nuevas tendencias en oxigenoterapia

Nuevas tendencias en oxigenoterapia

Dra. Rosalinda Prieto

Pediatra- Intensivista –Neonatóloga

Caracas 2013


Oxígeno es la terapia más comúnmente usada en las unidades de cuidado neonatal como parte del soporte respiratorio

La meta de la oxigenoterapia es alcanzar adecuada liberación de oxígeno a los tejidos sin causar toxicidad

Es el producto medicinal que más se ha suministrado a los pretérmino en los últimos 60 años


A pesar de ello aún sabemos muy poco acerca de cuanto O2 necesitan o cuanto es seguro, especialmente en las primeras semanas de vida

Estudios recientes han alertado acerca de la posibilidad de causar mas daño que beneficio al dar O2 para alcanzar saturación a ¨niveles fisiológicos¨ en RNPT


ANTECEDENTES

• El oxígeno fue descubierto en 1774 porJoseph Priestley

• Afirma que es necesario para la vida

• También alerta sobre su potencial tóxico

• Lavoisier le dio el nombre de oxígeno

• Chaussier lo usó por primera vez en neonatos


ANTECEDENTES• En los años 40 Wilson observa que el patrón

respiratorio irregular visto en los RNPT mejora al administrar O2 > 70 %

• Esto lleva al uso indiscriminado de O2 en los años 50

epidemia de enfermedad ocular severa y ceguera

• Campbell (Australia) en 1951 O2 responsable de la enfermedad ocular

Ambiente ¨normal¨ de O2 para el RNAT es anormal para el RNPT


ANTECEDENTES• Surgen nuevas evidencias • Cross y Evans (UK)• Patz (USA)

Estudio cooperativo por KinseyRecién – nacidos ≥ 1500 grs que sobrevivieron

más de 48 h A) O2 > 50 % B) O2 no mayor

de 40 -50 %

Oxigenoterapia es segura si no excede 40 %


• Desde epidemia de ROP en 50s• Desarrollo equipos de monitoreo de O2• Muchos estudios determinar nivel seguro de

O2 en RNPT en últimos 50 años

Pocos estudios randomizados controlados


ANTECEDENTES • Surge la necesidad de monitorear las concentraciones

de O2• Líneas arteriales monitorear Po2 arterial

• Monitoreo con oximetría de pulso medida confiable de oxigenación

• Sin embargo la habilidad para detectar hiperoxia por oximetría permanece controversial saturaciones > 92 %

asociadas a hiperoxia (Po2 > 80 mm/hg)

Nuevas tendencias en oxigenoterapiaANTECEDENTES

• En 1980 Saugstad alerta sobre el daño que ocasiona usar O2 100% en reanimación Hipoxantina( metabolito de la purina) se acumula durante la hipoxia administrar O2 después de asfixia producción explosiva de radicales libres

• 1994 --1996 Estudio RESAIR - 609 Rn - 10 centros - 6 países

• Se puede resuscitar con aire ambiente• Menor mortalidad en el grupo resuscitado 21 %• Apgar más alto 5 min en grupo 21 % • Neurodesarrollo a los 5 años no mostró

diferencias

Nuevas tendencias en oxigenoterapiaSTRESS OXIDATIVO

• Es causado por imbalance entre la producción de radicales libres y la capacidad para neutralizarlos con la ayuda de antioxidantes

• RNPT tiene mayor susceptibilidad al stress oxidativo


SAUGSTAD

ENFERMEDAD POR RADICALES LIBRES


Enfermedad por radicales libres de oxígeno 1) Oxígeno y el ojo (ROP) ● Multifactorial ● Inmadurez de retina ● Niveles de oxigenación arterial retina • Desarrollo vasculatura retina factor crecimiento

endotelial regulado por O2 y F crec como insulina no regulado por O2

• O2 suplementario RNPT con vascularización incompleta hiperoxia y vasoconstricción hipoxia local

• Sobreregulación FC endotelial excesiva proliferación de nuevos vasos y tejido fibroso invade el vítreo

• Contracción del tejido fibroso Desprendimiento de retina


Enfermedad por radicales libres de oxígeno 2) Oxígeno y el cerebro : RN sometidos a hiperoxia

• Similar a efecto en la retina

• Leucomalacia periventricular

• Riesgo aumentado de PC


Enfermedad por radicales libres de oxígeno

3) Oxígeno y el pulmón : altas concentraciones de O2 producen cambios en el pulmón sano • DBP• Aún cuando las concentraciones de O2 no sean

tan altas el stress oxidativo lesión pulmonar

RNPT Stress oxidativo por : • Mayor posibilidad de exposición a alto Fio2• Menores defensas antioxidantes• Mayor cantidad de hierro libre producción

de radicales hidroxilo


Enfermedad por radicales libres de oxígeno

4) Oxígeno y ECN : ECN es enfermedad multifactorial

• Inflamación y radicales libres agentes etiopatogénicos

• Radicales libres producen vasoconstricción isquemia intestinal ECN


• ILCOR 1992 no establece alerta ninguna sobre el uso de oxígeno 100 % en resuscitación de RN

• 1998 ILCOR - AAP establecen que si no hay O2 disponible se puede resuscitar con aire ambiente

• 1998 OMS establece que el aire ambiente debe ser la primera elección para la resuscitación básica

• Sin embargo la guía ILCOR 1999/2000 aún permanece muy conservador

Nuevas tendencias en oxigenoterapiaANTECEDENTES

• ILCOR 2005/2006 – AAP concentración óptima de O2 para resuscitación neonatal no se conoce

• Cada institución selecciona el Fio2 para resuscitar RN

Nuevas tendencias en oxigenoterapiaOxígeno y resuscitación

ILCOR 2010 : Recién nacidos a término 1) RNAT sat HB < 60 % y pueden tardar hasta 10 minutos en alcanzar saturación > 90 %

2) Si requiere reanimación, VPP, continúa cianosis colocar oxímetro de pulso en mano derecha

3) NO reanimar con 100 % - Guiarse por saturometría

4) Si no hay disponibilidad de O2 reanimar con aire ambiente (21 %) 5) Si 90 seg bradicárdico (< 60 lat/ min) administrar O2 100 % hasta restablecer FC


ILCOR 2010 : Recién nacidos a término

Aire vs oxígenoCirculation 2010,122;S 516 –S 538

(Neonatal resuscitation:2010 Consensus on cardiopulmonary resuscitation with treatment recommendations)

RECOMENDACIÓN

«En RNAT recibiendo resuscitación al nacimiento con presión positiva, es MEJOR comenzar con AIRE AMBIENTE. Si a pesar de ventilación efectiva no hay aumento de la FC , o si la saturación persiste en rango inaceptable (medido por oximetría)se deben utilizar mayores concentraciones de O2»


ILCOR 2010 : Recién nacidos Pretérmino• Hasta el presente no hay mucha evidencia

sobre recomendaciones de Fio2 para resuscitar pretérminos

• Estudios realizados hasta el momento Fio2 90 – 100 % es muy alto - 21 % es muy bajo

• Stola A J Perinatol 2009; 29 :548 – 552 es posible reanimar RNPT con O2 < 100 % si se monitorea saturación

La evidencia sugiere que Fio2 .3 parece ser suficiente para inicio de RCP en RNPT y puede resultar en menos complicaciones que comenzando con Fio2 .9

(Vento M, Pediatrics 2009; 124:439-449)


ILCOR 2010SATURACION PREDUCTAL ACEPTABLE

2 min 60 %

3 min 70 %

4 min 80 %

5 min 85 %

10 min 90 %


ILCOR 2010 : Recién nacidos PretérminoESTUDIOS EN MARCHA ACTUALMENTE

• REOX : estudio multicéntrico comparando resuscitación en RNPT entre baja y alta concentración de O2 Supervivencia – Morbilidad por O2

• PRESOX : basado en resultados de REOX búsqueda e identificación de nuevos biomarcadores


Hasta el momento no hay consenso DEFINITIVO sobre la óptima

cantidad de oxígeno a suministrar a los recién nacidos especialmente

los pretérmino


Conclusiones

Una meta de saturación de oxígeno de 85 to 89%, comparada a 91 a 95 % : No afectó el pronóstico combinado de retinopatía y muerte Pero si aumentó la mortalidad Disminuyó ROP en sobrevivientes.

Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely Preterm InfantsSUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research NetworkN Engl J Med 2010; 362:1959-1969May 27, 2010

Al momento presente, se debe tener precaución en relación a metas bajas de saturación ya que puede llevar a aumento de la mortalidad

http://www.nejm.org/toc/nejm/362/21/



En tres estudios controlados aleatorios internacionales, se evaluaron los efectos de saturación de oxígeno del 85 al 89%, en comparación con un rango de 91 a 95%

ConclusionesBuscar como meta saturaciones por debajo de

90% en REBP se asoció con un riesgo aumentado de muerte

Oxygen Saturation and Outcomes in Preterm InfantsThe BOOST II United Kingdom, Australia, and New Zealand Collaborative GroupsN Engl J Med 2013; 368:2094-2104May 30, 2013




Conclusiones En RNEBP metas de saturación de O2 de 85% to 89% comparado con 91% to 95% no tuvo efecto significativo en la incidencia de muerte o discapacidades a los 18 meses de vida.Estos resultados pueden ayudar a determinar en rango óptimo de saturación en este grupo etario

Effects of Targeting Higher vs Lower Arterial Oxygen Saturations on Death or Disability in Extremely Preterm InfantsA Randomized Clinical TrialBarbara Schmidt, MD, MSc; Robin K. Whyte, MB; Elizabeth V. Asztalos, MD, MSc; Diane Moddemann, MD; Christian Poets, MD; Yacov Rabi, MD; Alfonso Solimano, MD; Robin S. Roberts, MSc; for the Canadian Oxygen Trial (COT) GroupJAMA. 2013;309(20):2111-2120.


Grupo de 5 estudios colaborativos randomizados para determinar mortalidad y alteraciones en neurodesarrollo:

aunque resultados definitivos estarán listos en 2014, resultados parciales de 4 de los 5 estudios reportan hasta ahora aumento en mortalidad precoz con niveles bajos de saturación, por ello en el presente se recomienda no buscar saturaciones menores de 90 %

Conclusiones

«Definir y mantener saturaciones óptimas en RNPT continúa siendo un reto para los neonatólogos, sin embargo, resultados de estudios colaborativos nos darán pronto nuevos lineamientos»

Optimal oxygen saturations in preterm infants: a moving targetAskie LM. NHMRC Clinical Trials Centre, University of Sydney, Sydney, New South Wales, Australia. [email protected] Opin Pediatr. 2013 Apr;25(2):188-92

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Askie%20LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23399572



mailto:[email protected]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23399572







Oxígeno en período post neonatal• Evidencia sugiere que en RNPT < 28 S

mantener sat 80 – 90 % no es asociada a alteraciones en desarrollo intelectual - escolaridad – alteraciones adaptativas y de conducta

• Se deben esperar resultados de estudios colaborativos en marcha para establecer rango definitivo de saturación en pretérminos

CONCLUSIONES Reanimación en RNAT no debe seguir siendo

iniciada con oxígeno 100 %

RNPT ≥ 32 S con pulmones sanos es seguro en la mayoría de los casos iniciar con O2 21 %

Si requiere mayor concentración de O2 se debe aumentar la misma según oximetría y FC

RNPT < 32 S NO SE CONOCE Fio2 más adecuado, pero es seguro si se inicia con . 3 y se titula según oximetría y respuesta del paciente


CONCLUSIONES O2 se debe administrar con una meta

preestablecida de niveles de Po2 y saturación

Se debe utilizar el oxímetro de pulso

Establecer límites de alarma

La meta en RNPT es mantener sat entre 90 – 95 % hasta el alta

Si la sat es menor del percentil 10 suministrar O2 hasta alcanzar ese nivel - La meta es llegar al percentil 50


Hiperoxemia

Hipoxemia

Normoxemia

Evite la hipoxia Evite la hiperoxia


RELACION ENTRE SATURACIÓN Y PO2• Saturación 80 – 90 % Po2 45 – 60

mm/hg

• Saturación > 95 % Po2 90 – 200 mm/ hg

● No se sabe cual es la mejor Fio2 para el prematuro ni en reanimación ni en la evolución post natal


RECOMENDACIONESSaturación deseada: Los RNPT recibiendo O2 deben mantener

saturación entre 90-95 %

Este criterio debería ser seguido hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la vascularización retiniana.

En casos de DBP el nivel de saturación indicado es 92 – 94 % hasta que se complete vascularización de la retina

Nuevas tendencias en oxigenoterapiaMétodos de administración de oxígeno

a. Oxihoodb. Máscara facial No invasivosc. Fuente de O2 cerca del paciented. Cánulas nasalese. Catéter nasal Semi invasivosf. Catéter nasofaríngeo


Métodos de administración de oxígeno

a.Cánulas nasalesb.Catéter nasal Semi

- invasivosc.Catéter nasofaríngeo• No se ha tomado en cuenta su impacto en la función pulmonar

• Producción de PEEP no controlada• Nivel de PEEP generado depende de : ● Flujo de oxígeno ●Diámetro de cánula o catéter

● Distancia a la cual se inserta en

nasofaringe• RN 1000 grs 1 lt/min cánula 1 mm es seguro en relación a PEEP• Niños 4 – 12 kgs 1 lt/min cánula de 2 mm o catéter 8 F es seguro

B Frey, F Shann( Arch Dis Ch Fetal, 2003,88:F 86-88)


Joseph Priestley (1774) :El oxígeno es esencial para la vidaPero debemos tener cuidado pues es tóxico si se da en exceso

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