nursing care for critical thoracic aortic disease · pdf filelogo nursing care for critical...

LOGO

Nursing Care for Critical Thoracic Aortic DiseaseNursing Care for Critical Thoracic Aortic Disease

อุษา พิพัฒนสาธกุจิ

อรวรรณ หอมมาก

ปราณ ี ทองใสwww.themegallery.com

LOGO

Nursing Assessment and preoperative care

Pranee Thongsaiwww.themegallery.com

LOGO

THE AORTATHE AORTA

www.themegallery.com

LOGO

AORTIC ANEURYSM

เปนภาวะที่มีการโปงพองของหลอดเลือดแดงใหญ (aorta) โดยผนังของหลอดเลือดสวนที่โปงพองมีชั้นตางๆของหลอดเลือดแดงใหญครบทั้ง 3 ชั้น คือ tunica intima , tunica media และ tunica adventitia เรียกวา true aneurysmถาเปน false aneurysm ผนังของหลอดเลือดสวนที่โปงพองจะมีเพียงชั้น adventitia และ periaortic fibrous tissue


LOGO

AORTIC ANEURYSM


LOGO

AORTIC ANEURYSM

Clinical manifestation

• Click to add Text






อาการและอาการแสดงที่เกิดจากหลอดเลือดแดงใหญแตกหรือใกลแตก

อาการปวด เกิดจากการโปงพองของหลอดเลือดอยางรวดเร็ว

ascending aorta : ปวดที่หนาอกหรือดานหลังกระดูกหนาอก descending aorta : ปวดที่หลังหรือหนาอกซีกซาย ช็อก เกิดจากการแตกของหลอดเลือด

มีการเสียเลือดจากระบบไหลเวียน จะมีอาการ หนามืด เปนลม เหงือ่ออก ใจสั่น มือเทาเย็นซีด ความดันต่ํา มีภาวะ cardiac tamponade


LOGO

AORTIC ANEURYSM


Descending aortic aneurysm

พบอาการที่เกิดจากการโปงพองของหลอดเลือดหรือจากการดึงรั้งของเสนประสาทเชน ปวดหลัง กลืนลําบาก เสียงแหบ ไอเปนเลือด phrenic nerveparalysis

กดอวัยวะขางเคียง

Aortic arch aneurysm

กดหลอดลม หลอดอาหารหรือหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง

Ascending aortic aneurysm

กด SVC sternum และกระดูกซี่โครงหรืออาจเกิด aortic regurgitation


LOGO

Aortic dissection

ภาวะทีม่ีเลือดเซาะเขาไปในชั้น tunica media ของ aorta โดยมีการฉีกขาดของชั้น intima การเซาะสวนมากจะเซาะไปตามการไหลของเลือด ทําใหผนังของ aorta แยกจากกัน โดยผนังสวน intima และ inner third ของชั้น media แยกจากชั้น outer wall เกิดเปน false lumen แยกจาก true lumen


LOGO

Aortic dissection


LOGO


Sudden Severe pain tearing sensationascending aorta เจ็บหนาอกดานหนาdescending aorta เจ็บหลังระหวางกระดูก สะบัก

hypovolumic shock จาก aortic leakage or ruptureAcute aortic valve

regurgitation

Cerebrovascular accident : dissection ที่ทําใหเกิด obstruction ของ innominateartery or left common carotid artery

Aortic dissection


LOGO

Aortic dissection

Paraplegia : dissection intercostal arteryIschemic peripheral neuropathy

Myocardial infraction จาก coronary artery dissectionPleural effusion

Cardiac tamponadeCardiac arrest Sudden death



LOGO

Aortic disease

enlarged aortic knob, widening mediastinum

septum ที่แยกระหวาง true lumen และ false lumen

septum ที่แยกระหวาง true lumen และ false lumen

septum, dilated aorta widening mediastinum,aortic regurgitation, pericardial fluid,

Chest x-ray

CT scans

MRI

TTE , TEE

Diagnosis


LOGO

Nursing Assessmentin Thoracic Aortic Disease

Health historyChest pain, back painHoarseness of voiceDifficult swallowingHemoptysisHypertensionPeripheral vascular diseaseSmokingAllergy


LOGO

pain

Myocardial infarction

Aortic dissection

Aortic Aneurysm

รูสึกแนน ถูกกด บีบรัด

เหมือนมีการฉีกขาด

ปวดหรือไมสุขสบาย แปรเปลี่ยนตามขนาดและตําแหนง



LOGO


Physical examination


Blood pressurePulseEKG

cardiovascular

StrokeParaplegia

Hoarseness of voice

.

PulmonaryNeurological

Dyspnea

Orthopnea

LOGO

FemoralFemoral

PoplitealPopliteal

DorsalisDorsalis pedispedis

Posterior Posterior tibialtibial


LOGO

.

Gastrointestinal Psychological

Stress

Anxeity

Fear

Acute GI hemorrhage

Difficult swallowing

Physical examination



LOGO

Nursing care in preoperativecare in preoperative

maintain SBP110-120mean BP 70-80 mmHg

Urine flow ≥ 0.5cc/kg/hrปลายมือ- เทาอุน

Circulation / Perfusion

Normal peripheral pulseabsolute bed restวัด BP ทั้ง4 รยางค ในครั้งแรก และครั้งตอไปวัดความดันแขนหรือขาที่มีความดันโลหิตสูงที่สุดหลังจากนั้น บันทกึทุก 1 ชั่วโมงMonitor EGK, Arterial blood pressureเช็ค pulse ulnar, radial , brachial , femoral, posterior tibial , dosalis pedisพรอมทั้งสังเกต สีผิวของอวัยวะสวนปลาย


LOGO

Relief pain

Pain score <3 (Numeric rating scale)

สีหนาทาทางผอนคลาย สุขสบายมากขึ้นพักผอนได

ประเมินอาการปวด ลักษณะการปวด ตําแหนงที่ปวดและการราวไปตําแหนงอื่น ระยะเวลาที่ปวด เปนระยะและใหคําแนะนําในการใหคะแนนการประเมินความปวด

ให Morphine sulphate หรือยาลดปวดตามแผนการรักษา และประเมินอาการปวดหรือการแพยาหลังใหยา



LOGO

Neurological

ไมมีความเปลี่ยนแปลงความรูสึกตัวและการรับรู

เคลื่อนไหวรางกายไดเปนปกติ

ประเมินและบันทึก Neurological status , sensation ทุก1 ชั่วโมง ถามีอาการผิดปกติ รีบรายงานแพทย



LOGO

Respiratoryหายใจปกติสม่ําเสมอ 16-24 ครั้ง

O2 Sat > 95%

ไมมีอาการกระสับกระสาย

ประเมินภาวะการหายใจและวัดคาความอิ่มตัวของออกซเิจนปลายนิ้วหรือติดตาม Arterial blood gasจัดทานอนศีรษะสูง (Semi Fowler’s position/high Fowler’s) ในกรณีที่ไมขัดกับการรักษา เพื่อใหปอดขยายไดเตม็ที่ใหออกซิเจนตามแผนการรักษา



LOGO

Psychosocialสีหนา ทาทางผอนคลาย พักผอนได

ไมมีอาการกระสับกระสาย

สรางสัมพันธภาพกอนใหการพยาบาล เปดโอกาสใหระบายความรูสึกและซักถามในเรื่องที่สงสัย ใหขอมูลเกี่ยวกบัโรคที่ผูปวยเปนและแผนการรักษาที่ไดรับพรอม เครื่องมือ อุปกรณการแพทยตางๆที่ใชกับผูปวยกอนและหลังผาตัดใหยานอนหลับหรือยากลอมประสาท จัด สิ่งแวดลอมใหเงียบสงบ ลดสิ่งกระตุนที่ทําใหเกิดความเครียด



LOGO


Infectionไมมีการติดเชื้อภายหลังการผาตัด

ประเมินภาวะที่กอใหเกิดการติดเชื้อหลังผาตัดได เชน ฟนผุ เหงือกอักเสบ ไขหวัดเตรียมความสะอาดบริเวณที่จะผาตัด / ความสะอาดทั่วไป


LOGO

Nursing care post operativecare post operative surgery

Usa Pipatsathukit


LOGO

การผาตัดแบบ Open surgery

การผาตัดแบบเดิมที่เปนมาตรฐาน มีแผลผาตัดยาวที่ทรวงอกดานซาย ใชหลอดเลือดเทียมเขาไปเปลี่ยนตําแหนงหลอดเลือดโปงพอง

การผาตัดแบบเดิมที่เปนมาตรฐาน มีแผลผาตัดยาวที่ทรวงอกดานซาย ใชหลอดเลือดเทียมเขาไปเปลี่ยนตําแหนงหลอดเลือดโปงพอง

ตองใชเครื่องปอดและหัวใจเทียม (Cardiopulmonary bypass)ตองใชเครื่องปอดและหัวใจเทียม (Cardiopulmonary bypass)

การลดอุณหภมูิกาย (Hypothermia)การลดอุณหภมูิกาย (Hypothermia)

การทําใหเลือดอยูในสภาวะเจือจาง (Hemodilution)การทําใหเลือดอยูในสภาวะเจือจาง (Hemodilution)

การใชสารตานการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulation)การใชสารตานการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulation)


LOGO

Nursing care postoperative open surgery

Complication after open surgeryComplication after open surgeryComplication after open surgery

Low cardiac output1

2 Active bleeding2

Cardiac Tamponade3

Arrhythmia4

Infection5


LOGO


Cardiovascularmaintain adequate cardiac output

Assessment

& nursing care

systemic blood pressureECG : normal sinus rhythm Central venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) Diastolic pulmonary artery pressure (dPAP) Intake/output : urine output > 1cc/kg/hr ConsciousPeripheral perfusion


LOGO

Low cardiac output

. Heart contraction

Active bleeding

Hypovolemia

Inotropic drugs และ/หรือ antiarrhythmiaติดตามคา K+ , Mg++ , Ca++ประเมิน peripheral perfusion

Milk drain,บันทึกcontent

ติดตาม Hct,coagulogram

Observe signs cardiac tamponade

v/s , CVP, PCWP, CO,CI IV fluidUrine outputIntake/output


LOGO


Pulmonary

Assessment

& Nursing care

ไดรับออกซิเจนอยางเพียงพอเพือ่ลดภาระงานของหวัใจและเพิ่มประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนกาซ

ประสิทธิภาพการขยายของปอด ความสามารถในการระบายอากาศ และเฝาระวัง ความอิ่มตัวของออกซิเจน ความพรอมในการหยาเครื่องชวยหายใจ ความพรอมของผูปวยในการ Extubation


LOGO


Neurological

Assessment

& Nursing care

ไมเกิดภาวะแทรกซอนไดแก เกิด stroke , paralysis, paraplegia

ระดับความรูสึกตัวและการรับรู motor movement การอุดตันของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะสวนปลาย อาการเปลี่ยนแปลงของระบบ hemodynamicการเปลี่ยนแปลงของการหายใจ


LOGO


Renal function

Urine flow >1 ml./kg/hrNormal Bun,cr

Assessment

& Nursing care

การประเมินการทํางานของไต Urine flow >1 ml./kg/hr การประเมินภาวะน้ําเกนิในรางกาย intake / output film X – ray ติดตามคา electrolyte Bun,cr


LOGO



Assessment& Nursing care

Pain pain score นอยกวา 3,Rest ได

ประเมิน pain score ของผูปวย อยางนอยทุกสองถึงสี่ชั่วโมงในชวงสองวันแรกของการผาตัด พิจารณาใหยาแกปวดเมื่อ ระดับคะแนนความเจ็บปวด( pain score ) > 3 , ตามแผนการรักษาของแพทย vital signs ที่เปลี่ยนแปลงหรืออาการแสดงของผูปวย ประเมินผลหลังจากใหยา

LOGO


Assessment& Nursing care

Wound and infection

ไมมี/ลดการติดเชื้อหลังผาตัด

ไข สารคัดหลั่งจากแผลคลายหนอง แผลบวมแดงอักเสบ เสมหะหรือสารคัดหลั่งสีผิดปกติ ผลจากสิ่งสงตรวจทางหองปฏิบัติ เขมงวดเรื่องการลางมือ การสวมสิ่งปองกนัตางๆกอนและหลังการทําหัตถการ


LOGO



Assessment&Nursing care

Psychosocialไมมี/ลดความเครียด วิตกกังวล

พักผอนได

สังเกตและใหการดูแลโดยการสรางสัมพันธภาพกอนใหการพยาบาลทุกครั้ง ตั้งแตเริ่มเขารับการรักษาในหอผูปวยจนกระทั่งออกจากหอผูปวยสังเกตอาการเครียด วิตกกังวลเพื่อใหการชวยเหลือตอไป

LOGO


Ambulatory and home care

การพักผอน การออกกําลังกาย การขับรถ การอาบน้ํา การทํางาน การยกของหนกั การรับประทานยา การรับประทานอาหาร


LOGO

Nursing care postoperative EVAR

Orawan hommakwww.themegallery.com

LOGO

Endovascular aortic aneurysmrepair (EVAR )

การรักษาโรคหลอดเลือดแดงใหญโปงพอง (Aortic aneurysm) Minimal invasive surgeryLocal anesthesia


LOGO

Endovascular aortic aneurysm repair (EVAR )

11เพือ่ปดตําแหนงรูแตกระหวางผนังชั้น aorta (entry site) เพื่อให false lumen อุดตัน

22ปองกันการโปงพองของ aorta ในอนาคต

33ใชรักษาทั้งใน acute และ chronic aortic dissection


LOGO

ขอดีของ EVAR

11 หลีกเลี่ยงแผลผาตัดขนาดใหญทางหนาทองหรือทรวงอก

22

33

หลีกเลี่ยงการทํา aortic cross clamping

Minimal blood loss


LOGO

การเตรียมผูปวยทํา EVAR


1

.

2 3

Spiral CT angiogram ดูกายวิภาคของ aorticaneurysm : ขนาด ความยาวความคดเคี้ยว มุมของaortic aneurysm ขนาดของ iliac และfemoral artery ควรโต กวา 7-8 มม.จึงสามารถสอendovasculardevice เขาไปได

Aortographyดูลักษณะทางกายวิภาคของเสนเลือดตางๆ และเห็นความคดเคี้ยวตางๆไดชัดเจน

Magnetic resonance angiography

นํามาใชแทน CT angiogram กรณีตองการหลีกเลี่ยง contrast media ในผูปวยที่มีภาวะ renal insufficiency

LOGO

ขอจํากัดของ EVAR

1. สวนตนของ thrombus free aorta ปกติ มีความยาวมากกวา 15 มม.

2. สวนปลายของ thrombus free aortaปกติ มีความยาวมากกวา 15 มม. (สําหรับ tube graft) หรือ iliac artery มีความยาวมากกวา 15 มม. (สําหรับ aorto-iliac หรือ aorto bi iliac graft)

3. Patent external iliac or common iliac artery ขางใดขางหนึ่ง (เสนผาศูนยกลางมากกวา 7 มม.)

4. มุมของ proximal aortic neck นอยกวา 60 องศา5. มุมของ iliac artery นอยกวา 90 องศา6. Aneurysm ไมถึง celiac, superior mesenteric หรือ renal

artery7. การ reconstruction สามารถ preserve patency ของ

internal iliac artery 1 เสน หรือ inferior mesenteric artery


LOGO

Complication ของ EVAR

1.Renal failure อาจเกิดตามหลังการฉีด contrast media2.distal embolisation3.endoleak4. Secondary intervention5. Conversion to open surgery 6. Graft migration 7. Strut fracture and graft wear8. Graft limb occlusion 9. Graft infection 10.Femoral incision morbidity

11.Hip and buttock claudication


LOGO

Endoleak

ยังมีการไหลของเลือดออกจาก endograft เขาสู aneurysm sac

แบงระยะเวลาการเกิดไดเปน 2 ระยะ คือ

1. Primary endoleak คือ endoleak ที่เกิดภายใน 30 วันหลัง implantation

2. Secondary endoleak คือ endoleak ที่เกิดภายหลัง 30 วัน


LOGO

Complication post Thoracic endovascular aortic aneurysm repair (TEVAR)

Complication

ParaplegiaAortic dissection

Stroke


LOGO

Nursing care for EVAR

Post operation routine post-op care

Cardiovascular

No underlying :Underlying : cardiac sign of cardiac ischemia Ex. chest pain or angina, arrhythmia, ECG change, hypotension and tachycardia

Peripheralcirculation

การตรวจเช็ค distal pulsesdorsalis pedisposterior-tibialcapillary refill (ปกติ < 2 sec. )Peripheral perfusion


LOGO


นอนราบขาเหยียดตรงอยางนอย 6 ชั่วโมง วางหมอนทราย(น้ําหนัก 2 กิโลกรัม) ทับไวที่บริเวณที่สอดสายสวน ตรวจเช็ค Dorsalis pedis pulse และตรวจหา skin perfusion ของขาขางที่สอดสายสวนทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาทีใน 2 ชั่วโมงตอมา สังเกตภาวะ bleeding และ hematoma บริเวณผาตัดทุก 1 ชั่วโมง วันตอมาเปลี่ยน Compression dressing เปน Light dressing

การปองกันภาวะเลือดออกบริเวณแผลผาตัดที่ femoral


LOGO


Local anesthesiaสามารถหายใจเองและไดรับ O2

therapy

General anesthesiaVentilator

Consciousvital signs Early extubation follow

Weaning protocol

Pulmonary


LOGO


Renal function

IV fluid continue in 12 hr.เพือ่ชวยในการขับสาร contrast media ออกจากรางกาย record urine output (ml./ hour) ตรวจระดับ BUN, Cr เพื่อเปรียบเทียบกอนและหลังผาตัด

การอุดตันของ renal arteries บริเวณตําแหนงที่วาง stent graft การไดรับสาร contrast media

ในระหวางการทําผาตดั

Renal dysfunction in post EVAR


LOGO


Pain

แผลผาตัดบริเวณขาหนีบจากการใสสายสวน แผลผาตัดขนาดใหญบริเวณหนาอก หนาทอง หรือบริเวณลําคอ(hydrid operation) ขึ้นอยูกับตําแหนงที่ผาตัด เนื้อเยื่อเกิดการชอกช้ํา ถูกจํากัดการเคลื่อนไหวโดยการหามงอขา ปวดจากการถูกกดดวยหมอนทราย

ประเมิน pain score ดูแลใหยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา (3 วันแรกที่นิยมให คือ ยาฉีดแกปวดกลุม opioid) และประเมินหลังไดรับยาติดตามประเมินอาการปวดเปนระยะๆพรอมบันทึก


LOGO


Neurological

ประเมินระดับความรูสึกตัว ขึ้นอยูกับชนิดของการวางยาสลบที่ผูปวยไดรับ รายที่ใส stent graft ตําแหนง descending aortic และ/หรือผูปวยมีประวัติเคยผาตัด AAA มีโอกาสเกิด paraparesis หรือ paraplegia ได วิธีทําเพื่อลดอัตราการเกิด paraplegia คือการใส CSF drainageเพื่อปองการเกิด Cord ischemia


LOGO



CSF drainagecare

Lambar puncture in L3-L4 level + Spinal catheter CSF pressure

Head up 30° venous drainage Continuous monitoring CSF pressure ( keep < 10

mmHg.) &record q 1 hr.If CSF pressure 10 -15 mmHg. Release CSF 5 ml./

timeIf CSF pressure > 15 mmHg. Release CSF 10 ml./

time Then F/U CSF pressure until CSF pressure <10

mmHg.Test conscious if conscious or motorment change

Notify doctor & Release CSF 20 ml. Vital signs q 1 hr. ( keep mean blood pressure >80

mmHg.)F/U coagulogram before off spinal catheter then

observe signs of infection

LOGO


Check bowel movement : bowel sound, distension, nausea, vomiting

Gastrointestinal


LOGO


Woundตรวจเช็คแผลผาตัดบริเวณขาหนีบทั้ง 2 ขาง (groins) หรือบางกรณีอาจมีแผลที่บริเวณแขน (axillarysite) ทุกทั่วโมงและจดบันทึก เพื่อสังเกตภาวะ bleeding หรือ hematoma


LOGO


Diet and hydration

On IV fluid x 12 hr Maintenance fluid Exudate contrast media ผูปวยที่รูสึกตัวดีสามารถใหเริ่มรับประทานอาหารได (as tolerate) ยกเวนผูปวยบางรายที่เคยไดรับยาสลบอาจมีอาการคลื่นไสอาเจียนได


LOGO


Ambulationสงเสริมใหมีการฟนฟูรางกายภายหลังผาตัดตั้งแตวันแรกตาม program cardiac rehabilitation


LOGO


Anticoagulation

ผูปวยที่ไดรับการทํา EVAR เพียงอยางเดยีวไมจําเปนตองไดยาตานการแข็งตัวของเลือด ยกเวนในรายที่ทําผาตดั hybrid operation (TEVAR + carotid bypass) อาจจําเปนตองรับประทานยา Aspirin หลังผาตัด เพือ่ปองกนัภาวะ stroke


LOGO


Antibiotics and dental work or other procedure

มักไมจําเปนตองได antibiotic ยกเวนในรายที่เปน mycoticaneurysm จําเปนตองไดรับ antibiotic high dose ตออกีระยะหนึ่ง การทําฟน มีบางสถาบันแนะนําใหใช antibiotic กอนการทําฟนหรือการตรวจตางๆเพื่อเปนการ prophylactic


LOGO



Ambulatory and Home care

การพักฟน ใชเวลาประมาณ 2-3 สัปดาห อารมณ จากภาวะความกดดัน ความกลัวและความวติกกังวลตอการผาตัดและผลของการผาตัด การอาบน้ํา อาบน้ําไดเองในวนัรุงขึ้น เมื่อแผลที่ขาหนีบที่ใสสายสวนแหงดีและปดแผลกันน้ําเอาไว อาหาร หลีกเลี่ยงอาหารเค็ม โดยเฉพาะผูปวยที่มีประวัติเปนความดันโลหิตสูงทําใหมีโอกาสเกิด Endotension หรือ Aneurysm ที่หลอดเลือดสวนอื่นได Home medication โดยเฉพาะยาลดความดัน ซึ่งการควบคุมความดันไดไมดีทําใหมีโอกาสเกิด Rupture aortic aneurysm ไดถึง 10 เทา เมื่อเปรียบเทียบกับผูที่สามารถควบคุมความดันไดไมเกิน 130 mmHg การมาตรวจตามนัด

เพื่อตรวจรางกายและปรับยารับประทาน CT angiogram program หลังผาตัดเพือ่

เปนการตรวจเช็คตําแหนงของ Stent และการเกิด endoleak ตามเวลาคือ1 wk.-3 mth.-6 mth.-1 yr.then annual yearly

LOGO

for your attention


nursing care for critical thoracic aortic disease · pdf filelogo nursing care for critical...

Documents