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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Antimicrobianos Inalatórios e em Infusão
Contínua na PAVM
Jorge SalluhSeção de Cuidados IntensivosInstituto Nacional de Câncer
Rio de JaneiroBRICNet – Brazilian Research in Intensive Care
Network
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Declaração de Conflitos de
Interesse:
• Nenhum a declarar
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Objetivos
Expor o racional para uso de ATBs inalados e em infusão
contínua em PAVM
Discutir as evidências atuais
Formular recomendações de uso
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47
Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM
Emergência de Patógenos Multiresistentes
Elevação de infecções por patógenos de elevada virulência
Cenário Atual
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Vincent et al, JAMA. 2009;302(21):2323-2329
Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM
Pneumonias representam de 40-64% das infecções em UTI
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM
Emergência de Patógenos Multiresistentes
Elevação de infecções por patógenos de elevada virulência
Cenário Atual
Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Emergência de Patógenos Multiresistentes
Vincent et al, JAMA. 2009;302(21):2323-2329
MRSA = 11%, P.aeruginosa=26%, Acineto=14%, ESBL=3%
MR> 54%
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Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM
Emergência de Patógenos Multiresistentes
Elevação de infecções por patógenos de elevada virulência
Cenário Atual
Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47
S.Aureus P. AeruginosaAcinetobacter
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Soluções Convencionais para o Problema São Insificientes !
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47
Desenvolvimento de novos antimicrobianos (não há previsão)
Uso de antigos antmicrobianos (menos eficazes!)
Tratamentos mais longos (induzem mais resistência)
Soluções Convencionais
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Antibióticos Inalados: Racional para Uso
Histórico de sucesso em situação ambulatorial (Fibrose Cistica)
Baixa toxicidade
Elevada concentração intra-pulmonar
Distribuição homogênea no parenquima pulmonar que não depende do fluxo sanguíneo
Permite resgate de drogas que estavam “abandonadas” (com segurança e eficácia)
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Evidências para Uso
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Prevenção de PAVM
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Tratamento de Infecções Respiratórias Graves
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Tratamento de Infecções Respiratórias em UTI
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
1) Dose que chega a árvore bronquica é variável (depende de NBZ, Ventilador, Tamanho de particula, etc…)
2) Caracterização de penetração tecidual é insuficiente (ex-garantias para sucesso em infecções invasivas?- pH, necrose etc…)
3) Efeitos colaterais (possbilidade de absorção sistêmica, toxicidade direta, broncoesoasmo, resistência)
Limitações
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Recomendações para ATBs Inalados
Evidência fraca para prevenção de PAV
Eficácia não está inequivocamente estabelecida – reservar para casos menos graves (VATs) ou para casos refratários como terapia adjuvante
Resultados de Colistina são encorajadores em PAV por P.aeruginosa e Acinetobacter tanto para uso isolado como para uso adjuvante
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Infusão contínua ou Prolongada de ATBs em PAV
Racional
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Drogas Tempo dependentes = Mantenha Sempre Acima do MIC !
Quais ? Penicilinas/Cefalosporinas/Carbapenens?Vanco/Linezolida
Por que ? Uso de doses semelhantes ou reduzidas (custo/toxicidade) ; Maior estabilidade de concentração plasmática e tecidual. Evita subdoses e indução de resistência/Otimiza erradicação de patógenos.
Como ? Infusões de soluções em 8 a 12h (estabilidade), via exclusiva de infusão (preferencialmente)
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Evidências…..
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Estudo prospectivo comparativo40 pacientes com PAVM documentada microbiologicamenteRandomizados a receber 13,5 ou 18g de Pip/Tazo IV continuoMensuradas concentrações plasmáticas e alveolares
Crit Care Med 2008; 36:1500–1506
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Os resultados mostram grande variabilidade nas concentrações da droga
40–50% de penetração alveolar para Pip e 65–85% para tazobactam
A conc. alvo de Piperacilina é > 35–40 mg/L para atingir concentrações alveolares acima do breakpoint de susceptibilidade de Gram-negativos (16 mg/L)
Em pacientes com Fx renal normal, 18g/dia atingem essa meta ao passo que 13,5g é suficiente para aqueles com disfunção renal moderada/grave.
Crit Care Med 2008; 36:1500–1506
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Crit Care Med 2009; 37:2071–2078
59 artigos identificados
14 RCTs
846 pacientes
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Crit Care Med 2009; 37:2071–2078
Taxas de cura clínica
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Crit Care Med 2009; 37:2071–2078
Mortalidade
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Crit Care Med 2009; 37:2071–2078
Conclusão : Dados provenientes de estudos limitados não indicam superioridade da infusão contínua
Limitações: Populações heterogêneas
ICs amplos podem indicar presença de beneficio clínico não detectável nos estudos atuais (“underpowered”)
Protocolos distintos em grupos controles com doses variáveis
Grande discordância entre estudos observacionais e RC
Não há estudos farmacoeconômicos disponíveis
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Recomendações para Infusão Contínua de ATBs
Evidência fraca para implementação ampla
É eficaz (não inferior a bolus) e pode ter benefícios microbiológicos (não clínicos)
Resultados preliminares são encorajadores em PAV por P.aeruginosa e Acinetobacter e em alguns casos de infecções refratárias por Gram positivos