İntradiyalitik hipotansiyon · 2011-05-09 · tanım sistolik kan basıncı ≥20 mmhg veya...
TRANSCRIPT
İntradiyalitik Hipotansiyon
Dr. Mustafa Balal
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D
Tanım► Sistolik kan basıncı ≥20 mmHg veya ortalama
arteryel kan basıncında ≥10 mmHg düşüşle beraber semptomların varlığı (bulantı,kusma, kas krampları, huzursuzluk, baş dönmesi, baygınlık hissi)
NKF/DOQI 2005
► Kan basıncı düşüklüğü ile beraber klinik semptomların varlığı ve hemşirelik bakımının gerektirdiği durum
EBPG 2007
►Hemodiyalizin en sık komplikasyonu
►Sıklığı bir çok çalışmada %20-30 arasında verilmektedir
Daugirdas JT Kidney Int 1991
NKF/DOQI 2005
EBPG 2007
Kan basıncı= Kalp debisi x Total periferik direnç
Kalpte işlevsel bozuklukAkut Elektrolit değişikliğiPotasyumMagnezyumKalsiyumBikarbonat
KronikTekrarlayan iskemik ataklarSVH, Sistolik-diyastolik işlev bozukluğuDamar kalsifikasyon
UF yeniden doluş hızından fazla olması
Vazoaktif ajanlarAzalmış vazopressin cevabıAdenozin yüksekliğiNO/ET1 dengesizliği
Otonomik disfonksiyonSempatik cevapta azalmaBarorefleks hassasiyetinde azalma
Bezold-Jarisch refleksi
IsıVücut ısısında artmaSıcak diyalizat
İmmun cevapHipersensivite rxn
Kalp debisinde azalma Azalmış total periferik direnç
Diyaliz hipotansiyonu
Sağlıklı insanlarda kan hacminin >% 20 kaybı hipotansiyon
Diyaliz olgularında bu oran çok daha düşük %2-29
Barth C; Nephrol Dial Transplant 2003
Zuchelli P; Blood Purif 1993 ebpg
UF 0.3 ml/dak/kg IDH 6.7/100 tedavi
UF 0.4 ml/dak/kg IDH 15.8/100 tedavi
UF 0.5 ml/dak/kg IDH 25.6/100 tedavi
UF 0.6 ml/dak/kg IDH 67.4/100 tedavi
Ronco C Nephrol Dial Transplant 1990
Otonomik SS işlevsel bozukluk
►IDH olgularda α-β adrenerjik reseptör yoğunluğu azalmış direnç ve depo damarlarında hipotansiyona vazokonstriksiyon cevabı yetersiz
İntra-diyalitik hipotansiyon risk faktörleri
► Diyabetik nefropati
► Kardiyovasküler hastalık
LVH, KKY
Sistolik-diyastoloik disfonksiyonPerikardiyal hastalık (konstiktif perikardit, perikardiyal efüzyon)
► Hipoalbuminemi
► Diyabetik, üremik ve diğer nedenlere bağlı nöropati
► Ciddi anemi
► Yüksek oranda ultrafiltrasyon
► SKB<100 mmHg ve yaş >65 NKF/DOQI 2005
Klinik sonuçları;
► Serebral iskemi
►Miyokardiyal iskemi, aritmi
►Gastrointestinal anjina (mezenter iskemisi)
►Rezidüel renal fonksiyonların kaybı
►Damar giriş yolu trombozu
►Uzun dönemde; yetersiz diyaliz, hipervolemi, inter-diyalitik hipertansiyon, SVH
►Artmış kardiyovasküler morbidite ve mortalite
Dasselar JJ Nephrol Dial Transplant 2009
7 Diyabeti olmayan HD olgusuDiyaliz öncesi, 30.-220. dak PETDiyalizat ısısı 36 0C, Ca 1.5 mmol/L
2 olguda 220. dak SV yeni bölgesel duvar hareket bozukluğu
Shojı Tatsuya; Kidney Int:2004
Japonya 28 merkez1244 HD olgusu; 2 yıl takip
İntra-diyalitik hipotansiyonun önlenmesi►Kuru ağırlığın iyi değerlendirilmesi
►Kardiyovasküler değerlendirme
►Tuz alımının kısıtlanması (<6 g/gün)
►Diyalizde beslenmenin engellenmesi
►Diyaliz öncesi anti-hipertansif alınmamalı
EBPG 2007
Kuru ağırlık►Klinik
►Ac grafisi
►İnferior vena cava çapı (8mm/m2)
►cGMP, ANP, BNP
►Non-invazif kan hacmi monitörleri (Biofeedback yöntemler)
►Biyoimpedans
Kooman JP;Seminars in Dialysis:2009Kraemer M; Kidney Int: 2006
Biofeedback sistemler
►Kan hacmi kontrol sistemleri (hematokrit- Fahraeus etkisi)
Palmer BF; J Am Soc Nephrol:2008
Damasiewıch MJ; Nephrology: 2011
Booth J; Nephron Clin Pract: 2011
Serum elektrolitleri► Diyaliz esnasında serum elektrolitlerinde ani değişiklikler
kompleks aritmileri tetikleyebilir
► Serum Ca düzeyindeki düşüklük aritmojenik, QT mesafesinde uzama miyokard kontraktilitesinde azalma
► Ani ve hızlı serum K düşme aritmojenik, QT dispersiyonu
► Magnezyum kardiyak stabilite ve kontraktilitede rol oynar diyalizde düşük düzeyler hipotansiyona neden olabilir
► Düşük diyalizat Na düzeyi damar içine sıvı geçişini azaltır. EBPG 2007
Ca profil grubuİlk 2 saat 1.25 Son 2 saat 1.75 (mmol/L diyalizat Ca)iCa 1,22-1,17-1.28 mmol/L
Kyriazis J Kidney Int 2002
1.50 mmol/L diyalizat Ca grubu
1.25 mmol/L diyalizat Ca grubu
18 HD olgusu
Kyriazis J Kidney Int 2004
8 HD olgusu 4hft, diyalizat Mg-Ca mmol/LGrup 1; 0.75-1.75Grup 2; 0.25-1.75Grup 3; 0.75-1.25Grup 4; 0.25-1.25
Ultrafiltrasyon profilleri
►UF lineer azalma
►Aralıklı yoğun UF
Aralıklı yoğun UF de intra-diyalitik hipotansiyon artıyor önerilmiyor
Hayes W Pediatr Nephrol 2010EBPG 2007
Diyalizat Na profili
►Yüksek diyalizat Na düzeylerinde (≥144 mmol/L) IDH daha az
Lineer azalma
Adım adım azalma
Dönüşümlü yüksek-düşük Na profili
►Yüksek Na içerikli diyalizat susama, kilo artışı, HT
►Na nötral diyalizat
Gibbs-Donan etkisi?
EBPG 2007
Song HJ; J Am Soc Nephrol:2005
Song HJ; J Am Soc Nephrol:2005
IDH olan 11 olgu 6 hafta Na profil ve UF profil uygulanıyor
Movilli E Nephrol Dial Transpant 2007
287 HD olgusu 3 kez /hafta 5 yıl takipGözlemsel çalışma
Yüksek UF mortalite için bağımsız risk faktörü
Ardışık diyaliz hemo(dia)filtrasyon
►Ardışık diyaliz; önce izole UF (izo-ozmotik sıvı uzaklaştırılması) sonra diyaliz işlemi
►Hipotansiyon artabilir? yetersiz diyaliz? yapılmamalı
EBPG 2007
►Hemo(dia)filtrasyon; konvektif tedavilerde direnç ve depo damarlarında hipotansiyona vazokonstriksiyon cevabı daha iyi
(extrakorporal dolaşımda ısı kaybı daha fazla, vazodepresör ajan uzaklaştırılıyor?, biyouyomlu)
► Birinci basamak tedavi değil
EBPG 2007
Locatelli F J; Am Soc Nephrol: 2010
27 Diyaliz merkeziHD 70HF 36HDF 40 olguRCT 1.5 yıl
Diyaliz yoğunluğunun arttırılması
►Diyaliz süresi veya sıklığının arttırılması IDH azaltabilir
EBPG 2007
2-3 saat /5-6 gün /hafta diyaliz
4-5 saat gün aşırı diyaliz
Okada K Kidney Blood Pres Res 2005
IDH 6 olgu (5 DM) Her tedavi 12 haftaKısa diyaliz 2 saat/ 6 gün
Diyalizat ısısı
► Soğuk diyalizat (35-36 0C) sık IDH olan olgularda kullanılmalı sabit soğuk, izotermik diyaliz, termonötral diyaliz?
► Semptomlar kaybolana kadar diyalizat ısısı 0.5 0C azaltılarak yapılmalı
► Diyalizat ısısı <35 0C olmamalı
► Soğuk diyalizatla vücut ısısı ortalama 10C düşer tolere edilebilir. Diyalizde vücut ısısı 1 0C artar
► Fizyoloji tam bilinmiyor, katekolamin artıyor, miyokard ve direnç-depo damarlarında kasılma artıyor (SSA artıyor?)
EBPG 2007 UpToDate2011
Selby NM; Clin J Am Soc Nephrol: 2006
IDH olan 10 HD olgu
Selby NM; Clin J Am Soc Nephrol: 2006
37 0C de 49 yeni bölgesel duvar hareket bozukluğu35 0C de 13 yeni bölgesel duvar hareket bozukluğu
Selby NM; Nephrol Dial Transplant;2006
22 Çalışma 408 olgu, diyalizat ısısı 34-35.7 0CKontrol grubu 36.5-38.5 0C OAKB 11.3 mmHg yüksek, IDH 7.1 kat daha az
Vazoaktif ajanlar ve diyaliz hipotansiyonu
► İntra-diyalitik hipotansiyonu olanlarda Vazopressin düşük
Hipoosmolarite
otonomik disfonksiyon
► Yüksek Na içeren diyalizat kullanımında vazopressin düzeyi normal
► İntra-diyalitik hipotansiyonu olanlarda adenosin düzeyi yüksek
DeJager-Krogh fenomeni
Splanik alanda vazodilatasyon
Kafein ve adenosin reseptör antagonistleri??
► İntra-diyalitik hipotansiyonu olanlarda NO yüksek Endotelin düşük
Rosansky SJ Clin Nephrol 1991
Shinzato T Am Soc Nephrol 1994
Raj SC Kidney Int 2002
Thompson AM; Seminars in Dialysis 2009
22 hipertansif HD Kuru ağırlık hedefinden 0.5 L fazla sıvı çekiliyorHipotansiyon Plasebo %64Vazopressin %9
Kayıkçıoğlu M, Nephrol Dial Transplant 2009
NaCl alımı < 6 g/gün olmalı
IDH da diyaliz öncesi anti-hipertansif ilaçlar verilmeyebilir
Davenport A Kidney Int 2008
2630 HD olgusu7890 HD seansıHD seansının %7ve olguların %15 IDH gelişiyor
Midodrine
►Alfa adrenerjik reseptör agonisti
►Arter ve depo venlerinde vazokonstriksiyon yapar
►Oral alımla 1. satte pik yapar yarılanma ömrü 3 saat
►Diyalizde ½ saat önce 2.5-10 mg/gün
► Plaseboya göre SKB 13 mmHg daha yüksek
► Scalp parestezi, baş boyun ağrısı, HT, flushing
L-Carnitine
►Diyaliz olgularında sentezin azalması ve diyalizle kaybedilmesi nedeni ile düşük
►Sistolik fonksiyonları bozabilir
►Diğer tedaviler başarısız olduğunda denenebilir (20 mg/kg)
EBPG 2007
Lynch KE, Am J Kidney Dis 2008
Toplam 5 çalışma162 olgu8-24 hafta4 çalışma I.V1 çalışma oral
Midodrine-soğuk diyalizat
Cruz DN Am J Kidney Dis 1999
Soğuk diyalizat 35.5 0C
Midodrine 10 mg
Kontrol
Kombinasyon 11 IDH olgusuHer protokol9 HD seansı
Yüksek Na diyalizat-soğuk diyalizat
Dheenan S Kidney Int 2001
IDH 10 olgu1 hafta,Standart HD,Yüksek Na 144 meq/LNa mod 152-140 meq/Lİzole UFSoğuk diyalizat 35 0C
IDH akut tedavi
► Trandelenburg pozisyonu (Kan hacmi %0.4 artıyor)
► UF durdurulması (Kan hacmi %2-2.5 artıyor) farklı kan akım hızlarının (250-350-450 ml/dak) hemodinamik parametreler üzerine etkisi yok Alfurayh O Clin Crdiol 1993
► Trandelenburg poziyonu ve UF durdurulmasına yanıt yok ise isotonik saline infüzyonu
► Yanıt olmayan olgularda kolloid infüzyonu (hipertonik salin, glukoz, mannitol, albumin, HES)
IDH ÖNLENMESİ-1. basamak yaklaşım
►Diyetle tuzun kısıtlanması
►Diyalizde beslenmenin engellenmesi
►Kuru ağırlığın klinik değerlendirmesi
►Bikarbonatlı diyaliz
►Soğuk diyalizat
►Anti-hipertansiflerin dozu ve zamanlaması
IDH ÖNLENMESİ-2. basamak yaklaşım
►Kuru ağırlığı değerlendirmede objektif metodlar
►Kardiyo-vasküler değerlendirme
►Diyalizat ısının <36,5 C veya isotermik diyalizat
►Biyofeedback yöntemler
►Diyaliz sıklığı veya süresinin arttırılması
►Diyalizat Ca 1.5 mmol/L
IDH ÖNLENMESİ-3. basamak yaklaşım
►Midodrine
►L-Carnitine
Tüm tedavilere dirençli olgularda periton diyalizi düşünülmelidir
EBPG 2007
Teşekkür ederim….