Türk Nörosirürji Dergisi 12: 80 - 84, 2002 Beskonakli: Nörosiriirjide Koiisiil/asyoiilar - 5

Nörosirürjide Konsultasyonlar - 5

21 yasinda erkek hasta görme kaybi ve bas agrisisikayetiyle yatirildi. Hastanin öyküsünden, 1yil öncesag görme azalmasi, birkaç ay sonrada sol görmeazalmasi basladigi ögrenildi. 5 ay öncesine kadarherhangi bir tetkik yaptirmayan ve tedavi almayanhastaya, çok su içmeye ve sik idrara gitmeyebaslamasi üzerine basvurdugu dahiliye hekimitarafindan minirinnazal sprey verilmis. 1ay önce saggörmenin tam kaybolmasi, solda ise ileri derecedeazalmasi üzerine basvurdugu göz hekiminceBilgisayarli Tomografi çektirilmis ve sonucuyla sevkedilmis. 6 aydir libido kaybi ve empotansi olduguögrenildi.

Öz ve soy geçmisinde bir özellik bulunmayanhastanin sistemik fizik muayenesinin normaloldugugörüldü. Nörolojik muayenede; Sag pupil dilate,direk isik reaksiyonu yok, görme tam kayip. Soldaise 2 metreden parmak sayiyor, pupilde indirekt isikreaksiyonu alinamadi. Baska nörodefisit saptanmadi.

Yapilan labaratuar tetkiklerde: idrarbiyokimyasi ve dansitesi normal, kan serum FSH veLH yüksek, testesteron ve serbest T4 düsük bulundu.Bunlarin disinda ön hipofiz veya hedef organhormonlari ve kan elektrolitleri normal bulundu.

Incelenen tümör isaretleyicileri ( beta-HCG, alfa­fetoprotein, CEA, CA 19-9 ve PSA) normal sinirlardagörüldü. Uroloji konsultasyonunda sekonder cinsiyetkarekterlerinin tam oldugu, ancak spermiogramindasemen miktarinin az olup (1 cc), hiç spermgörülmedigi kaydedildi. Hastanin diagnostik LP ilealinan BOS örneginde de, beta-HCG ve a1fa­fetoprotein incelemesi dahil bir patoloji saptanmadi.Hastanin MR kesitleri sunulmustur (resim I, 2, 3).Tani, tedavi ve takip önerileriniz nelerdir?

Dr.Etem Beskonakli, Dr. Erkan Kaptanoglu,Dr. Yamaç Taskin.Ankara Numune Hastanesi 1. Nörosirürji Klinigi.

80

Türk Nörosiriirji Dergisi 12: 80 - 84, 2002

Nörosirürjide Konsültasyonlar- 5

i) Germ hücresi tümörleri genellikle çocuklarive gençleri tutar ve ender olarak intrakraniyalyerlesimlidirler. Olgun teratomlar disinda hemenhepsi kötü huyludurlar. Germinomlar özellikleradyoterapiye duyarli olmalari nedeniyle tedaviyeoldukça iyi yanit verirler. Cerrahinin histolojik taniyikoyma disinda bir rolü yoktur (Jakacki R). Taniserum ya da BOS'ta normal alfaFP seviyesi ve hafifbetaHCG seviyesi yüksekligi ile güçlendirilir. Hasta21 yasinda AFP ve normal beta-HCG ile bu olasiligidislarnamaktadir.

MRG tetkiklerinde olguda suprasellar ve pinealbölgede iki ayri kitle izlenimi mevcuttur. Ön hipofizhormonlari FSH ve LH disinda normal bulunmus;bu durum hipofizer hormon aktif bir adenomu dislargibi görünmektedir. Ancak sagda vizyon kaybininolusu ve solda ileri görme bozuklugu ciddi birkiazmatik basiyi düsündürmektedir. Sekonder sekskarakterlerinin tam olmasi pineal kaynakli birtümörü ekarte ettirmektedir. Kang ve arkadaslarininsundugu 43 pineal bölge tümörlü hasta serilerindeancak ikisi hem pineal hem de suprasellar bölgedeyer almistir. Yani bu durum son derece ender birolguyu isaret etmektedir. Germ hücreli tümörlerdeprognozun daha iyi olmasi ( 5 yillik yasam süresi%87)na karsin germinomatöz-olmayan hücre kökenlitümörlerde prognoz oldukça kötüdür (mortalite%33) (Kang et aL).

Olgunun "trilateral retinoblastom" olmasi(bilateral retinoblastom ile birlikte ektopik PNET)(Bejjani et al.) pineal ve suprasellar bölgedekikitlelerin intraoküler kitlelerden önce gözlenmesi de

Beskonakli: Nörosirürjide KOl1su/tasyolilar - 5

akilda tutulmalidir (Skulski et aL). Ancak buolgunun yasinin daha ileri olmasi bu olasiligiazaltmaktadir.

Olguda multipI endokrin neoplazma tip-1(MEN) mevcudiyeti ve sekonder tipte bir infertilitede söz konusu olabilir (Schuppe et aL), çünkübulgular arasinda azoospermi saptanmistir. AncakPRL ve GH profilinin olagan bulunmasi bu olasiligida zayiflatmaktadir.

Pineal germinom ile birlikte testiküler ve enderde olsa intrakraniyal seminom olasiligi da sonderecede ender de olsa (Peat et al.) düsünülebilinir.Eski görüse göre suprasellar yerlesimligerminomlarin "ektopik pinealom" olarakadlandirilmalari günümüzde artik geçersizsayilmaktadir. (Lu et aL.) Bunlarin histolojisitestislerdeki seminoma ya da overlerdekidisgerminomuna benzer.

Bütün bu olasiliklardan ayri olarak lenfoma, yada diger tedavisi olanakli olan iyi huylu patolojilerde düsünülebilinir.

Apudom olasiligi paragangliom, hipofizadenomu, pinealosItom esligi bildirilmis olmasinakarsin son derece akademik gibi görünmektedir(Nakano et al.)

Bu durumda yapilmasi gereken histolojik taniyikoyma amaci ile daha güvenli olacak stereotaktikbiyopsi (STb), tercihan pineal kitleden (Matsumotoet al.) ya da endoskopik olrak her iki kitleden debiyopsi almak olabilir (Ellenbogen et al, Gaabet aL.). Ancak olguda görülebildigi kadari ilehidrosefalinin olmamasi endoskopik girisimi güvenlikilmayabilir. Ben bu durumda bu olgu için STb'yiöneririm. BT ya da tercihan MRG esliginde biyopsiilk adim olmalidir. Germinom sonucunda tedavimodalitesinde prognozu iyi yönde etkileyecegindenradyoterapi (tercihan iyi planlanmis bir radyosirürji(Liu et aL» kaçinilmaz olacaktir.

Non-germinal kötü huylu bir hücre tümörühistopatolojisinde «sandviç tedavisi» (Kemoterapi­radyasyon-kemoterapi) ile en iyi prognoz elde edecektedavi modalitesine geçilir (Robertson et al.)

Ya da bu konuda daha tecrübe li olan Japonyazarlarin RT+KT programi uygulanabilir(Matsutani M). Böyle bir olasilik bu hasta için AFPve beta-HCGnin yüksek olmamasi nedeniyledüsüktür.

81

Türk NörosirÜrji Dergisi .12: 80 - 84, 2002

Bu olasiliklarin hepsinin disinda benign birpatoloji histopatolojisi durumunda öncelikle kiazmatikbasiyi ortadan kaldiracak ve total eksizyonuhedefleyen bir sag pterional kraniotomi ve ardindanpineal bölgeye (cerrahin tecrübesine göre seçecegi biryaklasim yöntemi ile) girisim hedeflenmelidir. Bengenellikle yüz asagi yatar pozisyonda kombineCinfratentoriyel supraserebellar ve transtentoriyeDgirisim ile hazirlik yapip önceligi supraserebellargirisime verme egilimindeyim.

Prof. Dr. Nezih Oktar

Ege Üniversitesi Nörosirürji ABD

Kaynaklar

1. Jakacki R: Central nervous system germ cell tumorso CurrTreat Options NeuroI4:139-145, 2002

2. Kang JK, Jeun SS, Hong YK, Park CK, Son BC, Lee IW,Kim MC: Experience with pineal region tumorso ChildsNerv Syst 14:63-8,2002

3. Bejjani GK, Donahue DJ, Selby D, Cogen PH, Packer R:Association of a suprasellar mass and intraocularretinoblastoma: a variant of pineal trilateralretinoblastoma? Pediatr Neurosurg 25:269-75,1996

4. Skulski M, Egelhoff JC, Kollias SS, Mazewski C, BallWSJr: Trilateral retinoblastoma with suprasellarinvolvement. Neuroradiology 39:41-3, 1997

5. Schuppe HC, Neumann NJ, Scliock-Skasa G, HoppnerW, Feldkamp J: Secondary infertility as early symptomin aman with multiple endocrine neoplasia-type 1. HumReprod 14:252-4, 1999

6. Peat DS, Trowell JE: Testicular seminoma in a patientwith pineal germinoma. J Clin Pathol 47:771-2, 1994

7. Lu OH, Xu QZ: Pathological analysis of 1458 cas es oftumor in the sella turcica region Zhonghua Zhong LiuZa Zhi 10:205-8, 1988

8. Nakano PH, Bloom RR, Brown Be, Gray SW,Skandalakis JE, Kibbe JM. Apudomas Am Surg 53:505­9,1987

9. Matsumoto K, Tomita S, Higashi H, Nakagawa M,Adachi H, Tada E, Maeda Y, Ohmoto T: Image guidedstereotactic biopsy for brain tumors: experience of 71cases. No Shinkei Geka 23:897-903,1995

10. Ellenbogen RG, Moores LE: Endoscopic managementof a pineal and suprasellar germinoma with associatedhydrocephalus:technical case report. Minim lnvasiveNeurosurg 40:13-5,1997

11. Gaab MR, Schroeder HW: Neuroendoscopic approachto intraventricular lesions. J.Neurosurg 88:496-505,1998

12. Liu Y, Xiao S, Liu M, Li G, Wang D, He J, Hu B, Zu D:Analysis of related factors in complications of stereotacticradiosurgery in intracranial tumorso

13. Robertson PL, DaRosso RC, Allen JC: Improvedprognosis of intracranial non-germinoma germ celltumors with multimodality therapy. J Neurooncol32:71-80, 1997

14. Matsutani M:Combined chemotherapy and radiation

82

Beskonakli: Nörosirürjide Koiisultasyonlar - 5

therapy for CNS germ cell tumors-the Japaneseexperience. J Neurooncol 54:311-6, 2001

II) Beskonakli ve arkadaslarinin bu çok ilginçvakasinda anlamli bir sonuca ulasabilmek için yetersizveri verilmesine karsin eldeki klinik, radyolojik vebiyokimyasal verilere dayanarak suprasellar (3.ventrikülün anterior kismini ve interpedünkülersistemayi doldurmus) ve pineal (3. ventrikülünposterior kismini doldurmus) bölgedeki tümörlereait en muhtemel taninin es zamanli görülen germinomaoldugu söylenebilir. Gönderilen MR görüntülerininçok yetersiz olmasina ragmen sagittal MRGkesitlerinde 4. ventrikülün tabaninda hiperintenslezyonunda BOSyayilimi ile damla metastazi olduguöngürülebilinir. Asimetrik görme kaybi ve basagrisi,hipofiz fonksiyonlarinin kaybi ile veya kaybiolmaksizin birlikte görünümü sella bölgesi tümörleriiçin belirleyicidir. Suprasellar ve pineal lokalizasyondabu yas grubunda ayirici tani yapilmasi gereken pekçokpatoloji söz konusudur ve spesifik tani sikliklahistopatolojik olarak konur (7). Kraniofarengioma,germinomalar, nongerminamatöz tümörler, dermoid,epidermoid tümörler, kolloid kistler, ependimoma,koroid pleksus tümörleri, hamartoma, pinealoma,glioma, nörositoma, lenfoma, meningioma, sarkoma,metastazlar ve hemanjioblastoma ilk akla gelenlerdir.

Kraniofarengiomalar çocuklukta görülen enyaygin supratentoriyel tümörlerden biri olmasinakarsin, en azindan yarisi ilk klinik semptomlarini 20yasin üzerinde verirler. Klinik olarak ilerlemesiyavastir, fakat bu vakada hizli bir kötülesme olmustur.Çocukta ve eriskinde farkli klinik davranisa sahiptirler.Çocuklukta çogunlukla kalsHiyedir. Papilödemçocukta sik, eriskinde optik atrofi yaygindir. Hipofizadenomlarinda görülen klasik bitemporalhemianopsinin tersine asimetrik görme alani defektiyaratirlar. Parsiyel hipopituitarizm, özelliklegonodotropin yetmezlikleri eriskinlerdeçocuklardakinden daha yaygindir. Makroskopikolarak düzensiz sinirli, heterojen ve lobüle kitlelerseklinde 3. ventrikülün içine dogru komprese ederek,invaze etmeden büyüyebilen kraniofarenjiomalarçogunlukla parsiyel kistik, nadiren tam soliddirler.Gelisimsel dönemde artik olarak infindubuler sapinyüzeyine ve 3. ventrikülün tabaninin anterior'unayapisik kalmis squamous hücreler 3. ventrikülüniçindede bulunabilir (2). Intraventrikülerkraniofarengiomalarin çogu 3. ventrikülün tabanininanterior kismindan çikarlar. Bu tümörler tipiksuprasellar kraniofarengioma ile karsilastirildigindadaha az oranda kalsifikasyon ve kistik dejenerasyongösterirler ve çogunlukla solidbrler (2). Kolloid

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 80 - 84, 2002

kistlerden ayirt edilmeleri zor olabilir. Çocuklarda vegenç yetiskinlerde hipotalamus fonksiyonbozukluguna en sik sebep olan patolojikraniofarenjiomalardir. Fakat bu vakadaki multiplegörünüm ve ameliyat öncesi metastaz ile birlikteolmasi literatürde bildirilmis degildir.

Yetiskinlerde primer sinir sistemi tümörleri,pinealoma, dermoid ve epidermoid tümörlerdehipotalamus fonksiyon bozukluguna neden olur.Diabetes insipitus hipotalamik lezyonlarda görülenyaygin belirtidir, fakat primer hipofiz lezyonlari ileender görülür. Gonodotropin salgilayan hipofiztümörleri ender görülür ve suprasellar uzanimlari çoknadirdir. Genelde FSH dolanimda yüksektir ve hipofizgonad ekseni düsük çalistigindan hipogonadizm vedüsük yada normal testesteron seviyeleri ölçülebilir.Erkeklerde LH ve FSH seviyeleri, normal atimlisalgilanmayla dengelenen 20 dk araliklar ile alinan 3havuz örnegi ile ölçülür. Yüksek gonodotropinesliginde düsük gonad steroidleri (bu vakada oldugugibi) primer gonad yetersizligi ni gösterebilir. Buvakanin o yöndende taranmasi söz konusu olabilir.

Bizim olasi patoloji olarak düsündügümüzgerminomlar genellikle pineal bölge veya suprasellarbölgeden çikarlar. Bu vakada oldugu gibi es zamanligörülen vakalar bildirilmistir (4,6). Erkek baskintümörlerdir. Çocukta ve genç eriskinde görülürler.Klinik belirtiler basladiktan sonra hizli ilerleyebilirler.Ependimal ve sisternal yayilim egilimi fazladir.Germinomalarin MRG bulgulari pineal ve suprasellarbölgede çok iyi dökümente edilmistir (5). Hem Tl,hemde T2 agirlikli görüntülerde sinyal intensitesikomsu beyin dokusu ile benzerdir. Bu bölgedekigerminomlar genellikle yogun homojen kontra sttutulumu gösterirler (9) . Yaygin sekilde kalsifiyeolmalari, kistler veya kanarna odaklari göstermeleridüsüktür. Fakat fokal kalsifikasyon germinomlardagörülebilir (lO).Bu olguda sagittal ve aksiyel MRG'desuprasellar kitlenin arka alt periferindeki ve aksiyelMRG pinealdeki kitlenin merkezindeki sinyalsiz alankalsifikasyona isaret edebilir. MRG ve KT'nin birlikteyorumu bu bölge patolojilerinin radyolojik ayirtedilmesinde büyük önem tasir.

Yüksek radyosensitiviteleri ve tedavi edilebilmepotansiyelleri nedeni ile germinomlarda erken teshisönemlidir. Germinomlar a-fetoprotein sekreteetmezler ve b-HCG germinomlarin % 90'mdasaptanmayabilir (4). Tümör markerlari kesin teshiskoymak için yeterli degildir, çünkü bu bölge tümörlerigenellikle miks hücre tipine sahiptir. Pozitif tümörbelirleyicilerine sahip olmayan bu bölge patolojilerinde

Beskonakli: Nörosirürjide Konsu/tasyon/ar - 5

teshis için doku örnegi alinmasi gereklidir.Patoloji neolursa olsun öncelikle nöral basiyi kaldirmak ve dokuteshisi koyabilmek amaci ile 3. ventrikülün anteriorkisminda yerlesmis ve interpedünküler fossaya dogruilerlemis lezyona müdahale etmek gerekir. Egerpatoloji germinoma olarak gelirse, cerrahiyi takibenpostoperatif radyoterapi ve/ veya adjuvan kemoterapiyapilabilir (3,8). Klinik bulgular esliginde tüm nöralaksm damla metastaz yönünden tetkik edilmesi,karmasik cerrahi tedavilere gitmeden önce tavsiyeedilir. En son olarak bu tümörlerde etoposide vecisplatin ile neoadjuvan kemoterapi beraberindeeksternal radyoterapinin hayli etkin oldugugösterilmistir (1).

Kaynaklar

1. Buckner J, Peethambaram PP, Smithson WA, et al:Phase II trial of primary chemotherapy foiiowed byreduced-dose radiation for CNS germ ceii tumorso JClin Oncol 17:933-940, 1999

2. Davies ML King TT, Metcalfe KA, Monson JP.Intraventricular craniopharyngioma: a long-termfoiiow-up of six cases. Br J Neurosurg. Dec;ll (6):533­541, 1997

3. Edwards MS, Hudgins RJ, Wilson CB, Levin VA, WaraWM. Pineal region tumors in children J Neurosurg68:689-697, 1988

4. Friedman JA, Lynch JJ, Buckner JC, Scheithauer BW,Raffel e.Management of malignant pineal germ ceiitumors with residual mature teratorna. Neurosurgery.Mar;48(3):518-522,2001

5. Fujimaki T, Matsutani M, Funada N, Kirino T,Takakura K, Nakamura 0, Tamura A, Sano K.CT andMRI features of intracranial germ ceii tumorso JNeurooncol 19(3):217-226, 1994

6. Kim DI, Yoon PH, Ryu YH, Jeon P, Hwang GJ. MRI ofgerminomas arising from the basal ganglia andthalamus. Neuroradiology Aug;40(8):507-511, 1998

7. Majos C, coii S, Aguilera C, Acebes JJ, Pons Le.Intraventricular mass lesions of the brain. EurRadio!.;10(6):951-961, 2000

8. Sakai N, Yama da H, Andoh T, Nishimura Y, NiikawaS. Long-term survival in malignant intracranial germ­ceii tumors: a report of two cases and a review of theliterature. Chil ds Nerv Syst. Nov;9(7):431-436, 1993

9. Smirniotopoulos JG, Rushinh EJ,Mena H. Pineal regionmasses: differential diagnosis. Radiographics 12:577­596, 1992

10. Tien RD, Baeklovich AJ, Edwards MSB. MR imagingof pineal tumorso AJNR 11:557-565,1990

Yrd. Dr. Selçuk YilmazlarProf. Dr Ender Korfali

Uludag ÜniversitesiTip FakültesiNörosirürji Anabilim Dali

83

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 80 - 84, 2002

III) Bu klinik tablo ve radyolojik tetkiklerisiginda, hastada tani ve tedavi plani olusturmadagöz önüne alinmasi gereken bulgular:

Multipl intrakraniallezyonBelirgin nöroendokrin disfonksiyonKlinik olarak öncelikle korunmasi ya da

ilerlernemesi gerekli fonksiyon kaybi, en etkin veöncelikli tedavi yöntemine karar verme

a. MultipI intrakraniallezyonIar, serebral dokuiçerisinde yerlesmis olmalari halinde, metastatiktümör, enfeksiyon(apse, tüberküloma) yadamultisentrik glial tümörleri akla getirir.

Hastanin MRI tetkikinde Iezyonlarin belirginolarak ekstra-aksiyeJ, yani serebral doku disindaolmasi, enfeksiyon ya da tümörde rastIanmasigereken lezyon çevresi ödemin oImamasi, yas grubu,bu taniIardan uzaklastirmaktadir. Pineal vesuprasellar lezyonIarin birlikte oImasinin iIkdüsündürecegi patoloji, germ hücreli tümörlerdir.Intrakranial germ hücreli tümörler 30 yas altindasiktir, pineal bölge disinda en sik olarak rastlandiklaribölge suprasellar bölgedir ve özellikle MRçalismalarinda, fizyoIojik olarak birbirleri ilebaglantili bu bölgede eszamanli tümör tesbiti çoknadir degildir.

b. Hastanin tüm nörolojik ve endokrinbulgulari, suprasellar kitle ile açiklanabiIir. Diabetesinsipitus tablosu, suprasellar kitIeler içerisinde en çokgerm hücreli tümörlerde iIk bulgu olarakgörülmektedir. Suprasellar kitlenin MR görüntüsü,yani homojen boyanmis olmasi, çevre dokuyuitmekten çok adeta suprasellar sistemanin sekline

84

Beskonak/i: NörosirÜrjide Konsultasyon/ar - 5

uygun büyümesi gözönüne alindiginda, muhtemeltanilar içinde germ hücreli tümör, kraniofaringiomaya da optik/hipotalamik gliomalarin önünegeçmektedir. Germ hücreli tümörlerin sik olduguülkelerdeki istatistikler gözönüne alindiginda,diabetes insipitus, görme kaybi ve hipofiz ön Iobdisfonksiyonu triadi germ hücreli tümör için adetapatognomonik bir triad olarak kabul edilmektedir.Kan ve BOS' taki incelenen tümör isaretleyicileri (beta-HCG ve aIfa-fetoprotein) degerlerinin negatifoImasi germ hücre Ii tümör tanisini ekarte ettirmez,bu degerlerin özellikle germinoma alt grubundayükselmemis olmasi beklenir.

c. Pineal lokalizasyonlu olgularda tümörisaretleyicileri negatif olan olgularda bile, klinik veradyolojik bulgularla, doku tanisi olmaksizinradyoterapi ve kemoterapi protokollerini test oIarakuygulayarak olumlu sonuç halinde devam edengruplar oldugu gibi, stereotaksik biopsi ve adjuvantedavi önerenler de mevcuttur. Ancak bu hastada,korunmasi gereken sol gözdeki azalmis görmefonksiyonunu korumak ön planda olmalidir. Bunedenle, gerek histolojik taniyi dogrulamak, gereksesoloptik siniri mümkün oldugunca dekompreseetmek için suprasellar kitleye yönelik bir cerrahitedavi önerilir. Sag pterional kraniotomi iledekompesyon (total tümör çikarilmasi girisiminin,hipotalamik orijinli olmasi çok muhtemel bu lezyoniçin çok agir bir morbidite tasidigi göz önündetutulmalidir) ve histopatolojik incelemeye göre deadjuvan tedavi planlamasi uygun olur.

Dr. Nejat AkalanHacettepe Üniversitesi Tip FakültesiNörosirürji Anabilim dali