nuovo approccio alla gestione del paziente in …...casi clinici troponina author: alessandro...
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NUOVO APPROCCIO ALLA GESTIONE DEL PAZIENTE IN
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE:
L’INFERMIERE NAO
U.O. UTIC
Chiara Valbusa
La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia cardiaca più comune nellapopolazione, con una prevalenza del 5,5%, che aumenta fino al 17,8% negliindividui di oltre 85 anni.Questa aritmia è il maggior fattore di rischio per eventi cerebrovascolari.Nelle linee guida ESC 2016 si sottolinea l’importanza dell’identificazionedi stratificazione del rischio tromboembolico con il punteggio CHA2DS2-VASc score e del rischio emorragico con il punteggio HAS-BLED.
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TERAPIA CON ANTICOAGULANTI ORALI:
AVK DOAC
Warfarin DabigatranAcenocumarolo Rivaroxaban
ApixabanEdoxaban
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DAL 2009
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Dal punto di vista del meccanismo d'azione:
- Gli inibitori della vitamina K sono farmaci ad azione indiretta, cheagiscono come anticoagulanti abbassando i livelli funzionali delle proteinepro-coagulanti vitamina K-dipendenti (protrombina e fattori VII, IX e X) edelle proteine anticoagulanti vitamina K-dipendenti (proteine C, S e Z).
- I DOAC agiscono direttamente sui singoli fattori della coagulazione:• Apixaban,Rivaroxaban ed Edoxaban bloccano il fattore X attivato;• Dabigatran blocca la trombina (fattore II).
DOAC: QUANDO PROPORLI
1. PAZIENTI GIA’ IN TERAPIA CON AVK:• Se TTR (Time Therapeutic Range) ≤ 60% o se la percentuale di
controlli in range è ≤ 50%, valutazione fatta negli ultimi 6 mesi• Ridotta compliance/affidabilità• Difficoltà nella gestione del trattamento2. PAZIENTI NAÏVE:• Difficoltà logistico-organizzativa ad eseguire un adeguato
monitoraggio di INR.• Pregressa emorragia intracranica o situazioni cliniche associate ad
alto elevato rischio di sanguinamento intracranico.• FA di nuova diagnosi da sottoporre a cardioversdione elettrica
programmata.
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DOAC: QUANDO NON USARLI
• Con ridotta funzionalità renale: VFG < 30mL/min• FA con patologia valvolare• Paziente in trattamento con farmaci che interferiscono clinicamente con i
DOAC.
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Vantaggi dei DOAC rispetto agli AVK
• Rapida insorgenza d'azione: picco in 1-4 ore, contro 3-6 giorni degliAVK;
• Non necessità di monitoraggio seriato;• Breve emivita: 7-15 ore contro 40, con indubbio vantaggio in caso di
emorragia e di intervento chirurgico (non necessaria la “terapiaponte”);
• Via di eliminazione: renale per l'80% nel caso del dabigatran, 27%renale per apixaban e 33% per rivaroxaban, cosa che consente unascelta consapevole in presenza di comorbilità;
• Minor incidenza di emorragie maggiori.
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AMBULATORIO INFERMIERISTICO DOAC
OBIETTIVO
VERIFICARE, TRAMITE CHIAMATE E VISITEPROGRAMMATE:
- L’ADERENZA ALLA TERAPIA,
- GLI EFFETTI COLLATERALI
- LA SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE.
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INIZIO DEL TRATTAMENTO: ARRUOLAMENTO
▪ Raccolta anamnestica delle patologie concomitanti, valutazione con CHA2DS2-Vasc e HAS-BLED score e terapia in atto
▪ Registrazione parametri vitali, peso, altezza
▪ ECG
▪ Visita medica e valutazione esami ematici
▪ Educazione sanitaria: formazione/informazione con l’ausilio di una brochure
▪ Consegna della DOAC anticoagulation card
▪ Consenso informato e informativa specifica sul farmaco che assume
▪ Compilazione database
MONITORAGGIO PAZIENTI CON CHA2DS2-VASc score > 3 :
▪ L’Infermiere NAO contatta telefonicamente il paziente per
effettuare il controllo seriati a 1- 3 – 6 -12 mesi:
▪ L’Infermiere alla visita di controllo registrerà sul database:
✓ Esame obiettivo
✓ Parametri vitali
✓ Modificazioni terapia in atto
✓ Esito esami ematochimici
✓ Riscontro di eventi avversi
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MONITORAGGIO PAZIENTI CON CHA2DS2-VASc score < 3 :
▪ L’Infermiere NAO contatta telefonicamente il paziente per
effettuare il controllo seriati a 1- 6 -12 mesi:
▪ L’Infermiere alla visita di controllo registrerà sul database:
✓ Esame obiettivo
✓ Parametri vitali
✓ Modificazioni terapia in atto
✓ Esito esami ematochimici
✓ Riscontro di eventi avversi
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AD UN ANNO DALL’ARRUOLAMENTO:
▪ L’Infermiere programma, tramite chiamata telefonica, la visita di
controllo:
- esami ematici
- ECG
- Ecocardiogramma
Somministrazione di questionario di gradimento composto da 5
domande con un punteggio massimo di 5 punti.
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Con l’Ambulatorio Infermieristico DOAC si vuole raggiungere i seguenti
endpoint :
▪ Il ruolo dell’infermiere NAO risulti essere efficace tramite educazione
sanitaria, brochure card, monitoraggio tramite chiamata e visite
ambulatoriali nel garantire l’ottimizzazione della terapia in initinere ed
una maggior aderenza terapeutica.
▪ Trasmettere maggior sicurezza provata dal paziente nel seguire una
terapia anticoagulante derivata dalla consapevolezza di essere
controllato a distanza da personale sanitario dedicato.
▪ Integrare il monitoraggio del paziente sia della patologia cardiologica FA
e della sua terapia DOAC.
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Chiara Valbusa
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