nur 2230 การพยาบาลมารดาทารกและการ ... ·...

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฎสวนสนนทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงคลอด 1

NUR 2230 การพยาบาลมารดาทารกและการผดงครรภ 1 อาจารยเพชรตน เตชาทววรรณ

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ ม.ราชภฏสวนสนนทา

การพยาบาลมารดาระยะหลงคลอด ในระยะหลงคลอดมารดาจะมการเปลยนแปลงมากมายทงทางดานรางกายจตใจอารมณและสงคมซง

เปนการเปลยนแปลงทตอเนองมาจากการตงครรภเพอใหรางกายกลบสสภาพเดมเหมอนกอนตงครรภอวยวะตางๆจะมการเปลยนแปลงกลบคนสสภาพเดมยกเวนเตานมทจะมการเจรญเตบโตตอไปเพอสรางนานมในการเลยงดทารกดงนนในการทจะใหการดแลทารกหลงคลอดใหไดครอบคลมในทกๆดานพยาบาลจงควรมความรเกยวกบการเปลยนแปลงทางดานรางกายและจตสงคมของมารดาหลงคลอดตลอดจนการประเมนภาวะสขอนามยของมารดาและทารกเพอเปนขอมลพนฐานในการวเคราะหปญหาทเกดกบมารดาหลงคลอดและใหการพยาบาลทเหมาะสมเพอสงเสรมใหมารดาและทารกมสขภาพทดตอไป

ระยะหลงคลอด (Puerperium, Postpartum period, Postnatal period,Post-delivery period) เดมเรยกวา “ระยะอยไฟ ” หมายถงระยะเวลาตงแตแรกคลอดไปจนกระทงถงเวลาทอวยวะตางๆทเปลยนแปลงไปเนองจากการตงครรภและคลอดบตรกลบคนสสภาพปกตเหมอนกอนตงครรภระยะนมกาหนดเวลาประมาณ 6 สปดาหหลงคลอดแบงออกเปน 3 ระยะ 1. ทนทหลงคลอด (Puerperium immediate) คอระยะ 24 ชวโมงหลงคลอด 2. หลงคลอดระยะตน (Puerperium early) คอระยะ 2 – 7 วนหลงคลอด 3. หลงคลอดระยะปลาย (Puerperium late) คอระยะทนบจากสปดาหท 2 – 6 หลงคลอด การเปลยนแปลงในระยะหลงคลอดแบงออกเปน 2 ประเภทคอ ก. การเปลยนแปลงทางกายภาพและสรรวทยาของรางกาย (Anatomy andphysiologic change) ข. การเปลยนแปลงทางดานจตใจ (Mental change) การเปลยนแปลงทางกายภาพและสรรวทยาของมารดาในระยะหลงคลอด การเปลยนแปลงของระบบอวยวะสบพนธ มดลก (Uterus)

มดลกทมการยดขยายมากขณะตงครรภ (ประมาณ 11 เทาของกอนตงครรภ) จะลดขนาดลงในทนททเดกและรกคลอดแลวมดลกจะมนาหนกประมาณ 1,000 กรมกวาง 12 ซม.ยาว 5 ซม. หนา 8 – 10 ซม. สามารถคลาไปทางหนาทองมลกษณะเปนกอนแขงจากการหดรดตวของกลามเนอมดลกระดบของมดลกจะอยทระดบสะดอหรอตากวาเลกนอยทงนเนองจากการหยอนของชองคลอดผนงมดลกสวนลางและกลามเนอของพนเชงกราน (Pelvic floor) แตภายหลง 24 ชวโมงไปแลวระดบของมดลกจะลอยสงขนมาอยเหนอสะดอเลกนอยและอาจเอยงไปทางขวา (เนองจากทางซายมลาไสใหญสวนซกมอยดขวางอย ) เนองจากกลามเนอตางๆเรมมความตงตวขนมดลกจะลดขนาดลงสองเชงกรานเรวมากประมาณวนละ ½ -1 นวโดยมดลกจะลดทงนาหนกและขนาดเพอกลบคนสสภาพปกตเหมอนกอนตงครรภเรยกวา “มดลกเขาอ”(Involution of uterus) โดยเปนไปตามระยะเวลาอตราการลดลงของมดลกจะเปลยนแปลงไปตามขนาดของทารกและจานวนของการตงครรภการลดระดบของมดลกจานวนของเซลลกลามเนอมดลกไมมการเปลยนแปลงแตขนาดของเซลลจะลดลงประมาณ 90 เปอรเซนตของการคนสสภาพปกตของมดลกกลามเนอมดลกจะกลบเขาสสภาพเดมภายใน 2–3 สปดาหหลงคลอดอาศยขบวนการ 2 ประการคอ


1. การยอยสลายตวเอง (Autolysis or self digestion)เกดจากการลดระดบลงของฮอรโมนเอสโตรเจน (Estrogen) และโปรเจสเตอโรน(Progesterone) มผลทาใหคอลลาจเนส (Collagenase) ในตวมดลกเพมการทางานมากขนทาใหเพมการหลงนายอยพวกโปรทโอไลตก (Proteolytic enzyme) ซงทาใหเกดการแตกตวของใยกลามเนอและมการเคลอนยายของแมคโรแฟจ (Macrophage) เขาไปในเยอบของกลามเนอมดลกเพอทาลายสงแปลกปลอมโปรตนในผนงมดลกจะแตกและถกดดซมเขาไปในกระแสเลอดแลวขบออกทางไตจงทาใหมไนโตรเจนในปสสาวะเพมขนเปนเวลาหลายวนภายหลงคลอดนอกจากนการกลบคนสสภาพเดมของมดลกยงเกดจากการลดจานวนของไซโตรพลาสซมรวมดวยภายหลงคลอดขนาดของเซลลมดลกจะลดลงไมเทาเดมดงนนหลงจากการคลอดแตละครงขนาดของมดลกจงใหญขนเลกนอย 2. การขาดเลอดมาหลอเลยงกลามเนอมดลก ( Ischemia or localized anemia )เกดจากการบบรดตวของกลามเนอมดลกซงถกควบคมโดยออกซโตชน Oxytocin) ทาใหมการบบตวกดเสนเลอดทมาเลยงมดลกโดยเฉพาะตรงบรเวณรกเกาะเพอยบยงการเสยเลอดทาใหเสนเลอดทมาเลยงกลามเนอมดลกถกบบจานวนเลอดมาเลยงมดลกลดลงทาใหเกดการเหยวฝอของเยอบภายในโพรงมดลกและเกดการยบสลายถกขบออกมาทางนาคาวปลาการกลบคนสสภาพเดมของมดลกจะมทงการลดขนาดลดนาหนกและลดระดบ โดยระดบของมดลกจะลดลงดงน - ภายหลงคลอดทนทจะอยระหวางสะดอกบหวเหนาและมนาหนกประมาณ1,000 กรม - ใน 1 ชวโมงตอมามดลกจะลอยตวสงขนมาอยระดบสะดอเนองจากการหดรดตวของกลามเนอมดลกสวนบนและสวนลางไมเทากน - ตอจากนน 2 วนหลงคลอดมดลกจะหดรดตวและลดขนาดลงวนละ ½ - 1 นวหรอประมาณ 1 fingerbreadth (FB) - 7 วนหลงคลอดระดบมดลกจะอยกงกลางระหวางหวเหนากบสะดอหรอประมาณ 3 นวฟตเหนอหวเหนาหนกประมาณ 500 กรม - 2 สปดาหหลงคลอดระดบมดลกจะอยทระดบหวเหนาหรอคลาไมพบทางหนาทองมนาหนกประมาณ 300 กรม - 6 สปดาหหลงคลอดมดลกจะมนาหนกเทากบระยะกอนตงครรภคอประมาณ 50 กรมขนาด 3 X 2 X 1 ซม. ถอวาสนสดกระบวนการลดขนาดของมดลกในระยะหลงคลอดสาหรบมารดาระยะหลงคลอดถาระดบมดลกไมลดลงตดตอกน 3 วนหรอมดลกลดตวชากวาปกตเรยกวา “มดลกไมเขาอ” (Subinvolution of uterus) เกดจากการหดรดตวของมดลกไมดซงมสาเหตดงตอไปนคอ 1. มการตงครรภแฝดหรอตงครรภแฝดนาซงทาใหกลามเนอมดลกมการยดขยายมาก 2 มภาวะออนเพลยจากระยะคลอดยาวนานหรอจากการคลอดยาก 3. เคยตงครรภมากกวา 6 ครงขนไป 4. การไดรบยาระงบความรสกในขณะคลอด 5. การมเศษรกคางอยในโพรงมดลกซงจะขดขวางการหดรดตวของมดลก 6. มปสสาวะเตมกระเพาะปสสาวะ 7. ม Early ambulation ชากวาปกต นอกจากการวดระดบยอดมดลกแลวจะตองสงเกตการหดรดตวของมดลกดวยมดลกทหดรดตวดจะมลกษณะกลมและแขงซงจะทาใหมการสญเสยเลอดจากโพรงมดลกลดนอยลงและหดรดตวเขาสชองเชงกรานไดเรวขนโดยเฉพาะในชวง 1 ชวโมงแรกหลงคลอดหากมดลกมการหดรดตวไมดการสรางกอนลมเลอด (Thrombi) ทจะ


มาอดบรเวณแผลทเกดจากรกเกาะกจะไมเกดขนจงทาใหมการเสยเลอดออกมากในบรเวณนอาจเกดภาวะชอคและเสยชวตในเวลาตอมาหากไมไดรบการชวยเหลออยางทนทวงท อาการปวดมดลก (Afterpain) อาการปวดมดลกมสาเหตจากการหดรดตวและคลายตวของกลามเนอมดลกประมาณ 70 เปอรเซนตเกดในหญงครรภหลงสวนในครรภแรกปกตจะไมมอาการปวดมดลกเนองจากกลามเนอมดลกยงมความตงตวสงยกเวนวาจะมการยดขยายของมดลกมากเชนครรภแฝดหรอครรภแฝดนาเดกตวโตอาการปวดมดลกอาจรนแรงเมอมารดาใหบตรดดนมเพราะการดดนมจะกระตนตอมพทอทารสวนหลง (Posterior pituitary gland) หลงฮอรโมนออกซโทซน (Oxytocin)ไปกระตนมดลกใหหดรดตวระยะเวลาทเกดอาการปวดมดลกปกตจะไมเกน 72 ชวโมงถาอาการปวดมดลกมนานเกน 72 ชวโมงหรออาการเจบปวดรนแรงอาจเกดจากมเศษรกคางหรอมกอนเลอดคางอย การเปลยนแปลงของเยอบโพรงมดลกและบรเวณรกเกาะ หลงจากรกและเยอหมเดกคลอดแลวจะเกดรอยแผลทบรเวณรกลอกตวมขนาดประมาณ 8 X 9 เซนตเมตรการหายของแผลเกดจากเยอบมดลก (Endometrial tissue)เจรญขนมาแทนทดซดวอะเบซลลส (Decidua basalis) ซงยงคงอยในมดลกหลงจากรกและเยอหมเดกแยกออกไปแลวในระยะ 2 – 3 วนหลงคลอดดซดว (Decidua) ทเหลออยในโพรงมดลกจะแบงตวเปน 2 ชนคอชนผวใน (Superficial layer) จะหลดออกมาเปนสวนของนาคาวปลาสวนชนใน (Functional layer) ซงอยตดกบเนอมดลกมตอมเยอบโพรงมดลกเนอเยอคอนเนคทฟว(Connective tissue) จานวนเลกนอยจะงอกขนมาใหมการเสอมของหลอดเลอดและการมลม เลอดทดานบนจากการเจรญของเยอบมดลกจะปองกนไมใหเกดรอยแผลเปน (Scar) กระบวนการเหลานทาใหเยอบมดลกกลบคนสวงจรการเปลยนแปลงตามปกตและถามการตงครรภเกดขน Zygote จะสามารถฝงตวไดเยอบมดลกจะไดรบการซอมแซมอยางสมบรณประมาณปลายสปดาหท 3 หลงคลอดยกเวนบรเวณทมรอยแผลจากการลอกตวของรกซงปกตจะหายอยางสมบรณภายใน 6 สปดาหหลงคลอดถาไมหายเรยกวาซบอนโวลวชนของบรเวณทรกลอกตว (Subinvolution of the placental site) ซงจะมนาคาวปลาไหลอยนานนาคาวปลาเปนสแดงตลอดไมจางเรยก Persistant Red Lochia นาคาวปลา (Lochia) นาคาวปลาคอสงทขบออกมาจากแผลภายในโพรงมดลกตรงบรเวณทรกเคยเกาะอยมลกษณะเปนนาเลอดปนนาเหลองคลายนาคาวปลาลกษณะเปลยนแปลงไปตามสภาพของแผลทมการซอมแซมเพอเกดเปนเยอบโพรงมดลกตามปกตมฤทธเปนดางประกอบดวยเลอดเยอบมดลกนาคราและสงตางๆทคางอยในโพรงมดลกมกลนเฉพาะไมเหมนเนาจานวนแตกตางกนไปประมาณ 240 – 480 ซซและจะคอยๆจางลงจนหมดไปภายใน 7 – 21 วนหลงคลอดนาคาวปลาแบงออกเปน 3 ระยะคอ 1. Lochia rubra นาคาวปลาทออกมาในระยะ 2 – 3 วนแรกหลงคลอดเนองจากในระยะนแผลภายในโพรงมดลกยงใหมอยการซอมแซมยงเกดขนนอยสงทขบออกมามลกษณะสแดงคลาและขนประกอบดวยเลอดเปนสวนใหญนาคราเศษเยอหมเดกเยอบมดลกไขและขนของเดกขเทาลกษณะเลอดไมเปนกอน 2. Lochia serosa มประมาณวนท 4 – 9 ลกษณะนาคาวปลาสจะจางลงเปนสชมพสนาตาลหรอคอนขางเหลองมมกปนทาใหลกษณะทออกมาเปนเลอดจางๆยดไดเนองจากบรเวณแผลมการเปลยนแปลงมากขนมเมดเลอดขาวมนาเหลอง (Exudate) ทออกมาจากแผลซงกาลงจะหายประกอบดวยเลอดนาเหลองจากแผลเมดเลอดขาวเศษเยอบโพรงมดลกทสลายตวแลวมกจากปากมดลก 3. Lochia alba มประมาณวนท 10 หลงคลอดนาคาวปลาจะคอยๆนอยลงเปนสเหลองจางๆหรอสขาวประกอบดวยเมดเลอดขาวเยอบโพรงมดลกทสลายตวแลวมกจากปากมดลกหรอนาเมอกและจลนทรยเลกๆ


ดงนนการตรวจดนาคาวปลาจงทาใหเราทราบวาขณะนแผลในโพรงมดลกมการเปลยนแปลงอยางไรบางถาผดปกตแผลหายชาหรอมการอกเสบของแผลนาคาวปลาจะไมเปลยนแปลงตามปกตอาจมกลนเหมน (Foul lochia) ซงอาจเกดจากการตดเชอถามสแดงสดอยเรอยไปอาจเกดจากการมเศษรกคางได การเปลยนแปลงของปากมดลก ระยะหลงคลอดบรเวณจากปากชองคลอดจนกระทงถงมดลกสวนลาง (Lower uterinesegment) ยงคงบวมเปนเวลาหลายวนสวนของปากมดลกทยนเขาไปในชองคลอดจะออนนมมรอยชาและมรอยฉกขาดเลกๆซงเสยงตอการตดเชอไดงายประมาณ 18 ชวโมงหลงคลอดปากมดลกจะสนลงแขงขนและกลบคนสรปเดมประมาณ 2 – 3 วนหลงคลอดปากมดลกยงคงยดขยายไดงายอาจสอดนวเขาไปได 2 นวประมาณปลายสปดาหท 1 จะกลบคนเหมอนสภาพเดมเกอบสมบรณแตอยางไรกตามปากมดลกจะไมคนสสภาพเดมเหมอนกอนตงครรภรปากมดลกทเปนรปวงกลมเมอกอนตงครรภจะเปลยนแปลงเปนรปยาวรซงเปนเครองหมายแสดงวาเคยผานการคลอดมาแลว ชองคลอดปากชองคลอดและบรเวณพนเชงกราน (Vagina, Vaginal orifice, Pelvic floor)การลดลงของเอสโตรเจนในระยะหลงคลอดทาใหเยอบของชองคลอดบางลงรอยยน (Rugae) ลดลงและยดขยายไดมากการเปลยนแปลงในชองคลอดเกดขนคอนขางชาและไมเหมอนสภาพเดมทงหมดขนาดจะคอยๆลดลงรอยยนจะเกดปรากฎขนใหมประมาณสปดาหท 3 แตจะไมนนชดเจนเหมอนรายยงไมเคยผานการคลอดหญงทเลยงบตรดวยนมตนเองรอยยนอาจจะแบนเยอบอาจยงบางอยจนกระทงเรมมประจาเดอนจงหนาขนพรอมกบรงไขเรมทาหนาทปกตระยะหลงคลอดสงทถกขบออกมาจากชองคลอดจะไมมากเวนแตจะมการอกเสบตดเชอของชองคลอดรวมดวยการมเอสโตรเจนลดลงทาใหชองคลอดแหงและหากมเพศสมพนธจะรสก ไมสขสบาย (Dyspareumia) อาการเหลานอาจคงอยจนกระทงมการตกไขหรอมประจาเดอนปากชองคลอดในระยะแรกๆจะบวมชาโดยเฉพาะอยางยงบรเวณทถกตดหรอมการฉกขาดแลวไดรบการซอมแซมดวยความระมดระวงและรกษาความสะอาดดปากชองคลอดจะกลบคนเหมอนกอนคลอดภายใน 2 สปดาห หลงคลอดขอบเยอพรหมจารย (Hymenal ring) จะขาดกระรงกระรงเรยกวาคารนคเลไมรตฟอรมส (Carunculae myrtiforms) เปนลกษณะเฉพาะบอกไดอยางหนงวาสตรนนเคยคลอดบตรแลวสวนอวยวะสบพนธภายนอกซงถกยดขยายจะเลกลงและหยอนจากการลดระดบของฮอรโมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนลดลงเอนยดมดลกทถกยดจะสนลงเมอความตงตวดขนจะเหมอนเดมพนเชงกรานประกอบดวยกลามเนอไขมนและพงผดขณะคลอดใยกลามเนอมกขาดและถกยดขยายมากหลงคลอดจะมเลอดและซรม (Serum) แทรกซมอยทวไปแตเลอดและซรมจะถกดดซมอยางรวดเรวการขมบชองคลอด (Kegel exercise) มความสาคญทจะชวยใหกลามเนอพนเชงกรานมความตงตวดขนประมาณ 4 – 6 สปดาหความตงตวของกลามเนอจะคอยๆกลบคนสสภาพเดม ฝเยบ (Perineum) ในระยะคลอดศรษะทารกจะกดดนและยดฝเยบดงนนมารดาหลงคลอดจะมอาการปวดบรเวณฝเยบฝเยบจะมลกษณะบวมและอาจมเลอดออกใตผวหนงจากการทหลอดเลอดฝอยฉกขาด Labia minora และ labia majera เหยวและออนนมมากขนหากมารดาหลงคลอดไดรบการทาความสะอาดบรเวณฝเยบและอบแผลดวยแสง Infrared นาน 15- 20 นาทโดยตงไฟหาง 1 – 2 ฟตกจะกระตนใหการไหลเวยนเลอดดขนลดอาการปวดลงไดสาหรบมารดาหลงคลอดทมการยดขยายของกลามเนอฝเยบแตชองทางคลอดแคบเกนไปอาจทาใหเกดการหยอนสมรรถภาพของกลามเนอบรเวณนเกดภาวะ Rectocele หรอCystocele ขนสวนมารดาทไดรบการตดฝเยบและไดรบการเยบซอมแซมฝเยบจะหายเปนปกตภายใน 5 – 7 วน ผนงหนาทอง (Abdominal wall)


ผนงหนาทองจะออนนมและปวกเปยกในวนแรกๆหลงคลอดกลามเนอหนาทองจะ ยงไมสามารถพยงอวยวะภายในชองทองไดเตมททงนเนองจากผนงหนาทองถกยดขยายเปนเวลานาน ในระยะตงครรภและใยกลามเนออลาสทค (Elastic fiber) ของผวหนงอาจมการฉกขาดบางครง ถามการยดขยายของกลามเนอหนาทองมากเกนไปจากเดกตวโตครรภแฝดหรอแฝดนาทาใหมการ แยกของกลามเนอหนาทองเรคทส (Rectus muscle) ตรงกงกลางทเรยกวาไดแอสทะซสเรคไท แอบโดมนส (Diastasis recti abdominis) ซงโดยปกตกลามเนอสวนนจะถกยดขยายมากหลงจาก เดกเกดแลวกลามเนอจะหดรดตวแตยงแยกออกจากกนจงตองพยายามใหกลบสสภาพเดมโดย การบรหารรางกายเพอความสวยงามของรปรางและยงชวยปองกนอาการปวดหลงอยางรนแรง จากการทกระดกสนหลงโคงนนออกไปขางหนา (Lordosis) ซงเปนสาเหตใหมอาการปวดหลงในระยะ ตงครรภโดยเฉพาะอยางยงในการตงครรภครงตอไปถากลามเนอหนาทองมความตงตวดจะชวย พยงมดลกทใหญขนไมใหตกไปขางหนามากทาใหชวยลดอาการปวดหลงผลของกลามเนอหนาทองหยอนตอการตงครรภครงตอไป o ปวดหลง o สวนนาลงชองเชงกรานยาก o แรงเบงไมด

การกลบคนสสภาพเดมของกลามเนอหนาทองตองใชเวลาประมาณ 2 – 3 เดอนขนกบลกษณะของรปรางของแตละคนจานวนครงของการตงครรภและการบรหารรางกายสาหรบรวรอยบนผนงหนาทอง (Striae gravidarum) ในระยะหลงคลอดจะไมหายไปแตสจะจางลงเปนสเงน การมประจาเดอน ในขณะตงครรภจะไมมประจาเดอนเพราะรงไขหยดทางานและรกทาหนาทสรางฮอรโมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนแทนภายหลงคลอดการมประจาเดอนใหมในแตละคนจะแตกตางไมแนนอนในรายทไมเลยงทารกดวยนมมารดาจะกลบมประจาเดอนใหมอกใน 7 – 9 สปดาหหลงคลอดสวนพวกทเลยงทารกดวยนมมารดาจะมประจาเดอนชากวาโดยรอยละ 55-75 จะมประจาเดอนใหมในเดอนท 9 หลงคลอดทงนเพราะการดดนมโดยทารกจะเปนการกระตนไฮโปธาลามส (Hypothalamus) ผานทางเสนประสาทและสมองไปกดไมใหมการหลงฮอรโมนฟอสลเตลสตรมเลตง (Follicle Stimulating Hormone) และลทนไนซง (Luteinizing) จงทาใหไมมการตกไขและไมมมประจาเดอนโดยมากประจาเดอนครงแรกๆมกจะเปนแบบไมมไขตกอาจพบเปนพวกทม Corpusluteum insufficiency กไดแตถาเวนไปนานเปนเดอนๆกวาประจาเดอนครงแรกจะมากมกจะพบเปนแบบไขตกการตกไขครงแรกหลงคลอดอาจเกดขนไมแนนอนโดยเฉพาะในรายทใหนมทารกจะชากวาปกตชวงเวลาทมการตกไขและการกลบมประจาเดอนของมารดาหลงคลอดโดยเฉลยดงน - มารดาทไมไดเลยงทารกดวยนมตนเองจะมการตกไขครงแรกเมอสปดาหท 10 – 11หลงคลอดและเรมมประจาเดอนเมอสปดาหท 7 – 9 หลงคลอด - มารดาทเลยงทารกดวยนมตนเองนาน 3 เดอนจะมการตกไขครงแรกเมอสปดาหท 17 หลงคลอดถาเลยงดวยนมตนเองนาน 6 เดอนจะมการตกไขเมอสปดาหท 28 หลงคลอดและจะเรมมประจาเดอนเมอสปดาหท 30 – 36 หลงคลอด เตานม มการเปลยนแปลงตงแตระยะตงครรภเพอเตรยมตอมนานมใหพรอมในการผลตนานมสาหรบทารกหลงคลอดเปนผลจากฮอรโมนเอสโตรเจนและโปรเจนเตอโรนโดยทฮอรโมนเอสโตรเจนมผลทาใหหวนม (nipple) ลานนม (areolar) ขยายใหญและมสเขมขนตอมไขมนบรเวณลานนม (tubercle of montgomery) หลอด


นาเหลองและหลอดโลหตขยายใหญขนและทอนานม (milkduct) กจะเจรญเตมทสวนฮอรโมนโปรเจสเตอโรนมผลทาใหถงผลตนานม (alveoli) และเซลลผลตนานม (secreting cell หรอ acini) ทบภายในถงผลตนานมเจรญเตมทเพอเตรยมสรางนานมตอจากถงผลตนานมจะมทอนานมเลกๆ (lactiferous duct) ไปรวมกนเปนทอนานมใหญ(lactiferous sinus) ซงจะเปดออกทหวนมมประมาณ 15 – 20 ทอสวนของทอนานมนจะขยายโตเปนกระเปราะ (ampulla) เพอเปนทเกบนานมไวชวคราวซงจะอยตรงกบบรเวณลานนม ชองวางระหวางถงผลตนานมและทอนานมประกอบดวยไขมนและเนอเยอเกยวพน (connectivetissue) รวมทงเสนเลอดทมาหลอเลยงดงนนภายหลงคลอดหลอดโลหตจะขยายใหญเลอดคงมากอาจมการคดตงเตานม (breast engorgement) ทาใหขนาดของเตานมใหญขนและตงขนจะเหนชดในราววนท 2 – 4 หลงคลอด ภายหลงคลอดฮอรโมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนซงสรางมาจากรกมระดบลดลงทาใหมการหลงฮอรโมนโปรแลคตน (prolactin) จากตอมใตสมองสวนหนา (anterior pituitarygland) โดยรวมกบฮอรโมนคอรตซอล (cortisol) และอนสลน (insulin) ซงจะไปกระตนใหมการสรางนานมสวนการททารกดดนมมารดาจะกระตนปลายประสาทหวนมและลานนมโดยสงสญญาณไปตามไยประสาทสวนไขสนหลงไปกระตนตอมใตสมองสวนหนาทาใหมการหลงฮอรโมนโปรแลคตนเขาสกระแสเลอดและกระตนเซลลผลตนานมใหมการสรางนานมซงการดดนมครงหนงๆจะทาใหฮอรโมนโปรแลคตนสงขนประมาณ 10 – 20 เทาในขณะเดยวกนกบททารกดดนมมารดายงมผลไปกระตนตอมใตสมองสวนหลง (posterior pituitary gland) ใหมการหลงฮอรโมนออกซโทซน (Oxytocin) ซงมผลตอเซลลกลามเนอรอบๆถงผลตนานมและทอนานมใหมการบบรดตวขบนานมออกมาเรยกกลไกนวา “เลทดาวนรเฟลกซ” (let-down reflex) หรอ “มลคอเจคชนรเฟลกซ ” (mill ejection reflex) และฮอรโมนออกซโทซนยงมผลทาใหกลามเนอมดลกหดรดตวดซงจะชวยปองกนภาวะตกเลอดหลงคลอดและมดลกกลบเขาอไดเรวขนเตานมจะมการสรางนานมลกษณะดงน 1. หวนานม (colostrum) จะเรมผลตใน 2 – 3 วนแรกหลงคลอดมสเหลองขนซงเกดจากสารเบตาแคโรทนทสามารถเปลยนแปลงไปเปนวตามนเอไดหวนานมจะมโปรตนวตามนทละลายในไขมนเกลอแรซงรวมถงสงกะสโซเดยมโพแทสเซยมและคลอไรดมากกวานมแมในระยะหลงแตจะมนาตาลแลคโทสไขมนและวตามนทละลายในนานอยกวาสวนของโปรตนทมอยคอนขางมากในหวนานมสวนใหญเปนสารทมภมคมกนโรคคออมมโนกลอบบลนเอ(immunoglobulin A หรอ lgA) มหนาทคมกนเชอโรคทมอยรอบๆตวมารดาจงถอไดวาใหลกดดหวนานมเปนครงแรกนนเปนการใหวคซนคมกนโรคครงแรกกไดสาหรบปรมาณของหวนานมในแมแตละคนจะแตกตางกนมากมตงแต 7 ถง 12.25 มลลลตรตอวนโดยมคาเฉลย 7.5มลลลตรตอมอใน 24 ชวโมงแรกจนถง 98 ถง 775 มลลลตรตอวนโดยมคาเฉลย 38มลลลตรตอมอในวนทสามหลงคลอดนอกจากนหวนานมยงชวยกระตนการทางานของลาไสทาใหมฤทธระบายขเทาทมสารบลรบน (bilirubin) อยดวยซงจะชวยปองกนอาการตวเหลองอกตอหนง 2. นานมระยะปรบเปลยน (transitional milk) เปนนานมทออกมาในชวงระหวางหวนานมจนเปนนานมแมซงระยะปรบเปลยนจะเรมตงแตวนท 7 – 10 หลงคลอดไปจนถง 2สปดาหหลงคลอดปรมาณของอมมโนกลอบบลนโปรตนและวตามนทละลายในไขมนจะลดตาลงสวนปรมาณของนาตาลแลคโทสไขมนวตามนทละลายในนาและพลงงานรวมจะเพมขน 3. นานมแม (true milk หรอ mature milk) จะเรมประมาณ 2 สปดาหหลงคลอดไปแลวมสวนประกอบของนามากถงรอยละ87โดยรางกายจะนาไปใชในกระบวนการเผาผลาญตางๆซงหลงจากผานการยอยแลวของเสยทมาจากนมแมจะตองขบถายทางไต (renalsolute load)และของเสยตองขบถายทางไตจะมปรมาณตากวาของเสยทมาจากนมววเกอบ 3 เทาดงนนเดกทดดนมแมอยางเดยวไดพอเพยงไมจาเปนตองกนนาเพมอกแมจะอยในทมอากาศรอน


ปรมาณนานมมากหรอนอยไมไดขนกบขนาดของเตานมแตมความสมพนธกบการเจรญเตบโตของเตานมในระยะตงครรภการดดนมของทารกและการทาใหเตานมวางสวนการหลงนานมนอกจากขนกบการดดนมของทารกแลวยงมสวนเกยวของกบภาวะจตใจของมารดาอกดวยเชนการทมารดามความรสกอยากใหนมบตรไดยนเสยงบตรรองหรอไดสมผสบตรกจะทาใหนานมไหลออกมาไดเองสวนความวตกกงวลความออนเพลยเมอยลาการมอารมณขดแยงและความเจบปวดกจะมผลใหการหลงนานมลดลง รวมกบคอรตซอลอนสลน แผนภมแสดงกลไกลการควบคมการสรางนานมและการขบนานม ( ทมา : ปราณพงศไพบลย, 2540 : 24 )

หลงคลอด

เอสโตรเจนลดลง,โปรเจสเตอโรนลดลง การดดนมของทารก

สรางน านม

ออกซโทซน

ใยประสาทสวนไขสนหลง

ตอมใตสมองสวนหลง

ปลายประสาทหวนมและลาน

นม

ตอมใตสมองสวนหนา

โปรแลคตน

เซลลกลามเนอรอบๆถงผลตน านมและทอน านม

ขบน านม

เซลลผลตน านม

มดลกหดรดตว


การเปลยนแปลงของระบบตางๆ ระบบตอมไรทอ ฮอรโมนของรก(Placental hormone) หลงคลอดระดบฮอรโมนจากรกในพลาสมา (Plasma) จะลดลงอยางรวดเรวภายใน24 ชวโมงจะตรวจหาระดบฮอรโมนฮวแมนคอรโอนคโซมาโทแมมโมโทรฟน (Human ChorionicSomatomammotropin = HCS) ไมไดและประมาณปลายสปดาหแรกหลงคลอดระดบของฮอรโมนฮวแมนคอรโอนคโกนาโดโทรพน (Human Chorionic Gonadotropin = HCG) จะลดลงดงนนถาทดสอบการตงครรภจากปสสาวะจะไดผลลบ ภายใน 3 ชวโมงหลงคลอดระดบเอสโตรเจนในพลาสมาจะลดลงประมาณรอยละ 10ของคาในระยะตงครรภระดบเอสโตรเจนจะลดลงตาสดตรวจไมพบในปสสาวะประมาณวนท 4หลงคลอดระดบเอสโตรเจนในพลาสมาจะไมเพมเทากบระดบในระยะฟอลลควลา (Follicular phase :เปนระยะของรอบประจาเดอนทจะมการผลตเอสโตรเจนสงสดเพอกระตนเยอบมดลกใหงอกหนาขนสวนมากประมาณวนท 9 ของรอบประจาเดอน ) จนกระทงประมาณ 19 – 20 วนหลงคลอดแตในมารดาทเลยงบตรดวยนานมตนเองระดบเอสโตรเจนอาจกลบเขาสระดบปกตคอนขางชาระดบโปรเจสเตอโรนในพลาสมาจะลดลงตากวาระดบในระยะลเทยล (Luteal phase :เปนระยะท Corpus luteum ผลตฮอรโมนโปรเจสเตอโรนซงจะพฒนาเยอบมดลกเพอรองรบไขตอไป) ประมาณวนท 3 หลงคลอดหลงจากสปดาหแรกของการคลอดจะไมสามารถตรวจพบโปรเจสเตอโรนในซรมไดและจะเรมมการผลตโปรเจสเตอโรนอกครงเมอมการตกไขครงแรกหลงคลอด ฮอรโมนจากตอมใตสมอง(Pituitary hormone) ตลอดระยะตงครรภระดบโพรแลคทนในเลอดจะเพมขนระยะหลงคลอดมารดาทไมเลยงบตรดวยนานมตนเองระดบโพรแลคทนจะลดลงจนเทากบระดบกอนตงครรภภายใน 2สปดาหการใหบตรดดนมจะทาใหความเขมขนของโพรแลคทนเพมขนระดบของโพรแลคทนในซรมจะสงมากนอยแคไหนขนกบจานวนครงทใหบตรดดนมในแตละวนคาของโพรแลคทนจะอยในระดบปกตประมาณเดอนท 6 ถาใหบตรดดนมเพยง 1 – 3 ครงตอวนและระดบโพรแลคทนจะยงคงสงกวา 1 ปถาใหนมบตรดดนมสมาเสมอมากกวา 6 ครงตอวนระดบของฟอลลควลาสทมวเลทงฮอรโมน (Follicular Stimulating Hormon = FSH)และลวทไนซงฮอรโมน (Luteinizing Hormone = LH) จะตามากในวนท 10 – 12 หลงคลอด ฮอรโมนเกยวกบการเจรญเตบโต(Growth hormone) อยในระดบตาตงแตระยะตงครรภตอนทายๆไปจนถง 1 สปดาหหลงคลอดประกอบกบการลดลงอยางรวดเรวของฮอรโมนฮวแมนพลาเซนทอลแลคโทเจนฮอรโมนเอสโตรเจนฮอรโมนคอรตชอลเอนไซมจากรกและนายอยอนสลน (Insulinase) ซงจะลดปจจยตอตานอนสลน (Anti insulin factors) ดงนนหญงระยะหลงคลอดจะมระดบนาตาลในเลอดตาภายในสปดาหแรกหลงคลอดและหญงระยะหลงคลอดทเปนเบาหวานกตองการอนสลนตาลงในชวงนจะเหนวาในชวงสปดาหแรกหลงคลอดเปนชวงระยะปรบเปลยนฮอรโมนและฮอรโมนตางๆทเกยวกบการเผาผลาญคารโบไฮเดรทใหเขาสภาวะปกตดงนนการแปลผลคากลโคสทอลเลอแรนชเทสทอาจผดพลาดไดในชวงสปดาหแรกหลงคลอดมระดบของฮอรโมนหลายตวขนและลงอยางรวดเรวจนมผลทาใหประเมนผลการทางานของตอมไทรอยดสบสนไปดวยโดยอาจเกดภาวะตอมไทรอยดขบนาคดหลงไมเพยงพอ (Postpartum hypothyroidism) ถาหญงระยะหลงคลอดฟนจากการคลอดชาเกนไปหรอรางกายไมสามารถเปลยนแลคเตท (Lactate) ใหเปนไพรเวท (Pyruvate) จงทาใหรางกายมพลงงานตากวาภาวะปกตเมอเทยบกบภาวะปกตของตวหญงระยะหลงคลอดเองถาไมเกดปญหาใดๆตอมไทรอยดจะกลบสภาวะปกตเหมอนตอนไมตงครรภภายใน 6 สปดาหหลงคลอดนอกจากนระดบของฮอรโมนคอรตโคสตรอยดในพลาสมากจะลดลงสระดบปกตในชวงปลายสปดาหแรกหลงคลอดสวนระดบของฮอรโมนเรนน (Renin) และแองกโอเทนซนท


(Angiotensin ll) ในพลาสมาจะเขาสระดบปกตภายใน 2 ชวโมงหลงคลอดการคนพบนบงชวารกอาจเปนแหลงหนงทผลตฮอรโมนเรนนของมารดา (Maternal plsma renin) ระบบหวใจและหลอดเลอด การเปลยนแปลงของปรมาณเลอดขนกบองคประกอบหลายประการเชนการสญเสยเลอดระหวางคลอดการขบนาออกนอกหลอดเลอด (Physiologic edema) หลงคลอดปรมาณเลอดจะลดลงทนทแลวคอยๆลดลงเรอยประมาณ 3 – 4 สปดาหหลงคลอดปราณเลอดจงจะลดลงสระดบปกตเหมอนกอนตงครรภ ปรมาณเลอดทเพมขนเนองจากการตงครรภชวยใหผคลอดสามารถปรบตวในการสญเสยเลอดระหวางคลอดไดสวนมากระหวางคลอดจะเสยเลอดประมาณ 300 – 400 ซซในการคลอดทางชองคลอด ระยะหลงคลอดการปรบตวหรอการเปลยนแปลงเพอกลบสสภาพเดมเปนไปอยางรวดเรวดงนนการปรบตวของหญงหลงคลอดตอการเสยเลอดจะแตกตางจากหญงทไมไดตงครรภการเปลยนแปลงทางสรรวทยาในระยะหลงคลอดม 3 ประการคอ 1. การไหลเวยนของเลอดระหวางมดลกกบรกสนสดลงลดขนาดของแวสควอะเนด (Vascularbed) ของมารดา 10 – 15 เปอรเซนต 2. หนาทในการผลตฮอรโมนของรกสนสดเปนการตดตวกระตนททาใหหลอดเลอดขยาย 3. มการเคลอนยายของนานอกหลอดเลอดทสะสมระหวางตงครรภ ระบบเลอด ปรมาณเลอด (Blood volume) จะลดลงทนทจากการสญเสยเลอดภายหลงคลอดโดยปรมาณเลอดจะลดลงจากระดบ 5 – 6 ลตรในระยะกอนคลอดจนถงระดบ 4 ลตรเทาคนปกตใน 4 สปดาหสวนการไหลเวยนเลอดใน 2–3 วนแรกหลงคลอดจะเพมขนประมาณ 15–30เปอรเซนตจากการไหลกลบของเลอดหลงรกคลอดคาฮโมโกบน (Hemoglobin) ฮมาโตครต (Hematocrit) และจานวนเมดเลอดแดง (Red blood cell count) จะแตกตางกนไปในแตละบคคลใน 3 วนแรกหลงคลอดคาฮมาโตครตอาจสงขนเลกนอยเนองจากมการลดระดบของปรมาณนาเหลอง (Plasma) มากกวาจานวนของเมดเลอดจานวนเหลานจะลดลงสสภาพปกตเหมอนกอนคลอดภายใน 4 – 5 สปดาหหลงคลอดเมดเลอดขาวอาจสงขนถง 20,000 – 25,000 เซลลตอ มลลตรการทจานวนเมดเลอดขาวเพมขนพรอมกบอตราการตกตะกอนของเมดเลอดแดงเพมขนอาจทาใหการวนจฉยภาวะการตดเชออยางเฉยบพลนผดพลาดไดนอกจากนสารทเปนองคประกอบในการแขงตวของเลอด (Clotting Factor) ยงคงมคาสงอยและจะลดลงสระดบปกตใน 2 – 3สปดาหหลงคลอดซงจะมผลเสยถาไมมการเคลอนไหว ( Early ambulation ) และรวมกบสภาวะตดเชอหรอไดรบความชอกชาจากการคลอดกจะกระตนใหเกดหลอดเลอดอดตน (Thromboembolism)ไดงายขนซงอาการแสดงของหลอดเลอดดาอดตนคอเจบปวดรสกรอนกดเจบเสนเลอดแดงบวมรสกแขงเวลาสมผสอาจจะมหรอไมมอาการแสดงของโฮแมนส (Homan’s sign) ถามอาการแสดงของโฮแมนสคอเมอมการกระดกของเทา (Dorsiflexion of foot) จะทาใหกลามเนอบรเวณนองกดเสนเลอดดาบรเวณหนาแขงและทาใหรสกเจบปวดมขอสาคญทควรระวงไวกคอการเกดหลอดเลอดดาอดตนในเสนเลอดดาทอยชนลกเขาไป (Deep vein thrombosis)อาจจะเกดขนโดยไมกอใหเกดความเจบปวดกได ความดนเลอดและชพจร ในระยะคลอดพบวาคาความดนโลหตจะใกลเคยงกบตอนไมตงครรภแตอาจมคาความดนโลหตตาไดจากการเสยเลอดมากกวาปกตจนทาใหปรมาณเลอดนอยเกนไป (Hypovolemia)จากการมการขยายตวของหลอดเลอดจากอทธพลของฮอรโมนเอสโตรเจนมการลดลงของความดนในชองทองเปนเหตใหเลอดไปรวมตวบรเวณอวยวะในชองทอง (Splanchnic engorgement) หรอจากการเสยเลอดปกตแตตองใชเวลานาน 2 – 3 ชวโมง


เพอปรบปรมาณเลอดในรางกายใหอยในภาวะสมดลโดยจะแสดงออกในรปของอาการเวยนศรษะหนามดเปนลมดงนนในการลกขนจากเตยงครงแรกๆถาเปลยนทาทนทกมโอกาสเกดภาวะความดนโลหตตาจากการเปลยนทาในทนท (Orthostatic hypotension) เพราะการลกขนทนทจากทานอนหงายเปนทานงทาใหเลอดไหลกลบเขาหวใจไมทนเลอดทสงไปเลยงสมองไมเพยงพอทาใหเกดอาการหนามดเปนลมและความดนโลหตลดตาลงประมาณ 20 มลลลตรปรอทหรอมากกวานอกจากนการเปลยนแปลงของปรมาณเลอดยงมผลใหชพจรในชวงสปดาหแรกหลงคลอดจะตากวาคาเฉลยปกตคอประมาณ 50 – 70 ครงตอนาทการทอตราการเตนของชพจรลดลงเปนผลจากภายหลงคลอดรกแลวเลอดทเคยไปเลยงรกจะไหลกลบเขาสหวใจทาใหหวใจเตนชาลงซงเปนกลไกในการปรบตวตอการลดลงของแรงดนในระบบไหลเวยนโลหตในขณะเดยวกนหญงระยะหลงคลอดกจะถายปสสาวะมากขน (Postpartum diuresis) ทาใหปรมาณเลอดและความดนโลหตตาลงเปนผลใหอตราการเตนของชพจรคอยๆเพมขนจนกระทงเขาสระดบปกตภายใน7 – 10 วนหลงคลอด ระบบหายใจ ขนาดของชองทองและชองทรวงอกทมการเปลยนแปลงอยางรวดเรวในระยะหลงคลอดทาใหความจภายในชองทองและกะบงลมลดลงปอดขยายไดดขนการหายใจสะดวกขน ระบบทางเดนปสสาวะ ทอปสสาวะและกระเพาะปสสาวะ ขณะทารกผานชองทางคลอดจะทาใหเกดการบาดเจบของทอปสสาวะและกระเพาะปสสาวะกระเพาะปสสาวะจะบวมและมกมอาการบวมและชารอบๆรเปดของทอปสสาวะความตงตวของกลามเนอกระเพาะปสสาวะลดลงทาใหมความจมากขนแตความไวตอแรงกดจะลดลงดวยเหตนหลงคลอดใหมๆมารดาจงมกถายปสสาวะลาบากและจะเปนมากขนถามอาการบวมของฝเยบถามารดาไดรบยาระงบความรสกในระยะคลอดอาการจะยงเพมมากขนเพราะประสาทถกรบกวนมารดาบางคนอาจถายไดแตไมหมดมปสสาวะคางอยหลงถายปสสาวะทกครงจงมแนวโนมทจะเกดการอกเสบของทางเดนปสสาวะสงในรายเชนนควรหลกเลยงการลดการคงของปสสาวะโดยการสวนปสสาวะใหและการทมกระเพาะปสสาวะเตมอาจสงเสรมใหมดลกหดรดตวไมดเพราะตวมดลกถกเบยดทาใหอยผดตาแหนงและขดขวางการหดรดตวของมดลก เปนสาเหตใหมการตกเลอดหลงคลอดไดจงควรกระตนใหถายปสสาวะทก 4 – 6 ชวโมง การทางานของไต(Renal function) เชอวาการเปลยนแปลงของฮอรโมนในระยะตงครรภทาใหไตทางานเพมขนในทางตรงขามระยะหลงคลอดเมอระดบฮอรโมนลดลงไตกจะทางานลดลงดวยกลโคสยเรย (Glucosuria)ทเกดขนในระยะตงครรภจะหายไปครเอทนนเคลยแรนซ (Creatinine clearance) จะเปนปกตในปลายสปดาหแรกหลงคลอดยเรยไนโตรเจนในเลอด (Blood urea nitrogen) จะเพมขนในระยะหลงคลอดเนองจากมการแตกตวของใยกลามเนอมดลกอาจพบแลคโตยเรย (Lactosuria)ในมารดาทเลยงบตรดวยนานมตนเองในระยะตงครรภอตราของรนลพลาสมาโฟล (Renal plasma flow)และกลอมเมอรลาฟลเทรชน (Glumerular filtration) จะเพมขนประมาณ 25 – 50 เปอรเซนตและในสปดาหแรกหลงคลอดยงคงสงอยภายใน 12 ชวโมงหลงคลอดมารดาจะเรมถายปสสาวะมากปสสาวะทออกจากรางกายรวมกบนาทสญเสยทางเหงอจะทาใหนาหนกของมารดาลดลงในระยะแรกหลงคลอดประมาณ 2 - .25 กโลกรมหลงจากนนนาหนกจะลดลงอกเนองจากมการขบนาและอเลคโทรลยทสะสมตงแตระยะตงครรภการทางานของไตจะกลบสสภาพปกตใน 4 – 6 สปดาห นาหนกลด(Weight Loss) ขณะตงครรภจะมนาหนกเพมขนประมาณ 10 – 12 กโลกรมเมอทารกและรกคลอดออกมานาหนกของมารดาจะลดลงประมาณ 5 – 6 กโลกรมและชวงสปดาหแรกหลงคลอดนาหนกตวจะลดลงอกประมาณ 2 – 4


กโลกรมจากการขบปสสาวะและเหงอจนเมอถง 6 สปดาหหลงคลอดกจะมนาหนกตวคงทเหมอนระยะกอนตงครรภ ระบบทางเดนอาหาร ปกตหลงคลอดมารดามกรสกตวและกระหายนาในระยะ 2 – 3 วนแรกมกมความอยากอาหารและดมนามากเพราะสญเสยนาระหวางคลอดและหลงคลอดระยะแรกหลงคลอดมารดามแนวโนมทจะทองผกจากการทสญเสยแรงดนภายในชองทองทนทกลามเนอหนาทองหยอนตวประกอบกบมการเคลอนไหวของลาไสชาตงแตในระยะตงครรภและไดรบการสวนอจจาระในระยะท 1 ของการคลอดนอกจากนมารดาอาจไมกลาเบงเพราะกลวแผลแยกหรอกลวเจบแผลทาใหเกดอาการทองผกภายหลงคลอดไดและลาไสจะทางานไดด ประมาณปลายสปดาหแรกหลงคลอด ระบบกลามเนอและโครงกระดก 1. กลามเนอชวง 1 – 2 วนแรกหญงระยะหลงคลอดมอาการเมอยและปวดกลามเนอโดยเฉพาะบรเวณแขนขาไหลและคอทงนเพราะตองออกแรงเบงขณะคลอดและหลงคลอดรกฮอรโมนโปรเจสเตอโรนลดตาลงทาใหความตงตวของกลามเนอเรมลดลงสวนกลามเนอหนาทองจะนมหยนไมแขงแรงและจะหนาขนบรเวณกลางทองบางรายอาจมกลามเนอหนาทองแยก (diastasis recti abdominis) คอบรเวณรอยแยกจะไมมกลามเนอพยงมแตผวหนงไขมนชนใตผวหนง (subcutaneous fat) พงผด (attenuated fascia) และเยอบชองทอง(peritoneum) ซงสาเหตททาใหกลามเนอหนาทองแยกไดแกกลามเนอหนาทองไมแขงแรงมากอน แลวตงครรภแฝดตงครรภแฝดนามนาหนกตวมากเกนไปและตงครรภตงแต 5 ครงขนไป (grandmultipara) สวนผลทจะเกดขนตามมาจากการมกลามเนอหนาทองแยกกคอในการตงครรภและคลอดครงตอไปอาจเกดภาวะทองยอย (pendulus abdomen) ปวดหลงทารกอยในทาผดปกตและไมมแรงเบงขณะคลอดการกลบคนสสภาพเดมของกลามเนอหนาทองทมใชกลามเนอหนาทองแยกโดยการบรหารกลามเนอหนาทองตองใชเวลาประมาณ 2 – 3 เดอนสาหรบหญงระยะหลงคลอดปกตสามารถบรหารกลามเนอหนาทองไดภายใน 24 ชวโมงหลงคลอดซงจะไดผลหรอไมขนกบลกษณะกลามเนอของหญงระยะหลงคลอดเองจานวนครงของการตงครรภชนดและความมากนอยในการบรหารรางกายและชนดของอาหารทรบประทาน การคลอดบตรทาใหมการยดขยายและบาดเจบของกลามเนอรอบๆฝเยบ (pubococcgeal muscles) ซงเปรยบเทยบเสมอนเปนกลามเนอหรดบรเวณองเชงกรานคอจะชวยคงสภาพการทางานของลาไสกระเพาะปสสาวะและมอทธพลตอชองคลอดในการตอบสนองทางเพศการบรหารกลามเนอรอบๆฝเยบทาใหกลามเนอบรเวณชองคลอดแขงแรงและกระชบขน 2. โครงกระดกในชวงตงครรภฮอรโมนรแลคซน (relaxin) ทาใหบรเวณขอตอตางๆของรางกายมการยดขยายมการเคลอนไหวของขอตอมากเกนไปและมการเปลยนจดศนยถวงของรางกายจากมดลกทโตขนเปนผลใหกระดดสนหลงแอนและกระดกเชงกรานรบนาหนกมากขนหลงคลอด 2 – 3 วนแรกระดบฮอรโมนรแลคซนคอยๆลดลงแตหญงระยะหลงคลอดยงคงเจบปวดบรเวณตะโพกและขอตอซงจะขดขวางการเรมเคลอนไหว (Ambulation)และการบรหารรางกายอาการปวดดงกลาวจะเปนชวคราวเทานนแตปญหาเหลานจะบรรเทาลงในชวงหลงคลอดและถามการปรบทาใหถกตองในงานทตองทาเปนประจากจะชวยใหอาการดเรวขนสาหรบบรเวณขอตอจะแขงแรงมนคงจนเขาสสภาพปกตตองใชเวลาประมาณ 6 – 8 สปดาหหลงคลอด ระบบภมคมกน ภมคมกนตอปฏกรยาการไมเขากนของหมเลอด (Blood - type incompatibilities)ในชวงทเจบครรภและคลอดเปนชวงทเสยงตอการสงผานเลอดจากทารกไปสมารดาซงจะมความสาคญมากในมารดาทม Rh- เพราะจะไดรบเซลลจากทารกในครรภทม Rh+ ระบบภมคมกนของมารดาจะสรางแอนตบอดเพอ


ตอบสนองตอแอนตเจนซงถอเปนสงแปลกปลอมในรางกายโดยอาจทาใหเกดภาวะแทรกซอนในการตงครรภครงตอไปในชวงหลงคลอดใหมๆสามารถปองกนการสรางแอนตบอดโดยการฉดแอนต Rh อมมนกลอบบลน (anti - Rho (D)immune globulin)ภาวะเลอดแมและลกไมเขากนนอกจากจะเกดจาก Rh แอนตเจนแลวอาจเกดจากหมเลอด ABO ดวยพบวารอยละ 20 ของหญงตงครรภทมเลอดหม O จะมทารกทมเลอดหม Aหม B หรอหม AB ซงรอยละ 5 ของทารกเหลานจะมภาวะเลอดไมเขากนจนทาใหเกดเมดเลอดแดงแตกในระดบเลกนอยจนถงปานกลางทารกจะแสดงอาการตวเหลองภายใน 24 ชวโมงหลงคลอดและตองไดรบการสองไฟรกษา (Phototherapy) ในบรรดาทารกเหลานมนอยมากทตองใชวธการเปลยนถายเลอดเพอทาใหระดบบลรบนตาลงและแกไขภาวะโลหตจางทงนเพราะABO แอนตเจนเปนสงทพบปกตในสงแวดลอมภายในโพรงมดลกหญงครรภแรกอาจมความไวตอABO แอนตเจนและทาใหทารกเกดภาวะเมดเลอดแดงแตก ระบบผวหนง เมอการตงครรภสนสดลงฝาบรเวณใบหนา (Chloasma gravidarum) จะหายไปแตสทเขมของลานนมเสนกลางหนาทอง (Linea nigra) และรอยแตกของผวหนงบรเวณผนงหนาทอง (Striae gravidarum) จะไมหายไปแตสอาจจางลงอาการผดปกตของหลอดเลอดเชนอาการรอนแดงทฝามอ (Palmar erythuma)และกอนเนองอกทเหงอกจะลดลงเนองจากเอสโตรเจนลดลงอยางรวดเรวในระยะหลงคลอดหลงคลอดรางกายจะขบนาออกทางผวหนงจานวนมาก (Diaphoresis) มารดาหลงคลอดจงมเหงอออกมาการขบเหงอของรางกายอาจเกดขนในเวลากลางคนมารดาอาจตนขนมามเหงอทวมตวจงควรอาบนาจะชวยใหสบายขน อณหภม อณหภมในมารดาหลงคลอดอาจมการเปลยนแปลงตามสาเหตไดดงน 1. Reactionary Feverซงเกดจากการขาดนาเสยพลงงานในการคลอดหรอไดรบการชอกชา (Trauma) ในขณะคลอดจะมการเปลยนแปลงอณหภมของรางกายสงขนเลกนอยโดยประมาณ 37.8o C (100o F) แตไมเกน 38o C แลวจะลดลงสปกตใน 24 ชวโมงหลงคลอด 2. Milk Feverเกดจากนมคด (Breast engorement) จะพบในวนท 3 – 4 หลงคลอดอณหภมจะสงกวา 38oC และจะหายใน 24 ชวโมงหรอเมอลดการคดตงของเตานม 3. Febile Feverเกดจากมการตดเชอเกดขนในระบบใดระบบหนงของรางกายมารดาเชนการอกเสบทเยอบโพรงมดลกเตานมอกเสบการตดเชอระบบทางเดนปสสาวะหรอในระบบอนๆอณหภมจะสงกวา 38oC ตดตอกน 2 วนหรอมากกวา (ไมนบ 24 ชวโมงแรกหลงคลอด )จะเหนไดวาในระยะหลงคลอดจะมการเปลยนแปลงทกระบบของรางกายเพอกลบคนสสภาพเดมยกเวนเตานมซงยงคงมการเจรญตอไปในรายทมารดาเลยงบตรดวยนมตนเองดงนนจงควรมการสงเสรมมารดาหลงคลอดใหมการปฏบตตนทถกตองเพอปองกนภาวะแทรกซอนหรออาการผดปกตทอาจเกดขนได การเปลยนแปลงดานจตสงคมของมารดาในระยะหลงคลอด เมอกระบวนการคลอดสนสดลงมารดาหลงคลอดมไดมการเปลยนแปลงดานรางกายอยางเดยวเทานนหากตองมการเปลยนแปลงดานจตใจอารมณและสงคมเพอปรบตวสบทบาทใหมคอการเปน “มารดา” นอกจากนยงพบปญหาทางอารมณในเรองสมพนธภาพระหวางสาม - ภรรยาเนองจากภรรยาตองใหความสนใจและใกลชดทารกจนสามมไดรบความสนใจเหมอนกอนคลอดหรอในกรณททารกเปนบตรคนรองผเปนบดามารดาอาจตองเผชญตอปญหาความอจฉารษยานองของบตรคนกอนๆฉะนนจงตองอาศยกาลงใจจากบคคลใกลชดญาตพนองและความชวยเหลอทจะชวยประคบประคองใหบดามารดาสามารถปรบตวสบทบาทใหมไดอยางสมบรณ การปรบบทบาทใหมของสมาชกในครอบครวสตรหลงคลอดเปนบคคลทมการเปลยนแปลงมากทสดซงถาการปรบตวเปนไปไดดวยดยอมนาความสขมาสครอบครวแตถาการปรบตวของสตรหลงคลอดไมสาเรจก


จะนาไปสภาวะซมเศรา (Postopartum blues) โดยภาวะซมเศราระยะหลงคลอดอาจเกดขนไดตงแตแรกคลอดทนทแตพบมากทสดในชวง 2 – 3 วนแรกมารดาหลงคลอดทมอาการทางจตใจและอารมณทเปลยนแปลงไปสวนใหญมกมอารมณแปรปรวนหงดหงดและรองไหโดยไมมสาเหตซมเศราและวตกกงวลสงขนหลงลมงายนอนไมหลบอาการเหลานจะเปนไมนานนกและสามารถหายไดเองในเวลาตอมาเปนสวนใหญแตถาอาการไมทเลาลงกอาจนาไปสการเกดโรคจตหลงคลอด (Postpartum psychosis) ดงนนพยาบาลหรอบคลากรทางการแพทยทใหการดแลจงมบทบาทสาคญในการปองกนมใหมารดาหลงคลอดมอาการเหลานเกดขนการทพยาบาลจะชวยใหมารดาหลงคลอดมการปรบตวไดเปนอยางดนนนอกจาก พยาบาลจะตองมความรความเขาใจเกยวกบการเปลยนแปลงทางดานรางกายและปจจยทมผลตอการปรบตวในการเปนมารดาแลวพยาบาลควรมความรความเขาใจเกยวกบการเปลยนแปลงดานจตสงคมของมารดาหลงคลอดในระยะตางๆดวยเพอใหการชวยเหลอและดแลมารดาหลงคลอดใหสอดคลองกบความตองการของรางกายอารมณและความรสกไดเปนอยางด กระบวนการในการปรบตวของสตรหลงคลอด (Process of maternaladaptation) การปรบตวของหญงระยะหลงคลอดในบทบาทการเปนมารดาเปนกระบวนการท ไมไดเกดขนทนทหลงคลอดแตเปนกระบวนการทคอยเปนคอยไปเปนลาดบในปค.ศ. 1960 รบนได สงเกตพฤตกรรมของหญงหลงคลอดในการแสดงบทบาทมารดาซงแบงออกเปน 3 ระยะและตระหนกวายงมปจจยดานรางกายจตใจสงคมและวฒนธรรมทยงมอทธพลตอพฤตกรรมและชวงเวลาทเปลยนแปลงพฤตกรรมเนองจากการศกษานรบนไดศกษาไวเมอ 30 กวาปมาแลวจงมการศกษาการเปลยนแปลงสบทบาทมารดาขณะอยในโรงพยาบาลตามแนวคดของรบนและพฤตกรรมการเปลยนแปลงสบทบาทมารดาตามทรบนไดอธบายไวแตแตกตางทความรสกความคดและพฤตกรรมดงกลาวเกดขนรวดเรวกวาเดมโดยหญงระยะหลงคลอดมความรสกความคดและพฤตกรรมแสดงระยะเรมเขาสบทบาทการเปนมารดา (Taking in phase) และพฤตกรรมแสดงระยะเขาสวมบทบาทการเปนมารดา (Taking hold phase) อยางชดเจนหลงจาก 24 ชวโมงแรกหลงคลอดReva Rubin (อางถงใน Reeder, S.J. and Martin, L.L., 1987, P.586) ไดสงเกตพฤตกรรมของสตรหลงคลอดในการแสดงบทบาทมารดาซงแบงเปน 3 ระยะคอ 1. Taking – in phaseระยะเรมเขาสบทบาทการเปนมารดาเปนระยะ 1 – 3 วนแรกหลงคลอดรางกายมความออนลาไมสขสบายจากการปวดมดลกเจบปวดแผลฝเยบและคดตงเตานมบางรายอาจปวดราวกลามเนอบรเวณตะโพกและฝเยบจนกระทงเดนไมไดในชวงวนแรกชวยเหลอตนเองไดนอยในชวงนจงสนใจแตตนเองมความตองการพงพาผอน (Dependency needs) การพยาบาลทใหมงเนนทจะประคบประคองทางดานจตใจและรางกายของมารดาหลงคลอดเปนหลกแตมารดาหลงคลอดกยงสนใจในตวทารกดงนนพยาบาลจงควรเรมอธบายถงธรรมชาตของทารกใหมารดาไดรบทราบดวย บทบาทของพยาบาล 1.1 ดแลชวยเหลอประคบประคองและตอบสนองความตองการของมารดาหลงคลอดทางดานรางกายในเรองการรบประทานอาหารการพกผอนการรกษาความสะอาดของรางกายการขบถายการทากจกรรมตางๆลดภาวะไมสขสบายตางๆรวมทงควรประคบประคองทางดานจตใจ 1.2 ใหการพยาบาลดวยทาททอบอนเหนอกเหนใจเขาใจความรสกดวยความจรงใจเพอใหมารดาหลงคลอดมความรสกวามผสนใจเอาใจใสตนเองเกดความอบอนใจ .3 เปดโอกาสใหมารดาหลงคลอดไดระบายความรสกและรบฟงดวยความสนใจจะชวยใหมารดาหลงคลอดสบายใจขน


1.4 พยาบาลควรอธบายใหสามและญาตเขาใจถงความรสกและการเปลยนแปลงทางดานอารมณของมารดาหลงคลอดและสนบสนนใหมารดาหลงคลอดไดพดคยกบสามญาตรวมทงมารดาหลงคลอดรายอนๆเพอแลกเปลยนความคดเหนและประสบการณในการคลอด 1.5 สงเกตอาการผดปกตทางดานจตใจทอาจจะเกดขนใหความสนใจทงคาพดและพฤตกรรมทแสดงออกเพอประเมนสภาพจตใจและใหการพยาบาลชวยเหลอแตเนนๆกอนทอาการทางจตจะรนแรงมากขน 2. Taking – hold phaseระยะเขาสวมบทบาทการเปนมารดาระยะนจะอยในชวง 3 – 10 วนหลงคลอดมารดาหลงคลอดทไดรบการตอบสนองในชวง Taking - in phaseอยางครบถวนกจะเรมปรบตวเขาสระยะนโดยเรมเปลยนแปลงพฤตกรรมพงพาเรมเขาสพฤตกรรมพงพาเปนอสระสามารถชวยเหลอตนเองไดมากยงขนเรมสนใจทจะเรยนรเกยวกบการดแลทารกสนใจบคคลอนๆในครอบครวเพมขนชวงนจงเปนชวงทเหมาะสมอยางยงทพยาบาลจะใหคาแนะนาเรองการปฏบตตวหลงคลอดและการดแลทารกรวมทงสามและบคคลตางๆคอยใหกาลงใจเปนแรงเสรมในทางบวกทจะชวยใหสตรหลงคลอดสามารถปรบตวในการเปน “มารดา”ไดดยงขน บทบาทของพยาบาล 2.1 พยาบาลตองมความอดทนในการสอนสาธตแนะนาและใหกาลงใจแกมารดาหลงคลอดในการดแลตนเองและทารกใหถกตองรวมทงการสอนและสาธตใหสามและญาตในการชวยดแลทารกเพอใหมารดาหลงคลอดมเวลาพกผอนมากขนนอกจากนการแนะนาถงแหลงความรตางๆเชนหนงสอตาราและเอกสารตางๆกเปนสงสาคญทจะชวยใหสตรหลงคลอดและสมาชกในครอบครวไดทบทวนและเพมเตมความรกอใหเกดความมนใจในการปฏบตตวหลงคลอดและการดแลทารกมากขน 2.2 สนบสนนใหสามพดคยใหกาลงใจเพอชวยใหมารดาหลงคลอดเกดความมนใจและกระตอรอรนทจะปรบบทบาทของตนเองเขาสการเปน “มารดา” และเปน “ภรรยา” ทดของทารกและสามไดดวยด 2.3 การแนะนาเรองการวางแผนครอบครวเปนสงสาคญยงทจะชวยใหครอบครวไดจดวางแผนดาเนนชวตในครอบครวเพอปองกนการเกดปญหาทางดานเศรษฐกจและสงคมทอาจจะเกดตามมา 3. Letting-go phaseระยะทแสดงบทบาทไดดเปนชวงตอเนองจาก Taking-hold phase ระยะนเรมตงแตวนท 10 หลงคลอดเปนตนไปซงเปนชวงทสตรหลงคลอดและทารกลบมาอยทบานผตดตามดแลใหคาแนะนาตอเนองจากระยะทอยโรงพยาบาลตองชแนะแนวทางใหมารดาหลงคลอดและสามไดรวมกนวางแผนการดาเนนชวตการปรบตวเขาสบทบาทใหมและการมสมาชกในครอบครวเพมขนสมาชกในครอบครวแตละคนตางกตองมพฤตกรรมพงพาอาศยกน (Interdependent behavior) ในระยะนมารดาหลงคลอดเรมมความตองการทจะพบหรอพดคยกบบคคลภายนอก บทบาทของพยาบาล พยาบาลจะตองแนะนาใหมารดาหลงคลอดสามและสมาชกภายในครอบครวสามารถปรบตวและวางแผนการดาเนนชวตตามพฒนกจของครอบครวไดอยางเหมาะสมชวยประสานความสมพนธของสมาชกใหแนนแฟนยงขนเหนอกเหนใจชวยเหลอซงกนและกนโดยสนบสนนใหสมาชกในครอบครวไดพดคยทาความเขาใจกนเชนสามอาจจะชวยภรรยาดแลทารกในบางโอกาสภรรยากตองแบงเวลาใหสามทารกและบตรคนแรกๆไดอยางทวถงใหบตรคนแรกไดชวยดแลทารกโดยบดาและมารดาตองสนบสนนใหกาลงใจบตรคนแรกๆเพอปองกนการเกดอจฉารษยาของบตรคนแรกตอทารกทเกดใหมเปนตน ภาวะทมารดาเศราหลงคลอด(Postpartum blues หรอbaby blues)


พบในชวง 10 วนแรกหลงคลอดถงรอยละ 80 (May & Mahimeister, 1994) โดยทวไปหญงระยะหลงคลอดไมไดเตรยมตวรบความรสกเศราแตความรสกนจะคอยๆเกดขนโดยไมไดตงใจปรากฎการณทเกดขนอาจเนองมาจากปจจยหลายๆอยางประกอบกนดงนคอ 1. มการลดลงทนทของฮอรโมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนในชวง 72 ชวโมงแรกหลงคลอด 2. ผดหวงเกยวกบรปรางของตนเองในชวงหลงคลอดเชนหนาทองหอยหยอนยานรสกเบอหนายคดวาตนเองมรปรางทไมนาดไมเปนทดงดดใจจากผอนและมกคดวาไมสามารถทารปรางใหเหมอนเดมได 3. มความเครยดทางรางกายเชนออนเพลยเจบแผลฝเยบปวดจากเตานมคดตงเจบรดสดวงทวาร 4. มความเครยดดานจตใจในชวงรบบทบาทการเปนมารดาแตขณะเดยวกนกตองคงไวซงบทบาทการเปนภรรยาทด 5. มความขดแยงระหวางบคคลเชนมความขดแยงระหวางตนเองกบสามกบสมาชกคนอนๆภายในบานกบเพอนหรอเพอนบาน 6. รสกถกละเลยไมไดรบความสนใจเนองจากชวงหลงคลอดบคคลแวดลอมจะแสดงความชนชมยนดกบทารกมากกวาทจะแสดงความชนชมยนดหรอสนใจหญงระยะหลงคลอดทาใหหญงระยะหลงคลอดมกมความรสกเศราและเสยใจ

อาการทหญงระยะหลงคลอดแสดงในภาวะเศราหลงคลอดคออารมณเปลยนแปลงงายมความรสกเศรารองไหโดยหาสาเหตไมไดกระวนกระวายนอนไมหลบไมอยากรบประทานอาหารสหนาเครงขรมแววตาเลอนลอยเฉอยชาซงอาการเหลานมกพบในหญงระยะหลงคลอดวนท 3 รอยละ 60 พบใน 10 วนแรกหลงคลอดแตอาการเหลานเมอเกดขนแลวจะดขนเองและหายไดเองตามธรรมชาตมกเกดภายใน 6 สปดาหหลงคลอดแตอาจกลบมาเปนอกในชวงปแรกซงถากลบเปนอกแสดงใหเหนวาหญงระยะหลงคลอดยงตอบสนองตอการปรบตวในการแสดงบทบาทมารดาใหเขากบชวตครอบครวรวมทงการดแลทารกไดไมดพอถาเกดความรสกเศราตงแต 2สปดาหขนไปจะนาไปสความรสกหมดหวงและไมสามารถเผชญกบปญหาในชวตประจาวนไดเรยกภาวะนวาภาวะซมเศราหลงคลอด (Postpartum depression) พบไดรอยละ 10 ของหญงระยะหลงคลอดครรภแรกถาหญงระยะหลงคลอดยงคงมอาการนอนไมหลบรองไหมากเกนไปไมตอบสนองตอความรสกใดๆและ/หรอขาดการตดตอกบสงคมเปนสญญาณเตอนวาหญงระยะหลงคลอดอาจเขาสภาวะโรคจตหลงคลอด (Pospartum psychosis) ซงมกเกดภาวะเชนนนอยมากระยะเวลาทเรมเขาสภาวะโรคจตหลงคลอดมกเปนตงแตหลงคลอดวนท 4 เปนตนไปในขณะทภาวะเศราหลงคลอดมกจะเกดขนภายใน 72 ชวโมงสามของหญงระยะหลงคลอดอาจมอาการเศราหลงคลอด (Baby blues) เกดขนไดแตคงไมใชสาเหตจากระดบฮอรโมนในรางกายเปลยนแปลงไปอาจเกดจากการพกผอนไมเพยงพอกงวลเกยวกบภาวะเศรษฐกจในครอบครวซงตองมคาใชจายเพมมากขนรสกไมมนคงในการสวมบทบาทบดาและมความยากในการปรบตวตอการเปลยนแปลงความสมพนธกบภรรยาภายหลงจากคลอดทารกแลวดงนนการตอบสนองของสามของหญงระยะหลงคลอดตอหญงระยะหลงคลอดนอกจากจะขนกบการไดเขารวมกระบวนการคลอดของภรรยาแลวยงตองขนกบบคลกภาพความพรอมทจะเปนบดาและความสมพนธกบภรรยาซงทาใหตระหนกถงความรบผดชอบตอภรรยาและทารกนอกจากนการไดเขาเยยมภรรยาและทารกโดยไมมกฎเกณฑของโรงพยาบาลมากนกจะเปดโอกาสใหสามไดใกลชดภรรยาและทารกทาใหสามารถแสดงความรกและความผกพนตอกนไดเรวขนและสงเสรมใหภรรยาปรบตวตอภาวะเศราหลงคลอดไดดขนการเปลยนแปลงภาพลกษณของหญงระยะหลงคลอด (Change in bodyimage) โดยทวไปหญงระยะหลงคลอดมกดใจและพอใจกบหนาทองทยบลงหลงคลอดทารกแลวและคาดหวงวารปรางของตนเองจะกลบคนสสภาพเหมอนตอนไมตงครรภแตเมอ 1 – 2 เดอนผานไปแลวกลามเนอหนาทองกยงคงหยอนยานไมกระชบไมเขารปอกทงนาหนกตวทเพมขนจากการตงครรภกยงลดลงไม


เปนทพงพอใจทาใหสวมเสอผาทมอยกอนตงครรภไมไดและยงมความรสกวารปรางเหมอนหญงตงครรภทมอายครรภหลายเดอนทาใหเกดความกงวลวาทรวดทรงรปรางจะกลบสสภาพเหมอนตอนไมตงครรภหรอไมบคคลทมผลกระทบตอภาพลกษณทเปลยนไปของหญงระยะหลงคลอดมากทสดคอสามของหญงระยะหลงคลอดนนเองถาสามของหญงระยะหลงคลอดเขาใจถงการเปลยนแปลงภาพลกษณของภรรยาคอรวาจะตองใชเวลาระยะหนงซงอาจกนเวลาเปนปกไดในการปรบปรงรปรางใหกลบเขาทโดยใหกาลงใจไมพดจาใหกระทบกระเทอนในเรองรปรางทยงไมเขารปกจะทาใหหญงระยะหลงคลอดรสกมความสขมากขนกบรปรางของตนเองและมภาพลกษณทเปนไปในทางบวกถงแมจะรวาปฏบตไดยากกตามททงนเพราะเมอคลอดทารกออกมาแลวหญงระยะหลงคลอดกตองใชเวลาทงกลางวนและกลางคนในการปรบแบบแผนความเปนอยในชวตประจาวนใหเขากบแบบแผนความเปนอยของทารกประกอบกบรางกายกยงออนลาทาใหเปนอปสรรคตอการลดนาหนกและรสกวาตนเองขาดการควบคมหรอขาดความสามารถทจะปรบปรงใหดขนสาหรบหญงทคลอดทางชองคลอดอาจกลววาชองคลอดไมกระชบอาจเกดปญหาเวลารวมเพศกบสาม

นอกจากนยงมปญหาทอาจมผลกระทบตอการเปลยนแปลงภาพลกษณของหญงระยะหลงคลอดกคอในชวง 2 – 3 สปดาหแรกทกลบจากโรงพยาบาลไปอยทบานซงเปนชวงทรางกายยงออนเพลยไมสขสบายจากการปวดมดลกเจบแผลฝเยบเจบหวนมคดตงเตานมและรสกราคาญทมนานมไหลซมออกมาเปอนเสอผาทาใหมผลกระทบตอการบรหารรางกายเพอใหรปรางกระชบเขารปและถายงมความคาดหวงวารปรางของตนเองจะตองเขารปเดมเรวทสดกจะทาใหมความเครยดมากขนสวนอาการอนทอาจเกดขนกคออาการผมรวงซงอาจเกดตดตอกนหลายเดอนจะเหนวาทงหมดทกลาวมานเปนความยากลาบากทหญงระยะหลงคลอดตองเผชญและตองใชพลงงานมากขนอกเพอตอบสนองตอความตองการของทารกและสามหรอสมาชกคนอนๆภายในบานซงสงผลใหภาพลกษณของหญงระยะหลงคลอดเปนไปในทางลบมากขน การประสบความสาเรจในบทบาทการเปนมารดาหรอบดา (Role attainment)เปนกระบวนการซงมารดาหรอบดาเรยนรบทบาทการเปนมารดาหรอบดาและรบบทบาทนไดอยางสบายโดยมการปรบเปลยนบทบาท 4 ขนตอน (Mercer, 1985) คอ 1. ระยะทคาดหวงไว (The anticipatory stage) จะเรมในชวงตงครรภโดยคสามภรรยาจะเปนผเลอกแพทยผดงครรภสถานทคลอดเขากลมทากจกรรมเพอเตรยมตวสาหรบการคลอดและเสาะหาตวอยางเพอเรยนรทจะใหประสบความสาเรจในบทบาทการเปนมารดาหรอบดา 2. ระยะหาขอมล (The formal stage) เรมตงแตคลอดไปจนกระทง 6 – 8 สปดาหหลงคลอด (Mercer, 1990) เปนชวงทคสามภรรยาไดรบคาแนะนาชแนะจากบคคลอนๆเชนเจาหนาททมสขภาพเพอนสนทบดามารดาของตนเองสวนมากพฒนกจของคสามภรรยาในชวงนคอทาความคนเคยกบทารกเพอสานตอกจกรรมความเปนมารดาบดา 3. ระยะเปนกนเองกบทารก (The informal stage) เรมหลงจากมารดาบดาเรยนรการตอบสนองทเหมาะสมตอพฤตกรรมหรอการแสดงออกของทารกแลวเรมตอบสนองความตองการของทารกซงในลกษณะแตกตางเปนของตนเองมากกวาทจะปฏบตตามตาราหรอเจาหนาททมสขภาพ 4. ระยะของการเปนมารดาบดาอยางสมบรณ (The personal stage) เรมเมอมารดาบดารสกเขากบบทบาทการเปนมารดาหรอบดาไดดสนกสนานกบทารกมองทารกวาเปนจดศนยกลางของครอบครวและตระหนกถงบทบาทการเปนมารดาบดาอยภายในใจซงหมายถงมารดาบดายอมรบบทบาทการเปนมารดาบดาและรสกรบบทบาทนไดเปนอยางดระยะเวลาทมารดาบดาจะประสบความสาเรจในบทบาทการเปนมารดาบดามตวแปรตางกนแตมารดาบดาสวนมากจะรสกวาประสบความสาเรจเมอทารกอายประมาณ 4 เดอน (Mercer, 1986) จะเหนวาภายหลงคลอดแมจะมการเปลยนแปลงของรางกายและจตใจเปนไปโดยปกตตามธรรมชาตแตกยงม


สงทอาจทาใหเกดความผดปกตนไดนบแตความผดปกตทเกดขนระหวางการตงครรภระหวางคลอดและภายหลงคลอดถามารดาหลงคลอดปฏบตตนหรอไดรบการดแลชวยเหลอในระยะตางๆไมเหมาะสมประกอบกบมารดาและครอบครวตองปรบตวใหเขากบโครงสรางของครอบครวทมสมาชกเพมขนใหมแตถาไมมการเตรยมพรอมในการแสดงบทบาทการเปนบดามารดาทตองรบผดชอบตอทารกโดยตรงอาจกอใหเกดปญหาตามมาไดการใหการพยาบาลมารดาในระยะหลงคลอดมผลตอการฟนฟสภาพใหเขาสภาวะเหมอนตอนไมตงครรภโดยมจดมงหมายเพอตอบสนองความตองการของมารดาในระยะหลงคลอดแตละบคคลใหไดรบการดแลทเหมาะสมดงนนพยาบาลตองมความรความเขาใจเกยวกบการเปลยนแปลงทเกดขนภายหลงคลอดทงดานรางกายและจตใจเพอเปนแนวทางในดานการพยาบาลและการชวยเหลอแกไขปญหาทอาจจะเกดขนตลอดจนใหคาแนะนาแกมารดาและครอบครวไดอยางเหมาะสม การประเมนสขภาพอนามยของมารดา-ทารกในระยะหลงคลอด การประเมนมารดา-ทารกควรจะครอบคลมในทกระยะของการตงครรภตงแตกอนตงครรภระยะตงครรภระยะคลอดและหลงคลอดทมความสมพนธกบการเปลยนแปลงของรางกายจตใจในระยะหลงคลอดเพอเปนขอมลพนฐานการวนจฉยและใหการพยาบาลตอไปการประเมนควรทาใหเปนระบบระเบยบไดขอมลครบถวนสมบรณโดยอาจใช 12 B มาเปนแนวทางคอ 1. Background 2. Body Condition 3. Body Temperature and Blood Pressure 4. Breast & Lactation 5. Belly & Fundus 6. Bladder 7. Bleeding & Lochia 8. Bottom 9. Bowel Movement 10. Blues 11. Baby 12. Bonding & Attachment 1. Background ศกษาถงภมหลงของมารดาสงทตองประเมน 1.1 ดานเศรษฐกจและสงคมโดยซกประวตเกยวกบชออายของมารดารายไดของครอบครวสถานภาพสมรสความสมพนธภายในครอบครวสงแวดลอมความเชอของมารดาและบคคลในครอบครวทมอทธพลตอการปฏบตตวของมารดาและการเลยงดทารกรวมทงบคคลทชวยเหลอประคบประคองมารดาในระยะหลงคลอด 1.2 การตงครรภเกยวกบประวตตงครรภครงกอนและรวมทงความเจบปวยและภาวะผดปกตจานวนครงของการตงครรภอายครรภประวตการตงครรภปจจบนรวมทงความเจบปวยและภาวะผดปกตทเกดขนสาเหตทตองประเมนสงเหลานเนองจากการตงครรภการคลอดและหลงคลอดทงครรภกอนและครรภปจจบนตลอดจนการเลยงดบตรคนกอนๆอาจมผลหรอมอทธพลตอมารดาและทารกเชนการแตกของถงนาทนหวถาแตกกอนคลอดเปนระยะเวลานานอาจทาใหมารดาและทารกเสยงตอการตดเชอหรอในครรภกอนๆถามารดาเคยมการตดเชอหรอมการอกเสบของเตานมในครรภกอาจมการตดเชอซาไดเปนตน


1.3 การคลอดเกยวกบวนเวลาทเดกเกดระยะและชนดของการคลอดการเสยเลอดในระยะคลอดการแตกของถงนาทนหวการฉกขาดของฝเยบการไดรบยาในระยะคลอดภาวะแทรกซอนและความผดปกตในระยะคลอดตงครรภกอนและครรภปจจบน 1.4 ภาวะแทรกซอนในระยะหลงคลอดครรภกอนๆเชนเตานมอกเสบตกเลอดตดเชอเปนตน 1.5 บตรคนกอนๆเชนการเลยงดชนดของนมทใชเลยงทารกความเจบปวยทเกดกบบตรเปนตน 2. Body Conditionประเมนภาวะรางกายทวไป 2.1 ภาวะซดประเมนจากเยอบตาเลบและระดบ Hb, Hct (ถาเสยเลอดมาก ) เนองจากการคลอดทางชองคลอดจะเสยเลอดประมาณ 300 – 400 มล. ในระยะหลงคลอดรางกายจะปรบตวกลบสสภาพเดมอยางรวดเรวถามารดามภาวะซดมากอาจมการเสยเลอดและอาจเกดภาวะชอคได 2.2 การเคลอนไหวรางกายการลกจากเตยงเรวหลงคลอดจะชวยสงเสรมสขภาพกระตนการไหลเวยนเลอดโอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอนเนองจากหลอดเลอดดาอกเสบหรอหลอดเลอดดาอดตนลดลงสงเสรมการทางานของกระเพาะปสสาวะและลาไสลดโอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอนจากการสวนปสสาวะและปองกนอาการทองผก 2.3 การอกเสบของหลอดเลอดดาและการอดตนของหลอดเลอด (Thrombophlebitis &Thromboembolic disease) ทบรเวณขาอาการทอาจสงเกตเหนคอบรเวณนองมบวมรอนรสกเจบและหนกทดสอบโดยการดนปลายเทาเขาหาลาตวใหนองตงกลามเนอจะกดหลอดเลอดทาใหรสกปวดถามอาการเชนนแสดงวา Homan’s sign ไดผลบวก 2.4 ความตองการพกผอนระยะหลงคลอดใหมๆมารดามกมอาการออนเพลยจากการสญเสยพลงงานในขณะคลอดทาใหมารดาอาจหลบเปนสวนใหญซงถามารดาพกผอนไมเพยงพออาจมผลกระทบตอภาวะทางดานจตใจและทาใหรางกายออนเพลยมากขน 2.5 ความตองการอาหารและนาในระยะหลงคลอดมารดาอาจมการขาดนา (Dehydration) เนองจากระยะคลอดมารดาไดรบนานอยโดยเฉพาะอยางยงถาระยะคลอดยาวนานและอาจเสยเลอดหรอนามากทาใหหลงคลอดมารดามกรสกหวและกระหายนามความอยากอาหารและดมนามากซงประมาณ 8 – 14 วนหลงคลอดระดบนาของรางกายจะกลบคนสสภาพเดมเหมอนกอนตงครรภ 2.6 ความสะอาดของรางกายในระยะหลงคลอดรางกายของมารดาจะขบนาออกทางผวหนงจานวนมากทาใหมารดาหลงคลอดรสกราคาญไมสขสบายเนองจากมเหงอออกมากมนาคาวปลาและนานมไหลตลอดเวลาจงควรมการทาความสะอาดรางกายใหแกมารดาหลงคลอด 2.7 นาหนกระหวางวนท 3 – 5 หลงคลอดรางกายของมารดาจะมการขบปสสาวะและเหงอมากนาหนกของมารดาหลงคลอดอาจลดลงประมาณ 2 – 2.5 กโลกรมเนองจากการคงของนาทเกดขนระหวางตงครรภลดลงปกตนาหนกของมารดาจะลดลงประมาณเทากบนาหนกกอนตงครรภในปลายสปดาหท 6 – 8 แตถานาหนกของมารดาลดลงเลกนอยหรอไมลดอาจเนองจากมนาคงมดลกไมเขาอหรอรบประทานอาหารไมถกตองนสยการรบประทานอาหารไมดหรอถานาหนกของมารดาลดลงมากอาจเนองจากอดอาหารเกนไปทาใหขาดสารอาหารจนเปนผลเสยตอสขภาพของมารดาและการใหนมบตร 3. Body Temperature and blood pressureสญญาณชพ 3.1 อณหภมในระยะหลงคลอดมารดาอาจมอณหภมรางกายสงขนเลกนอยไมเกน 38•Cหลง24 ชวโมงไปแลวหรออณหภมคงสงอยถง 2 วนอาจเกดจากการตดเชออาการผดปกตทมกเกดขนในระยะหลงคลอดสวนใหญเกดจากการอกเสบของมดลกเตานมชองทางเดนปสสาวะและชองทางเดนหายใจสวนการคดตงของเตานมนน


ปกตจะไมเปนสาเหตใหอณหภมของรางกายเพมสงขนยกเวนรายทมการคดตงมากๆอณหภมสงขนทนททนใดถง 38.3o C (110o F) หรอมากกวามกมสาเหตจากการอกเสบของเตานมมากกวาทจะเกดจากการคดตง 3.2 ชพจรในระยะหลงคลอดมารดาจะมชพจรในอตราปกตแตบางรายชพจรอาจเตนชาอาจเกดจากการมปรมาณการไหลเวยนของเลอดลดลงซงถอวาเปนภาวะปกตเรยกวา puerperalbradycardia จะหายไปภายใน 10 วนหรอมารดาหลงคลอดบางรายอาจมอตราการเตนของชพจรเพมขนซงมกเกดในรายทระยะคลอดยาวนานคลอดยากเสยเลอดมากหรออาจเนองจากตนเตนวตกกงวลหรอมความผดปกตของหวใจสวนมารดาในรายทมอตราการเตนของชพจรเกนกวา 100 ครง/นาทอาจเปนขอบงชของการตดเชอหรอการตกเลอดหลงคลอดระยะหลง(Delayed postpartal hemorrage) 3.3 หายใจในระยะหลงคลอดมารดาหายใจไดสะดวกขนและเปนปกตแตถามารดาหายใจเรวหรอหายใจผดปกตอาจเกดจากโรคของระบบทางเดนหายใจ 3.4 ความดนเลอดในระยะหลงคลอดจะมการเปลยนแปลงเพยงเลกนอยควรมการประเมนดงน - ถาความดนเลอด Systolic ลดลงถง 20 มลลเมตรปรอทหรอมากกวาเมอเปลยนจากทานอนหงายไปเปนทานงมกจะเกดจากระบบหวใจและหลอดเลอดขาดการชดเชยของเลอดทไหลเวยนชวคราว - ถาความดนเลอดลดลงโดยไมสมพนธกบการเปลยนทาอาจเกดจากการเสยเลอด - ถาความดนเลอด Systolic เพมมากกวา 30 มลลเมตรปรอท Diastolic เพมมากกวา 15 มลลเมตรปรอทโดยเฉพาะอยางยงรวมกบอาการปวดศรษะหรอตาพรามวอาจเกดจากภาวะครรภเปนพษหรอโรคไตหรอบางรายความดนเลอดสงอาจเกดจากความวตกกงวล 4. Breast and Lactationเตานมและการหลงนานม สงทตองประเมนคอ - เตานมหวนม - การหลงนานม - ชนดของนานม การประเมนควรคลาเตานมตรวจดความรอนอาการบวมคดตงและการบวมของทอซงปกตจะเรมบรเวณบนดานนอกควรถามมารดาวามอาการกดเจบหรออาการเจบหรอเปลาถามควรทาอยางระมดระวงตรวจดหวนมวาแยกแตกเจบหรอเปลาตรวจดหวนมวาบมหรอไมโดยวางนวหวแมมอและนวชระหวางรอยตอของหวนมกบลานนมกดลงเลกนอยแลวบบนวเขาหากน(Waller’s test) ถานวจบหวนมไดแสดงวาหวนมยาวพอททารกจะดดไดแตถาหวนมบมลงไปควรจะดงขนมาเบาๆหลายๆครงมารดาทไมไดใหบตรดดนมตนเองโอกาสทจะเกดเตานมอกเสบพบไดนอย - ระยะ 2 สปดาหหลงคลอดอาจมอาการคดตงกดเจบเลกนอยอาจมนานมออกมาเลกนอยขนาดเตานมเทากบเวลาตงครรภ - ระยะ 2 – 3 วนหลงคลอดเรมมการคดตงเนองจากมการคงของนาเหลองและเลอดเตานมแขงกดเจบหวนมอาจแขงตงและมสแดงมากขนถาใหบตรดดนมจะมการหลงของนานมเหลองมากขน - ระยะ 4 – 7 วนจะมการผลตนานมมากขนภายใน 3 – 5 วนจะคอยๆเปลยนจากนานมเหลองไปเปนนานมกอนนานมแทอาจมอาการคดตงเตานมถาปฏบตไมถกตอง - ระยะ 8 วนขนไปนานมจะเพมมากจากการดดของทารกนอกจากการคดตงทเกดจากการคงของเลอดและนาเหลองหรอมการคงของนานมแลว อาจเกดการอกเสบอยางเฉยบพลน (Acute mammary cellulitis) ในรายทหวนมแตกหรอแยกหรออาจเกดตอมนานมอกเสบอยางเฉยบพลน (Acute mammary adenitis) เนองจากทารกนาเชอเขาไปทางทอนานม 5. Belly and Fundusหนาทองและยอดมดลก


5.1 กลามเนอเรคทสและผนงหนาทองในระยะหลงคลอดกลามเนอเรคทสจะหดตวลงแตยงแยกออกจากกนซงในระยะแรกหลงคลอดผนงหนาทองจะออนนมและปวกเปยกเมออยในทายนกลามเนอหนาทองจะยงไมสามารถพยงอวยวะภายในชองทองไดเตมทหนาทองจะยนออกมาการกลบคนสสภาพเดมของกลามเนอหนาทองตองใชเวลาประมาณ 2 – 3 เดอนแตถากลามเนอหนาทองมความตงตวไมดหรอกลามเนอหยอนอาจทาใหมารดามอาการปวดหลงอยางรนแรงในการตงครรภตอไป

การตรวจการแยกของกลามเนอหนาทอง (Abdominal rectus muscle) กลามเนอเรคทสจะอยในลกษณะคขนานกนตรงกงกลางของหนาทองเมอตงครรภจะถกยดขยายตวหลงทารกเกดจะหดตวลงแตแยกจากกนหลงจากตรวจมดลกแลวจงควรตรวจ Diastasis recti ดระดบการแยกของกลามเนอเพอใหคาแนะนาในการบรหารรางกายวธตรวจทาดงน 1. ใหมารดานอนหงายราบไมหนนหมอนผตรวจวางปลายนวเรยงชดกนตากวาสะดอเลกนอยใหมารดายกศรษะคางชดอกยนคางออกมาใหไกลทสดเทาทจะทาไดมอทงสองวางแนบชดลาตวไมเกาะเตยงหรอสงใดๆสาหรบพยงตวทงสนเพอใหกลามเนอทองตงเตมท 2. ขณะมารดายกศรษะใหคางชดอกผตรวจกดปลายนวมอเบาๆเขาไปในชองทองจะรสกวากลามเนอหนาทองเปนแผน 2 ขางมาพบกนตรงกงกลางถากลามเนอหนาทองมความตงตวเพยงพอทจะมาชดกนไดเมอกดปลายนวลงไปจะรสกวามแรงตานวดระยะระหวางกลามเนอเรคทสทงสองขางขณะทมการหดตวประเมนออกมาเปนนวมอ (Fingerbreadth) ถามมากกวา 3 นวมอควรใหการดแลเปนพเศษนอกจากประเมนระดบการแยกของกลามเนอหนาทองแลวควรนาผลทวดไดมาพจารณาประกอบการแนะนาการบรหารกลามเนอหนาทองใหเหมาะสมแกมารดาแตละรายเพอชวยให กลามเนอหนาทองแขงแรงกลบสสภาพเดมไดดสวนสของ Striae gravidarum จะจางลงใน 6 สปดาหหลงคลอดและ Lineanigra จะหายไป 5.2 มดลกจะตองประเมนระดบยอดมดลกการหดรดตวของมดลกตาแหนงและอาการปวดมดลก24 ชวโมงหลงคลอดมดลกจะเรมกระบวนการกลบคนสสภาพเดมยอดมดลกจะอยระดบสะดอมความตงตวดแขงถานวดคลงกลามเนอมดลกจะมการหดรดตวแรงและสมาเสมอตาแหนงอยตรงกลางถาเอยงไปขางขวาอาจเนองจากกระเพาะปสสาวะเตมถาคลามดลกจะรสกเจบเลกนอยซงถามดลกหดรดตวไมดแรงกดบนหลอดเลอดบรเวณทรกลอกตวไมเพยงพออาจเกดการตกเลอดหลงคลอดการวดขนาดความสงของยอดมดลกควรวดหลง 12 ชวโมงไปแลวโดยอาจใชสายวดหรอไมบรรทดวดออกมาเปนนวฟตหรอบางแหงอาจใชเพยงนวมอดวาสวนยอดมดลกอยสงหรอตากวาสะดอกนวมอกอนวดควรใหมารดาถายปสสาวะกอนเพอใหแนใจวากระเพาะปสสาวะไมเตมซงอาจเปนสาเหตใหมดลกหดรดตวไมดการตรวจใหมารดานอนหงายไมหนนหมอนชนเขาขนเลกนอยการวดใชมอหนงวางตรงสวนลางของมดลกเพอประคองไวอกมอหนงวางตรงยอดมดลกคลงเบาๆแลวใชนวมดวดดวายอดมดลกอยระดบใดกบสะดอสงหรอตากวาสะดอกนวถาใชสายวดหรอไมบรรทดวดใหวดจากขอบบนดานนอกของกระดกหวเหนาไปยงสวนยอดมดลกซงระดบของยอดมดลกจะลดลงทกวนนอกจากนควรสงเกตอาการปวดมดลกเพอพจารณาใหการชวยเหลอตอไปการลดระดบของมดลกจะเปนดงน -2 - 3 วนหลงคลอดระดบยอดมดลกจะลดขนาดประมาณ ½ - 1 นวตอวนการดดนมของทารกและการหลงออกซโทซนจะกระตนการหดรดตวของมดลกถาคลามดลกจะไมรสกเจบ -4 - 7 วนหลงคลอดในปลายสปดาหแรกจะคลายอดมดลกไดตรงระดบหวเหนาไมรสกถงการหดรดตวของมดลกอกตอไปแตถาคลามดลกรสกเจบปานกลางหรอมากอาจเนองจากการอกเสบของเยอบมดลก - 8 - 14 วนหลงคลอดจะคลามดลกไมไดทางหนาทองแตถาคลาพบมดลกทางหนาทองหรอมดลกไมลดขนาดหรอมดลกไมเขาออาจเปนขอบงชถงความผดปกตของกระบวนการกลบคนสสภาพเดมซงอาจทาใหเกดการตก


เลอดในระยะหลง (Late postpartum hemorrhage) หรอเกดการตดเชอได 6 สปดาหหลงคลอดมดลกจะอยในตาแหนงปกตคอควาหนาขนาดของมดลกใหญกวากอนตงครรภเลกนอย 6. Bladder กระเพาะปสสาวะตองประเมนเกยวกบ - การคงคางของปสสาวะ - กระเพาะปสสาวะเตม - การขบถายปสสาวะ ภายใน 24 ชวโมงหลงคลอดจะมการยดขยายของกระเพาะปสสาวะมากความตงตวไมดความจเพมขนแตการทางานของประสาททไปเลยงลดลงจงทาใหความไวตอแรงกดลดลงประกอบกบมการบาดเจบและไดรบยาระงบความรสกในระหวางคลอดทาใหกระเพาะปสสาวะเตมซงสงเกตไดจากมดลกเอยงไปขางขวาการทกระเพาะปสสาวะเตมจะเบยดมดลกทาใหอยผดตาแหนงและขดขวางการหดรดตวของมดลกเปนสาเหตใหมการตกเลอดหลงคลอดนอกจากนสาเหตททาใหมารดาเกดความผดปกตของการขบปสสาวะอาจเกดจากความกลวเจบภายในองเชงกรานแผลฝเยบและบรเวณรอบๆรเปดของทอปสสาวะซงมกมอาการบวมชาอาจรบกวนรเฟลกซการถายปสสาวะถาปสสาวะนอยกวา 100 มล. ใหสงสยวามปสสาวะคงคางอยซงอาจเปนสาเหตใหเกดการอกเสบตดเชอของทางเดนปสสาวะไดแตในมารดาหลงคลอดควรมการขบถายเปนปกต ภายใน 4 –7 วนหลงคลอดและการทางานของระบบทางเดนปสสาวะจะเปนปกตภายใน 4สปดาหหลงคลอดแตถายงกลนปสสาวะไมอยโดยเฉพาะเมอยกของไอหวเราะอาจเนองจากมการบาดเจบของทอปสสาวะ 7. Bleeding & Lochiaเลอดและนาคาวปลา - 24 ชวโมงหลงคลอดสงทขบออกมาทางชองคลอดจะมลกษณะเปนเลอดสดมสแดงเขมเรยกวา Bleeding - 2 – 3 วนหลงคลอดนาคาวปลามสแดงเรยกกวา Lochia rubra - 4 – 9 วนหลงคลอดนาคาวปลาจะมสคอยๆจางลงเปนสชมพเรยกกวา Lochia serosa - ประมาณวนท 10 หลงคลอดนาคาวปลาจะเปนสเหลองหรอสขาวเรยกวา Lochiaalba ซงปกตอาจมจนถงประมาณ 2 – 6 สปดาหหลงคลอดหรอโดยเฉลยประมาณ 21 วนนาคาวปลามกลนคลายกลนเลอดสดๆมจานวนประมาณ 150 – 400 มล. ลกษณะการไหลของนาคาวปลาระยะแรกจะมากแลวคอยๆนอยลงเรอยๆแตถานาคาวปลามลกษณะผดปกตอาจเกดจาก - ถามกลนเหมนอบอาจเนองจากการรกษาความสะอาดไมด - ถามกลนเหมนเนา (Foul lochia) อาจเกดจากการตดเชอ - ถานาคาวปลาเปนสแดงตลอดในระยะแรกๆหลงคลอด (Persistant red lochia) อาจเกดการตกเลอดจากเศษรกคางสวนการตกเลอดหลงคลอด 3 – 4 สปดาหอาจมสาเหตจากการตดเชอหรอ Subinvolution ของบรเวณทรกลอกตว - ถาระยะ Lochia serosa หรอ Alba นานอาจเกดจากเยอบมดลกอกเสบ (Endometritis) โดยเฉพาะถามไขปวดทองและกดเจบในมารดาหลงคลอดนาคาวปลาจะหมดไปใน 6 สปดาหหลงคลอดและกลบสการมประจาเดอนตามปกตมารดาทไมไดเลยงบตรดวยตนเองประจาเดอนครงแรกจะมาประมาณ 7 – 9 สปดาหหลงคลอดแตถามารดาทเลยงบตรดวยนานมตนเองประจาเดอนครงแรกจะมาชากวาทงนขนกบระยะเวลาทเลยงบตรดวนนานมมารดาและความบอยในการใหบตรดดนม 8. Bottonฝเยบและทวารหนก สงทตองประเมน 1. บรเวณแผลฝเยบ - ลกษณะแผลฝเยบ


- อาการบวม - อาการเจบ 2. บรเวณอวยวะสบพนธภายนอก - ความผดปกตทอาจพบ 3. บรเวณทวารหนก - รดสดวงทวาร - ความผดปกตทอาจพบ เนองจากขณะคลอดมการยดขยายของฝเยบและเนอเยอบรเวณทวารหนกจงทาใหมการหยอนของกลามเนอพนเชงกรานและอาจมรดสดวงทวารหรอหลอดเลอดพองขอดทบรเวณอวยวะสบพนธภายนอกในระยะหลงคลอดจงอาจมอาการดงน - 24 ชวโมงอาจมการบวมและไมสขสบายบรเวณแผลฝเยบทเกดจากการตด (Episiotomy) หรอฉกขาดขณะคลอด - 2 – 3 วนการไหลเวยนของเลอดดขนรดสดวงทวารและอาการบวมลดลงแตจะมอาการเจบแผลฝเยบมากรายทเยบแผลดวยไหมจะตดไหมประมาณวนท 5 หลงคลอด - 8 – 14 วนความไมสขสบายตางๆจะลดลงอยางมาก - 6 สปดาหหลงคลอดความตงตวของกลามเนอบรเวณพนเชงกรานดขนมากแผลฝเยบจะหายสนทดอาจเรมมเพศสมพนธไดแตในมารดาหลงคลอดบางรายอาจมอาการผดปกตทเกดขนทบรเวณฝเยบและทวารหนกไดเชน - อาจเกดการบวมเลอด (Hematoma) ในรายทมการฉกขาดของหลอดเลอดดาทรดสดวงทวารหรอมการคงของเลอดทแผลฝเยบซงจะทาใหมารดารสกไมสขสบายอยางมาก - ถาแผลฝเยบแดงกดเจบหรอแผลฝเยบไมตดอาจเกดจากการตดเชอเปนตนการประเมนแผลฝเยบใชหลก REEDA R = Redness แผลฝเยบมสแดงหรอไม E = Edema ลกษณะบวมหรอไม E = Echymosis ลกษณะชาเลอดหรอไม D = Discharge มหนองไหลจากแผลหรอไม A = Approximate ลกษณะขอบแผลเสมอกนหรอไม 9. Bowel Movementการทางานของลาไสประเมนจากการขบถายอจจาระใน 24 ชวโมงหลงคลอดการเคลอนไหวของลาไสลดลงความตงตวกลดลงจนถง 2 – 3 วนหลงคลอดการเคลอนไหวของลาไสดขนอาจมทองอดหรอทองผกไดทาใหมารดาหลงคลอดรสกไมสขสบายจากทองผกหรอปวดเวลาถายอจจาระโดยเฉพาะถามรดสดวงทวารรนแรงหรอไดรบบาดเจบบรเวณทวารหนกแตในรายปกตการทางานของลาไสจะดขนและการขบถายอจจาระเปนปกตภายใน4 – 7 วนหลงคลอดแตถามอาการผดปกตเชนกลนอจจาระไมอยอาจเกดรรวระหวางชองคลอดกบทวารหนก (Rectocele) เปนตน 10. Bluesภาวะดานจตใจการปรบตวของมารดา - ระยะพงพามารดาจะมพฤตกรรมแบบนในระยะ 1 – 2 วนหลงคลอดโดยมงทตนเองสนใจแตความตองการสขภาพและความสขสบายของตนเองมความตองการพงพาผอน - ระยะระหวางพงพาและไมพงพาใชเวลาประมาณ 10 วนมารดาพรอมทจะปรบวถชวตของตนเองสนใจตนเองนอยลงและสนใจทารกมากขนพงพาตนเองมากขน


- ระยะพงตนเองสวนมากมกเปนระยะทมารดากลบบานแลวไดทาหนาทการเปนมารดาไดมากแลวแตในมารดาหลงคลอดบางรายปรบตวไมไดอาจมภาวะซมเศราซงอาจเกดในระยะ10 วนหลงคลอดสวนมากจะเกดในชวง 3 – 4 วนหลงคลอดมารดาอาจมอาการหงดหงดนอนไมหลบเบออาหารคลนไสอาเจยนรองไหไมมสาเหตออนเพลยเปนตน 11. Babyทารกมการประเมนและตรวจรางกายดงน 11.1 ศรษะและใบหนา - ศรษะดการเกยกนของกระโหลกศรษะ (Molding) และอาจมการบวมนาใตหนงศรษะ (Caput succeneum) มกพบในวนท 2 – 3 หลงคลอดอาจคงอยหลายสปดาหและจะหายไปเอง - ใบหนาตรวจดวาตาจมกม Discharge หรอไมมปากแหวงเพดานโหวลนเปนฝาหรอไมการดดกลนปกตหรอไม 11.2 การหายใจตรวจดลกษณะการหายใจการเคลอนไหวของทรวงอกถาทารกหายใจไมสมาเสมอหยดหายใจบอยอาจมความผดปกตของระบบประสาทสวนกลางหรอหายใจชาทารกอาจมปญหาทองอดได 11.3 ผวหนงปกตทารกเกดใหมจะมผวสชมพแตในระยะ 2 – 3 ชวโมงแรกหลงคลอดมอและเทาอาจเขยวไดแตถามเขยวทวตวอาจมปญหาเกยวกบปอดหรอหวใจดความตงตวของผวหนงในทารกปกตจะมผวหนงเตงตงไมมภาวะขาดนาหรอผดผน 11.4 สะดอตรวจดวาสะดอแหงดหรอไมมเลอดหรอหนองออกหรอไมซงสะดออาจมเลอดออกไดถาผกสะดอไมแนนหรอมการตดเชอถาบรเวณสะดอมหนองและมกลนเหมนโดยปกตสะดอทารกจะหลดเองประมาณ 7 วนหลงคลอด 11.5 ทวารหนกตรวจดการขบถายอจจาระของทารกในระยะแรกจะถายขเทาแลวจงคอยๆเปลยนมาเปนลกษณะของอจจาระแตถาทารกถายอจจาระไมไดอาจเกดจากไมมรเปดของทวารหนก(Imperforate anus) 11.6 อวยวะสบพนธและรเปดของทอปสสาวะ - เพศหญงลกษณะ Labia ปกตหรอไมม Discharge จากชองคลอดหรอไมซงอาจพบวามเลอดออกทางชองคลอดไดเลกนอยใน 3 – 4 วนหลงคลอด - เพศชายตรวจด Testes ลง Scrotum หรอไมและมรเปดของทอปสสาวะหรอไมโดยสงเกตจากการขบถายปสสาวะของทารก 11.7 ลกษณะทวไปตรวจดลกษณะทวไปของทารกเชนการเคลอนไหวของรางกายแขนขามอเทาปกตหรอไมตรวจดความผดปกตโดยทวไปของรางกายเปนตน 12. Boning & Attachment 12.1 สมพนธภาพระหวางมารดา –ทารกในชวงเวลาทเหมาะสมจะเรมมขบวนการสรางสมพนธภาพซงแสดงออกโดยการปลอบกอดและพดกบทารกเทคนคการใหนมเหมาะสมประสานสายตาเรยกชอทารกแตถาสมพนธภาพลมเหลวอาจประเมนจากนาหนกทารกเพมไมเหมาะสมรางกายทารกสกปรกไมไดรบการดแลดานความสะอาดมผนแดงจากผาออมเปนตน 12.2 สมพนธภาพระหวางสมาชกของครอบครวประเมนการปรบตวของสมาชกในครอบครวกบบทบาทใหมในชวตประจาวนและกบทารกเกดใหมจะเหนไดวาการประเมนมารดา – ทารกหลงคลอดมความจาเปนในการพยาบาลเมอไดขอมลแลวควรคนหาภาวะแทรกซอนหรอภาวะผดปกตทอาจเกดขนทงมารดาและทารกเพอทจะไดใหการพยาบาลทเหมาะสมและสงเสรมใหมารดามทกษะในการดแลตนเองและทารก อยางถกตองตลอดจนมการสงเสรมการปรบตวของสมาชกในครอบครวได การพยาบาลมารดาหลงคลอด ความสาคญของการพยาบาลมารดาหลงคลอด


แมวาการเปลยนแปลงของรางกายจะเปนไปโดยปกตธรรมชาตแตกมภาวะอนอกมากทอาจจะทาใหเกดความผดปกตขนไดทงทางรางกายและจตใจสาเหตเนองมาจากตงแตในระยะตงครรภไมไดฝากครรภหรอปฏบตตวไมถกตองในขณะตงครรภในระยะคลอดไดรบการดแลไมถกตองไดรบการชวยคลอดไมถกวธหรอแมแตภายหลงคลอดมารดาอาจปรบตวไมไดหรอปฏบตตวไมถกตองทาใหเกดภาวะแทรกซอนขนไดคอการตกเลอดหลงคลอด (PospartumHemorrhage) หรอการตดเชอหลงคลอด (Puerperal Infection) และภาวะแทรกซอนทง 2 อยางกเปนสาเหตการตายทสาคญในประเทศทกาลงพฒนาทงหลายรวมทงประเทศไทยดวยโดยเฉพาะอยางยงในโรงพยาบาลทใหผคลอดอยโรงพยาบาลในระยะสนๆการดแลมารดาหลงคลอดกยงเพมความสาคญมากขนและอกประการหนงคอพยาบาลจะไดเตรยมมารดาใหสามารถปรบตวปรบใจใหรบบทบาทของการเปนแมรวธปฏบตตวเองดแลตวเองไดถกตองและปลอดภยจาก ภาวะแทรกซอนตางๆ วตถประสงคการใหการพยาบาลมารดาหลงคลอด 1. เพอสงเสรมใหมารดาไดรบความสขสบายทงดานรางกายและจตใจ 2. เพอกระตนใหมารดาไดรบอาหารทถกตองพกผอนเพยงพอและมการออกกาลงกาย ทถกตอง 3. เพอใหอวยวะตางๆทเกยวกบการคลอดกลบคนสสภาพเดม (Involution) ไดเรวขน 4. ชวยปองกนการอกเสบตดเชอทจะเกดขนโดยเฉพาะกบเตานมอวยวะสบพนธระบบปสสาวะและโรคแทรกซอนทอาจเกดขนภายหลงคลอด 5. เพอสงเสรมใหมารดามความเชอมนในตนเองสามารถเลยงดบตรไดถกตองโดยเฉพาะการเลยงดบตรดวยนมมารดา 6. เพอสงเสรมใหมารดารจกรกษาอนามยสวนบคคลและสามารถแกไขปญหาทมอยแลวเทาทจะทาไดทงสามารถชวยใหครอบครวปรบตวไดกบบทบาทใหม 7. เพอสงเสรมใหมารดาเขาใจการวางแผนครอบครวและเลอกใชชนดการคมกาเนดไดอยางเหมาะสม การพยาบาลมารดาหลงคลอดแบงเปน2 ระยะคอ 1. การพยาบาลใน 24 ชวโมงแรกหลงคลอด - ในระยะ 2 ชวโมงแรกหลงคลอด - ในระยะหลง 2 ชวโมง – 24 ชวโมงหลงคลอด 2. การพยาบาลหลง 24 ชวโมงหลงคลอดหรอการพยาบาลมารดาประจาวน การพยาบาลในระยะ2 ชวโมงแรกหลงคลอด 1. การปองกนการตกเลอด 1.1 การตรวจมดลกโดยการคลาและวดระดบความสงของมดลกโดยปกตมดลกจะหดรดตวดคอมลกษณะกลมแขงอยทระดบสะดอหรอตากวาระดบสะดอเลกนอยแตถาคลาดแลวพบวาระดบความสงของมดลกอยสงกวาระดบสะดอนมและมขนาดใหญใหนกวาอาจมกอนเลอดอยภายในโพรงมดลกในรายเชนนจะตองคลงมดลกใหแขงตวเตมทและจงดนไลกอนเลอดทคางออกถาพบวามกอนเลอดและมเลอดปนออกมาดวยตอง check vital signs และตวงจานวนเลอดทออกมาทงหมดแลวรายงานแพทย

การตรวจมดลกในระยะแรกควรทาทก 15 นาทประมาณ 4 ครงตอไปอาจหางครงไปอกคอทก 30 นาท 2 ครงแตในรายทมเหตสงเสรมทาใหตกเลอดงายควรเอาใจใสสงเกตอาการและตรวจสภาพการหดรดตวของมดลกอยางสมาเสมออาจแนใจวาปลอดภยเหตสงเสรมททาใหตกเลอดไดงายไดแก 1. ครรภแฝดนา


2. ความดนโลหตสง 3. การตงครรภหลายๆครงการคลอดหลายๆครง (Multipara,Grandmultipara) 4. ไดรบยาสลบ 5. คลอดในระยะท 1 และระยะท 2 ใชเวลานานกวาปกต 6. มภาวะแทรกซอนในระยะท 3 ของการคลอดเชนรกคางเศษรกเยอหมรกคางและไดรบการลวงรก 7. ความผดปกตของเลอดการแขงตวของเลอด 1.2 ตรวจดกระเพาะปสสาวะถากระเพาะปสสาวะมปสสาวะอยเตมจะคลาไดกอนหยนนมบรเวณเหนอหวหนาวและมองเหนเปนลอนทางหนาทองในรายเชนนตองใหมารดาถายปสสาวะออกแตถาถายไมไดตองสวนปสสาวะใหเพราะถากระเพาะปสสาวะเตมจะขดขวางการหดรดตวของมดลกเนองจากถากระเพาะปสสาวะเตมกลามเนอกระเพาะปสสาวะจะคลายตวซงทาใหกลามเนอมดลกคลายตวดวยทงนเพราะเสนใยประสาททมาเลยงกระเพาะปสสาวะและมดลกมาจากรากประสาท (Nesve root) เดยวกน 1.3 สงเกตจานวนการเสยเลอดจากชองคลอด (Blood Loss) จากผาซบเลอดทใสไวในระยะนจะมเลอดออกไดเลกนอยทงนเนองจากมดลกมการหดรดตวและคลายตวเปนพกๆจานวนเลอดทออกภายใน 2 ชวโมง ใน 1 ชวโมงแรกจะออกประมาณ 60 C.C.ในชวโมงตอมาจะออกประมาณ 30 C.C.แตถามเลอดออกมากโดยรวมกนกบเลอดทเสยไประหวางการคลอดแลวเกน 500 C.C. ถอวามการตกเลอดหลงคลอดเกดขนแตทงนตองดสภาพของมารดารวมดวยถามารดามสขภาพไมดเชนมภาวะโลหตจางขาดอาหารการเสยโลหตนอยกวา 500 C.C. กอาจจะทาใหเกดอนตรายถงชวตไดดงนนการทจะวนจฉยวาผปวยมอาการตกเลอดเกดขนนนขนอยกบผลของการตกเลอดทมตอรางกายและจานวนเลอดทเสยไป 1.4 Vital Signs ควร check ทก ½ ชวโมงหลงคลอดโดยปกตแลว Systolicpressure ประมาณ 110 – 120 mmHg แตไมควรตากวา 100 mmHg ถาตากวา 100mmHg และ Pulse มากกวา 100 ครง/นาทแสดงวาผปวย Shock สวนในรายทมความดนโลหตสงกวาปกตโดยเฉพาะในรายครรภเปนพษ (PIH) ควรวด BP บอยๆเพราะมารดาอาจจะชกไดภายใน 4 – 8 ชวโมงแรกหลงคลอดอณหภมควรอยในเกณฑปกตหรออาจมไขไดจากปฏกรยาของการคลอด (Reactionary fever) < 38 o Cชพจรจะอยในระดบปกตประมาณ 80 ครง/นาทแตถาเกน 90 ครง/นาทตอง check ทก 15 นาทเพราะอาจเปนอาการแสดงของการตกเลอด 1.5 ตรวจดบรเวณอวยวะสบพนธภายนอก (Vulva) และแผลฝเยบ (Episiotomy)ถามการตกเลอดสงเกตไดจาก ก. มเลอดออกมาใหเหนไดซงมสาเหตจาก - แผลทฉกขาดเลกนอยและไมไดเยบ (Slight tear, old tear) - แผลทเยบไมหมด - การฉกขาดของเสนเลอดขอด (Vasicose vien) ของ vulva ข. มเลอดออกและแทรกซมอยภายในกลามเนอ (Connective tissue) เปน Hematoma ลกษณะทมองเหนคอบรเวณนนจะบวมมสนาเงน มวงมารดาจะรสกตงและปวดถวงบรเวณทเปนมาก 2. การดแลเรองความสะอาดอาหารและการพกผอน ความสะอาด ควรทาความสะอาดรางกายโดยการเชดตวและเปลยนเสอผาทเปยกหรอเปรอะเปอนออก Flushing โดยใชนายา antiseptic เชนHibitane 1 : 100 และเปลยน Pad ใหใหมเนองจากถาปลอยทงไวใหสกปรกจะทาใหมารดารสกไมสบายและจะเกดการตดเชอไดงาย


อาหาร มารดาหลงคลอดควรไดรบอาหารออนๆหรอเครองดมมารดาบางคนอาจจะไมไดรบประทานอาหารเลยระหวางปลายระยะท 1 และระยะท 2 ของการคลอดทาใหเหนอยและออนเพลยมากหลงคลอดดงนนจงควรใหอาหารโดยเฉพาะอยางยงเครองดมเชนนมโอวลตนจะชวยใหรสกสดชนเพราะสวนมากระยะนมารดาจะรสกกระหายนาเนองจากเสยโลหตและเหงอในระหวางการคลอดแตถามารดาทไดรบการดมยากลบจากทา caesarean section จะตองงดอาหารไวกอนเพราะมอาการคลนไสอาเจยนและอาจจะสาลกอาหารเขาปอดไดเมอการคลนไสอาเจยนทเลาลงแลว (ในรายทา C/S มคาสงใหเรมอาหาร) จงเรมใหอาหารไดแตโดยปกตใน รายทตองดมยาสลบมกจะได Intravenous fluid ดงนนจงตองดแลใหมารดาไดรบตามจานวนดวย การพกผอน หลงจากทาความสะอาดรางกายเปลยนเสอผาและไดรบอาหารแลวมารดาแทบทกคนมกจะพกผอนนอนหลบเนองจากออนเพลยการคลอดดงนนจงควรดแลใหมารดานอนในทสงบเงยบไมมเสยงแสงรบกวนถาเจบแผลหรอปวดมดลกควรใหยาระงบความเจบปวดเพอมารดาจะไดพกผอนไดและในบางรายอาจจะมอาการหนาวสนเนองจากมการปรบสภาพการเปลยนแปลงความดนในชองทองอยางรวดเรวกตองดแล Keep warm ให การพยาบาลมารดาหลงคลอดหลง2 ชวโมงแรก- 24 ชวโมงหลงคลอด

จะใหการดแลคลายคลงกบขอแรก (2 ชวโมงหลงคลอด ) แตจะตองเพมเตมการพยาบาลประจาวนหลงคลอดดวยซงในระยะนจะตองมการรบยายมารดาหลงคลอดจากหองคลอดเพอเขาพกในหนวยพกหลงคลอดดวยการพยาบาลภายหลง 24 ชวโมงหลงคลอดเปนการพยาบาลประจาวนไดแก 1. การพกผอนในระยะหลงคลอดเปนสงจาเปนสาหรบมารดาควรไดรบการพกผอนนอนหลบตอนกลางคน 8 – 10 ชวโมงและควรไดรบการพกผอนในตอนบายอยางนอยวนละ2 ชวโมงสงเกตการเปลยนแปลงดานจตใจของผคลอดวาซมมความวตกกงวลหรอไมเพราะบางรายอาจเกดการวกลจรตขนไดภายหลงคลอดในบางรายอาจตองแยกทารกจากมารดาเพอใหมารดาไดพกผอนและเมอกลบไปบานไมใหมารดาหลงคลอดทางานหนกภายใน 6 สปดาหเพราะจะทาใหเกดการตกเลอดในระยะหลงและมดลกหยอนไดงาย 2. Check vital signsควรตรวจสอบอยางนอยวนละครงและทก 4 ชวโมงในรายทมไขหรอมภาวะแทรกซอนเกดขน 3. การปองกนการตดเชอและภาวะแทรกซอนวธดแลความสะอาดเปนเรองสาคญมากในระยะหลงคลอดเพราะระยะนมโอกาสตดเชอไดงายทสดโดยเฉพาะอยางยงในระยะ 7 วนหลงคลอดพยาบาลตองกวดขนในเรองความสะอาดใหมากทงนเพราะ ก. ในโพรงมดลกหลงคลอดมสภาพเหมาะสมแกการเจรญของเชอโรค ข. ฝเยบทฉกขาดและแยกมโอกาสตดเชอไดงาย ค. ชองคลอดและปากมดลกยงปดไมสนททาใหเชอโรคเขาไดงาย ง. มารดามความตานทานตาเพราะเสยกาลงและเสยเลอดขณะคลอดทาใหรางกายออนเพลย จ. นาคาวปลามฤทธเปนดางจะทาใหภาวะเปนกรดของชองคลอดลดลงงายแกการเจรญของเชอจลนทรย - Personal Hygeine มารดาหลงคลอดควรจะอาบนาอยางนอยวนละ 2 ครงไมควรอาบนาโดยการแชลงในอางหรอแมนาลาคลองเพราะจะตดเชอเขาไปทางชองคลอดสโพรงมดลกไดงายและควรเปลยนเสอผาใหสะอาดดวย - การทาความสะอาดอวยวะสบพนธตองแนะนาใหมารดาหลงคลอดทาความสะอาดโดยใชสบและนาสะอาดซบใหแหงอยางนอยวนละ 2 ครงและภายหลงการขบถายอจจาระปสสาวะทกครงวธปฏบตใหทาความสะอาดจากดานหนาไปดานหลงซบจากบนลงลางไมยอนขนลงและไมใหถกทวารหนกในขณะทอยโรงพยาบาลผทม


แผลฝเยบและไดรบการเยบซอมแซมฝเยบตองชาระดวยนายา Antiseptic เชน Hibitane 1 : 100, Dettol 1 : 200, Zephiran 1 : 1000 และอบไฟอยางนอยวนละ 2 ครงในรายทเกดการอกเสบตองเพมการชาระและอบใหบอยขนเปนวนละ 2 ครงทงนตองพจารณาเปนรายๆไปสาหรบวธปฏบตในการชาระฝเยบตองระวงเทคนคใหมากอยาใหเกดปนเปอนใชนายาใหถกสวนใชเครองมอเครองใชทปราศจากเชอและจดไวเฉพาะไมปะปนและปองกนการตดเชอจากคนหนงไปสอกคนหนง 4. การวดความสงของมดลก การวดความสงของมดลก (Height of Fundus) วดจากสวนสงของมดลกลงมาทขอบบนของกระดกหวหนาว (Symphysis Pubis) ควรวดอยางนอยวนละ 1 ครงเพอดการคนสสภาพปกตของมดลกตามธรรมดาแลวหลงคลอดทนทจะวดมดลกไดสง 5 นวฟตเหนอหวหนาวและจะลดลงทกวนอยางนอยวนละครงนวฟตและประมาณวนท 10 – 12 หลงคลอดจะคลาไมพบมดลกทางหนาทองเพราะมดลกจะลดตาลงมาอยในระดบเดยวกบกระดกหวหนาวพอด วธปฏบต 1. จะตองวดในขณะทกระเพาะปสสาวะวาง 2. ใหนอนในทาทสบายคอนอนหงายราบมอวางไวขางตวหรอในวนหลงๆอาจใหชนขาเลกนอยกไดเพอความสะดวกในการหาระดบยอดมดลก 3. ดนใหมดลกอยตรงกลาง 4. ใชมอขางใดขางหนงคลาหาสวนสงของมดลกพรอมกบไมบรรทดหรอสายวดรดจากสวนสงสดของมดลกมาทขอบบนของกระดกหวหนาว 5. ลงบนทกไวในแผนปรอท 5. การสงเกตนาคาวปลา จะตองสงเกตลกษณะสกลนและจานวนของนาคาวปลาวามการเปลยนแปลง อยางไรในรายทนาคาวปลามสแดงคลอดเวลาจะพบวาเนองจากมเศษรกและเยอหมรกคางอยใน โพรงมดลกหรอมการตดเชอหลงคลอด (Puerperal Sepsis) ตารางประกอบการตรวจลกษณะของนาคาวปลา ลกษณะของนาคาวปลา อาการแสดงทเกดขน สาเหต ผลทอาจจะเกดตอไป 1. จานวนมากสแดงสด -มดลกมขนาดเทาเดม - มเศษรกและ - ตกเลอดหลงคลอด


และหดรดตวไมด - มนาคาวปลาสแดง สดออกมากและนาน

เยอหมรกคาง

2. จานวนมากสนาตาล -

- มนาคาวปลาสนาตาล จานวนมากและนานวน

- มเศษรกและ เยอหมรกคางอยใน โพรงมดลก

- ตกเลอดหลงคลอด - มการตดเชอหลง คลอด

3. จานวนนอย - นาคาวปลาเดนไม สะดวก

- มการกดขวาง ทางเดนของ นาคาวปลา

- มดลกเขาอไมด (Subinvolution) และ ตกเลอดหลงคลอด - มการตดเชอ หลงคลอด

4. จานวนนอยมกลน เหมน (Foul lochia)

- นาคาวปลาออกนอย มไข - นาคาวปลาม กลนเหมน

- จากการตดเชอ หลงคลอด - มเศษรกและ เยอหมรกคาง

- การตดเชอในกระแส เลอด

สาหรบการประเมนจานวนของนาคาวปลาควรประเมนเปนระยะๆโดยประมาณจากจานวนผาอนามย

ทใชผาอนามยขนาดมาตรฐานจะสามารถซมซบ : Lochia ได 60 – 100 ccโดยปกตถา Lochia ทออกมาชมผาอนามย 1 ผนใน 15 นาทพยาบาลตองสงเกตอาการตกเลอดอยางใกลชดโดยทวๆไปในระยะ 2 – 3 วนหลงคลอด Lochia จะมปรมาณปานกลางโดยเฉลย 4 ถง 8 PADS ตอวนหลงจากนนจานวนและสของ Lochia กจะเปลยนไปเรอยๆโดยสจะจางลงและจานวนจะนอยลงตามลาดบ จานวนของนาคาวปลาอาจบนทกไดเปนจานวนเลกนอยปานกลางหรอชมมาก Jacobson ไดแนะนาวธการประเมนของนาคาวปลาโดยวธดงตอไปน ถารอยเปอนของนาคาวปลาบน Pad นอยกวา 4” หมายถงจานวนเลกนอย ถารอยเปอนของนาคาวปลาบน Pad นอยกวา 6” หมายถงจานวนปานกลาง ถารอยเปอนของนาคาวปลาชมตลอดทงผนหมายถงจานวนมาก 6. อาหารสาหรบมารดาหลงคลอด

มารดาหลงคลอดเสยเลอดไปในการคลอดมากจงควรจะไดอาหารทอดมสมบรณไปดวยโปรตนเกลอแรและวตามนโดยเฉพาะอยางยงในระยะใหนมจาเปนตองเพมอาหารทมคณภาพและปรมาณสงขนมากกวาในระยะตงครรภเสยอกเพอชวยใหมารดามกาลงรางกายแขงแรงขนนอกจากนจะทาใหการผลตและคณภาพของนานมดขนดวย - นามความจาเปนมากในระยะใหนมเพราะนาจะใหความชมชนแกรางกายชวยเพมปรมาณของนานมควรดมนาวนละประมาณ 10 – 12 แกว - นมเปนอาหารทมนามากและมคณคาสงเพราะมโปรตนสงและแคลเซยมสงควรดมนมอยางนอยวนละ 2 แกวหรอ 500 C.C. งดยาดองเหลาของหมกดอง 7. การดแลเตานมหวนม


ลกษณะของหวนม (Type of Nipples) 1. หวนมปกต (Normal) จะประกอบดวยเยอ Erectile และเยอ Epithelial ใน กลามเนอมสวนยนเดกดดได 2. หวนมแตกแยก (Bifid, Crached fissured) 3. หวนมแบน (Flat) 4. หวนมบอดบม (Depressed Inverted) 5. หวนมมการดงรง (Retracted) ม 2 ลกษณะคอ - เปนแตกาเนดจะมลกษณะเหมอนกนทง 2 ขางคอหวนมบางสวนถกดงรงใหยบลงไปแตบางสวนยงคงยนตามลกษณะปกต - เกดจากพยาธสภาพมกเกดขนภายหลงในระยะเวลาไมนานมกเปนขางเดยวมารดาควรไปรบการตรวจเตานมดเพอจะทราบไดวาจะสามารถใหเลยงบตรไดหรอไมโดย 1. ดขนาดหวนมถาเลกเกนไปอาจทาใหเดกดดไมไดหรอใหญโตเกนไปจนคบปากเดกดดไมไดจะเปนปญหาสาหรบการเลยงบตรตอไป 2. หวนมแตกแยกหรอมพยาธสภาพอยางอนหรอไมถามตองรกษาใหหายกอนเดกดดนมเพราะจะเปนทางนาเชอโรคเขาไปทาใหเกดการอกเสบของเตานมได 3. หวนมทแบนหรอบมลงไปพวกนเดกจะดดไมไดเปนสวนใหญเพราะปากเดกจะจบหวนมไมตดซงเราจะทดสอบไดโดยวธ Waller’s TestWaller’s Test คอวางมอบนเตานมใหนวหวแมมอและนวชวางราบไปกบ ผวหนงและใหนวทงสองนนอยชดหวนมตรงรอยตอระหวางหวนมและ areolar กดนวทงสองลงไปตรงๆเลกนอยกอนแลวจงบบนวมอทงสองเขาหากนทาเชนนเปนการเลยนลกษณะของการดดนมตามธรรมชาตของเดกถาหากหวนมนเดกพอจะดดไดนวมอทงสองจะจบหวนมไดตดแตถาหวนมแบนราบเกนไปหวนมบมเกนไปจนเดกไมสามารถจะดดไดหวนมจะผลบลงไประหวางนวมอทงสองในขณะทผตรวจบบนวมอเขาหากนในกรณทมความพการของหวนมเชนนถาตรวจพบกอนคลอดเปนระยะเวลานานคอตงแตการตงครรภระยะแรกเราจะหดใหแมทา Hoffman’s Maneuver ทกวนโดยใชนวหวแมมอของมอทงสองแตะทรอยตอระหวางหวนมกบ areolar ในดานตรงกนขามกนของหวนมขางนนแลวกดนวทงสองและรดแยกหางจากนไปทางขางๆและตรงๆควรทาซากนเชนนในทศทางตางกนโดยรอบสก 2 – 3 ครงหวนมจะตงขนมาไดเพราะเปน erectile tissue จากนนจงใชนวมอจบขวหวนมทยนออกมานนดงออกตรงๆเบาๆสก 2 – 3 ครงการทา Hoffman’smaneuver ตองใชระยะเวลานานมากกวาหวนมจะยดยาวออกมาจนพอเพยงทเดกจะดดนมได นอกจากนสามารถใช Breast Shield ชวยยดหวนมไดโดยใช BreastShield ซงมลกษณะเปนแกวกลมและมรตรงกลางใสหวนมเขาไปแลวยดดวยเสอยกทรง วธดแลเตานมหวนม 1. Breast Care การดแลทาความสะอาดเปนสงสาคญโดยทาความสะอาดหวนมและเตานมทกวนเวลาอาบนา 2. ใสเสอยกทรงประคองเตานมไวเพอปองกนการเสยทรวดทรงจากเตานมคลอยและความเจบปวดในกรณนมคดตง 3. แนะนาอาหารบารงนานมเชนอาหารพวกโปรตนไขนมเครองดมพวกโอวลตนผกและผลไมตางๆวตามนเกลอแรตางๆ 4. สงเกตลกษณะผดปกตตางๆเชนหวนมแตกเตานมอกเสบเตานมเปนฝเตานมคดตงจงตองใหการชวยเหลอและดแลรกษา 5. การนวดเตานมเพอใหตอมนานมทางานไดดและมการผลตนานมไดมากขน


วธปฏบต 1. ทาแปงทเตานมใหทววางฝามอทงสองลงบนกระดกไหปลาราแลวคอยๆเคลอนฝามอลงมาพรอมๆกบการนวดรอบๆบรเวณอยางกวางๆจนมาถงเตานมแลวคอยๆนวดเตานมขนลงอยางเบาๆทานานประมาณ 2 นาท 2. ใชมอซายรองเตานมใชมอขวาคลงและตบเบาๆนาน 2 นาทตอไปกามอทใชคลงวางบนเตานมแลวคลงนวดรอบๆเตานมเบาๆจะชวยกระตนตอมนานมใหทางานไดด 8. สงเกตการขบถายอจจาระปสสาวะ

ในบางรายจะถายปสสาวะลาบากมากใน 1 – 2 วนแรกหลงคลอดดวยสาเหตหลายประการเชนในรายทกระเพาะปสสาวะยดมากเกนไปหรอถกกดนานๆอาจจะถายปสสาวะเองไมไดเพราะปฏบตการหดรดตว (Reflex spasm) หรอความตงตวของกลามเนอกระเพาะปสสาวะไมมกาลงทาใหปสสาวะคงหรอถายลาบากปกตแลวใน 8 – 12 ชวโมงแรกควรพยายามชวยใหถายเองถาถายเองไมไดจงสวนปสสาวะใหและตดตามตอไปอกวาจะถายครงตอไปไดหรอไมถากระเพาะปสสาวะโปงหรอคงจะทาใหมดลกหดรดตวไมดในรายทคดวามความผดปกตเกยวของกบทางเดนปสสาวะตองตวงปสสาวะและนาดมดวยอจจาระอาการทองผกมกจะพบเสมอในระยะหลงคลอด 1 – 2 วนแรกมกมสาเหตจาก ก. มารดาเสยนามากเนองจากการออกกาลงในขณะคลอด ข. กลามเนอหนาทองหยอน ค. เจบแผลทาใหไมกลาเบง ง. ถกสวนอจจาระไปแลวในระยะกอนคลอด จ. ไมเคยชนกบการนอนหรอนงถายบนหมอนอน 9. การลกเรวภายหลงคลอด(Early Ambulation)

ภายหลงทไดพกผอนนานพอสมควรกควรใหลกจากเตยงไดในวนแรกใหลกขนนงบนเตยงหรอบนเกาอวนท 2 ใหลกเดนรอบเตยงถารสกแขงแรงจงใหเดนไปหองนาไดถาออนเพลยพยาบาลควรดแลอยางใกลชด ประโยชนของการลกขนเรว 1. ทาใหมดลกเขาอดเพราะนาคาวปลาไหลออกสะดวก 2. ปองกนโรคเสนเลอดดาอกเสบ (Thrombophlebitis) 3. ทาใหถายอจจาระและถายปสสาวะไดเรวขน 4. ทาใหมารดาแขงแรงขน โทษของการลกขนเรวเกนไป 1. ทาใหมารดาคดวาตนเองแขงแรงดจงทางานไมมเวลาไดพกผอนทาใหออนเพลย 2. ทาใหพนเชงกรานและมดลกหยอนไดงาย 3. ทาใหเกดการตกเลอดหลงคลอดในระยะหลง (Secondary PostpartumHaemorrhage) การเลยงทารกดวยนมมารดา ลกษณะทางกายวภาคและสรรวทยาของเตานมภายหลงคลอด 1. เตานมประกอบขนจากสวนของเนอตอมนมทแบงออกเปนประมาณ 15 – 20กลบและแตละกลบจะแยกจากกนโดยแผนเนอเยอคอนเนคตฟเตานมจะถกยดใหคงรปทรงอยไดโดย Coopet’s Ligament ทยดผวหนงทปกคลมทางดานผวใหตดกบ pectoral fascia ทอยทางดานลกลกาเมนทดงกลาวนจะมความยดหยนตวทาใหเตานมกระเพอมและคงรปอยไดแตอาจจะหมดความยดหยนไปหากถกดงใหยดตวมากหรอนานเกนไปเชนขณะมครรภและใหนมลกขณะทเตานมขยายใหญขนและมนาหนกเพมขนแตไมมยกทรงทเหมาะสมมาพยงเอาไวซงจะถวงใหลกาเมนทนยดตวอยตลอดเวลาเตานมผหญงกอนมครรภจะหนกประมาณขางละ


200 กรมระหวางมครรภจะเพมขนประมาณ 2 ถง 3 เทาระหวางใหนมลกจะเพมขน 3 ถง 4เทาแตละกลบของตอมนมจะประกอบดวยสวนทสรางนานมเรมจากแอลวโอลสหรอเนอตอมซงภายในจะประกอบดวยสวนทสรางนานมเรมจากแอลวโอลสหรอเนอตอมซงภายในจะมเซลลหลงนานมททาหนาทสรางนานมเรยงตวกนอยชนเดยวภายในแอลวโอลสเปนโพรงสาหรบเกบนานมทสรางแลวและโพรงนจะตดตอกบรของทอนานมฝอย (Ductule) แตละทอนานมฝอยนจะรบนานมจากกลมของแอลวโอลสหลายอนทรวมตวกนเปนกลบฝอย lobule ของตอมแตละแอลวโอลสจะมเซลลพเศษเรยกวามยโอเอปธเลยลเซลล (Myoepithelial cells) พนประสานกนอยดานนอกโดยรอบเมอเซลลนหดตวจะบบนานมใหไหลออกจากโพรงของแอลวโอลสเขาสทอนานมฝอยทาใหโพรงของแอลวโอลสมทวางทจะรอรบนานมทจะถกสรางขนมาใหมและทอนานมฝอยหลายๆทอทรบนานมจากกลมของแอลวโอลสหลายๆกลมจะทยอยเรยงรายกนมาเปดเขาสทอนานม (Lactiferous duct) ซงจะทอดตวลงมาหาหวนมแตกอนจะถงโคนหวนมทอนานมนจะพองตวออกเปนกระเปาะทอนานม (Lactiferous sinus) สาหรบเปนทสะสมนานมกอนทจะหลงเขาปากลกทอนานมเมอทอดเขาไปในหวนมจะตบตวลงเพอทจะไปเปดทรเปดปลายหวนมแตบางทออาจจะรวมตวกบทอทรบนานมจากกลบตอมอนกอนทจะเปดทรหวนมทาใหจานวนรปทปลายหวนมมจานวนนอยกวาจานวนกลบตอมทแทจรงของเตานมขางนน 2. ผวหนงของเตานมแบงเปนสวนใหญๆได 3 สวนดวยกนคอ สวนแรกคอทบรเวณหวนมจะมสเขมและคอนขางจะบอบบางละเอยดออนจงเกดเปนแผลหรอแตกไดงายแมกระทงความชนหากมอยเปนประจากอาจทาใหหวนมเปอยและแตกไดงายดวยสวนทสองคอบรเวณลานหวนม (Areola) สวนนจะมสเขมเชนกนแตไมบอบบางเหมอนผวหนงทคลมหวนมระยะใหนมลกจะม Montgomery gland ทเปนตอมไขมน (Sebaceous gland)ขนาดใหญทาหนาทหลงสารสาหรบหลอลนหวนมขณะทลกกาลงดดนมสเขมของผวหนงบรเวณลานหวนมนเปนเสมอน Landmark ทบอกใหทราบวาใตลานหวนมนจะตรงกบตาแหนงของกระเปาะทอนานมผวหนงสวนสดทายคอทบรเวณเตานมสวนอนโดยทวไปซงเปนบรเวณนอกเหนอจากบรเวณทกลาวถงแลว 3. ภายในหวนมนอกจากจะมเนอเยอคอนเนคตฟซงจะเปนทใหทอนานมทอดฝงตวอยแลวยงมกลามเนอเรยบอยรายรอบโดยเรยงทงตามทางรายเรยงเปนวงรอบและเรยงตามทางเฉยงอกดวยเมอกลามเนอหดตวจะทาใหหวนมแขงตวมขนาดเลกลงและยนออกมาลานหวนมกจะหดตวดวยทาใหผวของลานหวนมหดเลกลงชวยใหลกอมหวนมไดลกและถนดขนการหดรดตวของกลามเนอเรยบนยงบบรดกระเปาะทอนานมทาใหนานมไหลเขาสปากลกอกดวย ขนตอนการสรางและการหลงนานมประกอบดวย

การสรางนานม (Lactogenesis) เมอมการตงครรภจะมการเพมของระดบฮอรโมนทสาคญ 4 ชนดคอเอสโตรเจนโปรเจสเตอโรนโปรแลคตน (prolactin) และ humanplacental lactogen ซงการเพมของระดบฮอรโมนทง 4 ชนดในขณะตงครรภมผลกระตนทงตอมนานมและระบบทอนานมใหเจรญสมบรณเตมทเปนเซลลทพรอมจะหลงนานมระดบเอสโตรเจนทสงขนขณะตงครรภจะกระตนตอมใตสมองกลบหนาใหสรางและหลงฮอรโมนโปรแลคตนซงจะมระดบสงขนเรอยๆจนสงเตมท 200 นาโนกรม/มลลลตรเมอครรภครบกาหนดขณะเดยวกนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนกขดขวางฤทธของโปรแลคตนซงเปนฮอรโมนหลกในการสรางนานมดวยการลด binding site ของโปรแลคตนทอยบนเยอเซลลของถงนานมเปนการปองกนไมใหนานมไหลกอนกาหนดในระยะหลงคลอดระดบฮอรโมนโปรเจสเตอโรนและเอสโตรเจนซงสวนใหญสรางจากรกจะลดลงอยางรวดเรวโปรแลคตนจงไมถกยบยงและเรมมอทธพลตอเตานมเตมททาใหเรมมการสรางนานมจงเปนผลใหหญงตงครรภหลงคลอดใน 2 – 3 วนแรกจะเรมรสกเตานมคดตงมากขน


การหลงนานม (Galactokinesis) ขนตอนนจะเปนขนตอนททาใหนานมถกบบใหไหลออกมาภายนอกซงตองอาศยการดดของทารก (Sucking reflex หรอ milk-ejection reflex)เมอทารกดดนมจะมการกระตนบรเวณหวนมและลานหวนมทาใหเกดการสงสญญาณไปตามเสนประสาททรวงอกท 3,4,5 (Thoracic nerve) และถกสงไปตามเสนใยประสาท (Sensoryfiber) ไปสไขสนหลงขนสสมองไฮโปธาลามสซงสวนนเองจะกระตนนวโรน (neurones) ของpraventricular และ supraventricular nuclei ใหมการสรางและหลงฮอรโมนออกซโตซนซงจะถกสงผานมาทาง neurohypophysis และเขาสกระแสโลหตออกซโตซนทหลงเขาสกระแสโลหตจะมผลตอเตานมโดยตรงโดยออกฤทธกระตนเซลลอพทเลยล (epithelial cells) ทลอมรอบอลวโอลส(alveolus) ทาใหเกดการหดรดตวบบใหนานมไหลออกมาทางทอนานมทาใหเกดการหลงนานมนอกจากนออกซโตซนยงมผลตอกลามเนอทาใหกลามเนอมดลกบบรดตวอกดวยดงนนขณะท ทารกดดนมมารดาอาจรสกปวดบรเวณทองนอยจากการทมดลกบบรดตว

การคงสภาพใหมการสรางนานมทดแทนไวตลอดเวลา (Galactopoiesis) เปนกระบวนททาใหนานมเกดขนทดแทนตลอดเวลาหลงจากททารกดดนมแมหมดแลวโดยอาศยการกระตนจากการดดของทารกเชนเดยวกนคอเมอทารกดดนมจะเกดแรงกระตนซงจะถกสงไปยงสวนไฮโปธาลามสของสมองผานเสนประสาททรวงอกท 3,4,5 และไขสนหลงทไฮโปธาลามสสญญาณนจะมผลยบยงการหลงของสารยบยงฮอรโมนโปรแลคตน (Prolactin inhibitibitingfactor : PLF) ทาใหตอมใตสมองสามารถสรางและหลงฮอรโมนโปรแลคตนออกมามากขนซงระดบโปรแลคตนในระยะหลงคลอดจะสมพนธกบการดดของทารกถาไมใหทารกดดนมแมฮอรโมนโปรแลคตนจะลดลงสระดบปกต (3-30 นาโนกรม/มลลลตร) ภายใน 7 วนหลงคลอดแตถายงคงใหทารกดดนมแมไปเรอยๆใน 2 – 3 เดอนหลงคลอดฮอรโมนโปรเแลคตนจะลดลงอย ในระดบประมาณ 50 นาโนกรม/มลลลตรแตจะเพมขน 20 เทาหลงทารกดดนมหลงจากนนการดดของทารกอาจจะไมทาใหระดบโปรแลคตนเพมขนอกแตการดดของทารกจะมผลกระตนไฮโปธาลามสใหเกดผลสองประการคอ ประการท 1 ยงยงไมใหมการหลงสารยบยงโปรแลคตน (PIF) ทาใหโปรแลคตนหลงจากตอมใตสมองกลบหนากระตนตอมนานมมากขนทาใหมนานมสาหรบเลยงลกเพยงพอ ประการท 2 กระตนใหมการหลงออกซโตซนซงจะกระตน myoepithelial cell ทอยรอบๆถงนานมของตอมนานมใหหดรดตวบบนานมเขาทอนานม ทาใหนานมเขามาขงอยในทอนานม (milk “let down”) รอการดดจากทารกดงนนการดดของทารกจงเปนทงกระตนใหมการหลงและการสรางนานมไวทดแทนตลอดเวลาและการใหทารกดดเตมรอยละ 95 จะสามารถคมกาเนดไดถง 70 วนหลงคลอดหลงจากนนการใหทารกดดนมกจะไมสามารถปองกนการมบตรได การขบนานมออกจากเตานม(Milk expulsion)ภายหลงการสรางและคดหลงนานมเขาสถงนานมแลวการทจะใหนานมไหลไปตามทอนานมและขบออกจากเตานมไดนนตองอาศยกลไกการทางานของระบบประสาทและตอมไรทอ(neuro – endocrinologic) คอปฏกรยาสะทอนเลตดาวนปฏกรยานจะเรมเกดขนเมอทารกดดท หวนมและลานนมของมารดาซงเปนบรเวณทมเสนประสาทมาเลยงมากมายจะเปนผลใหกระแสประสาทวงไปตามเสนประสาทแอฟเฟอเรนท (Afferent nerve) ไปสไฮโปทาลามส (Hypothalamus) กระแสประสาทจากไฮโปทาลามสจะไปกระตนใหตอมใตสมองสวนหนาหลงฮอรโมนโปรแลคตนออกมาซงจะไปกระตนใหมการสรางนานมดงกลาวแลวขณะเดยวกนตอมใตสมองสวนหลงจะถกกระตนใหมการหลงออกซโทซนเขาสกระแสเลอดเปนจงหวะสมาเสมอในขณะททารกดดนมทาใหมการหดรดตวของเซลลกลามเนอรอบๆถงนานมและทอนานมทาใหนานมถกขบออกมานานมทถกขบออกมาอยในทอนานมและกระเปาะนานมจะทาใหทารกสามารถดดออกมาไดสะดวกการดดนมของทารกนอกจากทาใหทารกไดรบนานมแลวยงเปนตวกระตนเบองตน


(primary stimulus) ททาใหเกดปฏกรยาสะทอนเลตดาวนขนการทาหนาทของปฏกรยาสะทอนเลตดาวนจงมความสาคญเพราะทาใหนานมถกขบออกจากถงนานมจงทาใหเตานมวางนอกจากปฏกรยาสะทอนเลตดาวนจะเกดจากการถกกระตนทารกบรเวณหวนมและลานนมของมารดาแลวการทมารดาไดมองเหนทารกทเปนบตรของตนหรอเมอถงเวลาทมารดาตองใหนมทารกกเปนอกปจจยหนงทกระตนใหเกดปฏกรยาสะทอนเลตดาวนไดเมอมปฏกรยาสะทอนเลตดาวนเกดขนจะมขอบงชหรออาการแสดงดงน 1. มารดาจะมอาการปวดทองนอยขณะใหนมบตรเกดจากมการทางานของปฏกรยาสะทอนเลตดาวนออกซโทซนจะหลงเขาสกระแสเลอดและเปนเหตใหมการหดรดตวของมดลก 2. ขณะททารกดดนมมารดาจะมนานมหยดจากหวนมของเตานมดานตรงกนขามสาเหตจากนานมในถงนานมถกบบออกมาสทอนานมทมนานมขงอยเตมตองระบายออกทางรเปดทหวนม 3. เมอมารดาไดยนเสยงทารกรองไหหรอเมอเวลาทมารดามองเหนทารกทเปนบตรของตนจะมนานมหยดหรอรสกเจบเสยว (Tingling Sensation) ภายในเตานม 4. เมอทารกเรมดดนมมารดาได 2 – 3 วนาทมารดาจะหยดเจบหวนมทงนเพราะการดดนม 2 - 3 ครงแรกของทารกทาใหเกดดนลบ (Negative pressure) บรเวณหวนมทาใหมารดารสกเจบหวนมไดขณะนปฏกรยาสะทอนเลตดาวนไดและอาจจะพบปญหาจากความขดของดงกลาวไดเชนการเกดอาการคดตงเตานมเปนตน สวนประกอบของนานมมารดา 1. พลงงานจานวนพลงงานในนานมแมเปลยนแปลงตามระยะเวลาหลงคลอดนานมสวน Colostrum จะมพลงงานนอยกวา Mature milk แตจะมโปรตนมากกวาโดยทมคารโบไฮเดรตและไขมนตากวา Mature milk เมอทารกอายยางเขา 1 ปจานวนโปรตนและไขมนใน Mature milk จะคอยๆลดลงในขณะทจานวนคารโบฮยเดรตไมมการเปลยนแปลงมากนกนานมแมทหลงตอนตน (Fore milk) คอนขางใสมพลงงานนอยกวานานมแมทหลงตอนทาย (Hind milk) ซงคอนขางขนและมไขมนสงในระยะ 2 – 3 วนแรกหลงคลอดทารกจะ ไดรบพลงงานนอยกวาปกตและเมอยางเขาวนท 5 หลงคลอดจะไดคอนขางเตมท 2. โปรตนโปรตนในนานมแมมประมาณ 0.9 กรม/ดล. ประกอบดวยเดซนอลบมนเวย (Whey) อมมโนโกลบลนและกลยโคโปรตนและมจานวนไนโตรเจนทไมใชโปรตนอก 0.5กรม/ดล. ซงประกอบดวยยเรยครอาตนครอาตนนกรดยรดและกรดอะมโนอสระ 3. คารโบไฮเดรตแลคโตสเปนสารคารโบฮยเดรตหลกในนมแมซงมอยประมาณ 6ถง 7 กรม/ดล. ในขณะทนมววมเพยง 4 – 5 กรม/ดล. ในทารกทไดรบนมแมแลคโตสบางสวนทไมถกยอยจะผานมาทลาไสใหญและถกหมกโดยเชอแบคทเรยชนด Lactobacili bifidus ใหเปนกรดแลคตดซงทาใหอจจาระเปนกรดภาวะกรดในอจจาระนจะยบยงการเจรญเตบโตของเชอแบคทเรยชนดททาใหเกดโรค (Pathogen) และนอกจากนนาตาลแลคโตสทไมถกยอยจะกอใหเกดภาวะออสโมลสเลกนอยทาใหอจจาระในทารกทไดนมแมคอนขางนมๆเละๆไมแขงนก 4. ไขมนไขมนในนมแมใหพลงงานประมาณรอยละ 50 ของพลงงานทงหมดโดยมจานวนประมาณ 2.7 – 4.5 กรม/ดล. ในแมทขาดอาหารนมแมจะมสารไขมนนอยกวาของคนปกตรอยละ 95 ของไขมนในนมแมคอไตรกลเซอไรดสวนทเหลออกเลกนอยคอโคแลสเตอรอลฟอสโฟลปดและกรดไขมนอสระบางชนด 5. วตามนนมแมจากแมทรบประทานอาหารสมดลโดยไมขาดอาหารหมใดหมหนงจะมวตามนครบทกชนดและเพยงพอสาหรบทารกโดยไมตองใหวตามนเพมเตมวตามนเอนมแมมวตามนเอและเบตา -คาโรตเพยงพอสาหรบทารกโดยเฉพาะนานมสวน colostrum จะมมากทสดแมทรบประทานอาหารทมวตามนเอตาขณะมครรภและขณะใหนมลกจะมปรมาณวตามนนตาในนมแมแตจะเพมมากขนเมอใหอาหารเสรมวตามนอในระยะหลงนนมแมมกรดไขมนอสระชนด Polyunsaturated fatty acid(PUFA) มากขนเนองจากแมรบประทานไขมนเหลาน


มากขนรางกายของทารกจงมความจาเปนตองไดรบวตามนอเพมขนแตเปนการโชคดทนมแมมปรมาณของวตามนอเหลอเฟอโดยเฉพาะในสวนของ Colostrum

วตามนเคทารกแรกเกดมปรมาณวตามนเคทสะสมในรางกายนอยและแบคทเรยในลาไสในระยะนยงสรางขนเองไดนอยใน Mature milk จะพบวตามนเคไดประมาณ 2.1 มคก./วนขณะทใน Colostrum ได 2.3 มคก./ล. ซงนอยกวาทแนะนาใหกนวนละ 12 มคก./ล. ทารกเหลานจงมโอกาสเกดโรคเลอดออกในระยะแรกเกดเนองจากการขาดวตามนเคจงควรใหวตามนเค 1 มก.โดยการกนหรอฉดเขากลามเนอในทารกแรกเกดทกราย

วตามนละลายไดในนาแมทกนอาหารสมดลครบทกหมนมแมจะมวตามนละลายในนาครบทกชนด เกลอแรเกลอแรในนมแมในแตละคนมคาไมแตกตางกนมากนกในแตละรายของการใหนมบตรอายของแมและแมกระทงสภาวะโภชนาการทแตกตางกนของแมแตละคนลาไสดดซมเกลอแรเหลานจากนมแมไดดกวาการดดซมจากนมววทงนอาจจะเนองจาก binding ligand ในนานมแมทชวยใหการดดซมเกลอแรเหลานไดดยงขน ประโยชนของนมมารดา 1. ประโยชนของการใชนานมมารดาเลยงลก 1.1 ประหยดการเลยงบตรดวยนมแมนอกจากจะเปนการประหยดรายจายของครอบครวแลวยงชวยลดการสงซอผลตภณฑนมจากตางประเทศไมตองสนเปลองอปกรณในการใหนมและประหยดเวลาในการเตรยมหรอผสมนมอกดวยนอกจากนนยงประหยดทางออมคอทารกไมปวยบอยทาใหไมเสยเวลาและคาใชจายในการรกษาพยาบาล 1.2 สะดวกสะอาดปลอดภยนมแมสามารถหลงออกมาไดทนทททารกตองการไมตองเสยเวลาตระเตรยมเพยงแตลางมอมารดาและเตานมหวนมเทานนกรบประทานไดอณหภมกพอเหมาะกบทารกมความสะอาดปลอดภยจากโรคตดเชอทอาจเกดขนไดจากการเตรยมนมผสมไมถกวธอนเปนสาเหตสาคญอยางหนงของโรคทองเดนและภาวะขาดอาหารในทารกแรกเกด 2. ประโยชนสาหรบมารดาผใหนมตนเองแกบตร 2.1 ทาใหเวนระยะเวลาในการมบตรมารดาทใหนมบตรมกจะไมมประจาเดอน (Lactational Amenorrhea) ประมาณ 8 – 12 เดอนเนองจากรางกายจะหลงโปรแลคตน (Prolactin) ออกมามผลยบยงการตกไขของรงไขจงทาใหไมเกดการตงครรภ 2.2 ชวยใหมดลกเขาอเรวจากการดดนมของเดกจะกระตนตอมพทอทารสวนหลง (Posterior pituitary gland) หลงฮอรโมนออกซโตซน (Oxytocin) ซงจะชวยใหมดลกหดรดตวเขาชองเชงกรานไดดจงชวยลดภาวะการตกเลอดหลงคลอดและทาใหมดลกเขาอเรวขน 2.3 ชวยลดการเสยงตอการเกดมะเรงของเตานมและรงไขไดดกวามารดาทไมไดเลยงลกดวยนมตนเอง 2.4 ทาใหมารดาไมเกดโรคอวนเนองจากไขมนทสะสมในขณะตงครรภจะถกนามาใชในการสรางนานมสาหรบทารก 2.5 ผลดดานจตใจมารดาทเลยงบตรดวยนมตนเองจะเกดความรกและผกพนกบบตรเนองจากการใหนมบตรจะทาใหเกดการหลงออกซโตซน (Oxytocin) ซงเชอวาเปนตวกระตนพฤตกรรมของการเปนมารดาทาใหมารดามสญชาตญาณในการตอบสนองตอความตองการของบตรอยตลอดเวลา 3. ประโยชนของการใชนานมมารดาทมตอบตร 3.1 มสารอาหารครบถวนจากการศกษาคณภาพของนานมแมทมสขภาพดพบวามองคประกอบของอาหารครบถวนมสดสวนเหมาะสมกบความตองการของทารกแรกเกดจนไปถง 6 เดอนโดยประกอบไปดวยนาประมาณรอยละ 90 โปรตน 1.3 – 1.6 กรมตอ 100 แคลลอรสวนปรมาณแรธาตตางๆเชนแคลเซยม


ฟอสฟอรสและเหลกนนมตากวาในนมววและนมผสมแตเพยงพอกบความตองการของทารกและรางกายทารกสามารถดดซมไปไดดกวาในขณะทปรมาณสารอาหารทมมากเกนไปในนมผสมจะทาใหระบบการยอยและไตของทารกตองทางานหนกเพอขบถายแรธาตสวนเกนและของเสยทเกดจากการยอยโปรตนออกทางปสสาวะองคประกอบในนานมแมจะเปลยนแปลงไปแตปรมาณนานมจะลดลงภายหลงคลอด 6 เดอนทารกจงจาเปนตองไดอาหารเสรมเพอการเตบโตตามปกต 3.2 มภมตานทานโรคตดเชอทารกทไดรบการเลยงดวยนมมารดาจะมสขภาพสมบรณแขงแรงมการเจบปวยเปนโรคตดเชอนอยเชนโรคตดเชอทางเดนหายใจโปลโอไขสมองอกเสบและโรคตดเชอในทางเดนอาหารทงนเพราะนมมารดาสะอาดมเมดเลอดขาวทาหนาทเกยวกบการกลนและทาลายเชอแบคทเรยและเชอรามอมมโนโกลบนทงทเปนภมตานทานเฉพาะท (IgA) และภมตานทานทวๆไป (IgA และ IgM.) ทชวยปองกนโรคตดเชออนๆและไลโซไซม (Lysozyme) คอมพลเมนท -3 (Complement-3) เปนเหลกเกาะกบโปรตนซงจะปองกนไมใหแบคทเรยบางอยางไดเหลกไปเพอการเตบโตและทารกทกนนมมารดาจะมอจจาระเปนกรดซงสามารถยบยงการเจรญเตบโตของเชอโรคบางอยางไดยงไปกวานนนมมารดามไบฟดส (Byfidus factor) ทาใหแบคทเรยลฟลอรา (Bacterial flora) เจรญเตบโตไดดทารกจงมโอกาสเปนโรคตดเชอตามาก 3.3 ปองกนการเกดโรคภมแพในนมมารดาไมมสารพวกเบตา -แลคโตโกลบลลน (B – Lactogloblin) เคซน (Casein) แอลฟาแลคโตโกลบรน ( α Lactoglobulin) โบวนซรมโกลบรนและแอลบมน (Bovine serum globulin and albumin) ซงสารเหลานสามารถกระตนใหเกดอาการแพไดดงนนทารกทกนนมมารดาจงมกไมมปญหาการเกดโรคภมแพ 3.4 แกไขปญหาการเกดโรคอวนหรอไดนมมากเกนไปนมมารดามปรมาณพอเหมาะสาหรบทารกเมอทารกดดจนอมกจะหยดดมตางจากนมขวดซงคนเลยงมกจะคะยนคะยอใหทารกกนจนหมดจงเกดปญหาใหนมแกทารกมากไป (Over feeding) และเกดโรคอวนในทารกได 3.5 นมมารดาชวยพฒนาขากรรไกรของทารกการดดนมมารดาทารกตองใชพลงงานมากกวาการดดจากหวนมยางดงนนปากทารกตองทางานหนกผเชยวชาญถอวาการดดนชวยบรหารขากรรไกรใหแขงแรงมรปรางดและทาใหมฟนแขงแรงดวย 3.6 นมมารดาชวยพฒนาทางสรรจตสงคมแกทารกการใหนมมารดาเปนสอสมพนธอนมคณคายงระหวางมารดาและทารกนอกจากนนผลของการใหนมมารดายงพฒนาทารกไดทงทางดานรางกายและทางดานจตใจสงคมทงระยะสนและระยะยาวพอสรปไดดงนคอ 3.6.1 การพฒนาทางรางกาย (Physical development) เนองจากนานมมคณคาอาหารสาหรบทารกทาใหเกดการเจรญเตบโตไมมภาวะทพโภชนาการอนมผลขดขวางการเจรญเตบโตทางสตปญญาและการเรยนรของเดก 3.6.2 การพฒนาทางดานอารมณสงคมและบคลกภาพ (Emotional, Socialand Personalities development) แมวาพนฐานทางอารมณของคนจะถกกาหนดโดยพนธกรรมโดยมลกษณะอารมณเฉพาะตวมาแตกาเนดแตสงแวดลอมกเปนปจจยเขามาเกยวของและมอทธพลตอการพฒนาทางดานจตใจของเดกเปนอยางมากในขณะทมารดาใหนมทารกดวยตนเองจะเปนปจจยสาคญททาใหการเกดความอบอนใจพฒนาความรกความไววางใจตนเองและผอนเปนผมความมนคงทางดานจตใจและอารมณในระยะตอไป

นอกจากคณลกษณะเดนของนมมารดาดงทกลาวมาแลวนนการใหนมทารกดวยนมมารดายงเปนการเสรมสรางความตองการพนฐานทางดานจตใจของทารกใหเกดขนอยางสมบรณทงดานความรก (Affection) ความมนคงทางใจ (Security) การเปนทยอมรบ (Recognition)ตลอดจนความเปนตวของตวเอง


(Independency) ความตองการเหลานทารกจะตองไดรบตอบสนองอยางเหมาะสมทาใหพฒนกจทางอารมณบคลกภาพและสงคมเปนไปอยางสมบรณจงสรปไดวาการเลยงทารกดวยนมมารดามสวนเสรมขบวนการผกพนหรอสมพนธภาพระหวางมารดากบทารกอนจะกอใหเกดความไววางใจ (Trust) อนเปนพฒนาการขนตอไปสาหรบเหตผลทพบวาการเลยงทารกดวยนมมารดามคณประโยชนตอการสรางสมพนธภาพทด ระหวางมารดาและทารกมดงน

การดดนมมารดาทาใหผวหนงทารกไดสมผสผวหนงมารดาโดยตรงทาใหทารกรสกอบอนสขสบายชมชนมความสขขณะดดนมมารดาทารกและมารดาจะสบตากน (Eye-to-Eye-Contact) ความรสกของมารดาและทารกจะถายทอดถงกนอยางแนบแนนใกลชดความสขใจสบายใจจะเกดแกทงสองฝายขณะโอบอมใหนมทารกจะไดรบการกระตนและมปฏกรยาตอบโตทางอารมณไดดและเหมาะสมขณะทารกดดนมมการสมผสทางกายอนแนบกระชบปากของทารกดดกระชบหวนมของมารดาหนหนาเขาหามารดาเดกจะไดกลนของมารดาเนองจากมารดามอณหภมพอเหมาะสวนประกอบและความเขมขนมการเปลยนแปลงตลอดตงแตเรมใหจนหยดสดทายจงทาใหทารกไดรบรสทตางกนออกไปจะพอใจและมความสขกบการดดนมเดกทเลยงดวยนมมารดาจะเปนเดกทเลยงงายซงจะสงผลใหเดกมจงหวะและแบบฉบบของการรบประทานการนอนและอนๆสมาเสมอเมอโตขน

นอกจากนยงกลาวไดวาการเลยงทารกดวยนมมารดายงกอผลประโยชนโดยออมทมารดาจะไดรบทางดานจตใจและอารมณดงนคอมารดาเตมใจเลยงดทารกดวยตนเองจนอมแตละครงจะมความสขพอใจตอหนาทจนทาใหโอบอมทารกอยางนมนวลไมมความตงเครยดนานมกไหลไดพอเพยงและเกดความรสกพอใจเปนสขขณะใหนมตอทารกนนจะทาใหเกดความรกในทารกทาใหเกดความหวงความหวงใยขนอยางแนนแฟนแทจรงและพรอมทจะสนบสนนทารกจากจตใจทเตมเปยมไปดวยความรกความรสกพอใจและเปนสขจากการใหนมตนเองนจะสามารถเปลยนทศนคตทไมตองการบตรมาเปนทศนคตทดตองการและหวงใยทารกมากขน

จงกลาวไดวาการเลยงทารกดวยนมมารดามความหมายสาคญยงครอบคลมทงดานรางกายจตใจอารมณและสงคมตอมารดาและทารกมากมายจนเกนกวาทจะประมาณไดทงหมด วธการใหนมมารดาแกทารก พยาบาลควรใหทารกดดนมมารดาเปนครงแรกโดยเรวทสดหลงคลอดเพอเปนการกระตนใหเกดการหลงของนานมเรวขนและเปนการหดใหทารกรจกการดดนมมารดาจากนนใหทารกดดครงตอไปทก 2 – 3 ชวโมงหรอเมอทารกแสดงอาการวาตองการนมเชนรองดดนวเปนตน การเรมใหทารกดดนมมารดาเรวในระยะหลงคลอด การดดนมของทารกครงแรกควรเรมเมอมารดาและทารกมความรสกพรอมชวงเวลาทดทสดคอภายใน 1 ชวโมงแรกหลงคลอดเพราะเปนชวงทมารดามความรสกไว (Sensitivityperiod) และเปนเวลาททารกตนตวและพรอมทจะดดนมซงจะเหนไดจากการททารกพยายามจะดดนวมอตนเองซงแสดงวารทตงรแฟลกซ (Rooting reflex) ไดเกดขนแลวและภายใน 30 – 60นาทแรกหลงคลอดยงเปนชวงทชคกงรแฟลกซ (Sucking reflex) ของทารกมความเขมมากทสดการใหโอกาสชคกงรแฟลกซไดทางานในชวงเวลานทาใหทารกไดรบประสบการณทเปนความสาเรจในการดดนมมารดาและชคกงรแฟลกซทไดรบการฝกในชวงแรกจะทาใหการดดนมของทารกในวนท 3 – 4 หลงคลอดมความแรงพอทารกทดดนมมารดาไดแรงจะทาใหนานมสามารถไหลออกมาจากทอนานมไดสะดวกและทาใหปฏกรยาสะทอนเลตดาวนทางานไดดในดานตรงกนขามถาในวนท 3 – 4 หลงคลอดทารกไมรจกวธดดนมจากหวนมมารดาหรอการดดนมมารดาไมแรงพอ เนองจากไมไดรบการฝกโดยเฉพาะในชวง 1 ชวโมงแรกหลงคลอดการระบายนานมออกจากเตานมจะไมดเทาทควรทาใหนานมคงคางอยในถงนานมเกดอาการคดตงเตานมขนไดนอกจากการเรมใหทารกดดนมมารดา


เรวจะมผลปองกนอาการคดตงเตานมแลวการดดนมของมารดาแตละครงเปนชวงเวลาทนานพอกลาวคอวนแรกหลงคลอดควรใหดดนมมารดาขางละ 5 นาทวนท 2 ขางละ 10 นาทวนท 3 ขางละ 15 นาทหรอนานกวาการดดนมตามเวลาดงกลาวทาใหนานมถกระบายออกมาจงทาใหเตานมวางและกระตนใหเกดการทางานของปฏกรยาสะทอนเลตดาวนไดในทางตรงขามถาหากทารกเรมดดนมขางละ 1 – 2 นาทนอกจากจะไมชวยใหการทาหนาทของปฏกรยาสะทอนเลตดาวนเกดขนแลวยงทาใหทารกไดรบ นานมนอยเพราะนานมถกขบออกมานอยนานมจงคงคางอยภายในถงนานมทาใหเกดอาการคดตงเตานมขนไดการใหทารกดดนมแตละครงควรใหดดทงสองขางเพอทาใหเตานมไดรบการกระตนเปนเวลานานและเพอใหแนใจวาทารกไดรบนานมอยางเพยงพอ ความถในการดดนมของทารก ทารกทคลอดปกตสวนใหญภายในชวงเวลา 24 ชวโมงมกจะดดนมมารดาประมาณ 6 – 8 ครงทารกพรอมทจะดดนมเมอรสกหวบางครงอาจทก 2 ชวโมงหรอเรวกวานนการสรางนานมในมารดาหลงคลอดมกเปนไปตามกฎอปสงคและอปทาน (Demand and supply)คอถาทารกดดนมมารดาออกไปมากนานมกจะสรางขนจานวนมากนานมแทจะถกสรางขนแทนทนาเหลองในวนท 2 – 3 หลงคลอดดงนนการใหทารกดดนมมารดาถๆในชวงแรกหลงคลอดจะทาใหการคดหลงนานมเกดขนเรวและจะชวยปองกนการเกดอาการคดตงเตานมไดดวยเพราะทาใหนานมไดระบายออกเปนจงหวะอยางสมาเสมอไมเกดการคงคางของนานมในถงนานมนานเกนไปถงนานมกไมยดขยายออกไปกดทบทอนานมทอยรอบๆใหเกดการอดตนชวงเวลาทเหมาะสมททารกควรไดดดนมมารดาในแตละครงควรยดหลกของการสรางนานมทเกดขนนนคอการขบหลงของโปรแลคตนในกระแสเลอดเมอทารกเรมดดนมมารดาระดบโปรแลคตนจะคอยๆเพมสงขนและจะมระดบสงสดประมาณ 10 – 60 นาทและจะคอยๆลดลงสระดบปกตภายในเวลาประมาณ 3 ชวโมงการดดนมของทารกในแตละมอระดบฮอรโมนโปรแลคตนจะขนลงในลกษณะเชนนดงนนการใหทารกไดดดนมมารดาอยางนอยทกๆ 2 – 3ชวโมงจงมความจาเปนตอความตอเนองของการขบหลงฮอรโมนโปรแลคตนตลอดเวลา 24 ชวโมงของทกๆวนทงนจะเปนผลใหการสรางนานมในมารดาเกดขนอยางสมาเสมอในขณะเดยวกนการระบายนานมออกจากเตานมกเปนไปไดโดยสะดวกทอนานมจะเปดเปนจงหวะอยาง สมาเสมอเพอใหนานมไดระบายออกมาซงจะสามารถปองกนภาวะคดตงของเตานมไดจากทกลาวมาแลวจงสามารถสรปไดวาการเรมใหทารกดดนมมารดาเรวภายใน 1 – 2ชวโมงแรกหลงคลอดเพอใหมารดาไดสรางสมพนธภาพกบทารกโดยเรวซงทาใหมารดามความผกพนทดกบทารกของตนนอกจากนเปนการกระตนใหมการทาหนาทของปฏกรยาสะทอนเลตดาวนและการใหทารกไดดดนมมารดาบอยๆมความถในการดดนมอยางสมาเสมอทก 2 – 3 ชวโมงอยางนอย 9 ครงใน 24 ชวโมงทาใหมการสรางนานมเพมมากขนและยงทาใหทอนานมเปดใหนานมระบายออกไดดตามจงหวะการดดของทารกเมอเปนเชนนภาวะคดตงเตานมจงนาจะเกดขนไดนอยอนจะชวยลดผลเสยตอมารดาและทารกทไดกลาวมาแลว ขนตอนการใหนมมารดาแกทารกมดงน 1. มารดาควรลางมอดวยนาและสบใหสะอาด 2. มารดาอาจนงหรอนอนในทาสบายอมทารกใหศรษะสงกวาลาตวเมอทารกอยบนตกเมอนอนบนทนอนใหปากอยระดบเดยวกบหวนมทาในการใหนมนนมารดาสามารถเลอกปรบใชไดตามความถนดและความเหมาะสมกบสภาพของรางกายในระยะหลงคลอดทงนเพอใหเกดความสขสบายทสดแกมารดา 3. มารดาใชมอประคองศรษะทารกใหหนขางเขาหาเตานมจนสามารถงบอมหวนมถงลานนมไดถนดโดยใชหวนมเขยแกมหรอมมปากทารกทารกจะหนเขาหาหวนมอาปากอมหวนมไดมารดาอาจชวยบบนมออกมาทหวนมกอนเลกนอยไดเพอทารกจะไดรบกลนและรส


4. เมอทารกดดไดดมารดาเปลยนมอทประคองศรษะมาเปนโอบอมใหคอทารกอยบรเวณขอพบขอศอกอาจใชนวมอกดเตานมเบาๆเหนอจมกทารกเพอชวยใหหายใจไดสะดวกในกรณทมารดามเตานมใหญ 5. ใหทารกดดขางละ 3 – 5 นาทในครงแรกและวนแรกเพมเวลาขนเปนดดขางละ 10 นาทในวนท 2 สวนในวนท 3 และวนถดๆไปใหดดขางละ 15 นาทหรอจนกระทงทารกอมแตละมอใหดดทง 2 เตาสลบกนไป 6. วธเปลยนเตานมใหใชนวกดปลายคางเบาๆทารกจะอาปากปลอยหวนมจบทารกใหนงเรอไลลมแลวจงใหดดอกขางหนง 7. เมอทารกดดอมทง 2 เตาแลวจบใหเรอแลวจงใหนอนตะแคงหรอนอนควาโดยถามคราบนมเปอนใหเชดปากทารกใหเรยบรอยเสยกอน 8. เมอทารกนอนแลวมารดาลางหรอเชดหวนมแลวปลอยใหแหงหลงจากนนใสยกทรงขนาดพอเหมาะไมคบไมกดหวนม 9. การใหนมตองใหทง 2 ขางโดยเรมขางทดดทหลงเมอมอกอนเสมอปญหาทอาจจะเกดขนในขณะใหนานมมารดา 1. ปญหาเรองเตานมและหวนม ปญหาทพบบอยไดแกหวนมบอดหวนมบมหวนมแบนซงควรไดรบการแกไขตงแตในระยะกอนคลอดกรณหวนมบมจะแกไขโดยวธ Hoffman’s maneuver คอการใชนวหวแมมอ 2 นวกดลงบรเวณใกลหวนมในทศทางตรงกนขามแลวรดออกหลายๆครงพรอมเลอนมอไปเรอยๆหากมารดามปญหาหวนมบมมากอาจใช Nipple shield ครอบนมมารดาซงจะชวยใหทารกดดนานมมารดาออกทางหวนมยางไดนอกจากจะใช Nipple shield กบมารดาทมหวนมบมหรอแบนแลวยงสามารถประยกตใชในมารดาทมภาวะหวนมแตกไดอกดวย 2. หวนมแตก (Cracked nipple)

มารดาทมภาวะหวนมแตกมกเกดจากการใหทารกดดนมผดวธโดยใหทารกอมเฉพาะหวนมเพยงอยางเดยวแรงดดจงกดลงบนหวนมมากหวนมจงแตกไดงาย

อาการและอาการแสดงพบรอยแดงหรอรอยถลอกพบตมใสบนหวนมมารดาจะมอาการเจบปวดมากเมอทารกดดบางรายพบวามเลอดออกรวมดวย การปองกนการเจบนมหรอหวนมแตก 1. การดดนมทถกวธคอใหทารกอมหวนมไปจนถงลานนมใหลนทารกอยใตลานนม 2. การใหทารกดดนมครงแรกไมควรเกนครงละ 5 นาทในแตละขาง 3. หลงจากใหทารกดดนมปลอยทงไวใหแหงแลวจงใสเสอยกทรงในขนาดทพอเหมาะเพอพยงเตานมไว 4. ไมควรใชสบแอลกอฮอลหรอสารทมสวนผสมของปโตรเลยมลางหรอทาบรเวณหวนมเพราะจะทาใหเกดการระคายเคอง การดแลมารดาทมหวนมแตก 1. ในกรณทมหวนมแตกเลกนอยและไมเจบมากแนะนาใหทารกดดตอไปไดแตจะตองเปลยนมมการดดนมของทารกไมใหกดซาลงบรเวณทมหวนมแตกอยและควรปฏบตตามขอ 1 – 4 ในการปองกนการเจบนมหรอหวนมแตกขางตน 2. ในกรณทหวนมแตกมากมารดาเจบปวดมากมเลอดไหลซมใหทารกหยดดดนมทนทแตควรปมนมมารดาใสขวดใหทารกดดควรทาความสะอาดโดยเชดหวนมและเตานมดวยผานมๆทสะอาดแลวทาครมบางๆตามแนวการรกษาของแพทยวนละ 3 เวลาจนกระทงอาการทหวนมแตกหายไปจงใหทารกเรมดดนมไดใหม 3. เตานมคด(Breast engorgement)


อาการเตานมคดมกพบวาเกดอาการขนชดเจนในวนท 3 – 4 หลงคลอดในครรภแรกและพบอาการ 1 – 2 วนในครรภหลง อาการและอาการแสดง เตานมขยายใหญขนคดตงผวหนงตงมสแดงมองเหนเสนเลอดชดเจนคลาดรสกรอนอาจมไขตาๆแตอาการไขจะลดลงภายใน 12 – 24 ชวโมง อาการเตานมคดพบได2 ระยะไดแก ระยะแรกในระยะนเปนระยะทมนานมเหลองอาการนปองกนไดโดยใหทารกดดนมมารดาเรวทสดเพอกระตนใหนานมเหลองออกมาและชวยใหมการสรางนานมเรวขนหามบบหรอปมออกโดยเดดขาดเพราะอาจทาใหเกดการชอกชาตอถงนานมเลกๆในเตานมทาใหมอาการเจบปวดมาก การแกไขปญหาในระยะนของพยาบาลคอ 1.ลดความวตกกงวลของมารดาโดยอธบายใหทราบวาอาการเตานมคดจะเกดขนไดและหายไปในเวลา 1 – 2 วนและหามบบหรอปมนานมออกโดยเดดขาด 2. ใหทารกดดนมไดตามปกตเพอชวยใหเกดการหลงของนานมและสรางนานมเรวขน 3. ถามอาการปวดมากใหประคบดวยความรอนสลบความเยนและใหยาบรรเทาปวดตามแนวการรกษาของแพทย 4. ใสเสอยกทรงเพอประคองเตานมไวระยะตอมาประมาณ 3 – 4 วนหลงคลอดเตานมคดเกดจากนานมคงคางเตานมมลกษณะแขงแตไมมากมารดามกมอาการเจบตงทเตานม การแกไขอาการเตานมคดในระยะนสามารถกระทาไดโดยการใหทารกดดนมออกอยางสมาเสมอและอาจชวยบบหรอปมนานมออกบางสวนจะชวยไดมากและหลงจากทารกดดนมเสรจใหใสยกทรงพยงเตานมไวหากมอาการปวดมากใหใชความรอนสลบกบความเยนหรอใหยาบรรเทาปวดตามแนวการรกษาของแพทย 4. เตานมอกเสบ(Mastitis) เตานมอกเสบเปนภาวะทเตานมมการตดเชอเชอทพบบอยคอ Staphylococcusauresu พบบอยในสปดาหท 3 – 4 วนหลงคลอด อาการและอาการแสดง เตานมคดตงเตานมบวมแดงออกรอนไขสงการอกเสบมกเปนแบบ Cellulitis บางรายอาจกลายเปนฝ (Breast abscess) สาเหตมกสบเนองมาจากการบบเตานมในระยะทนานมเหลองคงหรออาจเกดขนจากการอกเสบอดตนของทอนานมจากการมเชอโรคผานเขาไปในทางหวนมโดยมอหรอเสอผาทสกปรก การพยาบาลเพอชวยแกไขภาวะเตานมอกเสบ 1. แนะนาใหมารดารกษาความสะอาดของเตานมและหวนม 2. งดการดดนมของทารกขางทมารดามเตานมอกเสบจนกวาจะไดรบการรกษาใหหาย 3. ปมนานมออกเพอลดการคงของนานมและสงทสาคญคอเปนการกระตนใหมการสรางนานมอยางตอเนอง 4. ถามอาการปวดใหประคบดวยความรอนสลบกบความเยนและใหยาบรรเทาปวดตามแนวการรกษาของแพทยใสเสอยกทรงประคองเตานมไว 5. ใหยาปฏชวนะตามแนวการรกษาของแพทย 6. ในกรณทแพทยพจารณาใหมการผาเพอระบายหนองออกพยาบาลจะตองตดตามผลการผาตดสงเกตลกษณะของแผลอยางตอเนองและทาความสะอาดแผลดวยเทคนคปลอดเชอ 5. ทารกไดนานมไมเพยงพอ


อาการแสดงททารกไดรบนานมไมเพยงพอไดแก 1. ทารกมกรองไหเกอบตลอดเวลาดดนมมารดาไมยอมหยดแตดดเปนระยะสนๆหากมารดาวางทารกทารกจะรองไหทนททารกจะรองไหภายใน 1 ชวโมงหลงดดนมมารดา(โดยปกตนานมทมารดาดดจะถกยอยหมดภายใน 1 ½ ชวโมงไปแลว) 2. ทารกปสสาวะนอยครงและมปสสาวะสเขม 3. ทารกมนาหนกเพมชา ( แตจะตองนบจากวนท 10 หลงทารกคลอดออกมาเปนตนไปเพราะสปดาหแรกหลงคลอดทารกทกคนจะมภาวะนาหนกตวลดอยแลว) และตองแยกใหออกจากทารกทมปญหาดานสขภาพอยแลวเชนทารกคลอดกอนกาหนดหรอทารกทเปนโรคหวใจ 4. ทารกไดรบนานมมารดาตากวา 7 ครงภายใน 24 ชวโมงแตการประเมนโดยสงเกตจานวนครงจะตองกระทาอยางระมดระวงควรจะตองจบเวลาการดดนมของทารกในแตละครงดวยวาใชเวลานานเพยงใด สาเหต 1. ในกรณทมารดามนานมไมเพยงพอมกเกดจากมารดาไดรบอาหารหรอนาไมเพยงพอมการตดเชอระหวางคลอดหรอหลงคลอดเสยเลอดมากมความผดปกตของจตใจหรอมความเครยดสขภาพไมดเจบปวยหรออดนอนมการอกเสบของเตานม 2. ในกรณทมารดาสขภาพแขงแรงดและมปรมาณนานมเพยงพอแตทารกไดรบนานมไมเพยงพอมกเกดจาก 2 สาเหตคอ 2.1 ดานมารดามารดามปญหาเกยวกบความผดปกตของเตานมเชนหวนมบมหวนมแบนหรอไมมหวนม (ซงพบไดนอยมาก) ทาใหทารกดดนมมารดาไมไดเชนเดยวกบภาวะหวนมแตก 2.2 ดานทารกเชนทารกทมปากแหวงเพดานโหวทารกเปนโรคหวใจซงดดนมไดไมนานทารกเปน Down’s syndrome หรอทารกทมปญหาทางระบบประสาทมกมแรงตงตวของกลามเนอไมคอยดม Sucking-reflex ไมได การปองกนและแกไขปญหา 1. กรณทมารดามนานมไมเพยงพอ 1.1 ปองกนการเสยเลอดและการตดเชอในระหวางคลอดและหลงคลอด 1.2 ใหมารดาไดรบประทานอาหารทมประโยชนอยางเพยงพอ 1.3 ใหมารดาดมนานมมากๆ 1.4 กาจดสาเหตการวตกกงวลตางๆ 1.5 รกษาสขภาพทวไปใหแขงแรง 2. กรณทมารดามนานมเพยงพอ 2.1 ถามารดามหวนมบอดแบนบมใหใช Nipple shield เพอใหทารกดดไดหรอบบและปมนานมของมารดาใหทารก 2.2 ดานทารกในกรณททารกมปากแหวงเพดานโหวหากเปนมากอาจใชวธปมนมมารดาหยดใหทารกแตถาปากแหวงหรอเพดานโหวนอยควรจดทาใหลนของทารกถงลานนมและใชเตานมปดบรเวณทมปญหาเพอ ชวยใหทารกดดนมไดสวนทารกทม Sucking reflex ไมดเชนทารกทมปญหาเรองโรคหวใจทารก Down’s syndrome อาจใหทารกดดนมมารดาในระยะสนๆรวมกบการปมนานมมารดาออกเพอหยดใหทารก บทบาทของพยาบาลในการสนบสนนการเลยงทารกดวยนมมารดา 1. จดใหทารกไดอยกบมารดาเรวทสดถาไมสามารถทาไดใหนาทารกมาอยกบมารดาในชวงเวลาใหนมทกมอ 2. กระตนใหทารกมโอกาสดดนมมารดาเรวทสดโดยไมใหสารอาหารอนใดกอนททารกจะมโอกาสดดนมมารดา


3. สนบสนนและเสรมสรางกาลงใจในการเลยงทารกดวยนมมารดาใหเกดขนอยางตอเนองอยางนอยทสด 6 เดอนหลงคลอด 4. ใหคาแนะนาในการเลยงทารกดวยนมมารดาทถกตองและประคบประคองใหมารดาประสบความสาเรจในการใหนมทารกครงแรกๆ 5. ใหคาแนะนาและชวยเหลอมารดาเปนพเศษในกรณทมารดาหรอทารกมปญหาเชนมารดามหวนมบอดแบนบมหรอทารกเปนโรคหวใจเปนตน 6. ใหคาแนะนาเพอปองกนปญหาทอาจเกดขนในระยะการเลยงทารกดวยนมมารดาเชนหวนมแตกเตานมอกเสบฯลฯตลอดจนวธแกปญหาและการชวยเหลอดแลตนเอง การใหความรดานสขภาพอนามยแกมารดาหลงคลอด โดยปกตแลวสตรหลงคลอดจะมการเปลยนแปลงของรางกายตามธรรมชาตแตถามภาวะแทรกซอนเกดขนมกเกดจากการปฏบตตวไมถกตองของสตรหลงคลอดฉะนนพยาบาลจะตองสอนใหคาแนะนาแกสตรหลงคลอดในเรองทจาเปนและชวยใหสตรหลงคลอดตระหนกถงความสาคญในเรองนดวย

การใหคาแนะนาแกสตรหลงคลอดอาจใหคาแนะนาเปนรายคนหรอจดเปนกลมกไดตามแตสภาพความเหมาะสมโดยปกตแลวการใหคาแนะนาเปนกลมจดเปน 10 – 15 คนตอกลมทงนอาจใหญาตและสามเขารวมฟงดวยจะเปนสงทดยงระยะทเหมาะสมในการใหคาแนะนาแกสตรหลงคลอดคอระยะ Taking-in phase(1 - 3 วนหลงคลอด ) และ Taking-hold phase (3 – 10 วนหลงคลอด ) เพราะเปนระยะทสตรหลงคลอดอยากพดคยยงพงพาบคคลอนตองการคาแนะนาและการชวยเหลอจากบคคลอนยอมรบฟงคาแนะนาดวยด คาแนะนาเกยวกบการปฏบตตวหลงคลอด 1. การพกผอนและการทางาน ในระยะหลงคลอดสตรหลงคลอดยงคงออนเพลยจากการสญเสยเลอดและพลงงานในขณะคลอดฉะนนสตรหลงคลอดควรไดรบการพกผอนอยางเพยงพอโดยเฉพาะชวง 2สปดาหแรกกลางคนควรไดหลบพกนาน 6 – 8 ชวโมงและควรหลบกลางวนขณะทารกหลบประมาณ ½ - 1 ชวโมงทกวนสาหรบการทางานในระยะ 6 สปดาหหลงคลอดควรทางานทออกแรงนอยไมควรทางานทตองใชกาลงของกลามเนอหนาทองหามยกของหนกเพราะชวงน Board ligament และRound ligament ทยงยดมดลกอยมการขยายตวหากออกแรงมากๆอาจทาใหมดลกเคลอนลงตาสรปงานททาไดเชนการหงหาอาหารซกเสอผาเบาๆกวาดบานถบานเมอครบ 6 สปดาหหลงคลอดจงจะทางานทกอยางไดตามปกต 2. การรบประทานอาหาร สตรหลงคลอดสามารถรบประทานอาหารไดทกชนดยกเวนของหมกดองอาหารรสจดและอาหารทมแอลกอฮอลผสมอยเพราะสารเหลานถกขบออกมาทางนานมสทารกไดสตรหลงคลอดทเลยงทารกดวยนมตนเองมความตองการสารอาหารมากกวาในระยะตงครรภเพราะตองนาไปใชในการฟนฟสภาพภายหลงคลอดและแปรเปลยนสารอาหารใหเปนนมแกทารกแรกเกดสตรหลงคลอดทใหนมทารกวนละประมาณ 450 มลลเมตรควรไดรบพลงงานเพมขนอกวนละประมาณ 300 แคลอรสาหรบการผลตนานม 100 มลลเมตรจะตองใชพลงงาน 96 แคลอรนอกจากจะตองเพมพลงงานแลวจะตองเพมปรมาณโปรตนเกลอแรและวตามนเพอใหเพยงพอตอการผลตนานมจงควรเพมโปรตนขนวนละ 20 กรมระหวางมออาหารควรจะดม นมมากๆเพอชดเชยปรมาณนาทออกมาเปนนานม 3. การฝกกลามเนอหนาทองและPelvic floor


ภายหลงคลอดกลามเนอหนาทองของสตรหลงคลอดถกยดขยายสตรหลงคลอดจงควรบรหารรางกายเปนอยางยงเพออวยวะตางๆกลบคนสสภาพเดมไดเรวขน 4. การทาความสะอาดรางกาย ในระยะหลงคลอดสตรหลงคลอดยงมแผลในโพรงมดลกแผลฝเยบมนาคาวปลาไหลตลอดเวลารวมทงมเหงอออกมากจงควรแนะนาใหหญงหลงคลอดรกษาความสะอาดของรางกายอยเสมอควรอาบนาวนละ 2 – 3 ครงใชวธตกอาบไมควรลงไปแชในนาเพราะอาจทาใหเชอโรคทอยในนาผานชองคลอดลกลามเขาสมดลกอนจะมผลใหเกดการตดเชอขนไดภายหลงอจจาระหรอปสสาวะควรลางใหสะอาดโดยลางจากดานหนาไปดานหลงซบใหแหงแลวจงใสผาอนามยและควรมการเปลยนผาอนามยอยางนอยวนละ 2 – 3 แผน สาหรบการสระผมสามารถกระทาไดทกวนตามความเหมาะสม 5. การใหนมทารก สตรหลงคลอดควรลางมอใหสะอาดกอนใหนมทารกหากรางกายมารดาสะอาดเพยงพอแลวไมจาเปนตองเชดหวนมเพราะการไมเชดหวนมจะทาใหทารกทดดนมมารดาไดรบ Normal Flora จากหวนมมารดาซงชวยใหทารกไดสรางภมตานทานเชอโรคไดดหลงจากทารกดดนมเสรจปลอยทงไวใหแหงแลวใสเสอยกทรงทมขนาดพอเหมาะและเนนเรองการลางหวนมไมควรทาบอยเพราะจะทาใหหวนมแหงและเปนอนตรายไดงาย ในการใหทารกดดนมแตละครงนนควรใหดดทง 2 เตาโดยเรมจากเตาทดดคางจากคราวทแลวกอนหากไมมอาการคดเตานมกไมควรบบนานมททารกดดไมหมดทงเพราะนมทคางอยนนเปนนมสวนหลง (Hind milk) ซงใหพลงงานและมประโยชนกวานมทออกในระยะตนวนแรกควรใหทารกดดขางละประมาณ 5 นาทในวนท 2 ขางละ 10 นาทและตงแตวนท 3 เปนตนไปใหดดนานประมาณขางละ 15 นาทเพอกระตนใหมารดาหลงProlactin ในระดบสงในกระแสเลอดหลงจากทารกอมนมมารดาควรจบทารกเรอทกครง 6. การมเพศสมพนธ ในระยะหลงคลอดเนอเยอของชองทางคลอดยงไมกลบสสภาพปกตประกอบกบมแผลในมดลกแผลฝเยบนาคาวปลาสตรหลงคลอดมความเครยดทางจตใจทาใหสตรคลอดยงไมพรอมทจะมเพศสมพนธควรงดการมเพศสมพนธภายหลง 4 – 6 สปดาหเพราะฉะนนความพรอมทางดานรางกายและจตใจจงเปนตวบงชวาจะเรมมเพศสมพนธไดหรอไม 7. อาการผดปกตทสตรหลงคลอดควรทราบ 7.1 อาการหนาวสนภายหลงคลอด (Postpartum chill หรอ Aseptic chill)อาการหนาวสนหลงคลอดเกดขนเนองจากมเหงอออกมากและเกดจากความหนาวเยนอาการหนาวสนนจะไมมไขรวมดวยหากอาการหนาวสนมไขรวมดวยใหนกถงการอกเสบของกรวยไตหรอการอกเสบของเยอบมดลกการตดเชอของระบบหายใจสวนบนการอกเสบของแผลฝเยบเปนตนจาเปนจะตองมาพบแพทยกอนเวลานด 7.2 อาการไขใน 24 ชวโมงแรกหลงคลอดอาการไขใน 24 ชวโมงแรกหลงคลอดถอวาเปนอาการปกตมสาเหตจากการขาดนาสวนอาการไขทเกดขนหลงจาก 24 ชวโมงโดยมไขสงกวา 38 oC ตดตอกนเกนกวา 2 วนเปนอาการเตอนใหทราบวามการตดเชอขนแลวอาจเปนการตดเชอหลงคลอด (Puerperal infection) การตดเชอของระบบทางเดนปสสาวะ (Urinary Tract Infection)การอกเสบของเตานม (Mastitis) และการตดเชออนๆ เมอตรวจพบวามารดามไขสงทควรกระทาคอ 1. ซกถามอาการเจบปวยและตรวจระบบทางเดนหายใจโดยละเอยด 2. ตรวจเตานมวามอาการคดตงหรอไม 3. ตรวจดแผลฝเยบ


4. ตรวจดลกษณะกลนและปรมาณของนาคาวปลา 5. ตรวจดการหดรดตวของมดลกเพอเขาสชองเชงกราน 6. ถาไขสงมากหรอมอาการหนาวสนรวมดวยควรตองตรวจเลอดตรวจปสสาวะปายสารคดหลงในโพรงมดลกเพอตรวจหาเชอคนหาสาเหตของไข 7. ไมควรสอดมอเขาไปตรวจทางชองคลอดเพราะการตรวจทางชองคลอดไมใหความกระจางในการวนจฉยความผดปกตภายในชองเชงกรานระยะหลงคลอดหากกลบเปนการแพรกระจายเชอ 8. ควรแยกผปวยไวตางหากเพอปองกนการแพรกระจายเชอ 7.3 ความผดปกตของนาคาวปลา ประมาณวนท 10 หลงคลอดลกษณะของนาคาวปลาควรเปลยนจากสแดงเปนสเหลองมปรมาณลดลงหากนาคาวปลามสแดงเขมปรมาณไมลดลงหรอมกลนเหมนเนา (Foul lochia) แสดงวามการตดเชอภายในโพรงมดลกซงตองไดรบการตรวจรกษา 7.4 มดลกหดรดตวเขาสชองเชงกรานชากวาปกต (Subinvolution)หลงคลอดวนแรกระดบยอดมดลกจะอยในระดบสะดอวนตอมามดลกจะหดรดตวลดขนาดลงเรอยๆทกวนๆละ 1 ความกวางของนวมอ (Fingerbreadth) จนกระทงประมาณ 2 สปดาหหลงคลอดจะคลามดลกไมไดหากยงคลาไดอาจแสดงถงการตดเชอในโพรงมดลกหรอมเนองอกบรเวณมดลก 8. การกลบมประจาเดอน ตามปกตสตรหลงคลอดจะไมมประจาเดอนอยระยะหนงซงถอวาเปนการขาดประจาเดอนทปกต (Physiologic amenorrhea) ระยะเวลาของชวงนจะแตกตางกนในแตละบคคลแตสงทมอทธพลสงสดตอการตกไขและการมประจาเดอนคอการเลยงทารกดวยนมตนเองเพราะ Prolactin ยงยงการสราง Human Pituitary Gonadotropinsสตรหลงคลอดทมไดเลยงทารกดวยนมตนเองการตกไขครงแรกอยในชวง 10 – 11 สปดาหและกลบมประจาเดอน 7 – 9 สปดาหหลงคลอดสาหรบสตรหลงคลอดทเลยงทารกดวยนมตนเองการตกไขครงแรกอยในชวงสปดาหท 17 ถง 28 สปดาหสวนการกลบมประจาเดอนครงแรกอยในชวง 30 – 36 สปดาห 9. การวางแผนครอบครว แมวาสตรหลงคลอดจะเกดภาวะขาดประจาเดอนแตกสามารถผลตไขมการตกไขไดเมอมเพศสมพนธจงทาใหเกดการตงครรภขนเพราะฉะนนจงควรคมกาเนดตงแตสปดาหท 3หลงคลอดเปนตนไป วธคมกาเนดทควรแนะนาใหสตรหลงคลอดทราบไดแก 1. การคมกาเนดชนดถาวรไดการทาหมนชายและการทาหมนหญงจะใชในกรณทคสามภรรยามบตรเพยงพอแลวสาหรบการทาหมนหญงระยะเวลาทเหมาะสมคอภายใน72 ชวโมงหลงคลอด 2. การคมกาเนดชนดชวคราวไดแก 2.1 Norplant เปน Progestins ทชวยยบยงการตกไขทาใหมกในชองคลอดไมเหมาะสมทจะใหเชออสจผานเขาไปผสมกบไขและทาใหเยอบโพรงมดลกไมเหมาะสมตอการฝงตวของตวออนวธนคมกาเนดไดนานประมาณ 5 ปโดยการฝงหลอด Progestins 6 อนลงบนตนแขนของสตรหลงคลอด 2.2 ยาเมดคมกาเนดม 2 ประเภทคอประเภททมสาร Progestogenเพยงอยางเดยวอกประเภทหนงเปนยาทมสวนผสมระหวาง Estrogen-Progestin ยาทมProgestogen เพยงอยางเดยวจะไมมผลตอการสรางนานมจงสามารถใชยาชนดนกบสตรหลงคลอดสวนยาคมกาเนดทมสวนผสมระหวาง Estrogen-Progestin ไมแนะนาใหใชเนองจาก Estrogenจะมผลใหสตรหลงคลอดมการผลตนานมลดลง


2.3 หวงอนามยเวลาทเหมาะสมสาหรบการใสหวงอนามยคอภายหลงคลอดกอนออกจากโรงพยาบาลการใสหวงอนามยในชวงนพบวามอบตการของภาวะแทรกซอนไมแตกตางจากการใสหวงอนามยเมอมดลกเขาสชองเชงกรานแลว 2.4 ถงยางอนามยเปนวธการคมกาเนดทดอกวธหนงสาหรบการคมกาเนดแบบชวคราว 10. การตรวจรางกายภายหลงคลอด หลงคลอด 6 สปดาหสภาพรางกายและจตใจของสตรหลงคลอดเรมกลบเขาสภาวะปกตและควรไดรบการตรวจดความสมบรณของรางกายรวมทงการตรวจหามะเรงปากมดลกและการตรวจภายในดงนนพยาบาลจงตองเนนความสาคญของการมาตรวจตามนด การบรหารรางกายในระยะหลงคลอด การบรหารรางกายในระยะหลงคลอดมความสาคญอยางยงทจะชวยซอมแซมสวนทสกเหรอของรางกายทาใหมรปรางและทรวดทรงทเหมาะสมสงเสรมบคลกภาพและสขภาพทดรวมทงชวยปองกนภาวะแทรกซอนบางอยางทอาจจะตามมาในระยะหลงคลอดมารดาหลงคลอดปกตประมาณ 6 ถง 8 ชวโมงควรมการเคลอนไหวรางกายโดยเรวทสดกลาวคอเมอไดรบการพกผอนเพยงพออาการผานระยะคลอดมาแลวและไมมปญหาหรอภาวะแทรกซอนใดๆเกดขนกเรมบรหารรางกายไดทนททงนเนองจากอวยวะสวนตางๆของรางกายทมการเปลยนแปลงทางกายวภาคและสรรวทยาตงแตระยะตงครรภเชนมดลกปากมดลกชองคลอดเตานมรวมทงอวยวะสวนอนๆทเกยวของจะกลบคนสสภาพเดมในระยะเวลาอนสน หลกการบรหารรางกายในระยะหลงคลอด 1. การบรหารรางกายควรเรมทนทหลงจากมารดาไดพกผอนอยางเตมทและไมมอาการออนเพลยหรอวงเวยนศรษะ 2. ในระยะวนแรกหลงคลอดควรตงตนการบรหารรางกายจากทาทงายๆและเบาๆหลงจากนนคอยเพมขนตามลาดบความสามารถและความพรอมของรางกายมารดาแตละคน 3. ควรเรมตนบรหารรางกายอยางชาๆแลวคอยเพมขนเรอยๆมจงหวะและนมนวล 4. ระยะแรกของการบรหารรางกายมารดาจะเจบแผลทฝเยบหรอปวดทองจากการหดรดตวของมดลกจงทาใหไมอยากจะบรหารรางกายแตอยางไรกตามจาเปนตองอาศยความพยายามและอดทนฝนบรหารรางกายตอไปจนกวาผานพนระยะแรกนได 5. ขณะทบรหารรางกายถามารดามอาการวงเวยนศรษะตาพราใจสนเจบหนาอกหรอรสกเหนอยมากควรหยดบรหารรางกายทนทและหากพกผอนแลวยงคงมอาการอยควรรายงานแพทย 6. การบรหารรางกายในแตละครงของทกๆวนควรไดบรหารอวยวะทกๆสวนของรางกายเปนประจาและพอเหมาะไมควรบรหารรางกายมากหรอหกโหมจนเกนไปและอาจเพมทาทใชบรหารรางกายมากขนเรอยๆแตละทาควรทาซาประมาณ 5 ถง 10 ครง 7. ในขณะบรหารรางกายทกครงมารดาควรมสมาธทมนคงปลอยจตใจและรางกายตามสบายเพอชวยผอนคลายความเครยดในระยะหลงคลอด 8. การบรหารรางกายจะทาในเวลาใดกไดทสะดวกขนอยกบความเหมาะสมของแตละครอบครวโดยพยายามเลอกชวงทวางเชนขณะททารกกาลงนอนหลบหรอภายหลงจากการใหนมทารกเปนตน 9. มารดาทผานการคลอดโดยใชสตศาสตรหตถการเชนผาตดทาคลอดทางหนาทองการใชคมหรอใชเครองดงสญญากาศ ตลอดจนการตงครรภและการคลอดทผดปกตอนๆทงหลายควรปรกษาสตแพทยและพยาบาลกอนจงจะบรหารรางกายเนองจากมขอควรระมดระวงเปนพเศษซงอาจสงผลกระทบตอสขภาพได การเตรยมตวกอนบรหารรางกายในระยะหลงคลอด


มารดาทจะบรหารรางกายในระยะหลงคลอดควรเตรยมตวดงน 1. ไมควรบรหารรางกายในขณะทหวหรออมเตมทแตถารสกหวอาจรบประทานผลไมหรอเครองดมเลกนอยกได 2. ควรถายปสสาวะใหเรยบรอยกอนบรหารรางกายทกครง 3. เสอผาทใสควรมขนาดพอเหมาะรดกมไมแนนจนเกนไป 4. เปลยนผาอนามยกอนและหรอหลงบรหารรางกายเนองจากนาคาวปลาอาจไหลออกมามากทาใหเปยกชมรสกไมสบายมกลนและอาจตดเชอไดงาย 5. กอนบรหารรางกายควรดแลใหทารกดดนมมารดาเสรจเรยบรอยเพอทมารดาจะสามารถบรหารรางกายไดอยางเตมทตอเนองและมสมาธตลอดระยะเวลาของการบรหารรางกายแตละครงโดยไมถกรบกวนจากทารกเนองจากความหว 6. พยายามทาจตใจใหสนกและสดชนพรอมทจะบรหารรางกายทกครงไมควรเบอหนายหรอทอแทสาหรบมารดาทเรมตนบรหารรางกายใหมๆอาจรสกยากแตพยายามอดทนฝกตนเองใหเกดความเคยชนกบการบรหารรางกายอยางสมาเสมอ 7. ควรบรหารรางกายในสถานททอากาศถายเทไดสะดวกและกวางพอสาหรบบรหารรางกายไดทกๆทา 8. อาจจะเปดเพลงเบาๆประกอบการบรหารรางกายเพอเสรมสรางบรรยากาศใหผอนคลายและเพลดเพลนยงขน ขอหามสาหรบการบรหารรางกายในระยะหลงคลอด มารดาทจะทาการบรหารรางกายในระยะหลงคลอดควรไดรบคาแนะนาจากสตแพทยและพยาบาลเสยกอนทงนเนองจากบางรายมขอควรระมดระวงเปนพเศษเชนมารดาทมการคลอดยาวนานหรอมารดาทมโรคหรอปญหาดงตอไปนจะทาใหเกดขอจากดของการบรหารรางกายใน ระยะหลงคลอด 1. โรคหวใจ 2. ความดนโลหตสง 3. เบาหวาน 4. โรคไต 5. โรคตบ 6. โรคปอด 7. มความเสอมสภาพของกระดกขอและเนอเยอเกยวพน 8. มารดาทมอายมากความสามารถของรางกายจะลดลงตามลาดบ มารดาทบรหารรางกายแลวมอาการดงตอไปนแสดงวาบรหารรางกายหกโหมเกนไป ควรหยดพกผอนเพอใหรางกายซอมแซมสวนทสกหรอ 1. คลนไสอาเจยน 2. หายใจลาบาก 3. เมอยลาเปนเวลานาน 4. ไมกระปรกระเปรา 5. งวงนอนตลอดเวลา ทาทใชสาหรบการบรหารรางกายในระยะหลงคลอด


ในระยะหลงคลอดปกตถามารดาไดรบการพกผอนเพยงพอและไมมภาวะแทรกซอนใดๆเกดขนสามารถเรมบรหารรางกายไดทนททงนเพราะหากเรมตนบรหารรางกายไดเรวกจะชวยทาใหรางกายกลบคนสสภาพปกตไดเรวดวยทาทใชบรหารมอยดวยกน 7 ทาดงน ทาท1 การหายใจ (Abdominal toning exercise : Deep abdominal breathing) ประโยชน 1. เพอผอนคลายความเครยดทาใหจตใจปลอดโปรงและแจมใส 2. เปนการบรหารปอดทาใหรางกายไดรบอากาศเพยงพอสาหรบชวยฟนคนสสภาพเดมไดรวดเรว วธทา 1. นอนหงายราบไมหนนหมอนชนเขาและเอามอทงสองวางบนหนาทอง 2. สดลมหายใจเขาลกๆทางจมกใหหนาทองโปงออกซงจะรสกไดโดยวางมอบนหนาทอง 3. คอยๆผอนลมหายใจออกทางปากพรอมทงแขมวทองใหทาซา 5 – 10 ครง เรมทาตงแตวนแรกหลงคลอด ทาท2 การบรหารกลามเนอคอและกลามเนอหนาทอง ประโยชน 1. ชวยใหการเคลอนไหวของคอสะดวกมความคลองตวและแขงแรง 2. ทาใหกลามเนอหนาทองแขงแรงและลดแรงตงทสวนหลง 3. ชวยลดหนาทอง วธทา 1. นอนหงายราบไมหนนหมอนวางแขนราบขางลาตว 2. ยกศรษะขนใหคางจรดหนาอกหลงสวนบนไมสมผสกบพน 3. คอยๆวางศรษะลงกบพนทาเชนนโดยไมขยบสวนอนของรางกายทาวนละ 5 – 10 ครงตดตอกน ทาท3 การบรหารไหลและแขน ประโยชน เพอใหกลามเนอไหลและแขนแขงแรงเปนการเตรยมพรอมสาหรบมารดาทจะอม และใหนมแกทารกในระยะหลงคลอด วธทา 1. นอนหงายราบไมหนนหนอนขาเหยยดตรงทงสองขางและวางแขนราบขางลาตว 2. ยกแขนทงสองขางขนใหตงฉากกบลาตวขณะทาแขนตองเหยยดตรงและขอศอกเกรง 3. หลงจากนนคอยๆเอาแขนลงและกางออกจากลาตว 4. วางแขนไวขางลาตว 5. ทาเชนนประมาณ 5 – 10 ครงตดตอกนเรมทาตงแตวนแรกหลงคลอด ทาท4 การบรหารกลามเนอขา ประโยชน 1. ชวยใหกลามเนอหนาทองสวนลางและขาแขงแรง 2. ทาใหการไหลเวยนโลหตไปเลยงอวยวะสวนลางของรางกายดขน วธทา 1. นอนหงายราบไมหนนหมอนขาเหยยดทงสองขางและวางแขนราบขางลาตว


2. งอขาขวาขนใหเทาสมผสกบกนในขณะทขาซายเหยยดตรง 3. แลวเหยยดขาขวาลงงอขาซายขนทาสลบกนขางละ 5 – 10 ครงเรมทาตงแต วนท 2 หลงคลอด ทาท5 การบรหารกลามเนอหนาทองและขา ประโยชน 1. ชวยเพมความตงตวและแขงแรงของกลามเนอหนาทอง 2. ชวยใหกลามเนอหลงสะโพกและขาแขงแรง 3. ชวยใหการไหลเวยนโลหตทขาดขน วธทา 1. นอนหงายราบไมหนนหมอนแขนเหยยดตรงตามลาตว 2. ยกขาขวาตงฉากกบลาตวในขณะทขาซายเหยยดตรงคอยๆลดขาขวาลงชาๆโดยใชกลามเนอหนาทองชวย 3. แลวยกขาซายขนทาสลบขางๆละ 5 – 10 ครงเรมทาตงแตวนท 3 หลงคลอดทาท6 การบรหารกลามเนอหลงและสะโพก ประโยชน 1. ชวยใหกลามเนอหลงและขอสะโพกแขงแรงและยดหยนไดด 2. บรรเทาอาการปวดเมอยของสะโพก 3. ทาใหกลามเนอหนาทองขอเทาและขามความแขงแรง 4. ชวยใหการไหลเวยนทขาดขน 5. ชวยเพมความสามารถในการควบคมกลามเนอตรงรเปดชองปสสาวะชองคลอดและทวารหนก วธทา 1. นอนหงายราบไมหนนหมอนชนเขาทงสองขางขนใหเขาชดกนเทาหางกนพอควร 2. คอยๆเกรงยกลาตวและสะโพกใหสงทสดโดยแนวระดบหนาอกและเขาเปนเสนเดยวกนหลงตรงและมไหลเปนอวยวะทชวยพยงไว 3. ขณะเดยวกนเกรงกลามเนอสะโพกและกลามเนอบรเวณรอบๆชองคลอดพกไวสกคร 4. คอยๆวางลาตวและสะโพกในทาเดมพรอมกบผอนคลายกลามเนอทเกรงไวทา 5 – 10 ครงตดตอกนเรมทาตงแตวนท 2 หลงคลอด ทาท7 การนอนควา ประโยชน 1. ชวยใหนาคาวปลาไหลสะดวกและมดลกเขาอในตาแหนงปกตอยางเรว 2. ชวยปองกนและบรรเทาอาการปวดหลง 3. ทาใหไมรสกตงและเจบแผลฝเยบมากเกนไป 4. ทาใหผอนคลายความเครยดและนอนพกในทาทสบาย 5. ลดอาการปวดมดลก วธทา นอนควาศรษะตะแคงไปทางดานใดดานหนงวางแขนขางลาตวทองนอยและสะโพกนอนนานประมาณ 30 นาทเรมทาตงแตวนแรกหลงคลอด สรป


ระยะหลงคลอดเปนชวงเวลาหนงของมารดาทอาจทาใหเกดความกลวความเครยดความวตกกงวลตลอดจนความไมสขสบายตางๆทงทางดานรางกายและจตใจการบรหารรางกายนบเปนวธหนงทจะชวยแกไขปญหาดงกลาวไดโดยการบรหารรางกายจะคอยเปนคอยไปจากทาทงายๆและเบาๆในวนแรกหลงคลอดหลงจากนนเพมขนเรอยๆตามความสามารถและความพรอมของรางกายนอกจากนเมอกลบไปบานจาเปนตองบรหารรางกายตอไปอยางสมาเสมอจงจะไดรบประโยชนจากการบรหารรางกายไดอยางเตมท บรรณานกรม ชมนาดพจนามาตร . 2532. การบรหารอนามยครอบครวการดแลทารกภาควชาการพยาบาลสาธารณสขคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม. เทยมศรทองสวสด .2534. การพยาบาลในระยะหลงคลอด . โครงการตาราคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม. ธระพรวฒยวนชและคณะ .2535. ตาราสตศาสตรเลมท 1. ภาควชาสตศาสตรและนรเวชวทยาคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม. ปราณพงศไพบลย. 2540. การพยาบาลระยะหลงคลอด. กรงเทพฯ : ศนยสงเสรมกรงเทพฯ.. พชยเจรญพานช. 2537. ขบวนการคลอดสรรภาพปญหาและแนวทางแกไข. กรงเทพ :บรษท 21 เธนจรจากด.


วไลลกษณวงศอาษา , สมพรวฒนนกลเกยรต . 2538. การพยาบาลมารดาในระยะหลงคลอดปกต . คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน. วรวรรณจนทรพฒน . 2533. ผลของการเตรยมอยางมแบบแผนตอพฤตกรรมการใหนมมารดาแกทารกและสมพนธภาพระหวางมารดาและทารกในมารดาทไดรบการผาตดเอาทารกออกทางหนาทอง . วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑตสาขาพยาบาลศาสตรบณฑตวทยาลยมหาวทยาลยมหดล. พภพจรภญโญ. 2538.โภชนศาสตรทางคลนกในเดก. พมพครงท 2 กรงเทพฯโรงพมพชวนพมพ. ละอองเพชราภรณ , พาณ ยงใจยทธ .2533. สรรวทยาและการพยาบาลมารดาในระยะหลงคลอด .ภาควชาการพยาบาลสตศาสตรนรเวชวทยาคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยมหดล. ลาวณยรตนเสถยร . 2539. การศกษาความสมพนธระหวางความเชอเกยวกบการใหนมทารกแบบแผนการใหนมทารกกบการเจรญเตบโตของทารกในมารดาททางานนอกบาน .วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑตสาขาวชาพยาบาลศาสตรบณฑตมหาวทยาลยมหดล. Bobalk, I.M. & Jensen, M.D.1993. Maternity 2 Gynecological Care. (5 ed.).St. Levis :Mosby Year book, Inc.Parrer, Helen.1990. Maternity Care. Singapore : Longman. Maclaren, Aileen. 1994. Maternal-Neonatal : Nursing Concepts and Activities.Pennsylvania:Spring house Corporation. Mercer, R.T. The Process of maternal role attainment 1985. Over the first year.Nursing research. 34(2), 198 - 204. Naval, J.C.2 Broom, B.L. 1995. Matemal and Child Health Nursing. St. Lovis : MosbyYear book, Inc.

nur 2230 การพยาบาลมารดาทารกและการ ... ·...

Documents