Nuevos tratamientos en Diabetes mellitus tipo 2

¿Cuál es la evidencia disponible?

Tratamiento de la diabetes

¿Cómo? Plan de alimentación Actividad física Automonitoreo Educación Control periódico Medicación: oral,

inyectable

¿Por qué? Disminuir

complicaciones microvasculares (UKPDS)

Disminuir complicaciones macrovasculares: menor riesgo CV?

Tratamiento de la diabetes

La diabetes es una enferemedad progresiva 50% de los pacientes requerirán más de 1

HGO a los 3 años del diagnóstico 70% combinación de medicación oral más

menos insulina a los 6 a 9 años del diagnóstico

Medicación disponible

Vía oral Metformina Sulfonilureas Tiazolidindionas

( Pioglitazona/ rosiglitazona)

Inyectable Insulinas: NPH,

determir, glargina, mezcla, lispro, aspártica

Sistema incretinas

1964 mayor efecto insulinotrópico de la glucosa vía oral vs endovenosa: efecto incretina

Incretinas: GLP1Glucagon Like Peptide1

GIP Glucose Dependent Insulinotropic Peptide

Acciones de GLP1

The lancet 2006, 368: 1696-1705. The incretin system: glucagon like peptide-1 rceptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes.

Medicación disponible

Vía oral Metformina Sulfonilureas Tiazolidindionas

( Pioglitazona/ rosiglitazona)

Inhibidores de la DPPIV: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina

Inyectable Insulinas: NPH, determir,

glargina, mezcla, lispro, aspártica

Análogos de GLP1: Exenatide liraglutide

Sistema incretinas

I DPPIV Vía oral Efectos adversos más

frecuentes: Náuseas, vómitos

diarrea Infecciones tracto

respiratorio superior inf urinarias

Análogos GLP1 Inyectable SC Efectos adversos más

frecuentes: náuseas Dosificación para mejor

tolerancia: Liraglutide 0,6mg Exenatide 5 microg

2/día por 1 semana y luego 10 microg 2/día

¿Beneficio fisiopatológico=beneficio clínico?

2 revisiones: - Drug Class Review: Newer Diabetes Medications,

TZDs, and Combinations: Final Original Report [Internet]. Jonas D, Van Scoyoc E, Gerrald K, Wines R, Amick H, Triplette M, Runge T Portland (OR): Oregon Health & Science University; 2011 Feb. 

- Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation N Waugh, E Cummins, P Royle, C Clar,

M Marien, B Richter and S Philip Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 36

The Drug Effectiveness Review Project Se incluyeron estudios en los que hubiera comparación de las

drogas a estudiar y en los que hubiera eventos clínicos: All-cause mortality, Microvascular,

Macrovascular disease: cardiovascular morbidity (e.g. myocardial infarction and peripheral arterial disease), cardiovascular mortality, stroke/transient ischemic attack, coronary heart disease, cardiovascular procedures, extremity amputation; Lower extremity ulcers; Quality of life; Hospitalization and medical visits related to diabetes careO

Eventos intermedios • Hemoglobin A1c (HbA1c) ; cambios de peso; cambios en lípidos

Evidencia débil

Health & Science University; 2011 Feb. Jonas D, Van Scoyoc E, Gerrald K, Wines R, Amick H, Triplette M, Runge T Portland (OR): Oregon Drug Class Review: Newer Diabetes Medications, TZDs, and Combinations: Final Original Report

Comparación DPP-4 Inhibitors Sitagliptin or Saxagliptin vs.

Each other: Placebo, Thiazolidinediones (TZDs), Amylin Agonists, GLP-1 Agonists, Fixed dose combination products, Dual therapy with the component medications of fixed dose combination products, Insulin, Second generation sulfonylureas and beyond, Biguanides (metformin), Meglitinides, Alpha Glucosidase Inhibitors

GLP-1 Agonists Exenatide or Liraglutide vs.

Each other, placebo, DPP4-Inhibitors, Thiazolidinediones (TZDs), Amylin agonists, Fixed dose combination products, Dual therapy with the component medications of fixed dose combination products, Insulin, Second generation sulfonylureas, Biguanides (metformin), Meglitinides, Alpha Glucosidase Inhibitors

Menor reducción de hb glic con sitag

Inhibidores de DPPIV sitagliptina

saxagliptina

Estudios: placebo vs saxagliptina

se agrega saxagliptina o placebo a otro hipoglucemiante ( met o TZD o glibenclamida)

Mayor reducción de HBA1 C en pacientes tratados con saxagliptina

vildagliptina

Estudio controlado randomizado a doble ciego 914 pacientes

Compararon aumentar met hasta 2 g/ día vs agregar vilda 50 mg más met 1g/dia

Dism de HBA1C -0.51 vs -0.37 con menores efectos adversos

Inhibidores de DPPIV

Todos los estudios miden marcadores indirectos como HBA1C y no eventos clínicos

Como monoterapia no son superiores a otros agentes orales

Generan beneficio cuando se agregan a otro hipoglucemiante oral

No diferencias en el peso

Análogos GLP1

Exenatide vs liraglutide: estudio randomizado controlado a 26 semanas: 464 participantes

Exenatide 10 microg /día vs liraglutide 1,8 mg/dia más HGO ( Met +- su)

HBA1C Liraglutide-1,12% vs exenatide-0,79% -0,33 p<0,0001

Dism de peso: similar lir-3,24 vs -exe2,87

Exenatide vs otros hipoglucemiantes

No hubo diferencias en la disminución de HBA1C

Mayor disminución de peso con exenatide en relación al grupo con insulina, rosiglitazona, glibenclamida

Exenatide vs placebo

Efectos adversos análogos GLP1

Liraglutide: náuseas, vómitos hipoglucemias (más con SU)

en animales aumento de ca de tiroides

Exenatide gastrointestinales hipoglucemias =

Revisión UK

Búsqueda: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Science Citation Index (SCI) and ISI Proceedings, ADA, EASD, FDA, EMEA and the Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA)

Estudios de medicación nueva vs el tratamiento ya instaurado con cambios en estilo de vida, metformina y SU

Tiene en cuenta la vildagliptina Resultados similares Las gliptinas tienen igual costoefectividad que las

glitazonas, evaluar a largo plazo efectos adversos

Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation N Waugh, E Cummins, P Royle, C Clar, M Marien, B Richter and S Philip Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 36

Conclusiones

Análogos de GLP1 e inhibidores DPPIV atractivos como tratamiento por el mecanismo de acción

Faltan estudios a largo plazo IDPPIV ventaja vía oral bien tolerados desventaja poco efecto en HBA1C

alto costo Análogos ventaja disminución de peso desventaja inyectable, efectos GI,

alto costo

Costos

Exenatide por mes 1500

Liraglutide por mes 2 lapiceras 940

Sitagliptina por mes 340

Saxagliptina por mes 242 1 por dia

Vildagliptina por mes 330- 280

Pioglitazona: 125$ 30 comp