Nötropenik Ateş: Olgu Sunumu

Dr Şahika Zeynep Akı

MK, 25 yaşında erkek hasta, Mobilya döşemecisi, Konya

• Yakınma : Halsizlik, ateş• Öykü : Üç ay önce halsizlik, geceleri

olup sabaha karşı artan, üşüme ve titreme ile yükselen ateş yakınması başlamış.

• Özgeçmiş :Özellik yok• Soygeçmiş :Abisi bronşial astım

Dayısı 2000 yılında Tbc• Sistem sorgusu:Baş ağrısı

Bulantı- kusmaKilo kaybı 6 kg/2 ay

26.03.20007

Fizik Muayene

• KB 110/ 70 mmHg N 96/dk SS 20/dk• Ateş 390C• Genel durum iyi• Konjonktivalar soluk• Göz dibi incelemesi: Doğal• Solunum sistemi: Doğal• KVS: Doğal• GİS: Karın sağ üst kadranda hassasiyet

Traube lateralde kapalı

Dış Merkezde Almış Olduğu Tedaviler

• Imipenem 4 x 500 mg/gün • Imipenem + Aminoglikozid• Pip/Tazo + Vancomycin• Sulperazon 2 x 2 gr• Amphotericin B 50 mg/gün 5 gün• Imipenem + Klaritromisin

Dış Merkez Görüntüleme Yöntemleri• PA Akciğer grafi: Sağ hiler dansite artımı• EKO: Sağ atrium bazalinde minimal

perikardiyal effüzyon• Karın USG: Barsak ansları arasında

minimal serbest sıvı dışında doğal• Toraks BT : Doğal• Tüm karın BT: Doğal• Beyin MRI : Doğal

21.02.2007

Laboratuvar16.02.2007 26.03.2007

Hb g/dl 12,2 9,9Lökosit / mm3 1400 806MNS / mm3 100 15Platelet/ mm3 140000 443000ESR 88CRP 96

AST 64 164ALT 80 123ALP 415 474

LDH 337 510

GGT 338 384

Laboratuvar• SD 10 SDBK 122 TS % 8,2• Ferritin 2000• Vitamin B12 164 Folik asit 3,3• Fibrinojen 461,9• 24 saat idrar proteinüri 438 mg/gün• Kreatinin klirensi 89 ml/dk• Ig G 1290• Ig M 69,5• Ig A 380• Serum protein elektroforezi: Pik izlenmedi

Laboratuvar• Kültür incelemeleri : Negatif• Kalın damla incelemesi : Negatif• Brucella tüp agg. : Negatif• Gruber Widal agg. : Negatif• Açlık mide suyu ARB : Negatif• ppd : 11 mm• ANA : Negatif• Anti DsDNA : Negatif• p-ANCA : Negatif• c-ANCA : Negatif

Laboratuvar• Hepatit B : Negatif• Anti HCV : Negatif• Anti HIV : Negatif• Parvovirus B19 : Negatif• TORCH paneli : Negatif• HCV RNA : Negatif• Parvovirus PCR : Negatif• CMV PCR : Negatif• EBV PCR : Negatif• Panfungal PCR : Negatif• Galaktomannan : Negatif

PA Akciğer Grafi

Kemik İliği Biyopsi

Kemik İliği Aspirasyon Materyali

• Tbc PCR : Negatif• Galaktomannan : Negatif• Panfungal PCR : Negatif• Tbc kültür : Negatif

30.03.2007

• EKO: Kalbi çepeçevre saran minimal perikardial effüzyon mevcut.

• Karın USG: Karaciğer 16 cm, dalak 13 cm

Thorax BT / HRCT görüntüsü (05.04.2007):

Toraks BT (Üst loblardan geçen parankimpenceresinde):

• Bronkoskopi (06.04.2007)– Patolojik bulgu izlenmedi

• BAL sitoloji – Alveolar makrofajlardan zengin atipik hücre ve

spesifik patoloji içermeyen BAL• BAL Tbc PCR : Negatif• BAL Tbc kültür : Üreme yok

• 09.04.2007 BT eşliğinde apikal lezyon bxOrganize pnömoni

Laboratuvar16.02.2007 26.03.2007 08.04.2007

Hb g/dl 12,2 9,9 8,412102323910001031003036982382362

Lökosit / mm3 1400 806MNS / mm3 100 15Platelet/ mm3 140000 443000ESR 88CRP 96

AST 64 164ALT 80 123ALP 415 474

LDH 337 510

GGT 338 384

• Ne yaparsınız ?– A Geniş spektrumlu antibiyotik başlarım– B Antifungal tedavi başlarım– C Amprik olarak antitüberküloz tedavi

başlar yanıtını izlerim– D Kortikosteroid tedavi başlarım– E Karaciğer biyopsisi yaparım

• 10.04.2007Anti Tbc tedavi ve moksifloksasin başlandı15 gün sonunda ateş yanıtı alınmadı

• PET (20.04.2007):

Laboratuvar16.02.2007 08.04.2007 20.04.2007

Hb g/dl 12,2 8,412102323910001031003036982382362

7,4Lökosit / mm3 1400 666MNS / mm3 100 49Platelet/ mm3 140000 276000ESR 117CRP 96

AST 64 23ALT 80 31ALP 415 258

LDH 337 196

GGT 338 348

Özet

• Yaklaşık 4 aydır devam eden ateş• Bisitopeni• Hepatosplenomegali• Hiposellüler kemik iliği• Sol akciğer apikoposterior noduler lezyon

ve iki taraflı parankimal milimetrik noduller• Antitüberküloz tedaviye 15 gün sonunda

yanıtı yok

• Hastada ön tanınız nedir ?• Yaklaşımınız ne olur ?

• A Lenfoma ? lenf nodu biyopsisi• B Fungal pnömoni ? antifungal tedavi

başlarım.• C Tüberküloz lenfadenit ? lenf nodu biyopsi• D Still hastalığı kortikosteroid tedavi

başlarım• E Hiçbir şey yapmadan izlerim

Sebebi Bilinmeyen Ateş- Etyoloji

• Enfeksiyon• Kollajen vasküler hastalık• Malignite• Diğer nedenler

Sebebi Bilinmeyen Ateş- Etyoloji

• Etyolojide rol oynayan faktörler– Hastanın yaşadığı coğrafi bölge– Yaş– İmmun durum– Eşlik eden nötropeni– Seyahat öyküsü

Hemofagositik Sendrom• Pansitopeni• Hiposellüler kemik iliği• Sistemik bulgular• Organ bulguları

– Hepatosplenomegali– Lenfadenopati– Cilt bulguları– Pulmoner infiltrasyon

• Etyoloji– İmmun yetmezlik– Malign hastalıklar– Enfeksiyon

Still Hastalığı• Major tanı kriterleri

– > 1 haftadır devam eden > 390C ateş– > 2 haftadır devam eden artralji veya artrit– Rash– Nötrofili

• Minor tanı kriterleri– Boğaz ağrısı– Lenfadenopati veya splenomegali– Karaciğer fonksiyon bozukluğu– RF negatif, ANA negatif

• En az 2 major kriter olmak üzere ≥ 5 kriter bulunmalı

Sebebi Bilinmeyen Ateş- TürkiyeN Enfeksiyon KDH Malign Diğer Bilinmeyen

Tabak F2003 İstanbul

117 34Tbc % 24

23 19 10 14

Saltoğlu N2004 Adana

87 58,6Tbc % 17,2

18,3 13,7 2,2 -

Ergönül Ö2005 Ankara

80 52Tbc % 12

13 18 - 11

Erten N2005 İstanbul

57 42Tbc % 50

30 18 - 10

Önal İK2006 Ankara

97 36,1Tbc % 60

8,2 15,5 5,2 -

Çolpan A2007 Ankara

71 45,1Tbc % 40

26,8 14,1 5,6 -

Küçükardalı Y2007 İstanbul

154 34,4Tbc % 13.6

30,5 14,3 5,2 -

%– Enfeksiyon hastalıkları 47

• Tüberküloz 36,4• Brucella• Enfektif endokardit

– Kollajen doku hastalığı 15,9• Erişkin Still hastalığı• Sistemik lupus eritematozis• Sistemik vaskülit

– Malign hastalıklar 14,7• Hodgkin hastalığı• Hodgkin dışı lenfoma• Lösemi

– Diğer nedenler 6,1– Nedenin bulunamadığı hastalar 16,1

İnvaziv Yöntemlerin Tanıda Yeri• Lenf nodu biyopsi 20/25• Karaciğer biyopsi 16/31• Kemik iliği biyopsi 13/37• Laparotomi 8/10• Renal biyopsi 7/7• Kas biyopsi 6/7• Parasentez 3/3• Prostat biyopsi 2/2• Temporal arter biyopsi 1/3• Lomber ponksiyon 0/1

76/126 hasta

Tüberküloz- Hematolojik Bulgular

• Anemi• Lökopeni• Nötropeni• Lenfopeni• Monositopeni• Lökositoz• Lenfositoz• Monositoz• Pansitopeni• Trombositopeni/ Trombositoz

Sebebi Bilinmeyen Ateş - PET N Tanıda katkısı

%Meller J, J Nuc Med 2007

20 55

Lorenzen J,Nuc Med Commun 2001

16 69

Blockman D,CID 2001

58 41

Buysschaert I,Eur J Intern Med 2004

74 58

Bleeker- Rovers,Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007

70 66

• 26.04.2007 Supraklavikuler lenf nodu bx– Kronik kazeifiye nekrotizan lenfadenit

EZN Boyası

Kinyoun Boyası

10.10.2007

• Lökosit 4510/mm3

• MNS 2310/mm3

• Hb 15.8 g/dL• Platelet 313000/mm3

• ESR 13 mm/h