algoritm for neuropathic pain treatment: An evidence based pro-posal. Pain 2005;118:289-305.

– Højsted J, Sjøgren P. An update on the role of opioids in the management of chronic pain of non-malignant origin. Current Opi-nion 2007;In press.

– IRF. Nyt om NSAID - skal bruges med om-tanke til alle. Rationel Farmakoterapi 2008.

– Paice JA, Noskin GA, Vanaunas A, Shott S. Efficacy and safety of scheduled dosing of opioid analgesics: A quality improvement study. Jour Pain 2005;6:639-643.

– Sindrup SH. Analgetika II. In: Jensen TS, Dahl JB, Ahrendt-Nielsen L, editors. Smer-ter - en lærebog. Århus: FADL’s Forlag, 2003. pp. 85-98.

– Sindrup SH, Bach FW, Jensen TS. Farma-koterapi ved neuropatiske smerter. Ra-tionel Farmakoterapi 2005;10:1-4.

– Sjøgren P, Christrup L, Petersen MA, Høj-sted J. Neuropsychological assessment of chronic non-malignant pain patients tre-ated in a multidisciplinary pain centre. Eur J Pain 2005;9:453-462.

SYNK-LET

Lille, glat og let at synke

Pine

x® p

arac

etam

ol

Smertestillere med paracetamol har få bivirkninger og anvendes ved behand-ling af såvel akutte som kroniske smerter.

De små glatte Pinex® tabletter (500 mg) er lette at synke og kan kombineres med de fleste lægemidler. Tabletterne er uden farvestoffer.

Pinex® findes i både små og store pakningsstørrelser, altid til en fornuftig pris. Pinex® fås i håndkøb på apoteket, hvor man er sikret faglig rådgivning.

Pinex® - når du har ondt

Pinex® (paracetamol). Anvendes ved svage smerter. Virker febernedsættende. Kan anvendes ved graviditet og amning. Dosering: Voksne: ½-1 g 3-4 gange dagligt, dog højst 4 g i døgnet. Børn: 50 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser. Kontraindikation: Svær leverinsufficiens. Bivirkninger: Bivirkninger er generelt sjældne. Forekomne bivirkninger er urticaria og forøget levertransaminase. Følg vejledningen på pakningen eller lægens anvisning. Bemærk: Paracetamol i doser over ca. 7,5 g indebærer risiko for leverskade, eventuelt også leversvigt og død. Man bør være opmærksom på samtidig behandling med anden paracetamolholdig medicin, især til børn. Giv aldrig børn under 2 år medicin uden lægens anvisning. Pakninger og priser Juni. 2010 (excl. recepturgebyr): Tabletter á 500 mg 10 stk. i blister-pakning: 14,55 kr. og 20 stk. i blisterpakning: 21,35 kr., 50 stk. i plastboks: 30,90 kr., 100 stk.: 35,00 kr., 200 stk.: 65,10 kr., 300 stk.: 92,75 kr. Brusetabletter á 500 mg 20 stk. i blisterpakning: 26,00 kr. og 60 stk. i blisterpakning: 62,15 kr. Pinex Junior oral opløsning á 24 mg/ml 60 ml: 26,05 kr. og 200 ml: 46,20 kr. Pinex Junior Suppositorier á 125 mg 10 stk.: 30,25 kr., á 250 mg 10 stk.: 30,25 kr., Pinex Suppositorier á 500 mg 10 stk.: 30,90 kr., á 1 g 10 stk.: 31,95 kr. Produktresuméet er omskrevet og forkortet i fht. det af Lægemiddelstyrelsens godkendte produkt-resumé. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra Actavis A/S. For dagsaktuelle priser se www.medicinpriser.dk.

lægemagasinet 5 33

Astma er den hyppigste kroniske syg-dom i barnealderen. Hyppigheden alene gør det nødvendigt at etablere et sam-arbejde mellem almen praksis, special-lægepraksis og landets børneafdelinger om behandlingen.

Efter diagnosen er stillet og den ini-tiale behandling iværksat er det helt es-sentielt at etablere et kontrolforløb, idet astmabehandling kræver hyppige læge/sygeplejekontakter for at optimere alle aspekter af behandlingen.

Et kontrolforløb stiler mod at opnå astmakontrol for det enkelte barn. Barn-et skal kunne leve et normalt liv med et minimum af symptomer og med et så lille medicinforbrug som muligt under nøje hensyntagen til behandlingseffekt og bivirkninger.

opdaterede engelsksprogede evi-densbaserede guidelines foreligger. Det kniber mere med fælles danske ret-ningslinier for astmabehandling i barne-alderen.

Dette er retningslinier udgået fra

Børne afdelingen, Regionshospitalet Viborg med især GINA guidelines (1) og PRACTALL (2) som udgangspunkt.

Udredning og behandling er meget aldersafhængig og behandlingsvejled-ningen er derfor aldersopdelt. Hos de mindste børn udløses astmatilfældene oftest af virusinfektioner (forkølelses-astma) - sjældent af allergi. Hos større børn bliver allergi oftere den udløsende faktor.

Den medikamentelle behandling er essentiel, men skal ses i tæt sam-menhæng med rådgivning vedrørende allergener og irritanter. Etablering af et samarbejde mellem behandler, patient og forældre, aldersrelevant undervis-ning samt etablering af selvkontrol er nødvendigt og tidskrævende. En del af dette arbejde kan med fordel udføres i astmaskoler og af praksissygeplejersker.

Ved hver enkelt astmakontrol vurde-res det, om astmaen er under kontrol, delvis kontrolleret eller ukontrolleret. Herudfra justeres den aktuelle be-

Af ledeNde overlæge,

lArs g. hANseN,

BørNeAfdeliNgeN,

regioNshospitAlet viBorg

AstmABehANdliNg hos BørN – I PRAKSIS OG På SyGEHUS

Astmakontrolniveauer

Karakteristik Kontrolleret astma(alle punkter opfyldt)

Delvis kontrolleret astma(en af nedenstående)

Ukontrolleret astma

Symptomer i dagtid < x 2 / uge > x 2 / uge3 eller flere karakteristika nævnt under delvis kontrol-leret astma til stede

Aktivitetsindskrænkninger ingen til stede

Symptomer om natten ingen til stede

Behov for beta-2 * < x 2 / uge > x 2 / uge

Lungefunktion (PF eller FEV1) normal < 80% af eget bedste

Exacerbationer ingen < 1 pr år >1 pr år

ved opgørelse af “behov for beta-2” medregnes ikke medicin givet forebyggende før anstrengelse.

handling. Der må påregnes hyppige dosisjusteringer for at behandle så ef-fektivt som muligt med et minimum af bivirkninger.

MEDICINJUSTERING

Hvis astmaen er kontrolleret gennem de sidste 3 måneder søges den forebyg-gende behandling reduceret trinvist. Hvis astmaen er delvis kontrolleret overvejes om behandlingen skal intensiveres. Hvis astmaen er ukontrolleret skal behandlin-gen intensiveres.

før der foretages medicinjusteringer skal der tænkes på familiens compli-ance, barnets inhalationsteknik ligesom sanering af allergener og irritanter skal revurderes.

familien skal medgives behandlings-planer mundtligt og skriftligt for at give barn og forældre mulighed for øve en vis selvkontrol. Barnet overtager med alderen mere og mere af ansvaret selv.

PRæPARATVALG

Der findes mange tilgængelige præpa-rater. Behandleren bør have indgående kendskab til de vigtigste og være i stand til at vejlede og informere om brugen - inkl. de tilgængelige inhalationsdevices. familierne skal informeres om, at der ofte vil blive udleveret parallelimporte-rede præparater med andre navne fra apotekerne.

Mange af præparaterne er ikke i øjeblikket godkendt til brug i de første leveår.

foRKoRTELSER

SABA short acting beta-2-agonistLABA long acting beta-2-agonistICS inhaled corticosteroidLTRA leukotrien-receptor-antagonist

ASTMA HoS SMÅBØRN 0-2 ÅR

DefinitionAstma hos småbørn kaldes ofte astma-tisk bronkitis eller forkølelsesastma. Det drejer sig om en heterogen gruppe fra meget lette sjældne sygdomstilfælde til langvarig livstruende sygdom.

Det er langt oftest sygdom med hoste, hvæsende og pibende vejrtræk-ning i forbindelse med en øvre luftvejs-infektion (ca 70%).Nogle børn (op til 30%) får også symp-tomer udenfor infektionsperioder.De

foreslåede undersøgelser, behandlinger og kontrolforløb skal afspejle denne he-terogenicitet.

Inddeling

M.h.p. at iværksætte en formålstjenlig behandling er det vigtigt at gøre sig klart, om der er tale om intermitterende eller vedvarende symptomer.

intermitterende astmavedvarende astma

Det kan være vanskeligt at afgøre svær-hedsgraden af de enkelte tilfælde udfra anamnesen alene.

Diagnose

I denne alder er der tale om en klinisk diagnose udfra anamnese, aktuelle symptomer, klinisk undersøgelse inklu-sive hjerte-lungestetoskopi. Anfaldsvis åndenød med pibende, hvæsende vejrtrækning, langvarig hoste under forkølel se, natlig hoste og evt åndenød under anstrengelse er karakteristisk. Afgrænsning overfor forkølelse, ikke-astmatisk bronkitis, pneumoni og pseu-docroup kan være vanskelig.

Behandling

DevicesAl inhalationsmedicin gives i denne alder vis spacere. NES-spacer og baby-haler er ligeværdige produkter. Præpa-rater og spacere skal passe sammen.

forstøvere anvendes sjældent til hjemmebehandling af normalt udviklede børn - og da kun til anfaldsbehandling.

Anfaldsbehandling.Inhalation af korttids-virkende beta-2-agonist (SABA) p.n.

Ventoline 0,1 mg1-2 pust på Babyhalermax x 8 dagl

Airomir 0,1 mg1-2 pust på NES-spacermax x 8 dagl

Anvendelse af SABA i fast dosering flere gange daglig er aldrig hensigtsmæssig – hverken i eller udenfor infektions-perioder.

Forebyggende behandling

Kan iværksættes som supplement til SABA, hvis der har været > 3 tilfælde i løbet af de sidste 6 måneder.

Svær astma, familiær disposition, påvist sensibilisering og vedvarende symptomer taler for ICS som førstevalg - ellers vælges primært en leukotrien-receptorantagonist (LTRA). LTRA er første valg ved mild til moderat sygdom.

Ved betydende vedvarende sympto-mer kan der startes ud med en kombina-tion af et ICS i lav dosering og LTRA.

Når der er indikation for fast forebyg-gende behandling vælges således pri-mært niveau 2a, 2b eller 2c fra behand-lingstrappen - hyppigst 2a - en LTRA.

Behandlingskontrol

første kontrol efter et svært astmatil-fælde evt. status astmaticus senest efter 6 uger. Ved mindre alvorlige symptomer ses børnene efter 3 måneder. Senere kontroller med 3-6 måneders interval.

Den medikamentelle behandling justeres ind ved hjælp af behandlings-trappen.Hvis astmaen er kontrolleret reduceres behandlingen f.eks. igen til monoterapi - LTRA eller ICS i lav do-sering.Hvis astmaen er ukontrolleret iværksættes kombinationsterapi med LTRA og ICS i lav dosering eller om nød-vendigt LTRA og ICS i middel dosering - se behandlingstrappen.

Kun undtagelsesvist anvendes ICS i høj dosering i denne aldersgruppe. ICS administreres altid x 2 dagl på spacer Ved vanskelig regulering overvejes supplerende behandling med lang-tidsvirkende beta-2-agonist (LABA) eller teofyllin. Exacerbationer kan som supplement til SABA behandles med 3 dages kure med peroral prednisolon i doseringen 1 mg/kg/døgn som enkelt-dosis.

LTRA kan anvendes som fast behand-ling, men kan også forsøges som en slags anfaldsbehandling i kure af 2 ugers varighed, når kontrol er opnået. ICS an-vendes kun som fast behandling.

Da der er udtalt sæsonvariation skal der i behandlingen tages højde herfor. Nogle børn kan være medicinfri om sommeren.

Kun de sværest syge børn kontrol-leres i børneambulatoriet. Langt største-delen af børnene følges i praksis. Kun børn med enkeltstående tilfælde, der behandles med SABA alene kræver ikke et aftalt kontrolforløb. De kliniske kon-troller skal mindst 2 gange om året in-

lægemagasinet 5 35

deholde registrering af vægt og længde mhp optegnelse af vækstkurve.

Behandlingstrappe

Trin 1 SABA p.n.Trin 2a LTRA (hyppigste valg)Trin 2b ICS i lav doseringTrin 2c ovenstående i kombinationTrin 3 LTRA og ICS i lav dosering,

hvis det primære valg var 2a eller 2b.

Trin 4 LTRA og ICS i middel doseringTrin 5 Meget individuelt. overvej at

tilægge LABA og teofyllin.

Doseringer

LTRA:Tabl. Singulair 4 mg1 tabl dagl. på et passende tidspunkt morgen eller aften

Granulat Singulair 4 mg 4 mg dagl.

Lav dosering ICS:flixotide 50 mikrog 1 pust x 2 på BabyhalerSpirocort 100 mikrog 1 pust x 2 på NES-spacerAerobec 50 mikrog 1 pust x 2 på NES-spacer

Middel dosering ICS:flixotide 125 mikg 1 pust x 2 på BabyhalerSpirocort 200 mikg 1 pust x 2 på NES-spacerAerobec 100 mikg 1 pust x 2 på NES-spacer

Herudover er der en lang række parallel-importerede præparater.

flixotide er godkendt fra 1 år, Singu-lair fra 6 måneder. Serevent og Seretide fra 4 år og Aerobec fra 5 års alderen.

Allergiudredning

Er indiceret hos alle småbørn med reci-diverende symptomer med indikation for forebyggende behandling. Sympto-mer udenfor infektionsepisoder, andre atopiske manifestationer samt familiær disposition bestyrker behovet. Børn med enkeltstående tilfælde, der kan kuperes med SABA alene allergiudredes ikke.

Allergiudredning består af en grundig anamnese vedrørende kost og miljø.

Priktest og bestemmelse af specifikt IgE er i princippet ligeværdige.

I praksis anvendes i denne alders-gruppe ofte bestemmelse af specifikt IgE.

Phadiatop er en gruppebestemmelse af inhalationsallergener.

fx5 er en gruppebestemmelse af fødevareallergener.

Allergensanering

Udfra den påviste sensibilisering råd-gives familien vedrørende passende saneringstiltag.

Irritantsanering

familier rådgives til helt at undgå eks-position for tobaksrøg. Det gælder også udendørs rygning.

ASTMA HoS STØRRE BØRN DEfINITIoN

Astma er en kronisk inflammatorisk luftvejssygdom med bronkial hyper-reaktivitet og reversibel bronkoobstruk-tion.

Inddeling

forskellige fænotyper blandt større børn er vejledende for behandling og fore-byggelse.

Der er betydeligt overlap mellem fænotyperne

Tilgængelige inhalationspræparater til mindre børn:

Firma Indholdsstof Device Formulering Doser

Steroider

Spirocort /Pulmicort AZ budesonid NES-spacer spray 100 mikrog

200

Flixotide GSK fluticason babyhaler spray50 mikrog125250

Aerobec TEVA beclomethason NES-spacer spray 50 mikrog100

SABA

Ventoline GSK salbutamol babyhaler spray 0,1 mg

Airomir TEVA salbutamol NES-spacer spray 0,1 mg

LABA

Serevent GSK salmeterol babyhaler spray 25 mikrog

Kombinationspræparater til mindre børn:

Firma Indholdsstof Device Formulering Doser

Seretide GSK fluticasonsalmeterol babyhaler spray 25+125

25+250

Virus-udløst astma• Symptomfri mellem anfaldsepisoder• forkølelse er den hyppigste ud-

løsende årsagAnstrengelsesudløst astma• Symptomfri mellem anfaldsepisoder• Anstrengelse er den hyppigste ud-

løsende årsagAllergenudløst astma• ofte også symptomer mellem de

egentlige episoder• ofte klinisk betydende sensibilisering

Diagnosen

Diagnosen stilles, når der er karakteristi-ske symptomer og mindst 1 af nedenstå-ende tests er positive

Positiv reversibilitetstest• Stigning i fEV1 > 12% eller• Stigning i Pf > 15%

Positiv anstrengelsestest• Stigning i fEV1 > 12% eller• Stigning i Pf > 15%

Signifikant variation i PF (peak flow) • Pf varierer over døgnet med > 20%

eller• Pf varierer over 1-2 ugers observation

med > 20%

Patologisk methacholintest

Hvis det ikke er lykkedes at etablere en diagnose bør der henvises til en special-læge før der iværksættes behandling udover SABA p.n.

Undersøgelser

Pf kan benyttes fra 4 - 5 års alderen. Udføres som hjemmemålinger. Alle børn skal have eget Pf-meter.

Lungefunktionsundersøgelse med bestemmelse af fVC og fEV1 kan nor-malt udføres fra 6 års alderen. Alle der behandler astma skal have adgang til at foretage lungefunktionsundersøgelser.

feNo (No i udåndingsluften) kan måles fra 6 års alderen og bruges til at monitorere en behandlingseffekt. Det forventes ikke at denne undersøgelse er tilgængelig i almen praksis.

Anstrengelsestest kan udføres fra 6 års alderen. Priktest udføres med stan-dardpanel eller for individuelle allerge-ner. Kan udføres på nyfødte børn, men anvendes mest fra 3 års alderen.

Bestemmelse af specifikt IgE er et ligeværdigt alternativ til priktest. Kan udføres for en gruppe allergener eller

individuelt. Rtg af thorax anvendes ikke rutinemæssigt.

Differentialdiagnoser

Medfødte misdannelser, vocal cord dys-function, anden kronisk lungesygdom, dårlig fysisk form.

Behandling

Medikamentel behandling står aldrig alene, men suppleres med allergen- og irritantelimination.

I særlige tilfælde - især hos større børn med svær rhinoconjunctivitis og mild til moderat astma, hvor et eller 2 allergener er af særlig betydning for udløsning af symptomer - kan specifik immunoterapi komme på tale.

INHALATIoNSSySTEMER (DEVICES)

Spacere anvendes til alle mindre børn. fra omkring 2 års alderen kan masken undværes. Barnet inhalerer derefter direkte på spacerens ventil. fra 5-6 års alderen kan anvendes pulverinhalatorer og autohaler. Mindst inspiratorisk flow kræver autohaler (TEVA) og Diskos (GSK), mens Tur-buhaler kræver større flow. Nogle få 4 årige kan kooperere.

Anfaldsbehandling med anvendelse af pulverinhalatorer og autohaler.Inhalation af korttids-virkende beta-2-agonist (SABA) p.n.

Ventoline 0,1 mg 1-2 pust på Babyhaler max x 8 daglAiromir 0,1 mg 1-2 pust på NES-spacer max x 8 dagl

Anfaldsbehandling med anvendelse af pulverinhalatorer.Inhalation af korttids-virkende beta-2-agonist (SABA) p.n.

Bricanyl 0,25 mg og 0,5 mgTurbuhaler (skolealder) max x 8 dagl

Ventoline Diskos 0,2 mg max x 8 dagl

Salamol (spray i særligt design) 0,1 mg max x 8 dagl

SABA kan anvendes forebyggende før anstrengelse. SABA anvendes aldrig som fast daglig medicinering.

Forebyggende behandlingSkal iværksættes som supplement til SABA, hvis der ikke opnås astmakontrol eller hvis forbruget af SABA er > 2 inha-lationer / uge.

førstevalget afhænger af sygdom-mens sværhedsgrad, men er egentlig ikke så vigtig, idet doseringen justeres i kontrolforløbet.

Det er vigtigt at kende principperne om kontrolleret astma, delvis kontrolle-ret astma og ukontrolleret astma.

ICS er hovedhjørnestenen i forebyg-gende behandling. Et alternativ til be-handling af mild astma er LTRA.

Samtidig rhinoconjuncivitis taler for at anvende LTRA enten som førstevalg eller som supplement.

Hyppigst vil det være akuelt at starte med ICS i lav eller middeldosering i kombination med SABA p.n. - dvs trin 2a eller trin 3a. Herefter justeres udfra behandlingstrappen.

Behandlingskontrol

første kontrol efter et svært astmatil-fælde evt status astmaticus senest efter 6 uger. Ved mindre alvorlige symptomer efter 3 måneder. Senere kontroller med 3-6 måneders interval.

God astmabehandling kræver regel-mæssig kontrol og løbende justering.

Hvis astmaen er velkontrolleret redu-ceres behandlingen til den lavest mulige uden der kommer symptomopblussen. Behandling med ICS i pulverform kan administreres x 1 dagl., når der er tale om lav- og middeldosis behandling af kontrolleret astma.

Hvis astmaen ikke er kontrolleret er der mange muligheder. før der øges i ICS dosis udover middel dosering, skal der forsøges kombinationsbehandling med LTRA eller LABA.

Bemærk at høj dosis ICS uden kom-bination med LTRA eller LABA ikke anvendes. Hvis der igennem længere tid er brug for ICS og LABA anvendes kom-binationspræparaterne.

Symbicort og Seretide er aldrig første valgspræparater i barnealderen.

Specielt vedrørende kombinationspræparater

Hvis disse præparater er indicerede, er der med Symbicort mulighed for at anvende det såkaldte SMART princip.Her anvendes præparatet i en fast dose-ring, men gives yderligere op til x 4 p.n. Seretide kan ikke anvendes efter dette princip.

lægemagasinet 5 37

Selvregulering

Børn og forældre kan med fordel regi-strere symptomer og Pf i en dagbog. Dagbogen tages med til kontrol. Der registreres i perioder med symptomer samt de sidste uger før en planlagt kon-trol.

Ved symptomer og faldende Pf an-befales ved siden af den forebyggende behandling ofte blot SABA p.n. Monito-rering af Pf alene er ikke værdifuldt.

Traditionelt har man anvendt fordob-ling af ICS i perioder med symptomer. Det er stadig et anvendeligt princip til patienter i behandling med lav- og mid-deldosis ICS. Effekten er størst, hvis fordoblingen gives i form af 1 pust x 4 i stedet for 2 pust x 2.Ved selvregulering af kombinationspræ-parater anvendes SMART princippet, supplement med SABA eller midlertidig 4 gange daglig terapi.

Behandlingstrappe

Trin 1 SABA p.n.Trin 2a Lav dosis ICS (hyppigste valg)Trin 2b LTRATrin 3a Middel dosis ICS

(hyppigste valg)Trin 3b Lav dosis ICS + LTRATrin 3c Lav dosis ICS + LABATrin 4a Middel dosis ICS + LABA

(hyppigste valg)Trin 4b Middel dosis ICS + LTRATrin 4c Høj dosis ICS + LABATrin 4d Høj dosis ICS + LTRATrin 4e Evt. kombination af ICS + LABA

+ LTRATrin 4f Evt. yderligere tilføje teofyllinTrin 5a Tilføje peroralt prednisolon i

lavest mulige dosisTrin 5b Tilføje anti-IgE behandling

(xolair)

Doseringer

forebyggende behandling med anvend-else af sprays og spacere (< ca 6 år).

LTRA:Tabl./granulat Singulair 4 mg (0-5 år), 5 mg

(6-14 år), 10 mg (>14 år)

Lav dosering ICS:flixotide 50 mikrog 1 pust x 2 på

BabyhalerSpirocort 100 mikrog 1 pust x 2

på NES-spacerAerobec 50 mikrog 1 pust x 2

på NES-spacer

Middel dosering ICS:flixotide 125 mikg 1 pust x 2 på

Babyhaler

Tilgængelige inhalationspræparater til større børn:

Firma Indholdsstof Device Formulering Doser

Steroider

Spirocort /Pulmicort AZ budesonid turbuhaler pulver

100 mikrog200400

Flixotide GSK fluticason diskos pulver

50 mikrog100250500

Aerobec TEVA beclometason autohaler spray 50 mikrog100

SABA

Bricanyl AZ terbutalin turbuhaler pulver 0,25 mg0,50 mg

Ventoline GSK salbutamol diskos pulver 0,2 mg

Salamol TEVA salbutamol åbn-inhaler-luk spray 0,1 mg

LABA

Oxis AZ formoterol turbuhaler pulver 4,5 mikrog9

Serevent GSK salmeterol diskos pulver 50 mikrog

Kombinationspræparater til større børn:

Firma Indholdsstof Device Formulering Doser

Symbicort AZ budesonidformoterol turbuhaler pulver

4,5 + 80 4,5 + 1609+320

Seretide GSK fluticasonsalmeterol diskos pulver

50+10050+25050+500

Spirocort 200 mikg 1 pust x 2 på NES-spacer

Aerobec 100 mikg 1 pust x 2 på NES-spacer

Høj dosering ICS:flixotide 250 mikg 1 pust x 2

på BabyhalerSpirocort 400 mikg (200 mikg

2 pust x 2) på NES- spacer

Aerobec 200 mikg (100 mikg 2 pust x 2) på NES- spacer

Forebyggende behandling med anvend-else af pulverinhalatorer (> ca 6 år).LTRA:Tabl./ granulat Singulair 4 mg (0-5 år), 5 mg

(6-14 år), 10 mg (>14 år)

Lav dosering ICS:Spirocort Turbuhaler 100 mikg x 2 daglflixotide Diskos 50 mikg x 2 dagl

Middel dosering ICS:Spirocort Turbuhaler 200 mikg x 2 daglflixotide Diskos 100 mikg x 2 daglAerobec 100 mikg x 2 dagl

Høj dosering ICS:Spirocort Turbuhaler 400 mikg x 2 daglflixotide Diskos 250 mikg x 2 daglAerobec 200 mikg x 2 dagl(kræver p.t. udleveringstilladelse).

LABAoxis Turbuhaler 4,5 mikg x 2 daglSerevent Diskos 50 mikg x 2 dagl

KombinationspræparaterSymbicort Turbuhaler 4,5 + 80 mikg og 4,5 +

160 mikgSeretide Diskos 50 + 100 mikg og 50 +

250 mikg

Herudover er der en lang række parallel-importede præparater. Vedrørende sprays se afsnittet Astma hos småbørn 0-2 år.

Allergiudredning

Alle større børn med astma skal allergi-

Smedeland 8, 2600 Glostrup, Telefon 43 28 77 66

Referencer:1. Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63:5–34.2. Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresume for Singulair 3 maj 2010

SINGULAIR®* (montelukastnatrium, MSD) (�) INDIKATIONER: Behandling af mild til moderat, ved-varende astma som tillæg til inhalationskortikosteroider og korttidsvirkende ß-agonister p.n. hos patienter i al-deren >6 måneder. Hos børn i alderen 2-14 år, som ikke er i stand til at anvende inhalationskortikosteroider, kan granulat 4 mg eller tyggetabletter 4 mg og 5 mg være en alternativ behandlingsmulighed til lavdosis inhala-tionskortikosteroider ved mild, vedvarende astma, hvor der ikke for nylig har været alvorlig astmaanfald i anam-nesen. SINGULAIR er desuden indiceret til forebyggelse af astma fra 2 års alderen, hvor den dominerende årsag er anstrengelsesudløst bronkokonstriktion. SINGULAIR kan også give symptomatisk lindring af sæsonbetinget allergisk rhinitis hos astmapatienter, hvor 10 mg tabletter er indiceret. (�) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Tyggetabletter, 4 mg og 5 mg; fi lmovertrukne tabletter, 10 mg og granulat, 4 mg. Dosering: Voksne (≥15 år): 10 mg dagligt. Børn (6-14 år): 5 mg dagligt. Børn (2-5 år): 4 mg dagligt (tyggetablet eller granulat). Børn (6 mdr.-2 år): 4 mg dagligt (granulat). SINGULAIR skal tages om aftenen. Granulatet kan administreres uden hensyn til tidspunkt for fødeindtag. Indholdet i ét brev granulat indtages direkte i munden eller blandes med en skefuld koldt eller tempereret, blødt mad. Opblandet granulat skal indtages straks (inden for 15 min). KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller fl ere af hjælpestofferne. (�) INTERAKTION: Forsigtighed bør udvises, især hos børn, ved samtidig behandling med CYP3A4 induktorer. (�) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. (�) BIVIRKNINGER OG RISICI: Almindelige (≥1/100 og <1/10): Voksne (≥15 år): Abdominalsmerter og hoved-pine. Børn (6-14 år): Hovedpine. Børn (2-5 år): Ab-dominalsmerter og tørst. Børn (6 mdr.-2 år): Hyperkinesi, astma, diarré, dermatitis, udslæt. Efter markedsføring: Øvre respiratorisk infektion, øget blødningstendens, hy-persensitivitetsreaktioner inklusiv anafylaksi og hepatisk eosinofi linfi ltration, abnorme drømme inklusive mare-ridt, hallucinationer, søvnløshed, somnambulisme, ir-ritabilitet, angst, rastløshed, ophidselse med aggressiv adfærd eller fjendtlighed, tremor, depression, i meget sjældne tilfælde selvmordstanker og suicidal adfærd, svimmelhed, døsighed, paræstesi/hypæstesi, kramper, palpitationer, epistaxis, diarré, mundtørhed, dyspepsi, kvalme, opkastning, forhøjet ALAT og ASAT, hepatitis (inklusive cholestatisk, hepatocellulære og leverskade af blandet art), angio- ødem, blå mærker, urticaria, pruritus, udslæt, erythema nodosum, artralgi, myalgi inklusiv muskelkramper, asteni/træthed, utilpashed, ødem, pyreksi. I meget sjældne tilfælde er der indrap-porteret Churg-Strauss Syndrom hos astmapatienter i behandling med SINGULAIR. PAKNINGER OG PRISER Der henvises til dagsaktuelle priser på medicinpriser.dk. (AUP juni 2010, inkl. recepturgebyr): Tyggetablet 4 mg 28 stk, Vnr 002294, kr. 407,50; 98 stk Vnr 002328, kr. 1366,80. Tyggetablet 5 mg 28 stk, Vnr 021402, kr. 407,50; 98 stk. Vnr 021469, kr. 1324,10. Tablet 10 mg 28 stk. Vnr 021048, kr.387,40; 98 stk. Vnr 021345, kr. 1276,60. Granulat 4 mg 28 breve Vnr 011526, kr. 407,50. UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresuméer dateret 03.05.2010. © Copyright 2010 MSD (�) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresuméer, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD.

Se venligst Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé inden receptudskrivelse

*8625* Juli 2010 07-2012-SGA-10-DK-001-J

udredes. Allergiudredning består af en grundig anamnese vedrørende familiær disposition, kost og miljø. Priktest fore-trækkes, da svaret foreligger hurtigt. Der anvendes et standardpanel udvidet med enkeltallergener jvf anamnesen.

Ved helt specielle allergener anven-des supplerende specifikke IgE analyser. I almen praksis vil det ofte være lettest at anvende bestemmelse af specifikt IgE normalt for et inhalationsallergenpanel.

Allergensanering

Udfra den påviste sensibilisering råd-gives familien vedrørende passende saneringstiltag.

Irritantsanering

familier rådgives til helt at undgå daglig eksposition for tobaksrøg. Det gælder også udendørs rygning.

Vær også opmærksom på større børns egen rygning inkl. festrygere.

Astmaskole

Som supplement gives yderligere un-dervisning i grupper i børneafdelinger-nes astmaskoler.

REfERENCER

1. Global Initiative for Asthma. Global stra-tegy for asthma management and preven-tion. Www.gniasthma.org

2. Bacharier LB et al. Diagnosis and treat-ment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5-34.

Fortsat fra side 37

 

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret

MSD 

Se www.msd.dk 

 

 

 

  

Af overlæge leNe Wermuth,

pArkiNsoNsAmBulAtoriet,

odeNse uNiversitetshospitAl

Parkinsons sygdom (PS) er en kronisk neurodegenerativ sygdom, hvor man de sidste 40 år har fået en væsentlig større viden om årsag og behandlingsmulig-heder, omend der fortsat er brug for forskning m.h.p. ætiologi, forebyggelse og bedring af de eksisterende behand-lingsmuligheder.

En stor del af symptomerne ved PS skyldes mangel på signalstoffet dopamin i hjernen, men også dannelsen af andre signalstoffer påvirkes under sygdom-mens udvikling.

Man ved i dag, at det sygdomsbillede og -forløb, vi møder i befolkningen og kalder PS, ikke er én sygdom med én bestemt årsag, men et symptomkom-pleks, et syndrom, som kan have for-skellige årsager fra patient til patient og kræver vidt forskellig behandling.

DIAGNoSTIK oG HyPPIGHED

Parkinsonsyndromet, der også betegnes som parkinsonisme, defineres uanset forskellige årsager ved tilstedeværelse af akinesi/hypokinesi/bradykinsi, rigiditet, tremor og postural instabilitet. PS kan i varierende grad tillige ramme de kogni-tive funktioner, foranledige demens, de-pression og påvirkning af det autonome nervesystem. Den medikamentelle behandling kan foranledige udvikling af periodiske psykotiske symptomer i form af hallucinationer men også konfusion og kraftige mareridt, hvilket kan være de initiale symptomer. Mange patienter har også en del non motoriske symptomer som kan dominere sygdomsbilledet. Et af de non motoriske symptomer kan være søvnforstyrrelser, som hos en del patienter kan starte før de egentlige mo-toriske symptomer. Søvnforstyrrelserne kan være i form af livlige drømme, urolig nattesøvn, talen i søvne, søvngængeri og RBD(REM sleep behavior disorder), som er karakteriseret ved meget urolig nattesøvn. Non motoriske symptomer

kan også være i form af vandladnings-forstyrrelser, gastrointestinale proble-mer, seksuelle problemer og ortostatiske problemer

Det er vigtigt at få differentiel diagnosticeret idiopatisk Parkinsons sygdom(PS), atypisk Parkinsons sygdom (Parkinson plus) og andre årsager til Parkinsons sygdom(1,2), da behandlin-gen virker forskelligt på de forskellige sygdomme.

Diagnosen kan være vanskelig at stille specielt i sygdommens tidlige stadier. Patientens klager kan ofte pege på forskellige årsager og differentialdiag-noser. Diagnosen er klinisk, stilles ved en klinisk neurologisk undersøgelse, hvor andre differentialdiagnoser skal udelukkes og er en neurologisk special-lægeopgave.

Idiopatisk PS rammer ca. 1-1,5 ud af 1000 mennesker. I Danmark findes ca. 5000-6000 patienter med PS. Den forekommer næsten lige hyppigt hos de to køn, men med en mindre overvægt af mænd. Symptomerne debuterer of-test i 60- års alderen, dog rammes ca. 10% før 50 års alderen. Prævalensen er stigende med stigende alder: fra ca. 1% blandt 65-75 årige stigende til 3% i al-dersgruppen til 80 år for igen at falde.

BEHANDLING Af IDIoPATISK PARKINSoNS SyGDoM

Når diagnosen stilles, er det vigtigt at give en grundig information om syg-dommen, dens symptomer, forløb og behandlingsmuligheder(3-8). Det er vigtigt at patient og pårørende får lært at mestre sygdommen, dens konsekvenser og får opøvet en bedre livsstil med øget fysisk aktivitet ”en ny aktiv patientrolle”. Daglig fysisk træning er yders vigtig. Den medicinske behandling er indivi-duel og skal tage hensyn til patientens umiddelbare behov og hvad der skøn-nes bedst for symptomudviklingen i et

pArkiNsoNs sygdom OG BEHANDLING

lægemagasinet 5 41

mangeårigt sygdomsforløb. Behandlin-gen er ofte kompleks med flere medika-mina og flere dagsdoser med varierende intervaller. Der kan også være behov for behandling af følgesymptomer. An-svaret for behandlingen vil ofte være et samarbejde mellem patient, neurolog og egen læge.

BEHANDLINGSSTRATEGI I DAG:

Behandlingen påbegyndes ofte med dopa-agonist, dog ikke for den ældre aldersgruppe som oftest er bedst be-handlet med levodopa fra starten. Dette for at udskyde tidspunktet for komplika-tioner i form af fluktuationer i behand-lingseffekt med levodopa. Behandlingen kan også påbegyndes med en MAo-B hæmmer.• Medicinen øges langsomt for at vur-

dere effekt og undgå overdosering.• fuldstændig symptomfrihed tilstræ-

bes ikke, da dette let fører til overdo-sering.

• Løbende vurdering af diagnosen.• Behandlingen foregår ofte i et tvær-

fagligt team.• Ved fremskreden sygdom anvendelse

af dagbogsskema.

LEVoDoPA BEHANDLING

Behandling med levodopa kombineret med en dekarboxylasehæmmer, Mado-par® med benserazid og Sinemet ® med carbidopa, betragtes fortsat som den vigtigste behandling af PS. Præpa-raterne er ligeværdige med hensyn til virkning og bivirkninger.

Dosering indledes med levodopa 50 mg dgl. og øges hver 3. dag eller en gang om ugen og holdes så lav som muligt for at begrænse senkomplikatio-ner i form af fluktuationer, dyskinesier, dystonier og mentale bivirkninger. Begge præparater markedsføres også som depotformuleringer, som har en mindre biotilgængelighed (ca. 70%) end standardpræparaterne. Desuden findes en dispergibel formulering, Madopar Quick®, som har en relativ hurtig ind-sættende effekt.

I de første 4-8 år er behandling med levodopa som regel ukompliceret, idet virkningen af de enkelte doser når sam-men.

CoMT-HæMMERE

CoMT-hæmmere forlænger virkningen af levodopadoser ved at hæmme en-zymet catechol-o-methyltransferase.

CoMT er tilstede i både hjernen og det perifere system. Der er udviklet to CoMT hæmmere, tolcapon, Tasmar® som i Europa kun kan anvendes efter særlig tilladelse og entakapon, Com-tess® som har korterevarende effekt end tolcapon. Stalevo® er et ”triple”-kombinationspræparat af levodopa, carbidopa og entakapon.• Entakapon skal indtages samtidig med

hver levodopadosis indtil maksimalt 10 dagsdoser.

• Tolkapon indtages i tre døgndoserin-ger. Leverenzymer skal monitoreres.

DoPAMIN-AGoNIST BEHANDLING

Agonisterne har varierende egen-skaber og virker alle direkte på dopa-receptorerne hvor der findes forskellige undertyper(D1-5). Agonisterne har læn-gere virkningsvarighed end levodopa og muligvis også neuroprotektive egenska-ber, hvilket dog stadig er uafklaret. Hvis en dopa-agonist ikke tåles bør anden afprøves grundet lidt forskellige virknin-ger og bivirkninger. Initialt introduceres dopa-agonisterne som tillægsmedicin til levodopabehandling hos patienter med fluktuationer og dyskinesier, men idag anvendes de i stigende grad som mono-terapi til den nydiagnosticerede patient, primært for at udskyde tidspunktet for behandling med levodopa. Dopa-ago-nisterne inddeles i non-ergotderiverede og ergotderiverede dopaminagonister, hvor anvendelsen af sidstnævnte har vist sig at give større risiko for udvikling af fibrose i form af såvel lungefibrose som kardial valvulær fibrose.

flere af præparaterne fås også som depotformuleringer og doseres 1-2 gange i døgnet.

To typer af agonister:• Non-ergot-deriverede: ropinirol,

Requip®, Adartrel®, pramipexol, Mi-rapexin®, Sifrol®, rotigotin, Neupro® og apomorfin, APo-go®.

• Ergot-deriverede: bromocriptin, Par-lodel®, pergolid, Pergolid® og caber-golin, Cabaser®, Cabergolin®.

AMANTADIN

Amantadin har været kendt i mange år oprindelig som antiviralt middel men også med virkning på parkinsonsymp-tomer. Præparatet er atter aktuel som middel mod medikamentelt fremkaldte dyskinesier og kan anvendes tidligt i be-handlingen for at udskyde anvendelsen af levodopa. Amantadin formodes at være glutamatantagonist.

Det fremstilles kun på Glostrup apotek, hvorfra eget apotek kan rekvirere det.

MAo-B INHIBIToRER

Selegilin medfører irreversibel hæmning af MAo-B, som indgår i deamineringen af dopaminer. • Selegiline (Eldepryl®, Selegilin®) har

i mange år været diskuteret som mulig forebyggende behandling.

• Rasagillin (Azilect®) har vist effekt som monoterapi initialt, men også som tillæg til levodopabehandling med reduktion af off-tid.

• I monoterapistudier er der en beske-den klinisk effekt på parkinsonsymp-tomerne.

ANTIKoLINERGIKA

Midler med antikolinerg virkning har været brugt i mere end 100 år, men efter levodopa´s introduktion og erkendelsen af kognitive bivirkninger anvendes de yderst sjældent. Patienter med medi-kamentelt fremkaldt parkinsonisme er antikolinergika eneste effektive middel og enkelte patienter som er præget af sværere tremor kan have glæde af mid-lerne.

KoNTINUERLIG DoPAMINERG STIMULATIoN

Til patienter med svære svingninger i behandlingseffekten kan man overveje at behandle med apomorfin pumpe, hvor apomorfin indsprøjtes under huden(subcutant) kontinuerligt eller kontinuerlig levodopa (Duodopa) i sonde (PEG- sonde, en perkutan endo-skopisk anlagt sonde i duodenum).

NEURoKIRURGISK BEHANDLING

Den funktionelle neurokirurgiske be-handling af PS udføres enten via læsion (thalamotomi, pallidotomi, subthalalmo-tomi) eller implantering af en stimulati-onselektrode. Stimulationselektroden tilføre strøm via en subkutant placeret pulsgenerator (på engelsk såkaldt Deep Brain Stimulation = DBS). I Danmark udføres ikke læsioner aktuelt. fordelen ved DBS sammenlignet med læsioner er, at behandlingen er reversibel og kan udføres bilateralt.

Ikke-demente patienter med le-vodopa responsiv idiopatisk PS og medicinsk intraktable motoriske fluk-tuationer kan behandles med bilateral stimulationsbehandling i STN eller GPi.

Patientens tilstand kan stabiliseres idet dyskinesier og off-perioder reduceres. Ved behandling kan opnås nogen medi-cin reduktion. DBS tilbydes i Danmark på Århus Universitetshospital og på Rigshospitalet i samarbejde med Bispe-bjerg Hospital.

Behandlingsindsatsen er kom-pleks og tværfaglig. Den involverer den alment praktiserende læge, det neu-rologiske speciale og undertiden også det neurokirurgiske med respektive hospitalsafdelinger, sygeplejersker i pri-mær- og hospitalssektor, hjemmeplejen, fysioterapeut, ergoterapeut, logopæd, socialrådgiver og psykolog. På grund af komplicerende ledsagesymptomer, store sociale og økonomiske konsekven-ser af sygdommen bliver behovet for behandling i tværfaglig sammenhæng vigtigere.

REfERENCER

1. Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y, Lees AJ. The accuracy of diagnosis of parkisonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain 2002;125:861-870.

2. Litvan I, Bhatia KP, Burn DJ, et al. Task Force Appraisal of Clinical Diagnostic Criteria for Parkinsonian Disorders, Mo-vement Disorders 2003;18(3);5:467-486

3. Management of parkinson’s Disease: An Evidence-Based Review. Mov Disord 2002 (suppl 4).

4. Olanow CW, Watts RL, Koller WC: An algorithm(decision tree) for the manage-ment of Parkinson’s disease (2001) treat-ment guidelines. Neurology 2001;56(11 Suppl 5): S1-S88.

5. Horstink M, Tolosa E et al. Review of the terapeutic management of Parkinson-s disease.Part 1 and 2 for early and com-plicated patients. Eur J Neurol. 2006 Nov.13(11):1170-202

6. Suchowersky O, Gronseth G, Perlmut-ter J, Reich S, Zesiewicz T, Weiner WJ; Quality Standards . Subcommittee of the American Academy of Neurology, Practice Parameter: neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Aca-demy of Neurology. Neurology. 2006 Apr 11;66(7):976-82. Erratum in: Neuro-logy. 2006 Jul 25;67(2):299.

7. DANMODIS: Parkinsons sygdom. Kli-nisk vejledning. 2004. Denne er aktuelt under revidering. Se www.danmodis.dk

8. Lægemiddelkataloget®, København el-ler www.medicin.dk

Strødamvej 522100 København Ø

www.boehringer-ingelheim.dk

Sifrol® (pramipexol) · Forkortet produktresuméIndikationer: Sifrol tabl. & Sifrol depottabl.: Behandling af tegn og symptomer på idiopatisk Parkinsons sygdom (PD). Sifrol gives som monoterapi eller kombineret med L-dopa i hele sygdomsforløbet herunder i de sene stadier, når effekten af L-dopa klinger af eller bliver ustadig, og svingninger i den terapeutiske effekt opstår. Sifrol tabl.: Symptomatisk behandling af moderat til svær idiopatisk Restless Legs Syndrome (RLS) i doser op til 0,54 mg base. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et af hjælpestofferne. Bivirkninger*: Størstedelen er milde til moderate og forsvinder oftest ved fortsat behandling. PD: Meget almindelige (>10%): Svimmelhed, dyskinesi, somnolens, hypotension, kvalme. Almindelige (1-10%): Unormale drømme, usædvanlig adfærd med symptomer på mang-lende impulskontrol og tvangshandlinger, konfusion, hallucinationer, søvnløshed, rastløshed, hukommelsestab, hovedpine, synsforstyr-relse, sløret syn og nedsat synsskarphed, forstoppelse, opkastning, træthed, perifere ødemer, vægttab. Ikke almindelige (0,1-1%): Pneumoni, tvangshandling, der fører til overdrevent indkøbsmønster, vrangforestillinger, hyperseksualitet, ændring af libido, paranoia, ludomani, hyperkinesi, pludseligt opstået søvn, synkope, dyspnø, overfølsomhed, pruritus, udslæt, vægtøgning. Sjældne (<0,1%) bi-virkninger og bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. RLS: Meget almindelige (>10%): Kvalme. Almindelige (1-10%): Unormale drømme, søvnløshed, svimmelhed, hovedpine, somnolens, forstoppelse, opkastning, træthed. Ikke almindelige (0,1-1%): Konfusion, hallucinationer, ændring af libido, pludseligt opstået søvn, synkope, synsforstyrrelser, sløret syn og nedsat syns-skarphed, hypotension, dyspnø, overfølsomhed, pruritus, udslæt, perifere ødemer, vægttab, vægtøgning. Sjældne (<0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed, herunder pneumoni, usædvanlig adfærd med symptomer på manglende impulskontrol og tvangshandlinger, der fører til overdrevent indkøbsmønster, hyperseksualitet, ludomani eller vrangforestillinger, er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrø-rende brugen*: Hos PD patienter med nedsat nyrefunktion bør dosis reduceres. Hallucinationer ses ved behandling med dopaminagonister og L-dopa. I kombination med L-dopa kan dyskinesier forekomme i optrapningsfasen. Somnolens og episoder med pludseligt opståede søvnanfald midt under en aktivitet, i nogle tilfælde uden forvarsel, er rapporteret specielt hos PD patienter. Dosisreduktion eller ophør med behandlingen kan overvejes. Sedativ medicin eller alkohol sammen med Sifrol kan have en mulig additiv effekt. Patienten og pårørende bør være opmærksomme på, at adfærdsmønsteret kan ændre sig (manglende impulskontrol og tvangshandlinger såsom uhæmmet madindtagelse og overdrevent indkøbsmønster). Dosisreduktion/gradvis ophør bør overvejes. Samtidig behandling med antipsykotiske lægemidler bør undgås. Oftalmologisk monitorering anbefales med regelmæssige mellemrum eller ved synsabnormaliteter. Forsig-tighed tilrådes ved alvorlig kardiovaskulær sygdom pga. risiko for hypotension. Symptomer, der ligner neuroleptisk syndrom, har været set i forbindelse med pludseligt ophør med dopaminbehandling. Rapporter fra litteraturen indikerer, at behandling af RLS med dopa-minerge lægemidler kan resultere i augmentation. Interaktioner*: Cimetidin, amantadin og mexiletin, kan være årsag til interaktioner, resulterende i reduceret clearance af et eller begge lægemidler. Kom-bineret med L-dopa, anbefales det at reducere dosis af L-dopa og at holde dosis af andre antiparkinson-lægemidler konstant, mens dosis af Sifrol øges. Samtidig behandling med antipsykotiske lægemidler bør undgås. Forsigtighed bør udvises, når der samtidig tages anden sedativ medicin eller alkohol. Graviditet og amning*: Sifrol bør kun bruges under graviditet på tvingende indikation. Bør ikke anvendes af ammende kvinder. Trafikfarlighed*: Der kan opstå hallucinatio-ner eller somnolens. Patienter i Sifrol behandling, som har oplevet somnolens og/eller en pludselig søvnepisode, skal afstå fra at køre bil eller deltage i aktiviteter, hvor nedsat årvågenhed kan udsætte dem eller andre for alvorlig fare eller død, indtil sådanne tilbagevendende episoder og somnolens er ophørt. Overdosering*: Der er ingen klinisk erfaring med massiv overdosering. Behandling kan kræve udpump-ning, intravenøst drop, indgivelse af aktivt kul og elektrokardiografisk overvågning. Dosering*: Sifrol tabl. tages med vand enten sammen med eller uden føde. Døgndosis bør være ligeligt fordelt på 3 doser. Sifrol depottabl. skal synkes hele med vand og må ikke tygges, deles eller knuses. Døgndosis tages på én gang og på samme tidspunkt hver dag. PD: Initial dosis: Sifrol tabl./Sifrol depottabl. 0,264 mg hhv. 0,26 mg pr. døgn. Vedligeholdelsesdosis: Sifrol tabl./Sifrol depottabl.: Mellem 0,264 mg hhv. 0,26 mg og 3,3 mg hhv. 3,15 mg pr. døgn. Dosis øges gradvist hver 5.-7. dag. Patienter, der i forvejen tager Sifrol tabl., kan fra dag til dag skifte til den samme daglige dosis af Sifrol depottabl. Yderligere dosisjusteringer bør foretages på basis af klinisk respons og forekomst af bivirkninger. Behandlingsophør: Pludseligt ophør af dopaminbehandling kan føre til udvikling af neuroleptisk malignt syndrom. Sifrol tabl./Sifrol depottabl. nedtrappes med 0,54 mg hhv. 0,52 mg pr. dag, indtil dagsdosis er 0,54 mg hhv. 0,52 mg. Derefter reduceres dosis med 0,264 mg hhv. 0,26 mg pr. dag. Nedsat nyrefunktion: Dosis justeres efter kreatinin clearance.RLS: Sifrol tabl.: Initial dosis: 0,088 mg 1 gang dagligt 2-3 timer før sengetid. Dosis kan øges hver 4.-7. dag til max. 0,54 mg dagligt. Be-handlingseffekt evalueres efter 3 måneders brug. Sifrol kan seponeres uden aftrapning. Rebound kan ikke udelukkes. Nedsat nyrefunktion: Dosis justeres efter kreatinin clearance. Dosering til børn og unge: Sifrol bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år. Lægemiddelformer: Sifrol tabletter (blister) og Sifrol depottabletter (blister). Pakninger og priser (uge 32/2010): Sifrol tabletter: 0,088 mg, 30 tabl., kr. 128,95, 0,18 mg, 30 tabl., kr. 229,20, 0,18 mg, 100 tabl., kr. 700,95, 0,35 mg, 100 tabl., kr. 1383,80, 0,7 mg, 100 tabl., kr. 2585,70. Sifrol depottabletter: 0,26 mg, 10 depottabl., kr. 128,95, 0,52 mg, 10 depottabl., kr. 229,20, 0,52 mg, 100 depottabl., kr. 2067,55, 1,05 mg, 10 depottabl., kr. 440,75, 1,05 mg, 100 depottabl., kr. 4116,15, 2,1 mg, 100 depottabl., kr. 7721,85, 3,15 mg, 100 depottabl., kr. 11573,95. (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registre-ringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Produktresumeet af oktober 2009 kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info@cop.boehringer-ingelheim.com

Fortsat fra side 41

Denne side er reserveret Boehringer Ingelheim Danmark A/S se www.boehringer-ingelheim.dk

Stress, depression og angst hører til de mest udbredte psykiske lidelser i det danske samfund, lidelser der er anled-ning til betydelig sygefravær på arbejds-markedet og tidlig tilbagetrækning. I langt de fleste tilfælde er det den prakti-serende læge, der står med problemet. Det er den praktiserende læge, der skal stille diagnosen – gerne så tidligt som muligt, og det er den praktiserende læge, der primært står for behandling-en. Det er velkendt, at diagnostikken af disse patienter ofte er vanskelig, og

at mange patienter primært klager over fysiske gener, hvorfor der er risiko for fejldiagnostistik og fejlbehandling.

Det er baggrunden for, at Ministeriet for Sundhed og forebyggelse har bevil-liget knap 9 mio kroner til en efterud-dannelsesindsats, der løber af stablen her i efteråret 2010 (3,5 mio til uddan-nelsesmateriale og 5,2 mio til regionalt forankrede uddannelsesinitiativer). Ind-satsen skal opgradere de praktiserende læger til bedre at kunne identificere og behandle de mange patienter med stress, angst og depression – og dermed sikre fastholdelse på arbejdsmarkedet.

Indsatsen går under navnet ”Stress - depression – angst. fastholdelse på ar-bejdsmarkedet”, og den gennemføres i et samarbejde mellem Lægeforeningen, DSAM, Dansk Almenmedicinsk Kvali-tetsEnhed (DAK-E) og Psykiatrifonden. Der er udformet informationsmateriale, som er frit tilgængeligt for den enkelte læge, patienterne og alle andre interes-serede. og der skal her i efteråret gen-nemføres kurser for praktiserende læger i alle regioner.

Vi skal nedenfor kort redegøre for det foreliggende materiale, d.v.s. informati-onstekster på nettet (se www.sundhed.dk), e-learningprogrammer til case-baseret træning i diagnostik og behand-ling samt pjecer(se figur) til udlevering til patienter med henblik på at fremme egenbehandling og et konstruktiv sam-arbejde med den praktiserende læge.

E-LEARNINGSPRoGRAMMER

Lægeforeningen har udarbejdet e-learningsforløb, der tager udgangspunkt i de kliniske vejledninger om angst og depression, der netop er færdig-

stress, ANgst og DEPRESSION ER I FOKUSEfteruddannelse af praktiserende læger

og uddANNelses-

koNsuleNt

thomAs kJær JeNseN

lægeforeNiNgeN

Af overlæge

Jes gerlAch, formANd

for psykiAtrifoNdeN

prAktisereNde læge

Jesper luNdh,

dAk-e-koNsuleNt Nivå

gjort her i 2010. forløbene inddrager samtidig ny faglig viden om stress og arbejdsmarkedsfastholdelse, herunder den nye mulighedserklæring. Det er pædagogisk levendegjort med patient-cases, interaktive øvelser og selv-tests. Det netbaserede undervisningsprogram giver lægen og klinikpersonale mulighed for at opøve evnen til diagnostisering og behandling af stress, angst og depres-sion, når det passer bedst ind i klinik-kens ugeprogram. Det er tilgængeligt i Lægeforeningens e-learningportal, (se www.laeger.dk – Karriere og kurser – E-læring - Kliniske Kurser).

UDDANNELSESMATERIALE

DAK-E, der jo har til formål at udvikle kvaliteten af arbejdet i almen praksis, har udarbejdet en lang række informations-materialer, som kan findes på www.sund-hed.dk. Sitet er udarbejdet i samarbejde med DSAM, Psykiatrifonden, Lægefor-eningens Uddannelsessekretariat og sundhed.dk. Det henvender sig primært til praktiserende læger, men kan ses og anvendes af enhver. Det indeholder bl.a. • baggrundsviden om stress, angst og

depression, herunder lister over fag-litteratur og litteratur til patienter og pårørende.

• konsultationsværktøjer om stress, angst og depression, herunder forslag til konsultationsforløb og psykometri-ske tests.

• hjælp til arbejdsfastholdelse ved stress, angst eller depression,

• uddannelsesmateriale til brug ved af-holdelse af undervisning i regionerne

• patientinformation om stress, angst og depression samt liste over skønlittera-tur til patienter og pårørende

Der er desuden adgang til og materiale om datafangst, d.v.s. en database, hvor praktiserende læger opsamler data om diagnoser og patientbehandling til do-kumentation og forskning.

PJECER TIL PATIENTERNE

Psykiatrifonden har fremstillet 3 pjecer (se figur), der i korte træk orienterer om henholdsvis stress, angst og depression, om symptomer, årsager og behandling - med hovedvægt på, hvad patienten selv kan gøre. Den praktiserende læge kan selv udlevere pjecerne, der i et begræn-

set antal bliver fremsendt. De kan også downloades og udprintes fra www.psy-kiatrifonden.dk eller www.sundhed.dk – enten af lægen selv eller af patienten. Pjecerne er beregnet som information til patienterne og som et bindeled mellem patient og læge, et middel til at fremme samarbejdet om behandlingen.

REGIoNALE KURSER

Med henblik på at fremme implemen-teringen af det ovennævnte materiale gennemføres der regionalt forankrede undervisningstiltag, bl.a. i form af work-shops og kurser. Der vil være møder i de praktiserende lægers efteruddannelses-grupper og i deres supervisionsgrupper, møder mellem psykologer/ psykiatere/ kommunalt ansatte lokalt og stormøder i regionerne. Aktiviteterne er geografisk jævnt fordelt i regionerne.

KoNKLUSIoN

Almen praksis har en vigtig opgave med næsten en halv mio danskere, der lider af negativ stress, angst og depression. Disse mennesker skal nu så vidt muligt have stillet den rette diagnose og have den rette hjælp til at begrænse sygelighed og sygefravær. Der ligger lettilgængelige ma-terialer på bordet, som kan bruges til en hurtig opgradering, og der bliver afholdt inspirations- og informationsmøder landet over. Brug det!

Produktinformation Ketesse® (Dexketoprofentrometamol) filmovertrukne tabletter. Præparatbeskrivelse: De med (*) mar-kerede afsnit er omskrevne og/eller forkortede i forhold til Læge-middelstyrelsens godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra Berlin-Chemie, Menarini Group, Sdr. Jernbanevej 4C, 3400 Hillerød. Tlf.: 48 21 71 10. Fax: 48 21 71 20. Terapeutiske Indikationer: Symptomatisk behandling af lette eller moderate smerter som f.eks. smerter i bevægeapparatet, dysmenoré og tandpine (*) Dosering: Voksne: Anbefalet dosis er almindeligvis 12,5 mg hver 4.-6. time eller 25 mg hver 8. time afhængig af karak-ter og sværhedsgrad af smerten. Total døgndosis bør ikke oversti-ge 75 mg. Bivirkningerne kan minimeres ved at anvende den lave-ste effektive dosis og den kortest mulige behandlingsvarighed til at lindre symptomerne. Er ikke beregnet til langtidsbrug, og behand-lingen bør begrænses til perioden med symptomer. Indtagelse sammen med føde nedsætter absorptionshastigheden af lægemid-let, hvorfor indtagelse ved akut smerte anbefales mindst 30 min. før et måltid. Ældre: Anbefales at begynde behandlingen i den lavere del af doseringsområdet (døgndosis 50 mg totalt). Dosis kan øges til det, der anbefales til voksne generelt, hvis det tåles godt. Nedsat leverfunktion: Behandlingen begyndes med en reduceret dosis (døgndosis 50 mg totalt) og kontrolleres nøje. Bør ikke anvendes til patienter med alvorlig leverfunktionsnedsættelse. Nedsat nyre-funktion: Begyndelsesdoseringen bør reduceres til 50 mg totalt i døgnet. Bør ikke anvendes til patienter med moderat til alvorligt nedsat nyrefunktion. Børn og unge: Bør ikke anvendes til børn og unge, da sikkerhed og virkning ikke er undersøgt. (*) Kontraindi-kationer: Bør ikke anvendes til: Patienter, som er overfølsomme over for dexketoprofen, andre NSAID-præparater eller hjælpestof-fer i lægemidlet; Patienter, hos hvem stoffer med lignende virkning fremkalder astma, bronkospasme, akut rhinitis eller forårsager na-salpolypper, urticaria el. angioneurotisk ødem; Patienter med ak-tivt/mistænkt peptisk ulcus/blødning/anamnese med recidiverende peptisk ulcus/blødning (to eller flere klart afgrænsede tilfælde af påvist ulcus eller blødning) eller kronisk dyspepsi; Patienter med anamnestisk gastrointestinal blødning/perforation relateret til tidl. behandling med NSAID-præparater; Patienter med gastrointestinal blødning eller blødningsforstyrrelser; Patienter med Mb. Crohn el-ler colitis ulcerosa; Patienter med astma bronkiale i anamnesen; Patienter med alvorlig hjerteinsufficiens, Patienter med moderat til svært nedsat nyrefunktion el. alvorligt nedsat leverfunktion; Patien-ter med hæmorragisk diatese og andre koagulationsforstyrrelser. Under graviditet og amning. (*) Særlige advarsler og forsigtig-hedsregler vedr. brugen: Sikkerheden til børn er ikke fastslået. Forsigtighed ved patienter med allergi el. allergi i anamnesen. Samtidig brug af andre NSAID-præparater inkl. selektive COX-2-hæmmere bør undgås. Bivirkningerne kan minimeres, hvis symp-tomlindring opnås med laveste effektive dosis og kortest mulige behandlingstid. Gastrointestinal blødning, ulcus og perforation, som kan være fatale, er forekommet med alle NSAID-præparater u. behandling. Hvis dette opstår skal lægemidlet seponeres. Risikoen for gastrointestinal blødning, ulcus eller perforation er dosisafhæn-gig under NSAID-behandling hos patienter med anamnetisk ulcus. Ældre får hyppigere bivirkninger. Anamnesen bør kontrolleres for øsofagitis, gastritis og ulcus pepticum før behandling. Patienter med gastrointestinale symptomer/lidelser bør monitoreres mht. for-styrrelser i fordøjelseskanalen. Gives med forsigtighed ved anam-netisk gastrointestinal sygdom. Under indledende behandling bør patienter med tidl. gastrointestinal toksicitet indberette usædvanli-ge abdominale symptomer. Forsigtighed tilrådes hos patienter der samtidig får lægemidler, der kunne øge risikoen for ulcus el. blød-ning. Alle ikke-selektive NSAID-præparater kan hæmme trombo-cytaggregeringen og forlænge blødningstiden via hæmning af prostaglandinsyntesen. Kan forårsage forbigående små stigninger i lever-funktionsprøver samt betydelige stigninger i ALAT/ASAT. Ved signifikant stigning bør behandlingen afbrydes. Forsigtighed ved hæmatopoietiske forstyrrelser, systemisk lupus erythematosus og generaliseret bindevævssygdom u. specifikation. Dexketopro-fen kan maskere symptomer på infektiøs sygdom. Forsigtighed v. nedsat lever- eller nyrefunktion, hypertension eller hjerteinsuffi-ciens i anamnesen. Forsigtighed v. patienter, der får diuretisk be-handling, eller har sandsynlighed for at blive hypovolæmiske, da der er øget risiko for nefrotoksicitet. Særlig forsigtighed ved hjerte-sygdom i anamnesen. Alvorlige hudreaktioner (herunder fatale) inkl. exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk ne-krolyse er indberettet i sjældne tilfælde. Bør seponeres ved første forekomst af hududslæt, slimhindelæsioner eller andre tegn på overfølsomhed. Patienter m. hypertension og/eller hjerteinsuffi-ciens i anamnesen. Kliniske forsøg/epidemiologiske data peger på at høje doser/lang behandling kan være forbundet med en lettere øget risiko for hændelser der involverer arteriel trombose. Patienter m. ukontr. hypertension, kongestiv hjerteinsufficiens, erkendt iskæ-misk hjertesygdom, perifer arteriel sygdom og/eller cerebrovasku-lær sygdom må kun behandles med dexketoprofentrometamol efter nøje overvejelser. Tilsvarende overvejelser bør foretages før ind-ledning af længerevarende behandling af patienter med risiko for kardiovaskulær sygdom. (*) Interaktioner: Kombinationer, som ikke er tilrådelige: Andre NSAID-præparater inkl. høje salicylatdo-ser (≥ 3 g/døgn), antikoagulantia (NSAID-præparater kan forstærke virkningen af antikoagulantia som warfarin), heparin, kortikosteroi-der, lithium, methotrexat brugt i høje doser på 15 mg/uge eller mere, hydantoiner og sulfonamider. Kombinationer, som kræver forsigtig-hed: Diuretika, ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagoni-ster, methotrexat brugt i lave doser på mindre end 15 mg/uge, pen-toxyfillin, zidovudin, sulfonylurinstoffer. Kombinationer, som kræver særlige hensyn: Betablokkere, ciclosporin og tacrolimus, tromboly-tika, trombocytfunktionshæmmende midler og selektive serotonin-genoptagshæmmere (SSRI-præparater), probenecid, hjerteaktive glykosider, mifepriston, quinolon. (*) Graviditet og amning: Ke-tesse tabletter er kontraindiceret under graviditet og amning. Tra-fikfarlighed: Let til moderat indvirkning på evnen til at føre køretøj eller betjene maskiner pga. muligheden for svimmelhed eller døsig-hed. (*) Bivirkninger: Almindelige (>1/100 og <1/10) Kvalme, op-kastning, abdominal smerter, diarré, dyspepsi. Ikke almindelige (>1/1000 og <1/10): Insomni, angst, hovedpine, svimmelhed, som-nolens, vertigo, palpitationer, flushing, gastritis, obstipation, mund-tørhed, flatulens, udslæt, træthed, smerter, asteni, rigor, utilpas-hed. Sjældent (>1/10.000 og <1/1000): Anoreksi, paræstesier synkope, hypertension, bradypnø, ulcus pepticum, blødning eller perforation, urticaria, akne, øget svedafsondring, rygsmerter, poly-uri, menstruations - og prostata forstyrrelser, perifert ødem, anor-male lever funktionsprøver. Meget sjældent (<1/10.000): Neutrope-ni, trombocytopeni, anafylaktisk reaktion inkl. anafylaktisk chok, sløret syn, tinnitus, takykardi, hypotension, bronkospasme, dysp-nø, pankreatit, hepatocellulær skade, Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse angioneurotisk ødem, ansigtsødem, fotosensitivitets reaktioner, pruritus, nefrit eller nefrotiskt syndrom. (*) Overdosering: Behandling: I tilfælde af tilfældig eller excessiv indtagelse indledes straks symptomatisk behandling iht. patientens kliniske tilstand. Der gives aktivt kul, hvis en voksen eller et barn har indtaget over 5 mg/kg i løbet af en time. Dexketoprofentrometa-mol kan fjernes ved dialyse. Pakninger og priser (aug. 2010): Vnr 047187, Filmovertrukne tabletter/pakning 25 mg 30 stk., kr. 90,95 (ekskl. recepturgebyr og moms). For dagsaktuelle priser: Se ven-ligst www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Tilskudsbe-rettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Menarini Inter-national Operations Lux-embourg, S.A., Avenue de la Gare, L-1611 Lux-embourg.

– I de senere år er der gennemført en målrettet indsats på akutområdet i hele landet, og en række projekter har skabt ny viden og fokus på, at vi skal yde livreddende førstehjælp ved pludselig uventet hjertestop. flere borgere giver livreddende førstehjælp, og flere over-lever nu pludselig uventet hjertestop i Danmark, fortæller freddy Lippert, akut-chef i Region Hovedstaden.

MÅL: fLERE SKAL REDDE LIV

Tilbage i 2002 satte Trygfonden som mål at sætte førstehjælp på dagsorde-nen blandt medier, politikere, eksperter og befolkningen. Dengang viste tallene bl.a., at under 20 procent af danskerne havde gennemført et førstehjælpskur-sus, og for nogle lå det mange år tilbage. Samtidig var 67 procent af dem, der ikke have været på førstehjælpskursus, interesseret i at lære førstehjælp. Siden da har Trygfonden iværksat en række oplysende og involverende initiativer for at øge danskernes kendskab til første-hjælp.

I 2004 arrangerede Trygfonden i samarbejde med Dansk Råd for Gen-oplivning og Dansk førstehjælpsråd en førstehjælpskonference for at skabe en fælles vision for førstehjælp i Danmark og skabe idéer til en målrettet indsats.

– Jo flere, der kan førstehjælp, jo større er chancen for, at en person med hjertestop overlever, fordi der er en person i nærheden, som kan gribe ind. Derfor gør vi en stor indsats for at ud-danne danskerne i førstehjælp og fjerne angsten for at gøre noget forkert, og

samtidig vil vi gerne nedbryde de bar-rierer, som gør, at folk ikke får lært før-stehjælp og ikke gør noget. Det glæder os derfor, at man nu kan begynde at se, at danskerne oftere end tidligere træder til med førstehjælp, siger Trine Heide-mann, underdirektør i Trygfonden.

fREMTIDENS fØRSTEHJæLPERE

Det er særligt de unge, som indsatsen rettes mod. I 2005 blev det obligatorisk efter fokus på området fra Trygfonden, at alle elever i folkeskolen skal undervi-ses i viden om førstehjælp i forbindelse med færdselslære, og efterfølgende er et førstehjælpskursus også blevet en del af undervisningen på landets køreskoler fra 2006.

Hvert år tilbydes landets udskolings-klasser at deltage i projekt ”Red liv i sko-len”, som er et førstehjælpskursus med personlige, oppustelige genoplivnings-dukker og en læringsdvd. Så kan ele-verne på 30 minutter lære førstehjælp sammen med læreren, og dukkerne må eleverne tage med hjem, så de kan lære forældre og søskende førstehjælp på stuegulvet.

– På den måde bliver de unge selv førstehjælps-ambassadører, og flertal-let af de unge vil have lært førstehjælp, når de forlader folkeskolen. Det øger chancen for, at de som voksne vil være bevidste om vigtigheden af at kunne førstehjælp og sørge for at genopfriske færdighederne indimellem, fortæller Trine Heidemann.

dANskerNe Bliver Bedre til AT REDDE LIV – OG GøR DET !Hjertestop koster hvert år flere tusinde danskere livet, men i de senere år er danskerne blevet bedre til at træde til og yde livreddende førstehjælp. Det begynder man at kunne se på statistikken over antallet af overlevende efter hjertestop uden for hospital

trygfoNdeN

TrygFonden smba (TryghedsGruppen smba) arbejder for at skabe mere tryghed i Danmark. TrygFonden er initiativtager til en lang række almennyttige projekter, der handler om at forbedre danskernes sikkerhed, sundhed og trivsel. Projekterne udvikles på et veldokumenteret grundlag og gennemføres i samarbejde med føre-nde eksperter og organisationer på de områder, som projekterne omhandler. Læs mere om TrygFondens indsatser på www.trygfonden.dk.

Af merete kABel

mANNov A/s

Det glæder os, at man nu kan begynde at se, at danskerne oftere end tidligere træder til med førstehjælp, siger Trine Heidemann, underdirek-tør i TrygFonden

fokus

lægemagasinet 5 47

HJERTESTARTERE I HELE LANDETSom et led i at forbedre danskernes kendskab og adgang til hjertestartere har Trygfonden siden 2006 doneret flere end 400 hjertestartere til offentlige steder. Hvert år kommer der ca. 100 nye hjertestartere til, og 16 liv er indtil nu blevet reddet af hjertestarterne - fire af dem alene i 2010. Når Trygfonden donerer en hjertestarter, følger der et førstehjælpskursus med, så de personer, som arbejder eller færdes i nærheden af hjertestarteren, lærer, hvordan den fungerer.

– Vi oplever en stigende interesse for hjertestarterne, fordi mange foreninger, klubber og offentlige institutioner har fået øjnene op for den tryghed, som hjertestarterne giver på steder, hvor der færdes mange mennesker. Det er meget positivt, for hver gang en ny hjer-testarter hænges op, bliver folk omkring mindet om, at de selv kan få brug for at betjene den en dag, siger Trine Heide-mann.

Hjertestarterne gavner kun, hvis man ved, hvor de hænger, og derfor har Trygfonden etableret hjemmesiden hjertestarter.dk. Her kan man gratis registrere sin hjertestarter og se, hvor den nærmeste hjertestarter er placeret. I marts i år fik alle landets alarmcentraler adgang til systemet, så alarmoperatø-rerne nu kan henvise folk til den nær-meste hjertestarter, når de modtager opkald om hjertestop. Gennem en målrettet indsats bl.a. i medierne er det lykkedes på blot fem måneder at øge

antallet af registrerede hjertestartere fra 1.700 til flere end 2.600.

– Trygfonden har med borgerop-lysning, udbredelse af hjertestartere, etablering af hjertestarter.dk og samtidig støtte til videnskabelig undersøgelser medvirket til at vende udviklingen i Danmark. Det er lykkedes at vise, at det nytter at lære livreddende førstehjælp, og at almindelige menneskers indsats gør en forskel. Det har været med til at

trygfoNdeNs iNdsAtser på førstehJælpsområdet

hlr-Aed-kurser (hjerte-lunge-redning og brug af hjertestarter)TrygFonden har støttet etableringen af de nye europæiske hjerte-lunge-redningskur-ser i Danmark. Kurset er den nye danske standard på området og afholdes af en lang række organisationer i samarbejde med Dansk Råd for Genoplivning.

hjertestartereTrygFonden donerer hvert år 100 hjertestartere til offentlige steder.

hjertestarter.dkHer kan man registrere sin hjertestarter og se, hvor den nærmeste hænger. Landets alarmcentraler har adgang til systemet. Læs mere på hjertestarter.dk.

red liv i skolenUdskolingsklasserne tilbydes et førstehjælpskursus på 30 minutter med personlige, oppustelige genoplivningsdukker og læringsdvd.

Bornholm redder liv I samarbejde med TV 2 Bornholm og Region Hovedstaden har TrygFonden siden 2008 lært 10.000 bornholmere livreddende førstehjælp. Foreløbige resultater viser, at det bl.a. har øget antallet af bornholmere, der træder til med hjælp ved hjertestop.

Det er lykkedes at vise, at det nytter at lære livreddende førstehjælp, og at almindelige menneskers indsats gør en forskel, fortæller Freddy Lippert, akut-chef i Region Hovedstaden.

freddy lippert

Freddy Lippert er udover at være akutchef i Region Hovedstaden også medlem af TrygFondens Rådgivende Forskningsudvalg samt det Europæiske Råd for Genoplivning.

redde liv i Danmark og samtidig skabt opmærksomhed i udlandet, siger freddy Lippert.

Læs mere på redliviskolen.dk og hjertestar-ter.dk.

SengevædningEr i langt de fl este tilfælde fysisk betinget. Sengevædning skyldes manglende produktion af det hormon, der styrer urinproduktionen eller for lille blære i forhold til barnets alder.

Langt de fl este børn vokser fra sengevædningen omkring pubertetsalderen, og sengevædningen kan i mellemtiden behandles. Indtil den rette behandling er fundet og for at undgå besvær og pinlige episoder i barnets hverdag, kan DryNites® natbukser og BedMats (engangs-underlagen) være en stor hjælp.

”Der kan gå lang tid, fra børnene kommer i kontakt med be-handlingssystemet, til behandlingen virker ordentligt. I den tid er det essentielt med gode hjælpemidler til at komme let-tere gennem hverdagen – eksempelvis natbleer,” siger Søren Rittig, overlæge på Skejby Sygehus.

Gode råd• Spørg din læge og få klarlagt årsagen til, at barnet tisser i sengen om natten. Sengevædning kan behandles.• Tal med barnet om de natlige uheld og forklar, at han/ hun ikke kan gøre for det.

DryNites® Natbukser er diskrete absorberende underbukser specielt udviklet til større børn, og de kan bæres under almindeligt nattøj.

Når dit barn skal på overnatning, kan DryNites® lægges i en pose i bunden af soveposen. Så kan den hurtigt og diskret tages af og på.

DryNites® Pyjama Pants fås i to størrelser i en drenge- og pigemodel:

• 4-7 år (17-30 kg) • 8-15 år (27-57 kg)

DryNites® BedMats engangs-underlagener et helt nyt absorberende engangs-underlagen, der hol-der madrassen tør, når uheldet er ude. Det er en hjælp til alle, der tisser i sengen, og er specielt udviklet med hen-blik på høj absorbering, beskyttelse og diskretion.

BedMats er også velegnet som supplement til små blebørn i rejsesengen, ved vokseninkontinens og menstruation.

hol-der madrassen tør, når uheldet er ude. Det er en hjælp til alle, der tisser i sengen, og er specielt udviklet med hen-

BedMats er også velegnet som supplement til små blebørn i rejsesengen, ved vokseninkontinens og

SengevædningSengevædningSengevædning

Hjælp til store børn som tisser i sengen

Bestil gratis prøverpå www.drynites.dkDryNites® fi nder du i din lokale dagligvarebutik i ble-afdelingen

• Spørg din læge og få klarlagt årsagen til, at barnet tisser i sengen om natten. Sengevædning kan behandles. sengen om natten. Sengevædning kan behandles.• Tal med barnet om de natlige uheld og forklar, at han/

Få yderligere information om sengevædning hos patientforeningen Kontinensforeningen www.kontinens.dk eller ring til Kontinensforeningens landsdækkende telefon-rådgivning på telefon 70 20 08 70, indtal gerne besked.

*

• 4-7 år (17-30 kg) • 8-15 år (27-57 kg)

DryNites fi nder du i din lokale dagligvarebutik i ble-afdelingenfi nder du i din lokale dagligvarebutik i ble-afdelingenfi nder du i din lokale dagligvarebutik i ble-afdelingen

90cm

5244-Bedmats+Drynites Annoncer Indrykninger DK 2010 (180x262mm).indd 1 17/02/10 08.40

lægemagasinet 5 49

Kolesterolsænkende behandling med statiner er meget udbredt i Danmark og i resten af den vestlige verden. Men er den gavnlige effekt af statiner ens uanset alder, og er effekten også tilstede hos raske ældre? Dette spørgsmål frem-føres ofte. Nu dokumenterer JUPITER studiet at aggressiv kolesterolsænkende behandling endda forebygger flere hjerte-kar-tilfælde hos dem over i for-hold til dem under 70 år.

HØJT KoLESTERoLTAL HoS æLDRE

Et forhøjet kolesteroltal er hos de fle-ste et ret sikkert varsel om kommende hjerte-kar-sygdom. Derfor vil mange patienter sammen med deres læge vælge at behandle det med kolesterol-sænkende medicin, oftest statiner. Men gælder det alle uanset alder?

Hos ældre mennesker er den ”præ-dikative værdi” af kolesteroltal således ringere end hos yngre(1,2). Hos raske personer over 80 år siger et forhøjet ko-lesteroltal meget lidt om risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom og hos raske

personer på 70-80 år er kolesteroltallet også dårligere til at forudsige hjerte-kar-sygdomme, end hos dem under 70 år. Dette fænomen kan hos nogle f.eks. skyldes, at hvis man er blevet gammel med meget kolesterol i blodet, så er man nok velsignet med arveanlæg, der gør at man kan tåle det. Men der kan bestemt også være andre forklaringer.

for mange læger har sådanne re-sultater ført til konklusioner om, at så behøver ældre mennesker ikke have kolesterolsænkende medicin. Men det ser ud til at være en kraftig overfortolk-ning. Nytten af kolesterol-sænkende behandling undersøges nemlig i ran-domiserede, dobbelt-blindede studier, og ikke i epidemiologiske studier, hvor den ”prædikative værdi” af kolesteroltal undersøges.

JUPITER STUDIET

JUPITER (Justification for the Use of sta-tins in Primary prevention: an Interven-tion Trial Evaluating Rosuvastatin) stu-diet undersøgte, om rosuvastatin 20 mg daglig i forhold til placebo mindsker ri-sikoen for blodprop i hjertet og hjernen og andre alvorlige hjerte-kar-sygdomme hos raske personer med et relativt lavt LDL-kolesterol (<3,4 mmol/L) og et let forhøjet niveau af C-reaktivt protein (CRP) (>2mg/L)(3). Det let forhøjede CRP er udtryk for forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdom trods det relativt lave LDL-cholesterol.

Der var i alt 17.802 deltagere fra i alt 26 lande inklusive Danmark. Studiet blev stoppet allerede efter i gennemsnit 2 års behandling, fordi resultaterne var så tydelige, at det blev fundet etisk ufor-svarligt at fortsætte studiet for de per-soner, der var i placebogruppen. Som styregruppemedlem var jeg selv med til at beslutte dette endeligt, men kun efter at vi blev opfordret hertil af den uafhæn-gige gruppe af forskere, der overvågede studiets sikkerhed.

kolesterol BehANdliNg hos ældre: JUPITER STUDIET

Af professor, overlæge,

dr. med. Børge g

NordestgAArd,

kliNisk Biokemisk

AfdeliNg, herlev

hospitAl, køBeNhAvNs

uNiversitetshospitAl,

det suNdheds-

videNskABelige fAkultet,

køBeNhAvNs uNiversitet.

Opfølgningstid i år

Kumulativ incidens af hjerte-kar-tilfælde

Raske 70 år i placebo-gruppen Raske <70 år i placebo-gruppen Raske 70 år i rosuvastatin-gruppen Raske <70 år i rosuvastatin-gruppen

Figur 1. Kumulativ incidens i JUPITER studiet af det primære endepunkt: blodprop i hjertet og hjernen, PCI eller bypass operation, eller hjerte-kar død. Modificeret fra Glynn et al. Ann Intern Med 2010; 152: 488-496.

I JUPITER studiet faldt LDL-kolesterol 50% og CRP 37% i gruppen, der blev behandlet med rosuvastatin versus pla-cebo. Studiet viste desuden, at de ellers raske personer med et relativt lavt LDL-kolesterolniveau men med et let forhøjet CRP-niveau oplevede markant lavere risiko for blodprop i hjertet og hjernen ved kolesterolsænkende behandling. Studiet viste, at risikoen for hjerte-kar-tilfælde og -dødfald faldt med 47% samt at risikoen for tidlig død faldt med 20%.

Sådan relativ risikoreduktion svarer omregnet til en 5-års NNT (number ne-eded to treat) værdi på 25 personer(4). Dette tal betyder at 25 personer skal behandles i 5 år for at en af dem undgår at få hjerte-kar-sygdom, studiet primære endepunkt (= blodprop i hjertet og hjer-nen, PCI eller bypass operation, eller hjerte-kar-død). Denne NNT værdi skal sammenlignes med tilsvarende 5-års NNT værdier hos raske personer på 86 for diuretika behandling for hyperten-sion, 140 for beta-blokker behandling for hypertension og 3-400 for lav-dosis acetylsalisylsyre behandling(4), alle be-handlinger med det formål at forebygge hjerte-kar-sygdom hos raske nøjagtigt som statin behandling.

EffEKT HoS æLDRE VERSUS yNGRE I JUPITER STUDIET

Den seneste publikation fra JUPITER studiet undersøgte om ovennævnte effekt også gælder for personer over 70 år(5)(figur 1). Undersøgelsen om-fattede de 5695 personer ≥70 år og sammenlignede dem med de 12,107 personer <70 år. Efter de 2 år var ande-len af »hændelser« 39 procent lavere hos dem, der fik kolesterolsænkende medicin, end i placebogruppen hos de ≥70 år gamle personer. Hos yngre men-nesker <70 år var den tilsvarende andel af »hændelser« 49 procent lavere i den behandlede gruppe.

Men fordi der er en langt højere fore-

komst af hjerte-kar-problemer hos ældre end hos yngre, er det i absolutte tal flere blodpropper og hjerneblødninger mm, man kan undgå ved at give forebyg-gende kolesterolsænkende medicin til de over 70-årige. Hos dem over 70 år skulle 24 personer behandles i 4 år for at en af dem undgik at få hjerte-kar-sygdom, hvorimod det tilsvarende antal for dem under 70 år var 36 personer behandlet i 4 år.

Alle deltagerne i undersøgelsen I den ældste gruppe var over 70 år, den æld-ste var 97. De fleste var dog mellem 70 og 80 år, hvorfor studiet i hvert tilfælde dokumenterer at kolesterolsænkende behandling i aldersgruppen 70-80 år er effektiv. I den yngste gruppe var mæn-dene 50-70 år og kvinderne 60-70 år, og her var behandlingen også effektiv.

I JUPITER studiet var der en normal - og dermed ret høj - forekomst af klas-siske risikofaktorer for hjertesygdomme: overvægt, rygning og forhøjet blodtryk. Undersøgelsen omfattede dog ikke mennesker med forhøjet kolesteroltal eller med kendte hjerteproblemer eller diabetes, fordi vi i dag er så sikre på den kolesterolsænkende medicins forebyg-gende effekt i disse højrisikogrupper, at det ville være uetisk at give placebo til dem.

LITTERATURHENVISNINGER

1. Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P, Emberson J, Halsey J, Qizil-bash N, Peto R, Collins R. Blood chole-sterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective stu-dies with 55,000 vascular deaths. Lancet 2007;370:1829-1839.

2. Iversen A, Jensen JS, Scharling H, Schnohr P. Hypercholesterolaemia and risk of coronary heart disease in the elderly: impact of age: the Copenha-gen City Heart Study. Eur J Intern Med 2009;20:139-144.

3. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM, Jr., Kastelein JJ, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, Mac-Fadyen JG, Nordestgaard BG, Shepherd J, Willerson JT, Glynn RJ. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.

4. Ridker PM, MacFadyen JG, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM, Kastelein JJ, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, Nordestgaard BG, Shepherd J, Willerson JT, Glynn RJ. Number needed to treat with rosuvasta-tin to prevent first cardiovascular events and death among men and women with low low-density lipoprotein cholesterol and elevated high-sensitivity C-reactive protein: justification for the use of sta-tins in prevention: an intervention trial evaluating rosuvastatin (JUPITER). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:616-623.

5. Glynn RJ, Koenig W, Nordestgaard BG, Shepherd J, Ridker PM. Rosuvastatin for primary prevention in older persons with elevated C-reactive protein and low to average low-density lipoprotein cholesterol levels: exploratory analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2010;152:488-96, W174.

 

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret

Berlin Chemie 

Se www.berlin‐chemie.com 

 

 

 

 

  

Af speciAllæge i

AlmeN mediciN og

AkupuNktur

pAlle rosted

Eksamensangst er et stort problem for mange studenter, imidlertid er proble-mets omfang dårligt belyst i litteraturen. En undersøgelse, omfattende 686 me-dicin studerende viste, at 61,4% havde en vis grad af eksamensskræk, heraf fandtes 2,4% at have et højt niveau af eksamensskræk (1).

Mange tiltag har været forsøgt for at afhjælpe problemet fx: psykoterapi, cognetiv behandling, benzodiazepiner, tricykliske antidepressiva, betablokker, afslappende musik og hypnose (2). Aku-punktur er blevet rapporteret at have en gavnlig effekt på stress ved post-tarumatisk stress (3), i forbindelse med lithotripsi, operation af grå stær, generelt akut angst samt tandlægeskræk (4-7). Der foreligger ingen undersøgelser, der belyser effekten af akupunktur ved ek-samensangst. Da akupunktur både er let at administrere og stort set bivirknings-frit, finder vi det rimeligt at redegøre for vore observationer.

MATERIALER oG METoDER

Patienter

Medlemmer af Dansk Selskab for Evi-densbaseret Akupunktur (DSEA) blev inviteret til at deltage i undersøgelsen. Som inklusionskriterier defineredes patienter der: a) ved tidligere lejlighed havde udvist svær eksamensskræk, b) Der var ingen aldersgrænse, men patienter under 18 blev kun medtaget efter forældrenes samtykke, og ved ek-samen over 9. klasses niveau. Som eks-klusionskriterier defineredes c) gravide og ammende, d) patienter i enten bezo-diazepin eller antidepressiv behandling. En skriftlig forspørgsel Etisk Komite, Region Hovedstaden har meddelt, at projektet ikke anmeldelsespligtig.

Vurdering af angst

Til vurdering af patientens eksamens-

skræk blev viste skala anvendt (Tabel 1).Hvert af de 8 symptomer blev vurderet på en 4-punkt skala fra 0-3 inspireret af Beck Anxiety Inventory (BAI) (8). Den maksimale score var 24. Score mellem 0-3 afspejler en minimal eksamens-skræk, score 4-6 afspejler mild eksa-mensskræk, score 7-10 afspejle moderat eksamensskræk, og score 11-24 indike-rer svær eksamensskræk.

for at sikre en rimelig grad af eksa-mensskræk, blev kun patienter med en tidligere moderat til svær eksamens-skræk, inkluderet i undersøgelsen, dvs. en score > 6. for at undersøge eksa-mensskrækken yderligere, blev patien-terne bedt om at vurdere, a) graden af deres eksamensskræk 24 timer før deres sidste eksamen, b) hvordan de følte sig i løbet af deres sidste eksamen c), hvordan de følte 24 timer før den nuvæ-rende eksamen, d) hvordan de følte sig under den nuværende eksamen.

Desuden blev følgende variable regi-streret; e) varigheden af deres uddan-nelse, f) varigheden af eksamensskræk, g) tidligere behandling i forbindelse med eksaminer h) indtagelse af medicin forud for tidligere eller nuværende ek-samen, i) om patienten havde bestået tidligere eksaminer og nuværende eksamen og j) eventuelle bivirkninger i forbindelse med eller efter akupunktur behandlingen.

Som baseline defineredes gennem-snittet af score ved tidligere eksamen uden akupunktur (a+b). Som endepunkt defineredes gennemsnittet af score ved nuværende eksamen efter akupunktur (c+d). Kriterierne for en gavnlig, effekt af behandling med akupunktur, blev defineret som en reduktion på oven-nævnte skala på > 50%.

Akupunktur behandling

Der findes ingen autoriseret uddan-nelse i akupunktur for læger i Danmark, men alle deltagere havde gennemgået mindst DSEA’s grunduddannelse.

eksAmeNsskræk – ER AKUPUNKTUR EN MULIGHED ?

og speciAllæge i

AlmeN mediciN

gert mostgAArd

lægemagasinet 5 53

I samtlige tilfælde anvendte lægerne føl-gende behandling GV-20, Ex-6, LI-4 og LR-3. Engangs rustfrit stål akupunktur nåle 0.22x13 mm (Mærsk-Andersen, Danmark) blev anvendt i punkterne GV-20 og Ex-6. Engangs rustfrit stål aku-punktur nåle 0.30x30 mm blev anvendt i punkterne LI-4 og LR-3. Desuden blev der indsat semipermanent nåle i patien-ternes øret i punkter, PR, Shenmen (55) og sympatiske (51) og efterladt under hele eksamenen. Patienterne blev be-handlet 2-3 dage før eksaminen.

STATISTISK ANALySE

På grund af det lille antal patienter er der ikke udført statistik.

RESULTATER

Der blev i alt modtaget 18 registrerings-skemaer fra 4 læger. To patienter blev ekskluderet, da den gennemsnitlige score ved baseline (a+b) var mindre end 3, hvilket indikerer mild eksamens-skræk. De resterende 16 patienter blev inkluderet i undersøgelsen.

Patienterne bestod af 15 kvinder og 1 mand med en gennemsnitlig alder på 32 år (15-46). Den gennemsnitlige varighed af deres uddannelse var 2,8 år (1-4 år). Årsagerne til eksamen var; 10. klasse, lærer, sygeplejerske eller civilin-geniør.

Den gennemsnitlige varighed af ek-samensskræk var 5 år (1-20 år). Det drejede sig i alle tilfælde om en mundtlig eksamen.

fire af deltagerne var dumpet ved tidligere lejligheder, tre af dem i flere tilfælde. Seks af deltagerne havde ved tidligere lejlighed fået behandling for eksamensskræk med betablokker, diaze-pam, hypnose og en var blevet behandlet af en psykolog.

Bivirkninger efter akupunktur be-handlingen blev noteret i tre tilfælde, alle forbigående og harmløse. Én delta-ger fandt behandling smertefuld.

formålet med undersøgelsen var at undersøge, om man kunne registrere en effekt af akupunktur ved eksamens-skræk. Ved baseline scorede gruppen 16,50 (8.5-24), hvilket afspejler en mo-derat til svær eksamensskræk. Efter aku-punkturbehandling scorede deltagerne 5,16 (0-20.5), hvilket angiver minimal til mild eksamensskræk. Der fandtes en forskel i score mellem tidligere og nuværende eksamen på 11,28 (1.5-23), hvilket afspejler en gennemsnitlig for-bedring på 69% (11-100%). En positiv effekt var defineret som > 50%, og 12 ud af 16 deltagere havde således en effekt af behandlingen. To af deltagere dumpede. Heraf havde behandlingen været effektiv hos den ene patient, i det andet tilfælde havde behandling vist sig at være ineffektiv.

DISKUSSIoN

Undersøgelsen er forbundet med betydelig bias, blandt andet pga. materialets størrelse og udvælgelses-proceduren. Samtidig er det kendt, at placeboeffekten ved behandling af psykiske lidelser er høj (10). Imidler-tid viste Hollifield et al. 2007, at både akupunktur og cognitiv behandling var effektive ved Posttraumatic stress dis-order (PTSD) i forhold til en venteliste-gruppe ved en 3 måneders opfølgning. Der fandtes ingen forskel i effekten af akupunktur og cognitiv behandling (3). Graden af angst hos patienter, der skulle gennemgå lithotripsi er under-søgt i en kontrolleret undersøgelse. Patienterne i akupunkturgruppen var mindre nervøse (p= 0,029) end kontrolgruppen. Samtidig fandtes, at forbruget af alfentanil var mindre end kontrolgruppen (p = 0.040) (4). Lige-ledes blev angst niveauet vurderet hos patienter, der skulle have lavet en cata-ract operation i en kontrolleret under-søgelse. forfatterne fandt, at angstni-veauet var signifikant lavere i gruppen, der fik rigtig akupunktur (p=0,001) (5). Endelig viste Rosted og Bundgaard i en ukontrolleret undersøgelse, at det var muligt at gennemføre tandbehandling hos alle 10 patienter, der led af odon-tofobi (7). Undersøgelsen er fuldt op med en større undersøgelse, hvor der

Tabel 1.

Overhoved ikkeHelt upåvirket

MildDet generede mig næsten ikke

ModeratDet var ubehageligt, men jeg kunne leve med det

SværJeg kunne næsten ikke leve med det

Hjertebanken

Usikker

Nervøs

Rysten på hænderne

Uro i kroppen

Opgivende

Bange for at dumpe

Sommerfugle i maven

Tabel 2.

Ved tidligere eksamen uden akupunktur

Ved nuværende eksamen og efter akupunktur

Forskel mellem tidligere og nuværende eksamen

Forbedring i %

Gennemsnit 16.50 5,16 11,28 69%

Tabel 2. Vurdering af graden af eksamensskræk før og efter akupunktur behandling (n = 16). Skala er baseret på 8 spørgsmål, hvor hvert spørgsmål vurderes på en 4 point skala fra 0 til 3, hvor 0 betyder ”ingen eksamensskræk og 3 angiver værst tænke-lige eksamensskræk. I alt 24 point kan opnås.

fandtes en signifikant effekt (p<0.001) efter akupunktur (9).

Der synes at være evidens for at akupunktur er effektiv ved visse angst-tilstande. Denne undersøgelse er den første, der har undersøgt effekten på eksamensskræk, og kunne vise, at 69% af patienterne havde en positiv effekt. Dette resultat er på linje med de to un-dersøgelser af Posted et al. (7,9), hvor en effekt på 80% kunne noteres ved den første undersøgelse (7) og en effekt på 70% kunne noteres i det andet og større arbejde (9).

KoNKLUSIoN

Undersøgelsen viser, at 12 ud af 16 del-tagere med eksamensskræk havde gavn af akupunktur. Akupunktur er en både hurtig og billig behandlingsmåde stort set uden bivirkninger. Naturligvis bør undersøgelsen gentages i større stil, evt. som en RCT. Imidlertid bør man over-veje de etiske aspekter heri.

REfERENCER

1. Saipanish R. Stress among medical students in a Thai medical School. Med Teach 2003; 25(5): 502-6

2. Taylor CB. Panic disorders. BMJ 2006; 332: 951-5.

3. Hollifield M, Sinclair-Lian N, Warner TD, Hammerschlag R. Acupuncture for post-traumatic stress disorder: a randomised controlled pilot trial. J Nerv Ment Dis 2007; 195(6): 504-13

4. Wang SM, Punjala M, Weiss D, An-derson K, Kain ZN. Acupuncture as an adjunct for sedation during lithotripsy. J Altern Complement Med 2007; 13(2): 241-6.

5. Gioia L, Gabrini L, Gemma M, Fiori R, Fasce F, Bolognesi G, Spinelli A, Beretta L. Sedative effect of acupuncture during cataract surgery: prospective rando-mised double-blind study. J Cataract Refract Surg 2006; 32(11): 1951-4.

6. Karst M, Winterhalter M, Münte S, Francki B, Hondronikos A, Eckardt A,

Victoza® (liraglutid) 6mg/ml Forkortet Produktresumé. Lægemiddelform: Klar, farveløs, isotonisk injektionsvæske, opløsning, i en fyldt pen. Indikation: Victoza® er indiceret til behandling af voksne med type 2-diabetes mellitus med det formål at opnå glykæmisk kontrol i kombination med orale antidiabetika. Dosering og indgivelsesmåde: Victoza® er en Human GLP-1-analog (glucagon-lignende peptid 1), der anvendes i kombination med orale antidiabetika for at opnå glykæmisk kontrol. For at forbedre den gastrointestinale tolerance er startdosis 0,6 mg liraglutid dagligt. Efter mindst én uge skal dosis øges til 1,2 mg. Det forventes, at nogle patienter kan have gavn af en dosisøgning fra 1,2 mg til 1,8 mg, og baseret på det kliniske respons kan dosis efter mindst én uge øges til 1,8 mg for yderligere at forbedre den glykæmiske kontrol. Daglige doser på over 1,8 mg anbefales ikke. Victoza® kan anvendes som supplement til en eksisterende metforminbehandling eller til en kombineret metformin- og thiazolidinedionbehandling. Dosis af metformin og thiazolidinedion kan fortsætte uændret. Victoza® kan anvendes som supplement til en eksisterende sulfonylurinstofbehandling eller til en kombineret metformin- og sulfonylurinstofbehandling. Når Victoza®anvendes som supplement til sulfonylurinstofbehandling, skal det overvejes at reducere dosis af sulfonylurinstof for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Selv-monitorering af glucose i blodet er ikke nødvendig for at justere patientens dosis af Victoza®. Dog kan selv-monitorering af glucose i blodet ved behandlingsstart med Victoza® i kombination med sulfonylurinstof være nødvendig for at justere sulfonylurinstofdosis. Ældre (> 65 år): Dosisjustering, baseret på alder, er ikke nødvendig. Erfaring med behandling af patienter ≥ 75 år er begrænset. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatininclearance ≤ 60-90 ml/min). Der er meget begrænset terapeutisk erfaring hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance på 30-59 ml/min), og ingen terapeutisk erfaring hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance under 30 ml/min). Victoza® kan i øjeblikket ikke anbefales til patienter med moderat og svært nedsat nyrefunktion, inklusive patienter med terminal nyreinsufficiens. Nedsat leverfunktion: Den terapeutiske erfaring fra patienter med alle grader af nedsat leverfunktion, er i øjeblikket for begrænset til at kunne anbefales til brug af patienter med let, moderat eller svært nedsat leverfunktion. Pædiatrisk patientgruppe: Victoza® anbefales ikke til børn under 18 år på grund af manglende data omkring sikkerhed og virkningsevne. Administrationsmåde: Victoza® må ikke administreres intravenøst eller intramuskulært. Victoza® administreres én gang dagligt på et vilkårligt tidspunkt, der er uafhængigt af måltider, og kan injiceres subkutant i abdomen, i låret eller i overarmen. Injektionssted og -tidspunkt kan ændres uden dosisjustering. Det er dog at foretrække, at Victoza® injiceres på omtrent samme tidspunkt hver dag, når det bedst egnede tidspunkt er valgt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Victoza® må ikke anvendes til patienter med type 1- diabetes mellitus eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Der er begrænset erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA (New York Heart Association)-klasse I-II. Der er ingen erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA-klasse III-IV. Der er begrænset erfaring med behandling af patienter med inflammatorisk tarmsygdom og diabetisk gastroparese, og Victoza® anbefales derfor ikke til disse patienter. Brug af Victoza® er forbundet med forbigående gastrointestinale bivirkninger, herunder kvalme, opkastning og diarré. Brug af andre GLP-1-analoger er blevet associeret med risikoen for pankreatitis. Der er rapporteret om få tilfælde af akut pankreatitis. Patienterne skal informeres om de karakteristiske symptomer på akut pankreatitis: vedvarende, kraftige abdominalsmerter. Hvis der er mistanke om pankreatitis, skal Victoza® og andre potentielt mistænkte lægemidler seponeres. Thyroidea-relaterede bivirkninger, herunder øget blodcalcitonin, struma og thyroidea adenom er blevet rapporteret i kliniske studier, særligt hos patienter med allerede eksisterende thyroideasygdom. Patienter, der får Victoza® i kombination med sulfonylurinstof, kan have øget risiko for hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi kan mindskes ved at reducere patientens dosis af sulfonylurinstof. Interaktioner: In vitro har liraglutid udvist meget lavt potentiale for involvering i farmakokinetisk interaktion med andre aktive stoffer relateret til cytochrom P450 og plasmaproteinbinding. Den mindre forsinkelse af ventrikeltømningen, liraglutid forårsager, kan påvirke absorptionen af samtidigt oralt indgivne lægemidler. Interaktionsundersøgelser har ikke påvist nogen klinisk relevant forsinkelse af absorptionen. Paracetamol Dosisjustering ved samtidig brug af paracetamol er ikke nødvendig. Atorvastatin Justering af atorvastatindosis er ikke nødvendig ved administration sammen med liraglutid. Griseofulvin Dosisjustering for griseofulvin og andre forbindelser med lav opløselighed og høj permeabilitet er ikke nødvendig. Lisinopril og digoxin Dosisjustering for lisinopril eller digoxin er ikke nødvendig. Oral kontraception Der var ingen klinisk relevant virkning på den overordnede eksponering for hverken ethinyløstradiol eller levonorgestrel. Det forventes derfor ikke, at kontraceptionsmidlernes virkning påvirkes ved samtidig administration med liraglutid. Warfarin Der er ikke udført interaktionsundersøgelser. En klinisk relevant interaktion med aktive stoffer med lav opløselighed eller snævert terapeutisk indeks, f.eks. warfarin, kan ikke udelukkes. Ved initiering af behandling med liraglutid hos patienter i behandling med warfarin anbefales mere hyppig overvågning af INR (International Normalised Ratio). Insulin Kombination af liraglutid og insulin er ikke blevet vurderet og anbefales derfor ikke. Graviditet og amning: Graviditet: Data for anvendelse af Victoza® til gravide er utilstrækkelige. Dyreforsøg har påvist reproduktionstoksicitet. Den potentielle risiko for mennesker er ukendt. Victoza® må ikke anvendes under graviditet, og det anbefales at anvende insulin i stedet. Hvis en patient ønsker at blive gravid, eller der konstateres graviditet, bør Victoza® seponeres. Amning: Det vides ikke, om liraglutid udskilles i modermælken. Dyreforsøg har påvist, at liraglutid og metabolitter, der er nært strukturelt beslægtede, kun i ringe omfang udskilles i modermælken. Ikke-kliniske undersøgelser har påvist en behandlingsrelateret reduktion af neonatal vækst hos diende rotteunger. På grund af den manglende erfaring må Victoza® ikke anvendes under amning. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Der er ikke foretaget undersøgelser af virkningen på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Patienterne bør rådes til at udvise forsigtighed for at undgå hypoglykæmi, mens de fører motorkøretøj eller betjener maskiner, særligt hvis Victoza® anvendes i kombination med sulfonylurinstof. Bivirkninger: Infektioner og parasitære sygdomme: Nasofaryngitis, bronkitis. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi, Der blev ikke observeret episoder af svær hypoglykæmi i studiet med Victoza® som monoterapi. Svær hypoglykæmi er ikke almindelig og er primært observeret, når Victoza® kombineres med sulfonylurinstof. Der blev observeret meget få med administration af Victoza® i kombination med andre orale antidiabetika end sulfonylurinstoffer.), Thyroidea-relaterede bivirkninger: (Hos patienter behandlet med liraglutid er thyroidea adenom, øget calcitonin i blodet og struma de mest hyppige thyroidea-relaterede bivirkninger), anoreksi, nedsat appetit. Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed. Mave-tarm-kanalen: Kvalme, diarré, opkastning, dyspepsi, smerter i øvre abdomen, konstipation, gastrit, flatulens, abdominal distension, gastroøsofageal reflukssygdom, abdominalt ubehag, tandsmerter, viral gastroenteritis. Pankreatitis: Der er rapporteret om få (< 0,2 %) tilfælde af akut pankreatitis under de langvarige kliniske studier med Victoza®. En kausal sammenhæng mellem Victoza® og pankreatitis kan hverken dokumenteres eller udelukkes. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Der er rapporteret om reaktioner på injektionsstedet. Reaktionerne var i reglen milde og førte ikke til seponering af Victoza® Træthed, pyreksi (feber). Immunogenicitet: Patienterne kan udvikle antiliraglutid- antistoffer efter behandling med Victoza®, hvilket er konsistent med de potentielt immunogene egenskaber ved lægemidler indeholdende proteiner eller peptider. Dannelse af antistoffer er ikke blevet forbundet med nedsat virkning af Victoza®. Der er rapporteret få tilfælde af angioødem. Overdosering: I et klinisk studie af Victoza® fik én patient med type 2-diabetes en enkelt overdosis på 17,4 mg subkutant (10 gange den maksimale anbefalede dosis på 1,8 mg). Virkningerne af denne overdosis inkluderede svær kvalme og opkastning, men ikke hypoglykæmi. Patienten restituerede uden komplikationer. I tilfælde af overdosis bør der initieres passende understøttende behandling baseret på patientens kliniske tegn og symptomer. Opbevaring og holdbarhed: Opbevares i 30 måneder i køleskab (2°C - 8°C), ikke for tæt på køleelementerne. Må ikke fryses. Efter ibrugtagning: Opbevares under 30°C eller opbevares i køleskab (2°C - 8°C) i maksimum 1 måned. Opbevar pennen med penhætten påsat for at beskytte mod lys, når den ikke er i brug. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Lægemidlet er generelt tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser (inkl. moms): Hver pen indeholder 3 ml injektionsvæske, opløsning, der giver 30 doser på 0,6 mg, 15 doser på 1,2 mg eller 10 doser på 1,8 mg. Victoza® 2 x 3 ml Pris 990,15 kr. Dato august 2010. Aktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk

Hoy L, Buhck H, Bernateck M, Fink M. Auricular acupuncture for dental anxiety: a randomised controlled study. Anesth Analg 2007; 104(2): 295-300.

7. Rosted P, Bundgaard M. Anvendelse af akupunktur ved behandling af odonto-fobi – en audit. Tandlægebladet 2003; 15: 1160-4.

8. Beck AT. Steer RA. Beck Anxiety Inven-tory. The Psychological Corporation. San Antonio, TX. 1993: 1-23.

9. Rosted P, Bundgaard M, Gordon S, Lynge Pedersen AM. Acupuncture in the management of anxiety related to dental treatment: a case series. Acupunc Med 2010;28(1) 3-5.

10. Hougaard E, Nielsen T, Zachariae B. Placebovirkningen i medicinsk behand-ling af depression. Ugeskr Læger. 1999; 162(16): 2314-7. (Article in Danish).

 

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret

Nycomed 

Se www.nycomed.dk 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret

Novo Nordisk 

Se www.novonordisk.com