nt-probnp - roche-diagnostics.fr · cahier 2 – n° 1083 – 1 er juin 2015 avec le soutien...

Cahier 2 – N° 1083 – 1er Juin 2015

Avec le soutien institutionnel de Roche Diagnostics

NT-proBNPL’ange gardien de l’insuffisant cardiaque ?M. Galinier, CHU de Rangueil, ToulouseG. Lambert, Paris

Roche-NT-proBNP-cardioPrint:Roche-20111 22/05/15 11:54 Page1

L’ensemble du numéro et en particulier le contenu, les titres et intertitres,l’iconographie, est réalisé sous l’unique responsabilité du directeur

de publication de Cardiologie Pratique édité par Axis Santé.Couverture : © Twice Daily


éditorialM. Galinier .......................................................................................... 4

Le�NT-proBNP�:�du�diagnostic�précoce�au�suivi�de�l’insuffisance�cardiaque

Ce�qu’il�faut�savoir�sur�les�peptides�natriurétiques ...... 6

intérêt�clinique�du�NT-proBNP� ............................................. 8

Diagnostic de l’insuffisance cardiaque

Pronostic de l’insuffisance cardiaque

Suivi de l’insuffisance cardiaque chronique

Diagnostiquer précocement l'insuffisance cardiaquechez les patients diabétiques de type 2 ?

Autres indications et perspectives

en�pratique� ................................................................................ 16

Cas�cliniquesDiagnostic de l’insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque et pathologies multiples ......... 18M. Galinier

Pronostic et suivi hospitalier

Une cinétique parlante ............................................... 20C. Meune

Suivi de l’insuffisance cardiaque

Suivi de l’insuffisance cardiaque en ambulatoire ....... 22C. Meune

Parcours de soins

Le NT-proBNP de l’admission aux urgences au suivi ambulatoire.................................................... 24I. Corman

3

NT-proBNP : l’ange gardien de l’insuffisant cardiaque ?

Sommaire


4

a prévalence de l’insuffisance cardiaque (IC) est estimée en France à 2,2 % dela population générale(1). Elle augmente avec l’âge, intéressant 12 % des sujetsâgés de plus de 60 ans et 20 % des personnes de plus de 80 ans. Alors que l’in-

cidence de l’IC à fraction d’éjection (FE) altérée semble s’être stabilisée, celle de l’IC àFE préservée continue de progresser au prorata du vieillissement de la population. Il s’agit d’une maladie grave, avec un taux annuel de décès de 16,6 % dans notrepays, soit une mortalité 4 fois plus élevée que celle de la population générale chezles sujets âgés de 75 à 84 ans. Elle constitue la première cause d’hospitalisation après60 ans, avec un taux de léthalité intrahospitalière de 8,2 %, nettement supérieur àcelui de l’infarctus du myocarde (IDM). Maladie chronique, elle est à l’origine d’hospitalisations à répétition, avec un taux deréhospitalisations de 25 % à 3 mois en Europe. Or le simple suivi des recommandationspeut améliorer son pronostic, en effet pour sa forme à FE altérée, nous possédons destraitements efficaces de classe I et de niveau A, basés sur l’inhibition des systèmes neu-rohormonaux et les diurétiques. Les peptides natriurétiques en améliorant le dépis-tage et le diagnostic de l’IC, en aidant à en fixer le pronostic, en participant à son suiviet en guidant sa thérapeutique, peuvent améliorer sa prise en charge aux différentesétapes de son évolution. La stabilité du NT-proBNP, sa reproductibilité d’un laboratoireà l’autre grâce à l’utilisation des mêmes anticorps de capture au cours des dosagesimmunologiques, en font le peptide natriurétique de choix.

Le dépistage des dysfonctions ventriculaires gauches asymptomatiques dans les populations à risque est maintenant possible grâce à l’utilisation des peptides natriurétiques. Chez les patients diabétiques, un taux de NT-proBNP > 125 ng/L prédit le risque de décès ou d’hospitalisation de causes cardiaques à 2 anset justifie la réalisation d’une échocardiographie et si nécessaire la mise en routed’un traitement anti-neurohormonal, bloquant les systèmes rénine-angiotensine (IECou ARA2) et nerveux sympathique (bêtabloquants)(2).

Le diagnostic d’insuffisance cardiaque, rendu difficile par la présence fréquente de comorbidités, comme la BPCO, est facilité par le dosage des peptides natriurétiques,dont l’accessibilité est supérieure à celle des autres examens complémentaires, radio-graphie thoracique, ECG et échocardiographie. Son utilisation face à une dyspnée aiguë

NT-proBNP�:�l’ange�gardien�de�l’insuffisant�cardiaque�?�Pr M. GALINIER, CHU Rangueil, Toulouse

eDiTor

iaL�

L


fait ainsi partie des recommandations de bonnes pratiques. Le NT-proBNP grâce à desseuils tenant compte de l’âge permet de rétrécir la zone grise d’indécision qui neconcerne plus que 17 % des patients contre 27 % avec le BNP. Les dernières recom-mandations de l’ESC insistent également sur son intérêt face à une dyspnée d’appari-tion progressive, avec une valeur inférieure à 125 ng/L qui permet d’exclure le diagnosticd’insuffisance cardiaque.

Le pronostic de l’insuffisance cardiaque, toujours difficile à déterminer, est éclairé parle dosage du NT-proBNP. Au cours de l’insuffisance cardiaque aiguë, une diminutionde plus de 30 % des concentrations de NT-proBNP entre l’admission et la sortie d’unpatient hospitalisé laisse augurer d’un bon pronostic. Au cours de l’insuffisance car-diaque chronique, une valeur de NT-proBNP ≥ 1 000 ng/L est de mauvais pronostic.

Le suivi ambulatoire des insuffisants cardiaques devrait comprendre la surveillancedes peptides natriurétiques, associée à celle du poids et des symptômes au mieux partélésurveillance. Ainsi quelques semaines après une décompensation quand le patientest stabilisé, il est pertinent de contrôler le taux sérique du NT-proBNP qui constituerala valeur de référence servant de comparateur en cas d’événement aigu. L’utilisationprochaine du LCZ696, qui s’est révélé plus efficace que les IEC dans le traitement del’insuffisance cardiaque chronique à FE altérée, grâce au blocage de la néprélysine,enzyme dégradant les peptides natriurétiques, augmentant ainsi les taux de BNP,imposera de n’utiliser que le dosage du NT-proBNP dans le suivi biologique de cespatients.

Servir de guide à notre traitement reste la dernière frontière à atteindre pour les pep-tides natriurétiques et si leur utilisation n’est pas encore recommandée, la persis-tance d’une concentration élevée chez un patient paraissant stable cliniquementdoit constituer un aiguillon pour intensifier nos traitements, une valeur cible de 1 000 ng/L pour le NT-proBNP étant l’objectif à se fixer.Ainsi, tout au long de la vie agitée des insuffisants cardiaques, le dosage du NT-proBNP, en améliorant leur prise en charge, servira d’ange gardien.

Références1. Galinier M, Berry M. L’insuffisance cardiaque en France en2013. Concours Médical 2013 ; 135 : 443-7.2. Huelsmann M et al. PONTIAC (NT-proBNP selected pre-vention of cardiac events in a population of diabetic patientswithout a history of cardiac disease) : a prospective random-ized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2013 ; 62(15) : 1365-72.

5


6

� Âge, cardiopathies chroniques sous-jacentes et insuffisance rénale majorentmodérément les taux de PN, indépendamment de toute IC ;

� L’interprétation des résultats doit tenir compte des seuils décisionnels de laméthode de dosage utilisée et les résultats de BNP et NT-proBNP ne sont pasinterchangeables ;

� Du fait des spécificités physiologiques et analytiques, il est important de seréférer systématiquement au même peptide pour le suivi d’un patient donné : – pour le BNP, s’assurer que le dosage est effectué dans le même laboratoire etavec le même analyseur ;– pour le NT-proBNP, les kits de dosages sont standardisés (utilisation desmêmes anticorps de capture), les résultats sont donc comparables pour jugerde l’évolution d’un patient donné quel que soit le laboratoire dans lequel ilsont été pratiqués ;

� Le NT-proBNP est plus stable que le BNP, il ne se dégrade qu’après 4 jours àtempérature ambiante(1), un atout certain dans tous les cas où il y a transport detube.

À�retenir��


Le�NT-proBNP�:�du�diagnostic�précoce�au�suivi�de�l'insuffisance�cardiaque

� Ce�qu'il�faut�savoir�sur�les�peptides�natriurétiques�

L’augmentation de la pression intraventriculaire entraîne un étirement des cardiomyo-cytes et la synthèse des peptides natriurétiques (PN). La distension ventriculaire entraînela synthèse d’une pro-hormone, le pro-BNP, qui sera ensuite clivée en deux parties prin-cipales : une partie C-terminale active (32 acides aminés), le BNP, et une partie N-termi-nale, le NT-proBNP (76 acides aminés). Les peptides natriurétiques sont ainsi des indicateursfidèles de la souffrance cardiomyocytaire et constituent un reflet de la fonction ventri-culaire. Ils sont augmentés en cas d’accroissement des pressions télédiastoliques ven-triculaires gauches comme cela est le cas dans l’insuffisance cardiaque (IC) (figure 1).


7

Contraintes de volume

et de pression

proBNP

Action directe Vasodilatation périphérique

Action indirecte Activité du SRAA

Distension de la paroiventriculaire

Étirement des cardiomyocytes

Cardiomyocytes

Circulation sanguine

Stimuli hormonaux

NT-proBNP BNP

DiurèseNatriurèseFiltration glomérulaireRésorption sodée

YT L

RA P R

H P L G S P G S A S

YT L

RA P R

H P L G S P G S A

S

S

SP

KM

VQ

GS G

CF

G

KM

DR I S S

SS

GL

GC

KV

LR

RH

R

SP

KM

VQ

GS G

CF

G

KM

DR I S S

SS

GL

GC

KV

LR

RH

R

Figu

re�1

Synthèse des peptides natriurétiques


8


� intérêt�clinique�du�NT-proBNP�Avec le vieillissement de la population, la prévalence de l’insuffisance cardiaque (IC)est en constante augmentation. Quel que soit le stade NYHA de l’IC à fraction d’éjec-tion altérée, les peptides natriurétiques sont des indicateurs fidèles de la souffrancecardiomyocytaire, avec des taux qui évoluent en fonction de l’évolution clinique del’IC. Les recommandations européennes (ESC)(2) et nord-américaines (ACCF/AHA)(3), res-pectivement édictées en 2013 et 2012, préconisent le dosage des peptides natriuré-tiques pour le diagnostic (classe I), l’évaluation du pronostic de l’IC (classe IIa) et l’op-timisation du traitement en ambulatoire (classe IIa)(3) (figure 2).

Diagnostic de l’insuffisance cardiaque

Les signes cliniques de l’IC sont peu sensibles et peu spécifiques. La dyspnée neprésente pas de caractère d’orientation dans un contexte d’urgence chez des sujetsprésentant des antécédents de pathologie pulmonaire et l’auscultation pulmonaire

NYHA IIC asymptomatique

NYHA IIIC modérée

NYHA IIIIC sévère

NYHA IVIC sévère

NT-proBNP(ng/L)

< 300 ou > 450/900/1 800(2,4,5)

125(2)

0Temps

Risque de mortsubite

Évolution clinique Amélioration clinique au cours du suivi

Épisodes aigus Dégradation clinique au cours du suivi

HF care at different stages of the disease natural history, HF in 2014 – Global Heart Failure AwarenessProgramme ESC and Heart Failure Association of ESC, avec l'ajout des seuils de NT-proBNP

(d’après McMurray JJV et al(2), Januzzi et al(4,5))

Figu

re�2

Le NT-proBNP au cours de l’évolution de l’insuffisance cardiaque


9

n’est souvent pas d’une plus grande aide. Par exemple, la présence de sibilants peutévoquer une décompensation de BPCO, mais elle peut aussi être en rapport avec un« asthme cardiaque ». L’auscultation cardiaque n’est pas toujours d’une grande spé-cificité et peut être rendue difficile par une surcharge pondérale. Quant aux œdèmesdes membres inférieurs, ils peuvent avoir une origine multifactorielle chez les sujetsâgés. Enfin, en cas de bas débit cardiaque, les signes cliniques peuvent être frustes etdiscordants par rapport à la sévérité de l’IC et à son pronostic.

Des examens complémentaires pour orienter le clinicien

Face à l’impossibilité de trancher devant un tel tableau clinique, les résultats des exa-mens constituent une étape importante de la démarche diagnostique.

� La radiographie pulmonaire. Elle est souvent peu contributive, à moins que ladécompensation cardiaque soit massive. De plus, son interprétation est d’autant plusdélicate qu’il existe une surcharge pondérale importante.

� L’ECG. Il a une bonne valeur prédictive négative, l’origine cardiaque pouvant leplus souvent être écartée lorsqu’il est normal. Mais en cas de pathologie pulmonaire,il n’est pas rare que des anomalies connues ou inconnues figurent sur le tracé.

� L’échographie cardiaque. Lorsqu’elle est disponible, la réalisation d’une échogra-phie cardiaque en urgence est un très bon examen d’orientation. Toutefois, elle néces-site toujours le déplacement du patient vers un centre spécialisé, que cela soit l’hôpitalou le cabinet du cardiologue. Dans le cas de patients présentant une IC à fractiond’éjection conservée, les peptides natriurétiques ne permettent pas de trancher et l’écho-graphie demeure l’examen clé.

� Le dosage du NT-proBNP. Il s’agit d’un examen simple qui peut être réalisé à l’hô-pital, et qui est également accessible en ville. Les taux de PN augmentent avec l’âge,mais les études cliniques ont permis de fixer des seuils en fonction de l’âge pour le NT-proBNP en deçà et au-delà desquels le diagnostic est écarté ou au contraire trèsprobable (figure 3, p. 10) :

• < 300 ng/L : le diagnostic d’IC peut être exclu avec une valeur prédictive négative de99 %(4, 5).

• Le diagnostic d’IC est très probable lorsque le taux est > 450 ng/L pour les moins de 50 ans, > 900 ng/L entre 50 et 75 ans, et > 1 800 ng/L au-dessus de 75 ans. Entre cesvaleurs seuils existe une zone grise où les éléments cliniques et paracliniques doiventêtre soigneusement analysés pour décider la conduite à tenir. Cette zone grise est toutefois plus étroite pour le NT-proBNP que pour le BNP puisqu’elle concerne res-pectivement 17 %(5) des patients avec dyspnée aiguë vs 27 %(6).


Aussi, l’ESC propose d’utiliser les PN pour le diagnostic de certaines formes atypiquesd’insuffisance cardiaque chronique, pouvant être utile notamment en médecinegénérale, pour exclure l’IC (NT-proBNP < 125 ng/L) ou orienter le patient vers un car-diologue (figure 4).

10


1 800

900

450

1 seuild'exclusion

1 seuil de confirmationpar tranche d'âge

< 300VPN 98 %

75 ans

Radio Px - ECG - Clinique

50 ans

en ng/L

Interprétation du NT-proBNP dans le diagnostic d'insuffisance cardiaque aiguë

(d’après Januzzi JL et al.(4,5))

Interprétation du NT-proBNP dans le diagnostic d'insuffisance cardiaque chronique

(d’après McMurray JJV et al.(2))

Figu

re�3

Adresser le patientà un cardiologuepour réalisationd’une échographie

ICC éliminéeChercher une autreorigne aux symptômes

NT-proBNP< 125 ng/L

> 125 ng/L

Patients ayant des symptômessuggérant une ICCdyspnée, œdèmes...

Figu

re�4

ICC : insuffisance cardiaque chronique


11

Figu

re�5

1,0

0,8

0,6

Tau

x cu

mu

lé d

e su

rvie

des

pat

ien

ts IC

n

on

ho

spit

alis

és

0,4

0,2

0,0

Diminution > 30 %

Évolution < 30 %

Augmentation > 30 %p < 0,0001

Temps (jours)0 100 200

Survie des patients en fonction de l'évolution du NT-proBNP pendant l'hospitalisation

(d’après Bettencourt P et al.(7))

Pronostic de l’insuffisance cardiaque

En plus de l’orientation diagnostique, le dosage du NT-proBNP permet d’évaluer le pro-nostic des patients admis à l’hôpital pour insuffisance cardiaque aiguë ou une décom-pensation : � Pris de façon indépendante, les taux de NT-proBNP à l’admission et à la sortie don-nent une indication pronostique : un taux à l’admission > 5 000 ng/L et un taux à la sor-tie > 3 000 ng/L témoignent d’un risque majeur de réhospitalisation ou de décès dansles 6 mois(5, 7).� Plus encore, l’évolution du taux de NT-proBNP entre l’admission et la sortie dupatient a une très forte valeur pronostique (figure 5) qui permet au clinicien d’orien-ter sa prise en charge (évaluer l’efficacité du traitement per-hospitalier, autoriser la sor-tie du patient ou non, définir le délai avant une consultation en ambulatoire, etc.).


� L’optimisation du traitement de l’insuffisance guidé par le NT-proBNP permetd’améliorer l’espérance de vie et la qualité de vie des patients.

� L’objectif thérapeutique est un taux de NT-proBNP < 1 000 ng/L ou, à défaut,le taux de NT-proBNP le plus bas possible aux doses maximales recommandéeset tolérées de traitement.

� En pratique, un dosage de NT-proBNP avant chaque consultation permet unemeilleure appréciation de l’évolution de la maladie que le jugement cliniqueseul (au minimum tous les 6 mois dans le bilan).

� En diminuant les réhospitalisations, le suivi guidé par le NT-proBNP permetde diminuer les coûts de santé.

À�retenir��

Suivi de l’insuffisance cardiaque chronique

L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique complexe dont la prise en chargeoptimale ne peut se baser sur la seule clinique. Comme dans d’autres maladies chro-niques, par exemple le diabète avec l’HbA

1c, il est important de disposer d’un marqueur

biologique accessible et fiable capable d’améliorer le suivi ambulatoire de cespatients qui, malgré les recommandations, restent souvent sous-traités(8, 9). Parcequ’ils permettent d’évaluer le risque de mortalité et de réhospitalisation, ainsi quel’amélioration ou l’aggravation de l’IC, et que leurs taux diminuent lorsque le traite-ment est efficace, les peptides natriurétiques sont d’excellents candidats pour rem-plir ce rôle(10). Les méta-analyses qui ont inclus des études ayant comparé un suivi guidé par les tauxde peptides natriurétiques au suivi « classique », ont montré que cette stratégie per-met d’abaisser la mortalité toutes causes de 26 % à 41 %, un bénéfice essentiellementobtenu par la diminution des réhospitalisations(11, 12). En pratique, un taux de NT-proBNP < 1 000 ng/L est un objectif thérapeutique qui per-met de diminuer le nombre d’événements, d’améliorer la qualité de vie et d’obtenirune meilleure réversion du remodelage ventriculaire (encadré ; figure 6)(13). Les dosages répétés de PN n’augmentent pas les coûts de santé, au contraire, ilscontribuent à une diminution des réhospitalisations, source principale de dépensesdans l’IC(14).

12



13

Diagnostiquer précocement l'insuffisancecardiaque chez les diabétiques de type 2 ?

Comme la plupart des maladies chroniques, l’insuffisance cardiaque reste longtempsasymptomatique et, dans les formes congestives, la fraction d’éjection se dégrade pro-gressivement avant que les premiers signes ne se manifestent. Peut-on diagnostiquerprécocement cette lente dégradation chez les sujets à risque, et notamment lespatients diabétiques de type 2 ? C’est ce que semble indiquer plusieurs études. Ainsi dans l’étude ADVANCE, le dosage de NT-proBNP et de la troponine a permis d’évaluer le risque de décès et de survenue d’événements cardiovasculaires chez 3 500 patients diabétiques de type 2(15). Dans une étude danoise, un taux de NT-proBNP > 125 ng/L s’est révélé être un facteur de mauvais pronostic chez 350 sujetsdiabétiques de type 2, et ce indépendamment de la microalbuminurie(16). Dans l’étude PONTIAC(17), 300 patients diabétiques de type 2 sans antécédents de mala-dies cardiaques et ayant un NT-proBNP > 125 ng/L ont été suivis soit en endocrino-logie (groupe contrôle), soit en cardiologie où la posologie des traitements (bêtablo-quants, IEC, ARA II, etc.) a été ajustée de façon plus intensive, avec notamment

1,0

0,8

0,6

Surv

ie s

ans

évén

emen

ts

0,4

0,2

0,0

Suivi guidé par le taux de NT-proBNP

(n = 75)

Suivi classique (n = 76)

Log rank p = 0,03

Jours depuis l’inclusion146 219 202 3650 73

Nombre d’événements cardiovasculaires chez les patients suivis pendant 10 ± 3 mois avec un suivi classique (rouge)

ou un suivi guidé par le NT-proBNP (bleu)(d’après l’étude PROTECT(13))

Figu

re�6


l’objectif de diminuer de moitié les taux de NT-proBNP. Cette stratégie a permis dediminuer les hospitalisations toutes causes, les événements cardiovasculaires et la mor-talité (figure 7). Bien que ces éléments nécessitent d’être confirmés par des études de plus grandeampleur, l'identification précoce des diabétiques à haut risque grâce au taux deNT-proBNP pourrait permettre d'en intensifier la prise en charge.

14


1,0

0,8

Critère primaire

0,6

Traitement standard (n = 150)

p = 0,035

Mois

10 15 20 240 5

Traitement intensif selon les taux de NT-proBNP (n = 150)

Courbes de Kaplan-Meier : mortalité et hospitalisations en rapport avec une pathologie cardiaque

(d’après Huelsmann M et al.(17))

Figu

re�7


Autres indications et perspectivesNT-proBNP et SCA

Chez un patient présentant un syndrome coronaire aigu (SCA) avec ou sans sous-déca-lage de ST, le dosage du NT-proBNP est indiqué dans une visée pronostique : des taux élévés sont associés à un risque accru de décès, et ce indépendamment d’autres éléments(âge, taux de troponines, FEVG, etc.). Ainsi, dans l'étude GUSTO IV qui a inclus 7 800 patients, les taux de NT-proBNP ont permis de stratifier le risque des patients et d'iden-tifier ceux qui obtiennent le plus grand bénéfice d'une revascularisation immédiate(19).

Le remodelage ventriculaire est un processus actif après un infarctus du myocarde pou-vant favoriser une dysfonction ventriculaire gauche parfois sévère. Elle peut apparaîtredans les semaines ou les mois qui suivent. L’échographie cardiaque reste l’examen deréférence pour évaluer ce remodelage, mais elle ne livre pas toutes les informations.Chez des patients en post-IDM, une équipe britannique a montré que le paramètre leplus puissant pour prédire l’indice de mobilité pariétale (wall motion index) à 4,5 j(médiane) et 50 j (médiane) était le dosage du NT-proBNP à la 73e et 120e heure(20). Le taux de NT-proBNP était bien corrélé à la dysfonction ventriculaire : élévé en par-ticulier chez les patients qui avaient les altérations les plus sévères ou qui étaient décé-dés. En revanche un taux < 2 029 ng/L était prédictif d'une évolution favorable.

Surveillance de la fonction cardiaque des patients en chimiothérapie

Certaines chimiothérapies anticancéreuses ont un effet cardiotoxique, notamment lesanthracyclines dont les doses sont cumulatives avec un risque d'apparition de troublescardiaques (en particulier insuffisance cardiaque, mais aussi trouble du rythme supra-ventriculaire et ischémie myocardique) à partir de 450 mg/m2. Pour identifier lessujets à risque d’événements cardiaques (notamment survenue d’une IC), le NT-proBNP est plus informatif que la troponine ou les CKMB(21). Dans une étude, 34 %des patients avaient en post-chimiothérapie une élévation ou une élévation transitoiredu NT-proBNP(22). Certains d’entre eux avaient une élévation persistante du NT-proBNPliée à un risque accru de développer une IC à moyen terme. Les dosages de NT-proBNP réalisés avant le traitement, puis en cours de traitement, permettent doncd’identifier les sujets à risque et d’évaluer les effets cardiaques de ces thérapeutiqueset de potentiellement aider à la prise de décision : mise en place d’un traitement blo-quant le SRAA pour prévenir l’apparition de la maladie. Enfin, chez des femmes atteintes d’un cancer du sein recevant de la doxorubicine auxeffets cardiotoxiques connus, les taux de NT-proBNP étaient significativement plus élevés chez celles dont la fraction d’éjection ventriculaire gauche allait diminuer (p = 0,04)(23). La réduction de la fraction de raccourcissement ventriculaire gauche étaitcorrélée à des taux élevés de NT-proBNP.

15


Un nouveau traitement de l’insuffisance cardiaque ?

L’étude PARADIGM-HF(24), qui a inclus 8 000 patients présentant une IC de classe NYHAI à IV, a montré que le traitement par un inhibiteur de la néprilysine associé au valsartan(LCZ696) et comparé à un traitement de référence par énalapril, permet, après 2 ansde suivi, de diminuer de 20 % la mortalité d’origine cardiovasculaire et de 21 % les hos-pitalisations liées à l’IC. La néprilysine scinde la boucle des peptides natriurétiques actifs(BNP, ANP, CNP) et les rend inactifs. Le LCZ696 agissant en inhibant la néprilysine, lestaux plasmatiques de BNP augmentent puisque sa dégradation est bloquée, et dansle même temps ceux du NT-proBNP diminuent toujours proportionnellement à l'amé-lioration des contraintes ventriculaires (car non actif physiologiquement) et ceux dela troponine également, reflétant une diminution de la souffrance cardiaque(25). Des études complémentaires sont cependant attendues pour valider l'hypothèseque le suivi biologique des patients traités par cette molécule devra faire appel au NT-proBNP seulement, et non au BNP.

16


� Le dosage du NT-proBNP est d’un grand secours en cas de doute diagnostiquesur l’origine cardiaque d’une dyspnée aiguë ou chronique. � Il apporte également des informations à visée pronostique, que l’élévation soitliée à une IC aiguë, un SCA ou une autre cause (embolie pulmonaire, etc.).Après traitement de l’IC aiguë, la cinétique d’évolution du NT-proBNP entre l’ad-mission et la sortie a une forte valeur pronostique à moyen et à long terme.� En ville, le NT-proBNP permet une meilleure évaluation de l’IC chroniqueque le jugement clinique seul. Un seuil < 1 000 ng/L ou, à défaut, le taux le plusbas possible aux doses maximales de traitements recommandées, est un objec-tif thérapeutique qui permet de diminuer la mortalité, les événements cardio-vasculaires et d’améliorer la qualité de vie. � À l’avenir, le NT-proBNP permettrait d’identifier les patients à risque nécessi-tant un traitement intensif pour prévenir l’apparition d’une IC (diabétiques detype 2, patients sous chimiothérapie, etc.).

en�pratique�


17

Références

1. Yeo KT et al. Clin Chim Acta 2003 ; 338 : 107-15. 2. McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012 ; 33 : 1787-847. 3. Yancy CW et al. Circulation 2013 ; 128 (16) : e240-327. 4. Januzzi JL et al. Am J Cardiol 2005 ; 95 : 948-54. 5. Januzzi JL et al. Eur Heart J 2006 ; 27 : 330-7.6. Maisel AS et al. New Engl J Med 2002 ; 347 : 161-7.7. Bettencourt P et al. Circulation 2004 ; 110 : 2 168-74.8. Remme WJ et al. Eur Heart J 2005 ; 26 (22) : 2413-21.9. Fonarow GC et al. Circulation 2010 ; 122 : 585-96. 10. Masson S et al. J Am Coll Cardiol 2008 ; 52 (12) : 997-1003. 11. Felker GM et al. Am Heart J 2009 ; 158 : 422-30. 12. Troughton RW et al. Eur Heart J 2014 ; 35 : 1559-67. 13. Januzzi JL et al. J Am Coll Cardiol 2011 ; 58 (18) : 1881-9. 14. Sanders-van Wijk S et al. J Am Coll Cardiol 2013 ; 1 (1) : 64-71. 15. Graham SH et al. Diabetes Care 2014 ; 37 : 295-303. 16. Tarnow L et al. Diabetologia 2006 ; 23 (7) : 729-35.17. Huelsmann M et al. J Am Coll Cardiol 2013 ; 62 (15) : 1365-72. 18. Galvani M et al. Circulation 2004 ; 110 : 128-34. 19. James SK et al. Circulation 2003 ; 108 : 275-81. 20. Talwar S et al. Eur Heart J 2000 ; 21 : 169-76. 21. Horacek JM et al. Exp Oncol 2007 ; 29 : 309-13. 22. Sandri MT et al. Clin Chem 2005 ; 51 : 1405-10. 23. Kittiwarawut A et al. Asia Pac J Clin Oncol 2013 ; 9 : 155-61. 24. McMurray JJV et al. New Engl J Med 2014 ; 371 : 993-1004.25. Packer M et al. Circulation 2014 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013748


� insuffisance�cardiaque�et�pathologies�multiples

M. GALINIER, CHU Rangueil, Toulouse

Ce cas clinique illustre les difficultés diagnostiques desdyspnées aiguës chez les patients présentant despathologies à la fois cardiaques et bronchopulmonairesainsi que chez les obèses. Cette situation est fréquente, 30 % des insuffisants cardiaques étant porteurs d’uneBPCO(1) et l’obésité risquant de devenir une desprincipales causes d’insuffisance cardiaque.

Clinique

Monsieur T., âgé de 68 ans, obèse (110 kg pour 1 m 72), hypertendu artériel, diabétiquede type 2, tabagique, porteur d’une bronchopneumopathie obstructive, est hospita-lisé au Service d’accueil des urgences pour une dyspnée aiguë apparue dans lessuites d’un syndrome infectieux bronchique.À l’examen, le pouls est irrégulier aux environs de 120 batt/min, la tension artérielle à190/100 mmHg aux deux bras, la fréquence respiratoire à 30/min, la saturation en oxy-gène en air ambiant à 83 %, la température est de 37,8°.L’auscultation cardiaque retrouve une tachyarythmie avec un souffle systolique de faibleintensité au foyer aortique où le B2 est conservé. L’auscultation pulmonaire, rendue dif-ficile par le morphotype, retrouve des râles inspiratoires des deux bases, associés à desronchi bilatéraux et à quelques sibilants.Son traitement comporte : amlodipine 10 mg/j et metformine 1 000 mg x 2/j.Un électrocardiogramme et un cliché thoracique sont réalisés et en attendant les résul-tats des prélèvements biologiques, le patient reçoit 2 ampoules de furosémide 20 mg,une injection IV de 3 mg de dinitrate d’isosorbide, 80 mg de corticoïdes, et est mis soushéparinothérapie intraveineuse et sous oxygénothérapie à 2 litres. En effet, le diagnostic de sa dyspnée aiguë hésite entre une origine cardiaque – OAP

18

Cas cliniques

Diagnostic�de�l’insuffisance�cardiaque1


sur passage en fibrillation atriale et poussés hypertensives –, ou respiratoire – décom-pensation d’une BPCO sur sur-infection bronchopulmonaire.Quelques minutes plus tard, les données biologiques sont disponibles sur l’ordinateur : � la fonction rénale est normale, sans désordre électrolytique ; � la numération retrouve une hyperleucocytose à 14 000 globules blancs, sans anémie ;� la CRP est à 70 mg/L, le NT-proBNP est à 2 550 ng/L, la troponine T hypersensible (TnT Hs)est à 28 ng/L (99e percentile : 14 ng/L) au premier dosage et à 33 ng/L quelques heuresplus tard.Le diagnostic est un œdème aigu du poumon à l’occasion d’une sur-infection bron-chique à l’origine d’un passage en fibrillation atriale associé à une poussée hyperten-sive, sans syndrome coronarien aigu malgré le cumul des facteurs de risque d’athéro-sclérose. La SaO

2étant à 90 % et la PSA à 150/90 mmHg, une ventilation non invasive est

mise en route, et l’injection de 40 mg de furosémide renouvelée. Le dinitrate d’isosorbideà la seringue électrique à 2 mg/h est poursuivi, et un traitement antibiotique aprèsprélèvement bronchique et sanguin est instauré : amoxicilline/acide clavulanique à 3 g/j.Le patient est transféré à l’USIC où l’échocardiographie objective une hypertrophieventriculaire gauche concentrique modérée avec une fraction d’éjection à 65 %, sansanomalie de la cinétique segmentaire, avec des sigmoïdes aortiques remaniées etmodérément calcifiées, sans sténose significative, avec une oreillette gauche dilatéeet une PAP systolique à 50 mmHg, sans dilatation des cavités droites. L’évolution estdès lors favorable avec un retour spontané en rythme sinusal. Une scintigraphie myo-cardique confirme l’absence d’ischémie silencieuse, l’HbA

1cest à 6,8 %, le patient

regagne son domicile sous AVK, IEC, carvédilol, amlodipine, furosémide et biguanides.

Commentaires

L’apport des peptides natriurétiques en cas de doute diagnostique après réalisationd’un ECG et d’un cliché thoracique est alors essentiel, son utilisation étant recommandéepar les sociétés savantes. Le NT-proBNP grâce à ses 3 valeurs seuils supérieures diffé-rentes en fonction de l’âge, permet de diminuer la zone grise d’incertitude diagnos-tique nécessitant la réalisation rapide d’une échocardiographie, examen non tou-jours disponible aux Urgences. Son utilisation nécessite cependant de connaître quelques pièges diagnostiquesnotamment celui engendré par l’obésité. En effet, cette dernière est à l’origine de tauxplus bas de peptides natriurétiques, qui peuvent pratiquement être divisés par un fac-teur 2, du fait de l’élimination de ces peptides par le tissu adipeux. À l’inverse, la fibril-lation atriale peut être à l’origine d’une élévation des taux plasmatiques alors mêmequ’il n’existe pas d’insuffisance cardiaque. Ainsi, l’interprétation des valeurs de peptidesnatriurétiques nécessite toujours leur intégration au tableau clinique.


19


Référence1. Arnaudis B et al. Clin Res Cardiol 2012 ; 101 (9) : 717-26.

Clinique

Vous recevez Mme B. pour une dyspnée brutale. Il s’agit d’une femme de 74 ans qui adans ses antécédents un asthme évoluant depuis l’enfance traité par aérosol de bêta-mimétiques et corticoïdes. Elle est régulièrement suivie en médecine du travail, sa ten-sion est « normale » avec des valeurs habituelles de 140/80 mmHg-150/80 mmHg.

� À l’examen vous notez : pouls à 105/min, tension artérielle à 210/120 mmHg, fré-quence respiratoire à 28/min, saturation en ventilation spontanée à 85 % ; l’ausculta-tion cardiaque retrouve des bruits assourdis sans souffle audible ; l’auscultation pul-monaire retrouve des râles crépitants bilatéraux des bases pulmonaires remontantjusqu’à mi-champ.

� L’ECG montre un rythme sinusal avec une hypertrophie ventriculaire gauche et neretrouve pas d’anomalie de repolarisation surajoutée.

�À la radiographie du thorax, la silhouette cardiaque n’est pas élargie et il existe unsyndrome alvéolaire bilatéral évocateur d’OAP.

20

Cas cliniques

� Une�cinétique�parlante�

C. MEUNE, Hôpital Avicenne, Bobigny

Le diagnostic d’une insuffisance cardiaque chez unpatient présentant des comorbidités n’est pas toujoursaisé en urgence. Le dosage du NT-proBNP permet le plussouvent de clarifier ces situations difficiles, tout enfournissant un premier élément d’évaluation pronostique.

Pronostic�et�suivi�hospitalier2


� Biologiquement, l’ionogramme sanguin et la NFS sont normaux, la troponine est < 14 ng/L (99e percentile) et le NT-proBNP est à 3 200 ng/L, signant l’origine car-diaque de la dyspnée. Avant sa sortie, vous décidez de contrôler le dosage de NT-proBNPqui est mesuré à 490 ng/L. Elle rentre finalement chez elle avec un traitement associantun IEC, un diurétique de l’anse et un inhibiteur calcique type dihydropirydinique.Quinze jours plus tard, elle se plaint d’une toux sèche. Votre examen ne retrouve pasde signe de surcharge. Un nouveau contrôle de NT-proBNP est à 290 ng/L excluant unenouvelle décompensation d’IC. 15 Cas cliniques

Commentaires

Ce cas clinique illustre les difficultés diagnostiques chez les patients insuffisants car-diaques. La répétition des dosages de NT-proBNP peut apparaître surprenante aupremier abord (3 dosages dans cette observation), mais ils paraissent pleinementjustifiés : �À l’admission, le 1er dosagepermet de confirmer le diagnostic d’insuffisance cardiaqueaiguë. Chez cette patiente avec des facteurs de risque cardiovasculaires et une mala-die respiratoire chronique, le diagnostic est le plus souvent difficile à faire en urgence.La réalisation de ce dosage s’appuie sur les recommandations de la Société Européennede Cardiologie qui le préconise en première intention après la radio du thorax etl’ECG. En revanche, il ne permet pas de faire la différence entre dysfonction systoliqueet diastolique. �Au-delà de sa valeur diagnostique, ce dosage permet également d’évaluer le pronostic.Une valeur de 3 200 ng/L est certes élevée mais permet de considérer cette patientecomme à faible risque de décès ou de complication grave précoce. � Le 2e dosage effectué à J7 (avant la sortie) permet, là encore, d’évaluer le pronosticet la réponse au traitement. En effet, les patients qui ont une décroissance importantedu taux de NT-proBNP sous traitement ont un meilleur pronostic que ceux qui ont unNT-proBNP stable sous traitement, et bien évidemment que ceux dont le taux aug-mente. Une décroissance de plus de 30 %, comme chez cette patiente, peut êtreconsidérée comme un objectif à atteindre en cours d’hospitalisation. � Enfin, le dernier dosage est également pertinent car il permet d’écarter une nou-velle décompensation cardiaque à cet épisode de toux. Le diagnostic pouvait hésiterentre une nouvelle poussée d’insuffisance cardiaque, un asthme déstabilisé et une touxsous IEC.


21


CliniqueM. M., âgé de 74 ans, est suivi depuis plus de 15 ans suite à un infarctus du myocardeinaugural antérieur, revascularisé précocement. Du fait de lésions tritronculaires, ilavait été ponté dans un deuxième temps mais présentait, dès son arrivée à l’hôpital,une fraction d’éjection altérée à 45 %. L’évolution a été marquée par plusieurs complications :– survenue de troubles du rythme supraventriculaires (FA), d’abord paroxystiquespuis permanents ;– un autre épisode de revascularisation ;– dégradation de la FEVG nécessitant une intensification du traitement pharmacologique ;– pose d’un défibrillateur pour resynchronisation cardiaque.

Du fait de ces multiples complications, le suivi a été de plus en plus rapproché et a pro-gressivement intégré les nouveaux outils d’évaluation, en particulier les peptidesnatriurétiques. Lors de la dernière visite d’évaluation, voici les résultats de M. M. : � À l’examen clinique il n’y a pas de signes congestifs.� L’échographie a évalué la FEVG < 30 %. � L’ECG montre une FA avec une fréquence cardiaque à 100/min, des troubles de larepolarisation antérieurs et un QRS < 120 ms.

22

Cas cliniques

� Suivi�de�l’insuffisance�cardiaque�en�ambulatoire�

C. MEUNE, Hôpital Avicenne, Bobigny

Le pronostic de l’insuffisance cardiaque chronique s’estnettement amélioré au cours des dernières décennies.Outre le perfectionnement des thérapeutiques, le suivi enambulatoire s’est doté des outils de surveillance etd’ajustement du traitement que sont les peptidesnatriurétiques.

Suivi�de�l’insuffisance�cardiaque3


� Biologiquement, la fonction rénale est modérément altérée avec une créatininémie

à 120 μmol/L, soit une clairance estimée de 45 mL/min/1,73 m2. Enfin, le dernierdosage de NT-proBNP est à 2 462 ng/L. Cas� Le traitement de M. M. comprend : – coumadine : 4 mg/j ;– aspirine : 100 mg/j ;– bisoprolol : 10 mg/j ;– ramipril : 10 mg/j ;– rosuvastatine : 10 mg/j ;– furosémide : 80 mg/j ;– spironolactone : 25 mg/j.

Commentaires

Les objectifs

À ce stade de l’insuffisance cardiaque, le premier objectif du traitement est d’allongerl’espérance de vie et, de ce point de vue, on peut considérer l’histoire de M. M. commeun succès pour une maladie considérée, il n’y a pas si longtemps encore, commemortelle à 5 ans. Le deuxième enjeu est l’amélioration de la qualité de vie en préser-vant le maximum de capacité à l’effort et en évitant les hospitalisations. Enfin, il ne fautpas négliger l’aspect économique car cette maladie est longue et coûteuse.

La fréquence du suivi

La fréquence du suivi dépend surtout de la gravité de l’insuffisance cardiaque. L’au-tosurveillance représente une dimension importante de ce suivi. De plus en plus deservices mettent en place une éducation thérapeutique et une unité de premierrecours que le patient pourra joindre à tout moment.

L’intérêt du NT-proBNP

De ce point de vue les connaissances ont beaucoup progressé et la première indica-tion du dosage du NT-proBNP est désormais l’optimisation du traitement de l’IC chro-nique, qui a été validée par plusieurs études en montrant une diminution de la morbi-mortalité grâce à cette stratégie. Le dosage permet d’identifier des patients qui ne sontpas stables alors qu’ils le paraissent à l’examen clinique. À chaque fois que les taux deNT-proBNP augmentent, il faudra optimiser le traitement et notamment augmenterles doses de médicaments aux doses recommandées.En pratique, l’objectif thérapeutique est d’atteindre un seuil validé de NT-proBNP ≤ 1 000 ng/L, ou à défaut le plus bas possible. L’idéal est de disposer d’un dosage avantchaque consultation afin de juger de l’évolution de l’IC par rapport à la précédente.


23


Clinique

M. D., âgé de 62 ans, présente une dyspnée d’aggravation progressive associée à unetoux, sans fièvre ni douleur thoracique. Il a par ailleurs un tabagisme actif à 10 cigarettespar jour. Ses constantes à l’admission sont : PA : 124/64 mmHg ; FC : 110/min ; FR : 36/min et satu-ration à 98 % en air ambiant. L’auscultation met en évidence des bruits du cœurréguliers, tachycardes, sans souffle audible et des crépitants bilatéraux aux bases pul-monaires.

� L’ECG est en tachycardie sinusale à 110/min sans trouble de la repolarisation. � La radiographie thoraciquemontre une surcharge vasculaire et une cardiomégalie.� Le bilan biologique montre : natrémie : 138 mmol/l ; kaliémie : 4 mmol/L ; créatinine : 74 �mol/L ; ASAT : 120 UI/L ; ALAT : 100 UI/L ; NT-proBNP : 4 600 ng/L. Le diagnostic retenu est celui d’une ICA révélant une cardiopathie non connue.

Commentaires

Le dosage du NT-proBNP est justifié chez les patients présentant une dyspnée d’ap-parition récente, ce d’autant que le diagnostic n’est pas certain. De part sa très bonnevaleur prédictive négative, il est possible d’exclure le diagnostic d’IC lorsque le taux de

24

Cas cliniques

� Le�NT-proBNP�de�l’admission��aux�urgences�au�suivi�ambulatoire�

I. CORMAN, Hôpital Lariboisière, Paris

Du diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) au suivi de l’insuffisance cardiaque chronique en ville, les dosages de NT-proBNP apportent au clinicien desinformations utiles à la prise en charge. C’est ce que montre ce cas clinique à épisodes.

Parcours�de�soins4


NT-proBNP est < 300 ng/L. À l’inverse un taux élevé (> 450 ng/L pour les moins de 50 ans, > 900 pour les 50-75 ans et > 1 800 pour les plus de 75 ans) est très en faveurd’une IC. Dans le contexte de suspicion d’IC, le NT-proBNP est un argument supplé-mentaire pour le diagnostic et oriente vers la réalisation d’une échocardiographie per-mettant de confirmer le diagnostic.

Clinique (suite)

Monsieur D. est hospitalisé dans le service de cardiologie où est réalisée une écho-cardiographie transthoracique (ETT). Un traitement par IEC, bêtabloquant, antagonistesdes récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM) et diurétiques de l’anse est introduit.Le bilan complémentaire réalisé est en faveur d’une cardiomyopathie dilatée à coro-naires saines (coronarographie, dosages TSH, fer et calcémie normaux). Après quelquesjours, l’IC de Monsieur D. semble stabilisée et le patient souhaite sortir.

� Le bilan biologique montre : natrémie : 136 mmol/L, kaliémie : 4,2 mmol/L, NT-proBNP : 2 300 ng/L. L’interne fait remarquer que le NT-proBNP a diminué de moitié et que c’est plutôt rassurant.

Commentaires

Les taux des peptides natriurétiques varient avec les conditions de charge et diminuentsous traitement déplétif. Le dosage du NT-proBNP a une valeur diagnostique, mais éga-lement pronostique très forte, ce dernier étant en général d’autant plus mauvais quele taux de NT-proBNP est élevé. Une baisse de plus de 30 % lors de l’hospitalisation estassociée à un meilleur pronostic. Cependant, une valeur de NT-proBNP toujours éle-vée à la sortie est associée à un risque accru de réhospitalisation précoce et de décès.Cette valeur pronostique du NT-proBNP permet d’identifier les patients les plus àrisque comme dans le cas présent. Le taux de NT-proBNP étant toujours élevé à la sortie de M. D., un suivi intensif est sou-haitable même s’il n’y a pas de recommandations précises sur ce point, excepté un ren-dez-vous de consultation dans le mois qui suit l’épisode de décompensation. Cepen-dant, plusieurs études récentes ont montré l’intérêt clinique d’un suivi plus intensif,notamment en se référant au dosage de NT-proBNP.

Clinique (suite et fin)

M. D. est revu 15 jours après sa sortie et il se dit pas ou peu gêné pour ses efforts devie quotidienne. À l’examen clinique il n’y a pas de signes de surcharge, la TA est à 110/80mmHg, la FC à 80/min.


25


� Le bilan biologiquemontre une kaliémie à 4 mmol/L, une créatinine à 80 �mol/L etun NT-proBNP à 2 000 ng/L.

Commentaires

La diminution du taux de NT-proBNP n’est pas significative ici. On estime qu’il faut unevariation d’au moins 25-30 % du taux de NT-proBNP pour qu’il y ait une modificationsignificative des conditions de charge. On poursuit donc la majoration du traitementen augmentant les doses de bêtabloquants et d’IEC devant la bonne tolérance cliniqueet biologique. Les doses de diurétiques pourront être progressivement diminuées enl’absence de signes congestifs, et ce d’autant que les doses d’IEC ont été augmentées,mais ces modifications se font en plusieurs étapes. Différentes approches ont été étudiées pour le suivi du patient insuffisant cardiaquepar le NT-proBNP, d’une valeur cible individuelle à une valeur absolue identique pourtous. Les études récentes s’accordent sur une cible de NT-proBNP < 1 000 ng/L, en des-sous duquel le risque d’événement (réhospitalisation, décès) est diminué. Ces étudesont montré qu’en se fixant une cible < 1 000 ng/L, le pronostic des patients était cer-tainement amélioré par une prise en charge plus agressive, avec des doses d’IEC,d’antagonistes d’ARM et de bêtabloquants plus souvent aux objectifs.

26

Cas cliniques


Édité par AXIS Santé : 56, bd de la Mission Marchand – 92400 Courbevoie Tél. : 01 47 55 31 41 – E-mail : [email protected]

Comité de lecture : M. Azizi, A. Cohen Solal, Y. Cottin, J.-Y. Le Heuzey, J. Mansourati, R. Roudaut, P. Sabouret, S. Weber

Comité éditorial : M. Azizi, J.-L. Dubois-Randé, P. Guéret, J.-Y. Le HeuzeyDirecteur scientifique : S. WeberRédacteur en chef : J. Chapsal

Directeur de la publication : E. Elgozi

N° commission paritaire : 0219 T 81272 - N° ISSN : 0766-3633Reproduction interdite de tous les articles sauf accord de la Direction

Imprimerie de Compiègne, 2 av Berthelot – ZAC de Mercières – BP 60524 - 60205 Compiègne – 2e trimestre 2015© AXIS Santé

Maquette : Twice Daily

102 9

24


00

05

70

00

81

5


nt-probnp - roche-diagnostics.fr · cahier 2 – n° 1083 – 1 er juin 2015 avec le soutien...

Documents