nur istiqamah

7/25/2019 Nur Istiqamah

1/6

PEMERINTAHKABUPATEN BIMA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS )

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.2. Setelah !r"ulir ini diisi dan ditandatangani# harap diserahkan ke petugas $ang "enangani ad"inistrasi

kepega%aian pada &nit Ker'a Saudara.

(. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk 'a%aban $ang diberikan pada pertan$aan $ang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P : 1 9 7 9 0 6 0 1 2 0 0 3 1 2 2 0 1 3

2. Naa L!"#$a% : NUR ISTI&AMAH.............................................................................

3. G!'a K!a*a"aa" : ..........................(+, +!%a" "aa) A.M+.K!-.......(+, -!'a$a"# "aa)

. T!%a/ T#'.La, : SAPE................................. T#'. 0 1 B'". 0 6 T". 1 9 7 9

. !", K!'a," : 1. La$,4La$, 2. P!!%5a"

6. A#aa : 1. I'a 2. P/!/a" 3. Ka/',$ . H,"+5 . B5+a

7. S/a/5 K!%!#aa,a" : 1. 8PNS 2. PNS 3. P!",5"a"

. !", K!%!#aa,a" : 1.PNS P5a/ !%+a#, 3. PNS P5a/ !%+a#, PB . PNS P5a/ !%.La," PK

2.PNS P5a/ !%+a#, PK . PNS a!a O/" 6. PNS P5a/ !%.La," PB

9. K!+5+5$a" P!#aa, : 01. A$/,; 0. P!-!!"/,a" S!!"/aa 09. P!*a-a/ N!#aa

02. 85/, LTN 06. P!"!,a Ua"# T5"##5 10. K!%a'a !a

03. P!%a"*a"#a" 85/, LTN 07. Wa*,- M,',/!

0. T5#a B!'a*a 0. PNS


2/6

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. P!*a-a/ . K!>aa/a" : SAPE....................................................................................................

+. !a=K!'5aa" ?) : NARU..................................................................................................

3. U",/ K!*a : UPT. PUSKESMAS PLUS SAPE.......................................................

. L$a, K!*a

a. P@,", : NTB......................................................................................................

-. Ka-5%a/!"=K/a ?) : BIMA...................................................................................................

G. JABATAN SAAT INI

1. P!*a-a/


3/6

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

CPNS 01-12-2003 BUPATI BIMA 813.2.016/97.010.2004 12-01-2004

PENGATUR MUDA,II/a 01-04-2005 BUPATI BIMA 812.02/01.50/BKD.2005 28-03-2005

PENGATUR MUDA TK.1, II/

PENGATUR, II/!

PENGATUR TK.1, II/! 01-04-2010 BUPATI BIMA 823.32/52.65/BKD.2010 19-04-2010

PENATA MUDA, III/a

I. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENISJABATAN

NAMA JABATAN ESLN T.M.T.

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YGMENETAPKAN

NOMOR TANGGAL

UPT. PUSKESMAS PLUS

SAPE

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

STAF

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENISORGANISASI

NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATAN

NAMA PIMPINAN TEMPATTGL. MULAI TGL. SELESAI

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASASURAT KEPUTUSAN

TAHUN ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL

PIAGAM PENGHARGAAN TENAGA

KEPERAWATAN TELAAN

61.=067=00=2011 3040642011 2011 BUPATI BIMA

PIAGAM PENGHARGAAN UARA I

BIAN TELAAN TK. KAB. BIMA

19=2011 040742011 2011 8AMAT SAPE

PIAGAM PENGHARGAAN BIANAKINO

002=36=B,"$!a=I=2012

1142012 2012 IKES PROP. NTB

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

PEJABAT YGMENETAPKAN

NOMOR TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI


4/6

M. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

BAHASA BIMA 1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKATPENDIDIKAN

JURUSANNAMA SEKOLAH /

PTS / PTNTEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH /REKTOR

S T T B

NOMOR TANGGAL

SN

SMP

SMA

4III

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN S T T P P

TGL. MULAITGL.

SELESAIJAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN S T T P P

TGL. MULAI TGL.SELESAI

JAM NOMOR TANGGAL

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN S T T P P

TGL. MULAITGL.


FUNGSIONAL

BIAN ESA

BAPELKES KANWIL

EPKES NTB

I 1040942000 2340942000 120 30022=H=&.3=000=I=2000

2340942000

PEL. ASUHAN

PERSL.

P2KP KB.

BIMA

IKES KAB.

BIMA

III 014034200 104034200 163 4 104034200


5/6

NORMAL

PEN.CPEL.

8PNS

LLK KAB.

BIMA

PEMA BIMA II 074034200 174034200 13 36=,$'a/Pa*a-

G'.II=N=200

174034200

PEL.ORIENTASI

PENGENALANTUGAS 8PNS

LLK KAB.BIMA

PEMA BIMA I 294034200 02404200 7 93.2=106=BK=200

02404200

R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA PENATARANTEMPAT

PENATARANPENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.


S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

TEMPAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA /SIMPOSIUM

PIAGAM/ SERTIFIKAT

TGL. MULAI

TGL.

SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

KOMITMENBIAN U=

KESEAHTERAA

N PEREMPUAN

SMIK BIMA IBI 8ABANGBIMA

I 304064200 304064200 4 4 304064200

STANARISASI

PENGETAHUAN

KLINIK

RSIA BUI

KEMULIAAN

RSIA BUI

KEMULIAAN

I 1940742010 2940742010 4 1762=SERF

=TU=BK=I

I=2010

2940742010

PELADANANPERS. C KB UP

TO ATE

SMIK IBI 8ABANGBIMA

I 2040642010 2040642010 4 4 2040642010

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA KURSUS PIAGAM/ SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.


U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Naa A


6/6

ALYA SHABIRAH SAPE, 1!"#!$""% P1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

SD PELAJAR

1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak

1. Anak Kandung2. Anak Angkat

3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

)engan ini sa$a "en$atakan bah%a data $ang telah diisi atau ter*atat dala" f!r"ulir ini

adalah benar# 'elas dan lengkap "enurut keadaan $ang sebenarn$a.

+engetahui#

Atasan Langsung#

dr. H. +AK,&+ S-A+

,IP. 1111( 10( 1 (

Sape# 12 +ei 21

diisi !leh#

,&3 ISTI4A+AH# A.+d.Keb.

,IP. 1512(12 2 1(

nur istiqamah

Documents