nutricion en el paciente critico
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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICO
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TERAPIA NUTRICIONAL
Conjunto de técnicas de nutrición tanto enteral como parenteral, que tienen como objeto prevenir la desnutrición de los pacientes críticamente enfermos y recuperar a los desnutridos cuando ello no se puede lograr a través de una alimentación oral espontánea suplementada.
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OBJETIVOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO
Minimizar el catabolismo y maximizar el aporte denutrientes dentro de las limitaciones que imponen losdistintos grados de falla orgánica
Proveer soporte nutricional de acuerdo con lacondición médica del paciente, su estado nutricional yla ruta disponible para la administración de nutrientes
Mejorar el pronóstico del paciente en aquellos aspectosrelacionados con su patología de base
Aportar nutrientes hasta que desaparezca el estrésinicial y la respuesta orgánica sea favorable.
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¿A QUIÉN OFRECER SOPORTE NUTRICIONAL?
Es importante considerar dos aspectos:
La evaluación del estado nutricional al ingreso
El tiempo esperado para que el paciente reasuma la víaoral
En los pacientes críticos con desnutrición moderada asevera a su ingreso en quiénes no se espera quereasuman prontamente la vía oral se debe iniciar elsoporte nutricional enteral o parenteral tan prontocomo sea posible
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¿CUÁNDO SE DEBE INICIAR EL SOPORTE NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO?
Tan pronto como se estabilicehemodinámicamente el paciente
Estado critico mayor a 7 días y en el cual estécontraindicada la vía oral
La tendencia actual es iniciar la nutrición tanrápido como sea posible por vía enteral, con elmínimo de alimento a fin de mantener lafuncionabilidad del enterosito y su integridad.
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¿POR QUÉ VÍAS ADMINISTRAR SOPORTE NUTRICIONAL?
Vía gastrointestinal
Vía endovenosa
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SELECCIÓN DE LA VIA DE ACCESO
Valoración nutricional – objetivo nutricional
¿ El tracto gastrointestinal funciona ?
Posibilidad de vía de acceso enteral ?
Si
¿ Riesgo de aspiración?
Si
Pospilórica, yeyunal duodenal
A ciegas, endoscopica, fluoroscópica
¿ Por cuanto tiempo?
< 4 – 6 semanas
No
Prepilórica
NPP - NPT
Nutrición mixta
GastrostomiapercutáneaQuirúrgicaYeyunostomia
> 4 – 6 semanas
NO
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NUTRICIÓN ENTERAL
ES LA PRIMERA OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA PROVEER SOPORTE NUTRICIONAL A QUIÉNES NO PUEDEN NUTRIRSE
MEDIANTE LA INGESTA ORAL. SON PREPARADOS LÍQUIDOS QUE PENETRAN AL TUBO DIGESTIVO A TRAVÉS DE LA CAVIDAD
ORAL Ó MEDIANTE SONDA.
Ventajas:
Mantiene la integridad y funcionamiento gastrointestinal
Reduce la perdida de nitrogéno y proteínas
Estimula la síntesis de enzimas digestivas
Produce menos complicaciones metabólicas y mecánicas
Es menos costosa
Desventajas:
Complicaciones mecánicas Gastrointestinales Infecciosas y pulmonares
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Sondas de cloruro de polivinilo
Sondas de silicona
SONDAS NASOYEYUNALES
Sonda con guìa Sonda con guìa lastrada
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FORMULAS ENTERALES
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Suplemento nutricional Completo y Balanceado, Densamente Calórico y Alta en Proteínas.
Puede usarse en dietas modificadas tales como: restringidas en sodio, bajas en colesterol, libres de lactosa, libres de gluten, bajas en residuos.
Para uso en pacientes estresados con necesidades calóricas incrementadas o para pacientes con restricciones de líquidos.
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Líquido Nutricional Isotónico de Alto contenido de Nitrógeno. Nutrición completa y balanceadaEsta indicado para las personas que muestran sensibilidad (intolerancia) a los alimentos hipertónicos y requieren nutrición isotónica balanceada. También personas con dietas restringidas en electrolitos. Para personas con digestión y absorción defectuosas de grasas. Para personas con percepción del gusto alterado debido a la terapia de radiación o quimioterapia.
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GLUCERNA,Nutrición Completa y Balanceada especialmente diseñada para el manejo de los pacientes hiperglicémicos, incluyendo diabetes mellitus Tipo I y II y pacientes con hiperglicemia inducida por stress.
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NEPRO Nutrición Especializada Completa y Balanceada es una formulación líquida diseñada especialmente para suplir las necesidades nutricionales de las personas dializadas.Es un alimento alto en calorías, moderado en proteínas y de bajo contenidos en electrolitos.
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Nutrición líquida especial para pacientes con insuficiencia renal no sometidos a diálisis
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PULMOCARE, es una fórmula enteral alta en grasas, baja en carbohidratos, diseñada para reducir la producción de dióxido de carbono, de tal suerte que minimiza la retención de CO2 que resulta de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o de la falla respiratoria.
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NUTRICIÓN PARENTERAL
Administración de nutrientes
directamente en el torrente circulatorio a
través de un acceso venoso con el
propósito de proporcionar soporte
metabólico y nutricional.
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*MANTENER LA MASA CORPORAL MAGRA
* DISMINUIR LA SEVERIDAD DE LA SEPSIS
* DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD
* FACILITAR LA RECUPERACIÓN
OBJETIVOS EN EL Pte Crítico
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MODALIDADES
NP TOTAL : Todos los requerimientos
nutricionales del paciente son
administrados por vía intravenosa.
NP PARCIAL o COMPLEMENTARIA:
Sólo una parte de los nutrientes es aportada
por vía intravenosa.
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MODALIDADES
NP CENTRAL : Los nutrientes sonadministrados en una vena de gruesocalibre, generalmente la vena cavasuperior.
NP PERIFERICA : Los nutrientes sonadministrados a través de una venaperiférica, generalmente del miembrosuperior.
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LA NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL PERMITE
Aportar todos los nutrientes necesarios
Administrar soluciones hipertónicas
Restringir el volumen hídrico
Mantener la nutrición durante tiempo
prolongado (semanas, meses, años)
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NP PERIFÉRICA
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NP CENTRAL
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LA NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
Permite administrar sólo soluciones de NP de
osmolaridad baja (no más de 800 mOsm/L).
En general, no alcanza a cubrir los todos los
requerimientos
Es apta para nutrición complementaria y durante
tiempo limitado (no más de 15 días).
La Nutrición Parenteral Periférica
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SISTEMAS DE ADMINISTRACION
EL SISTEMA 2:1
Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%), aminoácidos (5%, 8.5%, 10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA
La infusión de lípidos se realiza por separado de la bolsa , a través de una vena periférica o central conectado a una llave de doble vía.
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Consiste en una mezcla de glucosa, aminoácidos,lípidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas einsulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede seradministrado según su osmolaridad por una venaperiférica o central.
La preparación del Sistema 3:1, requiere de unconocimiento de las incompatibilidades de losproductos a mezclar.
EL SISTEMA 3:1
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Ventajas
Absorción del 100%
Infusión continua: impide exceso de déficit de algún componente
Muy completa
No usa tubo digestivo, lo que es útil en un grupo específico de pacientes
Desventajas
No usa tubo digestivo: produciéndose translocacionbacteriana y problemas en la alimentación posterior.
Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial.
Sus complicaciones son graves, con infección del CVC con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo, incluso la muerte.
Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).
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TIPOS DE ACCESOS PARA NPT
Acceso Localización extremo catéter
cvc
PICC
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¿CÓMO REALIZAR LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRÍTICO
La valoración global subjetiva Historia clínica
Examen físico
La valoración nutricional objetiva
Medidas antropométricas
Medidas bioquímicas
Medidas inmunológicas
Otras medidas objetivas de la valoración nutricional
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A. Historia (anamnesis) que incluye:
1. Cambios del peso corporal,
2. Cambios en la dieta,3. Síntomas gastrointestinales,4. Capacidad funcional.
La Valoración Global Subjetiva consta de 3 partes:
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B. Examen físico. Donde se evalúa:
1. Pérdida de grasa subcutánea,2. Atrofia de músculos,3. Presencia de edemas.
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C. Calificación:
1. Bien Nutrido 2. Moderadamente nutrido o con riesgo3. severamente desnutrido
Siendo tributarios de algún tipo de TerapiaNutricional los pacientes que se encuentran enlas categorías B y C, se les completan susestudios con una valoración Nutricional Objetiva,para su monitoreo.
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¿CÓMO CALCULAR LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO?
Requerimientos CalóricosUno de los métodos mas utilizados es la ecuación de Harris Benedict
Mujer = 655+ (9.7 x peso en Kg.) + (1.8 x talla en cm.) – (4.7 x edad)
Hombre = 66 + (13.7 x peso en Kg.) + (5 x talla en cm.)- (6.8 x edad)
En el paciente critico están entre el rango de: 25 a 30 Kcal./Kg./día No pasar de 2000 Kcal./día
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REQUERIMIENTOS PROTEICOS
La recomendación común de proteínas en el paciente críticamente enfermo es alrededor del 20 al 25% del total de calorías o 1 a 2 gr.proteína/Kg./día
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REPONER PÉRDIDAS DIARIAS DE PROTEÍNAS Y APORTAR AAFUNDAMENTAL EN PACIENTE CRÍTICO.
Condición clínica
Normal Diálisis peritoneal Hemodiálisis Insuficiencia renal aguda
(no dializado) Encefalopatía hepática
ESTRÉS METABÓLICO Leve – moderado Moderado – severo Severo con pérdida extra
Requerimientos proteícos
(g AA/Kg. peso ideal/día)0,75
1,3 – 1,5
1,2 – 1,4
0,8 - 1
0,4 – 0,6
1-1,25
1,25 – 1,5
1,5
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REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS
La dosis recomendada de glucosa en estos pacientes es de 2 a 5 mg./Kg./ minuto o aproximadamente el 50 a 60% de los requerimientos energéticos, la dosis debe ajustarse para mantener una glicemia menor a 150mg./dl.
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REQUERIMIENTOS DE LÍPIDOS
Los lípidos deben proveer del 10 a 30%del requerimiento energético o 0.6 a 1gr./ Kg./día con un mínimo de 2 a 4% delos requerimientos en ácidos grasosesenciales para prevenir deficiencias
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VITAMINAS ELEMENTOS TRAZA Y MINERALES
MICRONUTRIENTES:
Cada vez son más considerados como“farmaconutrientes” por sus acciones sobre lacicatrización y la respuesta inmunitaria o por su acciónantioxidante
Zn, Cu, Mn, Cr, Se y Mo, Hierro y vitaminas puedentener requerimientos aumentados. Los aportesestablecidos que en general se usan se refieren a losrequerimientos diarios de personas sanas.
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LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Primeramente debemostener en cuenta supatología de base paraajustar losrequerimientos de agua,los cuales son entérminos generales de 35a 40cc/Kg./día a estecálculo se debe agregarlas pérdidas por vomito,diarreas, fístulas, fiebre,diuresis, ventilador, etc.
POR KG PESO CORPORAL
Na 1 - 4 mEqK 1 - 4 mEqmg 0,10 - 0,40 mEqCa 0,15 - 0,20 mEqP 0,20 - 0,30 mmolZn 0,15 - 0,30 MGCl 1 - 4 mEq
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ROL DE ENFERMERIA
Básicamente relacionado con: Colocación de accesos nasoenterales Cuidados de accesos enterales y
vasculares Vigilancia del proceso de administración
de las mezclas de Nutrición enteral y parenteral
Control en la ingesta de nutrientes Control y balance de líquidos Vigilancia de constantes vitales Controles semanales de exámenes de
laboratorio Vigilancia de infecciones de pacientes que
reciben apoyo nutricional
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CONCLUSIONES
El éxito de la nutrición enteral depende en un 90% del cuidado de enfermería.
El éxito de la NP exige un alto grado de conocimiento del equipo interdisciplinario que la formula, guías de manejo que debe seguir el personal de enfermería y farmacia que prepara y prácticas de calidad del personal que la administra.
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Recordemos siempre
Que la terapia
Nutricional es una
De las primeras
Prioridades
En el manejo
Del paciente
hospitalizado