nuevos retos de la medicina ante el cáncer de mama · valoración del cáncer de mama familiar...
TRANSCRIPT
Nuevos retos de la Medicina ante el cáncer
de mama
Francisco Ayala de la PeñaSº Hematología y Oncología Médica
Hospital G. Universitario Morales MeseguerHospital G. Universitario Reina Sofía
El cáncer de mama en España
SEOM, Informe cáncer 2010
2015: 220.000 casos nuevos
1º tumor en mujeres: cáncer de mama
Las buenas noticias…..
Cáncer de mama
Diagnóstico precoz + tratamiento adyuvante = mejor pronóstico
Prevención y diagnóstico precoz
Cáncer de mama: cribado mamográfico
http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/238359-cribado.pdf
Medida más eficaz para el diagnóstico precoz
Tasa detección 3.2/1000
Detección de carcinomas in situ (13% en Murcia)
Detección de estadios más precoces y más curables (2/3 sin afectación ganglionar)
ORGANIZACIÓN MULTIDISCIPLINAR
TODAVÍA MEJORABLE:
• Tasa participación: 68%
• Menor participación en 1ª cita en menores de 55
¿Podemos prevenir el cáncer de mama?
Cáncer mama: factores de riesgo•Edad mayor de 50 años
•Antecedentes personales de cáncer de mama o ginecológico
• Antecedentes familiares
• Síndromes hereditarios
•Crecimiento rápido y talla alta
• Enfermedad mamaria proliferativa atípica
• Composición de la dieta menos importante (¿grasas, carnes rojas, frutas y verduras?)
• Alta ingesta calórica y sobrepeso (postmenopausia)
• Bajo nivel de actividad física
• Radiación
• Alcohol, ¿tabaco?
Cáncer mama: factores de riesgo hormonales
•Factores reproductivos: – bajo número de gestaciones o embarazo tardío
– menarquia precoz (antes 12 años)
– menopausia tardía
– no lactancia materna
• Crecimiento rápido y talla alta
• Administración de tratamientos hormonales
- anticonceptivos orales (durante el uso):
- terapia hormonal sustitutiva (durante y tras uso
prolongado)
- estrógenos
- estrógenos + progestágenos
Cáncer mama: prevención y estilo de vida
¿Y qué hacemos con el riesgo familiar y los casos hereditarios ?
Esporádico70 - 80 %
Hereditario5 - 10 %
Hª Familiar15 - 20 %
Cáncer mama familiar y hereditario
BRCA 1 BRCA 2
Necesidad de manejo especializado
• Aproximadamente el 5 a 10 % de los casos de cáncer son de causa hereditaria
• La identificación de estas familias puede aportar importantes beneficios en términos de prevención
• Los programas de cribado habituales no cubren las necesidades de grupos más jóvenes o con mayor riesgo
• Demanda creciente por parte de la población, aunque recursos limitados
• Toma de decisiones compleja, que implica a varios servicios y con posible impacto psicológico
CONSULTAS DE RIESGOUNIDADES DE CONSEJO GENÉTICO
Valoración del cáncer de mama familiarConsulta ENMA
• Consulta ENMA (400/año)
• Coordinación con Unidades de mama y Unidad de consejo genético
• Valoración del riesgo y seguimiento específico (también en < 50 años):
– 13% riesgo alto y 61% moderado (2010)
Unidad de Consejo Genético y cáncer familiar (Oncología)
Dr. J.A. Macías /Dra. M. Zafra/DUE E. Jiménez/Psic: R. Castellano
Consulta de enfermería y consulta médica
Soporte psico-oncológico (EAPS)
Coordinación con Unidades de Mama (consultas de alto riesgo de HMM y HRS)
Más de 400 familias atendidas desde su creación
Diagnóstico de 68 familias con cáncer hereditario
Tratamiento del cáncer de mama : ¿Cómo ha mejorado? ¿Cómo podemos seguir mejorando los resultados en el cáncer de mama?
No todas las mujeres con cáncer de mama son iguales …
¿ Y los tumores ? Tampoco
•Hormono-dependencia
•Her2-neu
Perou, Nature 00Prat, Nat Med 09
BASAL
Her2
LUMINAL (A y B)
Clasificacion molecular del cáncer de mama
BASAL (10%)
HER2 (20%)
LUMINAL (70%)
Riesgo
Screening
Diagnóstico
Pronóstico y riesgo de recaída
Beneficio del tratamiento adyuvante
Tratamiento adyuvante
Tratamiento de la enfermedad metastásica
BR
CA
SNP
Dco
.
IHQ
/PG
en
SNP/
PG
MT
Fen
oti
po
Necesidad de integrar la heterogeneidad de la enfermedad y las
pacientes en todas las fases de la
enfermedad:BIOMARCADORES
Factores de riesgo
Screening
A modo de ejemplo: clasificación molecular y factores de riesgo
Riesgo individual en cáncer familiar
Hereditario5 - 10 %
Hª Familiar15 - 20 %
¿Sin mutación, cuál es el riesgo individual ?
Riesgo
Screening
Diagnóstico
CLASIFICACIÓN MOLECULAR (PAM50)
CLASIFICACIÓN SUBTIPOS (IHQ; S. Gallen)
Cheang, JNCI 2009Prat, Ann Oncol 2012Goldhirsch, Ann Oncol 2011
¿Clasificación molecular en la consulta?
Riesgo
Screening
Diagnóstico
Pronóstico y riesgo de recaída
Beneficio del tratamiento adyuvante
Plataformas genéticas en casos con beneficio dudoso de la quimioterapia adyuvante
Riesgo
Screening
Diagnóstico
Pronóstico y riesgo de recaída
Beneficio del tratamiento adyuvante
Tratamiento adyuvante
Tratamiento de la enfermedad metastásica
En busca del tratamiento individualizado…
TóxicaBeneficio
TóxicaNO beneficio
NO tóxicaNO beneficio
NO tóxicaBeneficio
QUIMIOTERAPIAINMUNOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
PACIENTES
Jackson&Sood, Nat Rev Clin Oncol 2011
3R
Necesidad de biomarcadores predictivos para los distintos tratamientos
Receptor
FC
Tirosin-Kinasa
Vía de señalización
TFNúcleo
Tratamientos frente a nuevas
dianas en cáncer de
mama
FC Tratamientos frente a nuevas
dianas en cáncer de
mama
Microambiente tumoral como diana del tratamiento: antiangiogénicos
Gout. Cancer Microenvir 08Kalluri. Nat Rev Cancer 06;6: 392
¿Biomarcadores ?
Receptor
Tratamientos frente a nuevas
dianas en cáncer de
mama
Hudis. NEJM 07; 357: 39
Her2neuDiana de
tratamiento en cáncer de mama Her2
Trastuzumab
Pertuzumab: inhibidor de dimerización HER2
Fuentes, BCR 2011
Baselga, NEJM 2012
TDM-1: trastuzumab-emtansina
-Alta tasa de respuestas al tratamiento
- Baja toxicidad
- Beneficio en supervivencia de las pacientes con cáncer de mama metastásico en 2ª-3ª línea de tratamiento
Cohen, J Biol Chem 1962
Cohen, J Biol Chem 1980
Ulrich, Nature 1984
Vía de señalización
Tratamientos frente a nuevas
dianas en cáncer de
mama
Reversión de la resistencia hormonal: everolimus
-Inhibición de las vías implicadas en la resistencia al tratamiento hormonal.
- Aumento del tiempo de respuesta al tratamiento
• Coste económico y social
• Complejidad de la enfermedad tumoral
– Heterogeneidad intra-tumoral
– Desarrollo de resistencias
• Dificultad para integrar toda la información
– Necesidad de integración de información biológica
– Retos para la toma de decisiones médica y la organización asistencial habitual
• No integración de la investigación en la asistencia
– Necesidad de investigación clínica como actividad rutinaria
– Necesidad de integración de la investigación básica y traslacional
Barreras y dificultades
Análisis molecular de tumor residual tras quimioterapia (“fracción resistente”) : identificación de nuevas dianas para el tratamiento
Integración de los múltiples niveles de información biológica1. PRIMER NIVEL
• Tumor
• Huésped
2. SEGUNDO NIVEL
• Subtipo molecular
• Tests predictivos
• Algoritmos predictivos y pronósticos
• Análisis serológicos
3. TERCER NIVEL
• Heterogeneidad intratumoral
4. CUARTO NIVEL
• Visión integrada para diagnóstico, pronóstico, predicción de R/R/R al tratamiento, detección de recaída y seguimiento de la enfermedad
Jackson&Sood, Nat Rev Clin Oncol 2011
Jackson&Sood, Nat Rev Clin Oncol 2011Gorini&Pravettoni, Nat Rev Clin Oncol 2011
Medicina P4
P5: + Necesidad de atención a aspectos psicológicos y de calidad de vida
• Predictiva
• Personalizada
• Preventiva
• Participativa