nt-probnp - roche.sk filenodózna struma 23 8 imoblizačný syndróm 17 6 reumatoidná artritída 14...

Kde je vhodné využitie

NT-proBNP ?

Ján Murín I. Interná klinika, LFUK a FNsP Bratislava

Sympózium laboratórnej diagnostiky 2016

Trenčín 29. november 2016

• Táto prezentácia/prednáška bola podporená

spoločnosťou Roche Slovensko, s.r.o.

• Spoločnosť Roche Slovensko, s.r.o. nijako

neovplyvňovala obsah, rozsah a ani

formulácie textu tejto prezentácie

Táto prezentácia/prednáška bola

podporená spoločnosťou Roche Slovensko,

s.r.o.

Spoločnosť Roche Slovensko, s.r.o. však

nijako neovplyvňovala obsah, rozsah a ani

formulácie textu tejto prezentácie

Agenda

• Čo je to SZ a jeho výskyt

• Rizikové faktory SZ a prístup k liečbe SZ

• Natriuretické peptidy pri diagnostike KV

ochorenia a pri odhade jeho prognózy

• Natriuretické peptidy a stabilná forma ICHS

• Posolstvo

Čo je to Srdcové zlyhávanie ? Realita výskytu ChSZ

Pohotovostná služba na I. internej

klinike (X až XII, 2008, príjmy/komorbidity)

* miesto ChSZ v našej klinickej praxi

*ako zložitý je pacient s ChSZ ?

Tab. 1: Príčiny prijatia

Kardiovaskulárne príčiny Počet prijatých pacientov %

Akútna dekompenzácia CHSZ 44 15

Akútny koronárny syndróm 34 11

Arytmie (obvykle fibrilácia

predsiení)

28 9

Arteriálna hypertenzia s

problémami

28 9

Iné príčiny 26 8

Nekardiovaskulárne príčiny

Infekcie (bronchopneumónia,

uroinfekcia, iné)

38 13

Diabetes mellitus 2. typu s

komplikáciami

18 6

Dyspeptický syndróm 16 5

Anemický syndróm 16 5

Vredová choroba 12 4

Vertigo / kolaps 12 4

Onkologické ochorenie 12 4

Cirhóza pečene 12 4

Ostatné stavy 9 3

Legenda: CHSZ - chronické srdcové zlyhávanie

Tab. 2: Komorbidity u prijatých pacientov

Legenda: NCMP - náhla cievna mozgová príhoda

TIA - Tranzitórna ischemická ataka

DK - dolné končatiny

Kardiovaskulárne Počet prijatých pacientov %

Arteriálna hypertenzia 212 70

Ischemická choroba srdca 162 54

Chronické srdcové zlyhávanie 114 38

Dyslipidémia 93 31

Stav po prekonanom infarkte

myokardu

92 30

Chronická fibrilácia predsiení 85 28

Stav po prekonaní NCMP/TIA 26 9

Chlopňová chyba srdca 24 8

Chronická venózna insuficiencia DK 21 7

Periférne arteriálne ochorenie 9 3

Nekardiovaskulárne

Diabetes mellitus 2. typu 111 37

Chronická renálna insuficiencia 82 27

Anémia 63 21

Osteoporóza 59 19

Bronchopneumónia 54 18

Polytopný vertebrogénny syndróm 36 12

Depresívny syndróm 31 10

Vredová choroba 29 10

Onkologické ochorenie 25 8

Nodózna struma 23 8

Imoblizačný syndróm 17 6

Reumatoidná artritída 14 5


TIA - Tranzitórna ischemická ataka

DK - dolné končatiny

Tab. 4: Komorbidity u prijatých pre

akútnu dekompenzáciu u

chronického srdcového zlyhávania

Komorbidity kardiovaskulárne %

Arteriálna hypertenzia 84 %

Dyslipidémia 36 %

Stav po infarkte myokardu 32 %

Chronická fibrilácia predsiení 32 %

Stav po NCMP 16 %

Chlopňová chyba srdca 10 %

Komorbidity nekardiovaskulárne

Diabetes mellitus 2. typu 42 %

Chronická renálna insuficiencia 42 %

Anémia 36 %


Srdcové zlyhávanie je

neurohormonálne ochorenie

Potvrdenie NH hypotézy

* malé a veľké RCT

* benefit potlačenia NH aktivity (morbidita

a mortalita)

* vzťahy „ukazovateľ SZ a ukazovateľ NH

aktivácie“

Natriuretické peptidy a NYHA

klasifikácia

McCullough PA1, Omland T, Maisel AS ,B-type natriuretic peptides: a diagnostic breakthrough for clinicians.

Rev Cardiovasc Med 2003, Spring; 4(2):72-80

pg

/ml

NT-proBNP hodnoty pri urgentnej

diagnostike

AF, atrial fibrillation; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; HF, heart

failure, PAH, pulmonary arterial hypertension; PE, pulmonary embolism

Van Kimmenade, R.L. et al. (2008). Am J Cardiol, 101(3), S39-S42.

Šedá zóna a kumulatívne prežitie

• NT-proBNP je vynikajúci prediktor 60-

dennej úmrtnosti bez ohľadu na to, či

pacient mal diagnózou akútneho SZ,

alebo nie

• Väčšina pacientov, ktorí nemali SZ mali

kardiálne arytmie (AF), pulmonálnu

arteriálnu hypertenziu, pulmonálnu

embóliu, chronickú obštruktívnu chorobu

pľúc, alebo astmu (PE, PAH, COPD)}

}

PRIDE štúdia

Epidemiológia SZ

Agenda






• Posolstvo

Rizikové faktory / akcelerátory SZ

Štúdia PROMIS (PROspektívna MulticentrIcká štúdia u

pacientov s ChSZ v bežnej praxi na Slovensku)

* prospektívna multicentrická štúdia

* 69 (kardiológ/internista) ambulancií

* 1094 pacientov s ChSZ, sledovanie 716 161

dní

Zhoršenie renálnej funkcie (ZRF)

* definícia: vzostup s. kreatinínu o 26.5 umol/l (> 0.3 mg/dl)

* výskyt ZRF u 103 pacientov (9.2 %)

Pitt B, et al. Randomized trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure. Lancet 1997

Forman D. Incidence, Predictors at Admission,and Impact of Worsening Renal Function Among Patients Hospitalized With Heart Failure. JACC 2004

Akhter MV. Efect of Elevated Admission Serum Creatinine and Its Worsening on Outcome in Hospitalized Patients With Decompensated Heart Failure. Am J Cardiol 2004

Mortalita: Celková a kardiálna

Hospitalizácie: Všetky a kardiálne PARAMETER Kreatinín <

90

Kreatinín

90-132

Kreatinín

> 132

P

MORTALITA

Celková 1-r. mortalita 12 (3,1%) 36 ( 6,0%) 20 (19,2%) 0,000

Celková 2-r. mortalita 21 (5,5%) 62 (10,3%) 31 (29,8%) 0,000

Kardiálna mortalita 15 (3,9%) 58 ( 9,6%) 24 (23,1%) 0,000

HOSPITALIZÁCIE

Všetky hospitalizácie 42 (10,9%) 89 (14,7%) 35 (33,6%) 0,000

Kardiálne hospitalizácie 25 ( 6,5%) 67 (11,1%) 25 (24,0%) 0,000

Celková a kardiálna mortalita v

závislosti od stupňa CHRI Kaplan-Meyerove krivky prežívania

Celková a kardiálna mortalita u

pacientov s a bez WRF Kaplan-Meyerove krivky prežívania

0.0005 16.50 % 7.12 % 2-year cardiac mortality

12.62 % 4.08 % 1-year cardiac mortality

0.0127 16.50 % 9.32 % 2-year total mortality

12.62 % 5.34 % 1-year total mortality

P WRF(+) n= 103 WRF(-) n= 1011 Mortality

Záver

* prevencia SZ je lepšia ako jeho liečba

* včasná liečba je lepšia ako neskorá

* liečba ladí s NH situáciou (remodeláciou)

v organizme

Agenda






• Posolstvo

Ktorý NP používať v rutínnej praxi ?

* BNP ? (32 AK, 3.5 kD, polčas: 22 min.,

clearance: neutr. EP, NPR-C, biol. aktívny,

stredne koreluje s GF, klin. rozsah: 0-5 000

pg/ml)

* NT proBNP ? (76 AK, 8.5 kD, polčas: 60-

-120 min., clearance renálna, silná korelácia

s GF, nie je biol. aktívny, klin. rozsah: 0-35

000 pg/ml) Daniels and Maisel: JACC 2007;50:2357-2368

Normálna hodnota NP

* závisí na klin. stave, ktorý analyzujeme (SZ,

subklin. ochorenie, zdravý)

* zdraví: vekom hodnota stúpa, tiež u žien je

vyššia

* obecne: (1) mladý-zdravý (90% osôb má

BNP < 25 pg/ml a NT-proBNP 70 pg/ml)

(2) akútna dušnosť - vylúčenie ASZ (BNP <

100 a NT-proBNP < 300) Maisel et al.: NEJM 2002;347:161-167 Januzzi et al. (PRIDE study): AJC 2005;95:948-954

Hodnoty BNP - zdravý a osoba so SZ

Daniels and Maisel: JACC 2007;50:2357-2368

Kardiovaskulárne ochorenia

* myokardiálna ischémia

* neischemické stavy

Kardiovaskulárne (KV) ochorenia

* Pohľady na myokardiálnu ischémiu

. ICHS (tichá ischémia, SAP, stav po IM...)

. Hypertenzia

. ChSZ

. Arytmie

Je veľmi pravdepodobné, že mnohí „zdraví“

ľudia, ktorí utrpia akútnu KV príhodu

(včítane SCD), budú mať isté „tiché“ KV

ochorenie (rôzne pokročilé, napr. i tichú

myokardiálnu ischémiu)

* osoby s tichou myokard. ischémiou majú 21-

násobne zvýšené riziko vzniku koron. príhody

* pitevný nález u osôb so SCD je najčastejšie ICHS

(plak a komplikácia)

Rutter et al.: JACC 2002;40:56-61

Carrado et al.: Cardiovasc Res 2001;50:399-408

Je možné predvídať KV príhodu u osoby s KV ochorením (ICHS) ? Je možné predvídať vznik SCD ??

* dôležité otázky, vždy jestvovali a budú

jestvovať

* vždy budú i názory/spôsoby ako ich riešiť

* môžu pomôcť NP?, prečo? a ako?

U osoby s (podozrením na/prítomným)

ICHS je užitočné, ak doplníme klinické

vyšetrenie „laboratórnym testom“, ktorý

potvrdí/stratifikuje intenzitu „ischémie“

* plazmatická hodnota BNP alebo NT-pro BNP je

novým markerom „detekcie tichej“/

/“stratifikácie intenzity prítomnej“ ischémie

* NT-pro BNP (teoreticky) výhodnejší: lepšia

stabilita in vitro a vyššia hodnota (teda

senzitívnejší test) Khan et al.: AJC 2006;97:1530-1534

Detekcia prítomnosti ICHS (myokardiálnej

ischémie)

* Ischemicky “poškodené“ myokard. tkanivo

uvoľňuje NP (BNP), a to bez ohľadu na

sprievodné hemodynamické dôsledky

* BNP lepšie koreloval s ischémiou myokardu než

s intrakard. tlakom (r 1997)

Davidson et al.: EHJ 1997;18:1749-1754

Klinické sledovania (BNP a ischémia)

* symptomatické osoby (SAP, NAP, záťažové testy)

* asymptomatické osoby (diabetici, osoby po NCPM)

. diabetici: BNP > 20 pg/ml (87% senz., 37% špec. a negat. predikt. hodnota 90 % v detekcii tichej ischémie)

pozn.: potom je možná lepšia prevencia/liečba ischémie

Bibbins - Domingo et al.: Circulation 2003;108:2987-2992 Sadanandan et al.: JACC 2004;44:564-568 Weber et al.: Am Heart J 2004;148:612-620 Rona et al.: Heart 2006;92:916-920

Kardiovaskulárne ochorenia

* myokardiálna ischémia

* neischemické stavy

Pohľad na abnormality (ľavého) srdca

„neischemického typu“

* HĽK (ekg, hlavne echokg) - dôležitý rizikový

marker KV morbidity/mortality s RR okolo

2.5

* Dilatácia ĽP (ekg, echokg), predchodca FP a

marker KV m/m s RR: 1.8-3.4 (pre rôzne

choroby)

* Dysfunkcia ĽK (echokg)... marker KV m/m s

RR okolo 2.2 Gosse P: J Int Med Res 2005;33(Supl 1):3A-11A

Stewart et al.: Am J Med 2002;113:359-364

Tsang et al.: JACC 2003;42:1199-1205

Detekcia „HĽK - dilatácie ĽP - ĽKD“

(echokardiograficky nie vždy dostupné)

* podozrenie z klinického vyšetrenia

* podpora „NP“ - vyšetrenie

. podozrenie je istotou

. našepká i ďalší algoritmus

NP (BNP/NT - pro BNP) a KV ochorenie

* NP sú zvýšené u osôb so zvýšeným intrakard.

tlakom (napr. pri ĽKD) ale i u osôb s HĽK a

dilatáciou ĽP

* a to i vtedy, ak sú osoby asymptomatické

Teda - je to marker „pankardiálneho

poškodenia/ochorenia“ Lim et al.: Eur J Heart Fail 2006;8:38-45

McKie et al.: Hypertension 2006;47:874-880

Goetze et al.: EHJ 2006;27:3004-3010

Kardiovaskulárne kontinum a BNP

Struthers and Lang: EHJ 2007;28:1678-1682

Teda možno hovoriť o paralele

* mikro-albuminúria

. identifikuje (tiché) ochorenie obličky

* BNP/NT - pro BNP

. identifikuje/stratifikuje KV (pan-kardiálne)

ochorenie

NB: dosah na prevenciu ochorenia/prevenciu

progresie ochorenia

NP (BNP/NT - pro BNP) a prognóza KV ochorenia

* preukázalo sa to (normálne osoby Framingham,

Olmstead County a Fínsko, staršie zdravé

osoby, osoby so SAP, diabetici, osoby s ChSZ)

*RR pre prvú KV príhodu (normálna populácia:

3.2, 2.7 a 1.8) a u diabetikov 3.6

. odhad prognózy prevýšil RFs i echokg

abnormality (EF, HĽK, diameter ĽP) McKie et al.: Hypertension 2006;47:874-880

Wang et al.: NEJM 2004;350:655-663

Laukkanen et al.: EHJ 2006;27:1230-1237

de Lemos et al.: Lancet 2003;362:316-322

BNP je najlepším nezávislým prediktorom (markerom) výskytu post-operačných KV príhod u pacientov podstupujúcich ne- kardiochirurgický zákrok - pričom RR tu činí až 34.5

Teda - nepriame potvrdenie hypotézy,

že NP (BNP/NT-pro BNP)

detegujú riziko „pankardiálneho

ochorenia/poškodenia“ Dernellis and Panareton: Heart 2006;92:1645-1650

Ako (liečebne) odpovedať ak je vysoká

hodnota BNP/NT pro BNP u pacienta ?

* identifikácia „pankarditického“ ochorenia

. lepšia liečba „RFs“ (nakoľko došlo k

odhaleniu KV ochorenia, ide už o sekund.

prevenciu)

. identifikácia hlavného KV ochorenia (a potom

jeho cielená liečba): ICHS, HĽK, dilatácia

ĽP/FP, ĽKD...

Predikcia dilatácie ĽP/FP pomocou BNP

* Framinghamská štúdia

. predikcia (pomocou BNP) úmrtia (RR: 2.7)

. predikcia vzniku FP (RR: 4.9)

. predikcia vzniku SZ (RR: 7.4)

RR (medzi najvyšší a najnižším tercilom) Wang et al.: NEJM 2004;350:655-663

pozn.: aj echokg bola robená, ale BNP ho i tak predčilo v predikcii FP, SZ, NCPM napriek hodnotám LV masy, LP diametru, a dysfunkcie ĽK (variácia BNP: 10-10 000 pg/ml, echo parametre veľmi málo) !

Agenda






• Posolstvo

NT-proBNP (aj BNP)

• koncentrácie v sére: predikcia krátkodobej i

dlhodobej mortality u pacientov s AKS de Lemos et al. NEJM 2001;345:1014-1021

Morrow et al. JAMA 2005;294:2866-2871

otázky: 1/ sú nezávislými prognostickými markermi u

ICHS s nízkym KV rizikom?

2/ využívajú „SZ“ v predpovedi alebo

predpovedajú aj „myokard. ischémiu“ a

„NCPM“?

3/ pridajú na predpovedi prognózy aj mimo

KV RFs?

Štúdia PEACE

• NTproBNP (Roche)

prah. hodn. pre SZ (≥ 125 pg/ml vo veku < 75 r,

450 pg/ml vo veku ≥ 75 r)

• 127 KV úmrtí, 104 SZ, 241 IM, 84 CMP

Omland et al. JACC 2007;50:205-214

Štúdia PEACE: NTproBNP a KV príhody

• multivariátna analýza (NTproBNP je rediktorom)

KV morta s RR: 2.0 (S)

(ne)fatál. SZ s RR: 2.81 (S)

(ne)fatál. CMP s RR: 1.93 (S)

(ne)fatál. AIM s RR: 1.05 (NS)


Štúdia PEACE: NTproBNP a KV príhody (KV mortalita)



(srdcové zlyhávanie, (ne)fatálne)



(cievne mozgové príhody, (ne)fatálne)


Agenda






• Posolstvo

Posolstvo

• SZ je dnes veľmi častým ochorením

• SZ nie je ľahko liečiteľné a tak jeho včasná

detekcia ( v asymptomatickom období) je

výhodná, liečba asi úspešnejšia

• Biomarker BNP/NT-proBNP je užitočný v

diagnostike a v prognostifikácii SZ

• Biomarker BNP/NT-proBNP je užitočný v

detekcii a prognostifikácii aj iných KVO,

včítane diabetu

Diskusia

nt-probnp - roche.sk filenodózna struma 23 8 imoblizačný syndróm 17 6 reumatoidná artritída 14...

Documents