nujna medicinska pomoČ 2013.ppt [samo za branje] … · srca, miokarditis, hipertrofično srce....

27.2.2013

1

NUJNA MEDICINSKA POMOČ IN ZDRAVSTVENO VARSTVO V IZJEMNIH

PRIMERIHMojca Saje

• Zdravnik ali drug zdravstveni delavec, ki v nasprotju s svojo poklicno dolžnostjo NE POMAGA pacientu ali komu drugemu, ki je v nevarnosti, se kaznuje z zaporom do enega leta.

• Pravočasna prepoznava kritično bolnega ter uporaba znanj in spretnosti iz področja NMP – takrat se pokažejo bistvene lastnosti dobrega reševalca.

• Usmiljenje brez znanja je zasmehovanje poškodovanega ali nenadno zbolelega,

• Požrtvovalnost brez ustreznih ukrepov je nesreča za prizadetega in sramota za reševalca. Dr. Jean Bernard.

OPIS VSEBINE

• NUJNA MEDICINSKA POMOČ• Pregled diagnostike in terapije urgentnih stanj v splošni praksi,

kirurgiji, travmatologiji, interni medicini, pediatriji, ginekologiji, intenzivni medicini in reanimaciji ter anesteziologiji.

• Osnove urgentne medicine v izrednih razmerah in katastrofalnih situacijah.

• KLINIČNE VAJE• Praktično usposabljanje s področja urgentne medicine kot

nadgradnja triletnega študija z vsakoletnim ponavljanjem reanimacijskih postopkov v sklopu kliničnih vaj.

• Klinične vaje – osvojitev kardiopulmonalne reanimacije na fantomu, osnove NMP pri krvavitvah, zlomih in položajev pri transportu.

• TEMELJNA LITERATURA• Ahčan, U. Prva pomoč, priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana:

Rdeči križ Slovenije, 2006.• Bručan, A., Gričar, M. Urgentna medicina: drugi mednarodni

simpozij o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1995.

• Grmec, Š., in sod. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2006.

• Kersnik, J. Nujna stanja. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino Zveze zdravniških društev Slovenije, 1994.

• JAMA (slovenska izdaja) 1993;2: 41‐107.• JAMA (slovenska izdaja) 1993; 3: 111‐ 159.

POMEN IN NALOGA PRVE POMOČI

• PRVA POMOČ je neposredna zdravstvena oskrba, ki jo dobi poškodovanec ali nenadno zboleli na kraju dogodka in čim prej po dogodku, ki je opravljena s preprostimi pripomočki in z improvizacijo, vštevši improvizirani transport in, ki traja toliko časa, dokler ne prispe strokovna pomoč.

• Razlikujemo več stopenj PP– Laična PP (očividci nesreče, domači obolelega)– Polstrokovna PP (prostovoljci, civilna zaščita ‐80 urni tečaj PP)– NMP (zdravstveni delavci)– Zdravniška PP.

NEPOSREDNE NEVARNOSTI ZA ŽIVLJENJE

• NEZAVEST• KARDIOPULMONALNI ZASTOJ• HUDA KRVAVITEV• ŠOK• NAGLE ZASTRUPITVE• Ukrepi NMP• HITRA REAKCIJA IN PREPOZNAVA KRITIČNEGA STANJA• STROKOVNA OBRAVNAVA S PRIPOMOČKI, KI SO NA VOLJO• SPRETNOST PRI IZVEDBI POTREBNIH POSTOPKOV

27.2.2013

2

REŠEVALNA VERIGA

• Poznanih je več verig, vsaka prikazuje pomen povezanosti ukrepov, zaporedje ukrepov, „ pomen zlate ure“.

• Neodložljivi ukrepi,• Klic 112,• Prva pomoč,• Reševalna služba – NMP, SNMP.• bolnišnica.

VERIGA PREŽIVETJA

• Uspeh oživljanja pogosto primerjamo s trdnostjo verige, ki je odvisna od trdnosti najšibkejšega člena.

• Verigo preživetja sestavljajo:– Takojšen klic na 112 – da preprečimo srčni zastoj,– Takojšnje in nenehno TPO – da kupimo čas,– Čimprejšnja defibrilacija – da poženemo srce,– Čimprejšnji začetek DPO (izvaja NMP) – da izboljšamo kakovost življenja.

KONCEPT NASTANKA POŠKODB

Koncept nastanka poškodb je v mnogih pogledih podoben konceptu nalezljivih bolezni (agens, vektor, dovzeten gostitelj, fizično in socialnoekonomsko okolje).• Agens – mehanska, toplotna, kemična, električna energija,• Dovzeten gostitelj – poškodovanec, otrok, starostnik,• Vektor (prenosnik) –avtomobil, stopnice, vroča voda, pesticid,• Fizično okolje – spolzka cesta, neustrezno shranjene snovi,• Socioekonomski dejavnik – neustrezna zakonodaja,standardi.

PREPREČEVANJE NASTANKA POŠKODB ALI BOLEZNI

Poškodbe ali obolenja je možno preprečevati v treh časovnih fazah:

– V fazi pred dogodkom, ko preprečimo dogodek, ki ima za posledico poškodbo (omejitev vožnje pod vplivom alkohola, namestitev balkonske ograje, zdrav način življenja).

– V fazi dogodka, ko je mogoče preprečiti ali omiliti poškodbo (vgrajena varnostna blazina, hlajenje opekline).

– V fazi po dogodku, ko je poškodba, obolenje že nastalo, vendar je mogoče preprečiti nepotrebno poslabšanje (položaj za nezavestnega, ustavitev krvavitve, TPO, imobilizacija).

PREPOZNAVA OGROŽENOSTI

MS je sposobna kritičnega opazovanja:Zavest,Dihanje,Delovanje srca,Izraz in barvo obraza,Temperaturo,Nevarnost bruhanja.

ZAVEST

• Zavest je sposobnost, da zaznamo čas, prostor, osebe, dogodke, da moremo govoriti, misliti, sklepati.

• Motnje zavesti (zaspanost, otopelost, zmedenost) in nezavest so resni opozorilni znaki, ki se jih ne sme spregledati.

• Reakcija zenic – Ozki (pri zastrupitvah pesticidi, opioidi, trde droge),– Normalni ( pri osvetlitvi se zožita),– Široki (ne reagirata na osvetlitev( hipoksija možganov, edem, – Neenaki (ena normalno reagira, druga široka(hematom, kontuzija možganov).

27.2.2013

3

Različne širine zenic – ozke, srednje široke Široka zenica

DIHANJE

Zdrav človek vdihne in izdihne brez telesnega napora povprečno 12‐16 krat na minuto.

Pri napornemu dihanju se opazuje kako dihaČe diha sunkovito in se pri tem napreza ; sopenje,(diha tudi s pomožno muskulaturo) je to znak nevarnega stanjaNaporno in nepravilno dihanje z bolečinami v prsih je značilen pojav za poškodbe prsnega koša.Hropeče in piskajoče dihanje, posinjelost v obraz –dušenjeHropeče, neredno dihanje, nezavest – preteče znamenje smrti – pri hudih poškodbah glave in zastrupitvah.Izkašljevanje svetlo rdeče, penaste krvi – krvavitev v pljuča.

DELOVANJE SRCA

• Dihanje in delovanje srca sta najpomembnejši življenjski funkciji.

• Kako deluje srce ugotovimo:Če tipljemo pulz –najlažje ga tipljemo na vratu, zapestju, v dimljah (utrip nastane, ko se srce skrči in požene kri v žile, val krvi udari ob stene arterij, otipamo ga kot pulz)Skoraj pri vseh nevarnih stanjih je število utripov zvišano –pri krvavitvi, šoku, dušitvi, zastrupitvah, raznih boleznih, povišani telesni temperaturiPoleg frekvence se opazuje ali je pulz dobro tipljiv ali komaj tipljivOpazujemo enakomernost pulza (tretja lastnost).

VIDEZ IN BARVA OBRAZA

Izmučen, trpeč videz z upadlimi očmi in temnimi kolobarji okrog njih, hladen lepljiv znoj na čelu, bledica – vse to so znamenja nevarnega stanja.1. Bledica – koža obraza je bela, belosiva, rumenkasta, vidne

sluznice postanejo skoraj bele.• Posebno jasno je bledico videti na ušesih, nosu, ustnicah,

prstih rok.• Bledica se pojavi:

– Krvavitvi, šoku,– Omedlevici– Nekaterih zastrupitvah in hudih boleznih.

2. pomodrelost ali posinjelost:– Modrikasta barva najbolj jasno odseva na obrazu in to na ustnicah, nosu, ušesih, pa tudi na prstih rok.

– Vzrok pomodrelosti je dušenje. V krvi ni dovolj kisika (zapora dihalne poti, stisnjenje sapnic)

– Enaki znaki so pri dekompenzaciji srca in dihanja.

27.2.2013

4

TEMPERATURA

• Zvišana telesna temperatura – pri sončarici, vročinskih stanjih (vročinski krči pri otrocih –tudi do 42° C) vročinski udar, huda poškodba možganov.

• Visoka temperatura – vnetja, nalezljive bolezni.• Temperatura se zniža pod 36° C pri hudem šoku, veliki izgubi

krvi, zastrupitvah in podhladitvi telesa zaradi mraza.• Pri podhlajenih pacientih se temperatura obvezno meri s

posebnim laboratorijskim termometrom (od 0 – 100° C), rektalno.

• Urgenca – obvezno mora biti na voljo tudi laboratorijski termometer – pomen pravilnega pridobivanja podatkov.

BRUHANJE

• Bruhanje je pomemben pojav pri raznih boleznih, še pomembnejši pa je kadar se pojavi po poškodbah glave in trebuha.

• Bruhanje je značilno za pretres možganov in za vse hujše poškodbe glave (hematom, kontuzija, intracerebralna krvavitev.

• Po padcih ali udarcih na trebuh je bruhanje značilno za hujšo poškodbo trebušnih organov.

• Mnoge bolezni se začenjajo z bruhanjem, posebno hudo je pri vnetjih v trebuhu, ileusu,(miserere), prisotna tudi huda bolečina.

NEZAVEST

Motnja zavesti je lahko kvalitativna in kvantitativna.Kvalitativne motnje zavesti• Zmedenost: delna dezorientacija, napačno tolmačenje

dogodkov – npr. hipoglikemija• Zamračenost (zmotno doživljanje in tolmačenje dogajanja v

okolju, stik s okoljem pa je ohranjen) –npr. poškodba glave• Delirantno skaljena zavest (zmotno doživljanje okolice,

halucinacije, blodnjavost, pogosto tudi nemir ali celo agresivnost (odtegnitveni sindrom – 2‐3 dni po začetku abstinence).

Kvantitativne motnje zavesti• Somnolenca – lažja motnja, podobna zaspanosti, npr. pretres

možganov, manjše udarnine možganov pri otrocih.• Sopor – stanje neodzivnosti, kjer je potreben močnejši in

ponovni dražljaj, da osebo zbudimo) npr. zastrupitve• Koma – neodzivnost,

različne oblike: plitka koma, alfa‐ koma, globoka koma. Npr. hude poškodbe glave, možganske krvavitve.Koma je ena najpogostejših urgentnih nevroloških stanj, pri kateri zelo hitro pride do zastoja dihanja in če pravočasno ne ukrepamo tudi do smrti.

VZROKI ZA MOTNJE ZAVESTI

Kratici T I P S, A E I O UT – travma, temperatura (hude poškodbe možganov – koma).I – infekcije (vnetje možganov in možganskih ovojnic, sepsa).P – psihiatrične motnje (odtegnitev alkohola, mamil, shizofren.S – shock (motnje v krvnem obtoku, hude infekcijske bolezni.S – subarahnoidalna krvavitev = spontani razpok žilne

spremembe na notranji lobanjski žili. Zoženje zavesti je nenadno, lahko pa se pojavi čez čas, pacient toži o hudem glavobolu, slabost, bruhanje.

A – alkohol in zdravila‐ lahko le blaga zaspanost, agresivnost, pri večjem odmerku tudi nezavest, podobno je z nekaterimi zdravili – protibolečinskimi.

E – endokrine motnje –porušeno hormonsko ravnovesje.E – elektrolitske motnje – porušeno elektrolitsko ravnovesje.E – eksokrine motnje – vpliv okolja, pregretje telesa, poškodbe

z električnim tokom.I – insulin – hipoglikemija.O – oxygen – hipoksija možganov.O – opiati – prevelik odmerek povzroči naglo komo in smrt.U – uremija‐ če z dializo ne odstranimo presnovke‐ nezavest.

27.2.2013

5

STABILNI BOČNI POLOŽAJ Kadar poškodovanec ali bolnik normalno diha ter je nezavesten, je bočni položaj za nezavestnega zelo pomemben‐ življenjsko pomemben.• Natančnejša razlaga izvedbe na kliničnih vajah.• V tem položaju :

– Vzdržujemo dihalno pot odprto;– Preprečimo možnost vdihavanja želodčne vsebine, sline, krvi– Dalje nadzorujemo prisotnost normalnega dihanja– DILEME:V stabilni bočni položaj NE nameščamo poškodovanca s sumom napoškodbo vratne hrbtenice. Ta leži na hrbtu, prosto dihalno pot pavzdržujemo s prilagojenim trojnim manevrom (bruhanje)

stabilni bočni položaj

SLOVAR IZRAZOV IN KRATIC

AED avtomatični zunanji defibrilatorTPO temeljni postopki oživljanja – zunanja masaža srca in

predihavanjeDPO dodatni postopki oživljanjaPEA električna aktivnost brez utripa (EABU)ROSC povrnitev spontanega krvnega obtokaVF ventrikularna fibrilacijaVT je ventrikularna tahikardijaVF/VT VF/VT brez pulza

VZROKI IN PREPREČEVANJE SRČNEGA ZASTOJA‐uvod

• Pri srčnemu zastoju je smrtnost zelo velika. • Veliko življenj bi lahko rešili – potrebna je pravočasna prepoznava.• Kardiopulmonalni zastoj ni nenaden in nepričakovan dogodek.• V 80% je pri pacientih opaziti poslabšanje splošnega stanja že nekaj

ur pred srčnim zastojem.• Najpogostejši znaki – težave z dihanjem‐ sopenje, povečana srčna

frekvenca, srčno popuščanje, hipotenzija, nemir, otopelost( letargija) ali druge motnje zavesti.

• Težave z dihanjem se kažejo kot povečana frekvenca dihanja, zmanjšanje saturacije kisika v periferni krvi.

• Znaki srčnega popuščanja – bleda, hladna in znojna koža, cianoza, šibek pulz in oligurija (manj kot 30 ml/h).

VZROKI SRČNEGA ZASTOJA

• Zastoj srca lahko nastopi zaradi težav z dihalno potjo, dihanjem ali srcem.

• Veliko življenjsko nevarnih bolezni sekundarno ogroža delovanje pljuč in srca

• Delovanje srca in ožilja ter dihal se pogosto prepletajo: hipoksija oslabi srčno funkcijo, huda bolezen poveča potrebe tkiv po kisiku in dihalno delo, srčno popuščanje je posledica dihalnega popuščanja.

ZAPORA DIHALNE POTIZapora je lahko popolna ali delna:• Popolna zapora velikokrat sledi delni in hitro privede do

zastoja srca.• Delna zapora lahko povzroči možganski ali pljučni edem,

izčrpanje, hipoksično okvaro možgan, zastoj srca.VZROKI• Kri, bruhanje, tujki (hrana, zobje).• Neposredna poškodba obraza ali vratu.• Depresija CŽŠ.• Epiglotitis, otekanje žrela (vnetje, edem).• Laringospazem, bronhospazem,bronhialni sekreti.

27.2.2013

6

NEZADOSTNO DIHANJE• Je lahko akutno ali kronično.• Lahko stalno ali občasno in dovolj hudo, da lahko povzroči apneo,

ki hitro vodi v zastoj srca.• Z zmanjševanjem dihalne rezerve lahko že manjše poslabšanje

dihanja poveča nevarnost za kardiopulmonalni zastoj. • Zastoj dihanja je pogosto posledica delovanja kombinacije

dejavnikov: npr. pri pacientu s kronično nezadostnim dihanjem lahko vnetje dihal, mišična oslabelost ali zlom reber vodijo v izčrpanost in nadaljnje slabšanje dihalne funkcije – ko dihanje ne zadošča več za zadostno oksigenacijo krvi, bo prišlo do zastoja srca.

• Nezadostno dihalno delo – myastenija gravis, sindrom Guillan‐Barre, multipla skleroza, ALS, poškodbe hrbtenjače nad petim vratnim vretencem.

DIHALNI CENTER• Depresija CŽS – poškodbe glave, procesi v možganski kotanji,

hiperkapnija, metabolne motnje( npr. diabetes mellitus), zastrupitve (alkohol, opioidi, anestetiki)…..

• Motnje v delovanju pljuč (pneumothorax, hematothorax, tenzijski pneumothorax), privedejo do hudega padca minutnega volumna.

• Huda pljučna patologija prizadene izmenjavo plinov ( vnetja, aspiracijo, poslabšanje KOPB, astmo, pljučno embolijo, akutni respiratorni distres sindrom‐ ARDS, pljučni edem.

PREPOZNAVA• Zavesten pacient toži zaradi težkega dihanja, je vznemirjen.• Lahko že prisotna razdraženost, zmedenost, cianoza, pozneje

letargija, znižanje stopnje zavesti.• Anamneza in pregled pogosto razkrijeta vzrok težav (NMP,

lečeči zdravnik, dežurni zdravnik).OSKRBA• Vsak hipoksičen pacient MORA dobiti kisik. (zagotovitev vsaj

pulzne oksimetrije).HIPOKSIJA UBIJA!

BOLEZNI SRCA

Srčno obolenje je lahko primarno ali sekundarno• Srčni zastoj lahko nastopi nenadno ali pa so pred tem prisotni

znaki srčnega popuščanja.• Pri nekaterih srčnih zastojih ne najdemo vzroka v srcu.• Pri primarnem zastoju srca je vzrok za zastoj v srcu samem:

– Motnja ritma zaradi hipoksije ali infarkt srca‐ najpogostejši vzrok zastoja.

– Motnje v prevajanju ali povečana vzdražljivost miokarda.– Bolezni zaklopk, srčno popuščanje, tamponada srca, rupturasrca, miokarditis, hipertrofično srce.

VZROKI PRIMARNEGA SRČNEGA ZASTOJA

VZROKI• ishemična bolezen (v 80% vzrok za nenadno smrt odraslih).STANJA, KI VODIJO V PRIMARNI SRČNI ZASTOJ• akutni miokardni infarkt (AMI),• nestabilna angina pektoris,• nenadna motnja srčnega ritma – VT/ VF,• bolezni zaklopk,• zdravila(antiaritmiki, triciklični antidepresivi, digoksin,• acidoza,• motnje v koncentraciji elektrolitov (kalij, magnezij, kalcij).

SEKUNDARNI SRČNI ZASTOJSekundarne motnje delovanja srca so posledica patologije drugih organov.• Vpliv na srce je kroničen ali akuten.VZROKI• možganska kap,• zastoj dihanja zaradi zapore dihalne poti ali apneje‐ zadušitev,

utopitev,• zastrupitve ( strupi, zdravila),• prometne in druge nesreče,• anafilaktična reakcija (zdravila, piki žuželk),• anemija, septični šok,• hipotermija, udarec električnega toka.

27.2.2013

7

PREPOZNAVA SRČNEGA ZASTOJANajvečkrat pride do zastoja srca pri pacientih z obolelim srcem.• Čeprav je nevarnost zastoja veliko večja pri pacientih s težkimi

srčnimi boleznimi, gre pri večini smrti zaradi zastoja srca za ljudi, pri katerih bolezen ni bila prepoznana.

• To so: hipertenzivna srčna bolezen (tudi neresnost pri terapiji), bolezni zaklopk, miokarditis, fibroza in tiha ishemija.

• Večina nenadnih smrti se dogodi pri ljudeh brez daljših predhodnih težav in navidezno zdravim srcem.

• Gre za mlade, aktivne in drugače zdrave osebe.• Dejavnik tveganja so :starost, družinska anamneza, moški,

kadilec, sladkorna bolezen, hiperlipidemija, hipertenzija, jugo‐vzhodna Slovenija. Moški – AMI, ženske – angina pektoris.

NAMEN TPOOhranjanje zadostnega krvnega obtoka in dihanja dokler se ne razreši vzrok srčnega zastoja.• Zastoj cirkulacije za 3‐4 min povzroči nepovratne okvare

možganov, vsaka dodatna minuta – 10% manj možnosti za preživetje (nevrološke okvare).

• Vsaka zamuda v začetku izvajanja TPO zmanjša možnosti uspešnega izida oživljanja.

• Možnost za preživetje je bistveno višja pri pacientih z VF.• Uspešna reanimacija zahteva takojšnji začetek izvajanja TPO,

kakor tudi čimprejšnjo defibrilacijo.• Prekinitve med masažo srca zmanjšajo možnost preživetja.• Potrebujemo : zbranost, ustrezno znanje, izurjene roke.

PREŽIVETJE

• Vsako leto v Sloveniji umre:– Okoli 2000 ljudi zaradi srčnega zastoja,– Okoli 700 ljudi zaradi samomora,– Okoli 300 ljudi v prometnih nesrečah,

Reanimacija predstavlja tako za laike kot tudi zdravstvenedelavce stresni dogodek, še posebno, ker so možnosti zapreživetje po nenadnemu srčnemu zastoju majhne (5‐10 %).Reanimacije se ni mogoče naučiti iz knjige ali iz predavanj.Zdravstveni delavec bo uspešen le, če bo ob teoretičnemuznanju pridobil potrebno spretnost z vajami na lutki ob pomočiinštruktorja.

AKUTNI KORONARNI SINDROM

ATEROSKLEROZA

Je vzrok za koronarno srčno bolezen. Je kronična napredujoča vnetna bolezen arterijske žilne stene.• lahko dolgo klinično nema,• aterosklerotični plaki→ počasna rast in posledično oženje

svetlin arterij → oviran pretok krvi → ob naporih, ko je potreba po energiji in kisiku v celicah večja → prsne bolečine (stenokardije).

• Angina pektoris – pojavna oblika koronarne srčne bolezni

Dejavniki tveganja za razvoj ateroskleroze

Najpomembnejši so:– dednost (pojavljanje bolezni pri sorodnikih),– stres, – previsok krvni pritisk, – zvišan holesterol in druge maščobe, – sladkorna bolezen, – prehiter srčni utrip, – kajenje, – nezdrava prehrana, – čezmerna telesna teža, – prevelik obseg pasu, – telesna nedejavnost, – zadebeljenost sten levega prekata in drugi.

27.2.2013

8

Aterosklerotični plakiAkutni koronarni sindrom je akutno poslabšanje (destabilizacija) prej stabilne ali celo neznane koronarne bolezni, počasna rast in posledično ožanje svetlin arterij oviran pretok krvi ter resne bolečine (stenokardije)

Akutni koronarni sindrom

Pojav akutnega poslabšanja (destabilizacije) prej stabilne ali celo neznane koronarne bolezni imenujemo akutni koronarni sindrom (AKS).

Akutni koronarni sindrom se lahko kaže kot:– akutni miokardni infarkt (AMI), – nestabilna angina pektoris (pojav bolečine že v mirovanju) in – najhujša oblika ‐ nenadna srčna smrt.

ANGINA PEKTORIS

Stabilna angina pektoris• Običajno nastane ob fizični obremenitvi, razburjenju ali mrazu.• Preneha po 1‐5 min,če pacient miruje ali vzame 1‐2 tbl

nitroglicerina pod jezik.Nestabilna angina pektoris• Nastane že med mirovanjem ali manjšo fizično obremenitvijo• Bolečina je vse hujša, nitroglicerin jo le deloma ublaži – lahko je predstopnja AMI.

DIAGNOZA

• Najpomembnejši so podatki o lastnosti bolečine v prsih in odzivnost na nitroglicerin.

• EKG je pomembna preiskava, vendar je običajno spremenjen le, dokler traja bolečina v prsih‐ gre za sploščitev T‐ vala in spust ST‐ veznice, redkeje za njen dvig.

• Obremenitveni test‐ najpomembnejša preiskava, med njo se neprekinjeno spremlja pacientovo stanje in EKG, meri se RR, objektivni znak angine pektoris je spust ST‐ veznice za več kot 1 mm v standardnem EKG.

AKUTNI MIOKARDNI INFARKT

• Je najpomembnejša oblika ishemične bolezni srca.• Število pacientov narašča, zaradi daljše življenjske dobe in, ker

se bolezen pojavlja pri vedno mlajših osebah.• AMI je vzrok za 25% vseh smrti‐ največ v prvi uri, ko kar 60%

pacientov umre zaradi prekatne aritmije.• Zmanjšanje umrljivosti na 10‐20% ‐oživljanje na terenu, novi

načini zdravljenja, razvoj koronarnih enot.

AKUTNI KORONARNI SINDROM (AKS)

• nastane zaradi erozije ali rupture aterosklerotičnega koronarnega plaka, na katerem nastane krvni strdek, ki zoži ali popolnoma zapre svetlino koronarne arterije (90‐100 %).

• V področju, ki ga prehranjuje prizadeta koronarna arterija pride do akutne ishemije srčne mišice

• Če je ishemija dovolj huda in dolgotrajna, nastopi nekroza srčne mišice ‐AMI

• Če je ishemija prehodna, srčna mišica sicer preživi,

27.2.2013

9

• Če je ishemija prehodna, srčna mišica sicer preživi, • Normalno delovanje se vzpostavi šele po 7‐14 dneh• Nekrotično tkivo nadomesti brazgotina iz veziva.• Ishemija lahko tudi spremeni prevajanje električnega

impulza po srčni mišici.• Posledice so maligne prekatne tahiaritmije, predvsem

prekatna tahikardija ali fibrilacija.• Opisane posledice akutne ishemije srca se prepletajo pri

različnih oblikah AKS, v klinični praksi ločimo : • AMI,• nestabilno angino pektoris in• nenadno srčno smrt.

EPIDEMIOLOGIJA• Slovenski epidemiološki podatki‐ le delno poznani• Na podlagi podatkov o primarnem srčnem zastoju izven

bolnišnice in podatki Inštituta za varovanje zdravja se ocenjuje, da je v Sloveniji letno okoli 4000 pacientov z AKS.

• AKS na terenu 4000 – brez srčnega zastoja 3000.• STEMI –akutni srčni infarkt z elevacijo ST‐1200.• NAP/NSTEMI‐ nestabilna AP, AMI brez elevacije‐ 1800.• Odpuščeni (STEMI)1050; NAP/NSTEMI‐1760.• SMRT V BOLNIŠNICI ‐190.

• AKS na terenu – 4000,• Srčni zastoj z ACLS – kardiopulmonalno oživljanje s strani

urgentne medicinske ekipe – 1000,• Smrt‐ teren – 700,• ROSC – ponovna vzpostavitev spontane cirkulacije – 300,• Smrt bolnišnica – 240,• Odpuščeni – 60.

Klinična slika pri miokardnem infarktu

Značilni znaki (bolnikove subjektivne zaznave)• Zmerna ali huda bolečina za prsnico, ki traja 15 minut ali več;

neodvisna od dihanja, premikanja• Pekoča bolečina in tiščanje izžareva v vrat, čeljust, levo roko,

hrbet, zgornji del trebuha• Pogosto jo spremljajo strah, slabost in bruhanje, dušenje,

znojenje• občutek nerednega srčnega utripa in motnje zavestiNemi infarkti, kar je lahko povezano s sladkorno boleznijo in arterijsko hipertenzijo.

Klinična slika pri miokardnem infarktu

Značilni znaki (objektivne ugotovitve ob pregledu pacienta)• bledica, hladna in znojna koža, • vznemirjenost, • glede na velikost in posledice infarkta pa še spremembe,

arterijskega tlaka, ritma srca in frekvence pulza ter zvokov, ki jih zdravnik sliši nad srcem in pljuči,

• klinična slika pogosto neznačilna pri ženskah, starejših in zlasti sladkornih bolnikih,

• vedno posneti 12‐ kanalni EKG ( zapis EKG –ja pri AMI na monitorju ni vedno prepoznaven).

Naloge MNP ob prvem stiku s pacientom s sumom na AKS

• Anamneza,• Status,• “MONA”

– M (morfij 5‐15 mg, ustrezen antiemetik),– O oxygen (največja možna koncentracija in pretok),– N‐Nitroglicerin (gliceril trinitrat),– A aspirin 300mg,

• 12‐kanalni EKG v 10 minutah,• Odločitev o bolnišnici glede na 12‐kanalni EKG,• Urgentni transport,

27.2.2013

10

12‐kanalni EKG• 12‐kanalni EKG mora biti ob sumu na AKS posnet ob prvem

zdravniškem kontaktu,• Elevacija ST/novonastali LKB ‐ STEMI,

– AMI z elevacijo ST,• Brez elevacije ST ‐ NAP/NSTEMI,

– AMI ali NAP brez dviga ST spojnice ,– Diagnoza odvisna od porasta biomarkerjev, ki jih je moč zaznati šele po nekaj urah, odločitev glede zdravljenja pa je odvisna od kliničnih znakov ob prvem stiku z pacientom.

• STEMI = ST Elevation Myocardial Infarction,• NSTEMI = Non ST Elevation Myocardial Infarction,

Normalen EKG

EKG – osnovno pojmovanje EKG zapisa

OBSTOJNA ELEVACIJA ST ALI NOVONASTALI LEVOKRAČNI BLOK –STEMI• Pri pacientih s STEMI gre v več kot 90 % za popolno

trombotično zaporo tarčne koronarne arterije ob odsotnosti zadostnega kolateralnega pretoka iz prehodnih arterij na distalne dele infarktne arterije.

• Elevacija ST v elektrofiziološkem smislu pomeni transmuralnoishemijo prizadetega dela levega prekata.

EKG 1- 12-kanalni EKG pri pacientu z AMI z elevacijo ST v prekordialnih odvodih, AMI sprednje stene.

• Pacienti, pri katerih je bolečina vzrok za klic NMP‐potrebujejo čimprejšnjo odprtje tarčne koronarne arterije s ponovno vzpostavitvijo normalnega pretoka v infarktnem področju.

• Poseg zmanjša obseg srčne nekroze in s tem izboljša funkcijo levega prekata.

• Posledica je boljše preživetje in kvaliteta po prebolelem infarktu.

• Tudi pacienti, pri katerih se je bolečina začela pred več kot 12 urami (in je še prisotna) potrebujejo PPCI.

PTCA; PPCI‐ primarna perkutana koronarna intervencija:• S to metodo pri več kot 90% pacientov s STEMI vzpostavijo

normalen pretok v infarktni arteriji.• PPCI v primerjavi s trombolizo (v devetdesetih letih), pomeni

boljše preživetje, manjšo pojavnost ponovnih srčnih infarktov ter zaradi manjše motnje v sistemski hemostazi, tudi bistveno manjšo verjetnost krvavitve.

• PPCI je prednostna naloga za obnovitev krvnega obtoka v prizadeti koronarni arteriji, čas‐ do 180 minut.

27.2.2013

11

ODSOTNOST ELEVACIJE ST (NAP/NSTEMI)• Ishemija v povirju tarčne koronarne arterije je največkrat

posledica kombinacije različnih mehanizmov kot so tromboza in vnetje koronarnega plaka, spazem koronarne arterije in napredovanje stabilnega aterosklerotičnega plaka.

• Zapora koronarne arterije največkrat ni popolna, je pa kritična.

• Depresija ST kaže na subendokardialno ishemijo, ki jo poslabšajo povečan krvni tlak, tahikardija, anemija, hipoksemija.

EKG 2-12- kanalni EKG z AKS brez elevacije ST. Vidne so izrazite depresije ST v prekordialnih odvodih, ki govorijo za subendokardno ishemijo sprednje stene.

Paciente z AMI brez elevacije ST, v začetni fazi zdravimo z :– Antitrombotičnimi (acetilsalicilna kislina),– Antikoagulantno (heparin),– Antiishemičnimi zdravili (kisik, nitrat, beta blokator),– V 12 urah se ustvari vtis o koronarni ogroženosti‐ verjetnost srčne smrti ali ponovnega AMI,

– Pri velikem tveganju pacienti potrebujejo “zgodnji invazivni pristop” s koronarografijo in perkutano ali krg revaskularizacijo, najkasneje 48 ur po sprejemu,

Prepoznava miokardnega infarkta, EKG

Diagnozo miokardnega infarkta postavimo na podlagi • klinične slike (simptomi in znaki), • sprememb v elektrokardiografskem (EKG) zapisu – ST elevacija,

inverzija T vala, patološki Q zobci, novonastali levokračni blok (LKB)

• diagnostičen porast markerjev razpada srčne mišice (CK‐MB, troponin), včasih se porast vidi pri drugem kontrolnem izvidu‐čez 6 ur.

Ukrepi ob jasni diagnozi STEMI na področju Slovenije

• STEMI• Takojšen telefonski klic v interventni kardiološki center.• Priporočeno zdravljenje na terenu.• Urgentni cestni ali helikopterski transport v interventni center• Primarna percutana coronarna intervencija (PPCI) v

katetrskem laboratoriju in podporno zdravljenje v intenzivni enoti.

• Rehabilitacija/preventiva na ustreznem oddelku interventnega centra ali regionalni bolnišnici, ki je najbližja bolnikovemu domu.

ŽILNE OPORNICE = STENTI

V Sloveniji poskušamo vsem bolnikom s srčnim infarktom omogočiti hiter dostop do ustrezne bolnišnice in kateterizacije srca, odprtja zaprte arterije in vstavitve ene ali več žilnih opornic (stentov).

27.2.2013

12

• Bolnik, ki pride do regionalne bolnišnice,• Dogovor za urgentno premestitev s stalnim zdravnikom

KOIIM,• Urgentni transport,• Katetrski laboratorij‐ PPCI,• Klinični oddelek za intenzivno interno medicino ali Klinični

oddelek za kardiologijo,• Regionalna bolnišnica,

STEMI na področju izven Ljubljane, ki ga pokriva UKC Ljubljana

STEMI na področju izven Ljubljane, ki ga pokriva UKC Ljubljana

• Zdravstveni dom/Nujna medicinska pomoč izven področja SNMP Ljubljana,

• Klic v KOIIM in “STEMI fast track”,• Katetrski laboratorij‐PPCI,• Klinični oddelek za intenzivno interno medicino/Klinični

oddelek za kardiologija,• Ustrezen oddelek Kliničnega centra do rešitve problema,

Ukrepi ob simptomih AKS brez EKG znakov za STEMI

• “MONA” ne pa tudi klopidogrel in heparin.

• Najbližja bolnišnica z možnostjo takojšnjega ultrazvočnega pregleda srca/CT prsnega koša.

• Napotitev v Klinični center Ljubljana/Maribor po dogovoru glede na diagnozo in stanje bolnika.

NENADNI ZASTOJ SRCA Z VERJETNO ISHEMIČNO ETIOLOGIJO

• Zavesten pacient po vzpostavitvi ponovnega delovanja srca– Urgentna koronarografija PPCI.

• Nezavesten pacient po vzpostavitvi ponovnega delovanja srca• Čimprejšnji začetek hipotermije.• Pričakovanje dobrega nevrološkega izhoda.• DA: Urgentna koronarografija PPCI.• NE: simptomatsko zdravljenje, koronarografija v primeru dobrega nevrološkega izhoda.

ALGORITEM POSTOPKOV OŽIVLJANJA

Vsebina

• Funkcija algoritma postopkov oživljanja pri odrasli osebi.• Zdravljenje ventrikularne fibrilacije/ventrikularne tahikardije

brez utripa z defibrilacijo.• Zdravljenje aritmij, kjer električni sunek ni potreben.• Prekordialni udarec.• Reverzibilni vzroki srčnega zastoja.• Vodja oživljanja.

27.2.2013

13

Funkcija splošnega algoritma• Povzetek in jedro celotnega procesa oživljanja.• Potrebni postopki v pravilnem zaporedju brez diskusije, ki

porablja čas.• Člani reanimacijskega tima vedo in se pripravijo za naslednji

reanimacijski postopek.• Uporablja se ga v večini primerov srčnega zastoja.• Za specifične okoliščine, ki so povzročile srčni zastoj, so

pripravljeni prilagojeni algoritmi.

Zakaj defibrilacija

• Debirilacija dokazano rešuje življenje.• Vprašanje: Zakaj potrebujemo polavtomatski defibrilator?

Odgovor: Polavtomatski defibrilator rešuje življenja. Ko oseba doživi nenaden srčni zastoj, njegov/njen sicer reden srčni ritem postane kaotičen oz. aritmičen. Z vsako minuto, ko srce ne bije, se možnost za preživetje zmanjša za 7‐10%. Redki preživijo po 10 minutah brez defibrilacije.

• Vprašanje: Koliko časa imam da reagiram, če nekdo doživi nenaden srčni zastoj?Odgovor: Zelo malo. Ob defibrilaciji v prvih treh minutah je možnost za preživetje 70%. Po 10 minutah so možnosti za preživetje zanemarljive.

• Vprašanje: Kaj je nenadni srčni zastoj (SCA – Sudden Cardiac Arrest)?Odgovor: Nenadni srčni zastoj se zgodi, ko normalen srčni ritem – „preskoči“ v VT/VF.– asistolijo – EABU ‐ PEA

• Srce več ne more učinkovito črpati krvi in žrtev se zgrudi, preneha dihati, postane neodzivna in mu/ji ne moremo zatipati pulza. Če polavtomatski defibrilator uporabimo pri žrtvi nenadnega srčnega zastoja, naprava dovede električni sunek, ki vzpostavi normalni srčni ritem in lahko žrtvi reši življenje.

• Vprašanje: Je nenadni srčni zastoj isto kot srčni napad?Odgovor: Ne. Tako srčni napad (miokardni infarkt) kot nenadni srčni zastoj sta povezana s srcem, ampak sta to dva različna problema. Problem pri nenadnem srčnem zastoju je prevodnost električnega impulza skozi srce; srčni napad pa je problem s srcem kot črpalko. Včasih lahko srčni napad, ki sam po sebi ni smrtonosen, povzroči nenadni srčni zastoj.

Vprašanje: Kdo lahko doživi nenadni srčni zastoj?Odgovor: Kdorkoli in kadarkoli. Nenadni srčni zastoj lahko doživijo otroci, najstniki, športniki in starostniki. Čeprav se možnost za nenadni srčni zastoj povečuje z leti in pri ljudeh s težavami na srcu, so velik odstotek žrtev ljudje brez znanih rizičnih faktorjev

Normalni sinusni ritem

77

Normalni sinusni ritem(frekvenca): 60 – 100 /minRitem: reden ali rahlo neredenŠirina QRS kompleksa: je normalnaP val: normalen

SINUSNA TAHIKARDIJA

78


27.2.2013

14

• Sinusna tahikardija‐ sinusni ritem s frekvenco več kot 100/min• Običajno je fiziološka

– Reakcija na napor, psihični stres,febrilno stanje,tireotoksikoza,hipovolemija,hipoksija, oslabelost srca.

– Zdravljenje‐ odstranimo vzrok.

79

SINUSNA BRADIKARDIJA

80


• Sinusna bradikardija• Frekvenca 40‐59/min• Fiziološka pri športnikih• Patološka‐ vpliv analgetikov, anestetikov,sedativov, digitalisa,

pojavi se pri edemu možganov‐ zvišan intrakranialni pritisk…..

81

PREKATNA (VENTRIKULARNA) TAHIKARDIJA

82

• Valov P ponavadi ni možno opaziti• Če so valovi P vidni, niso povezani s kompleksi QRS

(atrioventrikularna disociacija)• Kompleksi QRS so široki (>0,12 s), med seboj enako

oddaljeni• Frekvenca kompleksov QRS je med 100 in 260 /min

(največkrat med 180 in 250 /min)

PREKATNA (VENTRIKULARNA) FIBRILACIJA

83

• Ni videti niti valov P, niti kompleksov QRS• Vidna je le neredna, hitra električna aktivnost s

frekvenco med 150 in 500 zobcev/min

• Ventrikularna fibrilacija VF• Je najtežja motnja ritma, ki povzroča hemodinamski kolaps,

izgubo zavesti in zastoj srca‐ neprekinjena VF je najpogostejši vzrok za nenadno srčno smrt.

• Pogosta je pri ishemični bolezni srca, lahko se pojavi po antiaritmikih,pri podaljšani QT‐dobi.

• 70% ‐najprej ponovljiva VT‐ nato VF.

84

27.2.2013

15

VENTRIKULARNA FIBRILACIJA PO VENTRIKULARNI TAHIKARDIJI

85

• Prekatna (ventrikularna) tahikardija, ki je degenerirala v prekatno fibrilacijo (migetanje)

Defibrilacija

• Dokazano izboljša preživetje po srčnem zastoju VF/VT.• Čas od srčnega zastoja do defibrilacije čim krajši• Uspešna defibrilacija: odsotnost VF/VT 5 sek po sunku.• Depolarizacija kritične mase miokarda.• Električni tok in energija za prekinitev aritmije dovolj visoka,

da je učinkovita in, da zmanjša možnost električne okvare miokarda.

• Na električni tok, ki steče skozi miokard vplivata upor prsnega koša in položaj elektrod .

Upornost prsnega koša

• Velikost elektrod ali ročk za defibrilacijo:– 8 – 12 cm premera za odrasle,

• Stik med elektrodo oziroma ročko in kožo:– Tekoči gel ali poltrde gelne blazinice,– Čvrst pritisk ročk na prsni koš pribl. 8 kg,– Samolepilne elektrode primernejše,

• Faza ventilacije:– Defibrilirati med izdihom (manjši volumen pljuč),

• Močno poraščen prsni koš:– Britje, vendar ne na račun podaljšanega časa do defibrilacije.

Položaj elektrod

• Idealen položaj:– Omogoča, da čim več el. toka steče skozi miokard,

• Standardni položaj:– Ena od zgornjega dela prsnice pod ključnico,– Druga levo spodaj v sprednji pazdušni črti,

• Antero‐posteriorno: smiselna pri samolepilnih elektrodah: (Ročke: desni bok! prekinitev masaže!)– Ena levo ob spodnjem robu prsnice,– Druga zadaj tik pod levo lopatico,

• Biaksilarna postavitev:– Vsaka elektroda na eni strani prsnega koša v srednji aksilarni črti.

Monofazni in bifazni defibrilatorji

• Skupni elementi za vse defibrilatorje:– Vir energije, ki tvori enosmerni tok,– Kondenzator, ki se ga napolni na nastavljiv nivo,– Dve elektrodi, nameščeni na bolnikov prsni koš, preko katerih se kondenzator izprazni,

• Monofazna krivulja električnega toka:– Električni tok med elektrodama teče v eni smeri,

• Bifazni krivulji (eksponentna prisekana BTE ali rektilinearna RLB):– Določen čas teče tok v pozitivni smeri, nato se obrne in do konca trajanja udara teče v negativni smeri,

Energija defibrilacije

• Monofazni defibrilatorji– Zaradi manjše učinkovitosti energija prvega šoka 360 J,– Energija nadaljnih šokov 360 J,

• Bifazni defibrilatorji– Uspešnejši pri prekinitvi fibrilacije; pri prvi defibrilaciji uspešnost > 90%,

– Energija prve defibrilacije 150 ‐200 J,– 200 J če izvajalec oživljanja ne pozna priporočene energije ,– Energija nadaljnih šokov ves čas enaka ali naraščajoča (če je defibrilacija ob izbrani energiji neuspešna).

27.2.2013

16

POSTOPKI PRED DEFIBRILACIJO

ZMANJŠANJE PREMORA PRED DEFIBRILACIJO• Premor med vzpostavitvijo defibrilatorja in izvedbo same

defibrilacije mora biti čim krajši, saj celo prekinitev samo 5‐10 sekund zmanjša uspešnost defibrilacije.

• To prekinitev lahko skrajšamo na manj kot 5 sekund, če zunanjo masažo srca nadaljujemo medtem, ko se defibrilatorpolni, vodja tima pa dobro koordinira delo ekipe.

• Premor po defibrilaciji je potrebno skrajšati na minimum.• Celoten postopek defibrilacije – manj kot 5 sekund.

DEFIBRILACIJA VF/VT AED ‐ ALGORITEM• NEODZIVEN PACIENT – pokličite pomoč• ODPRITE DIHALNO POT‐ ne diha normalno‐ pošljite po AED• TPO 30:2 – do namestitve AED• AED OCENI RITEM• DEFIBRILACIJA SE PRIPOROČA ‐ 1. DEFIBRILACIJA• TAKOJ NADALJUJTE TPO 30:2 2 MINUTI• PO DVEH MINUTAH PONOVNA OCENA RITMA• DEFIBRILACIJA SE PRIPOROČA – 2. DEFIBRILACIJA • PO DVEH MINUTAH TPO 30: 2 ponovna ocena ritma • DEFIBRILACIJA SE PRIPOROČA ‐3. DEFIBRILACIJA• MED TPO PO TRETJI DEFIBRILACIJI ‐1A ADRENALINA (3‐5)mi

IZVEDBA DEFIBRILACIJE

• EDEN ALI TRIJE ZAPOREDNI ŠOKI• Prekinitve med KPO zmanjšajo možnost pretvorbe VF v drug

ritem.• Pri izvajanju enega šoka je prekinitev veliko manj, kot pri

zaporedju treh (polnjenje defibrilatorja)• Ko je defibrilacija upravičena‐ defibriliramo in takoj KPO.• TRI ZAPOREDNE DEFIBRILACIJE:• Med kateterizacijo srca ‐takoj ob pojavu VF/VT• Zgodnja pooperativna faza po OP na srcu‐možnost poškodbe

zašite žile.• VF/VT pred pričami, pacient priključen na ročni defibrilator.

POMEMBNO• Po vsaki defibrilaciji nadaljujemo z KPO 30:2,brez preverjanja

ritma (monitor) ali tipanja utripa.• Utripa ne tipamo, ker je lahko kljub uspešni defibrilaciji in

vzpostavitvi prekrvavitvenega ritma potreben čas za vspostavitev krvnega obtoka.

• Zamuda zaradi iskanja utripa bi dodatno zmanjševala uspešnost KPO.

• Če je i.v./i.o. pot se aplicira Adrenalin 1mg, Amiodaron 300mg med izvajanjem zunanje masaže srca.

• Za zagotovitev i. v. poti se ne prekinja KPO.

• Če se tudi po tretji defibrilaciji ni vzpostavil spontani krvni obtok, bo adrenalin izboljšal pretok krvi v srčni mišici in bo povečal možnost naslednje defibrilacije.

• Najvišji nivo adrenalina v plazmi dosežen v 90 sekundah po i.v. aplikaciji.

• Možno je, da bo adrenalin (skupaj z endogenim adrenalinom) povzročil tahikardijo in hipertenzijo in pospešil ponoven VF –ponovno potrebna defibrilacija.

• Po vsakem dvominutnem ciklusu KPO, kadar se ritem spremeni v asistolijo ali EAUB, nadaljujemo u KPO, ki ne potrebuje defibrilacije. Pri dvomu o prisotnosti utripa‐nadaljujemo s KPO.

• Ne glede na ritem pri zastoju srca se Adrenalin aplicira v odmerku 1mg vsakih 3‐5 min, dokler se spontani krvni obtok ne povrne:‐ enkrat na vsaka dva ciklusa (1 ciklus= 2 min KPO).

• Če se pojavijo znaki življenja med KPO (premikanje, normalno dihanje, kašljanje) preverimo na monitorju, če je prisotenurejen srčni ritem in če je, preverimo utrip.

• Če tipamo utrip, nadaljujemo poreanimacijsko oskrbo in zdravljenjem motenj ritma, ki nastanejo po oživljanju.

• Če utripa ne tipamo, nadaljujemo s KPO.• Izvajanje KPO je utrudljivo, menjava izvajalca zunanje masaže

na 2 min tako, da se čim manj prekine KPO.

27.2.2013

17

UPORABA AED ALI DEFIBRILATORJA

• Veliko AED se lahko uporabi na avtomatični način (AED) ali polavtomatični način. Ročni – klasični defibrilator.

• AED je primeren za laike, v bolnišnicah pa takrat, ko se defibrilatorji ne uporabljajo pogosto in zdravstveno osebje ni izurjeno za prepoznavo za prepoznavo srčnega zastoja.

• Ob uporabi AED so prekinitve KPO daljše zaradi daljših analiz ritma.

• Pri uporabi defibrilatorja je čas pred prvo defibrilacijo krajši, krajši so premori za ponovna preverjanja ritma, pri izurjeni ekipi je vsaka defibrilacija izvedena pod 5 sek.

Reverzibilni vzroki

4 x H• Hipoksija• Hipovolemija,• Hipokalemija, hiperkalemija,

hipoglikemija, hipokalcemija, acidoza in ostale metabolne motnje

• Hipotermija,

4 x T• Tenzijski pnevmotoraks,• Tamponada srca,• Toksini,• Trombembolija (pljučna

embolija, zapora koronarne žile s strdkom),

4 H1. HIPOKSIJA

– zagotavljaj ventilacijo s 100 % kisikom, dvigovanje prsnega koša in obojestransko predihanost (pravilna lega tubusa).

2. HIPOVOLEMIJA– PEA zaradi hipovolemije – krvavitve (poškodbe, krvavitve iz GIT,

ruptura aortne anevrizme).– Hitro nadomeščanje znotrajžilnega volumna s tekočinami,

operativna zaustavitev krvavitve.3. HIPER/HIPOKALEMIJA in druge Mb motnje

– EKG posnetek, korekcije elektrolitov.4. HIPOTERMIJA

– Sum pri vseh utopljencih.– Uporabljaj termometre, ki lahko izmerijo nizke temperature.

4 T1. TENZIJSKI PNEVMOTORAKS

– Lahko je primarni vzrok PEA– Potrebna hitra igelna dekompresija, nato th. drenaža

2. TAMPONADA SRCA– Diagnoza težka (polne vratne vene, hipotenzija; sum pri

penetrantnih poškodbah prsnega koša)– Potrebna perikardiocenteza, resuscitativna torakotomija).

3. TOKSINI– Antidoti; podporno zdravljenje.

4. TROMBEMBOLIJA– Pljučna embolija najpogostejši vzrok mehanične

obstrukcije krvnega obtoka (trombolitično zdravljenje)– Srčni zastoj pri odraslem pogosto zaradi zapore koronarne

žile s strdkom (trombolitično zdravljenje).

Električna aktivnost brez utripa PEA

• Električna aktivnost brez utripa (EABU ali PEA)• Nekaj mehaničnih kontrakcij miokarda, ki ne proizvedejo

tipnega pulza ali krvnega tlaka• Preživetje brez korekcije reverzibilnih vzrokov PEA malo

verjetno• Zdravljenje:

– Takoj zunanja masaža in ventilacija TPO 30 : 2,– Takoj ko je možno 1 mg Adrenalina i.v.,– Oskrba dihalne poti, nato masaža brez prekinitev ob ventilaciji,

– Preverjanje ritma na 2 min,– Adrenalin 1 mg i.v. na 3 – 5 min,– Spremeni algoritem ukrepanja, če se pojavi VF/VT.

Asistolija

• Takoj začni s TPO 30: 2,• Preveri položaj in kontakt s kožo EKG elektrod,• Adrenalin 1 mg i.v. takoj ko je možno,• Oskrba dihalne poti, nato masaža brez prekinitve ob

ventilaciji,• Preverjanje ritma na 2 min,• Adrenalin 1 mg i.v. na 3 – 5 min,• Spremeni algoritem ukrepanja, če se pojavi VF/VT,

27.2.2013

18

ASISTOLIJA

103

Vodja reanimacijskega tima

• Določen vnaprej,• Sledi smernicam reanimacije, poda razloge za odstope,• Ostane miren, razsoden, pozitivno vpliva in vzpodbuja člane

tima,• Hitri, odločni napotki,• Jasna navodila posameznim članom,• Načrtuje in člane seznanja z dodatnimi potrebami,• Je realističen, ni kritičen, • Ima pregled nad postopki,• Na koncu pohvali člane, poskrbi za support članov in svojcev,• Uredi dokumentacijo.

• Algoritem predstavlja ogrodje za standardizirane postopke oživljanja odraslih pri srčnem zastoju,

• Postopki so odvisni od ugotovljenega ritma,• Kadar je le možno, čimprej zagotovi prosto dihalno pot, da bo

masaža srca neovirana, s čim manj prekinitvami,• Kakovost masaže srca in ventilacije pomembno vplivata na

preživetje po srčnem zastoju,• Zgodaj zdravi reverzibilne vzroke srčnega zastoja,• Vodja tima za reanimacijo ima pomembno vlogo pri vodenju

tima.

NADALJEVANJE ZDRAVLJENJA PO USPEŠNI REANIMACIJI

• Povrnitev spontanega krvnega obtoka je le prvi korak po zastoju srca.

• To obdobje označuje:moteno delovanje srca, moteno delovanje možganov, sistemski odgovor zaradi ishemije –imunski odgovor in motnje v koagulaciji, poveča se možnost za okužbe‐ podobne značilnosti kot sepsa.

• Težavnost poteka je odvisna od trajanja in vzroka za zastoj srca• Okvare možganov se kažejo kot globoka nezavest, EPI,

mioklonus, različne kognitivne in nevrološke motnje –• Uspešno reanimirani na terenu‐ 68% umrlih zaradi možganske

okvare.

INDUCIRANA HIPOTERMIJA• Zmerna hipotermija ščiti CŽŠ in izboljša preživetje po srčnemu

zastoju zaradi VF/VT.• HLAJENJE zavira procese, ki vodijo v zapoznelo celično smrt.• Zdravljenje je razdeljeno v tri obdobja:

– Indukcija,– Vzdrževanje,– Ponovno ogrevanje‐

• S hlajenjem se prične v zgodnjem obdobju (nekaj minut‐ ur)• Pacienta se hladi na 2‐34 °C, vzdržuje pa 12‐ 24 ur.• Hlajenje je zunanje(ledene obloge,• Hlajenje je notranje ( hitra infuzija FR ali Hartman; + 4°C),

peritonealno hlajenje.

Bolečina v prsnem košu

27.2.2013

19

Pomen bolečine v prsnem košu

• pogosta pritožba,• vzrok: nenevaren ali neposredno življenjsko ogrožujoč,• vedno je potrebno iskati vzrok.

Izvor bolečine

Srce,Pljuča,Požiralnik,velike žile,stena prsnega koša – mišične bolečine,plevra.

Življenje ogrožujoča stanja z bolečino v prsih

• akutni koronarni sindrom,• disekcija torakalne aorte,• tenzijski pnevmotoraks,• pljučna embolija,• ruptura požiralnika,

Najpogostejši vzroki bolečine v prsnem košu

• stena prsnega koša,• Plevra,• GI motnje (refluks, spazem pož., ulkusna bol., žolčnik),• idiopatska bolečina,• akutni koronarni sindrom,

Vzroki bolečine v prsnem košuSrčno žilni

AKS, disekcija aorte, perikarditis, miokarditis

GI Ruptura požiralnika, GERB, motilitetapožiralnika, pankreatitis, biliarna patologija, ulkusna bolezen

Pljučni Embolija, pnevmotoraks, pljučnica, plevritis

Kostno mišični

Poškodba, preobremenitev, costohondritis, herpes zoster, tumorji

Temeljna obravnava pacienta z bolečino v prsnem košu

• Anamneza,• Status,• pulzna oksimetrija,• EKG,• RTG pc,• srčni encimi,

27.2.2013

20

DODATNI POSTOPKI OŽIVLJANJA

Preprečevanje srčnega zastoja v bolnišnici

DODATNI POSTOPKI OŽIVLJANJA – DPO

1. Vzroki in preprečevanje srčnega zastoja,2. Dihalna pot in predihavanje,3. Zdravila in tekočine, ki jih uporabljamo med DPO,4. Tehnike in pripomočki za nadzor krvnega obtoka ,5. Aritmije,6. Srčni zastoj v posebnih okoliščinah,7. Zdravljenje po oživljanju,8. Prognoza.

VZROKI IN PREPREČEVANJE SRČNEGA ZASTOJA

• Pomen zgodnje prepoznave kritično bolnega.

• Vzroki srčnega zastoja pri odraslem.

• Kako prepoznati in zdraviti pacienta, ki mu grozi srčni zastoj z uporabo ABCDE pristopa.

Preživetje po srčnem zastoju

IZVEN BOLNIŠNICE• Večina bolnikov po srčnem zastoju umre.

PREŽIVETJE V BOLNIŠNICI NE PRESEGA 20%• Običajno prisotne priče dogodka.• Monitoriran srčni zastoj (VF).• Vzrok ishemija miokarda.• Takojšnja uspešna defibrilacija.

Preprečevanje srčnega zastoja v bolnišnici

PREPREČIMO LAHKO:• Srčni zastoj,• Smrt,• Nenačrtovan sprejem v intenzivno enoto,KLASIFICIRAMO:• Bolnike, pri katerih reanimacija ne bi bila uspešna,• Bolnike, ki ne želijo biti reanimirani,• Dokumentirati odločitev,

Postopno klinično slabšanje

• Srčni zastoj v bolnišnici običajno ni nenaden dogodek.• Slabšanje kliničnih znakov običajno nekaj ur:

– Hipoksija,– Hipotenzija,

• Ukrepanje bolnišničnega osebja:– Neprepoznano klinično slabšanje,– Prepoznano, vendar nepravilno in nepravočasno ukrepanje,

• Srčni ritem običajno PEA ali asistolija.• Preživetje zelo nizko.

27.2.2013

21

Zgodnja prepoznava kritično bolnega

• Klinični znaki pri kritično bolnem podobni zaradi slabšanja :– Respiratornega,– Kardiovaskularnega,– Nevrološkega sistema,

• Uporaba točkovnih lestvic za učinkovit nadzor kritično bolnega– MEWS = modified early warning score = modificiran zgodnji opozorilni sistem(>4 točke: reanimacijska ekipa),

– Kriteriji za aktivacijo reanimacijske ekipe,

Modificiran zgodnji opozorilni sistem (MEWS)

3 2 1 0 1 2 3

Pulz <40 41 ‐ 50 51 ‐ 100 101 ‐110

111 ‐130

>130

SKTmmHg <70 71 ‐ 80 81 ‐ 100 101 ‐ 199 >200

Frekvenca dihanja <8 9 ‐ 14 15 ‐ 20 21 ‐ 29 >30

Temp. °C <35 35,1–36,5

36,6‐37,4 >37,5

Zavest(CŽS) A V P U

Kriteriji za aktivacijo reanimacijske ekipe

AKUTNA SPREMEMBA FIZIOLOGIJA

Dihalna pot Delna ali popolna zapora dihalne poti Dihanje Vse vrste zastoja dihanja

Frekvenca dihanja < 5/minFrekvenca dihanja > 36/min

Krvni obtok Vse vrste srčnega zastojaFrekvenca pulza < 40/minFrekvenca pulza > 140/min

Sistolični krvni tlak < 90 mmHgNevrološki znaki Nenadno poslabšanje zavesti

Znižanje GCS > 2 točkiKrči, ki se ponavljajo

Drugo Vsak prizadet, tudi če nima zgoraj navedenih kriterijev

• Točke do 2: MS obvesti odgovornega zdravnika, nadaljuje natančno in pogosto merjenje vitalnih znakov. Vsakokrat izračuna MEWS.

• Točke 3: MS takoj obvesti odgovornega zdravnika. Potrebna je konzultacija z zdravnikom iz IT. MS spremlja vitalne znake na pol ure, vsakokrat izračuna MEWS. Če ni izboljšanja z ukrepi ABCDE – premestitev v IT.

• Točke 4 ali več: pacient je ogrožen, MS TAKOJ obvesti zdravnika, kontrole MEWS na pol ure, če ni izboljšanja z ukrepi ABCDE – premestitev v IT.

• Točke 5 ali več: povečana verjetnost za smrt, obvestiti zdravnika – posvet z intenzivistom ‐ premestitev v IT.

• Točke 6 ali več: potreben je takojšen sprejem v IT.

Kako bomo zmanjševali število srčnih zastojev v bolnišnici?

1. Pri večini bolnikov, ki doživijo srčni zastoj v bolnišnici na “navadnem oddelku”, to ni nenadni dogodek.

2. Opozorilne znake in simptome imajo pred zastojem.3. Zgodnja prepoznava in zdravljenje kritično bolnega včasih

lahko prepreči srčni zastoj.4. Priporočila: uporaba zgodnje opozorilne ocene MEWS.5. Poslabšanje dihanja, krvnega obtoka in zavesti lahko vodi v

srčni zastoj.6. Pristop ABCDE za oceno in zdravljenje kritično bolnega.

OŽIVLJANJE V ZDRAVSTVENI USTANOVI

• Delitev med TPO in DPO je slabo določljiva;• V praksi je proces oživljanja celota in temelj na zdravi pameti;• Javnost pričakuje, da bo osebje znalo izvajati KPO;• POTREBNO je zagotoviti:

– Da se srčni zastoj takoj prepozna,– Da se pomoč pokliče z uporabo enotne telefonske številke,– Da se takoj prične s KPO ob uporabi dihalnega balona (AMBU),– Pridobitev defibrilatorja in izvedba (če je potrebna ) v 3 min,– Takojšen dostop do opreme za oživljanje in zdravil‐ nujen za vse,– Prihod reanimacijskega tima,

27.2.2013

22

ALGORITEM‐ KOLABIRAN/ PRIZADET PACIENT

KOLABIRAN/ PRIZADET PACIENT• Klic na pomoč, ocenitev stanja pacienta,ZNAKI ŽIVLJENJA • NE→ kličite reanimacijski tim,• TPO 30:2 (s kisikom ‐ če je na voljo in ambujem),• Namestitev elektrode/ monitor,• Defibrilacija, če je potrebna,• Nadaljevanje TPO (1 CIKLUS= 2 min, preverjanje ritma po 2

min, ne zgubljati dragocenega časa ),• DPO‐ prihod reanimacijske ekipe.

ZAPOREDJE POSTOPKOV1. prva oseba prične s KPO, druga kliče reanimacijski tim in

prinese opremo za oživljanje in defibrilator– Kadar je prisoten samo en član osebja, zapusti pacienta, da pokliče pomoč

2. Vodoravno ležišče, deska za oživljanje, KPO – 30:2: učinkovita masaža srca (5 cm) in čim bolj zmanjšati prekinjanje.

3. Dihalno pot vzdržujemo odprto in predihavamo pljuča z najbolj primerno opremo, ki je na voljo (ambu).

4. Uporabimo čas vpiha 1 s – dovolj volumna, da se prsni koš dvigne, kisik dodamo takoj, ko je na voljo.

5. Ko je pacient intubiran –neprekinjena zunanja masaža‐prekinitve zaradi defibrilacije ali preverjanja utripa.

6. prekinitve zunanje masaže zmanjšamo na najmanjšo možno mero – prekinitev zaradi defibrilacije na 5 s, „tekoča“ menjava izvajalcev.

7. nadaljujemo z oživljanjem, dokler ne prispe reanimacijski tim ali pacient ne prične kazati znakov življenja.

8. ko je oživljanje v teku in je prisotno več osebja‐ venske kanile, zdravila‐ adrenalin, amiokordin, inf. tekočine,

9. poiskati je potrebno popis bolezni –(4 H, 4 T),10. kakovost zunanje masaže velikokrat ni najboljša,tudi krajše

prekinitve so lahko usodne za izid, vodja tima mora nadzorovati kakovost in zamenjati izvajalca, če kakovost zunanje masaže postane slaba.

DELNA ALI POPOLNA ZAPORA DIHALNE POTI

Zapora dihalne poti

DELNA ALI POPOLNA ZAPORADELNA ALI POPOLNA OBSTRUKCIJAPosledice delne zapore dihalne poti:

– Možganski edem,– Pljučni edem,– Izčrpanost, utrujenost,– Apnoe (prenehanje dihanja), – Hipoksični možganski edem,

Posledica popolne zapore dihalne poti– Srčni zastoj,– Smrt,

Vzroki zapore dihalne poti

• Depresija centralnega živčevja,• Krvavitev v zgornji dihalni poti,• Bruhanje,• Tujek (zob, hrana,…),• Direktna poškodba obraza, vratu,• Epiglotitis,• Edem žrela,• Laringospazem,• Bronhospazem,• Bronhialna sekrecija.

27.2.2013

23

PREPOZNAVA IN VZROKI ZAPORE DIHALNE POTI

PREPOZNAVA:– OPAZUJ gibanje prsnega koša in trebuha (roko na prsni koš),– POSLUŠAJ dihanje,– OBČUTI pretok zraka,1. Inspiratorni stridor – nastane zaradi delne zapore v grlu ali

nad njim2. Ekspiratorni piski –delna zapora nižje v dihalni poti3. Grgranje – prisotnost tekočine ali poltrdega tujka v dih. poteh4. Smrčanje – nastane, ko je žrelo delno zaprto z jezikom ali

mehkim nebom5. Lajajoči kašelj –je glas, ki nastane zaradi laringospazma ali

zapore v grlu.

Depresija centralnega živčevja

Ovirana prosta dihalna potIzguba zaščitnih refleksov• Poškodba glave,• Intracerebralne bolezni,• Hiperkapnija,• Presnovne motnje,• Zastrupitve,• Našteti vzroki zahtevajo takojšnjo zagotovitev proste dihalne

poti‐ predihavanje ( s kisikom, če je možno), intubacija.

Laringospazem

Draženje, stimulacija struktur zgornje dihalne poti pri bolniku z moteno zavestjo in še ohranjenimi zaščitnimi refleksi dihalne poti

ABCDE pristop

ABCDE pristopPristop k vsem ogroženim pacientom je vedno enakOsnovna načela so:1. Uporabi pristop Airway, Breathing,Circulation, Disability

in Exposure za oceno in zdravljenje bolnika,2. Naredi popoln prvi pregled in preglede ponavljaj,3. Oskrbi stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje preden

pristopiš k naslednjemu koraku,4. Oceni učinke zdravljenja,5. Zgodaj pokliči dodatno pomoč,6. Uporabi vse člane tima,7. Komuniciraj odločno in učinkovito,8. Z začetnimi ukrepi bolnika ohranjaš pri življenju,

poskušaš doseči klinično izboljšanje, ”kupuješ čas”.

Prvi koraki • Poskrbi za lastno varnost.• Najprej na splošno oceni bolnika, ali zgleda slabo.• Z vprašanji oceni stanje zavesti:

– Normalni odgovori: dihalna pot prosta, dihanje in prekrvavitev možganov dobra,

– Odgovarjanje s kratkimi stavki: morda težave z dihanjem,– Na vprašanja ne odgovarja: kritično bolan, ogrožen,

• Monitoriranje vitalnih znakov: – Pulzna oksimetrija,– EKG monitor,– Neinvazivno merjenje krvnega tlaka,

• Žilni pristop (i.v. kanila):– laboratorijske preiskave,

27.2.2013

24

ABCDE pristop: prosta dihalna pot • Ocena znakov zapore dihalne poti pri vsakomur, ki mu grozi

obstrukcija.• Pacient pri zavesti:

– Pove, da težko diha,– Duši se,– Dihalna stiska (distress),

• Parcialna obstrukcija:– Napor pri dihanju glasen,

• Popolna obstrukcija:– Respiracije neslišne,– Dihalnih zvokov ob ustih ni,– Vključitev pomožnih dihalnih mišic ,– Paradoksno gibanje prsnega koša in trebuha .

Ukrepanje ob obstrukciji dihalne poti

Urgentno stanje → Usposobljena ekipa

• Aplikacija kisika 10‐ 15/ min preko maske z rezervoarjem.• Endotrahealna intubacija – zlati standard oskrbe dihalne poti,

če je ne uspemo vzdrževati z enostavnimi metodami.• MS izurjena, da asistira pri intubaciji, izbor primernega tubusa.

– Posegi in manevri za sprostitev dihalne poti,– Aspiracija izločkov iz ustne votline,– Vstavitev oro‐ ali nazofaringealega tubusa (airway).

ABCDE pristop: dihanje

• Glej, poslušaj in čuti znake dihalne stiske: znojenje, centralna cianoza in uporaba pomožne dihalne muskulature.

• Preštej frekvenco dihanja (normalna 12 – 20/min).• Oceni globino vdihov, ritem, gibanje prsnega koša.• Preglej obliko prsnega koša, prisotnost drenov,

intraabdominalno distenzijo.• Izmeri saturacijo ob potrebnem dodanem kisiku (pulzna

oksimetrija); kisik pri ogroženem.• Poslušaj dihalne zvoke, perkutiraj, avskultiraj, palpiraj.• Ob dihalni stiski ali odpovedi nadzorovano predihavanje.

ABCDE: krvni obtok

• Preglej barvo kože: rožnata, modra, bleda, lisasta?• Oceni periferno prekrvavitev: prsti topli, hladni?• Izmeri kapilarno polnitev: <2 sec?• Izmeri krvni tlak, frekvenco pulza, • Palpiraj in oceni periferni in centralni pulz,• Oceni stanje ven: prazne ali kolabirane,• Avskultiraj srce, če si izurjen,• Nizek CO: spremenjeno mentalno stanje, oligurija,• Izključi krvavitev : zunanja, notranja, kirurški dreni.

Specifično zdravljenje odpovedi krvnega obtoka

• Odvisno od vzroka:• Usmerjeno v:

– nadomeščanje tekočin, – ustavitev krvavitve in – vzpostavitev normalne prekrvavitve tkiv in organov.

• Urgentno ukrepaj pri življenje ogrožujočih stanjih:– Tamponada srca,– Masivna krvavitev (hipovolemični šok),– Septični šok.

Postopki za stabilizacijo krvnega obtoka

• Vstavi eno ali dve večji kanili (14 ali 16 G).• Odvzemi kri za preiskave:

• Nadomeščanje izgubljenih tekočin: – Kristaloidi,– Koloidi,

27.2.2013

25

Postopki za stabilizacijo krvnega obtoka• Začetni tekočinski bolusni odmerek za hitro popravo in

vzdrževanje vitalnih znakov (krvni tlak, MVS):– 500 ml kristaloidov pri normotenzivnem,– 1000 ml kristaloidov pri hipotenzivnem,– 250 ml kristaloidov pri kongestivnem srčnem popuščanju ,

• Frekvenco pulza in krvni tlak meri vsakih 5 minut (cilj je bolnikov normalni krvni tlak; če ta ni znan, naj bo sistolni krvni tlak >100 mmHg.

• Nadaljevanje nadomeščanja izgubljenih tekočin glede na odgovor bolnika na začetni odmerek.

ABCDE: disability (nezmožnost)

• Hitra ocena stanja zavesti z metodo AVPU:– Alert (buden), – Vocal (glas), – Pain (bolečina), – Unresponsive(neodziven),

• Preveri in zdravi hipoksijo, hipotenzijo (ABC).• Izmeri krvni sladkor (pri <3mmol/l 50 ml 10% glukoze i.v.) . • Oceni stanje zenic (velikost, enakost, reakcija na osvetlitev).• Preveri zdravila, ki zmanjšujejo zavest (odgovarjajoč antidot

npr. nalokson pri opijatih).• Stabilni bočni položaj za nezavestnega (airway).

ABCDE: exposure (razkritje)

• Bolnika povsem sleci in celega preglej,• Spoštuj bolnikovo dostojanstvo,• Bodi pozoren na izgubo toplote,

POSTOPKI OŽIVLJANJA PRI OTROCIH

Starostna obdobja otrok

• Novorojenček :– posebna skupina otrok, ki jih reanimiramo v porodni sobi.

• Dojenček : – do starosti 1 leta.

• Otrok : – do pubertete, oziroma ko mislimo, da je še otrok.

Algoritem TPO pri otrocih

Najprej zagotovimo varnost reševalca in otroka1. Preverimo otrokovo odzivnost,2a. Če se otrok odzove z glasom ali premikanjem:

• pusti ga, kot si ga našel, • preveri poškodbe, • pojdi po pomoč,• preverjaj njegovo stanje,

2b. Če se otrok ne odziva ‐ POKLIČI POMOČ:‐ otroka pustiš v položaju, kot si ga našel,

27.2.2013

26

Nadaljevanje

3. Sprosti otrokovo dihalno pot :• položiš dlan na njegovo čelo, ,• glavo nežno potisneš nazaj,• s prsti druge roke dvigni brado; ne pritiskaj na mehke

dele vratu,• trojni manever pri nesproščeni dihalni poti,

4. Ocenjuj prisotnost dihanja 10 sek(glej, poslušaj, čuti)

Nadaljevanje

5a. Normalno dihanje: položaj za nezavestnega, preverjanje dihanja,

5b. Ne diha ali diha nenormalno (agonalno, neredno):• previdno odstrani vsako vidno obstrukcijo dihalne

poti,• daj 5 začetnih vpihov in opazuj morebiten odgovor

(kašelj), ki ti bo v pomoč pri oceni krvnega obtoka,

Nadaljevanje: umetno dihanje pri otroku

Izvajanje umetnega dihanja pri otroku starejšem od 1 leta:• Glava zvrnjena, brada dvignjena,• Nosnici stisnjeni s palcem in kazalcem roke, ki je na čelu,• Odpri usta vendar drži brado dvignjeno,• Objemi njegova usta s tvojimi, da tesnijo,• Enakomerno vpihuj 1– 1,5 s in opazuj dvig prsnega koša,• Glavo obdrži v omenjenem položaju, odmakni se in

opazuj upad prsnega koša,• Postopek ponovi petkrat; preverjaj uspešnost,

Nadaljevanje: umetno dihanje pri dojenčku

• Zagotovi nevtralen položaj glavice in dvignjeno brado,• Zajemi sapo in s svojimi usti objemi otrokov nos in usta,• Enakomerno vpihuj, traja naj 1‐1,5 s, dvig prsnega koša,• Ponovno zajemi sapo in ponovi zaporedje petkrat,

Ob neučinkovitih vpihih

• Odpri otrokova usta in odstrani morebiten tujek,• Ne rini prstov v žrelo na slepo –kazalec v obliki črke J,• Zagotovi zadosten nagib glave in dvig brade,• Pri tem naj vrat ne bo ekstendiran,• Trojni manever, če dihalna pot še vedno ni odprta,• Na voljo imaš pet poskusov, da daš učinkovite vpihe,• Če še vedno nisi uspešen, pojdi na masažo srca,

Ocena otrokove cirkulacije

• Preveri posredne znake cirkulacije: spontano premikanje, kašelj, spontano normalno dihanje,

• Preveri pulz, če si zdravstveni delavec, čas: 10 sekund,• Otrok starejši od enega leta: karotidni pulz,• Dojenček: brahialna arterija na notranji strani nadlahti,

27.2.2013

27

Odločitve po oceni cirkulacije

• Zanesljivi znaki cirkulacije v 10 sekundah:– Nadaljuj z umetno ventilacijo, če je potrebna, dokler otrok ne zadiha sam,

– Obrni otroka v položaj za nezavestnega,– Preverjaj otrokove vitalne znake,

• Ni znakov cirkulacije, ni pulza ali je < 60/min z znaki nezadostne periferne cirkulacije:– Začni z masažo prsnega koša– Kombiniraj umetno dihanje z masažo prsnega koša.

Masaža prsnega koša

• Pri vseh otrocih izvajaj pritisk na spodnjo tretjino prsnice 1 prst nad ksifoidom,

• Globina vtisa prsnega koša: 1/3 njegove globine,• Hitrost stiskov: 100/min,• Po 15 stiskih nagni glavo, dvigni brado, daj dva učinkovita vpiha,• Nadaljuj z masažo in vpihi v razmerju 15 : 2, • Masaža dojenčka: z blazinicama kazalca in sredinca,• Tehnika objema če sta dva ali več reševalcev,• Masaža otroka starejšega od enega leta: s peto ene roke,• Masaža večjega otroka: na prvo roko položimo drugo, prste

prekrižamo,

Klic 112 po eni minuti oživljanja

• Po eni minuti oživljanja otroka pokličemo strokovno pomoč na št. 112;

• Nadaljujemo oživljanje dokler:– Otrok kaže znake življenja (spontano dihanje, pulz, premikanje),– Prispe strokovna pomoč,– Se ne utrudiš,

OŽIVLJANJE NOVOROJENČKA

Vzroki za zakasnitev dihanja

Ne glede na vzrok takoj začnemo z oživljanjem!1. Obporodna asfiksija,2. Prekomerno aspiriranje,3. Poškodba, predvsem osrednjega živčevja,4. Zdravila, ki deprimirajo osrednje živčevje,5. Velika nezrelost (pomanjkanje surfaktanta, slabotnost

dihanja),6. Sepsa, predvsem sepsa s streptokokom grupe B,7. Živčno‐mišične bolezni,8. Prirojene napake, ki zapirajo dihalne poti in preprečujejo

širjenje pljuč,

Oprema za oživljanje v porodni sobi

• Oprema za aspiracijo (neg. tlak do 200 mmHg, 5F‐12F),• Oprema za nadihovanje z masko (kisik vsaj 10 l/min,

samonapihljiv balon, obrazne maske),• Oprema za intubacijo (laringoskop – vsaj dve velikosti

lopatk: 1 in o, tubusi 2,5 za < 1000 g, 3,0 za 1000‐2000 g, 3,5‐4,0 mm za večje otroke),

• Zdravila (epinefrin 0,1 mg/ml, nalokson, Na bikarbonat 0,5 mEq/ml, izotonične raztopine: FR in RL, pribor za kateterizacijo popkovne vene: sterilne rokavice, skalpel ali škarje, popkovna katetra 3,5 in 5,0F, petelinčki),

• Različno velike brizgalke (1,2,5,10,20 in 50 ml), igle, kanile,

27.2.2013

28

Druga oprema

• Ogrete plenice,• Ura s sekundnim kazalcem,• Slušalke ,• Aspiracijske cevke ,• Raztopina za razkužitev kože, rokavice, zloženci, škarje,

levkoplast, ki ne poškoduje kože novorojenčka,• Orofaringealni tubusi za nedonošenčka in donošenega

novorojenca,• Srčni monitor, pulzni oksimeter ali monitor plodovih srčnih

utripov,

Oživljanje

Razdeljeno na 4 osnovne postopke1. Začetna oskrba in ocena stanja,2. predihavanje s pomočjo maske ali intubacija,3. Masaža srca,4. Zdravila.

Začetna oskrba novorojenčka in ocena stanja

Začetna oskrba:• Obrišemo obraz in nos, na trebuhu ali boku izkašlja vsebino,

ki jo ima v grlu,• Položimo na reanimacijsko mizico, če ne začne dihati ali

jokati v 10‐15 sekundah,• Izgubo toplote preprečimo z brisanjem z ogretimi plenicami;

mati; za zelo majhne nedonošenčke folija in grelna luč,• Lega za oživljanje: na hrbtu, glava v osrednjem položaju, pod

vratom in hrbtom svitek plenic,• Čiščenje dihalnih poti: mekonijska plodovnica, krvava in

novorojenček potrebuje oživljanje; vedno očistimo najprej žrelo, nato usta in nosnici,

Začetna oskrba novorojenčka in ocena stanja

Ocena otrokovega stanja• Zdrav in krepko joka (dihalnih poti ne čistimo, tudi če je

plodovnica krvava ali mekonijska). Materi v naročje.

• Ne zadiha takoj ali diha plitvo, je cianotičen in bled:– Večina v primarni apnei – zadihajo po senzorični stimulaciji ali po kratkotrajnem predihavanju z masko. Ko so rožnati in redno dihajo gredo na oddelek za zdrave novorojenčke.

– Novorojenček v končni apnei – takoj začnemo z oživljanjem (ocena stanja in ukrepi so osnovani na spremljanju dihanja, bitja srca in barve).

Predihavanje s pomočjo maske ali intubacija

• Indikacije za predihavanje:– Apnea ali hlastajoče dihanje,– Srčni utrip manj kot 100/min,– Osrednja cianoza kljub dajanju 100% kisika,

• Uspešno predihavanje:– Če se prsni koš dviguje,– Srčna akcija popravlja,– Otrok postaja rožnat,

Predihavanje s pomočjo maske ali intubacija

• Začetno predihavanje:– Visok odpiralni tlak 20 – 40 cm H2O,– Trajanje vdihov 3 – 5 sekund,

• Naslednji vdihi:– Frekvenca 30 – 60 /min,– Kontrola otrokovega stanja po 30 sekundah,

• Neuspešno predihavanje(bled ali moder, pulz < 60/min in se ne popravlja):– Intubacija,– Masaža srca,

27.2.2013

29

Intubacija

Intubacija je potrebna, kadar je:1. Plodovnica mekonijska,2. Predihavanje z masko neučinkovito,3. Ko pričakujemo dolgotrajno oživljanje,

Laringoskop z ravno lopatko, velikosti 0 ali 1:Simetrično dvigovanje, srčni utrip se popravlja, avskultatornodobro slišno obojestransko,Tubusi radiopačni, brez tesnitvenega balončka, pravilen položaj: 6 + telesna teža v kg npr. 6+3,5 = 9,5 cm,

Masaža srca

Srčni zastoj največkrat posledica odpovedi dihanja• Začetek:

– Če je po 30 sek. pravilnega umetnega dihanja s 100% kisikom frekvenca srčnih utripov še vedno < 60/min in se ne povečuje,

• Otroka objamemo z obema rokama, palca položimo na sredino prsnice, vtiskamo 1/3 prsnega koša s frekvenco 120/min,

• Istočasno predihavanje s 100% kisikom,• Razmerje 3 : 1 (ena in dva in tri in vpih),• Preverjanje pulza vsakih 30 sek., ko je >60/min, prenehamo z

masažo.

Zdravila

• V porodni sobi uporabljamo:– Adrenalin: (0,1‐0,3 ml//kg tt raztopine 1 : 10000),– Nadomestke plazme FR, RL ali plazmo: 10 ml/kg v popkovno veno 5‐10 minut; 20 ml/kg pri hudem šoku in trajna infuzija inotropnih zdravil (dopamin, adrenalin),

– Bikarbonat: po vzpostavitvi učinkovite ventilacije in krvnega obtoka 1‐ 2 mEq/kg 0,5 M raztopine 1‐2 min,

– Nalokson: pri oslabljenem dihanju, če je mati prejela opiatne analgetike do 4 ure pred rojstvom. Odmerek 0,1 mg/kg, ponavljanje lahko/5 minut,

– Kisik: 100% ???

Težave ob oživljanju

• Prenizek pritisk ob napihovanju z balonom in masko,• Maska ne ustreza velikosti obraza in ne tesni,• Stisnjene dihalne poti zaradi prevelikega iztega vratu,• Prekinjen dotok kisika,• Nepravilno izbran tubus, nepravilna lega, premik ,• Pnevmotoraks,• Atrezija hoan, Pierre‐Robinov sy,• Plevralni izliv ali ascites,• Diafragemska kila,• Različne prirojene napake sapnice, pljuč in srca.

Mekonijska plodovnica• Mekonijsko obarvana plodovnica pri 10% do 20 % porodov,• Gost mekonij lahko učinkovito odstranimo le z aspiratorji na vakuum

ali zrak z negativnim tlakom 150 mmHg,• Mekonijski aspiracijski sindrom posledica hipoksije in že

predporodne aspiracije gostega mekonija,• Aspiriramo le tiste otroke, ki so deprimirani po rojstvu,• Med aspiracijo otroka ne brišemo in tudi ne drugače vzpodbujamo

začetka dihanja,• Vedno najprej očistimo usta in žrelo, nato nosnici,• Aspiracijska cevka Ch8 ali Ch10,• Aspiracijsko cevko uvedemo tudi v sapnik pred prvim vdihom,• Pri posebej gostemu mekoniju ali če so potrebni nadaljni postopki

oživljanja, otroka intubiramo, sapnik spiramo s FR,• Po vsaki kratkotrajni aspiraciji nadziramo otrokovo stanje .

Nedonošenček • Mnenje večine neonatologov: preživetje pod 23 tedni

nosečnosti in porodno težo pod 400 g nemogoče,• Pri 23 tednih le občasno,• Intenzivno zdravljenje rojenemu s 25 in več tednov,• Čim krajše je trajanje nosečnosti:

– šibkejše je dihanje, – manj je surfaktanta in – manjša je možnost, da bo otrok po rojstvu zadovoljivo razpel pljuča.

• Zgodnje zdravljenje nedonošenčkov s CPAP in s surfaktantom zniža potrebo po umetni ventilaciji in prepreči razvoj kronične pljučne bolezni.

27.2.2013

30

DODATNI POSTOPKI OŽIVLJANJA OTROKA

Vitalni znaki otrokStarost Srčni utrip/min (povprečje)

Novorojenček do 3 mesecev 140

3 mesece do 2 let 130

2 do 10 let 80

> 10 let 75

Frekvenca dihanja/min

Dojenček 30 ‐ 60

Malček, ki je komaj shodil 24 ‐ 40

Predšolski otrok 22 ‐ 34

Šolski otrok 18 ‐ 30

Adolescent 12 ‐ 16

Sistolični krvni tlak: 1 ‐ 10 let 90 mm Hg + (starost v letih x 2) mm Hg

Spodnja meja sistoličnega tlaka: 1–10 let 70 mm Hg + (starost v letih x 2) mm Hg

Začetna ocena• Primarni srčni zastoj pri otrocih je redek,• Pri otrocih gre ponavadi za sekundarni zastoj srca zaradi

progresivnega slabšanja dihanja ali krvnega obtoka. Zgodnja prepoznava in ukrepanje!

• Najpogostejša nujna stanja v pediatriji:– Grozeča dihalna odpoved (frekvenca dihanja > 60/min, srčni utrip pri otroku <5 let: <80/min ali >180/min, pri otroku >5 let: <60/min ali >160/min, povečano dihalno delo, cianoza, motnje zavesti),

– Hudo poslabšanje astme,– Vročinski krči,– Anafilaktična reakcija in šok,– Poškodbe,– Opekline.

Pripomočki pri dodatnih postopkih oživljanja• Za vzdrževanje dihalnih poti potrebujemo:

– Aspirator in aspiracijske cevke, oro/nazofaringealne cevke, laringoskope, trahealne cevke, introdukorje, McGilove klešče, kanili za krikotiroidotomijo, detektor CO2 v izdihanem zraku.

• Pripomočki za uspešno predihavanje:– Kisik oz. izvor kisika, maske za spontano dihanje, obrazne maske za umetno dihanje, dihalne balone.

• Pripomočki za vzdrževanje krvnega obtoka:– Mehanski pripomočki se v pediatriji niso uveljavili,– Klasični defibrilatorji (asinhroni in sinhroni), 4J/kg, manjše elektrode namenjene otrokom, AED > 1 leto,

– Žilni pristop, 3x poskusi, alternativni pristop (intraosalni),– Endotrahealni pristop izjemoma (adrenalin, atropin, nalokson, lidokain).

Določanje velikosti pripomočkov

• Orofaringealne cevke (“airway”):– Dolžino določimo z razdaljo od sredine sekalcev do spodnječeljustničnega kota.

• Laringoskopi:– Z ravno lopatico pri dojenčkih,– Z ukrivljeno lopatico pri otrocih od enega leta naprej,

• Tubusi: notranji premer in dolžina:– Novorojenčki: 3‐3,5 mm, nizka porodna teža: 2,5 mm,– Izračun notranjega premera tubusa (mm) = (leta : 4) + 4,– Izračun dolžine tubusa (cm) = (leta : 2) + 12,– Če bo nazalno intubiran (cm) = (leta : 2) + 15.

Zdravilo Pediatrični odmerek Odmerek za odrasle

Adrenalin za simptomatsko bradikardijo

0,01 mg/kg (=0,1 ml pri razredčitvi 1:10000) i.v./IO; 0,1 mg/kg ET

2 – 10 μg/minv trajni infuziji

Adrenalin pri VF/VT 0,01 mg/kg (=0.1 ml pri razredčitvi 1:10000 i.v./IO; 0,1 mg/kg ET

1 mg i.v./IO2,0‐2,5 mg ET

Adenozin 0.1 mg/kg i.v./IOPonovljeno 0,2 mg/kgMax. enkratni 12 mg

6 mgPonovljen odmerek

12 mgAmiodaron pri VF/VT 5 mg/kg i.v./IO v bolusu 300 mg i.v./IO

(razredčen)Amiodaron pri tahikardiji

5 mg/kg i.v./IO v 20‐60 minutni infuziji (prvič)

150 mg i.v./IO v 10 minutni infuziji (prvič)

27.2.2013

31

Zdravilo Pediatrični odmerek Odmerek za odrasle

Atropin 0,02 mg/kg i.v./IO min. enkratni odm. 0,1 mg

0,5 mg i.v./IO bradikard.1 mg i.v./IO asistolija

Bikarbonat 1 mEq/kg i.v./IO 1 mEq/kg i.v./IOGlukoza 0,5‐1,0 g/kg (5‐10 ml 10%)

Kalcijev klorid (10 %) 20 mg/kg = (0.2 ml/kg i.v.) 2‐4 mg/kg i.v./IOKalcijev glukonat

(10 %)60‐100 mg/kg = (0.6‐1.0ml/kg ) i.v./IO

500‐800 mg(=5‐8 ml)i.v.

Magnezij (MgSO4) 25‐50 mg/kg i.v.; max.2g 1‐2 g i.v. v 100 ml 5% Gl 1‐2 min

Nalokson <5 let 0,1 mg/kg i.v./IO >5 let 20 mg i.v./IO

Tekočine in zdravila

• Nadomeščanje tekočin pri znakih šoka:– Periferne vene, intraosalno, endotrahealno, infuzija,– ET: adrenalin 0,1 mg/kg, lidokain 2‐3 mg/kg, atropin 0,03 mg/kg, nalokson v dozi za odrasle,

• Ob sistemski nezadostni perfuziji bolus 20 ml/kg izotoničnega kristaloida,

• Po vsakem bolusu preverjanje otrokovega stanja: ABC,• Izogibanje tekočinam, ki vsebujejo dekstrozo, razen pri

hipoglikemiji.

Izbrana nujna stanja v nevrologiji

Nevrologija

Nevrologija je področje medicine, ki obravnava bolezni živčevja• Živčevje pomeni skupek celic, ki prenašajo dražljaje in jih

predelujejo v pomembne informacije za delovanje celotnega organizma.

• Ločimo možgane in hrbtenjačo, ki sta osrednji živčni sistem, in periferno živčevje, ki izvira iz osrednjega živčevja in vodi informacije od vsakega organa v telesu in k organu.

• Osrednje živčevje• Osrednje živčevje delimo na velike možgane, ki jih sestavljata

dve polobli, male možgane, možgansko deblo in hrbtenjačo.• Periferno živčevje in vegetativni živčni sistem• Obsežna in razvejana mreža živcev, ki izhajajo iz možganskega

debla ali pa iz hrbtenjače• Vegetativno živčevje sestavljajo centri v osrednjem živčevju,

številni živci in živčni pleteži v slehernem organu v telesu (simpatični in parasimpatični živčni sistem)

27.2.2013

32

Možganska kap

Možganska kap pomeni nenaden nastanek nevroloških simptomov (kar nam bolnik ali svojci povedo) in znakov (kar opazimo sami), in sicer zaradi:• zamašitve ene izmed možganskih žil (ishemična možganska

kap),• razpoka arterije in posledične znotrajmožganske krvavitve,• krvavitve v možganske ovojnice (subarahnoidna krvavitev).

Zamašitev žile

Tkivo distalno od zapore žile brez preskrbe s kisikom

Ishemična možganska kap

Žariščni nevrološki izpad, ki nastane zaradi zapore žile

Ishemična možganska kap

Možganska kap, ki nastane zaradi zamašitve možganske žile, je najpogostejša (> 80 %) oblika možganske kapi.

Znaki možganske kapi

• delna ali popolna ohromelost polovice telesa,• motnja občutka po eni polovici telesa,• govorne motnje (izražanja in razumevanja govora, motnje

pisanja, računanja ipd.),• motnje vida, dvojni vid,• motnje ravnotežja in koordinacije,• težave pri požiranju,• omotičnost, zmedenost,• motnje zadrževanja vode in blata,• redko glavobol,• lahko nezavest.

27.2.2013

33

intracerebralna krvavitev

• Za bolnika pogosteje bolj usodna kot ishemična možganska kap,

• Najpogosteje posledica bolezni manjših znotrajmožganskih žil,• Navadno zaradi povišanega in nezdravljenega krvnega tlaka, • Bolniki srednjih let in starejši,• Pri mladih znotrajmožganska krvavitev, ki je vse pogosteje

posledica zlorabe drog, še posebej amfetaminov in kokaina.

Znotrajmožganska krvavitev in možganska kap

Pri žariščni možganski kapi gre za nenadoma nastale žariščne nevrološke izpade, ki izhajajo zaradi zapore ali razpoka ene od možganskih žil.

Simptomi in znaki ZMK

• Nastop znotrajmožganske krvavitve je nenaden,• simptomi in znaki bolezni napredujejo v nekaj minutah ali

urah,• glavobol, slabost, bruhanje, zožanje zavesti in običajno povišan

krvni tlak, • klinično pogosto ne moremo ločiti krvavitve in ishemije,• potrebna slikovna diagnostika (računalniška tomografija ali

magnetnoresonančno slikanje).

Subarahnoidna krvavitev

• Subarahnoidna krvavitev – krvavitev v možganske ovojnice zaradi razpoka patološke žilne spremembe

• Spontana subarahnoidna krvavitev nastopi najpogosteje kot posledica razpoka bolezensko razširjene žile – anevrizme ene ali več možganskih arterij.

• Vzrok je lahko tudi druga vrsta patološko spremenjenih žil (npr. arterio‐venska malformacija).

SIMPTOMI IN ZNAKI SAKSAK‐ subarahnoidna krvavitev• SIMPTOMI:

– Nenaden, hud glavobol, slabost,– Vrtoglavica, utrujenost,– Dvojni vid, moteča svetloba,

• ZNAKI SAK:– Bruhanje, ‐ otrpel vrat (tilnik),– Motnje vida, ‐ hemipareza,– Zmedenost/nemir, ‐ povišan krvni tlak,– Povišana tel. temperatura,– Okvara 3. možg. živca (povešena veka, omejen pogled),– KOMA.

27.2.2013

34

Meningitis in encefalitis

Vnetje možganov in možganskih ovojnic (meningitis in encefalitis)• Vzrok za vnetje je prodor virusov, bakterij ali glivic skozi krvno‐

možgansko pregrado. • Pri encefalitisu (vnetju možganov) pogosto najprej nastopi

epileptični napad. • Sledijo znaki vnetja osrednjega živčevja (glavobol, povišana

telesna temperatura, bruhanje, motnja zavesti, otrpel tilnik).

Epilepsija, epileptični napad in epileptični status

Epilepsija je beseda grškega porekla: epilepsi=napad• Kronična motnja, ki se kaže s spontanimi in ponavljajočimi

epileptičnimi napadi. • Nastane zaradi pretirane vzdražnosti in sinhronizacije

aktivnosti nekaterih delov možganov. • Napadi so kratki, trajajo sekunde ali minute, kažejo se lahko na

zelo različne načine. • Največkrat se prvič pojavi že v otroštvu ali puberteti, vendar

lahko kadar koli v življenju.

Mednarodna klasifikacija epilepsije

• Delitev na dve osnovni skupini, ki zajemata simptome in znake glede na možno začetno lokalizacijo možganske disfunkcije in njeno širjenje. – Parcialni (žariščni) epileptični napad,– Primarno generaliziran epileptični napad.

• Drugi kriterij je stanje zavesti med napadom:– Ohranjena,– Delno motena zavest,– Brez zavesti.

Parcialni (žariščni) epileptični napad

Parcialni (žariščni) epileptični napad (nenormalno delovanje možganov ostane na omejenem področju možganov)

• enostavni parcialni (žariščni) epileptični napadi (bolnik ne izgubi zavesti; v nekem delu telesa, npr. v roki, se lahko pojavi nehoteno gibanje, mravljinci; manj pogosto se kažejo z vidnimi, okušalnimi ali slušnimi nenavadnimi zaznavami)

• kompleksni parcialni (žariščni) epileptični napadi (zavest je motena; med napadom ali po njem se oseba nehoteno giba, pogosto izvaja komplicirane gibe, npr. hoja v krogu, žvečenje, zapenjanje gumbov; tega se kasneje ne spomni

Parcialni (žariščni) epileptični napad

• enostavni parcialni epileptični napadi: nenormalni električni izbruhi so omejeni le na določen predel možganske skorje (epileptično žarišče). Za to vrsto napadov je značilno, da lahko potekajo brez motnje ali z delno motnjo zavesti (oseba je zmedena), pojavijo se lahko mišičnimi krči in motnje čutil (tipa, voha, sluha, vida).

• kompleksni parcialni epileptični napadi : če se nenormalni električni izbruh iz določenega predela možganske skorje nato razširi na celotno možgansko skorjo, govorimo o sekundarno generaliziranem napadu

Generalizirani epileptični napadgeneralizirani epileptični napadi (nenormalno delovanje možganov se začne hkrati v obeh polovicah velikih možganov; zavest je pogosto motena)• absence (petit mal; začetek po navadi v starostni dobi 4‐12. let; otrok izgubi zavest za 5‐15 sek, pri čemer je začasno odsoten, ob tem lahko mežika, zavija z očmi; lahko se pojavi večkrat dnevno (tudi nekaj stokrat))

• tonično‐klonični epileptični napad (bolnik izgubi zavest in pade po tleh, najprej nastopi tonična faza s pokrčenimi komolci, iztegnjenimi nogami, stisnjenimi zobmi in prenehanjem dihanja; ob koncu te faze sfinktri za vodo in blato pogosto popustijo; nastopi klonična faza, ko se bolnik trse po vsem telesu, pogosto se ugrizne v jezik, ob koncu te faze začne ponovno dihati)

• mioklonični epileptični napad (nenadno skrčenje mišic po vsem telesu, pogosti so zjutraj; lahko jim sledi napad s tonično‐kloničnimi krči)

• atonični napadi (tonus v mišicah nenadoma popusti, sledi padec po tleh)

27.2.2013

35

Generalizirani epileptični napad

generalizirani epileptični napadi (zanje je značilno, da nenormalen električni izbruh zajame celotno možgansko skorjo. Pri tej obliki napadov bolnik izgubi zavest (lahko tudi le za nekaj sekund), pojavijo se lahko mišični krči (krčenje rok in nog) in motnje mišičnega tonusa (nenadni padci). • absence• tonično‐klonični epileptični napad• mioklonični epileptični napad• atonični napadi

Epileptični statusEpileptični status je klinični pojem, ki definira epileptični napad ali serijo epileptičnih napadov, ki trajajo vsaj 30 minut brez vmesnega izboljšanja zavesti.• Bolnik v epileptičnem statusu sodi na oddelek intenzivne

terapije– optimalna oksigenacija, zato je praviloma potrebna umetna ventilacija.

– Z kristaloidi in/ali koloid moramo doseči ugoden krvni tlak. – Ob vzpostavitvi intravenozne poti odvzamemo kri za osnovne laboratorijske preiskave:

• krvni sladkor, elektroliti, magnezij, kalcij, sečnina, kreatinin, celokupni hemogram, nivo antiepileptičnih zdravil ter vsaj 10 ml krvi, ki jo shranimo za morebitne kasnejše preiskave.

Vzroki za nastanek epileptičnega statusa

• nenadna prekinitev zdravljenja,• poškodba glave,• tumorji,• vnetje možganov (encefalitis),• žilni (možganska kap, krvavitev),• odtegnitev alkohola ali drog in nekaterih zdravil,• nejasni,

Pri zdravljenju epileptičnega statusa moramo upoštevati

• Sam epileptični status in antiepileptična zdravila, ki jih nameravamo uporabiti, imajo možne in pogostonepredvidljive kardiorespiratorne in metabolne učinke.

• Dolgo trajajoči epileptični status povzroči okvaro nevronov preko sproščanja ekscitatornih aminokislin.

• Dlje ko traja epileptični status, težje ga je zdraviti.• Izbira zdravil temelji na teoretičnih predpostavkah in

individualnih izkušnjah in preferenci terapevta.

Zdravljenje epileptičnega statusa

• infuzijo 100 ml fiziološke raztopine z B1 100 mg in B6 250 mg v 15 minutah,

• hkrati infuzija benzodiazepinov (npr. midazolam 0.15 mg/kg, nato 1 mikrogram/kg/min, kar povečujemo vsakih 15 minut do odmerka 5 mikrogram/kg/min oziroma 0.05 ‐ 0.4 mg/kg/uro),

• ki ji sledi infuzija propofola (začetni odmerek 2 mg/kg, nato 5 ‐10 mg/kg/uro),

• ali fenitoina (začetni odmerek 15 ‐ 20 mg/kg apliciramo s hitrostjo infuzije 50 mg/min).

SIMPTOMI ZNAKI

• odpoved/ prenehanje dihanja,• epileptični napad,• glavobol,• nehoteni gibi,• stisnjeni zobje,• ugriz v jezik,• mežikanje,• iztegnjene noge,• pokrčene roke,• začasna odsotnost,

• mravljinčenje po eni roki,• tresenje celega telesa,• nenadno skrčenje mišic

celega telesa,• izguba zavesti,• izguba zavesti za nekaj

sekund,• zaspanost,• zmedenost,• utrujenost,

Simptomi in znaki epilepsije

27.2.2013

36

Vzroki Dejavniki tveganja

Nenormalno delovanje v nekem delu možganov, ki se pretirano vzdražijo.• Nenaspanost, • alkohol,• utripajoča luč, • visoka vročina (pri otrocih), • poškodba glave,

• genetski dejavniki, • moški spol,• starost,• poškodba glave, • možganska kap, • demenca, • infekcije centralnega

živčnega sistema, • prenatalna poškodba, • vročinski krči v otroštvu,

Vzroki in dejavniki tveganja za epilepsijo Diagnoza epilepsije

Diagnozo epilepsija postavi nevrolog. • dolgotrajno (večletno) zdravljenje,• omejitve v vsakodnevnih življenjskih aktivnostih (vožnja

motornega vozila, nekateri športi) ali razvadah (alkohol, kajenje, pitje kave, droge),

• potencialna možnost socialne izolacije,• ovira pri odločanju za zakon, • neprepoznavanje epilepsije nevarno zaradi progresa bolezni, • možnost poškodb med napadom,

Diagnostika

• Anamneza, heteroanamneza,• klinični nevrološki pregled, • EEG (elektroencefalogram; snema električno aktivnost

možganov; med epileptičnim napadom je vzorec drugačen kot sicer),

• krvni testi, • slikovne preiskave možganov CT, MR,• Nuklearno medicinske preiskave (perfuzijski SPECT, PET).

Zdravljenje epilepsije

• Osnovni cilj zdravljenja:– preprečevanje epileptičnih napadov z enim samim protiepileptičnim zdravilom (PEZ),

– v enem ali dveh dnevnih odmerkih, – brez neželenih učinkov zdravila,– in ohranjeno kakovostjo življenja.

• kirurška terapija ( odstranitev vzroka pri simptomatski epilepsiji);

• Pri približno 70 % bolnikov z epilepsijo lahko pričakujemo, da ne bodo imeli več epileptičnih napadov, če je protiepileptično zdravljenje optimalno.

• Odločitev o izbiri zdravljenja naj bo individualna, – upoštevati moramo starost bolnika, – rodno obdobje pri ženah,– in sočasno jemanje drugih zdravil.

V povprečju lahko pričakujemo boljši uspeh pri tistih bolnikih:– ki so imeli manj napadov pred postavitvijo diagnoze,– pri bolnikih z idiopatskimi oblikami epilepsije,– in pri starejših bolnikih.

27.2.2013

37

Preventiva

• redno jemanje predpisanih antiepileptičnih zdravil (antiepileptik uvajamo počasi in previdno ter odmerke po potrebi postopoma večamo, tako dolgo, dokler ne dosežemo pričakovanega učinka.

• nenadna ukinitev zdravil pogosto sproži epileptični status ,• zdrav način življenja.

Kdaj k zdravniku

K zdravniku mora oseba, ki je prvič doživela epileptični napad

Nujno medicinsko pomoč potrebujejo bolniki z epilepsijo, če: • traja epileptični napad več kot 5 min,• se po napadu zavest ali dihanje ne povrne,• enemu napadu takoj sledi drugi,• pride med napadom do poškodbe,• ima napad nosečnica,• ima napad bolnik s sladkorno boleznijo.

Prva pomoč

Ko napad mine in se bolnik še ni ovedel, ga namestimo v položaj za nezavestnega. Laik in zdravstveni delavec (ne zdravnik):

– Iz bolnikove bližine odstrani vse predmete, ki bi ga lahko med napadom poškodovali!

– Glavo mu podpre z mehko in ravno podlago!– Odpne ovratnik srajce, odveže kravato, ruto, odpne pas na hlačah!

– če je nezavesten – bočni položaj za nezavestnega.– Ko napad mine, počaka ob bolniku, dokler si ne opomore in pokliče strokovno pomoč!

OBRAVNAVA POŠKODOVANCEV V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

UVOD

• Poškodbe so v Evropi vodilni vzrok smrti pri mladih, najpogosteje zaradi prometnih nesreč, sledijo jim delovne in športne nezgode,

• Hude poškodbe so stanja, katerih posledice so zelo odvisne od časa dokončne medicinske oskrbe, ‐ zelo je pomemben čas od poškodbe do sprejema v bolnišnico ‐ do 60 min.

• Osnove pristopa k poškodovancu so določene s strani različnih združenj,

• Najbolj razširjen in sprejet je sistem nadaljnjih postopkov obravnave in oživljanja poškodovancev –ATLS: Advanced Trauma Life Support.

OSKRBA POŠKODOVANCA NA TERENU

• Temelji predbolnišničnega pristopa po sistemu ATLS so:hitra in natančna ocena stanja poškodovanca,oživljanje in stabilizacija vitalnih funkcij poškodovanca na terenu,hiter in pravilen prevoz do ustrezne zdravstvene ustanove,stalno spremljanje stanja poškodovanca.

27.2.2013

38

• ATLS vključuje naslednje korake:• 1. pripravo na oskrbo,• 2. triažo,• 3. primarni pregled po ABCDE protokolu,• 4. oživljanje,• 5. dodatne posege in diagnostiko pri primarni oskrbi,• 6. sekundarni pregled in diagnostiko,• 7. nadaljevalne diagnostične postopke,• 8. stalno spremljanje po stabilizaciji in ponovno oceno,• 9. dokončno oskrbo.• Našteti koraki se na terenu največkrat dogajajo hkrati in se

med seboj prepletajo – hkrati se izvaja primarni pregled, oživljanje, reševanje drugih ogrožajočih stanj.

Priprava na oskrbotemelji na dobrem informacijskem dispečerskem sistemu,kritična točka – aktiviranje najustreznejše ekipe glede na kriterije nujnosti klica,odločanje o aktivaciji je prepuščena dispečerjem NMP z dolgoletnimi delovnimi izkušnjami na terenu (protokol).zajema še pravočasno aktivacijo vseh potrebnih služb (policija, gasilci. helikopterska služba – HENMP, potapljači, gorska reševalna,obsega pripravo diagnostičnih in terapevtskih pripomočkov,obsega pripravo zdravil in segretih infuzijskih tekočin, protokolov, sredstev za osebno zaščito in podobno.

TRIAŽA

• Triaža pomeni razvrstitev pacientov na osnovi prizadetosti oz. resnosti poškodb z upoštevanjem razpoložljivih sredstev in števila reševalcev ter odločanje o nujnosti in načinu prevoza poškodovancev do bolnišnice.

• Triaža se izvaja na osnovi medicinskih kriterijev (vitalni znaki, stanje zavesti, tip in mehanizem poškodbe) ter zunanjih dejavnikov.

• Prednost oskrbe se določi glede vitalne znake po ABC principu, obstajajo jasne izjeme – huda zunanja arterijska krvavitev.

TRIAŽNI KRITERIJI V PREDBOLNIŠNIČNEM ODLOČANJU

• Za triažo pri odločanju pri transportu v bolnišnico velja, da imajo prednost poškodovanci:

1. z rezultati CRAMS – ocenjevalne lestvice 6 ali manj,2. z rezultati GCS – ocenjevalne lestvice 13 ali manj,3. z rezultati TS – ocenjevalne lestvice 12 ali manj,4. z rezultati RTS – ocenjevalne lestvice 10 ali manj,5. z rezultati MEES – ocenjevalne lestvice 20 ali manj,6. z rezultati Pediatric Trauma Score – 8 ali manj,7. s penetrantnimi poškodbami glave, vratu, trupa, mednožja, stegen,8. z velikimi amputacijami nad gležnjem oz. zapestjem,

9. z obsežnimi opeklinami v kombinaciji s poškodbami,10. s paralizami,11. z nestabilno medenico,12. z nestabilnim prsnim košem, 13. z dvema ali več zlomi dolgih kosti,14. s padcem iz višine 5 ali več metrov za odrasle oz. 4 ali več metrov za otroke,15. s specifičnimi mehanizmi poškodbe:

poškodovanca je vrglo iz vozila,prevračanje,smrt sopotnika,reševanje iz razbitin, ki je daljše od 20 min.

16. z obremenjeno anamnezo/heteroanamnezo – bolezen in starost:

starost pod 5 let ali nad 55 let,srčne in pljučne bolezni,nosečnost, DM, ciroza jeter, debelost,imunosupresija,pacienti z motnjami hemostaze in na antikoagulantni terapiji.

27.2.2013

39

PRIMARNA OSKRBA PO ABCDE PROTOKOLU

• A (airway) –zagotovitev proste dihalne poti, zaščita vratne hrbtenice,

• B (breathing) – ocena dihanja, optimizacija oksigenacije in predihanosti, razrešitev pnevmotoraksa,

• C (circulation) – ocena krvnega obtoka, zagotavljanje hemodinamske stabilnosti (zaustavljanje krvavitev, nadomeščanje tekočin),

• D (disability) – orientacijska nevrološka ocena ‐ AVPU.• E (exposure) – slačenje in pregled vsega poškodovanca,

preprečevanje podhladitve.

Sočasna poškodba vratne hrbtenice

• Sočasna poškodba vratne hrbtenice je zelo verjetna, če je/so:bolečnost pri palpaciji trnastih odrastkov vratnih vretenc,spremenjeno stanje zavesti,žariščni nevrološki izpadi, znaki poškodbe zgornjega dela prsnega koša (še posebej prvega rebra ali ključnice),poškodbe glave ali obraza,znaki zastrupitve (alkoholizirani in intoksicirani, ki nimajo kontrole nad gibanjem telesa in so bolj podvrženi poškodbam vratu).

POŠKODBE GLAVE

• ETIOLOGIJA• Poškodbe možganov je eden najpogostejših vzrokov smrti

(68%) in invalidnosti v razvitih državah• Na 100.000/preb je 150‐ 200 poškodovanih hospitaliziranih,

umre pa 14‐30.• Najbolj rizični med 15‐ 35 letom.• Razmerje med moškimi in ženskami je 2,5:1.• Poškodba glave je po pogostosti (70%) takoj za poškodbami

udov(85%).• Poškodbo glave najpogosteje spremlja zlom udov (70%),

sledijo poškodbe prsnega koša (35%), poškodbe trebuha(20%).

RAZVRSTITEV POŠKODBE GLAVE

• Mehanizem– Tope(velika hitrost‐ prometne nesreče; majhna hitrost‐ padec, udarec.

– Penetrantne: strelne, druge.• Prizadetost:

– a) blaga: GCS 14‐15;– b)srednje huda: GCS 9‐13;– c) huda: GCS 3‐8.

• Morfologija:a) zlomi lobanje,(linearni,z depresijo kosti ali brez,odprti ali zaprti zlomi; frakture baze – z iztekanjem likvorja ali brez;

• b) znotrajlobarne lezije– Žariščne: epiduralne, subduralne, intracerebralne;– Difuzne: blaga komocija, klasična komocija, difuzna aksonska poškodba,hemoragična kontuzija.

• Časovni potek– Primarne– Sekundarne– terciarne

OCENA STANJA IN UKREPI NA MESTU DOGODKA

• Poškodovancu z oceno stanja zavesti po GCS – 8 ali manj takoj:• ABCDE pristop:• A‐ zagotoviti prosto dihalno pot, zaščititi vratno hrbtenico.• B – oceniti dihanje, optimizirati oksigenacijo in predihavanje.• C – ocena krvnega obtoka, zagotoviti hemodinamsko stabiln.• D – opraviti orientacijsko nevrološko oceno –AVPU.• E – poškodovanca vsega pregledati, preprečiti podhladitev.• Zabeležiti in spremljati stanje in mehanizem poškodbe.

27.2.2013

40

A‐ ZAGOTOVITEV PROSTE DIHALNE POTI

• Huda poškodba glave:intubacija z ročno imobilizacijo vratne hrbtenive v liniji (in line) in ob zunanjem pritisku na krikoidni hrustanec(Sellickov manever), ki prepreči aspiracijo.

• Intubacija tudi pri zlomih obraznih kosti, krvavitve ali bruhanja,• Namestimo ovratnico.• Intubacijo se izvede s hitrim sekvenčnim zaporedju postopkov,

aplikacija analgetika, anestetika, mišičnega relaksansa‐ v 30 sec.

• Pazljivost pri aplikaciji anestetika (preverjena i.v. kanila).

B‐ OCENA DIHANJA

• HIPOKSIJA UBIJA!• Po sprostitvi dihalne poti – kisik vsaj 10l/min, vzdrževati SaO2

nad 95%.• Kapnometrijske vrednosti etCO2 pri mehanskem predihavanju

s hudo poškodbo glave in normalnim krvnim tlakom naj se giblje med 4‐4.66 kPa oz 30‐ 35 mmHg.

C – ZAGOTOVITEV HEMODINAMSKE STABILNOSTI

• HIPOTENZIJA‐ HIPOVOLEMIJA TUDI UBIJA!• zaustavitev krvavitve‐ hemostaza.• Nastavimo dve široki i.v. kanili 14‐16 G• Sistolični krvni tlak za odraslega naj bo več kot 120 mmHg, oz

srednji tlak več kot 90 mmHg• Izolirana znotrajlobarna poškodba pri odraslih ne povzroči

hipotenzije, pač pa 100‐150 ml znotrajlobarne krvavitve povzroči herniacijo možganov – smrt

• Uporabljamo kristaloide in koloide (NE Ringer laktata ali glukoze

• Uporaba hipertonične‐ hiperonkotske raztopine (hyper HES)

D – ORIENTACIJSKI NEVROLOŠKI PREGLED, OCENA ODZIVNOSTI

• Ocenimo stanje zavesti po GCS, ocenimo obliko, velikost, enakost, reakcijo zenic na svetlobo, zabeležimo morebitne krče (fleksija, ekstenzija).

• Ocenimo lego zrkel, spontane gibe zrkel (nistagmus), kornealni refleks, reakcija kašlja in žrelni refleks, tip dihanja.

• Ocenimo motorični odgovor vseh štirih ekstremitet (monopareza govori za periferno poškodbo živca, hemipareza za znotrajlobarno poškodbo, parapareza za spinalno poškodbo.

E‐ PREGLED CELEGA POŠKODOVANCA, PREPREČEVANJE PODHLADITVE

• Po končani začetni oskrbi in stabilizaciji vitalnih znakov je potrebno opraviti podroben pregled od glave do pet

• Pregledati je potrebno celotno lasišče (rane so lahko skrite pod kolekcijami strjene krvi in las, zlomi so morda pod lasiščem (rosi krvavo), pri zlomih je potrebno misliti na verjetnost hematoma.

• Periorbitalni hematom, rinoreja in otoreja nakazujejo zlom lobanjskega dna.

• Pregledati je potrebno lobanjski svod zaradi odprtih poškodb (iztekanje likvorja, delcev možganov), zaradi tujkov (steklo)

• Potrebno je pregledati oči:zaradi krvavitev, penetrantnih poškodb, vida (dvojni, dislokacije leč, kontaktnih leč.

OSNOVNO MONITORIRANJE DO HOSPITALIZACIJE

• 3‐ kanalni EKG,• Merjenje pulza, RR• Pulzna oksimetrija• Kapnometrija/kapnografija• Termometrija• Sedacija, analgezija, mehanska ventilacija z vzdrževanjem

etCO2 med 30‐35 mmHg• Dvig vzglavja za 15‐30° pri normotenzivnih ( samo pri izolirani

poškodbi glave brez poškodbe hrbtenice)• Vzdrževanje srednjega tlaka nad 90 mmHg (sistolni nad 120

mmHg• Aplikacija osmotskega diuretika (manitol‐ 125ml 20% v 20 min.

27.2.2013

41

DOKUMENTACIJA

• Izpolnimo Protokol o nujni intervenciji, podatke zapisujemo na 5‐15 min, oz pri spremembi ( GCS,zenice, dihanje, RR, SaO2, etCO2, krvni sladkor.

• Dokumentiramo morebitne krče, bruhanje, aspiracijo, vse ukrepe, zdravila‐

• Iz anamneze ali heteroanamneze, dokumentacije, stanja na mestu dogodka poskušamo ugotoviti: prejšnje bolezni, eventuelni vpliv alkohola, mamil, možne medicinske vzroke za dogodek( AMI, ICV, epilepsija ), čas, mesto, mehanizem, sproženje varnostnih blazin, uporabo čelade, oceno izgubo krvi,

EPIDURALNI HEMATOM• Nabiranje krvi v epiduralnem prostoru ( med notranjo

površino lobanje in duro mater.• Incidenca: približno 10% vseh poškodovancev z hudo

poškodbo glave; manj pogosto pri mlajših od 15 let in starejših od 65 let.

• V večini primerov gre za zlom čez srednjo meningealno arterijo,v frontalno‐ temporalni regiji.

• Pri primarnem pregledu imajo pacienti lahko normalni nevrološki status, poslabšanje lahko nastopi pozneje ( v 8 urah po poškodbi); lahko pa začetno nezavest nasledi lucidni interval s poslabšanjem nevrološkega stanja.

• Nevrološki znaki se hitro razvijejo do kome, dilatacija zenice in kontralateralna hemipareza.

Epiduralni hematom

• Vzrok je ponavadi pretrganje arterije, ki oskrbuje možganske ovojnice.

• Krvavitev je arterijska, stanje zavesti se hitro slabša.• Na takšno obliko krvavitve lahko pomislimo, če je bil sprva

bolnik, ki je imel poškodbo glave, sicer pri zavesti in se je smiselno odzival, kasneje pa postajal čedalje bolj zmeden in zaspan in hitro nezavesten.

SUBDURALNI HEMATOM• Nabiranje krvi pod notranjo stranjo dure in arahnoidno

ovojnico.• Je posledica poškodbe kortikalnega ožilja( v večini primerov je

prisotna velika kontuzija možganov frontalno ali temporalno)• Je najpogostejši ekstrakranialni hematom pri poškodbi glave.• Akutni se razvije znotraj 24 ur(motnje zavesti do kome,

dilatacija zenice ter kontralateralna hemipareza; subakutni v 2‐4 dneh; kronični (tedni po poškodbi‐ počasno nevrološko slabšanje, zmedenost, glavobol, EPI napadi).

• Prognoza slabša kot pri epiduralnem hematomu (prisotne spremljajoče poškodbe možganov)

• Subakutna oblika – starejši – marevan, alkoholiki, možganske atrofije,

Popoškodbena subduralna krvavitev

• Vzrok je razpok vene znotraj lobanje pod trdo možgansko opno.

• Motnja zavesti lahko nastopi hitro, pogosteje počasi. • Znaki podobni kot pri možganski kapi, lahko samo zmedenost. • Na takšno obliko krvavitve lahko pomislimo (v akutnem

primeru), če je sprva bolnik pri zavesti, kasneje pa postaja vse bolj zmeden in zaspan.

• Pri subakutni in kronični krvavitvi se kri nabira počasi. Motnje zavesti nastopijo čez nekaj ur, dni ali celo tednov.

27.2.2013

42

Slika KONTUZIJA MOŽGAN, INTRACEREBRALNI HEMATOM

• INTRACEREBRALNA KRVAVITEV‐mass poškodba možganov z več kot 25 ml krvi.

• Povzročena z raztrganjem in krvavitvijo iz malih žil.• Začetni CT ne pokaže končne kontuzije ali hematoma,

kontrolni CT (12‐24 UR).• Pri intracerebralni krvavitvi – na CT hiperdenzna poškodba,

hemoragična kontuzija‐ na CT‐ pojav soli in popra.• Potreben prevoz do reanimacijske ekipe, konzultacija

anesteziologa, intenzivista, kirurga.

MOŽGANSKI EDEM

• Predstavlja reakcijo možganov na različne škodljive vplive.• Običajno se razvije v prvih dneh (tudi 3‐5 dni) ter povzroči

zvišanje znotrajlobarnega tlaka in zapre začarani krog(cirkulus vitiosus).

• Razlikujemo tri tipe možganskega edema:– vazogenega,– citotoksičnega,– intersticijskega.

OPOZORILNA ZNAMENJA PRI BLAGI POŠKODBI GLAVE

– Zaspanost ali težave pri prebujanju ( prebujati na 1‐2 min)– Slabost ali bruhanje.– Konvulzije,– Krvavitev ali iztok likvorja iz ušes ali nosu,– Hud glavobol,– Slabost, parestezije rok ali nog,– Zmedenost ali čudno obnašanje,– Spremembe zenic,– Tahikardija, bradikardija, nenormalna oblika dihanja.

POŠKODBA GLAVE PRI OTROCIH

• Poškodba glave je najpogostejši posamični vzrok smrti pri poškodovanem otroku med prvim in 15 letom starosti,

• Najpogostejši vzrok so prometne nesreče,• Najpogosteje so poškodovani kot pešci,nato kolesarji, kot

sopotniki v vozilu,• Drugi najpogostejši vzrok so padci.

27.2.2013

43

• PRIMARNE POŠKODBE– Žariščne obtolčenine in raztrganine,– Difuzna aksonska poškodba,– Epiduralni hematom (poškodba srednje meningealne arterije),– Subduralni hematom,– Intracerebralni hematom,– Subarahnoidna krvavitev.

• SEKUNDARNE POŠKODBE– Ishemije kot posledica slabe možganske prekrvavitve zaradi ICP,– Edem možganovine,– Sekundarna ishemija zaradi hipotenzije, anemije,sepsa,hipoksija – nezadostna ventilacija, vročine, hipotermije, krčev.

OCENA OTROKA S POŠKODBO GLAVE

• Dejavniki za težje poškodbe so:– Anamneza o nesreči v prometu ali padcu z višine,– Podatek o izgubi zavesti,– Spremembe v zavesti ob neustreznem odzivanju,– Jasni nevrološki znaki ali simptomi po poškodbi kot so glavobol, krči, pareza.

– Penetrantne poškodbe.

• Stopenjski pristop zajema:– Primarni pregled – ABCDE,– Oživljanje– Sekundarni pregled,– Nujne postopke,– Stalno monitoriranje,– Dokončno oskrbo.

PRIMARNI PREGLED

• Iščemo življenjska ogrožajoča stanja,• Nujno je takojšnje ukrepanje,• Ukrepi s pomembnimi podatki so:

– A‐ sprostitev dihalne poti, zaščita vratne hrbtenice,– B – ocena dihanja, optimizacija ventilacije, oksigenacije,– C – ocena krvnega obtoka, nadzor nad krvavitvami, nadomeščanje tekočin,

– D – orientacijski nevrološki pregled,– E – pregled celega telesa, preprečevanje podhladitve.

• Ocena prehodnosti dihalnih poti: otrokov jok, govor, glej –dvigovanje prsnega koša, poslušaj – dihanje, občuti –gibanje zraka.

NUJNI UKREPI

• Cilj obravnave otroka s hudo poškodbo glave je zaščita pred sekundarno poškodbo možganov,

• Zagotovimo jo s dobro oksigenacijo, ventilacijo in vzdrževanjem cirkulacije, sledimo načelom ABC.

• Ocena po GCS 8 ali manj‐ hitra intubacija, s kapnografijo potrditev lege tubusa, pomaga pa tudi pri vzdrževanju normo‐do blage hipokapnije v primeru zvišanega znotrajlobanjskega tlaka.

• Za vzdrževanje cirkulacije se aplicira 0,9% NaCl.• Znaki centralne herniacije( dilatacija zenice, bradikardija, visok

RR,nerednost dihanja – ne zgubljati časa!

OSKRBA DIHALNE POTI

27.2.2013

44

• Posebnosti predbolnišnične oskrbe:pogosto težke in nevarne okoliščine dela,za ohranitev življenja pomembne sekunde,pravilna diagnoza poškodovanca je na začetku drugotnega pomena, rešiti je potrebno stanje, ki ogroža življenje,v odročnih krajih je takojšnje ukrepanje nujno,zdravnik in cela ekipa morajo biti usposobljeni, da na terenu razrešijo akutno ogrožajoče stanje.

• V nekaj korakih je potrebno pregledati in oskrbeti vitalne funkcije (AcBCDE):– ugotavljanje odzivnosti poškodovanca ob ročni imobilizaciji glave in vratu (Ac, z rokami takoj, v nadaljnji obravnavi pa z vratno opornico imobiliziramo vratno hrbtenico),

– sprostitev dihalne poti – brez zvračanja glave – prilagojeni trojni manever,

– ocena in zagotovitev njene prehodnosti,– ocena dihalne funkcije,– ocena stanja krvnega obtoka in zaustavljanje večjih, ogrožajočih krvavitev,

– nevrološki status,– pregled celega telesa, preprečevanje podhladitve.

OKSIGENACIJA• Oksigenacijo pacienta se izvaja glede njegovo stanje in

potrebe.nosni kateter – 2‐4 L/ min (dihanje skozi usta zmanjšuje učinek,venturi maske – omogoča doseganje FiO2 do 0.6 ‐60% 02, za vsak FiO2 je potrebno nastaviti točno določen pretok kisika,maske z rezervoarjem z nepovratnim ventilom (OHIO maska) –omogoča doseganje FiO2 tudi do 0.85% pri pretokih kisika od 10‐15 L/min – najprej se napolni rezervoar, ki mora vedno poln,kisik se predpisuje v odstotkih, nikoli v L/min.ET – endotrahealni tubus – FiO2 tudi 100% ,alternativni pripomočki (laringealna maska, ICE gel, kombitubus,konikotomija (skozi krikotiroidno membrano med tiroidnim in krikoidnim hrustancem), perkutana traheostomija.

INTUBACIJA S HITRIM ZAPOREDJEM POSTOPKOV

• Vzpostavitev proste dihalne poti ter podpora dihalne funkcije spadajo med osnovne ukrepe pri kritično bolnem oziroma poškodovanem pacientu na terenu.

• Zgodnja intubacija je poleg preprečevanja aspiracije in ustrezne toalete dihalnih poti pomembna za zmanjševanje pogostosti post‐travmatske odpovedi organov (boljši izhod)

• Ob ustrezni sedaciji, relaksaciji in „in‐line“stabilizaciji vratne hrbtenice, predstavlja endotrahealna intubacija najučinkovitejšo metodo zaščite dihalne poti pri hudo poškodovanih.

Prikaz simulacije intubacije

27.2.2013

45

• Intubacija s hitrim zaporedjem postopkov (rapid sequence induction/intubation – RSI), je metoda, ki upošteva dejstvo, da poškodovanci (ali pacienti) niso tešči, lahko krvavijo v zg. dihala in/ali v prebavila.

• Predihavanje s ambujem bi lahko povzročilo regurgitacijo in aspiracijo želodčne vsebine.

• V sklopu RSI pacientu apliciramo naročeno terapijo(anestetik, mišični relaksans),kar postopek intubacije skrajša (tudi olajša).

• Reševalec NMP z Sellickovim manevrom varuje dihalno pot pred aspiracijo.

• Poznavanje in uporaba BURP prijema (po navodilu zdravnika‐pritisk navzdol, navzgor in pritisk na desno na tiroidni hrustanec.)

SELLICKOV MANEVER

BURP PRIJEM Zaporedje postopkov pri RSI tehniki• Zaporedje sedmih P‐jev:• 1. priprava – pacienta, materiala, ekipe, • 2. preoksigenacijo ‐100% O2 z ohio masko, predihavanje z

ambujem in masko = 3 min normalnega dihanja ali 8 globokih vpihov,

• 3. predoskrba z zdravili (atropin, antiemetiki, analgetiki= p.p.• 4.paraliza in uvajanje v anestezijo (hitri i.v. bolus anestetika,

mišičnega relaksansa.• 5. položaj za intubacijo in zaščita (Sellickov manever),• 6. postopek endotrahealne intubacije, pritrditev lege ET

tubusa,• 7. pointubacijska oskrba.

• EKIPA NMP:– Obvlada intubacijo s hitrim zaporedjem postopkov, ker ta postopek omogoča hitrejšo in zanesljivejšo intubacijo.

– V primeru neuspešne intubacije – varna uporaba alternativnih pripomočkov,

– Poznavanje osnovnih zdravil pri intubaciji/reanimaciji,način aplikacije, stranske učinke, indikacije in kontraindikacije,

– Poznavanje in pravilna uporaba monitorjev za spremljanje vitalnih znakov.

– Pred aplikacijo mišičnega relaksansa‐ prepričati se je treba, da lahko poškodovanca predihavamo z ambujem!(+ Sellick prijem)

INDIKACIJE ZA INTUBACIJO POŠKODOVANCA NA TERENU

• INDIKACIJE:– Zastoj dihanja in delovanja srca,– Bradipnea pod 6/min, tahipnea nad 35/min,– Zapora dihalne poti,– Zožena zavest z GCS 8 ali manj,– Nezmožnost vzdrževanja SaO2 nad 95% ob dodajanju 100% O2,– Huda poškodba glave in vratu,– Poškodba prsnega koša z razvitimi /razvijajočimi znaki dihalne stiske(nestabilni prsni koš, tenzijski pnevmotoraks, masivni hematotoraks),

– Poškodba obraznega in ustno‐ žrelnega tkiva s edemom, ki ogroža prehodnost dihalne poti,

27.2.2013

46

– Večje ogrožujoče krvavitve in razvoj šoka,– Agitiranost poškodovanca (zaradi hude poškodbe glave, alkoholiziranosti, jemanju drog), ki onemogočajo ustrezno oskrbo.

• OCENA TEŽAVNOSTI INTUBACIJE• Zdravnik oceni ali bo intubacija težavna,• Čas za ugotavljanje – na začetku obravnave (možno

predihavanje z ambujem)• Nepričakovana težavna intubacija je eden najresnejših

zapletov RSI‐ če na tovrstne težave nismo pripravljeni‐ lahko vodi v smrt poškodovanca.

STANJA, KI LAHKO OTEŽIJO INTUBACIJO

• Stanja, ki lahko otežijo intubacijo so:– Debelost,– Nosečnost,– Velike dojke,– Starost,– Poraščenost obraza,– Anamneza stenoze sapnika (npr stanje po traheotomiji),– Kratek, mišičast vrat,– Globoka in ozka ustna votlina,– Majhna in naprej pomaknjena spodnja čeljust,– Naprej štrleči zgornji zobje,

– Visoki lok trdega neba (gotsko nebo),– Anafilaksija,– Akromegalija,– Revmatoidni artritis in ankilozantni spondilitis,– Deformacije obraza, vratu ali zgornjih dihalnih poti zaradi poškodb(opekline), tumorjev, brazgotin (po obsevanju),

– Poškodba vratne hrbtenice ali sum nanjo, kjer je potrebno izvajati ročno imobilizacijo vratu in glave v liniji brez vleka in ekstenzije vratu.

POŠKODBE PRSNEGA KOŠA

Potencialno življenjsko nevarne poškodbe

• Enostavni pneumotoraks,• Hematotoraks,• Udarnina pljuč,• Topa poškodba srca,• Travmatska anevrizma aorte,• Poškodba diafragme,• Poškodba požiralnika.

Ostale poškodbe

• Podkožni emfizem,• Travmatska asfiksija,• Zlom reber,• Zlom prsne hrbtenice,• Zlom lopatice, ključnice,

27.2.2013

47

Analiza rentgenogramov

Pregled slike (ID; hitri pregled; klinično vprašanje!)

• A (dihalne poti – traheja, bronhialno vejevje).

• B (pleuralni prostor, parenhim pljuč).

• C (medisatinum).

• D (diafragma).

• E (skelet – ključnica; zgornja rebra; spodnja rebra;lopatica; prsnica; hrbtenica).

• F (mehka tkiva).

• G (tubus; drenaža; centralni kanal; NGS; …).

• Hipoksija,• Hipoventilacija,• Acidoza,

– Respiratorna,– Metabolna,

• Motnje perfuzije,• Bolečina,

27.2.2013

48

UKREPI

• Poleg ustaljenega ABCDE pristopa se osredotočimo še posebej na:– Dihalne poti– Dihanje– Cirkulacijo

• HIPOKSIJA UBIJA!• Zagotoviti zadostno količino kisika v tkivih.• Aplikacija kisika je najnujnejša pri primarni oskrbi • V primeru dihalne stiske –intubacija• Večina poškodb, ki ogrožajo življenje se lahko zdravi s pravilno

torakalno drenažo (na terenu igelna torakocenteza.

PNEVMOTORAKS

• Poškodbe prsnega koša(najpogosteje zlomi reber) pogosto vodijo v predrtje plevre in posledično kopičenje zraka v plevralnem prostoru‐ pnevmotoraks.

• Ob nezmožnosti uhajanja zraka navzven (tenzijskipnevmotoraks) se pri poškodovancu zaradi pritiska na medpljučje in premika le‐tega na zdravo stran:– Otežuje dotok krvi v srce– Razvoj dihalne stiske.

• ZNAKI PNEVMOTORAKSA– Povečana frekvenca dihanja, dihalna stiska,– Razvijajoči se znaki šoka( hipotenzija, tahikardija, šibek pulz, hladna potna, bleda koža),

– Nabrekanje vratnih ven,– Perkutano (hipersonorni poklep), avskultatorno slabše (ali odsotno)slišno dihanje nad prizadetim pljučnim krilom,

– Cianoza in premik sapnika na zdravo stran – pozna znaka.• Ob naglem poglabljanju dihalne stiske pri poškodovancu s

prisotnimi omenjenimi znaki‐ razvoj tenzijskega pnevmotoraksa.

• Zaporedje ukrepov:• Aplikacija kisika(100% ) ne glede na vrsto poškodb• Nastavitev dveh i.v. poti, aplikacija tekočinske terapije• Glede na stanje poleg kristaloidov –še koloidi• Tenzijski pnevmotoraks: igelna torakocenteza v 2.

medrebrnem prostoru v srednji ključnični črti na prizadeti strani.(nad zgornjim robom tretjega rebra)

• Masivni hematotoraks – torakalna drenaža (5. ali 6. medrebrnem prostoru – v glavnem v bolnišnici)

• Nadzor nad vitalnimi znaki – na 5 min.• Vzdrževanje pulza pod 100/min, sistolni tlak pod 110 mmHg.

27.2.2013

49

POŠKODBE TREBUHA

Najpogostejši vzroki topih poškodb

• prometne nesreče,• padci z višine,• delovne nesreče,• športne nezgode,• nasilje – pretepi,

Tope (zaprte) poškodbe trebuha

• neposrednega delovanja tope sile na trebuh– stisnjenje organov; zaradi nestisljivosti tekočin slabo raztegljiva vezivna ovojnica poči, kar povzroči krvavitev iz poškodovanih organov v trebušno votlino.

• posrednega delovanja sile vztrajnosti pri naglem zaustavljanju telesa (negativni pospešek).

Razdelitev topih poškodb trebuha

• Povrhnje poškodbe trebuha– poškodovana le trebušna stena,– podplutbe, hematomi, hude raztrganine podkožja, mišic in mišičnih fascij z bolj ali manj hudimi krvavitvami v trebušno steno. Pri teh poškodbah je pomembno izključiti poškodbe notranjih organov.

Razdelitev topih poškodb trebuha

• Globoke poškodbe trebuha– parenhimski organi trebušne votline (jetra, vranica) ali oporek črevesa s krvavitvijo v trebušno votlino,

– parenhimski organi retroperitoneja (ledvice, trebušna slinavka, itd.) s krvavitvijo v retroperitonej, ob poškodbi potrebušnice pa tudi v trebušno votlino,

– votli organi z izlitjem vsebine organa v trebušno votlino ali retroperitonej,

– poškodbe velikih žil.

Poškodbe trebuha z ostrim predmetom (odprte)

• delovanje ostrih sredstev z majhno kinetično energijo na majhno površino telesa,

• ozek predel poškodbe različne globine brez obsežnega uničenja tkiva, ležečega okoli poškodbe. Pri 30 % poškodb trebuha z ostrim predmetom so poškodovani tudi organi v trebušni votlini.

27.2.2013

50

Poškodbe trebuha z ostrim predmetom• Nepenetrantne poškodbe

– zajemajo kožo, podkožje in morebiti mišice– ne segajo skozi peritonej v trebušno votlino

• Penetrantne poškodbe• segajo skozi vse sloje trebušne stene, tudi peritonej, v trebušno votlino

• poškodba parenhimskih ali votlih organov in krvnih žil• pri predrtju votlih organov govorimo o penetrantnih perforantnih poškodbah

Kombinirane (strelne ali eksplozivne) poškodbe trebuha

• delovanje sredstev z veliko kinetično energijo na dokaj majhno površino telesa,

• ozek predel poškodbe različne globine, toda z obsežno prizadetostjo tkiv in organov okoli strelnega kanala,

• posledica velike kinetične energije izstrelka, ki jo oddaja na poti, in spremembe poti samega izstrelka med potovanjem po telesu,

• trebušni organi poškodovani kar v 80–90 %.

Kombinirane poškodbe trebuha

• V mirnem času so največkrat posledica lovskih nesreč ali oboroženih obračunov,

• poškodbe povzročajo projektili z veliko kinetično energijo, obsežnost poškodbe je ponavadi večja kot pri ostrih poškodbah,

• Nujna takojšnja operacija, najprej kirurška oskrba krvavitve, nato pa oskrba poškodb votlih organov in natančna toaleta trebušne votline za preprečitev peritonitisa.

Ugotavljanje poškodb trebuha

• NUJNO najprej oceniti življenjske funkcije:A. prehodnost dihalnih poti,B. dihanje,C. krvni obtok.

• začetna ocena:• sum na poškodbo trebušne stene in trebušnih organov,• sum ali prepoznava poškodbo notranjih organov,• izbira pravilnega nudenja prve pomoči,• pravilna odločitev o nujnosti prevoza v bolnišnico.

Vodilni znaki poškodb trebuha

• huda bolečina,• nehoteno napenjanje mišic trebušne stene (defence

abdominal),• Glede na vodilne znake delimo poškodbe trebušnih organov v

dve skupini, kjer prevladujejo:– znaki krvavitve,– trebušnega draženja,

27.2.2013

51

Prevladujoči znaki krvavitve

• hudo šokovno stanje:• krvni tlak je znižan,• srčni utrip je pospešen,• arterijski utrip je slabo tipljiv,• koža je bleda, hladna in znojna,• poškodovanec je nemiren,• trebuh je napet, mestoma zmerno boleč

najbolj boleč nad mestom poškodbe,• prosta tekočina v trebuhu (kri).

Najpogostejše poškodbe trebušnih organov

• raztrganina vranice (pozno raztrganino vranice!),• raztrganina jeter,• poškodbe ledvic,• poškodbe trebušne slinavke,• poškodbe votlih organov,• raztrganina oporka.

Nenadne nevarne trebušne bolezni

• Vzroki akutnega abdomna so lahko:• vnetja trebušnih organov,• perforacije votlih organov,• motnje v prehodnosti črevesa,• krvavitve v trebušno votlino,• motnje v prekrvljenosti trebušnih organov,• nenadne hujše krvavitve v prebavila, sečila in rodila.

Vodilni znaki akutnega abdomna • huda bolečina v trebuhu (pogosto prvi in vodilni znak)• slabost in bruhanje,• napeta trebušna stena (defence abdominal),• povišana telesna temperatura (pri vnetjih v trebušni votlini),• motnje prehodnosti črevesa (bruhanje, bolečine, bolnik pove, ne

odvaja vetrov in blata),• splošna prizadetost (tahikardija, nemiren bolnik, hladen znoj, bleda

koža),• znaki krvavitve:

– iz ust (izbruhana kavna usedlina ali sveža kri,– iz danke (črno mazavo ali krvavo blato – melena, hemohezija),– iz sečnice (hematurija),– iz rodil.

Opozorilo!

• znaki, ki kažejo na akutni abdomen, niso vedno vsi prisotni;• bolečine niso vedno izrazito prisotne, še posebej, če je

pridruženo šokovno stanje;• ničesar ne dajemo per os;• ne opiatov za ublažitev bolečine.

UKREPI NMP

• Pacient naj miruje, namesti ga v ležeč položaj s skrčenimi nogami.

• Nastavi i. v. kanilo,• Nadziraj življenjske znake (zavest, dihanje, pulz).

Izmeri krvni pritisk.• Infuzija fiziološke raztopine ali Ringer laktata 1000 ml.• Terapija pri hudih bolečinah: analgetik; tramadol (tramal,

tadol) 50 ‐ 100 mg i. v. do max.200 mg.

27.2.2013

52

• Spremljanje življenjskih funkcij, • nadaljevanje infuzije, • po potrebi nastavitev še enega venskega kanala, • po potrebi dodaj še analgetike in spazmolitike,• v primeru znakov šoka ustrezna terapija. (glej šok).

Električne poškodbe


• Skoraj izključno posledica električnih nezgod;

• Pri odraslih: poškodbe na delu, tok visoke napetosti;

• Pri otrocih: raziskovanje sveta, tok nizke napetosti:– Poškodbe posledica direktnega delovanja električnega toka na celično membrano in gladke mišice krvnih žil (vzdražni efekt na vsa vzdražna tkiva); med tokom skozi tkiva spreminjanje električne v toplotno energijo (Joulova toplota).

Stopnja poškodbe

• Odvisna od številnih faktorjev– Količina energije, napetost, upor telesa, vrsta toka (istosmerni potreben za enako okvaro 3x večji), trajanje kontakta z virom toka in pot skozi telo,

– Vlažna koža zmanjšuje upornost – majhna poškodba s tokom nizke napetosti lahko življenjsko nevarna,

– Izmenični tok 60 Hz – tetanične kontrakcije, zaradi katerih poškodovanec ne more prekiniti stika z virom el. toka.

Električne poškodbe‐tehnično električni tok

• Dovolj dotik enega vodnika (faza in direktni kontakt)• Preskok iskre iz ozračja v telo (varnostna razdalja 1cm pri 1000

V)• TRANSTORAKALNI pretok toka (od ene do druge roke),• VERTIKALNI od roke do stopala (poškodba srca),• HORIZONTALNI (STRADDLE) od enega do drugega stopala,• POT ELEKTRIČNEGA TOKA manjša upornost – konduktivni

nevrovaskularni pleksusi okončin,• Ekstenzivna destrukcija tkiv različnih organov,• Opekline,


• Zastoj dihanja• Sekundarno zaradi inhibicije dihalnega centra v podaljšani

hrbtenjači med pretokom el. toka,• Tetanične kontrakcije diafragme in mišic prsnega koša,• Podaljšana paraliza dihalnih mišic,• Srčni zastoj• Sekundarna ali primarna asistolija (redka),• VF( vzrok smrti pri 40% ljudi), spazem koronarnih arterij,

27.2.2013

53

Napetosti električnega toka

• Napetost električnega toka v stanovanjih in stavbah je 220 V,• Napetost električnega toka v delavnicah je 400 V,• Napetost v daljnovodih je več kot 1000 V, lahko tudi 380000 V,• ELEKTRIČNI TOK NAPETOSTI DO 25 V NI NEVAREN• Poškodbe na človeških organih povzroča električni tok, ki je

posledica električne napetosti

Udar strele‐atmosferska električna energija

• Pri udaru strele v zemljo steče električni tok iz oblaka v zemljo. Teče še precej daleč od mesta udara.

• V tisočinki sekunde nastanejo zelo velike napetosti (okoli milion V) in steče velik istosmerni tok (več kot 200 kA).

• Udar strele v človeka: kontaktna točka glava, vrat in ramena.• Lahko se odbije od zgradbe, drevesa, drugega objekta.• Potencial med korakom (potencial med nogama).• Največji del teče po površini telesa: external flashover .• Blast poškodbe z zrakom ob eksploziji (ruptura bobniča, zlomi

kosti, poškodba prsnega koša).

Udar strele

• Zastoj dihanja,• Srčni zastoj (VF, asistolija),• Po preživetju začetnega šoka ekstenzivno sproščanje,

kateholaminov in stimulacija avtonomnega živčnega sistema– Hipertenzija,– Tahikardija,– Nespecifične spremembe v EKG,– Nekroza miokarda,– Porast encimov (kreatin kinaza),– Poškodbe perifernih živcev in pleksusov,– Edem možganov,

Prva pomoč

• Poskrbeti za varnost,• Preveriti, če je prekinjen električni tok,• Električni tok visoke napetosti dela lok, prevaja se skozi

zemljo do nekaj metrov od ponesrečenega,• Pri udaru strele lahko takoj varno pristopimo k

ponesrečencu in ga prenesemo na varno,

Nujna medicinska pomoč

• TPO, DPO,• Vzdrževati prosto dihalno pot,• Zgodnja orotrahealna intubacija( edem mehkih tkiv),• Umetno predihavanje,• Mišična paraliza – nekaj ur,• AED (VF),• Intenzivno zdravljenje s tekočinami,• Urna diureza (izločanje mioglobina, K),• Zgodnja kirurška intervencija – nekrektomija, fasciotomija,• Imobilizacija (vratna hrbtenica),

TEKOČINSKO ZDRAVLJENJE ŠOKOVNIH STANJ

27.2.2013

54

Vsebina

• Definicija,• Klasična razdelitev šoka,• Novejša razdelitev šoka,• Klinična slika in prepoznava kvantitativnega in

distributivnega šoka,• Tekočinsko zdravljenje šokovnih stanj,

ŠOK

• Šok je stanje nezadostne prekrvavitve in oksigenacije perifernih tkiv s posledično celično ishemijo.

• Lahko je povzročen z zmanjšano dostavo kisika oziroma arterijsko vsebnostjo kisika (hipovolemični šok, kardiogeni šok, šok zaradi respiratornega popuščanja in zastrupitve) ali z zmanjšanim odvzemanjem kisika.

• Ne glede na vzrok šoka je odgovor organizma predvidljiv in klinična slika značilna.

• Nediagnosticiran šok lahko pripelje do nepovratnih sprememb s smrtjo celice in organizma.

Klasična razdelitev šoka

Klasična razdelitev glede na hemodinamski profil in mehanizem razlikuje :1. Hipovolemični,2. Kardiogeni,3. Obstruktivni,4. Distributivni,

Novejša razdelitev šoka

• Kvantitativni šok z zmanjšano dostavo kisika (DO2) oz. arterijsko vsebnostjo kisika (CaO2):– Hipovolemični,– Kardiogeni,– Obstruktivni‐ zaradi respiratornega popuščanja,– Zastrupitve,

• Distributivni šok z zmanjšanim odvzemanjem kisika (O2ER = oxygen extraction ratio).

Klinična slika in prepoznava kvantitativnega šoka

• Klasična klinična slika:– tahikardija, hipotenzija, upočasnjena kapilarna polnitev, vlažna, bleda in potna koža, oligurija, motnje zavesti.

• Za hemoragični šok je potrebna ocena kliničnega stanja (tabela).

• Za kardiogeni šok je značilna hipotenzija, tahikardija, znaki popuščanja srca (pljučni edem), tretji srčni ton, aritmije.

• Obstruktivni šok: tenzijski pnevmotoraks, tamponada srca.

Izguba krvi in klinični znaki1.stopnja 2.stopnja 3.stopnja 4.stopnja

Izguba krvi (ml) < 750 750 ‐ 1500 1500 ‐ 2000 > 2000

Izguba krvi (%) < 15 15 ‐ 30 30 ‐ 40 > 40

Pulz /min < 100 100 ‐ 120 120 ‐ 140 > 140

Sistolični tlak Normalen Normalen Znižan Močno znižan

Diastolični tlak Normalen Zvišan Znižan Znižan, nemerljiv

Dihanje /min 14 ‐ 20 20 ‐ 30 30 ‐ 40 > 40

Diureza ml/h > 30 20 ‐ 30 10 ‐ 20 0 ‐ 10

Stanje zavesti Živahen Anksiozen ali agresiven

Anksiozen ali zmeden

Letargija, nezavest

Okončine Normalne Blede Blede blede, mrzle, vlažne

Barva kože Normalna Bleda Bleda pepelnata

Nadomeščanje tekočin

Kristaloidi Kristaloidi Kristaloidi, koloidi, kri

kristaloidi, koloidi, kri

27.2.2013

55

Klinična slika in prepoznava distributivnega šoka

• Anafilaktični šok: hipotenzija brez znižanja pulznega tlaka, zaradi vazodilatacije znižan diastolni tlak, prisotni drugi znaki alergijske reakcije.

• Septični šok: tahikardija, hipotenzija, tahipneja, febrilnost, motnje zavesti in funkcije drugih organov

• Nevrogeni šok: hipotenzija, bradikardija, nevrološki izpadi, topla, suha koža‐ vzrok je poškodba vratne ali torakolumbalne hrbtenice.

• Adrenalna kriza: abdominalna bolečina, navzeja, bruhanje, hipotermija, refraktorna hipotenzija, hiponatremija in hiperkalemija.

Nadomeščanje znotrajžilnega volumna pri hemoragičnem šoku

KAJ?Kombinacija kristaloidov in umetnih koloidnih raztopin

KDAJ IN KOLIKO?• Do nedavnega pri zdravljenju hipovolemičnega šoka v

začetku dva litra RL (Ameriško združenje kirurgov).• Ne velja za penetrantno poškodbo prsnega koša in

nekontrolirano krvavitev.• “PERMISIVNA HIPOTENZIJA” = koncept kasnega

nadomeščanja tekočin, kadar je na voljo takojšnje kirurško zdravljenje

NADOMEŠČANJE TEKOČIN

• Način nadomeščanja tekočin pri krvavitvah odvisen od:– Kliničnih znakov,– Način poškodbe,– Vrste poškodbe (poškodba glave, vbodne rane, zasutje).

• Običajno nadomeščamo tekočine preko periferne vene že na terenu in med transportom(protokol terapije in inf. na terenu.

• Prekomerno nadomeščanje lahko vodi do razredčenja krvi in faktorjev koagulacije, povišanje RR, posledične nove krvavitve.

• Pri nadomeščanju krvi s kristaloidi upoštevamo razmerje1:3‐4.• Koloidi so bolj učinkoviti, razmerje 1:1 nadomesti izgubljeno

kri, količina koloidov pa je omejena na 1500 ml.

Kazalci zadostnega nadomeščanja tekočin

• Nadaljevanje nadomeščanja znotrajžilnega volumna glede na odgovor poškodovanca na začetni bolus tekočin in njegove pridružene bolezni oz. poškodbe.

• Zanesljivih kliničnih kazalcev zadostne napolnjenosti ožilja ni.

• Hitrost nadomeščanja in količino tekočin ocenjujemo s sistemskim in osrednjim krvnim tlakom.

• Ocenjujemo še diurezo, mentalno stanje bolnika in znake periferne prekrvavitve.

Nadomeščanje znotrajžilnega volumna pri anafilaktičnem šoku

• Izbirna tekočina pri zdravljenju anafilaktičnega šoka so KRISTALOIDI.

• Poleg adrenalina bolniki z anafilaktičnim šokom potrebujejo nadomeščanje tekočin z izotonično raztopino kristaloida.

– ODRASLI 1 do 2 litra 0,9 % raztopine NaCl

– OTROCI 20 – 40 ml/kg TT 0,9 % raztopine NaCl

Nadomeščanje tekočin pri hipovolemiji zaradi izsušitve

• Znotrajžilne izgube vode in elektrolitov nastanejo zaradi izgub iz – Prebavil, ledvic, kože, dihal in izoliranega kopičenja (sekvestracije) tekočine v “tretji prostor”

• Elektrolitna sestava tekočine za nadomeščanje odvisna od tipa in količine izgubljene tekočine.

• Izotonična raztopina kristaloida ne glede na vzrok šokovnega stanja zaradi izsušitve

• Odrasel bolnik v šoku: 1 – 2 litra FR ali RL• Odrasel zmerno do blago hipovolemičen 50 – 100 ml/h• Otrok v šoku: bolusni odmerek 20 ml/kg tt kristaloidov FR

ali RL. Ponavljanje glede na odgovor na začetni bolus.

27.2.2013

56

Nadomeščanje znotrajžilnega volumna pri septičnem šoku

Smernice za zdravljenje septičnega šoka iz leta 2008:• Začetni tekočinski bolusni odmerek 1000 ml kristaloidov

ali 300 – 500 ml koloidov,• Hitrost in količina infuzije glede na hemodinamski

odgovor bolnika,• Hemodinamsko stabilizacijo hitreje dosežemo s koloidi

kot s kristaloidi,• Ko so doseženi optimalni polnitveni tlaki in minutni

volumen srca, dodatno tekočinsko zdravljenje ni več potrebno.

Začetno tekočinsko zdravljenje septičnega šoka pri otrocih

Smernice za zdravljenje septičnega šoka pri otrocih 2009 (American College of Critical Care)• Začetno tekočinsko zdravljenje z bolusom 20 ml/kg tt

kristaloidov (FR ali RL) ali koloidov (4‐5 % raztopina humanih albuminov)

• V prvih 15 minutah priporočajo do 60 ml/kg tt tekočine ali več, če je potrebno

• Posamezni bolusni odmerek naj steče v petih minutah• Hud septični šok (meningokokna sepsa): že kot prvi odmerek

so priporočeni albumini• Inotropna podpora, če se šokovno stanje po tekočinah ne

odziva

Tekočinsko zdravljenje kritično opečenega človeka

• Enakomerno in zadostno nadomeščanje tekočin pomembno vpliva na izid zdravljenja

• Začetek znotraj prvih dveh ur po opeklinski poškodbi• Pri opeklinah večjih od 15 % površine vensko nadomeščanje

tekočin• Izbirni kristaloid je RL (skoraj fiziološka koncentracija

elektrolitov)• Parklandova formula: 24 ur razdeljeno na tretjine• V prvih 8 urah RL 2 ml/kg tt/ % opečene površine• V obeh naslednjih 8 urah 1 ml/kg tt/ % opečene površine• Dodajanje koloidov 8 – 12 ur po opeklinski poškodbi• 5 % humani albumini v izotoničnem kristaloidu ali SZP• Sintetični koloidi lahko bolj zgodaj (nezadostni hemodinamski

odgovor)

Tekočinsko zdravljenje opečenega otroka

• Med prevozom v bolnišnico opečenim otrokom dajemo bolusne odmerke kristaloidov (RL ali FR)

• 20 ml/kg tt do 60 ml/kg tt ali celo 80 ml/kg tt• Pri kasnejšem izračunu tekočinskega ravnovesja te tekočine ne

upoštevamo• Bolnišnična rehidracija: temeljna raztopina RL• Galvestonska formula • Humani albumini le pri najobsežnejših opeklinah zadnjih 8 ur

prvega dne

Galvestonska formula

Za izračun rehidracije opečenega otroka upošteva opečeno in celokupno telesno površino.

Začetek v prvih 24 urah: 5000 ml RL/m² opečene površine/24 ur

+ 2000 ml RL/m² celokupne telesne površine/24 ur½ prejme v prvih 8 urah

Otroku < 2 leti dodajanje glukozeUrna diureza 1 ml/kg tt/hDrugi dan:

3750 ml RL/m² opečene površine/24 ur+ 1500 ml RL /m² celokupne telesne površine/24 ur

Po 48 urah večina tekočin enteralno

• Hipovolemični, ki ne krvavijo: kristaloidi• Hemodinamsko stabilni hipovolemični zaradi krvavitve:

kristaloidi• Hemodinamsko nestabilni bolniki zaradi krvavitve potrebujejo

hitro nadomestitev znotrajžilnega volumna: koloidi in kristaloidi

• Umetni nadomestki plazme z dodatkom hipertoničnih kristaloidov ali brez upravičeni tudi v primerih, kjer želimo hitro povečati znotrajžilni volumen (predbolnišničnozdravljenje, masovne nesreče, gorsko reševanje,..)

• Humani albumini (hipovolemični šok, septični šok, ciroza, spontani bakterijski peritonitis)

Zaključek

27.2.2013

57

ZASTRUPITVE

Vse je strup, nič ni neškodljivo

• Strupi: snovi, ki zaradi svoje kemične sestave škodljivo vplivajo na organizem

• Zastrupitev: izpostavljenost substanci, ki negativno vpliva na funkcijo kateregakoli sistema v organizmu

Paracelsus• “Vse je strup in nič ni neškodljivo. Samo odmerek loči

zdravilo od strupa”

KAJ JE STRUP?

• Snov, ki na kemičen način škodljivo vpliva na organizem.• LOČIMO:• Akutne zastrupitve (enkraten vnos snovi)• Kronične zastrupitve (večkraten vnos manjše količine)• Pri akutnih zastrupitvah je življenje lahko nepričakovano

nenadoma ogroženo, znaki so burni• Pri kronični zastrupitvi pa se zdravstveno stanje počasi slabša,

znaki niso tako opazni.

Epidemiološki podatki

• V Sloveniji 1200/letno (6,6/10000)• Smrtnost 16/1000• 50% naključnih, 50% suicidalnih

• Mesto zastrupitve:– Domača kuhinja (40%)– Kopalnica (20%)– Spalnica (12%)

Najpogostejše zastrupitve

• Najpogostejše snovi, ki povzročajo zastrupitve– Zdravila– Alkohol– Prepovedane droge– Plini– Pesticidi – Predmeti splošne rabe– Strupi

• Strupene rastline• Gobe• Živali

Vstop strupa v telo

• Inhalacija• Ingestija ‐zaužitje• Absorbcija preko kože in sluznic• Oči, i.v., i.m., rektalno

27.2.2013

58

Otroci Odrasli

• Igra • Nesreče pri raziskovanju

okolice– sredstva za čiščenje in

osebno nego– Zdravila– Alkohol– rastline

• Neprevidno delo– Plin v zaprtem prostoru

• Zloraba prepovedanih drog in alkohola

• Strupena hrana (nesreče)– Gobe in rastline

• Piki strupenih živali

Nenamerne zastrupitve Namerne zastrupitve

• Samomorilni namen• Praviloma hujše zastrupitve• Velik odmerek strupa• V večini primerov zaužijejo zdravila• Redkeje pesticidi, jedkovine, prepovedane droge, plini

Prepoznava

• Zastrupitev je velikokrat očitna in jo lahko prepoznamo že po okoliščinah zastrupitve:‐ prazna embalaža alkoholne pijače, pesticida, zdravil;‐ vbodna mesta po telesu in injekcijska igla v bližini

telesa;‐ vonj po plinu;‐ razlita industrijska kemikalija;‐ poslovilno pismo.

Diagnostika zastrupitve

• ANAMNEZA• Pojav pri sicer zdravem:• Znakov šoka,motnje zavesti,krči, slabost, bruhanje,

ohromelost,motnje vida, težko dihanje, občutek nerednega bitja srca, srčnega popuščanja

Anamneza

• Kdo je pacient?• Kateri strup je vzrok zastrupitve?• Koliko strupa je pacient zaužil?• Kdaj je pacient strup zaužil?• Kako je strup vstopil v telo ?• Kje je prišlo do zastrupitve?• Zakaj je prišlo do zastrupitve?• Kako se je spreminjala klinična slika?

Ukrepi pri akutni zastrupitvi

• Evakuacija• Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij• Nujno simptomatično zdravljenje• Identifikacija strupa, antidoti• Odstranitev (eliminacija) strupa• Posvet s Centrom za zastrupitve• Priprava na prevoz in dokumentacija

27.2.2013

59

• PREVOZ• Primerno opremljeno vozilo• Ustrezen položaj• Spremstvo strokovno usposobljene ekipe• DOKUMENTACIJA• O pacientu in okoliščinah zastrupitve• Klinična slika• Podatki o zdravljenju• Ustrezno shranjeni in označeni ostanki strupa, embalaže.

Identifikacija strupa

• Zbiranje ostankov strupa,embalaže v neposredni okolici, vzorcev izbruhane vsebine ali prvega izpirka

• ODSTRANITEV STRUPA• Odstranitev čim več strupa iz telesa in preprečiti nadaljnjo

absorbcijo pri sumu na zaužitje potencialno smrtnega odmerka

Prva pomoč pri zastrupitvah

Prva pomoč pri zastrupitvah vključuje:skrb za lastno varnost pri reševanju;reševanje iz zastrupljenega območja;preverjanje, vzpostavljanje in vzdrževanje osnovnih

življenjskih funkcij;klic na pomoč;odstranjevanje strupa z zastrupljenca (pri jedkovinah

pred klicem na pomoč);prepoznavanje strupa in shranjevanje vzorca;prevoz zastrupljenca.

Reševanje iz zastrupljenega območja

S hitrim reševanjem ponesrečenca iz zastrupljenega območja skrajšamo škodljivo delovanje strupa na kožo in sluznice ter zmanjšamo kopičenje strupa v telesu.V primeru, da so na kraju zastrupitve še vedno prisotni strupi, se moramo pred reševanjem zaščititi ali odstraniti strup, npr. s prezračevanjem prostora.Nevarnost, da se zastrupimo med reševanjem, je posebno velika pri zastrupitvah:

s plini, hlapi, parami;z jedkovinami;z industrijskimi kemikalijami;z vojaškimi strupi.

Gasilci

usposobljeni in opremljeni za reševanje iz zastrupljenih območijZaščitna oprema: zaščitna obleka, pokrivalo, rokavice in škornji, zaščitna maska in avtonomni dihalni aparat.

Vzpostavljanje in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij

Oživljanje pri zastrupitvah se ne razlikuje od običajnega oživljanjaSrčni zastoj pri zastrupitvah redek, je pa vodilni pri mladih <40 let

ABCDE pristopVzpostavitev proste dihalne poti Preverimo dihanje in pulzNe izvajamo dihanja usta na ista ob prisotnih toksinih (cianid, korozivna sredstva, organofosfat, vodikov sulfid)Pričnemo z umetnim dihanjem s pomočjo maske in z najvišjo možno koncentracijo O2. (paraquat + visok O2 = hujša okvara pljuč)Nezavestnega zastrupljenca, ki diha in ima zaznaven utrip, položimo v bočni položaj: obrnemo ga na levi bok z glavo, obrnjeno v stran in navzdol. To je potrebno zaradi velike nevarnosti bruhanja in aspiracije.

27.2.2013

60

ABCDE

• Zaradi zastrupitve visoka incidenca aspiracije želodčne vsebine

• Zgodaj intubiraj nezavestnega zastrupljenca, ki ne more ščititi svoje dihalne poti (GCS 8)

• Hitra sekvenčna intubacija s pritiskom na krikoidni hrustanec (Selickov manever).

ABCDE

Srčni zastoj: standardni osnovni in dodatni postopki oživljanja (TPO, DPO)Kardioverzija za življenje ogrožajoče tahiaritmije (razen torsades de points)Drug‐induced hypotension pogosta pri namerni zastrupitvi: nadomeščanje tekočin, inotropna zdravilaUgotoviti vzrok: v pomoč sorodniki, prijatelji, NMP (vonj, vbodna mesta, zenici, tablete, korozija sluznice ust)Izmeriti temperaturo (hipo‐ ali hipertermija: overdose)Konzultirati Center za zastrupitveAnaliza krvi in urina

ABCDE

• Poleg korekcije: – hipoksije,– hipotenzije,– acidobaznih in elektrolitnih motenj.

• Izvajati specifične terapevtske postopke: – zmanjšanje absorbcije strupa,– pospeševanje eliminacije strupa,– uporaba specifičnih antidotov.

Hitro in pravilno odstranjevanje strupa

• Odstranjevanje strupa pri zastrupitvah z zaužitjem strupa • s čiščenjem ustne votline in z razredčevanjem z navadno

vodo. • Brez posvetovanja z zdravnikom ne smemo izzvati

bruhanja.• Aktivno oglje je učinkovito pri zaužitju večine strupov,

vendar je pri nekaterih zastrupitvah tudi škodljivo, zato ga lahko damo zastrupljencu le po posvetu z zdravnikom.

Čiščenje ustne votline

Mehansko odstranjevanje strupa iz ustČiščenje s prstom ovitim v robec

Izzivanje bruhanja

• Bruhanje izzovemo:• le po posvetu z zdravnikom• le, če je zastrupljenec priseben in sodeluje• Mehansko draženje žrela (prst‐nevarnost ugriza)• Preden izzovemo bruhanje, mora zastrupljenec popiti 1–2

decilitra navadne vode.

27.2.2013

61

Spiranje ust z zaužitjem navadne vode

Preden izzovemo bruhanje, mora zastrupljenec popiti 1–2 dcl navadne vode. Nikoli ne pijte mleka, kisa, milnice, jajc,…

Prepovedano izzivanje bruhanja

• Zastrupitev z jedkovinami (kisline, baze, jedke soli)• Zastrupitev s hlapnimi organskimi topili (bencin, nafta,

petrolej, eterično olje, aceton)• Zastrupitve, ki povzročajo krče• Pri moteni zavesti ali odsotnem žrelnem refleksu• Pri nosečnicah

Aktivno oglje

Aktivno oglje v prebavilih veže strup ter s tem prepreči prehod strupa v kri. Pri zastrupitvah uporabljamo aktivno oglje le v obliki prahu in granul.Učinkovit do 1 h po zaužitju strupa1 gr aktivnega oglja na kg tel. teže zastrupljenca oziroma največ 25 gr zmešamo z navadno vodo v razmerju 1 : 4. Popije pomešano z vodo, postopno po požirkih. Vse zastrupljence, ki smo jim dali aktivno oglje, moramo opazovati zaradi nevarnosti bruhanja in vdiha oglja ter odpeljati na pregled k zdravniku.

Aktivno oglje

Aktivnega oglja NE SMEMO DATI zastrupljencu, ki je zaužil jedkovino, ker v tem primeru ni koristno in hkrati onemogoča preiskavo prebavil. Aktivno oglje NI UČINKOVITO pri zaužitju etanola, litija in železa.Aktivno oglje samo tistim, ki imajo intaktne ali zavarovane dihalne potiNi dokazov, da zaužitje aktivnega oglja izboljša klinični izid zdravljenjaMultiple doze pri zastrupitvi z karbamazepini, dapsonom, fenobarbitonom, kininom, teofilinom

Odstranjevanje strupa s kože

odstranimo obleko, vendar pri tem obleke ne smemo vleči čez glavo, ampak jo moramo razrezati ali raztrgati (pri jedkovinahobleko najprej speremo, npr. pod tušem)kožo splaknemo z mlačno vodo;kožo očistimo z mlačno milnico ter ponovno dobro izperemo;pazimo, da voda s strupom ne odteka na zdrave predele kože;uporabljati moramo rokavice oziroma paziti, da se ne dotaknemo strupa;poškodovano kožo pokrijemo s suhim sterilnim povojem;poškodovanega obraza ne obvezujemo;mehurjev ne prediramo.

27.2.2013

62

Spiranje strupa, politega po roki, s čisto, tekočo, mlačno vodo

Kožo čim hitreje očistimo z mlačno vodo in milnicoVoda s strupom ne odteka na zdrave predele kožeMed čiščenjem si ne poškodujemo rok , uporabljamo zaščitne rokavice

Odstranjevanje strupa pri vdihavanju strupa

• Strupen plin odstranimo s prezračevanjem prostora (odpremo vrata in okna) in/ali z zaprtjem dovoda strupenega plina (cevi plinske napeljave so rumene barve).

• Ob vstopu v prostor čimbolj zadržimo dih.• Zastrupljenca moramo takoj premestiti na svež zrak.• V primeru, da iz prostora ne moremo odstraniti plina ali da

ne moremo preveriti njegove prisotnosti in nimamo zaščitne opreme, moramo POČAKATI NA POMOČ gasilcev.

Odstranjevanje strupa iz oči

• Zastrupljencu, ki mu je prišel strup v oči, moramo čim hitreje izprati oči.

• Pred izpiranjem odstranimo kontaktne leče in trdne delce. • Jedkih tujkov NE poskušamo odstraniti, ker lahko

poslabšamo poškodbo očesa, če se premaknejo.

Postopek izpiranja oči

oči izpiramo vsaj 15 minut, lahko tudi med prevozoms palcem in kazalcem razpremo očesni veki, vendar tega ne smemo početi na silo in pritiskati na zrklo;za izpiranje uporabimo curek iz pipe ali posodo z livčkom, napolnjeno z navadno vodo;blag curek mlačne čiste vode usmerimo:v notranji kot očesne reže;na koren nosu, če sta prizadeti obe očesi;curek vode ne sme teči naravnost na zrklo;voda mora teči od notranje strani očesne reže navzven

v oko ne smemo dajati očesnih kapljic.

Odstranjevanje strupov

• Malo dokazov, da uporaba laksativov pospeši eliminacijo strupa iz prebavil

• Irigacija prebavil z raztopino polietilen glikola• Alkalizacija urina (pH 7,5) z NaHCO3 i.v. (salicilati, triciklični

antidepresivi)• Hemodializa (za vodotopne metabolite, ki imajo majhen

volumen porazdelitve in se malo vežejo na proteine plazme): metanol, etilen glikol, salicilati, litij)

27.2.2013

63

Specifični antidoti

Opiati: antidot Nalokson (400 μg i.v, 800 μg im.,800 μg sc, 1‐2 mg ET, 2 mg IN)Za hud overdose z opiati titriranje naloksona do celokupne doze 6‐10 mg.Delovanje naloksona 45‐70 minDelovanje opiatov 4‐5 ur (respiratorna depresija)Komplikacije (akutna odtegnitev)Pljučni edemVentrikularna aritmijaAgitacija

Nima učinka pri sekundarnem srčnem zastoju (zastoj dihanja in hipoksija možganov)


• Triciklični antidepresivi• Pogosto namerna zastrupitev• Življenje ogrožujoče stanje 6 ur po zaužitju• S širjenjem QRS kompleksa se veča ogroženost za aritmije • Hipotenzija, krči, aritmije, antiholinergični učinki (midriaza,

vročina, suha koža, delirij, tahikardija ileus, retenca urina)– Terapija: NaHCO3 (Na bikarbonat) za arterijski pH 7,45 ‐ 7,55– Hipertonične raztopine


• Kokain povzroča simpatično stimulacijo (agitacija, tahikardija, hipertenzivna kriza, hipertermija, ishemija miokarda z angino pektoris)

• Gliceril nitrat in fentolamin vplivata na s kokainom povzročeno koronarno vazokonstrikcijo

• Benzodiazepini (midazolam, diazepam, lorazepam)• Labetalol (alfa‐ in beta‐ bloker) je koristen za th. tahikardije

in hipertenzivne krize; na koronarno vazokonstrikcijo nima signifikantnega učinka,

• Propranolol jo poslabša


• Bradikardija zaradi drug overdose ali zastrupitve je lahko refrakterna na standardni ALS protokol (vezava na receptorje, direktna celična toksičnost)

• Atropin (life saving) 2‐ 4 mg in ponovljene doze do kliničnega učinka– Organofosfati, – Karbamati– Živčni strupi

Ogljikov monoksid – nevidni morilec –najpogostejši vzrok smrti zaradi zastrupitveNa leto v Sloveniji zaradi zastrupitve z CO umre približno 50 ljudi.Alarmne naprave za CO nas opozorijo na povišano koncentracijo CO v zraku. Oznaka: EN50291.Stopnje zastrupitve: blaga (blag glavobol, slabost, bruhanje, utrujenost, omotičnost, oslabelost, ..)Zmerna (močan utripajoč glavobol, zaspanost, zmedenost, težave pri mišljenju, motnje vida, zanašanje pri hoji, hitro bitje srca).Huda (nezavest, krči, dušenje, bolečina za prsnico, odpoved srca in dihanja, smrt).

Vzroki za zastrupitev z CO

• Namerne zastrupitve oz. poskus samomora;• nenamerne zastrupitve;

ogrevanje bivalnega prostora,kuhanje,kopanje (majhen prostor, plinske peči, plastična okna),delo v domači garaži,delovno mesto v tovarni.

• med gašenjem požara (sosedska pomoč, tudi gasilci),• kombinirane zastrupitve (CO in etanol ali zdravila), (CO in drugi

dimni plini).• V veliki večini umrejo pred prihodom v bolnišnico!

27.2.2013

64

Reanimacija‐ ZASTRUPITEV Z CO2 OGLJIKOV MONOKSID (CO)

Strupen plin,brez barve, brez vonja, brez okusa,lažji od zraka.NASTANE:

pri nepopolnem izgorevanju trdih, tekočih in plinastih snovi, ki vsebujejo OGLJIK!Z naravnim procesom biotransformacije halometanov v telesu.

Ogljikov monoksid (CO)

se veže na različne metaloproteine (vsebujejo železo in baker)hemoglobin,mioglobin,Citokrom C oksidaza,Citokrom P‐ 450 oksidaza,gvanilat ciklaza.

Ogljikov monoksid (CO)• Je nevaren, ker:

ima približno 250‐ krat večjo afiniteto do hemoglobina kot kisik;

(zmanjšuje kapaciteto krvi za prenos kisika).zavira disociacijo kisika s hemoglobina;

(dodatno poslabšuje tkivno hipoksijo).na mioglobin se veže 40‐ krat bolj kot O2;

povzroča mišično nemoč in motnje koordinacije,veže se na dihalne verige;

neposreden vzrok za tkivno hipoksijo.

Vezava na hemoglobin

Nastane karboksihemoglobin (HbCO) – kapaciteta krvi za prenos kisika je manjša.V krvi se zmanjša delež oksihemoglobina (O2Hb) in s tem količina kisika v arterijski krvi.Pojav tkivne hipoksije (anemični tip hipoksije).Koncentracija HbCO2 je odvisna od:

koncentracije CO v vdihanem zraku,časa izpostavljenosti.

Klinična slika je odvisna tudi od aktivnosti v času izpostavljenosti in od koncentracije hemoglobina.

Zavira disociacijo kisika s Hb

pomik disociacijske krivulje oksihemoglobina O2Hb v levo,kisik težje prehaja iz krvi v tkiva,dodatno poslabšuje tkivno hipoksijo (anemični tip hipoksije).

27.2.2013

65

CO se veže na mioglobin

mioglobin transportira kisik mitohondrijem,povzroča mišično nemoč,povzroča motnje koordinacije,poslabša krčljivost miokarda (AKS).

CO se veže na encime dihalne verige

Citokrom C oksidaza;kisik se 9‐ krat raje veže na Citokrom C oksidazo,v primerih hipotenzije, lokalne hipoksije PA JIH ZAVIRA,kisik, ki je v tkivih še na voljo, se zaradi tega ne more uporabiti,je neposreden vzrok za tkivno hipoksijo (histotoksični tip hipoksije).

UGOTAVLJANJE

• PREVENTIVADetektorji, senzorji, alarmi za CO!

ŽE ZASTRUPLJENIPulzni oksimetri,pulzni CO‐oksimetri – absorbcija vidne in infrardeče (IR) svetlobe.

KLINIČNA SLIKA

• 0‐5% ni težav,• 5 – 10% ni težav oz. lažji glavobol, utrujenost,• 10 – 20 % lažji glavobol, tahipnea,• 20 – 30 % glavobol, slabost,• 30 – 40 % hud glavobol, slabša razsodnost, bruhanje,

razdražljivost, vrtoglavica, motnje vida, koncentracije,spomina,• 40 – 50 % zmedenost, motnje zavesti,• 60 – 70 % nezavest, krči, težave s srcem in dihanjem,• več kot 70% smrt!

UKREPI • NMP

aplikacija kisika ‐ čim višja koncentracija O2,TPO.BOLNIŠNICA /vsaj 24 ur

pri motnjah zavesti,nevroloških motnjah,spremembe v EKG‐ju.

HIPERBARIČNA OKSIGENACIJAAplikacija 02 v posebnih komorah s tlakom 2 – 3 atmosferePospešena eliminacija CO vezanega na encime dihalne verige.

MIROVANJEše 2 – 4 tedne po zastrupitvi.

Razpolovna doba HbCO

• Razpolovna doba karboksihemoglobina (HbCO) s koncentracije 50% na „sprejemljivo“ raven 20%:4 – 6 ur ‐ pacient je na svežem zraku,1,5 ure – 100% kisik (pri 1 atm),20 – 25 min – 100% kisik (pri 2.5 atm) v hiperbarični komori.

(povzeto po Anton Posavec, UKC Ljubljana, Reševalna postaja).

27.2.2013

66

AKTIVNOSTI ZN• Sodelovanje pri urgentnem sprejemu v ambulanti

– nadaljevanje aplikacije 100% kisika,– nadzor vitalnih znakov,– Odvzem krvnih vzorcev (tudi toksikologija‐ kombinirane zastrupitve,

– Vzpostavitev venske poti‐tudi več,– Nastavitev NGS in izpiranje želodčne vsebine –kombinirane zastrupitve,

– Odvzem izpirka za toksikologijo – kombinirane zastrupitve,– Asistenca pri morebitni intubaciji,– Reanimacija‐tim,– Aplikacija predpisanih zdravil ( za intubacijo, antidot v primeru kombinirane zastrupitve.

AKTIVNOSTI ZN 2

• Asistenca ali nastavitev stalnega katetra,• Temeljito čiščenje kože in sluznic – kombinirane zastrupitve,• Snemanje EKG‐ja,• Dokumentiranje apliciranih zdravil, infuzij,• Transport in predaja pacienta‐ ( reševalna služba, oddelek EIT

‐ CIIM, medklinični transport).)• Protokol predaje osebnih stvari pacienta,• Sodelovanje pri pogovoru s svojci,

ANAFILAKTIČNI ŠOK

• Anafilaksija –preobčutljivost, ki je posledica:aktivacije protiteles IgE in IgG, ter sproščanje histamina, levkotrienov, prostagladinov ob degranulaciji mastocitov in bazofilcev.

• Odgovor organizma na sproščanje teh mediatorjev nastane v nekaj minutah po vnosu alergena –i.v.

• Običajno pa do 30 min, če gre za pik, inhalacijo,• Do 2 uri pri per os vstopu.

Klinična slika

• Klinična slika:Bronhospazem,Krči v trebuhu, bruhanje, vodena driska,Pordelost kože, urtikarija, srbenje kožeAngioedemHipotenzijaZnaki šoka ‐relativne in absolutne izgube tekočinrelativne –vazodilatacije, absolutne –povečana prepustnost kapilar (50% cirkulirajoče krvi v nekaj minutah.

• EPIDEMIOLOGIJA• Incidenca anafilaktične reakcije je 30 primerov na 100.000

prebivalcev letno.• Smrtnost pa 1 primer na 6500 hospitaliziranih pacientov na

leto.• Smrt je najpogosteje posledica kardiovaskularnega šoka ali

angioedema larinksa.

• Etiologija• Piki insektov (ose, čebele),• Zdravila (inflamatorna zdravila (aspirin, ketonal,

naklofen,)antibiotiki (penicilin) in mnoga druga, • Kontrastna sredstva, jod• Hrana: arašidi, orehi, lešniki, mandlji, mleko, jajca,ribe, školjke• Lateks, sprožilni faktor je lahko tudi neznan.

27.2.2013

67

ZDRAVLJENJE

• Zdravljenje• Velika razlika v kliničnem poteku: od blagih reakcij do razvoja

šoka.• Zdravilo izbora‐ Adrenalin ( razen pri najblažjih).• Adrenalin: alfa‐ agonistično delovanje popravi tonus ožilja in

dvigne krvni tlak, ter zmanjša edeme.• Njegova beta‐agonistična aktivnost pa razširi dihalne poti,

poveča kontraktilnost srca in zmanjša sproščanje histamina in levkotrienov.

• Adrenalin je najučinkovitejši zgodaj po začetku anafilaksije in ob intramuskularni aplikaciji tudi varen.

• Občasno je adrenalin lahko neučinkovit. • To velja za pozne reakcije in za paciente zdravljene z blokatorji

beta receptorjev.• V takem primeru pridobi na pomenu zadostno nadomeščanje

izgubljene tekočine s fiziološko ali Ringerjevo raztopino.

• Uporaba antihistaminikov – Tavegyl.• Zmanjšujejo učinek sproščenega histamina na H 1 receptorjih

in s tem zmanjšujejo pordelost, urtikarijo, vazodilatacijo in spazme gladkih mišičnih vlaken v dihalnih poteh in prebavnemu traktu

• Kortikosteroidi delujejo počasi, zato na akutno zgodnjo reakcijo naj ne bi imeli velikega vpliva, saj se njihovo delovanje prične po 4‐6 urah.

• Vendar so kljub temu koristni v akutni fazi, posebno pa so učinkoviti v zakasnelih poslabšanjih.

• Zaradi izredno velikih razlik v klinični pojavnosti anafilaksije so potrebne občasne modifikacije.

• Odmerke adrenalina je potrebno na 5 minut ponavljati do stabilizacije krvnega obtoka.

• Možna je i. v. aplikacija adrenalina v koncentraciji 1:10 000, vendar jo spremlja večje število sopojavov‐ priporočljiva je pri težki obliki šoka.

• Če je vodilni simptom bronhospazem se aplicira (INHALIRA) Ventolin spray, ob i.m. aplikaciji adrenalina.

• SRČNI ZASTOJ OB ANAFILAKTIČNEMU ŠOKU• Temeljni postopki oživljanja• Dodatni postopki oživljanja• Modifikacija odmerka adrenalina na 3 mg i.v. vsake 3 minute.• Dodatni ukrepi so potrebni za zagotavljanje prehodnosti

dihalnih poti, predvsem ob nastanku angioedema v žrelu ali laringsu.

• Potrebna je hitra intubacija, že ob pojavu znakov.

• Endotrahealna intubacija • Že ob prvem pojavu znakov obstrukcije zgornjih dihalnih poti.• Pri preveliki oteklini postane intubacija izredno težka, poskusi

pa lahko povečajo oteklino in povzročijo krvavitve, ki dodatno otežkočajo intubacijo.

• Po začetni stabilizaciji stanja potrebuje pacient 8‐24 urno opazovanje. Čas je odvisen od teže kliničnega poteka –nestabilni krvni obtok‐ enota za intenzivo‐ CIIM, EIT.

27.2.2013

68

AKTIVNOSTI ZN

• Sodelovanje pri sprejemu v IPP• Opazovanje pacienta,• Stridor‐ kisik 10‐15 L/min,• Nadzor vitalnih znakov ( hipotenzija,tahikardija),• Vzpostavitev i.v.kanile‐ tudi dve,• Aplikacija predpisane terapije (Adrenalin, Tavegyl,

kortikosteroidi, Calcium fresenius, • Aplikacija predpisane infuzije,• Odvzem krvnih vzorcev.

AKTIVNOSTI ZN 2

• Snemanje EKG‐ja, monitoriranje,• Inhalacije s ventolinom, berodualom,• Asistenca pri intubaciji,• Aplikacija učinkovin za intubacijo,• Pri reanimaciji‐ član tima (ventilacija, zunanja masaža),• Dokumentiranje aktivnosti,• Priprava pacienta na transport, transport in predaja pacienta

oddelčni ms.

PODHLADITEV• O podhladitvi govorimo, ko se temperatura jedra zniža pod

35°C.• Ločimo:

– Blago podhladitev (temperatura telesnega jedra je od 35 – 32°C)– Srednjo hudo podhladitev(32‐ 30°C),– Hudo podhladitev (pod 30°C).

• Podhladitev se razvije pri izpostavljenosti nizkim zunanjim temperaturam(veter, hladna voda, op prostori), najbolj dovzetni so starostniki in otroci.

• Alkohol, mamila, zdravila(sedativi, hipnotiki, analgetiki), endokrinološke bolezni (hipoadrenalizem, hipotireoidizem), nevrološke bolezni poškodbe (poškodbe glave, CVI, možganski tumor), kožne bolezni, opekline, sepsa in poškodbe same po sebi povzročajo možnost podhladitve.

Podhladitev in omrzline

STOPNJE HIPOTERMIJE IN KLINIČNI ZNAKI• ZA BLAGO HIPOTERMIJO je značilno:• Začetna ekscitacijska faza:

– Hipertenzija,– Drgetanje,– Tahikardija,– Tahipneja,– Vazokonstrikcija.

• Znaki izčrpanosti:– Apatija,ataksija,– Diureza(zaradi izgube koncentracijske sposobnosti ledvic)– hipovolemija,– Motnje presoje.

• ZMERNA HIPOTERMIJA:– Atrijske aritmije, bradikardija,– Motnje zavesti,– Bradipneja,– Midriaza,– Oslabel žrelni refleks, – Prenehanje drgetanja,– Hiporefleksija, hipotenzija.

• HUDA HIPOTERMIJA:– Koma, apneja,– Nereaktivne zenice,– Zmanjšana ali odsotna aktivnost EEG,– Oligurija,– Pljučni edem, ventrikularne motnje srčnega ritma (asistolija).

27.2.2013

69

• UKREPI PRI BLAGI PODHLADITVI Z OHRANJENIM UTRIPOM:– Pasivno zunanje segrevanje(topel, suh prostor, odstranitev mrzle in mokre obleke, pokrivanje s odejami (v bolnišnici – tople odeje),

• UKREPI PRI ZMERNI PODHLADITVI:– Telo ni sposobno endogene termogeneze, zato se poslužujemo aktivnih ukrepov.

– Zunanje segrevanje(grelna blazina, tople odeje),– Aktivno notranje segrevanje (tople infuzijske tekočine, kisik),– Podhlajencu apliciramo kisik(40‐46°C), infuzija (40‐45°C),– Pri zmerni podhladitvi s srčnim zastojem začnemo oživljati, defibriliramo v primeru VF/VT brez pulza, nastavitev i.v. poti, aplikacija naročene terapije, le da so časovni presledki med aplikacijo dvakrat daljši(do segretja na normalno temperaturo).

– Čim prej v bolnišnico, ker bo verjetno potreboval segrevanje s zunajtelesnim obvodom.

UKREPI PRI HUDI PODHLADITVI• Pri hudi podhladitvi brez srčnega zastoja: izvajamo aktivno

notranje in tudi pasivno zunanje ogrevanje..• Postopki aktivnega notranjega segrevanja so:aplikacija

segretih intravenskih infuzij,segret, vlažen kisik, lavaža želodca, rektuma, mehurja s fiziološko raztopino – segreto na 40‐ 45°C in zunajtelesno segrevanje krvi s delnim obvodom.

• Zavedati se moramo, da vsi invazivni posegi lahko povzročijo maligne motnje srčnega ritma.

• Pri hudi hipotermiji s srčnim zastojem takoj začnemo s oživljanjem.

• V primeru VF/VT brez pulza izvedemo defibrilacijo po novih algoritmih, potem pa dokler pacienta ne segrejemo na 30°C in več izvajamo zunanjo masažo in predihovanje.

• Prav tako ne uporabimo zdravil pri oživljanju, ker začnejo delovati, ko podhlajenca segrejemo na 30°C in več – takrat začnemo s aplikacijo in sicer v dvojnih časovnih presledkih, kot to velja običajno.

• Po segrevanju telesa proti normalni temperaturi, se držimo standardnih protokolov.

• OSTALI UKREPI– Meritve ks(izčrpane zaloge glikogena),hipotermija lahko zelo uspešno zakriva simptome hipoglikemije.

– Aplikacija predpisane terapije– VF defibriliramo takoj, ko jo opazimo.– Bradikardija predstavlja fiziološki odgovor na podhladitev, srčno vzpodbujanje potem, ko je telo segreto, bradikardija pa še vstraja.

OPEKLINE

27.2.2013

70

OPEKLINE

• V zadnjih 50. letih je napredek v zdravljenju opeklin izboljšal stopnjo preživetja in okrevanja po hudi opeklini.

• EPIDEMIOLOGIJA• Vzroki za opekline pri odraslih so:

– Nesreče pri delu,– Alkoholiziranost,– Uporaba opojnih drog,– Psihiatrične motnje

• Opekline z ognjem predstavljajo 5% vseh opeklin ter 12% vseh smrtnih izhodov zaradi opeklin.

VZROKI ZA OPEKLINE

• Ogenj: 33%,• Para: 30%,• Vroča snov ali predmet (kontaktne opekline):15%,• Kemične snovi (kemične opekline):6%,• Elektrika (električne opekline): 5%, pri otrocih 20%,• Sevanje 1%,• Mraz (omrzline): približno 10%.

• OPEKLINE Z ELEKTRIČNIM TOKOM• Ločimo:

– Prave električne opekline ( enosmerni, izmenični tok, visokovoltažne opekline),

– Zaradi preskoka elektrike,– Električno termična opeklina.

• Opekline s tokom visoke napetosti (več kot 1000 voltov) povzročajo nastanek utesnitvenega sindroma (kompartment), mioglobinurijo (lahko vodi v odpoved ledvic), izgubo zavesti, motnje srčnega ritma, masivno tkivno poškodbo, izpahe v sklepih, zlome kosti, paralizo dihalnih mišic, tetanične krče, hipoksijo.

• Pacient s električno poškodbo mora biti ves čas priključen na EKG, stalna prisotnost defibrilatorja.

• KEMIČNE OPEKLINE– S suhimi snovmi,– Z mokrimi snovmi.

• Preden začnemo pacienta oskrbovati, preverimo, če je varno za pacienta in za nas.

• Oskrbujemo po načelu dodatnih postopkov oživljanja poškodovanega pacienta (ATLS).– Odstranimo obleko, čevlje, pokrivalo,– Kemijske snovi odstranjujemo s tekočo vodo, dokler niso popolnoma odstranjene,

– Opeklino prekrijemo s opeklinskimi kompresami, obvestimo bolnišnico, center za zastrupitve.

– Poškodbo oči izpiramo s fiziološko raztopino tudi med transportom.

• VRSTE KEMIKALIJ:– ALKALNE SNOVI: hidroksidi, karbonati, lugi, sode – povzročajo nekrozo tkiva‐ poškodovano tkivo je razmehčano.

– KISLINE: HCl, H2SO4; kisline povzročajo koagulacijsko nekrozo .– ORGANSKE KISLINE: fenoli, krezoli, petrolej, derivati, povzročajo opekline in zastrupitve hkrati.

RADIACIJSKE POŠKODBE

• Nastanejo pri izpostavljenosti UV žarkom, veliki radioaktivni energiji ali masi (industrija, medicina).

• Radioaktivne snovi prodirajo v telo skozi kožo, rane, pljuča.• Poškodbe nastanejo zaradi delovanja x in gama žarkov.• Nastanejo na neposreden in posreden način(vdihovanje,

zaužitje hrane in pijače).• Opekline so podobne termičnim, le da se klinični znaki pojavijo

s časovnim zamikom (dnevi, tedni).• Pri oskrbi delujejo te snovi tudi na reševalce – ustrezna zaščita.• Sistemske okvare se pojavijo, če je prejeta doza radioaktivne

snovi prevelika (poškodbe kostnega mozga in prebavnega trakta).

27.2.2013

71

NAMERNE OPEKLINSKE POŠKODBE

• KRITERIJI:– Hematomi in brazgotine v različnih fazah zdravljenja,– Jasni znaki zanemarjanja,– Veliko „nesrečnih dogodkov v preteklosti“,– Nejasna zamuda med poškodbo in prvim obiskom zdravnika,– Opeklina je starejša kot je bilo povedano,– Vrsta poškodbe ne sovpada s starostjo ali zmožnostjo osebe,– Poškodovani otrok ne reagira ustrezno glede na poškodbo (zadržan, pretirano ubogljiv),

– Samostojne izolirane poškodbe na glutealnem, perinealnem predelu pri otroku,

– Simetrične oparine na rokah in nogah.

KLASIFIKACIJA OPEKLIN

• OPEKLINE l. stopnje– Površinske, nastanejo pri temperaturi okoli 44° C.– Koža je rdeča, boleča, suha in pobledi na pritisk.– Pozdravi se v 3‐5 dneh brez brazgotin.

• OPEKLINE ll. Stopnje– Dermalne, srednje globoke opekline,– Nastanejo pri temperaturi 60° C.

• Vrhnje dermalne: koža je boleča, rdeča, na dotik pobledi, površina je vlažna, razvijejo se mehurji, pozdravi se v 2‐3 tednih,brez brazg

• Globoke dermalne: barva kože je rdeča ali bela, vlažna, mehurji imajo debelo steno, rane so boleče, pozdravi se v 3‐6 tednih, lahko so brazgotine.

• OPEKLINE lll. Stopnje:– Globoke opekline, – Nastanejo pri temperaturi okoli 70° C.– Koža in podkožje sta v celoti uničena, koža je neobčutljiva na dotik, je bela, usnjasta, siva, voskasta, pisana, trda in suha.

– Pozdravi se z presaditvijo kože.• OPEKLINE lV. Stopnje:

– Poleg kože in podkožja zajemajo tudi mišice in kosti,– Pogosto so rezultat dolgotrajnega kontakta s toploto ali zaradi električnega toka,

– Pogosto je potrebna amputacija uda ali obsežna nekrektomija .

27.2.2013

72

DOLOČANJE POVRŠINE OPEKLIN

• Površino opekline določamo za opeklini ll. In lll. Stopnje,• Uporablja se 3 različne metode:

– Pravilo devetke: telo razdeli v področja, ki zavzemajo po 9% površine telesa. Pri odraslem: glava 9%, roka 9%, noga 18%, trup 2x18 %, perinej 1%, pri otrocih so % razporejeni nekoliko drugače in odvisni od starosti.

– Metoda po Lundu in Browderju: telo razdeli na manjše segmente,metoda se uporablja tudi otrocih, mlajših od 10 let.

– Metoda merjenja z dlanjo pacienta: dlan predstavlja 0,5‐1% telesne površine.

• INDIKACIJE ZA BOLNIŠNIČNO ZDRAVLJENJE PRI OTROCIH– 0‐3 leta: opekline ll. stopnje in opečene več kot 5% CTP;– 3‐ 15 let: opekline ll.stopnje in opečene več kot 10% CTP;– 0‐15 let: opekline lll.stopnje,– Otroci z opeklinami obraza, vratu, rok, stopal, perineja, genitalij, dihal ter električnimi, kemijskimi in radiacijskimi opeklinami.

• Opeklina več kot 10% CTP je za otroka kritična in zahteva transport v opeklinski center.

• Dejavniki tveganj, ki zahtevajo prevoz otroka v opeklinski center:– Električne opekline, kemične opekline, dokaz za opeklino dihal, globoke opekline več kot 5% CTP.

– Transport čim prej ‐1‐2 urah, ves čas spremljamo vitalne znake.

SMERNICE ZA HUDO OPEČENEGA OTROKA• Hitra ocena stanja zavesti,• Zagotovitev proste dihalne poti, zaščita vratne hrbtenice,• Ocena dihanja, optimizacija oksigenacije, dodajamo100% kisik,• Intubacija pri indikaciji (opeklina dihal, obraza, vratu, šok)• Ocena stanja krvnega obtoka: zagotavljanje hemodinamske

stabilnosti – nadomeščanje tekočin).• Nastavitev i.v.kanile ali IO pristop, aplikacija naročenega

analgetika, aseptična metoda, • Oskrba opečenih površin: hlajenje, sterilno pokrivanje opeklin,

preprečevanje podhladitve,• V bolnišnici‐ urinski kateter in spremljanje urne diureze

(1ml/kg/ h.

OPEKLINA DIHAL

• Je pogosto vzrok smrti pri opečencih.• Diagnozo se postavi na podlagi podatkov o nastanku opekline,

glede same opekline (opeklina obraza, ožgane obrvi, lasje,brada, brki; opeklina vratu, prsnega koša, črne primesi v sputumu, stridor, močan kašelj, zmedenost, nemir, neodzivnost, otečene ustnice ter podatek, da je poškodovani vdihoval dim v zaprtem prostoru.

• Opečence z opeklino dihal je potrebno čim prej intubirati ‐zaradi hitro se razvijajočega se edema dihalnih poti.

• Zgodnja intubacija in ventilacija močno zmanjšata smrtnost.• Kemijske snovi v dimu poškodujejo pljučni parenhim,

posledično se v naslednjih dneh razvije pljučnica ali ARDS.

SMERNICE ZA OSKRBO OPEČENCA

• Načela varnosti mesta dogodka (akronim SAFE).• Zaustavitev gorenja (aktivacija gasilcev).• TPO in DPO.• Ohlajanje opekline in ogrevanje pacienta.• Oskrba opekline.• Določitev stopnje opekline (orientacijsko) in obsega glede na

CTP.• Vzpostavitev intravenske poti.• Zdravljenje bolečine.• Transport v bolnišnico.

27.2.2013

73

TPO in DPO

• Začnemo s preverjanjem osnovnih življenjskih funkcij,• Če obstaja sum na dodatne poškodbe poleg opekline, ga

oskrbimo po načelu AcBC (dihalna pot, stabilizacija vratne hrbtenice, dihanje, cirkulacija).

• Primarna oskrba opeklin poteka po načelu ABLS (advanced burn life support), ki ima nekaj posebnosti (ABCDEF).

• A (Airway): zagotovitev proste dihalne poti, zaščita vratne hrbtenice,

• B (Breathing): ocena dihanja, optimizacija oksigenacije in predihanosti,(100% kisik preko maske z rezervoarjem; intubacija pri opeklini dihal ali že ob sumu),

• C (Circulation): ocena stanja krvnega obtoka, zagotavljanje hemodinamske stabilnosti, nadomeščanje tekočine,

• D (Disability): orientacijski nevrološki pregled, • E (Exposure):odstranitev obleke, pregled opečenca,

preprečevanje podhladitve,• F (Fluids): nadaljnje tekočinsko zdravljenje.

OHLAJANJE OPEKLINE IN OGREVANJE PACIENTA

• Opeklino hladimo s tekočo vodo (10‐15° C) do 30 min, odsvetuje se uporaba ledene vode.

• Pravočasno ohlajanje opekline zmanjša stopnjo poškodbe tkiva,

• Če so opeklino ohlajali že pred nami, nadaljujemo še 10 min• Če je opeklina manjša od 5%, položimo nanjo hladno gazo,• Pri oskrbi opekline ne smemo zavlačevati s prevozom.• Ogrožene skupine za hipotermijo so dojenčki, otroci, obsežne

opekline, opekline jedra telesa, šokirani, politravmatizirani,• Velja pravilo – opeklino hladimo, opečenca pa izdatno

ogrevamo.

OSKRBA OPEKLINE

• Na opečene površine položimo sterilne gaze, prepojene s snovmi, ki hladijo kožo (delujejo anestetično in analgetično),

• Nato opeklino prevežemo s povoji, pacienta pa prekrijemo s folijami in odejami (preprečevanje podhladitve),

• Kemijske opekline dodatno spiramo s vodo, nanjo pa damo vlažen prevez.

• DOLOČITEV STOPNJE IN OBSEGA OPEKLINE– Določiti je potrebno še čas in mehanizem nastanka opekline, možnost opekline dihal, možne načrtne opekline.

Venska pot, analgezija• Nastavitev i.v. kanile –za nadomeščanje tekočin in analgezijo,• Nadomeščanje tekočin je potrebno, če je opečene več kot 25%

CTP, če bo do sprejema v opeklinski center minila več kot ura,• Če je možno, apliciramo ogreto infuzijo,• Zaradi nastavljanja i.v. kanile ne zavlačujemo s transportom;

dva poskusa.• ANALGEZIJA IN SEDACIJA:

– Že samo ohlajanje in prevez deluje analgetično,– Pri globokih opeklinah po navodilih zdravnika apliciramo analgetike; tudi opioidne – previdnost zaradi depresije dihanja.

– Analgezija in sedacija sta prilagojeni stanju pacienta;– Nadzor vitalnih znakov.

27.2.2013

74

NADOMEŠČANJE TEKOČIN

• Nadomeščanje opeklin pri obsežnih opeklinah 2.in 3. stopnje ‐15% CTP poteka po Parklandovi formuli: 4ml/kg/tt/% CTP –Ringer laktat v prvih 24 urah; če ni dostopen – FR.

• Polovico tekočine je potrebno nadomestiti v prvih 8 urah.• Po 24 urah nadomeščamo 0,5 ml/kg/% CTP RL,koloidi• Pacient dobi tudi glukozo, humane albumine,SZP.• OTROCI• % opekline krat telesna teža x 4. (20ml/kg ‐ tudi 80ml/kg/tt• Polovico tekočine dobi v prvih 8 urah, ostalo v 16 urah.• Pri opeklini dihal je nadomeščanje tekočine večje. • Omenjene formule služijo kot osnovno navodilo.

NUJNA STANJA V PSIHIATRIJI

• Stanje akutne zmedenosti in agitacije,• Generalizirano anksiozno stanje, panični napad,• Psihotična motnja,• Samomorilni poskus,• Delirij,• Depresija,• Hospitalizacija proti volji pacienta.

nujna medicinska pomoČ 2013.ppt [samo za branje] … · srca, miokarditis, hipertrofično srce....

Documents