nutricion en el paciente critico -...
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COMPARACION DE AYUNO Y ESTRÉS
HIPERMETABOLICO Ayuno Estrés Hiperm.
GER Disminuido Aumentado
QR (0.6-0.7) (0.8-09)
Activación mediadores ------ +++
Combustibles primarios Grasa Mixto
Proteólisis + +++
Oxidación AA ramific. + +++
Síntesis prot. hepáticas + +++
Gluconeogénesis + +++
Pérdida de N2 + +++
Producción c. cet. +++++ +
Inicio temprano prevenía DN proteicocalórica
Preferencia de la NE sobre la NPT
Nutrientes específicos que podrían mediar la respuesta inflamatoria e inmunitaria
Consecuente deterioro de la función inmune
Incremento de la magnitud y velocidad de la catabolia de la masa
magra corporal
Déficit calórico-proteico acumulado tiene correlación con la
mortalidad
Balance negativo de nitrógeno con consumo de la masa muscular
Compleja respuesta metabólica
Masa muscular
Proteína visceral
Función de los órganos
Respuesta inmunitaria
infecciones
disfunción multiorgánica
DIAGNOSTICO PARA SINDROME DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)
Sitio de infección establecido y al menos dos de los
siguientes:
•Temperatura >38 o C o < 36 o C
•Frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto
•Frecuencia respiratoria más de 20 por minuto
•PCO2 menos de 32 mmHg (hiperventilación)
•Conteo de glóbulos blancos por encima de
12.000/mm3 o menos de 4.000/mm3
•Bandemia: Presencia del más del 10% de bandas
(neutrofilos inmaduros)en la ausencia de
quimioterapia
RESPUESTA METABOLICA DURANTE LA
SEPSIS
Hígado
Aumenta: producción de glucosa
captación de AA
Síntesis prot. Fase aguda
Sistema
nervioso central Anorexia y fiebre
Circulación Aumenta: glucosa, urea y TGL
Disminuye: AA, hierrro, zinc
Sistema
músculo
esquelético
Intestino
Endocrino
Aumenta el flujo de AA
(Glutamina) ocasionando
pérdida de la masa
muscular
Disminuye captación de AA
del lumen intestinal y de la
circulación, produciendo
atrofia de la mucosa
Aumenta: cortisol, Hormona del
crecimiento, epinefrina,
norepinefrina, glucagón,
insulina (usualmente)
ESTIMULO
INFLAMATORIO
Trauma, sepsis,
estrés quirúrgico
ESTIMULO
INFLAMATORIO
FNT-
IL-6
IL-1 ADIPOSITO MÚSCULO
ESQUELÉTICO
HEPATOCITO
FNT- FNT-
(-) Lipoprotein lipasa
(-) Depósito TGL
(+) Hipertigliceridemia (+)Gluconeogénesis
(+) Acumulación grasa
(+) Síntesis prot.fase aguda
(+) Preserv.masa hepática
(+) Catabolismo
múscular (+) Pérdida de tej.
Magro
(+) Liberación de AA
VALORACION
NUTRICIONAL
Historia
dietaria ??
Medidas
antropométricas??
Proteínas
plasmáticas ??
Juicio clínico.
Tiempo para
Reasumir la v.o
Rev Méd Chile 2006; 134: 1049-1056 Montejo JC , CulebrasJM , García de Lorenzo A.
OBJETIVOS DELAPOYO NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE GRAVE
•Prevenir la desnutrición acelerada
•Aportar parte de las demandas metabólicas y nutricionales intentando minimizar la desnutrición proteico-calórica
secundaria al ayuno y al aumento de la catabolia
•Promover la anabolia al ceder el SRIG
• Adecuar el manejo hidroelectrolítico
• Evitar la sobrealimentación
OBJETIVOS NO SIEMPRE LOGRABLES
• Regular la respuesta inmunitaria y metabólica
•Prevenir o corregir déficit específicos, fundamentalmente de
micronutrientes que pasan inadvertidos
CUANDO INICIAR SOPORTE NUTRICIONAL?
• Estabilidad
hemodinámica
•Funciones vitales estables
•Equlibrio ácido-base y de
electrolitos
•Perfusión tisular adecuada
La desnutrición puede producir inadecuada síntesis
de proteína, debilidad y eventualmente FOM y
muerte
Es importante reconocer que la provisión de
soporte nutricional solo, no elimina la respuesta
hipermetabólica ni la pérdida de masa muscular.
No se puede esperar que los pacientes ganen
peso, masa magra hasta que se resuelva el
hipermetabolsimo y se inicie terapia fisica.
Temprana
Primeras 36 horas
Intermedia
36-72 horas
Tardía
Después de las 72 horas
La NE temprana podría regular la respuesta metabólica e inmunitaria del organismo y disminuir la liberación de mediadores inflamatorios
GRADO DE HIPERMETABOLISMO SEGÚN
NUU gr/día
0-5 Normometabolismo
5-10 Hipermetabolismo leve
10-15 Hipermetabolismo
moderado
> 15 Hipermetabolismo
severo
FACTORES DE ESTRES
1.2 Hipermetabolismo
leve
POP normales,
Enfermedades febriles
1.4-1.5
Hipermetabolismo
Moderado
Lesiones importantes.
Infecciones
moderadas
Falla de un sistema
1.2-1.4 Hipermetabolismo
severo
FOM, sepsis grave
1.8-2.0 Hipermetabolismo
extremo
Quemadura graves
Rugeles S, Gómez G. Terapia nutricional integral. Pág. 85
FACTORES DE ESTRES
Cirugía 1.1-1.3
Infección 1.2-1.4
Trauma 1.1-1.4
Sepsis 1.2-1.4
Rugeles S, Gómez G. Terapia nutricional integral. Pág. 85
DETERMINACION DE REQUERIMIENTOS
CALORICOS
Harris y Benedict por factor de estrés 1.3
Fórmula de Ireton- Jones y Tuner
GM (con soporte ventilatorio)=
1925 – (10xedad )+ (5 x peso )+(281 x sexo) + (292 x trauma)+ (851
x Quemadura )
Edad en años. Peso en Kg. Sexo: 0=mujeres, 1= varones.
Traumatismo: 0=ausente, 1=presente. Quemaduras: 0=ausente, 1=
presente
GM (sin soporte ventilatorio)=
629- (11 x edad )+ (25 x peso) – (609 x 0)
0=presencia de obesidad > 30% respecto al peso teórico:
(0=ausente, 1=presente)
DETERMINACION DE
REQUERIMIENTOS CALORICOS
ASPEN 2002 25-30 Kcal /Kg
Ecuación de Owen Kcal/día
GEB Hombres= 879+(10.2 x peso Kg)
GEB Mujeres= 795+(7.18 x peso Kg)
Ecuación de Weir Kcal/día
GEB=[(3.9 x VO2)+ (1.1 X VCO2)] x 1440
Si IMC > 30 usar peso ajustado =
Peso referencia + {0.25x (peso actual – peso referencia)}
EXCESO DE
CALORIAS
Hiperglicemia
Esteatosis
Hepática
Aumento en
CO2
Insuficiencia respiratoria
Prolongación de weaning
Aumenta
diuresis
Desequilibrio de
Líquidos y E
ESCASA
ALIMENTACION
Cicatrización
deficiente
Deterioro del
Sistema inmune
Deterioro de
Funciones
orgánicas
REQUERIMIENTO DE PROTEINAS
Síntesis
para
defensa y
recuperación Disminuir la
Pérdida de
masa magra Reducir la
gluco-
neogénesis y
el catabolismo
Requerimiento según ASPEN 1.5-2.0 g/Kg/día
Relación Calorias no proteícas/gr de N 100:1
Proveer al hígado los
sustratos para
la síntesis de
proteínas de fase aguda
AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA
Mejor
retención
de
nitrógeno
Mejoría en
la síntesis
hepática
Mejor
equilibrio
de
nitrógeno
Disminución
en la
degrada-
ción
CARBOHIDRATOS
60-70% de las calorías no proteicas
La tasa máxima de oxidación de la glucosa oscila entre 5 y 7
mg/Kg/minuto
Flujo en NPT máximo 5 mg/Kg /minuto 7.2g/Kg
Se debe administrar insulina para mantener cifras de glucosa
110-120 mg/dl
GRASAS
15-40% de las calorías
Aporte de ácidos grasos esenciales
Cubrir requerimientos en intolerancia a los CHOS
Función estructural a nivel de membranas
Efectos reguladores sobre la rta inflamatoria e inmunitaria
Emulsiones
de lípidos e
Inmunosupresión
Bloqueo del sistema retículo endotelial
Alteración en la composición de la
membrana celular
Alteración de la función inmune por
Depresión de las células T
Aumento en la producción de
radicales libres
VITAMINAS, MINERALES Y ELEMENTOS TRAZA
Catabolismo: aumenta pérdidas de potasio, fósforo,
magnesio y zinc
Selenio y molibdeno participan como cofactores de
numerosos procesos enzimáticos
Pérdidas gastrointestinales y urinarias y los desequilibrios
ácido-base, requieren ajustarse individualmente
Los líquidos y electrolitos se deben dar de manera
adecuada para mantener la diuresis y el balance
electrolitos
No existen guías específicas para ptes con estrés
metabólico
Indicación de apoyo nutricional
Ingesta oral
No
Tubo
digestivo
NPT NE
Si ¿Suficiente?
No Si
Toma de decisiones en la indicación de apoyo nutricional
Ileo
Peritonitis difusa
Obstrucción
intestinal
Vómitos
intratables
Diarrea
intratable
Isquemia
mesentérica
Fístulas
digestivas de
alto débito
Hemorragia
digestiva grave
FUNCIONES DE LA GLUTAMINA
• Combustible preferido del enterocito
• Mantiene función de barrera
• Mejora la altura vellositaria
• Regenera la mucosa
• Reduce la gravedad de la lesión en mucosa intestinal por
radioterapia, quimioterapia o resección
• Estimula la proliferación y función de linfocitos
• Mejora balance de nitrógeno
• Mejora la supervivencia (dosis: > 0.2 g /Kg/día) en uso
parenteral
• No se describen daños por su utilización
FUNCIONES DE LA ARGININA
• Promueve síntesis de colágeno
• Procursor para la síntesis de ácido nucleicos
• Disminuye la catabolia proteinica y mejora la retención de nitrógeno
• Puede mejorar la cicatrización
• Aumenta la respuesta inmunitaria
• Aumenta el número de linfocitos
• Menor incidencia de sepsis
• Incrementa la albúmina y la síntesis de proteínica en hígado durante la sepsis
• Sustrato para la síntesis de NO (¿sepsis?) en condiciones normales necesaria para asegurar la integridad de las mucosas
No ha demostrado mejoría de la mortalidad
TRAUMA ENCEFALOCRANEANO
Son severamente hipermetabólicos y catabólicos
Liberación de catecolaminas y cortisol
Aunque la mayoría de los ptes están bien nutridos,
sin soporte nutricional agresivo, puede ocurrir
inmunosupresión y rápida depleción de la masa
magra
Movilización masiva de proteínas: reposo en
cama, uso de esteroides
Disminución de hierro y zinc
Escala de Glasgow
Apertura ocular Respuesta Motora Respuesta verbal
Espontánea 4 Espontánea, normal 6 Orientado 5
A la voz 3 Localizada al tacto 5 Confuso 4
Al dolor 2 Localizada al dolor 4 Palabras inapropiadas 3
Ninguna 1 Decorticación 3 Sonidos incompresibles 2
Descerebración 2 Ninguno 1
Ninguna 1
Clasificación: 14-15 leve
9-13 moderado
<8 severo
REQUERIMIENTOS DE ENERGIA
• Incremento entre 140-200% del GEB
• Ptes con escala de Glasgow 4-5 tienen el
más alto gasto energético
• Escala de Glasgow < 7 % Fórmula de Clifton
GEB= 152-14 (GCS) + 0.4 (FC) + 7 (DDD)
• Escala de Glasgow > 7 %
GEB= 90-3 (GCS) + 0.9 (FC)
GCS: Escala de Glasgow
FC: Frecuencia cardiaca
DDD: Días desde el daño o traumatismo
La Asociación Americana de Cirugía Neurológica y la
Sección de Neurotrauma y Cuidado Crítico recomienda
140% de GMR para pacientes no paralizados y 100%
para pacientes paralizados. Una revisión de estas guías
sugiere que el gasto energético puede aumentarse en un 20-
30% en pacientes aún con parálisis
•Ptes con muerte cerebral o que reciben
barbitúricos, sedantes, tienen menos gasto
energético, entre 20 – 50%
•Hiperglicemia favorecida por el uso de
esteroides
•30-40% en forma de grasas sin pasar 1 gr/Kg
para optimizar el control glicémico
REQUERIMIENTOS DE PROTEINA
• Balance negativo de nitrógeno por 2-3 semanas. La admón de esteroides puede incrementar las pérdidas.
• La administración de AA de cadena ramificada puede restablecer el perfil de aminoácidos y mejorar el balance de nitrógeno
• Requerimiento 1.5-2.2 gr/Kg
• Relación Calorias no proteicas/gr N2
VITAMINAS, MINERALES Y
LIQUIDOS
• Los estudios han mostrado disminución en plasma de vitaminas del complejo B y C
• La excreción urinaria de Zinc aumenta significativamente y los valores en sangre disminuyen. Se recomienda dar mínimo 12 mg/día
• Vitamina A, C, y Mg podrían tener beneficios en estos ptes
• Restricción de líquidos y aumento de sodio por edema cerebral
METODOS DE SOPORTE NUTRICIONAL
Disfagia se presenta en
el 30% o más
de los ptes
Alteración del reflejo de deglución
Reducido control lingual
Prolongado tiempo de tránsito
oral
Reducción del peristaltismo
faringeo
Los pacientes se distraen fácilmente tiempo de
alimentación ingesta
SOPORTE NUTRICIONAL
Nutrición enteral temprana es esencial. ASPEN sugiere
dar >50-65% de la meta calórica en la primera semana
de hospitalización
Atenúa la respuesta al estrés
Ayuda a mantener la
superficie absortiva
Nutrición a estómago, intestino y/ o Nutrición
Parenteral Total ?
Guías de ASPEN declara que ambos accesos a
estómago o a intestino delgado son apropiados para
pacientes en cuidados intensivos . El acceso a
intestino delgado debe ser usado en pacientes con
alto riesgo de aspiración o intolerancia a la
alimentación gástrica
Los ptes con NE pospilórica comparados con NE
prepilórica tienen más probabilidad de tener
diarrea por Clostridium difficile
La tolerancia es mejor cuando cuando se inicia la
NE a 20 ml/h y se incrementa entre 10-20 ml/h cada
6-8 horas
Guías de práctica clínica
Establecer un protocolo de soporte nutricional para pte con injuria cerebral
Estimar el GEB por calorimetría indirecta 2v/s
Valorar el estado de las proteínas usando NUU 2V/S
Iniciar NE dentro de las 72 horas siguientes
NE continua a yeyuno es la ruta preferida,
Monitorear la tolerancia a la NE
Nutritional support in head injury 2011
QUEMADURAS MAYORES
•El requerimiento de energía
puede aumentar hasta un
100%
•Exagerado catabolismo
proteico y aumento de NUU.
Pérdida de proteínas por
exudado de las heridas
•Susceptibilidad a
infecciones aumenta los
reqtos de E y proteínas
•Pueden desarrollar Ileus y
anorexia
OBJETIVOS DEL SOPORTE
NUTRICIONAL
1. Minimizar la respuesta metabólica: control de Tº, balance de líquidos y E, control del dolor, cubrimiento de heridas
2. Cubrir los requerimientos nutricionales:
Prevenir pérdida de peso mayor al 10%
Procurar balance positivo de N2
Suplementar vitaminas y minerales
3. Prevenir las úlceras de Curling's suministrando antiácidos y NE continua
CUIDADO NUTRICIONAL
Debe iniciarse
después de la
resucitación
4-12 horas de
hospitalización
Disminución de la
respuesta
hipercatabólica
Disminuye la
liberación de
catecolaminas
y glucagón
Reduce la
pérdida de
peso
Acorta los días
de estancia
NECESIDADES DE ENERGIA
Curreri: (24 Kcal x Kg peso usual) +( 40 Kcal x SCQ ),
usando un máximo de 50% de quemadura
Cunningham et al: 2 x GMR
Wolfe: SQC > 40% = TMB X 2; SQC < 40% =TMB x 1.5
Xie et al: (1000Kcal x SC [m2])+ (25 x SCQ )
Ireton-Jones EEE (GET)= 1784 – 11(A) + 5(W) + 244
(G) + 239 (T) + 804 (B)
A: edad W: peso
G: género (masculino=1 femenino=0)
T: Trauma (ausente=0, presente=1)
B: quemadura (ausente=0, presente=1)
Los obesos tienen mayor riesgo de infección y
disrupción de heridas. Se recomienda usar la
calorimetría indirecta
REQUERIMIENTOS DE KCAL Y PROTEINAS
SEGÚN LA SUPERFICIE CORPORAL
QUEMADA
Extensión de
la quemadura
Kcal /día Proteínas
gr/Kg/día
Kcal no
proteica/g N
SCQ < 15% HB 1.0 150:1
SCQ 15-30% HB x 1.4 1.5 100-120:1
SCQ 31-49% HB x 1.5-1.8 1.5-2.0 100:1
SCQ ≥ 50% HB1.8-2.1 2.0-2.3 100:1
Gil A. Tratado de nutrición clínica 2010
FUENTES DE ENERGIA
CARBOHIDRATOS 50-55% VCT
Flujo máximo 7 mg/Kg/minuto. El exceso puede
agravar la hiperglicemia, causar diuresis osmótica,
deshidratación y dificultad respiratoria
LIPIDOS 15-25% VCT.
Puede causar deterioro inmunológico y susceptibilidad
a las infecciones. Acidos grasos omega 3 inhiben la
producción de prostaglandina E2 y Leucotrienos
PROTEINAS
20-25% del V.C.T. 1.5 -2.0 gr/Kg
Aporte elevado por: catabolia muscular persistente,
pérdidas en el área quemada y cicatrización de las
heridas.
Los AA de cadena ramificada parece no tener
efectos benéficos en estos pacientes.
La Glutamina según algunos estudios mejora el
balance de nitrógeno, reduce la infección y disminuye
la mortalidad. Dosis recomendada 10-20 gr/día
La Arginina puede tener efecto en la producción de
hormonas anabólicas y en el sistema inmunitario
FORMAS PARA ESTIMAR LA PERDIDA DE
NITROGENO POR HERIDAS ABIERTAS
< 10% = 0.02 g nitrógeno /Kg/día
11-30% = 0.05 g nitrógeno /Kg/día
31% = 0.12 g nitrógeno /Kg/día
Mayes and Gottschlich 2003
VITAMINAS Y MINERALES
Vitamina C
500 mg
2 veces al día
Vitamina A
5000 UI por
cada 1000
Kcal
Sulfato de zinc
220 mg/día
Calcio, Magnesio, Fósforo Según valores en plasma
P y Mg se suministran parenteralmente para evitar la
irritación gástrica
METODOS DE SOPORTE
NUTRICIONAL
Ptes con quemaduras menores al 20% de S.C.T.
pueden consumir dieta hipercalórica hiperproteíca
vo
Ptes con quemaduras mayores usualmente requieren
NE o NPT
La NE a intestino se utiliza en casos de ileus o en
riesgo de broncoaspiración
Uso de IGF-1 + hormona del crecimiento + soporte
nutricional atenúa la respuesta al estrés y mejora el
balance de nitrógeno
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
Terapia física
Mantener una Tº cerca de los 30º C
Minimizar el dolor porque se reduce
la liberación de catecolaminas
Uso de antiácidos para prevención
de formación de úlceras de estrés
Antioxidantes Dosis diaria
Vitamina C 500 mg- 2.0 g
Selenio 100 – 150 µg
Cobre 1 – 2 mg
Zinc 4 – 10 µg
Cofactores en la síntesis proteica
Vitaminas del complejo B
Tiamina 10 – 100 mg
Riboflavina 10 mg
Niacina 150 mg
Piridoxina 10 – 15 mg
Cobalamina 50 µg
Folatos 0.4 – 1.0
NECESIDADES DE MICRONUTRIENTES
CIRUGIA
Pacientes bien nutridos toleran mejor la cirugía que los
malnutridos
La malnutrición está asociada con alta incidencia de
complicaciones y muerte
Al momento de la cirugía es importante que el estómago esté
vacío para evitar la aspiración por vómito durante la
inducción de la anestesia. Ayuno de 6 horas en electivas o
lavado gástrico en casos de emergencia.
No existe evidencia que la ingesta de fluidos 2-3 horas antes de
la Cx y de sólidos hasta 6 horas antes, aumente el riesgo de regurgitación o aspiración, excepto los que tienen alteración del
vaciamiento gástrico
1. Evitar, si el paciente y la enfermedad lo permiten el ayuno
preoperatorio
2. Reiniciar la alimentación oral después de la cirugía tan
pronto sea posible
3. Considerar el soporte nutricional como una más de las
medidas de tratamiento del paciente
4. Mantener un estricto control metabólico, en particular de la
hiperglicemia
5. Reducir los factores que puedan exacerbar el
hipercatabolismo
6. Reducir los factores o tratamientos que puedan alterar la
motilidad gastrointestinal
7. Iniciar rehabilitación y movilización precozmente Gil A. Tratado de nutrición clínica 2010
Kauts L. "assesment of human body proportions of relevance to amputees, journal Am. Diet. Ass 1995. 2(95):217
Miembros amputados
5% 2.7%
1.6%
0.7%
10.1%
16%
4.4%
1.5%
50%
8 %
Guías prácticas para el soporte
nutricional perioperatorio
basadas en evidencia:
• El SNE preoperatorio debe ser
suministrado por un período de 7 a
14 días a pacientes con desnutrición
moderada o severa que serán
sometidos a una cirugía
gastrointestinal mayor, siempre y
cuando está pueda aplazarse. (A)
La NP no debería ser suministrada de rutina
en el posoperatorio inmediato de una
cirugía gastrointestinal mayor. (A)
El soporte nutricional posoperatorio debería
ser administrado a pacientes que se espera
no lograrán consumir sus requerimientos por
vía oral, en un período de 7 a 10 días. (B)
Soporte nutricional
en el
posoperatorio •Proporcionar energía y
proteínas en forma
adecuada para
contribuir a
mejorar la respuesta
inmune.
•Evitar complicaciones.
•Favorecer la
cicatrización de heridas.
Soporte nutricional
en el preoperatorio
•Corregir los efectos del
estado nutricional
ocasionados por
tratamientos anteriores o
debidos al propio estado
patológico.
•Evitar un mayor deterioro
de la masa celular
corporal.
•Recuperar las reservas
de energía y de iones.
CUIDADO NUTRICIONAL
POSOPERATORIO
• La introducción de alimentos sólidos
depende de la condición del tracto
gastrointestinal
• La v.o. Es iniciada en las 24-48 horas
siguientes a la Cx cuando haya paso de
flatos
• Una práctica común es iniciar con
líquidos claros, luego líquidos completos y
finalmente sólidos
• Múltiples estudios han demostrado que después de una Cx puede iniciarse una dieta con alimentos sólidos
• Si la v.o no es posible o se prevee un período
largo de ayuno, debe colocarse una sonda en
el acto quirúrgico
•Las sondas combinadas gastrostomía-
yeyunostomía permiten drenaje gástrico y a
la vez nutrición a yeyuno