Profylaxia infekčnej endokarditídy: krok späť

Prof. MUDr. Vasiľ Hricák, PhD, FESC

Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava

„Malý plameň sa rýchlo utlmí, ale ak ho necháte sa rozšíriť, potom ani rieky ho neuhasia“

Wiliam ShaekspeareWiliam Shaekspeare

(ilustruje filozófiu profylaxie IE u rizikových pacientov...)

Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov:horú čku, hlad a vojnu . Z nich zďaleka„najvä čším“, z ďaleka „najhorším“ je horú čka

(Osler)

Máloktorá infekcia dokáže tak rýchlo usmrti ťMáloktorá infekcia dokáže tak rýchlo usmrti ťčloveka ako akútna endokarditída. Človekmôže by ť ešte v pondelok zdravý, v utorokťažko chorý a v stredu mŕtvy.

(Hamburger, 1963 )

Prevencia infekčnej endokarditídy

“When meditating over a disease, I never think of finding a remedy for it but, instead, search for a instead, search for a means to prevent it.”

Louis Pasteur

Schottmuller (1910) � streptokoková etiológia IE

Thayer (1930) � zaviedol termín infekčná E. zdôraznili

v r.1966 Lerner a Wenstein)

Dawson (1940) � Vyliečenie i.v. PNC subakut. IE

Hunter (1950) � baktericidný synergizmus PNC + AMG

Endokarditída Endokarditída -- historický preh ľad historický preh ľad -- pokra čovaniepokra čovanie

Hunter (1950) � baktericidný synergizmus PNC + AMG

Kay (1960) � prvý úspešný chirurgický výkon IE

r. 1955 � publikované prvé odporúčanie pre

profylaxiu IE

Sumbal (1927-29) � „Vleklé malígní endokarditídy:

studium anatomo-klinické a experimentální“. (60s.)

Prečo profylaxia IE?

� IE ostáva závažným aktuálnym medicínskym problémom

� IE život ohrozujúci stav s neuspokojivým znížením morbidity

a letality

- kongestívne srdcové zlyhávanie 50-60%

- embolizácie 20-40%

- letalita natívna IE 10-20%

protetická IE 20-50%

� incidencia 15-60 prípadov /milión/ rok, neklesá, s vekom narastá� incidencia 15-60 prípadov /milión/ rok, neklesá, s vekom narastá

� invazívne procedúry - častá bakteriémia

� experimentálne štúdie – ATB ↓ bakteriémia, IE

� zmena „tváre“ IE

� IE ostáva „strašiakom“ pre kardiológa, kardiochirurga

� Profylaxia IE je asi najkontroverznejšia oblasť v zmysle prevencie

v kardiológii

- nové odporúčania EKS - zásadná zmena vo filozofii ATB prof. IE

- EBM: IC → IIaC (EKS); IIaB (ACC/AHA)

- krok alebo skok späť - prečo?

Profylaxia infek čnej endokarditídy (IE) Profylaxia infek čnej endokarditídy (IE)

Pozadie problému :Pozadie problému :

IEIE ostávaostáva závažnýmzávažným životživot ohrozujúcimohrozujúcimochorenímochorením .. SprávneSprávne indikovanáindikovaná ATBATB -- profylaxiaprofylaxiamôžemôže zníži ťznížiť rizikoriziko vznikuvzniku IEIE.. ProblémomProblémom ostávaostávaindikácia,indikácia, ovládanieovládanie aa dodržiavaniedodržiavanie profylaktickýchprofylaktickýchprotokolovprotokolov vv klinickejklinickej praxipraxi..

19551955--20102010:: nienie jeje „jednota“„jednota“ vv protokolochprotokoloch(indikáciach)(indikáciach) odbodb.. spolo čnostíspolo čností::

ESCESC vsvs BritishBritish CardiacCardiac SocSoc.. ss FrenchFrench CSCS vsvs AHA/ACCAHA/ACC vsvsBritishBritish SS.. forfor AntimicrobAntimicrob ChemothChemoth vsvs NICENICE......

Vývoj indikácií antibiotickej profylaxie infekčnej endokarditídy

C. Selton-Suty, La lettre du Cardiologue 2009

Profylaxia infekčnej endokarditídyVývoj ATB profylaxie (dentálna profylaxia)

ACC/AHA odp. - rok Režim ATB

1955. 1957, 1960 ATB - 5 dní

1965, 1972 ATB – 3 dni

1977 ATB – 3 dávky

1984 ATB – 2 dávky 1984 ATB – 2 dávky

1990 ATB – 2 dávky

1997 ATB – 1 dávka (Európa 1995)

↓

2008 ATB – 1 dávka

Rozdiely USA vs Európa (jednotlivé odb. spoločnosti)

Kvalita manažmentu endokarditídyKvalita manažmentu endokarditídy

� 64% pacientov (pts) - nedostato čný dg. postup

-- bez hemokultúry pred ATB lie čboubez hemokultúry pred ATB lie čbou

-- bez hospitalizácie (rizikoví pac.)bez hospitalizácie (rizikoví pac.)

�� 20% pts20% pts -- nedostato čná ATB lie čbanedostato čná ATB lie čba

�� 29% pts29% pts -- nedoriešená zistená vstupná brána nedoriešená zistená vstupná brána �� 29% pts29% pts -- nedoriešená zistená vstupná brána nedoriešená zistená vstupná brána

infekcie pred prepustením z nemocniceinfekcie pred prepustením z nemocnice

�� 42% pts42% pts indikovaných na operáciu malo indikovaných na operáciu malo

neoprávnene oneskorenú chirurgickú lie čbu neoprávnene oneskorenú chirurgickú lie čbu

(perzistujúca horú čka, srdcové zlyhávanie)(perzistujúca horú čka, srdcové zlyhávanie)

�� 72% pts72% pts -- opomenutá ATB profylaxiaopomenutá ATB profylaxia

Základná schéma patogenézy Základná schéma patogenézy infek čnej endokarditídyinfek čnej endokarditídy

„Normálny endokard“

Poškodenie endokardu

trauma, turbulencia, metabolické zmeny

doštičkovo – fibrínové zmeny

Nebakteriálna trombotická endokarditída (nebakter.endokardiálna trombóza)

Infekcia doštičkovo-fibrinového trombu („zrelá“ vegetácia)

Infekčná endokarditída

bakteriémia, adherencia, agregácia, kolonizícia

„septikémia“

V. Hricák: Infekčná endokarditída, SAP, 2001, 151 s.

Profylaxia IE - krok/skok späť - prečo?

� doterajšie odpor. patofyziológia IE

z etických dôvodov z experiment. prác,

klin. poznatky

� argumenty pre redukciu prof. IE

� chýba voliteľné „optional“ rozhodnutie

� protiargumenty

► incidencia bakteriémie ...

► riziká - benefit (alerg. reakcie)

► nedostatok vedeckých dôkazov

► obava zo selekcie rez. baktérií

► ústup IE orálne streptokoky

Profylaxia IE u koho a kedy (EKS IC → II a C)

EKS: iba skupina s vysokým rizikom IE

� chlopňová protéza

� protetický materiál → chlop. plastika alebo iná korekcia v srdci

� prekonanie IE

� niektoré kongenitálne srdcové ochorenia riešené chirurgicky /

intervenčneintervenčne

EKS: pri stomatologických výkonoch spojených s krvácaním (platí

aj pre TE)

EKS: � stredné riziko - nie

� RES, GIT a GU výkony - nie

Profylaxia IE� EKS vs ACC/AHA vs NICE vs iné odbor. spoločnosti

� chýba voliteľné („optional“) rozhodnutie na základe komplexného

zváženia konkrétneho lekára u konkrétneho pacienta

� môj názor - príklady ...

Súhrn:

a) závažné, obtiažne klinické situácie neobsiahnuté v odporúč. →

možný dopad vzniku IE môže byť pre pacienta katastrofou!

b) EKS aj ACC/AHA nateraz

rešpektovanie zaužívaných protokolov

prechod na nový postup ATB profylaxie (potreba

epidem., klinické št.)

Obtiažné klinické situácie pre profylaxiu infekčnej endokarditídy

(podľa odporúč.ESC 2009 nepodliehajú profylaxii IE...?)

•Pacient diabetik tolerujúci betalaktámové ATB, jeden mesiac po náhrade aortálnej

chlopne umelou mechanickou protézou s malým paravalvulárnym „leakom“ podstupuje kolonoskopiu s viacpočetnou extirpáciou polypov – sme toho názoru, že prínos ATB profylaxie v tomto prípade prevyšuje riziko.

2.

Kto by aspoň neuvažoval dať Libman-Sachsovej endokardiálnej trombóze (alebo pacientovi s antifosfolipidovým syndrómom) s mitrálnou regurgitáciou a s jasnými vegetáciami (echokg) ATB profylaxiu pri zubných krvácajúcich alebo iných inštrumentálnych výkonoch?

3.

Pacient tolerujúci betalaktámové ATB s defektom komorového septa + bikuspidálna aortálna chlopňa, ktorý ide podstúpiť extrakciu zuba...?

V.H.

Faktory ovplyvňujúce voľbu ATB profylaxie infekčnej endokarditády (nie sú v odpor. EKS 2009)

Med Mal Infect 2002

Stomatologická infekcia - spontánna bakteriemia - rizikový faktor infekčnej endokarditídy u rizikovej skupiny chorých

Prevalencia a trvanie bakteriémie po extrakcii zuba pri celkovej anestéze (1 h., OR=9.0) vs lokálna anestéza

(30 sek., OR=3,8, 15 min., OR=4,7)

Tomas I et al. Univerzita Compostela, Spain

Protetická infekčná endokarditída - vegetácie v oblasti ringu umelej chlopne

Protetická infekčná endokarditída - odtrhnutá

umelá chlopňa v aortálnej pozícii

Neprítomnosť alergie na PNC, AMP

Amoxiciline alebo

ampicilin

2gr p.os/i.v. dospelí

50mg/kg p.os/i.v. deti

600mg p.os/i.v. 20mg/kg

Aká profylaxia IE : ATB - stomatologické výkony

Alergia na PNC, AMP Klindamycin 600mg p.os/i.v.

dospelí 20mg/kg

p.os./i.v. deti

ATB: 1. dávka 30-60 minút pred výkonom

ATB profylaxia IE pri GUT a GIT

Med Mal Infect 2002

Čo bolo a zostáva dôležité?

Profylaxia IE Prevencia IE

hygiena dutiny ústnej, kože nozokomiálne IE

Ø piercing

Ø tetovanie

„surveillance“

incidencia IE baktérie

Profylaxia IE

� EKS vs ACC/AHA vs NICE

� Medicína zostáva umením každodennej praxe

- vždy znížiť riziko zo strany srdca, pacienta (DM, vek,

immunolog. status, dialýza...) a zo strany inštrum. invazívneho

výkonu

� Potreba multicentrických randomizovaných štúdií

- doterajšie etické argumenty, ktoré bránili realizácii štúdií

paradoxne extrémnym postojom britských odpor. a

evolucionistickým postojom EKS a ACC/AHA odpor. už nie

sú relevantné

Profylaxia infekčnej endokarditídy:

ATB profylaxia pre konkrétneho pacienta v konkrétnej situácii

Zohľadniť v rozhodovacom algoritme: doterajší náš postup

� riziko zo strany srdca� riziko zo strany srdca

� typ inštrumentárneho výkonu

� počet výkonov

� trvanie inštrumentárneho výkonu

� charakter anestézy: lokálna vs celková

� hospitalizácia: áno vs nie

Profylaxia IE (EKS 2009)

Záver:

1. Pozor, aby sme sa nevrátili opäť späť a to dopredu,kde sme boli v zmysle voliteľnosti (ponechania výberurozhodnutia o postupe ATB profylaxie v niektorýchneľahkých klinických situáciách)

2. Dôverujme konsenzu expertov (IC → IIaC), alepreverujme tento ešte nie dobre stabilizovaný terénprofylaxie IE v duchu nových potrebných výsledkovpre EBM

Vývoj indikácií antibiotickej profylaxie infekčnej endokarditídy