nuraini soro

PEMERINTAH

KABUPATEN BIMA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS )

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.

2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.

3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.N I P:197609302010012007

2.Nama Lengkap:NURAINI.............................................................................................

3.Gelar Kesarjanaan:..........................(di depan nama)S.Kep..............(di belakang nama)

4.Tempat, Tgl.Lahir:MALAJU..........................Tgl.30Bln.09Thn.1976

5.Jenis Kelamin:1. Laki-Laki 2. Perempuan

6.Agama:1. Islam2. Protestan3. Katolik4. Hindu5. Budha

7.Status Kepegawaian:1. CPNS2. PNS3. Pensiunan

8.Jenis Kepegawaian:1.PNS Pusat Depdagri3. PNS Pusat Depdagri DPB5. PNS Pusat Dep.Lain DPK

2.PNS Pusat Depdagri DPK4. PNS Daerah Otonom6. PNS Pusat Dep.Lain DPB

9.Kedudukan Pegawai:01. Aktif05. Pemberhentian Sementara09. Pejabat Negara

02. Cuti LTN06. Penerima Uang Tunggu10. Kepala Desa

03. Perpanjangan Cuti LTN07. Wajib Militer

04. Tugas Belajar08. PNS yg dinyatakan hilang

10.Status Perkawinan:1. Belum Kawin2. Kawin3. Janda4. Duda

11.Alamat Tempat Tinggal:DUSUN PANTA PAJU RT.006/RW.003..............................................

..............................................................................................................

Propinsi : NTB..............................Kecamatan: LAMBU...................

Kabupaten/Kota : BIMA..............Kelurahan/Desa: SORO...............

12.Golongan Darah:1. A2. B3. AB4. O

13.Nomor KARPEG:Q. 040728..................Nomor Kartu ASKES: 0000207721124......

14.Nomor Kartu TASPEN:760930100120070....Nomor Karis/Karsu: 034172 MN.............

15.NPWP:79.125.346.1.912.000...........................................................................

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.Nota Persetujuan BKN:Nomor: AG.25206000502.....Tgl31Bl12Th2009

2.Pejabat yg menetapkan:BUPATI BIMA.....................................................................................

3.Surat Keputusan CPNS:Nomor: 813.2/620.BKD.2010...Tgl30Bl04Th2010

4.Pangkat/Gol.Ruang:PENGATUR, II/c.................................................................................

5.T.M.T. CPNS:Tgl01Bl01Th2010

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS


2.Surat Keputusan PNS:Nomor:821.12/1644/BKD.2011..Tgl31Bl12Th2011

3.Pangkat/Gol.Ruang:PENGATUR, II/c.................................................................................

4.T.M.T. PNS:Tgl01Bl01Th2012

5.Sumpah Janji PNS:1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1.Pejabat yg menetapkan:BUPATI BIMA....................................................................................

2.Surat Keputusan Pangkat:Nomor: 823. 2/260/001/2013Tgl01Bl04Th2013

3.Pangkat/Gol.Ruang:PENGATUR TK.1, II/d........................................................................

4.T.M.T. Pangkat:Tgl01Bl04Th2013

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1.Surat Kenaikan Gaji:Nomor: 822.2/1109/01.2/2014.Tgl02Bl12Th2013

2.T.M.T. KGB:Tgl01Bl01Th2014

3.Kantor Pembayaran Gaji:BAGIAN KEUANGAN SETDA BIMA.............................................

F. TEMPAT BEKERJA

1.Instansi Induk:DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA.....................................

2.Instansi Tempat Bekerja:

a.Departemen/Prop.*):KESEHATAN/NTB.............................................................................

b.Kabupaten/Kota *):BIMA...................................................................................................

c.Kecamatan:SAPE....................................................................................................

d.Desa/Kelurahan *):NARU..................................................................................................

3.Unit Kerja:UPT. PUSKESMAS PLUS SAPE.......................................................

4.Lokasi Kerja

a.Provinsi:NTB......................................................................................................

b.Kabupaten/Kota *):BIMA...................................................................................................

G. JABATAN SAAT INI


2.Surat Keputusan Jabatan:Nomor: 824/1128.BKD.2010..Tgl30Bl04Th2010

3.Jenis Jabatan:1. Struktural2. Fungsional3. Pjbt.Negara4. Non.Struktural

4.Eselon:11. I.a21. II.a31. III.a41. IV.a51. V.a99. Non-

Eselon

12. I.b22. II.b32. III.b42. IV.b52. V.b

5.Nama Jabatan:PERAWAT PELAKSANA...................................................................

6.SK Pelantikan:Nomor.....................................TglBlTh

7.TMT Jabatan:Tgl01Bl05Th2010

8.Sumpah Jabatan:1. Sudah 2. Belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/GOL.RUANGT.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGAL

CPNS01-01-2010BUPATI BIMA813.2/620.BKD.201030-04-2010

PENGATUR, II/c01-01-2012BUPATI BIMA821.12/644/BKD.201131-12-2011

PENGATUR TK.1, II/d01-04-2013BUPATI BIMA823.2/260/007/201301-04-2013

I. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJAJENIS JABATANNAMA JABATANESLNT.M.T.SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGAL

UPT. PUSKESMAS PLUS SAPE1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non StrukturalSTAF

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS ORGANISASINAMA ORGANISASIKEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATANNAMA PIMPINANTEMPAT

TGL. MULAITGL. SELESAI

1. Parpol

2. Profesi

3. SosialPPNIANGGOTABIMA

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASASURAT KEPUTUSANTAHUNASAL PEROLEHAN

NOMORTANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUANJENIS PENUGASANSURAT KEPUTUSANLAMA PENUGASAN

PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGALTANGGAL MULAITANGGAL SELESAI

M. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAHBAHASA ASING

NAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARANAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARA

BAHASA BIMA1. Aktif

2. Pasif1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif1. Aktif

2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT

PENDIDIKANJURUSANNAMA SEKOLAH /

PTS / PTNTEMPATNAMA KEPALA SEKOLAH /

REKTORS T T B

NOMORTANGGAL

SDN-NO. 1 MALAJUSAPEABUBAKAR BAFADAL20 0A.0a006343924-06-1988

SMP-SMPN 1 SAPESAPEM. TAHER20 0A 0b

061683508-06-1991

SMAIPASMAN 1 SAPESAPEANWAR HASNUN20 0B 0c013451703-06-1994

D-IIIKEPERAWATANAKPER YARSI MATARAMMATARAMdr. MUHDAR023/199822-02-1998

S-1KEPERAWATANSTIKES YAHYA BIMABIMAABDURRAHMAN, S.Kep.Ners206/SYB-KEP/S1/

201320-07-2013

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA DIKLATTEMPAT DIKLATPENYELENGGARAANGKATANLAMA PENDIDIKANS T T P P

TGL. MULAITGL. SELESAIJAMNOMORTANGGAL

DIKLAT PRA JABATANBIMABKDIV13-11-201101-12-2011174104.452/1.23/DIKLAT PRAJABATAN11-01-2011

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL



PENATA LAKSANAAN GIZI BURUKMATARAMDIKES PROP. NTBI24-05-201128-05-201140DL.01.03234/2.0302.12.0128-05-2011

PENING.KET. KES. JIWAMATARAMDIKES PROP. NTBI08-09-201314-09-2013-893.3/046/YANKES/IX/201314-09-2013

DIKLAT JABATAN FUNG.BIMABKD BIMAI16-03-201426-03-201495--

KAJIAN LEGAL ETIK PRAK. KEP.BIMAPPNII22-12-201322-12-2013-124.PP.PPNIMB.SK.SKPXIII.201323-12-2013

DIKLAT PENING. KET. KES. JIWA BIMADIKES BIMAI14-04-201417-04-2014-445/831/01.2/201417-04-2014

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS



R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA PENATARANTEMPAT PENATARANPENYELENGGARAANGKATANLAMA PENATARANPIAGAM / SERTIFIKAT


S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUMTEMPAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUMPENYELENGGARAANGKATANLAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUMPIAGAM/ SERTIFIKAT


KAJIAN LEGAL & ETIK PRAKTIK KEP.BIMAPPNII22-12-201322-12-2013124.PP.PPNIMB.SK.SKPXIII.201322-12-2013

PENY. DEGENERATIFBIMAPERSAGII15-02-201415-02-20141795/SK/

PPP PERSAGI15-02-2013

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA KURSUSTEMPAT KURSUSPENYELENGGARAANGKATANLAMA KURSUSPIAGAM/ SERTIFIKAT


U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1.Nama Ayah:BAHARUDDIN...................................................................................

2.Tempat, Tanggal Lahir:SAPE.....................................Tgl31Bl12Th1955

3.Pekerjaan:PELAYAR............................................................................................

4.Alamat Tempat Tinggal:DESA MELAJU, KEC. LAMBU KAB. BIMA - NTB.......................

..............................................................................................................

1.Nama Ibu:MAEMUNAH.................................................................................

2.Tempat, Tanggal Lahir:SAPE.....................................Tgl31Bl12Th1950

3.Pekerjaan:URT.......................................................................................................

4.Alamat Tempat Tinggal:DESA MELAJU, KEC. LAMBU KAB. BIMA - NTB.......................

..............................................................................................................

V. DATA ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI/ SUAMI *)TEMPAT, TANGGAL LAHIRTGL.KAWINTUNJANGANPENDIDIKAN UMUMPEKERJAAN

HASANUDDINSAPE, 25-12-197506-01-2001DAPATSMASWASTA

W. DATA ANAK

NAMA ANAKTEMPAT, TANGGAL LAHIRGENDERSTATUSPENDIDIKAN UMUMPEKERJAAN

KELUARGATUNJANGAN

FADEL MUHAMAD R.CILEGON, 24-11-2001L1. Anak Kandung

2. Anak Angkat

3. Anak Tiri1. Dapat

2. TidakSMPPELAJAR

RADEN GHIFFAR AL-R.CILEGON, 28-03-2007L1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. TidakSDPELAJAR

HAIKAL ALISORO, 01-02-2010L1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. TidakTKPELAJAR

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui,

Atasan Langsung,

dr. H. MAKNUM SYAMNIP. 19661113 199803 1 003Sape, 12 Mei 2014diisi oleh,

NURAINI, S.Kep.NIP. 19760930 201001 2 007

nuraini soro

Documents