nuovi paradigmi per la comprensione, la presa in carico e
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Dalla sofferenza alla psicopatologia
Nuovi paradigmi
per la comprensione, la presa in carico e la cura dei rifugiati
Massimo Germani
Azienda Ospedaliera San Giovanni - Addolorata - Roma
Vulnerabili
ad AltaVulnerabilità
Vittime di tortura,stupro,traumi estremi
Richiedenti AsiloPotenzialmente vulnerabili
Anziani
Disabili
Donne in gravidanza
Minori
“Vulnerabile è colui che può essere ferito, leso, danneggiato;
persona fragile, con una particolare disposizione ad essere
leso, colpito o ad ammalarsi” (Vocabolario Treccani)
LA VULNERABILITÀ NEI RICHIEDENTI ASILO
“Alta Vulnerabilità”
•Sopravvissuti a tortura, stupro e violenza estrema
• Presenza, quasi costante,di disturbi psicopatologici (di grado lieve/moderato)
• Possibilità di sintomi e/o disturbi psicopatologici latenti/subclinici
• Tendenza al peggioramento o alla cronicizzazione dei disturbi (in assenza di trattamento adeguato)
• Difficoltà nel processo Integrativo e nel percorso verso l’autonomia
Alta Vulnerabilità(20-30%)
“Alto Rischio”
• Sopravvissuti a tortura, stupro e violenza estrema(e/o pre-esistenti disturbipsichici latenti o conclamati)
• Presenza di quadri psicopatologici conclamati(di grado medio/severo)
• Rapida progressione in senso peggiorativo delquadro clinico (in assenzadi trattamento adeguato)
• Impossibilità del processo Integrativo e del percorso verso l’autonomia
Alto Rischio
RICHIEDENTI ASILO AD ALTA VULNERABILITÀ
Sistema di Protezione e Accoglienza per Richiedenti Asilo Altamente Vulnerabili
Fase di entrata Presa in carico Fase di uscita
Screening per
Individuazione precoce
delle vulnerabilità
Valutazione
specialistica
Caratteristiche centri di accoglienza
Idonee caratteristiche ambientali
Rapporto ottimale operatori/utenti
Caratteristiche del personalePsicologa di comunità
Psicologa-counselor specializzata nel lavoro con Richiedenti
Asilo ad Alta Vulnerabilità
Assistente sociale qualificata
Educatori adeguatamente formati
Caratteristiche dei referenti medico-psicologici
Struttura esperta e qualificata nel trattamento di rifugiati vittime di
tortura
Interventi medico-psicologici / riabilitativi
Percorsi di riabilitatazione psico-sociale
Gruppi psicoeducativi
Psicoterapie di supporto
Trattamenti farmacologici
Trattamenti medici specialistici
Supporto legale qualificato
Supporto sociale con holding psicosociale “di prossimità”
Supporto all’integrazione: Corsi di lingua e programmi di
acquisizione linguistica - culturale dedicati
Tirocini/borse lavoro adeguate alle caratteristiche dell’utente
Attività ludico ricreative sportive culturali etc.
•Supporto e facilitazione ad
attività lavorativa
•Supporto e facilitazione
per soluzione alloggiativia
autonoma
•Supporto e facilitazione
allo studio (per minori)
•Supporto e facilitazione
per ricongiungimento
familiare
•Garanzia di continuità dei
controlli medico-psicologici
periodici
Sistema di Protezione e Accoglienza per Richiedenti Asilo
Altamente Vulnerabili
Fase di entrata Presa in carico Fase di uscita
Screening
Individuazione precoce
(linee guida)
IntegrazioneAutonomia!!
Individuazione Tardiva
o
Mancata Individuazione
Mancata integrazione
Presa in carico
adeguata
Presa in carico
non adeguata
Cosa favorisce l’evoluzione dall’esperienza traumatica alla
patologia post-traumatica?
Il trauma non è sempre patogeno
L’esperienza traumatica è condizione necessaria ma non in tutti i casi
sufficiente per lo sviluppo delle varie forme di patologie post- traumatiche
Il 20-30% dei traumi singoli/non interpersonali
33-75% dei traumi ripetuti, continuativi e interpersonali
evolvono fino a quadri psicopatologici conclamati (Coopelman et al., 2007; Kessler et al., 1995)
L’evoluzione patologica del trauma è fortemente condizionata da
numerosi fattori in grado di facilitare o concorrere all’instaurarsi
della patologia o, viceversa, di proteggere l’individuo e ostacolare
l’evoluzione patologica
Genesi dei disturbi post-traumatici
La genesi dei disturbi post-traumatici deve essere considerata
di tipo multifattoriale e non monofattoriale
Tra trauma e patologie post-traumatiche esiste un legame di
tipo complesso che non si presta ad essere descritto secondo i
concetti della causalità lineare
Come per altre forme psicopatologiche, anche per i disturbi
post-traumatici la patogenesi è di tipo bio-psico-sociale, che
diviene bio-psico-socio-politica nelle patologie conseguenti a
tortura
Fattori condizionanti lo sviluppo e la gravità dei disturbi post-traumatici
Fattori pre-traumatici Fattori post-traumaticiTraumaFattori peri-traumatici
Fattori culturali e sociali Organizzazione sociale e politica della societàSviluppo psicoevolutivoEsperienze traumatiche pregresse Familiarità per disturbi psichiatriciPatologie pregresse (latenti o conclamate) Stili di attaccamentoStruttura di personalità
Eventuale fuga, caratteristiche, durataLivelli di accoglienza nel paese ospitantePercorsi d’Asilo rapidi e certiSupporto legale adeguatoSicurezza sociale e qualità di vita dignitosaHolding psico-sociale e sostegno all’integrazione Prevenzione traumi secondariAssistenza medico-psicologica adeguataPersistenza sistemi di valori/credenze condiviseFrequenza di comunità di connazionali, religiose, ecc.Attività gruppali ludico-espressive, sportive
Grado di Resilienza precedente al T. Stato di equilibrio psico-fisico al momento del T.Coscienza del rischio di subire eventi traumatici Risposta dissociativa al trauma
Tipologia del traumaArco temporale traumatico
Supporto affettivo e sociale subito dopo il T.Possibilità di un ascolto empatico della propria esperienzaGaranzia di protezione individuale e stabilità socialeContinuità con il sistema identitario precedente
Modello Patogenetico Complesso
delle Sindromi Post-Traumatiche
Le Patologie Post-Traumatiche si prestano al rischio di una lettura di
tipo riduzionistico, impropriamente semplificatoria
La maggior parte degli studi di tipo longitudinale e i rilievi di tipo
clinico-empirico degli psicoanalisti (da Janet, Ferenczi, Jung, fino ai
nostri giorni) hanno rilevato la presenza di molteplici fattori, interni o
esterni all’individuo, reciprocamente interagenti tra loro e in grado di
influenzare il destino dell’evento traumatico
Solo lo sviluppo di un modello patogenetico complesso delle
patologie post-traumatiche, basato su processi di causalità reciproca,
può permettere una comprensione reale e approfondita dei fenomeni, in
grado di recuperarne l’articolata natura “tridimensionale”
Vantaggi del Modello Patogenetico Complesso
nelle Sindromi Post-Traumatiche
Restituisce un ruolo cruciale sia al”terreno” individuale sia alle
condizioni ambientali che precedono, accompagnano e seguono
l’evento/i traumatico, ristabilendo la centralità dell’individuo e del
contesto di cui esso è partecipe
Costituisce la base teorico-clinica più adeguata per
comprendere, in maniera approfondita, la variabilità individuale, sia
in termini di gravità che di espressione psico-patologica, nella
risposta alle esperienze traumatiche
Fornisce un supporto scientificamente valido per una lettura dei
fenomeni post-traumatici come appartenenti a uno spettro di
fenomeni distribuiti lungo un continuum, secondo un gradiente che
va da risposte di tipo fisiologico a risposte via via più complesse e
francamente patologiche
Vulnerabilità al trauma
La vulnerabilità al trauma cambia, nello stesso individuo, in funzione del tempo e delle circostanze personali e ambientali
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Tempo
%
Fattori di
Rischio
Fattori
Protettivi
Perché una nuova categoria diagnostica?
Le esperienze accumulate nel corso degli ultimi due decenni nel campo
delle patologie post-traumatiche, hanno condotto gli studiosi a constatare
come il PTSD non sia in grado di cogliere a pieno le complesse e severe
conseguenze riscontrabili in pazienti con esperienze traumatiche prolungate
e ripetute nel tempo, soprattutto se di carattere interpersonale
Sono chiare le notevoli differenze esistenti tra l’impatto psicologico di un
evento traumatico singolo, circoscritto e non di natura interpersonale rispetto
a a quello di un’esperienza traumatica ripetuta, continuativa e di tipo
interpersonale, definibile come “trauma estremo”
Possediamo oggi un vasto corpo di osservazioni cliniche, di ricerche, di
studi longitudinali e di dati neurobiologici, che documentano come le
profonde e complesse alterazioni psichiche conseguenti a traumi estremi
siano di natura del tutto diversa e assolutamente non assimilabili a quelle
presenti nel PTSD e inquadrate tra i disturbi d’ansia
Traumi Estremi
Traumi di tipo interpersonale, ripetuti e prolungati nel tempo, avvenuti in uno stato di coercizione o impossibilità alla fuga
Provocano alterazioni profonde delle funzioni psichiche di base
Memoria - Funzioni associative - Identità
Esperienze traumatiche con impatto particolarmente dirompente,distruttivo, frammentante ed annichilente sulla psiche di chi lesubisce
In grado di attivare, nell’inconscio della vittima, fantasie arcaicheviolente, aggressive e distruttive, “impensabili” e potenzialmenteannichilenti ( “ angosce primitive ” di Winnicott, “ angoscia didisintegrazione” di Kohut) insite in ogni essere umano
• La maggior parte dei sopravvissuti a tortura o a traumi estremipresentano quadri psico-patologici complessi, spesso connotati da unaestrema gravità, e tendenti, se non precocemente riconosciuti eadeguatamente trattati, a evolvere verso la cronicizzazione oil peggioramento
• La traumatizzazione di tipo estremo comporta profonde alterazioni deiprocessi neuro-psicologici che normalmente sostengono i processimnesici, così da alterare il recupero dei ricordi traumatici el’esposizione di una narrazione coerente e costante
• Il trauma è quindi “presente ma non “rappresentato” nella psiche,quindi potenzialmente inelaborabile . Il corpo diviene spesso l’unicodepositario della memoria traumatica
Dal trauma estremo al Disturbo Post-Traumatico Complesso
Dal trauma estremo al Disturbo Post-Traumatico Complesso
•La specificità e la complessità dei quadri sindromiciconseguenti a esperienze di tortura o violenze estremeunita alla rilevanza dei fattori di tipo etno-culturali, richiedela possibilità di:
• Individuare il più precocemente possibile, avvalendosi distrumenti di screening affidabili e validati, i richiedentiasilo che hanno subito violenze estreme, stupri o torture
• Disporre di strutture specializzate e qualificate nelladiagnosi, cura e riabilitazione delle vittime di tortura
Dal trauma estremo al Disturbo Post-Traumatico Complesso
Questo tipo di traumi si produce in una struttura sociale chepermette l’abuso (esplicitamente o implicitamente attraverso ilsilenzio o l’indifferenza) e lo sfruttamento di un individuo/grupposubordinato
Caratteristica peculiare dei T.E. è lo stato di coercizione,ripetuto e prolungato, in cui si trova la vittima sotto il controllo eil dominio del persecutore, con effetti psicologici simili sia nel casoche avvenga nella sfera pubblica e politica, sia nel caso cheavvenga nella sfera personale dei rapporti sessuali e familiari
Il prolungato contatto con il persecutore tende a stabilire untipo perverso di relazione basata sulla coercizione e sullasottomissione, in grado, in presenza di fattori individualipredisponenti o di contesti sfavorevoli, di alterare il naturalesviluppo psicologico del soggetto in età evolutiva, e di produrre,nell’adulto, alterazioni delle strutture profonde della psiche capacidi determinare un quadro psicopatologico complesso, molto diverso,sia nelle manifestazioni cliniche che nelle strutture psichichecoinvolte, dal PTSD e denominato “Disturbo Post-TraumaticoComplesso”.
Sintomi dissociativi
Alterazioni dell’identità e nelle relazioni con altri
Sintomi cognitivi e alterazioni della memoria
Sintomi depressivi e alterazioni della sfera affettiva
Sintomi da aumentato arousal
Sintomi ansiosi
Sintomi somatici
Elementi clinici che caratterizzano il
Disturbo Post-Traumatico Complesso
La dissociazione
“ La dissociazione è l ’ incapacità patologica di riunire lesensazioni elementari in una percezione generale d’insieme,…...una sorta di mancanza di sintesi personale degli atomi diesperienza, di cui è composta la nostra coscienza” (P. Janet, 1907)
La maggior parte di noi ha fatto esperienza di stati dissociativi:in seguito a una catastrofe, a un grave e improvviso lutto, a unevento terrificante ci si può sentire strani o distaccati, scollegatidalle cose, oppure percepire il proprio corpo in maniera diversa,o avere una percezione alterata del tempo. Più frequenti sono leattivazioni di complessi affettivi determinati dall ’ emersioneautomatica di contenuti fortemente conflittuali e solitamente nonpresenti nella coscienza dell’Io
Il Disturbo Post-Traumatico Complesso e lo
Spettro delle manifestazioni Post-Traumatiche
Il Disturbo Post-Traumatico Complesso deve essere
considerato come uno tra i tanti possibili esiti dell’esposizione a
esperienze traumatiche (ma di gran lunga il più frequente come
conseguenza di esperienze traumatiche estreme)
Nel loro complesso tali esiti, che vanno da forme sub-cliniche
fino a forme psicopatologiche severe, fanno parte di un’ampio
spettro di reazioni ai traumi situate lungo un continuum
La tipologia e la gravità delle manifestazioni post-traumatiche,
non è influenzata esclusivamente dal tipo di trauma ma, in
un’ottica multifattoriale, anche dai fattori di rischio e dai fattori
protettivi (individuali e ambientali) agenti al momento del trauma
Spettro delle manifestazioni e sindromi Post-Traumatiche
e s p e r i e n z e t r a u m a t i c h e
PTSD
Sub-clinico
Disturbo
Acuto da
Stress
ASD
Traumi / incidenti singoli,non interpersonali“Type I” (L. Terr, 1991)
Traumi ripetuti e prolungatiInterpersonali
“Type II” (L. Terr, 1991)+Fattori di rischio e
Fattori protettivi
PTSD
sotto-
soglia
Assenza
sintomi
o
sintomi
isolati
PTSD•acuto
•cronico•esordio ritardato
•remissioneparziale
Disturbo
Post-
Traum.
Complesso
cPTSD
Disturbo
Borderline
di
Personalità
DDNOSaltri
Disturbi
Dissociativi
Disturbo
Dissociat.
Identità
DID