nursing care for coronary artery disease edition 111058

หนา 1

เอกสารประกอบการสอน การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร อภสทธ ตามสตย

เอกสารประกอบการสอน วชา การพยาบาลผใหญ 1 3(3-0-6) รหสวชา วตฉท 213

เรอง การพยาบาลผปวย โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

ส าหรบ

นกศกษาพยาบาลต ารวจ ชนปท 2

เรยบเรยงโดย

ร.ต.อ.อภสทธ ตามสตย

อาจารย (สบ ๑) ภาควชาวทยาศาสตรพนฐาน กลมงานอาจารย วทยาลยพยาบาลต ารวจ

โรงพยาบาลต ารวจ ส านกงานต ารวจแหงชาต ภาคการศกษาตน ปการศกษา 2558

หนา 2


ค าอธบายรายวชาการพยาบาลผใหญ 1 3(3-0-6) แนวคด หลกการสรางเสรมสขภาพและการปองกนภาวะเสยงในผใหญ โดยมงเนนกระบวนการพยาบาลแบบองครวมส าหรบผใหญทมการเจบปวยในภาวะเฉยบพลน วกฤต เรอรง ปจจยทเกยวของและผลกระทบของการเจบปวยเกยวกบระบบหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด การไหลเวยน การยอยการเผาผลาญและการขบถาย ระบบทางเดนปสสาวะ และการพยาบาลนรเวช โดยค านงถงจรยธรรมและสทธมนษยชน วตถประสงคของรายวชา

1. อธบายปญหาและหลกการพยาบาล ทงดานรางกาย จตใจและจตสงคมของผปวยผใหญทางดานอายรศาสตรและศลยศาสตรในปญหาสขภาพ ระบบหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด การไหลเวยน การยอย การเผาผลาญ และการขบถาย ระบบทางเดนปสสาวะ และการพยาบาลนรเวชได

2. อธบายและวเคราะหแนวทางการน ากระบวนการพยาบาลมาใชในการพยาบาลผปวยผใหญทางดานอายรศาสตรและศลยศาสตรในปญหาสขภาพ ระบบหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด การไหลเวยน การยอย การเผาผลาญ และการขบถาย ระบบทางเดนปสสาวะ และการพยาบาลนรเวชได

3. วเคราะหสถานการณ ตวอยางทมความซบซอนเกยวกบปญหาสขภาพทางดานระบบหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด การไหลเวยน การยอย การเผาผลาญ และการขบถาย ระบบทางเดนปสสาวะ และการพยาบาลนรเวชได

4. สบคน รวบรวมขอมล วเคราะหแยกแยะ และคดอยางเปนระบบ โดยน าไปใชเปนหลกฐานอางองได 5. มเจตคตทดตอวชาชพพยาบาลและยดหลกจรรยาบรรณวชาชพ

วตถประสงคเชงพฤตกรรม เพอใหผเรยนสามารถ

1. อธบายแนวคดการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร (LO ขอ 2.1 และ 2.4) 2. อธบายความหมาย พยาธสรรวทยา สาเหต การรกษาและกระบวนการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอด

หวใจโคโรนาร (LO ขอ 1.2, 2.1, และ 2.4) 3. วเคราะหปญหาและวางแผนการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารได (LO ขอ 3.3 และ

3.5)

หนา 3


หวขอการสอน (Course outline) 1. แนวคดการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร 2. ความหมายของโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

3. พยาธสรรวทยาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร 4. สาเหตของโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร 5. การรกษาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

6. กระบวนการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร 6.1 การซกประวต การประเมนความเสยง ตรวจรางกาย อาการและอาการแสดง การตรวจ การวนจฉยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

6.2 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร - ขอวนจฉยทางการพยาบาล

- กจกรรมการพยาบาล ผลการเรยนรทตองการใหผเรยนตองไดรบมดงน 1) ดานคณธรรม จรยธรรม 1. ผเรยนสามารถแยกแยะความถกตองได (1.2) 2. ผเรยนมความรบผดชอบตอตนเอง (1.4) 2) ดานความร 1. ผเรยนมความร ความเขาใจในศาสตรทเปนการพยาบาลผใหญทมปญหาโรคหลอดเลอดหวใจโคโร-นาร (2.1) 2. ผเรยนมความรและความเขาใจในกระบวนการแสวงหาความร (2.4) 3) ดานทกษะทางปญญา 1. ผเรยนสามารถคดวเคราะหอยางเปนระบบ มเหตผลโดยใชองคความรทางการพยาบาล และศาสตรทเกยวของ (3.3) 2. ผเรยนสามารถบอกวธการแกไขปญหาทประสทธภาพเหมาะสมกบสถานการณและบรบททางสขภาพทเปลยนแปลง (3.5) 4) ดานทกษะความสมพนธระหวางบคคลและความรบผดชอบ 1. ผเรยนมปฏสมพนธกบผเรยนดวยกน (4.1) 5) ดานการคดวเคราะหเชงตวเลข การสอสาร และการใชเทคโนโลยสารสนเทศ 1. ผเรยนสามารถสอสารภาษาไทยไดอยางมประสทธภาพทงการพด การฟง การอาน การเขยนและการน าเสนอ รวมทงสามารถอานวารสารได (5.3) สอการสอน

1. ผสอน 2. กรณตวอยาง 3. VDO เรอง โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร จาก YouTube ทเวบไซต http://www.youtube.com

/watch?v=NZ14XjOQoFY ความยาว 2.57 นาท 4. เอกสารประกอบการสอน เรอง การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

หนา 4


บทน า แนวคดการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร ในปจจบนพยาบาลจ าเปนตองมความรในการพยาบาลผปวยทมปญหาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารเพมมากขน เพราะโรคหวใจและหลอดเลอดเปนปญหาทส าคญทางสาธารณสขของประชากรไทยและทวโลก โดยท าใหเกดความบกพรองในภาวะสขภาพหรอการเสยชวต (mortality) โดยขอมลสถตขององคกรอนามยโลกในป 2553 พบวา มผเสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจ 7.2 ลานราย (รอยละ 12.2) ส าหรบประเทศไทย จากรายงานการเฝาระวงโรคไมตดตอเรอรง ป พ.ศ. 2555 พบวา มผปวยโรคหวใจขาดเลอด (หวใจขาดเลอดอนๆ, Acute MI, Stable Angina, และ Unstable Angina) รายใหม จ านวน 24,587 ราย อตราปวย 38.26 ตอประชากรแสนคน และผปวยโรคหวใจขาดเลอดสะสม (พ.ศ.2551-2555) จ านวน 92,770 ราย อตราความชก 144.35 ตอประชากรแสนคน (อมรา ทองหงษ, กมลชนก เทพสทธา, และ ภาคภม จงพรยะอนนต, 2556) สาเหตการเสยชวตทงหมดผปวยสวนใหญจะมปจจยเสยงตางๆ เชน โรคประจ าตวเปนความดนโลหตสง เบาหวาน ภาวะไขมนในเลอดสง บหร และโรคอวน เปนตน ท าใหหลอดเลอดหวใจโคโรนารแขงและตบลงจนถงจดหนงทท าใหเกดอาการอาการเจบหนาอก (angina pectoris) จากการทเลอดไปเลยงหวใจไมพอระหวางการออกแรง หรอมอาการเหนอย (dyspnea) ซงเกดจากการท างานผดปกตของกลามเนอหวใจทขาดเลอดหรอทเรยกวา ภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute coronary syndrome) อาการเจบหนาอกชนดเปนๆ หายๆ และคงท เรยกวา Stable Angina แตหากเปนมากขนเรอยๆ ทงในดานความรนแรงและความบอยจนอาจเกดอาการ แมขณะท ากจวตรประจ าวนหรอขณะพกทเรยกวา Unstable Angina ซงในบางรายผปวยอาจเกดภาวะแทรกซอนทรายแรงคอ โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (acute myocardial infarction หรอ Acute MI: AMI) จากหลอดเลอดหวใจอดตนหรอตบอยางรนแรงชนดเฉยบพลน และยงท าใหเกดการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจ (EKG) เปนชนด ST elevated หรอทเรยกวา STEMI หรออาจพบเปนชนดท ST ไมยก หรอทเรยกวา NSTEMI โดยบอยครงทอาการผปวยในกลมนรนแรงมากถงขนเสยชวตเฉยบพลนได หรออาจมผลท าใหกลามเนอหวใจเสอมสภาพจนเกดภาวะหวใจลมเหลวเรอรง (congestive heart failure) ในระยะเวลาตอมา (เกรยงไกร เฮงรศม และคณะ, 2558) ซงสงผลกระทบทเกดขนสงผลตอผปวยทงดานรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณ ตลอดจนสญเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลทคอนขางสง ในปจจบนมการพฒนาเทคโนโลยทางดานการแพทยททนสมยมาชวยในการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน การใสโครงตาขาย การตดคราบไขมน และการท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ เปาหมายของการรกษาจงเนนการเพมการไหลเวยนของเลอดไปเลยงหวใจใหเรวทสด ซงจะชวยลดการตายของกลามเนอหวใจ ลดความตองการการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจ และหวใจกลบมาท างานใกลเคยงหรอเปนปกตในทสด โดยหวใจท างานนอยลงจากการไดรบเลอดไปเลยงอยางเพยงพอ ซงพยาบาลเปนผมบทบาทส าคญในการดแลใหการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารในทกระยะของการเจบปวยตงแตการประเมน การสงเสรม ปองกน รกษาและฟนฟสภาพ เพอใหผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารมชวตท ยนยาว และคงไวซงคณภาพชวตทดเรมตงแตมาโรงพยาบาล ระหวางอยในโรงพยาบาล และภายหลงกลบจากโรงพยาบาลไปใชชวตตามปกต ดงนน แนวคดการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารจงประกอบไปดวย 2 ประเดนหลก คอ โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารและการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

หนา 5


ความหมายของโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร (Coronary Heart Disease: CHD; Coronary artery disease: CAD)

หรอบางต าราเรยกวาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารแขง (arteriosclerotic heart disease: ASHD) หรอโรคหลอดเลอดหวใจตบ (cardiovascular heart disease: CVHD) เปนโรคหลอดเลอดหวใจทเกดจากความผดปกตของหลอดเลอดแดงโคโรนารทมลกษณะแขงหรอตบจนท าใหการไหลเวยนของเลอดลดลงและเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด ซงหากปลอยไวนานจนเซลกลามเนอหวใจขาดออกซเจนกจะท าใหเกดภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนและน าไปสภาวะแทรกซอนตางๆ หรออาจท าใหผปวยเสยชวตไดในทสด (กนกอร แกวชวย, 2552) พยาธสรรวทยาของโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

กายวภาคและสรรวทยาการไหลเวยนของเลอดในระบบหลอดเลอดหวใจโคโรนาร หลอดเลอดแดงโคโรนารเปนหลอดเลอดทท าหนาทเปนหลอดเลอดทสงเลอดไปหลอเลยงกลามเนอหวใจ โดยจะแยกการไหลเวยนออกเปน 2 สวน คอ left coronary artery และ right coronary artery โดย left coronary artery จะสงเลอดตอไปยง left main coronary artery แลวแยกออกเปน left anterior descending artery (LAD) ซงมหนาท ในการหลอเลยงกลามเนอหวใจหองลางซาย , interventricular septum และ anterior papillary muscle ของหวใจหองลางซาย สวน right coronary artery (RCA) นนจะสงเลอดไปเลยงยงกลามเนอหวใจหองลางขวา แลวออมไปทางดานหลงเพอหลอเลยง posterior descending artery, artrioventricular node และ posterior papillary muscle นอกจากน RCA ยงสงเลอดไปเลยง sinoatrial node (SA node)

ภาพแสดงหลอดเล อดห ว ใจ โค โ รนาร จ าก http://ctvstexas.com/about-ctvs/our-

services/cardiac-services/coronary-artery-bypass-grafting-cabg/

หนา 6


พยาธสรรวทยาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร เกดจากความผดปกตของเซลบผนงหลอดเลอดโคโรนารดานใน ทมไขมนชนดทมความหนาแนนต า

(low density lipoprotein cholesterol: LDL-C) ไปสะสมในชองวางของ extracellular sub-endothelial space แลว LDL-C ถก oxidized เปน oxidized LDL ซง oxidized LDL เปนอนตรายตอเซลลบผนงหลอดเลอด โดยมการสรางสารเคมทมฤทธดง monocyte เขาไปในผนงหลอดเลอดจนกลายเปน macrophage คอยจบกนไขมน ตอมาจงพฒนากลายเปน foam cell หรอ lipid-laden macrophage แทรกตวอยในเยอบผนงหลอดเลอดชนใน ซงการสะสมของ foam cell ท าใหเกดรอยไขมน (fatty streak) โดยรอยไขมนจะมลกษณะเรยบเปนเสนสเหลอง ผนงชนในของหลอดเลอดจะนนขนเลกนอย และหลงจากนนรอยไขมนจะเปลยนเปนกอนไขมน (fibrous plaque) ทผนงหลอดเลอดแดง เมอหลอดเลอดแดงเกดการอกเสบจนแขงและหนาตวขน หรอทเรยกวา Atherosclerosis โดยกอนไขมนจะท าใหรภายในหลอดเลอดแดงโคโรนารตบแคบ เลอดแดงจากหลอดเลอดโคโรนารทไหลเขาสกลามเนอหวใจจะลดลงจนกระทง ไมมการไหลของเลอดแดง ซงหากหลอดเลอดโคโรนารเกดการตบแคบตงแตรอยละ 70 ขนไป จะท าใหเกดอาการเจบแนนหนาอกหรอแนนหนาอกเมอออกแรง และถามการปรแตกของกอนไขมนทอยผนงของหลอดเลอดแดงอยางเฉยบพลนจะกระตนใหเกดการกอตวของลมเลอดจนท าใหหลอดเลอดอดตนอยางรวดเรว และเกดอาการหลอดเลอดโคโรนารอยางเฉยบพลน หรอทเรยกวา Acute coronary syndrome (ACS) ซงจะสงผลใหปรมาณเลอดทไปเลยงหวใจไมเพยงพอหรอเกด low cardiac output จนเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด (myocardial infarction : MI) ถาหากปลอยใหภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเกดขนเปนระยะเวลานาน จนเซลกลามเนอหวใจขาดออกซเจนและกลามเนอหวใจไมสามารถกลบคนสสภาพเดมไดจะเกดภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (acute myocardial infarction: Acute MI) และน าไปสภาวะแทรกซอนตางๆ หรออาจท าใหเสยชวตไดทนท (sudden death) (กนกอร แกวชวย, 2552)

ภาพการเกด foam cell หรอ lipid-laden macrophage (Libby, Ridker, & Hansson, 2011)

หนา 7


ภาพระยะการแตกของผนงหลอดเลอดแดงทแขง (atherosclerotic)

(Libby, Ridker, & Hansson, 2011) a คอ หลอดเลอดแดงในภาวะปกตจะประกอบดวยผนง 3 ชนคอ inner layer, tunica intima, และ smooth muscle cells (SMCs). b คอ ขนเรมตนของการเกด atherosclerosis c คอ ขนเกดการเปลยนแปลงบรเวณรอยโรคโดยมการเคลอนยายของ SMCs เขามาสผนงชนกลางในสวนของ intima และเกดการสะสมจนเปน plaques ของ cholesterol crystals และ micro vessels. d คอ ขนเกด Thrombosis จากการแตกของ atherosclerotic plaque สรปพยาธสรรภาพโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

ภาวะหลอดเลอดโคโรนารแขงหรอตบ

กลามเนอหวใจขาดเลอด (Decrease perfusion of myocardial tissue)

เซลลกลามเนอหวใจขาดออกซเจน

(Inadequate myocardial oxygen supply)

กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (Acute myocardial infarction)

หวใจผดจงหวะ (Cardiac dysrhythmia)

ภาวะหวใจลมเหลว (Heart failure)

เสยชวตอยางกะทนหน (Sudden death)

หนา 8


สาเหตของโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

1. บหร เปนปจจยเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารไดรอยละ 60-80 โดยสารนโคตนในบหร เปนสารทมลกษณะคลายคราบน ามนไมมส เมอเขาสปอด จะถกดดซมเขาสกระแสเลอด มผลกระตนระบบประสาทและตอมหมวกไตใหหลง epinephrine ท าใหความดนโลหตเพมสงขน อตราการเตนของหวใจเรวขน หลอดเลอดเกดการหดตว และเพมปรมาณไขมนในเลอด สวนสารคารบอนมอนอกไซดในบหรนน พบวา ระดบ COHb สงเลกนอยเปนเวลานาน ๆ จากการสบบหรนนเปนสาเหตส าคญของภาวะเลอดขนเลกนอย (mild polycythemia) และการหายใจเอาคารบอนมอนนอกไซดเขาไปเปนจ านวนมาก จะไปท าลายคณสมบตในการเปนพาหนะน าออกซเจนของเมดเลอดแดง ท าใหรางกายไดรบออกซเจนนอย เปนผลท าใหหวใจเตนเรวขน และท างานหนกมากขนเพอจะสบฉดโลหตน าออกซเจนไปเลยงสวนตาง ๆของรางกายใหเพยงพอ จงเปนสาเหตทท าใหหวใจตองบบตวเรว ท าใหหวใจเตนเรวขน และสงผลใหเกดความดนในเลอดสงขน จนเปนสาเหตใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร (ชนดา ร าขวญ, 2557) 2. ภาวะความดนโลหตสง เปนปจจยทเกยวของกบการกลบเปนโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารซ าได ความดนโลหตตวลางทสงมากกวา 90 มลลเมตรปรอท มความสมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร และเกดการตายอยางกะทนหนไดสงมากถง 2 เทา มความเชอวา ความดนโลหตสง เกดจากผนงหลอดเลอดใชแรงบบตวแรง เพราะมแรงดนการไหลของหลอดเลอดแดงเพมขนจนเลอดไหลไปยงอวยวะและเนอเยอตางๆไดไมสะดวก โดยแรงกระแทกนเปนอนตรายตอผนงหลอดเลอด และท าใหเกดกระบวนการทางชวเคมจงเกดเกรดเลอดไปจบบรเวณนน ท าใหกลามเนอของหลอดเลอดเกดการขยายตวและในระยะหลงๆท าใหมสารพวกไขมนไปเกาะตดไดงาย (วศาล คนธารตนกล, 2543) 3. ระดบไขมนในเลอดผดปกต ระดบไขมนในเลอด (serum total cholesterol) ทมากกวา 200 มลกรมตอเดซลตร หรอไขมนทมความหนาแนนต า (low density lipoprotein cholesterol: LDL-C) สงกวา 130 มลลกรมตอเดซลตร มความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารได สวนการมไขมนทมความหนาแนนสง (high density lipoprotein cholesterol: HDL-C) สามารถชวยปองกนการเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขงตวได 4. การไมออกก าลงกาย ท าใหความสามารถในการทนตอการออกแรงของหวใจลดลง เพราะหากออกก าลงกายอยางสม าเสมอจะท าใหระดบ HDL-C เพมสงขน ชวยลดระดบไขมน LDL-C ลดความดนโลหต ลดการเกาะตวของเกรดเลอด และชวยในการผอนคลาย 5. ความอวน มผลตอการเพมระดบไขมนในเลอดเกอบทกชนด ยกเวน HDL-C โดยคนอวนทมดชนมวลกายมากกวา 40 มอตราการเสยชวตคดเปน 2.7 เทาในเพศชาย และ 1.9 เทาในเพศหญง (เจรญลาภ อทานประทมรส, 2550 อางใน กนกอร แกวชวย, 2552) 6. เบาหวาน โดยระดบน าตาลในเลอดสงมความสมพนธกบการเพมระดบไขมนในเลอดทกชนด ยกเวน HDL-C

หนา 9


7. ความเครยด ท าใหมการหล ง catecholamine ไปกระตน sympathetic activity จงเ พม การเกาะของเกรดเลอด เรงกระบวนการแขงตวของเลอด เพมการสะสมไขมน เพมความดนโลหต และเพมอตราการเตนของหวใจ ความเครยดจงเปนปจจยกระตนใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารได (กอบกล บญปราศภย, 2546) 8. ลกษณะบคลกภาพแบบเอ เปนบคคลทมลกษณะเอาจรงเอาจงกบงาน มงมน เครงเครยด ฉนเฉยวและหงดหงดงาย ตรงเวลา ทะเยอทะยาน หวงในความส าเรจมาก จงจดไดวา ผมบคลกภาพแบบเอคอ ผทภาวะเครยดได โดยจะเปนแบบเรอรงซงจะมผลตอหลอดเลอดหวใจโคโรนารเชนเดยวกบความเครยด 9. แอลกอฮอล การบรโภคแอลกอฮอลทมากเกนไปจะท าใหระดบแอลกอฮอลในกระแสเลอดเพมมากขน มผลใหความดนโลหตเพมสงขน โดยควรดมเพยงวนละ 1 ดรงตอวน เพอลดอตราการเกดหลอดเลอดหวใจตบ 10. ระดบโฮโมซสเตอน (homocysteine) ในเลอดสง เปนสาเหตให endothelium ทบผนงชนในของหลอดเลอดแดงโคโรนารผดปกตและเกดกอนไขมนสเหลองทผนงชนในหลอดเลอดแดง และระดบโฮโมซสเตอนยงท าใหผนงหลอดเลอดเกดการฉกขาด เมอเกดการฉกขาดจะเพมการสรางลมเลอดมาเกาะบรเวณชนในของหลอดเลอด ซงเปนสาเหตของการเกดภาวะหลอเลอดแดงแขง 11. ยาคมก าเนด ชนดรบประทาน มผลท าใหเกดภาวะเลอดแขงตวไดเรวกวาปกต และรบกวนกระบวนการเผาผลาญไขมน เพมความดนโลหต รวมทงท าใหหลอดเลอดหวใจแขง การรกษาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

การรกษาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารมเปาหมายเพอลดอตราการตายและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน โดยสามารถแบงเปน 2 ประเภทคอ การรกษาดวยยา และ การรกษาโดยการผาตด

การรกษาดวยยา แบงออกเปน 4 ระยะ ดงน 1. การรกษาระยะกอนมาถงโรงพยาบาล เนนการปฐมพยาบาลเบองตนและการน าสงผปวยมา

โรงพยาบาลใหเรงทสด โดยยดหลก MONA (Morphine, Oxygen, Nitroglycerine, และ Aspirin) 1.1) การใหอมยาใตลน ทนยมให ไดแก Nitroglycerine ขนาด 0.002 มลลกรม ทก 5 นาท หรอ Nitroglycerine ขนาด 5 มลลกรม ทก 5 นาท จนหายเจบหนาอก 1.2) ใหเคยวและกลนยา aspirin ขนาด 160-325 มลลกรม ทนท 1.3) เปดเสนเลอดด าเพอเตรยมใหสารน าในภาวะฉกเฉน 1.4) ใหออกซเจน 2-4 ลตร/นาท 1.5) ใหยาบรรเทาอาการเจบหนาอกเปน Morphine 2.5 มลลกรม ทางหลอดเลอดด า 1.6) รบน าสงโรงพยาบาลตอไป

หนา 10


2. การรกษาระยะเกดภาวะกลามเนอหวใจตายทหองฉกเฉน ซงตองใหการวนจฉยและรกษาทนท ตามแนวปฏบต ดงน

แผนภาพแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร (สรพนธ สทธสข, 2557)

3. การรกษาระยะ 24 ชวโมงแรก ของการเกดภาวะกลามเนอหวใจตายในโรงพยาบาล ผปวยทกรายตองไดรบยาแอสไพรน ออกซเจน น าเกลอทางหลอดเลอดด า และ monitor EKG ตลอดเวลา นอกจากนตองไดพกและไดยาแกปวด เชน มอรฟนจนอาการเจบหายไป มการตรวจ EKG ซ า และตรวจเลอดเพอตดตาม Hematocrit (Hct), Cholesterol, Fasting Blood sugar (FBS), BUN, creatinine, และ Electrolyte

4. การรกษาระยะหลงเกดภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนในโรงพยาล 24 ชวโมง ซงจะเนน

การตรวจสอบภาวะแทรกซอนของภาวะกลามเนอหวใจตาย เพราะยงตองใหผปวยรบประทานยา aspirin ในขนาด 160 – 325 มลลกรมตอวนตลอดไป สวนยากลม beta – blocker นนกยงตองใหตลอดไปเชนกน นอกจากนยงควรใหยากลม ACE–inhibitors เปนเวลาอยางนอย 6 สปดาห และมการเตรยมผปวยเพอทดสอบการออกกาลงกายกอนกลบบานดวย ดงนนการรกษาในระยะหลงเกดภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนในโรงพยาล 24 ชวโมง จงมวตถประสงคดงน

หนา 11


4.1 เพอลดปรมาณการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจ โดยปฏบต ดงน - ให absolute bed rest โดยเฉพาะใน 24-48 ชวโมงหลงเกดภาวะกลามเนอ

หวใจตาย ควรจดใหผปวยนอนในทาทสบายทสด ถาไมมอาการแทรกซอนใหเรมหอยขา เวลาถายใหใชเกาอนงถายขางเตยง หลกเลยงการเบงอจจาระ อาจใหรบประทานยาระบายชนดออนถาจ าเปน

- ใหความอบอนแกรางกาย เพราะความเยนท าใหหลอดเลอดสวนปลายหดตวเปน สาเหตใหหวใจท างานหนกมากขน

- ลดภาวะเครยด - ใหยากลม beta adrenergic blocking agent เชน propranolol

metropolol หรอ atenolol ทกราย ถาไมมขอหาม เพราะยาพวกนชวยลดความตองการออกซเจน โดยจากไปยบยงการท างานของ sympathetic neurotransmitter ทหวใจ ท าใหอตราการเตนของหวใจ การหดรดตว และเมทาบอลซมลดลง และยงชวยเพมออกซเจนไปเลยงกลามเนอหวใจสวนทขาดเลอดมากขน

(Nursing education consultants, 2007)

- ใหยากลม calcium antagonists เพราะยากลมนออกฤทธขดขวาง calcium ไมใหเขาเซลล เปนผลท าใหกลามเนอคลายตว หลอดเลอดโคโนนารและหลอดเลอดสวนปลายขยายตว ลดปรมาณเลอดจากหวใจ

- ใหยากลอมประสาท เพอชวยใหผปวยไดพกและลดการใชออกซเจน 4.2 เพอเพมปรมาณออกซเจนใหกลามเนอ โดยการให Oxygen cannula 2-3 ลตร/ นาท

แกผปวยใน 24-48 ชวโมงแรก กรณไมมภาวะแทรกซอน สามารถหยดออกซเจนไดหลงจากผานไปแลว 6 ชวโมง

4.3 เพอชวยบรรเทาอาการเจบปวด เพราะอาการเจบหนาอกมากๆ จะทาใหเกดภาวะ เครยดซงกระตนใหมอาการรนแรงมากขน

- ยาทชวยลดอาการเจบหนาอก คอ Nitrate (Nitroglycerine หรอ NTG) เพราะชวยขยายหลอดเลอด

หนา 12


- ยาบรรเทาปวด คอ Morphine เพราะชวยระงบปวดและท าใหหลอดเลอด ขยายตว หวใจจงท างานไดนอยลง

- ยาละลายลมเลอด กลม Thrombolytic agent เพราะมความเชอวาชวยรกษา กลามเนอหวใจตายเฉยบพลนไดรอยละ 90 ซงสารกลมนสามารถละลายลมเลอดภายในหลอดเลอดได จงควรใชยานตงแตในหองฉกเฉน โดยเฉพาะในรายทม ST elevated หรอ Bundle Branch Block เกดขนใหมและมอาการเจบหนาอกมาไมเกน 12 ชวโมง และจะไมใชยาละลายลมเลอดในกรณทม ST depressed หรอ ในผปวยทเจบอกมานานกวา 24 ชวโมง เพราะจะใหผลของการรกษาไมดเทาใน 12-24 ชวโมง โดย Golden period ของการรกษาภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดทมประสทธภาพสงสด คอ 8-12 ชวโมง หากเลยจาก 12 ชวโมงไปแลวจะเปนการเพมความเสยงในการเกด bleeding แตทงนกขนกบชนดและขอดขอเสยของยาละลายลมเลอดแตละตว

4.4 เพอรกษาภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนภายหลงเกดภาวะกลามเนอหวใจตาย เฉยบพลน โดยสามารถท าได ดงน

- ตด cardiac monitoring เพอสงเกตและตดตามภาวะ arrhythmia - บนทกสญญาณชพ (vital signs) - ใหผปวยรบประทานอาหารออนยอยงาย รสไมจด เกลอนอย งดกาแฟ เครองดมท

เยนจด หรอรอนจด เพราะจะท าใหหวใจเตนผดจงหวะ ถาเจบหนาอกมากหรออาเจยนควรงดอาหารไวกอน - ใหยาระบายเพอปองกนทองผก และงดเบงถายอจจาระ - ควบคมปจจยเสยง เชน งดสบบหร งดอาหารไขมนสง เปนตน

การรกษาดวยการผาตด 1) การขยายหลอดเลอดหวใจตบดวยบอลลน (Percutaneous Transluminal Coronary

Angioplasty: PTCA) คอ การขยายหลอดเลอดหวใจบรเวณทตบตนโดยใชสายสวนหวใจทม balloon อยบรเวณปลายของสายสวน (Balloon Angioplasty) ซงบอลลนนจะใสเขาไปในหลอดเลอดแดงทตบ แลวอาศยแรงกดของการโปงของบอลลนดนผนงหลอดเลอดทตบนนใหขยายออกท าใหเลอดสามารถไหลผานไปเลยงหวใจไดมากขน สงผลใหเลอดไหลไปเลยงกลามเนอหวใจไดดดวยเชนกน นอกจากใสบอลลนทเปนอปกรณหลกในการขยายหลอดเลอดแลว ในปจจบนยงมการใส “ขดลวด” (stent) ทจะชวยเพมประสทธภาพและความปลอดภยในการปองกนการตบตนซ าในบรเวณทท าบอลลนอกดวย

2) การท าหตถการหลอดเลอดหวใจผานสายสวน (percutaneous coronary intervention: PCI) เปนววฒนาการของการขยายหลอดเลอดหวใจตบดวยบอลลน ซงการท า PCI จะเปนการท าหตถการทครอบคลมตงแตการวนจฉยโดยการฉดสเพอการวนจฉยพยาธสภาพของหลอดเลอดหวใจ การใส balloon และ stent เพอถางขยายหลอดเลอดหวใจ เปนตน

3) การผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ (Coronary Artery Bypass Graft: CABG) เปนการผาตดรกษาเสนเลอดหวใจตบ ซงการตบของหลอดเลอดหวใจโคโรนารทพบไดบอย คอ

1) การตบ 1 เสน เรยกวา single vessel disease (SVD) 2) การตบ 2 เสน เรยกวา double vessel disease (DVD) 3) การตบ 3 เสน เรยกวา triple vessel disease (TVD)

หนา 13


เสนเลอดทนยมน ามาใชในการท า CABG มอย 2 ชนด ดงน 1. Venous Conduit เสนทนยมใชคอ Greater Saphenous Vein 2. Arterial Conduit เสนทนยมใชม 3 เสน คอ

2.1 Internal Mammary (Thoracic) Arterial ม 2 เสน คอ เสนซายและเสนขวา 2.2 Radial Artery ม 2 เสน คอ เสนซายและเสนขวา 2.3 Gastro-epiglottic Artery ซงอยท Greater Curvature ของกระเพาะอาหาร

ซงมเพยง 1 เสน ส าหรบการผาตดนน จะเปนการผาตดผานกระดกหนาอก (sternum) ไปทบรเวณหวใจ ในระหวางท

ท าการผาตด ผปวยจะไดรบการใส Heart Lung Machine คอ การผาตดโดยใชเครองปอดและหวใจเทยมชวย เพราะการผาตดตองใหหวใจหยดเตน ดงนนในระหวางทหวใจหยดเตนเลอดจะสบฉดไปเลยงสวนตางๆของรางกายโดยอาศยการท างานของ Heart Lung Machine ซงในปจจบนมทงการผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจแบบทใส Heart Lung Machine หรอเรยกวา on-pump CABG หรอ conventional CABG หรอ standard CABG สวนการผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจแบบไมใส Heart Lung Machine หรอเรยกวา off-pump CABG (OPCAB) และหลงการผาผปวยบางรายอาจมการใสเครองพยงหวใจ หรอทเรยกวา Intra-aortic balloon pump (IABP) เพอลดการท างานของหวใจภายหลงการผาตด

ขอบงชการใช IABP 1. Left ventricular failure หรอ cardiogenic shock 2. ภาวะ Unstable angina ทไมตอบสนองตอยา 3. Thrombolytic therapy 4. ผปวยหลงท า Intervention (PTCA, CABG) 5. Acute mitral regurgitation ท valve ปดไมสนท 6. Ventricular septal rupture

ในปจจบนการผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ (Coronary Artery Bypass Graft) เปนวธการรกษาทมประสทธภาพสง สามารถรกษาอาการ angina ไดดมาก ไดผลทนท และหวงผลการรกษาไดยาวนาน สามารถลดอตราการเกด sudden cardiac death ไดด จงท าใหผปวยมชวตยาวนานขน

การพจารณาวาจะท า PCI หรอ CABG นนมปจจยทเกยวของ ไดแก อาย ความรนแรงของอาการ จ านวนเสนเลอดทมรอยตบ Left Ventricular Function โรครวม และความตองการของผปวย เปนตน แตสวนใหญจะใชเกณฑพนฐาน ดงน

1) จะพจารณาท า CABG ในกรณผปวยมเสนเลอด Left Main ตบ > 50% หรอมการตบของเสนเลอดหวใจ 2 เสน หรอมการตบของเสนเลอดหวใจ 3 เสน ม CAD รวมกบม Left Anterior Descending ตบ > 70% รวมกบม LVEF < 40%

2) จะพจารณาท า PCI ในกรณผปวย มการตบของเสนเลอดหวใจ 1 เสน หรอมการตบของเสนเลอดหวใจ 2 เสน

หนา 14


กระบวนพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร กระบวนการพยาบาลประกอบดวย 5 ขนตอน คอ 1) assessment 2) nursing diagnosis 3) planning 4) implementation และ 5) evaluation ซงในเอกสารประกอบการสอนฉบบนไดปรบเนอหาใหสอดคลองกบกระบวนการพยาบาล โดยขนตอน assessment ประกอบดวยการซกประวต การประเมน การตรวจรางกาย อาการและอาการแสดง และการตรวจวนจฉยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร เมอ assessment เรยบรอยแลว จงท าการสรปเปน nursing diagnosis ในหวขอการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารทประกอบดวยขอวนจฉยทาง การพยาบาล ขอมลสนบสนน วตถประสงค และเกณฑการประเมนผล สวนขนตอน planning และ implementation ไดบรณาการไวในสวนของกจกรรมการพยาบาล ส าหรบขนตอนการ evaluation นน คอ การประเมนผลการพยาบาลสดทายซงจะสรปไดภายหลงปฏบตการพยาบาลแลว จงไมไดเขยนไวในเอกสารประกอบการสอนน แตใหยดหลกการคอการประเมนตรงตามวตถประสงคและเกณฑการประเมนผล

1. การซกประวตผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารส าหรบพยาบาล มประโยชนและมความส าคญยงส าหรบพยาบาลเพราะเปนแนวทางในการประเมนภาวะสขภาพของ

ผปวยหลอดเลอดหวใจโคโรนาร โดยสามารถซกประวตได ดงน 1.1 การคนหาปจจยเสยง (Finding risk factor) (ผองพรรณ อรณแสง, 2556) ไดแก

- เพศหญงวยหมดประจ าเดอน - อายมากกวา 60 ป - มประวตครอบครวเปนโรคความดนโลหตสง หรอ heart attack หรอ โรคเบาหวาน - น าหนกเกน - ระดบ cholesterol มากกวา 240 มลลกรมตอเดซลตร - ระดบ Tri-glyceride เมออดอาหาร 400 มลลกรมตอเดซลตร - มระดบ LDL สง - ออกก าลงกายนอยหรอไมออกก าลงกาย - ประวตสบบหรมากกวา 20 มวนตอวน - มความเครยด - บคลกภาพแบบเอ (Type A personality) - ใชยาคมก าเนดชนดรบประทาน - มมลภาวะ - นอนหลบพกผอนไมเพยงพอ นอนหลบนอยกวา 8 ชวโมงตอเดอน - ประวตการผาตด

1.2 ขอมลดานประชากร (Demographic data) ไดแก อาย เพศ สถานทเกด เชอชาต สถานภาพสมรส อาชพและเชอสายเผาพนธ (ผองพรรณ อรณแสง, 2556)

1.3 ประวตสขภาพในปจจบน (Current Health) (ผองพรรณ อรณแสง, 2556) ไดจาก - การประเมนอาการเจบหนาอก ไดแก

o ลกษณะการเจบหนาอก เชน เจบแปลบๆ เหมอนอาหารไมยอย เจบตอๆ เหมอนถกกดดวยของหนก เหมอนถกบบรดอดแนน คลายถกอดกระแทกอยางแรง เจบเสยด แนน ปวดแสบ ปวดรอน เปนตน

o ความรนแรง พยาบาลสามารถใช pain scale ในการประเมนความปวดได

หนา 15


o อาการเรมตน พยาบาลควรสอบถามการเกดอาการวาเกดขนทนทหรอคอยเปนคอยไป เกดขนเวลาเดมหรอเมอท ากจกรรม

o ต าแหนงทเจบ พยาบาลตองใหผปวยชหรอระบต าแหนงทเจบปวด หรอใชก าปนบอกต าแหนง

เจบใตราวนม เปนอาการเจบทไมมสาเหตจากหวใจ เจบใตกระดกอก ดานหนา คอนมาทางซาย เปน angina pectoris เจบใตกระดกสนอก บรเวณหนาหวใจ (pericordium) เปนการ

เจบจากกลามเนอหวใจตาย o อาการเจบราว

ราวไปแขน คอ และกราม เปน angina pectoris ราวไปทวๆทรวงอก เจบมากจนไมสามารถขยบไหลและมอได เปน

กลามเนอหวใจตาย o ระยะเวลาการเจบ พยาบาลควรสอบถามเวลาทเรมเจบและสนสดการเจบ

กลามเนอหวใจตายจะเจบนานกวา 30 นาท หรอจนกวาไดรบการรกษา

angina pectoris อาการเจบมกหายไปภายใน 5-15 นาท โดยอาจสมพนธกบการพก

o ปจจยทท าใหอาการเปนมากขน พยาบาลอาจใชการถามน าถงสงกระตนใหเกดอาการเจบหนาอก เชน ตนเตน ออกก าลงกาย หรอเบงถาย เปนตน

o ปจจยทท าใหอาการดขน พยาบาลอาจถามน าวาอาการดขนเมอพกหรอเมอไดรบยาหรออาการดขนไดอยางไร

o อาการรวมอนๆ พยาบาลสอบถามอาการอนทเกดรวมกบการเจบหนาอก เชน ความวตกกงวล นอนราบไมได ความรสกเหมอนใกลตาย เปนตน

- การประเมนอาการหวใจเตนผดจงหวะ โดยการใช monitor EKG ซงจะพบทง Bradycardia Tachycardia และ Arrhythmia

- การประเมนอาการแสดงของระบบหายใจ โดยมกพบ o shortness of breathing (SOB) คอ การหายใจตน สน ไมอม o dyspnea on exertion (DOE) คอ หายใจล าบากเมอออกแรง o orthopnea คอ หายใจล าบากเมอนอนราบ ตองใชหมอนมากกวา 2 ใบ

เวลานอน o paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) คอ หายใจล าบากตอนกลางคน

ซงบางรายตองลกมานงหรอเดน อาการจงจะดขน - การประเมนอาการเหนอยลา (Fatigue) จะพบโดยเฉพาะในผปวยทมภาวะหวใจ

ลมเหลว - การประเมนน าหนกเกน พยาบาลสามารถสอบถามไดจากอาการคบแนนของ

รองเทา แหวนทคบแนน น าหนกตวเพม หรอเขมขดทตองเลอนออก เปนตน - การประเมนภาวะหมดสตชวคราว (Syncope) พยาบาลตองสอบถามอาการวงเวยน

เดนเซ บานหมน เปนตน

หนา 16


- การประเมนอาการปวดขา จากการขาดเลอดมาเลยงอยางเพยงพอ โดยอาจสอบถามอาการตะครว ปวดนอง หรอปวดสะโพกขณะเดน เปนตน

1.4 ประวตสขภาพในอดต สอบถามเกยวกบการเจบปวยในวยเดกและโรคตดเชอ การ เจบปวยทรนแรงและการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล การใชยา และประวตการแพ

1.5 ประวตสขภาพครอบครว ไดแก ประวตโรคตดตอและโรคเรอรงของสมาชกในครอบครว 1.6 ประวตการใชชวต ไดแก บคลกภาพ สงแวดลอม ทอยอาศย การออกก าลงกาย ภาวะ

โภชนาการ อปนสย การเผชญปญหาและการชวยเหลอ 1.7 การทบทวนประวตตามระบบ อาจใชขอมลตามแบบแผนสขภาพของกอรดอน

2. การเมนความเสยงโรคหลอดเลอดหวใจหวใจโคโรนารส าหรบพยาบาล ในเอกสารประกอบการสอนฉบบนขอน าเสนอแบบประเมนความเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจ 2

แบบประเมนหลกๆทนยมใชในปจจบน คอ 2.1 Framingham risk score

เปนการประเมนความเสยงเพอหาความเสยงในการเกด CAD ใน 10 ปขางหนาท า โดย อาศยปจจยเสยงในค านวณ ไดแก อาย, total cholesterol, HDL-C, systolic blood pressure, การรกษาความดนโลหตสง, และการสบบหร โดยคา total cholesterol และ HDL-C ควรไดจากการเฉลย 2 ครงของคาทวดไดหลงท า lipoprotein analysis สวนคา systolic blood pressure ใหใชคาทได ณ เวลาทประเมนโดยไมสนใจวาจะไดรบยาลดความดนโลหตมาหรอไมกตาม แตถาไดรบยาลดความดนโลหตจะมการคดคะแนนพเศษเพมเตมจากคาความดนโลหตทอานได เพราะแมจะใชยารกษาแตกยงมความเสยงหลงเหลออย คาเฉลยของการวด systolic blood pressure หลายๆ คร ง ให เปน ไปตาม guideline ของ Joint National Committee (JNC) เพอใหคา systolic blood pressure ทไดม baseline ทถกตอง สวนการเปนผสบบหร (smoker) หมายถง การสบบหรในอดต ซงคะแนนความเสยงโดยรวมไดจากการรวมเอาคะแนนของแตละความเสยง แลวจงแบงกลมผปวยออกตาม 10-year risk (อภรกษ วงศรตนชย, 2547; National Heart, Lung, and Blood Institute, 2001)

คา Framingham 10 year Risk แบงระดบความเสยงออกเปน 3 ระดบ ดงน < 10 % หมายถง มความเสยงต า (Low Risk) 10-20 % หมายถง มความเสยงปานกลาง (Intermediate Risk) > 20 % หมายถง มความเสยงสง (High Risk) โดยในปจจบนสามารถ download application ส าหรบใช Framingham risk score

ในการประเมนความเสยงของโรคหวใจและหลอดเลอดได โดยสามารถ download และทดลองใชไดดงน

หนา 17


Application “Heartgram” ในระบบ IOS ดาวนโหลดไดท App store

Application Framingham Risk Calculator ในระบบ Android ดาวนโหลดไดท Google play store

หนา 18


2.2 Rama-EGAT score เปนการประเมนเพอหาอตราการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดรวมทงปจจยเสยงใน

คนไทย โดยใชในการวางแผนปองกนและรกษา เพอลดปจจยเสยง ลดโอกาสการเกดปญหาโรคหลอดเลอดหวใจทอาจตามมาในอนาคต และชวยสรางความตระหนกในภาวะสขภาพ อนน าไปสการสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรคดวยตนเองของประชาชนคนไทย โดยมรายละเอยดดงน

ปจจยเสยง คะแนน 1. อาย 35-39 ป 40-44 ป 45-49 ป 50-54 ป

-2 0 2 4

2. เพศ หญง ชาย

0 3

3. Cholesterol < 280 mg/dL > 280 mg/dL

0 4

4. บหร ไมสบ ยงสบบหร

0 2

5. เบาหวาน ไมเปน เปน (FBS มากกวา 126 มก/ดล)

0 5

6. ความดนโลหตสง ไมเปน เปน (≥140/90 mmHg)

0 3

7.รอบเอว ชาย ≥ 36 นว ( > 90 cm.) หญง ≥ 32 นว ( > 80 cm.) ไมใช ใช

0 3

(สกจ แยมวงษ, 2548)

การแปลผลคะแนน *ผทมคะแนนความเสยงรวมตงแต 6-10 คะแนนควรปรบเปลยนพฤตกรรม โดยการออกก าลงกายให

สม าเสมอถาไมมขอหาม ควบคมอาหารหวาน มน เคม งดสบบหรทนทและควรไปปรกษาแพทยเพอ ไดรบค าแนะน าทถกตองตอไป

หนา 19


*ผทมคะแนนความเสยงรวมตงแต 11 คะแนนขนไปควรปรบเปลยนพฤตกรรมและรบไปปรกษาแพทยเพอไดรบค าแนะน าทถกตองโดยเรว

โอกาสเกดโรคเสนเลอดหวใจตบตาม 1.1 Rama-EGAT score

คะแนนความเสยงรวม โอกาสเกดโรคเสนเลอดหวใจตบรนแรงในเวลา 10 ป (%) -2 0 0 0 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 2 8 2 9 2 10 3 11 4 12 4 13 5 14 6 15 8 16 9 17 11 18 14 19 16

≥ 20 20 (สกจ แยมวงษ, 2548)

การแปลผลในภาพรวม 1) ผทมความเสยงนอย หมายถง ผทมคะแนนอยระหวาง -2 ถง 6 คะแนน โอกาสเกดโรคเสนเลอด

หวใจตบรนแรงในเวลา 10 ป เทากบ 0 -1 % 2) ผทมความเสยงปานกลาง หมายถง ผทมคะแนนอยระหวาง 7 ถง 12 คะแนน โอกาสเกดโรคเสน

เลอดหวใจตบรนแรงในเวลา 10 ป เทากบ 2 - 4 % 3) ผทมความเสยงสง หมายถง ผทมคะแนนอยระหวาง 13 ถง 16 คะแนน โอกาสเกดโรคเสนเลอด

หวใจตบรนแรงในเวลา 10 ป เทากบ 5 - 9 % 4) ผทมความเสยงสงมาก หมายถง ผทมคะแนนมากกวา 17 คะแนน โอกาสเกดโรคเสนเลอดหวใจ

ตบรนแรงในเวลา 10 ป เทากบ 11 - 20 %

หนา 20


3. การตรวจรางกายผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารส าหรบพยาบาล เปนพนฐานส าคญส าหรบพยาบาลในการรวบรวมขอมลทางการพยาบาล และใชเปนขอมลสนบสนน

ในการเขยนขอวนจฉยทางการพยาบาล การตรวจรางกายผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร ประกอบดวย

1) การตรวจลกษณะทวไป (General appearance) : ผอม ทองมาน บวมทงตว 2) การตรวจระบบผวหนง (Integumentary system) : ตวเยน ผวสเขยวคล า 3) การตรวจแขนขา (Extremity) : นวปม หลอดเลอดโปงพอง บวมกดบม (pitting

edema) และม ABI (Ankle-Brachial index) < .80 4) ความดนโลหต (blood pressure) : มความดนโลหตต าขณะเปลยนทา (orthostatic

hypotension) และ ม Pulsus paradoxicus คอ systolic blood pressure ลดลงมากกวา 10 มลลเมตรปรอท ในขณะหายใจเขา

5) การวด Oxygen saturation เพอประเมนภาวะพรองออกซเจน 6) การตรวจหวใจ

6.1) ด (inspection): เพอประเมน pulsation, PMI (point of maximal impulse) 6.2) คล า (palpation): เพอประเมน thrill, lifts of heaving, retraction 6.3) เคาะ (percussion): เพอใหทราบขนาดหวใจ 6.4) ฟง (auscultation): เพอประเมนอตราการเตนของหวใจ ฟงเสยงความผดปกตของหวใจ เชน murmur, click, และ pericardial friction rub เปนตน

7) การตรวจปอด เพอประเมนการหายใจ tachypnea, cheyne-stoke respiration, ประเมนเสมหะ, และประเมนเสยงปอด เชน crepitation, crackles, rhonchi, wheezing เปนตน

8) การตรวจทอง เพอประเมน ascites

4. การสงเกตอาการและอาการแสดงโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารส าหรบพยาบาล 1. อาการเจบหนาอก (angina pectoris) ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารมลกษณะ

ของอาการแบงออกเปน ไมมอาการเจบหนาอกและมอาการเจบหนาอก โดยเมอมอาการเจบหนาอกจะเปนแบบเจบแนนหรอรสกอดอดบรเวณหนาอก หรอปวดเมอยหวไหลหรอปวดกราม หรอจกบรเวณลนป เปนมากขณะออกก าลง ซงอาการเจบหนาอกทเปนลกษณะเฉพาะของโรคหวใจขาดเลอด คอ อาการเจบหนก ๆ เหมอนมอะไรมาทบหรอรดบรเวณกลางหนาอกใตกระดก sternum อาจมราวไปบรเวณคอ กราม ไหล และแขนทง 2 ขางโดยเฉพาะขางซาย เปนมากขณะออกก าลงเปนนานครงละ 2-3 นาท เมอนงพกหรออมยา nitroglycerin อาการจะทเลาลง (สรพนธ สทธสข, 2557) และอาการของ angina pectoris เมอไมไดรบการรกษาอยางทนทวงทจะพฒนาไปเปนภาวะเจบหนาอกแบบคงท (stable angina) และ กลมอาการโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute coronary syndrome: ACS)

ภาวะเจบหนาอกแบบคงท (stable angina) จะมอาการเจบหนาอกแบบแนนๆ และม ความสมพนธกบการออกก าลงกาย ความเครยด อากาศเยน และภาวะหวใจเตนเรวผดปกต เกดเปนเวลา 2-3 นาท แตจะไมเกน 15 นาท อาการจะทเลาลงเมอนงพกหรออมยาใตลน

หนา 21


กลมอาการหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute coronary syndrome, ACS) หมายถง กลมอาการโรคหวใจขาดเลอดทเกดขนเฉยบพลน ประกอบดวยอาการทส าคญคอ เจบหนาอกรนแรงเฉยบพลน หรอเจบขณะพก (Rest angina) นานกวา 20 นาท หรอเจบหนาอกซงเกดขนใหม หรอรนแรงขนกวาเดม ประกอบดวย ภาวะเจบหนาอกแบบอาการไมคงท (unstable angina) และภาวะกลามเนอหวใจตายแบบเฉยบพลน (acute myocardial infarction) จะมอาการจะเกดขนใหมขณะพก หรอจากการกระตนทางดานอารมณ อาการจะรนแรงเหมอนมของหนกมาทบอกไวขณะพก (rest pain) อาจปวดราวไปทคอ คาง แขน และไหลซาย รวมกบการมอาการใหมๆทเกดขนรวมดวย ไดแก เหงอออก คลนไส อาเจยน ใจสน และหายใจหอบเหนอย โดยการเจบหนาอกครงใหมจะรนแรง (new onset severe angina) และอาจมอาการเจบหนาอกเพมมากขน (increasing angina) ทงระยะเวลา ความรนแรงและความถ มชวงเวลาในการเกด นอยกวา 2 เดอน

ผลการตรวจ EKG พบ ST depression หรอ ST elevation และอาจพบ T-wave inversion และ transient abnormal Q wave

ST elevation myocardial infarction (STEMI) หมายถง ภาวะหวใจขาดเลอด เฉยบพลน ทพบความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจมลกษณะ ST segment ยกขนอยางนอย 2 leads ทตอเนองกน หรอเกด left bundle branch block (LBBB) ขนมาใหม โดยผลการตรวจทางหองปฏบตการมกพบ Troponin/CK-MB สง ซงเกดจากการอดตนของหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน หากผปวยไมไดรบการเปดเสนเลอดทอดตนในเวลาอนรวดเรว จะท าใหเกด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI) (สรพนธ สทธสข, 2557)

Non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) หมายถง ภาวะหวใจ ขาดเลอดเฉยบพลน ชนดทไมพบ ST segment elevation มกพบลกษณะของคลนไฟฟาหวใจเปน ST segment depression และ/หรอ T wave inversion รวมดวย และผลการตรวจทางหองปฏบตการมกพบ Troponin/CK-MB สง หากมอาการนานกวา 30 นาท จะเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Q wave MI ) หรอถาอาการไมรนแรงอาจเกดเพยงภาวะเจบหนาอกไมคงท (Unstable angina) (สรพนธ สทธสข, 2557)

2. อาการเหนอยงายขณะออกแรง แบงออกได 2 กลมตามระยะเวลาทปรากฏอาการ ตอเนอง คอ อาการเหนอยขณะออกก าลงทเกดขนเฉยบพลนภายใน 1 – 2 สปดาห ผปวยกลมนควรนกถงโรคหวใจทมผลใหการท างานของหวใจลดลงอยางเฉยบพลน เชน โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน, โรคกลามเนอหวใจอกเสบเฉยบพลน, โรคทท าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน หรออาจเกดจากโรคปอดเชน โรคปอดตดเชอ, โรคหอบหด, โรคลมเลอดอดตนในปอดเฉยบพลน หรอโรคอนๆ ทเกยวกบเมตาบอลก หรอจตประสาท ผปวยทมอาการเหนอยขณะออกก าลงทเกดขนเรอรงเกนกวา 3 สปดาหขนไป ควรนกถงโรคในกลมทการท างานของหวใจคอยๆ ลดลงชาๆ อยางตอเนองมาเปนระยะเวลานาน เชน Ischemic cardiomyopathy, valvular heart disease, congenital heart disease และควรวนจฉยแยกจากโรคปอดเรอรง เชน chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary hypertension, โรคลมเลอดอดตนในปอดเรอรง หรอสาเหตอนๆ เชน ไตวายเรอรง, ซดเรอรง (สรพนธ สทธสข, 2557)

3. กลมอาการของภาวะหวใจลมเหลวทงชนดเฉยบพลนและเรอรง กลมอาการทเกดจาก ภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน มกพบในผปวยกลมนมาดวยอาการเหนอยซงเกดขนอยางเฉยบพลน หายใจหอบนอนราบไมได แนนอดอด หายใจเขาไมเตมปอดอาจมอาการเจบหนาอกรวมดวยหรอไมกได ซงมสาเหตจาก

หนา 22


โรคหวใจไดหลายชนดจ าเปนตองท าการวนจฉยแยกโรควาเปนจากภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดหรอไม บางรายพบรวมกบอาการทเกดจากความดนโลหตทต าลงเนองจากภาวะหวใจขาดเลอดท าใหก าลงการบบตวของหวใจลดลงเฉยบพลน (สรพนธ สทธสข, 2557)

กลมอาการทเกดภาวะหวใจลมเหลวเรอรง มกพบในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเปนๆ หายๆ มาเปนเวลานานสวนหนงจะเกดจากโรคหลอดเลอดหวใจทมพยาธสภาพกระจายกวาง หรอเคยเปนกลามเนอหวใจตายขนาดใหญ อาการของผปวยกลมนมกมทงอาการทเกดจากหวใจลมเหลวทงซกซายและซกขวา เชน นอนราบไมได ตองตนขนมากลางดก มตบโต ขาบวม (สรพนธ สทธสข, 2557)

4. ความดนโลหตต าเฉยบพลน เนองจากภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน อาจท าให ประสทธภาพการบบตวของหวใจลดลงอยางรวดเรว เปนผลใหความดนโลหตลดต าลงจนเกดอาการ หนามด เวยนศรษะ เปนลม รวมกบอาการแนนหนาอก ซงจดเปนภาวะแทรกซอนทพบบอยใน ผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเปนบรเวณกวาง นอกจากนนความดนโลหตอาจลดต าลงจากหวใจเตนผดจงหวะบางชนด และยงตองคดถงการตายของกลามเนอหวใจหองลางขวาทมกพบรวมกบการตายของกลามเนอหวใจหองลางซายสวน inferior wall รวมทงสาเหตทเกดจากภาวะขาดน า เนองจากผปวยอาจมคลนไสอาเจยน และดมน าไดนอยในผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดทมอาการของภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนอาจมความรนแรงของโรคจนเกดภาวะชอกเหตหวใจดวยได (cardiogenic shock หรอ Killip class IV) ตองตรวจ echocardiogram เพอดผลแทรกซอนของกลามเนอหวใจตาย เชน acute mitral regurgitation, ruptured-septal ventricular septal defect (สรพนธ สทธสข, 2557)

5. หมดสตหรอหวใจหยดเตน โดยผปวยหวใจขาดเลอดอาจมาดวยภาวะแทรกซอนทท าให เกดอาการหมดสตหรอหวใจหยดเตนกะทนหนจนอาจถงขนเสยชวตถาไมไดรบการกชพทนทวงท ประมาณครงหนงของการเสยชวตเนองจากภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนเกดขนกอนผปวยมาถงโรงพยาบาล การลดอตราตายในผปวยกลมนจ าเปนตองไดรบการกชพทมประสทธภาพ ณ จดเกดเหต ซงส วนใหญอยนอกโรงพยาบาล ในกรณทผปวยรอดชวตมาไดจนถงโรงพยาบาลตองประเมนสภาพผปวยทนทและด าเนนการกชพตอเนองจนกวาจะสามารถกชพไดเปนผลส าเรจ การกชพจ าเปนตองด าเนนการอยางเปนทมและสถานพยาบาลทกระดบตองมความพรอมโดยตองจดการฝกอบรมทงภาคทฤษฎและภาคปฏบตแกบคลากรทางการแพทยอยางสม าเสมอ

อาการหมดสตชวคราว (syncope) อาจเกดจากภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดโดยตรงหรอ สาเหตอน จ าเปนตองไดรบการวนจฉยแยกโรค สาเหตของการหมดสตชวคราวอนเนองจากหวใจขาดเลอด อาจเกดจากหวใจเตนผดจงหวะ หวใจเตนชาเนองจากทางเดนไฟฟาหวใจตดขด หรอจากภาวะความดนโลหตลดลงเฉยบพลน (สรพนธ สทธสข, 2557)

6. อาการอนๆ ทสามารถพบได เชน 6.1 เจบบรเวณกลางทรวงอก ลนป หนาอกขางซาย 6.2 อาการเจบหนาอกราวไปทหวไหลซาย-ขวา ขอศอก แขนซายถงนวกอย หรอราวไป

ทคอ คาง ขากรรไกรลาง 6.3 อาการเจบแตละครงไมเกน 15 นาท เรยกวา angina pectoris 6.4 ในระยะ coronary insufficiency จะเจบไมเกน 30 นาท 6.5 หากเปน acute myocardial infarction จะเจบนานกวา 30 นาท 6.6 อาการเจบสมพนธกบออกกาลงกาย การรบประทานอาหารอมใหมๆ หรออมเกนไป

ความเยน เชน อากาศเยน สบบหร อารมณโกรธ และหงดหงดวตกกงวล เปนตน

หนา 23


6.7 ใจสน (Palpitations) 6.8 หายใจล าบาก (Dyspnea) 6.9 ไอเปนเลอด (Cough of hemoptysis)

5. การตรวจทเกยวของกบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารทพยาบาลควรร 1. การตรวจตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก าลงกาย (exercise stress test: EST) เปนการ

ใหผปวยออกก าลงกายดวยวธเดนบนสายพานเลอนหรอเครองเดนสายพาน และตอขวไฟฟาเขากบสายน าไฟฟาน าไปตดไวทบรเวณหนาอก 10 สาย โดยขวไฟฟาดงกลาวเชอมตอกบเครองคอมพวเตอร ในขณะทเดน เครองกจะบนทกและแสดงลกษณะของคลนไฟฟาหวใจและความดนโลหตตลอดเวลา ซงในขณะทดสอบจะมการเพมความเรว และความชนของเครองเดนสายพานเปนระยะๆ ตามโปรแกรมทก าหนดไว โดยตองเลอกใหเหมาะสมกบสภาพของผทดสอบแตละราย ซงการตรวจ EST น ชวยใหแพทยวนจฉยไดวา ผปวยมภาวะของเสนเลอดหวใจตบ ตน หรอไม เพราะผปวยทมพยาธสภาพของหลอดเลอดหวใจโคโรนารในขณะออกก าลงกายจะมการไหลเวยนเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจไมเพยงพอจงท าใหคลนไฟฟาหวใจ (EKG) มการเปลยนแปลง และนอกจากน EST ยงสามารถใชในการตดตามประเมนผปวยภายหลงการรกษาไดอกดวย

2. Chest X-ray (CXR) ในผปวยทมอาการเจบอกแลวหายเอง เมอนงพกหรออมยาใตลน (Stable angina) การตรวจชนดนจะปกต แตถาพบหนปนบรเวณหลอดเลอดหวใจแสดงวามโรคหลอดเลอดหวใจตบ

3. การตรวจ cardiac markers (cardiac enzyme) เพอชวยวนจฉยและบอกระดบความ รนแรงของภาวะหวใจขาดเลอด โดย cardiac enzyme เปนโปรตนทอยในเซลลถกปลดปลอยออกมาจากเซลลเขาในกระแสเลอด เมอเซลลของกลามเนอถกท าลาย ไดแก

3.1 cTnT (cardiac troponin T) เรมสงขนประมาณ 2 – 4 ชวโมง หลงเกดกลามเนอ หวใจขาดเลอดคงอยนาน 10 – 14 วนและลงสปกตอยางรวดเรว

3.2 CK (creatine kinase) และ CK–MB (CK - isoenzyme) เรมสงขนประมาณ 3 – 6 ชวโมง หลงมอาการเจบหนาอกจากหวใจขาดเลอด และจะขนสงสดใน 24 ชวโมง (ปกตถาไมม reperfusion ระดบของ CK-MB จะขนสงสดท 24-36 ชวโมง) ลดลงสปกตใน 2 – 3 วน แตในปจจบน CK นน จะมความจ าเพาะ ในการวนจฉยนอยลง ถงแมจะเปนเอนไซมทมความไวสงในการวนจฉยกลามเนอหวใจตายกตาม แตมภาวะอนททาให CK สงขนได เชน โรคกลามเนอ โรคพษสรา ดงนน CK–MB ซงพบมากในกลามเนอหวใจ จะเปนตวบงชเฉพาะวามการท าลายของกลามเนอหวใจ จงเปนมาตรฐานยนยนไดวาเปนกลามเนอหวใจตาย

3.3 LDH (lactic dehydrogenase) เรมสงขนประมาณ 24 – 48 ชวโมง หลง กลามเนอหวใจขาดเลอด สงสดท 3 – 6 วน ลดลงสปกตใน 8 – 14 วน ปจจบนไมเปนทนยมเพราะระยะเวลาทเอนไซม AST สง จะแทรกกลางระหวาง CK และ LDH และไมมความเฉพาะเจาะจงตอกลามเนอหวใจตาย

4. การตรวจ C-reactive protein ในเพศชายถาสงกวา .15 มลลกรมตอเดซลตร และในเพศ หญงถาสงกวา .38 แสดงวาม LDL สง

5. การตรวจทางหองปฏบตการ CBC พบ WBC สงระหวาง 12,000-15,000 ลบ.มม. โดยจะสงในระยะแรกและคงอย 3-7

วน หลงเกดอาการเจบหนาอก SR (erythrocyte sedimentation rate) คอ อตราการตกตะกอนของเมดเลอดแดง

สงขนชาแตอยนานเกนกวาสปดาห

หนา 24


6. การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (12 lead EKG) บางครงพบการเปลยนแปลงของ คลนไฟฟาหวใจผดปกต แตบางครงอาจตรวจไมพบความผดปกต โดยหากพบความผดปกตจะพบ

6.1 STEMI (ST elevated Myocardial Infarction) จะพบความผดปกตของ ST segment ทยกขนอยางนอย 2 leads ทตอเนองกน หรอเกด LBBB ขนมาใหม และหรอม Q-wave รวมดวย

6.2 Non-STEMI (Non-ST elevated Myocardial Infarction) จะพบความผดปกต ของ ST segment depression และ/หรอ T wave inversion รวมดวย แตจะไมม Q-wave

ภาพแสดงการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจทพบในผปวยหวใจขาดเลอด

หวใจขาดเลอดเฉยบพลน และกลามเนอหวใจตาย (สรพนธ สทธสข, 2557)

7. Holter monitor เปนการตรวจทไมอนตราย เพอบนทกการเตนของหวใจทผดปกต ผปวย จะตองพกอปกรณส าหรบบนทกคลนไฟฟาหวใจ Electrode 3-5 ตว ตดตวตลอดเวลา 24 ชวโมง เมอครบเวลาน าคลนไฟฟาหวใจทบนทกไวมาวเคราะห

8. การสวนหวใจ (cardiac catheterization หรอ angiography) เพอประเมนการตบของ หลอดเลอดหวใจโคโรนาร

9. Echocardiography (ultrasound) เพอประเมนเปอรเซนตของเลอดทถกบบออกจากหวใจ ตอการบบตวของหวใจ 1 ครง (Ejection fraction: EF) มวธการวด EF ทนยมอย 3 วธ ไดแก

1) การตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสง (echocardiography) 2) การตรวจหวใจดวยการใชสารกมมนตรงส (radionuclide angiography) 3) การฉดสารทบรงสในหองหวใจหองลางซาย (left ventriculography)

หนา 25


การแปลผลคา Ejection fraction สามารถแปลผลการตรวจได ดงน

LVEF การแปลผล greater than 70% Hyperdynamic

50% to 70% (midpoint 60%) Normal 40% to 49% (midpoint 45%) Mild dysfunction 30% to 39% (midpoint 35%) Moderate dysfunction

less than 30% Severe dysfunction The American College of Cardiology (2012)

6. การวนจฉยผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารส าหรบพยาบาล

สามารถจ าแนกตามความรนแรงของหลอดเลอดหวใจโคโรนารตามแนวทางของสมาคมโรคหวใจ นวยอรก (New York Heart Association: NYHA) โดยพจารณาจากความสามารถในการปฏบตกจกรรมและลกษณะอาการทปรากฏ ดงน

Class I ผปวยสามารถท ากจกรรมในแตละวนไดตามปกต Class II ผปวยสามารถท ากจวตรประจ าวนไดตามปกต แตเมอออกแรงมากจะม

อาการเหนอยงาย พกแลวจะหาย Class III ผปวยสามารถท ากจกรรมไดเพยงเลกนอย เหนอยเวลาท ากจกรรม

พกแลวไมหาย Class IV ผปวยมอาการแสดงของโรคแมในขณะพก เมอรวบรวมขอมลไดครบถวนตงแตซกประวต ตรวจรางกาย อาการและอาการแสดง และการ

วเคราะหผลการตรวจและการตรวจวนจฉยของแพทยแลวสามารถวนจฉยผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารได ดงน

1) Stable angina 2) Unstable angina 3) Acute Myocardial Infarction 4) Chronic Myocardial Infarction 5) STEMI (ST elevated Myocardial Infarction) 6) Non-STEMI (Non-ST elevated Myocardial Infarction)

หนา 26


6. การพยาบาลในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

ตวอยางขอวนจฉยทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร ขอวนจฉยทางการพยาบาล

- ผปวยมความทกขทรมานจากการเจบหนาอก (Chest pain) - หรอ ผปวยมอาการเจบแนนหนาอก

เนองจาก - กลามเนอหวใจขาดเลอดไปเลยง - หรอ การก าซาบของเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจไมเพยงพอ

ขอมลสนบสนน Subjective Data: “ผปวยบอกเจบหนาอกเหมอนโดนทบ ราวไปทไหลทง 2 ขาง”

“เจบมาก กนยาไมดขน” “ผปวยบอกวาอาการเจบแนนหนาอกเกดขนใหม ขณะพก หรอจากการ กระตนทางดานอารมณ อาการจะรนแรงเหมอนมของหนกมาทบอกไว” “ผปวยบอกวา มอาการเจบแนนหนาอกอาการปวดราวไปทคอ คาง แขน และไหลซาย รวมกบการมอาการใหมๆทเกดขนรวมดวย ไดแก เหงอออก คลนไส อาเจยน ใจสน และหายใจหอบเหนอย”

Objective Data: ผลการตรวจ EKG พบ ST depression หรอ ST elevation และอาจพบ T-wave inversion และ transient abnormal Q wave

วตถประสงคการพยาบาล - เพอใหอาการเจบหนาอกของผปวยทเลาลง

เกณฑการประเมนผล

- ผปวยไมมอาการเจบหนาอก pain score เทากบ 0 คะแนน หรออาการเจบแนนหนาอกทเลาลง - Vital sign อยในเกณฑปกต - ผล EKG ไมพบ ST depress หรอ ST elevated หรอ T inverted

กจกรรมการพยาบาล

กจกรรม เหตผล

1. ประเมนสญญาณชพ Temperature 36.5-37.5 ๐C Pulse (หรอ Heart Rate) 60-100 ครงตอนาท Respiratory Rate 12-24 ครงตอนาท Blood pressure 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท Pain score 0-3 คะแนน O2saturation ≥ 95%

1. เพอเฝาระวงการเปลยนแปลงของอาการและอาการแสดงของภาวะ Cardiac shock เชน หนาซด เหงอออก ตวเยน กระสบกระสาย สบสน ความรสกตวลดลง ชพจรเบาเรว ความดนโลหตต า เปนตน และประเมนความรนแรงของอาการเจบหนาอก

หนา 27



2. ประเมนคลนไฟฟาหวใจ (EKG 12 leads) 3. ประเมนอาการเจบหนาอก โดยประเมนต าแหนงของอาการปวดราว ระยะเวลาปวดและระดบความปวด โดยใช pain scale 4. สงเกตอาการผดปกตของผปวยรวมทงค าพดตางๆ 5. ดแลใหออกซเจน Cannula 3-5 ลตร/นาท 6. จดทานอนศรษะสง 45 องศา 7. แนะน าใหผปวยท าสมาธ 8. Absolute bed rest และจ ากดการท ากจกรรม 9. ดแลใหสารนาทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา 10. ดแลใหผปวยไดรบยาแกปวด: morphine sulfate โดยใหได 2-4 mg ⓥ dilute ตามแผนการรกษา และสงเกตอาการขางเคยง เชน คน คลนไสอาเจยน หายใจนอยกวา 8 ครงตอนาท ความดนโลหตต า และปสสาวะออกนอย เปนตน 11. ดแลใหยา Isordil ละ 1-5 mg อมยาใตลน เมอรสกเจบแนนหนาอก โดยขณะอมควรนอนลง ศรษะสงเลกนอย ไมควรนงหรอยน เพราะจะท าใหหนามดและลมลงได และตองแนะน าการสงเกตอาการผดปกตทจ าเปน เชน เจบหนาอกบอยขน และถาอาการเจบหนาอกไมดขนแมอมยาใตลน 3 เมด ใหอมตอไปจนมาถง รพ.

2. เพอเฝาระวงและตดตามการเตนของหวใจผดจงหวะหรอ EKG มรปรางผดปกต ชวยแยกอาการของ angina pectoris และบงบอกถงความกาวหนาในการรกษา 3. เพอเฝาระวงและประเมนความรนแรงของการขาดเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจ โดยความรนแรงและระยะเวลาการเจบแสดงถงการขาดเลอดทเพมขน 4. เพอเฝาระวงการเหนอยทอาจเกดขนจากพยาธสภาพของโรค 5. เพอเพมปรมาณออกซเจนใหอยางเพยงพอและเปนการลดการท างานของกลามเนอหวใจ 6. เพอใหหายใจไดสะดวก 7. เพอบรรเทาอาการเจบปวด 8. เพอลดการใชออกซเจนและลดการท างานของกลามเนอหวใจและลดการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจ 9. เพอทดแทนปรมาณเลอดและสารนาทสญเสยไป 10. เพอบรรเทาอาการเจบหนาอก ความวตกกงวล และลดการใชออกซเจน สงผลใหลดการท างานของกลามเนอหวใจ กลามเนอหวใจจงถกท าลายนอยลง 11. เ พอขยายหลอดเลอด ให เลอดไหลไปเล ย งกลามเนอหวใจไดดขน เพราะ Isordil เปนยาในกลม Nitrate ทท าใหผนงกลามเนอเรยบของหลอดเลอดหวใจคลายตว สงผลใหหลอดเลอดขยายตว จงลดแรงดนในผนงหวใจ ลดปรมาณเลอดทไหลกลบเขาสหวใจลดลง จงลดความตองการใชออกซเจนไปดวย อาการเจบหนาอกทเกดขนอยางเฉยบพลนจงลดลง ซงการอม Isordil ใตลนจะชวยใหยาดดซมเขาหลอดเลอดไดเรวยงขน แตมขอหามในการใช Nitrates คอ หามใหในผปวยทม BP < 90/60 mmHg, HR < 50 bpm หรอ >100 bpm, หรอมการใชยา Viagra ในชวง 24-28 ชวโมง

หนา 28



12. ประเมน Thrombolytic agent (ประเมนการใหยาละลายลมเลอด) กอนใหยาละลายลมเลอด 13. ดแลใหยาละลายลมเลอดกลม Streptokinase เปนอนดบแรก ตามขอบงชในผปวยทไมมขอหามในขนาด 1.5 ลานยนต ในเวลา 60 นาท หรอใหยาละลายลมเลอด กลม Aspirin หรอ ASA gr. V ขนาด 160 หรอ 325 mg 1เมด โดยใหเคยวกลนทนท และตดตามผปวย ดงน 13.1 สงเกตอาการเจบแนนหนาอก อาการเหนอยของผปวย และอาการทวไป ตลอดจนตดตามสญญาณชพ และคลนไฟฟาหวใจ อยางใกลชด หลงผปวยไดรบยาละลายลมเลอด 13.2 ตดตามคลนไฟฟาหวใจ 12 lead ทกๆ 30 นาท เพอประเมนการเปดหลอดเลอดหวใจ หากอาการเจบหนาอกลดลง และคลนไฟฟาหวใจแสดง ST segment ลดต าลงอยางนอยรอยละ 50 ภายในชวงเวลา 90-120 นาทหลงเรมใหยาละลายลมเลอด แสดงวาหลอดเลอดหวใจนาจะเปด

12. ประเมนความเสยงของภาวะเลอดออกงาย เพราะการให Streptokinase ทจดเปนยาละลายลมเลอดชนดหนงนน มขอหามในการใชยาละลายลมเลอด ดงน 1. มประวตเปน hemorrhagic stroke 2. มประวตเปน non-hemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปทผานมา 3. ตรวจพบเลอดออกในอวยวะภายใน เชน เลอดออกทางเดนอาหาร เลอดออกภายใน ชองทอง 4. เคยไดรบบาดเจบรนแรงหรอเคยผาตดใหญ ภายในเวลา 4 สปดาห 5. สงสยวาอาจมหลอดเลอดแดงใหญแทรกเซาะ 6. ความดนโลหตสงมากกวา 180/110 mmHg ทไมสามารถควบคมได 7. ทราบวามภาวะเลอดออกงายผดปกตหรอ ไดรบยาตานยาแขงตวของเลอด เชน warfarin (INR > 2) 8. ไดรบการกชพ (CPR) นานเกน 10 นาท หรอ มการบาดเจบรนแรงจากการกชพ 9. ตงครรภ 13. เพอปองกนการอดตนบรเวณเลอดแดงโคโรนาร แ ล ะ ช ว ย เ พ ม ก า ร ไ ห ล เ ว ย น เ ล อ ด เ พ ร า ะ Streptokinase ใหในกรณทเปนโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด ST-segment elevation ภายใน 12 ชวโมงหลงจากมอาการเจบหนาอก และควรเฝาระวงอาการขางเคยงคอ เลอดออกในสมองและความดนโลหตต าภายหลง ใหยา Streptokinase และส าหรบผปวยทได ASA สาเหตทใหเคยวกลนทนทเพราะตองการใหยาดดซมไดดขน ตวยามฤทธตานการเกาะกลมของเกรดเลอดจงชวยลดการอดตนของหลอดเลอด และลดการท าลายของกลามเนอหวใจ แตมขอหามใช คอ ไมใหในผปวยทมประวตแพยา Aspirin, มประวต hemorrhagic stroke, มภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร , ความดนโลหตสงมากกวา 180/110 มลลเมตรปรอท ทไมสามารถควบคมได, INR > 2, หรอตงครรภ

หนา 29



14. รายงานแพทย เมอมการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจ อาการเจบหนาอกไมดขนหลงใหยา

14. เ พอแก ไขและปรบเปลยนแผนการรกษาทเหมาะสมตอไป

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

เสยงตอปรมาตรเลอดทออกจากหวใจในหนงนาทลดลง (Low cardiac output) เนองจาก

- การท าหนาทในการบบตวของหวใจบกพรองจากกลามเนอหวใจขาดเลอดไปเลยง - หรอ มภาวะหวใจลมเหลว

ขอมลสนบสนน Subjective Data: ผปวยบอกวา “มอาการเหงอออก ใจสน รสกแนนหนาอก ราวไปไหลทง 2

ขาง เจบมากจนนอนราบไมได” “มประวตเปนเบาหวาน 10 ป และ ความดนโลหตสง 10 ป รกษาท รพ.

แหงหนง” “ระยะเวลาในการเจบหนาอกประมาณ 20 นาท”

Objective Data: ความดนโลหตอยในชวงระหวาง 110/70 mmHg. O2saturation 95% EKG show HR 110 ครงตอนาท, ST elevated ใน V1-V5, ม Q wave ลกใน V1-V4, และ T wave inverted ผล Lab. LDL 400 mg/dL Troponin T 3.5 mg/dL CK-MB 20 mg/dL C-reactive protine 105 mg/dL

วตถประสงคของการพยาบาล - เพอเพมปรมาตรเลอดทออกจากหวใจในหนงนาทใหเพยงพอไปเลยงสวนตางๆของรางกาย

เกณฑการประเมนผล - ผปวยรสกตวด - ไมมอาการเจบหนาอกหรออาการเจบหนาอกลดลง - ความดนโลหตอยในชวงระหวาง 90/60-140/90 mmHg. - O2saturation ≥ 95% - EKG show ST segment กลบสปกต และ T wave กลบสปกต - ผล Lab. อยในเกณฑปกต

LDL <110 mg/dL Troponin T <0.2 ng/L CK-MB <25 U/L C-reactive protine <1 mg/dL

หนา 30




1. ประเมนระดบความรสกตวทก 4 ชวโมง โดยสงเกตอาการกระสบกระสายและสบสน 2. ประเมนสญญาณชพ ทก 4 ชวโมง Temperature 36.5-37.5 ๐C Pulse (หรอ Heart Rate) 60-100 ครงตอนาท Respiratory Rate 12-24 ครงตอนาท Blood pressure 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท Pain score 0-3 คะแนน O2saturation ≥ 95% 3. ประเมนอาการ chest pain โดยประเมนต าแหนงของอาการปวดราว ระยะเวลาปวดและระดบความปวด โดยใช pain scale 4. ประเมนลกษณะผวหนง ความเยนชนและสผว 5. ประเมน capillary refilled 6. ประเมน urine output หรอ Intake-Output 7. ตดตามและเฝาระวงคลนไฟฟาหวใจ (monitor EKG) 8. ฟงเสยงหวใจ

1. เพอประเมนการก าซาบเลอดไปเลยงสมอง เพราะถาระดบความรสกตวลดลงจะท าใหการท าหนาทของรางกายลดลง 2. เพราะ vital signs ทเปลยนแปลงบงบอกถงการก าซาบเลอดของหวใจและปอดลดลง 3. เพอเฝาระวงและประเมนความรนแรงของการขาดเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจ โดยความรนแรงและระยะเวลาการเจบแสดงถงการขาดเลอดทเพมขน 4. เพราะเมอการก าซาบเลอดไปเลยงอวยวะสวนปลายลดลง ผวหนงจะเยน ซด ชน หรอเขยวคล า 5. เพอประเมนการก าซาบเลอดไปเลยงสวนปลาย โดยปกต capillary refilled จะนอยกวา 2 วนาท 6. เพอประเมนการคงของน าในรางกาย ปกต urine จะออก 0.5 ml/hr ตอน าหนกตว 1 กโลกรม (ปรมาณทเหมาะสมจะอยในชวง 25-30 ml/hr) 7. เพอเฝาระวงการเตนของหวใจผดจงหวะ โดยภาวะแทรกซอนทพบไดบอย คอ ST elevated แสดงถงการถกท าลายของกลามเนอหวใจ ST depression แสดงถงการก าซาบเลอดของหวใจลดลง Atrial Fibrillation (AF) แสดงถงการเตนของหวใจหองบนทไมสม าเสมอ Premature ventricular contractions (PVCs) แสดงถงกลามเนอหวใจขาดเลอดไปเลยงจนมการสรางคลนไฟฟาผดปกต โดย PVCs ทตองระวงคอ Multifocal PVCS, Bigeminy PVCs, Trigeminy PVCs, short run PVCs, และ R-on-T 8. เพอตดตามประเมนเสยง Pericardial friction rub ซงแสดงถงภาวะกลามเนอหวใจตาย

หนา 31



9. ดแลให Oxygen nasal cannula 3-5 ลตรตอนาท 10. Absolute bed rest และจ ากดกจกรรมตางๆ 11. จดทานอนศรษะสง 12. ดแลใหสารนาทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา 13. จดอาหารเหลวหรออาหารออน ยอยงาย ทมแคลอรอยระหวาง 1,200-1,500 แคลอร หลกเลยงอาหารทมคลอเลสเตอรอลสง เชน เครองในสตว ปลาหมก หนงไก และไขนกกระทา เปนตน หลกเลยงอาหารทอดหรอผด ควรใชการตม หรอนงแทน ควรรบประทานอาหารทมไขมนสตวนอย เชน เนอปลา ผกและผลไม จ ากดอาหารทมรสเคม และควรงดอาหารทไดรบการถนอมอาหารบางชนดทใสเกลอ เชน ผกกาดดอง ผลไมดอง และไขเคม เปนตน ควรรบประทานอาหารแตพออม งดเครองดมทมคาเฟอน 14. จ ากดน า 15. แนะน าใหหลกเล ยงการท าให เกด valsalva maneuver เชน อาการทองผก เปนตน

9. เพอเพมความเขมขนของออกซเจนในเลอดและลดการท างานของกลามหวใจ 10. เพอลดความตองการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจ 11. เพอลดปรมาตรเลอดทไหลกลบสหวใจ ลดการท างานของหวใจ และท าใหหายใจไดสะดวกมากขน 12. เพอลดภาระของหวใจ เพอ blood circulation 13.เพราะอาหารเหลวหรอออนชวยลดการเคยวการยอยอาหาร ท งยงชวยลดการใชออกซ เจน สวนปรมาณแคลอรท เหมาะสมจะชวยสงเสรมความแขงแรงของรางกายในการท ากจกรรม อาหารทมคลอเลสเตอรอลสงจะเพมความปจจยในการเกดความรนแรงของอาการ ความเคมจะเพมความเสยงของโรคจากการมปรมาณโซเดยมทเพมสงขน ท าใหเกดการดงน าเขาสหลอดเลอดมากขน ปรมาณของเหลวในรางกายเพมมากขน ความดนโลหตสงมากขน ท าใหหวใจท างานหนกมากขน เพอไมใหหวใจท างานหนกเกนไป คาเฟอนท าใหเกดอาการทองอด คลนไสอาเจยน จากการท าหนาทของระบบยอยอาหารลดลง และท าใหหวใจท างานหนกมากขน 14. เพอปองกนภาวะน าเกน ทจะท าใหหวใจท างานไดไมมประสทธภาพ กลามเนอหวใจจะขาดเลอดมากขน 15. เพราะ valsalva maneuver เปนการกลนหายใจหรอเบง ซงจะท าใหความดนในชองอกสงขนลดการไหลกลบของเลอดเขาสหวใจ และกระตนประสาทเวกส เสยงตอหวใจเตนชาผดปกต ท าใหปรมาตรเลอดทออกจากหวใจในหนงนาทลดลง ซงเพมภาระการท างานของหวใจ

หนา 32



16. ดแลใหยา morphine sulfate โดยใหได 2-4 mg ⓥ dilute และสงเกตอาการขางเคยง เชน คน คลนไสอาเจยน หายใจนอยกวา 8 ครงตอนาท ความดนโลหตต า และปสสาวะออกนอย เปนตน และควรประเมน sedation score ขณะและหลงใหยา Nitroglycerine หยดทางหลอดเลอดด า ในอตรา 3 micro drop/min และปรบเพมไดครงละ 3 micro drop/min แตตองเฝาระวงใหความดนโลหตอยในชวงระหวาง 90/60-140/90 mmHg. Aspirin หรอ ASA gr. V ขนาด 160 หรอ 325 mg 1เมด โดยใหเคยวกลนทนท Enoxaparin 0.6 ml. ฉดเขาชนไขมนใตผวหนง ทก 12 ชวโมง และตองตดตามคา PT, PTT, และ INR Beta-blockers ไดแก การใหทางหลอดเลอดด า : - Propanolol 1 มก.ซ าทก 5 นาท จนขนาดยารวมไมเกน 0.15 มก./กก. - Metoprolol 5 มก.IV ทก 5 นาท x 3 ครง - Atenolol 5 มก.IV ทก 10 นาท x 2 ครง การใหทางปาก : - Atenolol 50-200 มก.ตอวน - Metoprolol 50-200 มก.ตอวน - Propanolol 20-80 มก.วนละ 2 ครง - Bisoprolol 5-10 มก.ตอวน และเฝาระวงอาการขางเคยง เชน Bradycardia และ hypotension เปนตน

16. เพอบรรเทาอาการ เพอบรรเทาอาการปวด ลดการใชออกซเจน สงผลใหการท างานของหวใจลดลง Nitroglycerine เปนยาคลายกลามเนอเรยบของทงหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด า เมอขยายหลอดเลอดแดงจะท าใหภาระหนาทของหวใจท างานลดลง และลดความตานทานของหลอดเลอด อาการขางเคยง คอ ความดนโลหตต า ระคายเคองทางเดนอาหาร หวใจเตนเรว ปวดศรษะและหนาแดง Aspirin ชวยตานการเกาะกลมของเกลดเลอด ลดการอดตนของหลอดเลอด และลดการท าลายกลามเนอหวใจ Enoxaparin เปนยาปองกนการเกดลมเลอดในกลม low molecular weight heparin มฤทธชวยลดการอดตนของหลอดเลอดหวใจ ท าใหเลอดไปเลยงกล ามเน อห ว ใจดขน แตมอาการขางเคยง คอ bleeding จงตองมการปองกนและตดตามผล lab. PT, PTT, INR และเฝาระวงเลอดออกตามไรฟนและจดตางๆของรางกาย โดยการฉด Enoxaparin นนควรมการเปลยนต าแหนงทฉด ไมควรฉดต าแหนงเดม เพอควบคมอาการเจบหนาอก ลดความตองการออกซ เ จน โ ดยจาก ไปย บย ง ก า รท า ง านของ sympathetic neurotransmitter ท ห ว ใ จ ท า ใ หอตราการเตนของหวใจ การหดรดตว และเมทาบอลซมลดลง และยงชวยเพมออกซเจนไปเลยงกลามเนอหวใจสวนทขาดเลอดมากขน และงดใหในผปวยท มหวใจเตนชาผดปกต (อตราการเตนของหวใจนอยกวา 60 ครงตอนาท) มภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน ม systolic blood pressure นอยกวา 100 mmHg. มคา PR interval มากกวา 0.24 sec. หรอ 2nd และ 3rd degree AV block หรอ bifascicular block

หนา 33



Calcium antagonists ไดแก - Diltiazem 120-320 มก.ตอวน - Verapamil 120-480 มก.ตอวน - Amlodipine 5-10 มก.ตอวน - Felodipine 5-10 มก.ตอวน และเฝาระวงอาการคลนไสอาเจยน ปวดศรษะ ผน บวม ปวดศรษะ, เวยนหนา, หนาแดง ใจสนหวใจเตนเรว และในยา Nifedipine มกพบความดนโลหตต า สวน Amlodipine มกพบอาการขาบวม เปนตน 17. ต ด ต ามผล Lab. LDL, Troponin T, CK-MB, C-reactiveprotine, CBC, Electrolyte, PT, PTT, และ INR

เพราะยากลมนออกฤทธขดขวาง calcium ไมใหเขาเซลล เปนผลท าใหกลามเนอคลายตว หลอดเลอดโคโนนารและหลอดเลอดสวนปลายขยายตว ลดปรมาณเลอดจากหวใจ มกใหในผปวยภาวะหวใจขาด เล อด เฉ ยบพลน ท ม ข อห า มต อย า Beta-blockers และผปวยโรคหวใจขาดเลอดทไมสามารถควบค ม อ าก า ร ได ด ว ย ย า Beta-blockers และ nitrates แตมขอหามใชในผปวยทม LVEF<0.40 ผปวยทมอาการ และอาการแสดงของน าทวมปอด (pulmonary congestion) ห ร อ ม 2 nd และ 3 rd degree AV block หรอ bifascicular block 17. เพอตดตามผลการรกษาของแพทยและเปนขอมลในการรายงานแพทย เ พอวางแผนการรกษาทเหมาะสมตอไป

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

เสยงตอภาวะพรองออกซเจน เนองจาก

- การแลกเปลยนกาชในปอดไมมประสทธภาพ - หรอ ปรมาตรเลอดทหวใจสงออกในหนงนาทลดลง

ขอมลสนบสนน Subjective Data: “เจบหนาอกราวไปไหลทง 2 ขาง” Objective Data: EKG show ST depress III, aVF (Inferior wall) reciprocal change

V2–V3 หนาซด เหงอออก ตวเยน

อตราการหายใจ 26 – 30 ครงตอนาท O2saturation 95% วตถประสงคของการพยาบาล

- เพอเพมประสทธภาพในการแลกเปลยนกาช เกณฑการประเมนผล

- ผปวยไมมอาการกระสบกระสาย หายใจเรว เหนอยหอบ - สญญาณชพปกต อณหภมรางกาย 36.5-37.5 องศาเซลเซยส ชพจร 60-90 ครง/นาท หายใจ

16–22 ครง/นาท ความดนโลหต 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท - คา O2saturation ระหวาง 95 – 100 % - ไมมภาวะ Cyanosis เชน ปลายมอปลายเทาเขยวคล า รมฝปากเขยวคล า เปนตน

หนา 34




1. ประเมนสญญาณชพ Temperature 36.5-37.5 ๐C Pulse (หรอ Heart Rate) 60-100 ครงตอนาท Respiratory Rate 12-24 ครงตอนาท Blood pressure 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท Pain score 0-3 คะแนน O2saturation ≥ 95% 2. ประเมนลกษณะการหายใจ 3. สงเกตลกษณะผวหนง เชน ซด รมฝปากเขยวคล า ปลายมอปลายเทาเขยวคล า เปนตน และประเมน capillary refilled 4. ดแลใหออกซเจน nasal Cannula 3-5 ลตร/นาท ตามแผนการรกษา 5. จ ากดการท ากจกรรม - Bed rest/ absolute bed rest

1. เพอเฝาระวงการเปลยนแปลงภาวะพรองออกซเจนเพราะโรคหลอดเลอดหวใจตบแคบหรออดตน จะท าใหหวใจขาดเลอดไปเลยง สงผลใหปรมาณออกซเจนทไปเลยงกลามเนอหวใจและหวใจลดลง จนเกดการเ ผ าผล าญพล ง ง านแบบ ไม ต อ ง ใ ช อ อกซ เ จ น (anaerobic) และสงผลใหเกดการสะสมกรดแลกตกทท าใหเกดอาการออนลา จงท าใหการบบตวและความตงตวของเวนตรเคลซายลดลง ปรมาณเลอดทถกบบออกจากหวใจแตละครง (stroke volume) และอตราการเตนของหวใจสงสดลดลง ท าใหปรมาณเลอดทออกจากหวใจในหนงนาท (cardiac output) ลดลง 2. เพอประเมนอาการพรองออกซเจนจากการหายใจหอบเหนอย 3. เ พอประเมนภาวะขาดออกซเจนและอาการ cyanosis 4. เ พอใหกลามเนอหว ใจได รบออกซ เจนอยางเพยงพอและปองกนภาวะพรองออกซเจน 5. เพอลดการใชออกซเจนและใหหวใจท างานลดลงเพราะเมอประสทธภาพการใชออกซเจนสงสด (VO2 maximum: VO2max) ลดลง ท าใหความสามารถในการท าหนาทของรางกาย ( functional capacity) ลดลง เกดขอจ ากดดานรางกาย ความสามารถในการออกก าลงกายและการท ากจกรรมลดลง เนองจากปรมาณเลอดและออกซเจนไปเลยงกลามเนอหวใจไมเพยงพอ

หนา 35


ขอวนจฉยทางการพยาบาล วตกกงวล

เนองจาก - ความเจบปวยของตนเอง

ขอมลสนบสนน Subjective Data: ผปวยถามพยาบาลวา “ผมจะเปนอะไรมากไหมครบ” “ผมจะหายไหมครบ” Objective Data: สหนาวตกกงวล หนาผากยน ควขมวด

วตถประสงคของการพยาบาล เพอคลายความวตกกงวล หรอ เพอลดความวตกกงวล

เกณฑการประเมนผล - สหนาแสดงความกงวลหรอกลวลดลง - บอกสงทกลวและวตกกงวลได - ใหความรวมมอในการรกษาพยาบาล



1. ประเมนระดบความวตกกงวล 2. สรางสมพนธภาพกบผปวยและญาตดาวยวาจาทสภาพ ออนโยน ทาทางทเปนมตร จรงใจ 3. อธบายใหผปวยเขาใจ แผนการรกษาพยาบาล พยาธสภาพ อาการของโรค ลกษณะการเจบหนาอก สาเหตของการเกดอาการเจบหนาอก และการปฏบตตว 4. เปดโอกาสใหครอบครว ญาตผปวย หรอบคคลทมความส าคญตอผปวย ไดเขาเยยมและประคบประคองดานจตใจแกผปวย 5. เปดโอกาสใหผปวยไดซกถามปญหาทสงสย พดระบายความรสก โดยพยาบาลรบฟงดวยความตงใจ 6. ใหการพยาบาลอยางนมนวล ดวยน าเสยงทนม ฟงสบาย ใชทาทางทสงบในขณะใหการพยาบาล 7. ใหผปวยไดมสวนรวมในการตดสนใจในกจกรรมการพยาบาล และการประเมนผลของการพยาบาล 8. แนะน าวธการผอนคลายความเครยด เชน ท าสมาธ เปดเพลง หรออานหนงสอ เปนตน

1. เพอใหรความรนแรงหรอความเขมขนของความวตกกงวลของผปวย 2. เพอใหเกดสมพนธภาพเพอความไววางใจ 3. เพอใหผปวยหายขอสงสยและใหความรวมมอในการรกษาพยาบาล ตลอดจนชวยลดความตงเครยดในอารมณและลดความวตกกงวลของผปวย 4. เพอลดความวตกกงวลของผปวย และเปนการสรางก าลงใจใหผปวย 5. เพอแสดงใหผปวยเหนถงความตงใจของพยาบาลทใหปรารถนาชวยเหลอ และเปนการยอมรบในความรสกของผปวยทแสดงออก 6. เพอใหผปวยเกดการผอนคลายชวยลดความวตกกงวล 7. เพอใหผปวยรสกวาตนเองยงมความสามารถในการท ากจกรรมและมสวนรวมในการรกษาพยาบาล 8. เพอใหผปวยเกดการผอนคลายชวยลดความวตกกงวล

หนา 36


บทสรป การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร มประเดนส าคญทพยาบาลตองร คอ แนวคด ความหมาย พยาธสรรวทยาของการเกดโรค สาเหต การรกษาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร โดยพยาบาลเปน ผทดแลผปวยอยางใกลชด จ าเปนทจะตองใชกระบวนการพยาบาลทครอบคลมตงแต การซกประวต ตรวจรางกาย อาการและอาการแสดง การตรวจ การวนจฉยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร เพอน ามาวางแผนการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารไดอยางมประสทธภาพ สามารถปองกนภาวะแทรกซอนหรออาการขางเคยงจากการรกษาพยาบาลได อนน าไปสการมคณภาพชวตทดของผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ โคโรนาร

เอกสารอางอง กนกอร แกวชวย. (2552). ผลของโปรแกรมสงเสรมการฟนฟสมรรถภาพหวใจตอความสามารถในการท า

กจกรรมทบานในผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร วทยานพนธหลกสตรพยาบาลศาสตรมหา- บณฑต (การพยาบาลผใหญ). สงขลา: มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

กอบกล บญปราศภย. (2546). พยาธสรรวทยาของหลอดเลอดหวใจโคโรนารและการพยาบาล. กรงเทพมหานคร: บรษท พ.เอ.ลฟวง จ ากด.

เกรยงไกร เฮงรศม, วรช เคหสขเจรญ, เอนก กนกศลป, ธรรมรฐ ฉนทแดนสวรรณ, จรนทร อศวหาญฤทธ, พรวล ปรปกษขาม, และคณะ. (2558). โรคหลอดเลอดหวใจ (Coronary Artery Disease). สบคน 4 ตลาคม 2558, จาก www.hiso.or.th/hiso/picture/reportHealth/report/report 8_11.pdf

ชนดา ร าขวญ. (2557). ปจจยทมความสมพนธกบพฤตกรรมการเลกสบบหรในผปวยหลงผาตดท าทางเบยง หลอดเลอดหวใจ วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ). นครปฐม: มหาวทยาลยมหดล

ภาพหลอดเลอดหวใจโคโรนาร. (2558). เขาถงเมอ 14 กนยายน 2558, จาก http://ctvstexas.com/about- ctvs/our-services/cardiac-services/coronary-artery-bypass-grafting-cabg/

วศาล คนธารตนกล. (2543). เวชศาสตรฟนฟในผปวยโรคหวใจ (cardiac rehabilitation). ใน วศาล คนธารตนกล และภารส วงศแพทย (บก.), คมอเวชศาสตรฟนฟ (น. 305-317). กรงเทพมหานคร: บรษท โฮลสตก พบลชชง จ ากด.

ผองพรรณ อรณแสง. (2556). การพยาบาลผปวยโรคหวใจและหลอดเลอด (พมพครงท 10). ขอนแกน: หจก. โรงพมพคลงนานาวทยา.

สกจ แยมวงษ. (2548). รายงานวจยฉบบสมบรณ โครงการการพฒนาแบบประเมนความเสยงตอโรคหวใจและ หลอดเลอด. สบคน 4 ตลาคม 2558, จาก http://hrn.thainhf.org/document/research/ research_199.pdf

สรพนธ สทธสข. (2557). แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทยฉบบปรบปรง ป 2557 (พมพครงท 2). กรงเทพฯ : สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ.

หนา 37


อภรกษ วงศรตนชย. (2547). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). สบคน 4 ตลาคม 2558, จาก www.pha.nu.ac.th/practice/ dis1/articles/NCEP%20III.pdf

อมรา ทองหงษ, กมลชนก เทพสทธา, และ ภาคภม จงพรยะอนนต. (2556). รายงานการเฝาระวงโรคไมตดตอ เรอรงป พ.ศ. 2555. รายงานการเฝาระวงทางระบาดวทยาประจ าสปดาห, 44(51), 801-808.

Libby, P., Ridker, P. M., & Hansson, G. K. (2011). Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. Nature, 473, 317-325.

National Heart, Lung, and Blood Institute. (2001). ATP III guidelines at-A-Glance quick desk reference. Retrieved October 4, 2015, from http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/ guidelines/atglance.pdf

Nursing education consultants. (2007). Beta-Blocker. Retrieved September 14, 2015, from http://3.bp.blogspot.com/-XChLzWi0vIg/TycIe7OItI/AAAAAAAAAWQ/r9s9egv_ sas/s1600/Beta+Blockers.jpg

The American College of Cardiology. (2012). Left Ventricular Ejection Fraction LVEF Assessment (Outpatient Setting). Retrieved October 11, 2015, from http://www.acc.org/tools-and-practice-support/clinical-toolkits/heart-failure-practice-solutions/left-ventricular-ejection-fraction-lvef-assessment-outpatient-setting