nutrición en el paciente quirurgico y sus cuidados
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caracteristicas de como se lleva a cabo la nutricion en el paciente que se encuentra durante el proceso de cirugia, asi como todos los cuidados, y extremos que se tiene que llevar a cabo con esta clase de pacientes.TRANSCRIPT
ARCHUNDIA EUFRACIO KARLA NAYELLIGARCÍA CUREÑO ALFREDO SEBASTIAN
GARCÍA GARCÍA ALEXANDERGONZÁLEZ MENDOZA ALDO SEBASTIAN
MARTÍNEZ CID MAIRA 9CM6
Nutrición en el paciente quirúrgico
Tiene como principal objetivo evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o de la lesión, con mejoría del estado clínico del paciente y recuperación de la función.
Importancia
Beneficios
Existen dos tipos
Estimación de cantidad necesaria de energía
Objetivo
¿Como se mide la cantidad de energía necesaria?
Ecuación de Harris Benedict
Se utiliza para calcular el gasto basal de energia (gasto calorico en reposo)
Niveles de actividad física
Factor de estrés según patología
Calorimetría
Calorimetria directa
Mide la cantidad de calor producida por una persona colocada dentro de una camara.
Este metodo proporciona una medición de la energia gastada en forma de calor, pero informa sobre el tipo de combustible oxidado.
Calorimetria indirecta
En este método el índice metabólico se mide con un espirómetro, determinando el consumo de oxigeno y la producción de CO2 de un individuo en un determinado tiempo.
Valora las necesidades energéticas de un paciente a partir de su coeficiente respiratorio.
La prueba se realiza en reposo o realizando ciertas actividades
Excreción urinaria de nitrógenoIndicador valioso del
estado de la vertiente catabólica del metabolismo celular y tisular.
Se utiliza para el calculo del balance nitrogenado.
Urea (85%)
Amonio (7.0%)
Creatinina (6.0%)
Acido urico (2.0%)
Balance nitrogenado
El balance nitrogenado construido de esta manera permite evaluar los cambios que ocurren en el tamaño del pool corporal del nitrógeno, y por ello, se emplea, no solo en el cálculo de las necesidades de proteínas alimentarias de la persona sana, sino también para la estimación de los aportes nutricionales en el paciente hospitalizado que se presenta con importantes pérdidas nitrogenadas, y de esta manera, en el reconocimiento de estados de hipercatabolia.
VENTAJAS DE LA N.E.
INDICACIONES:
CONTRAINDICACIONES:
CONTRAINDICACIONES:
* REPOSO INTESTINAL
Vía de administración
Dosis
Edad y el diagnóstico de base
Consideraciones para el soporte nutricional:
Fórmula adecuada En base a:
La elección debe ser individual, valorándose la cantidad y calidad de los nutrientes, así como la cobertura de micronutrientes.
Elegir fórmula que:
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN PORPRESENTACIÓN DE LOS NUTRIENTES:
CLASIFICACIÓN POR:
• Pulmonar específica.
• Renal específica.
• Hepática específica.
• Específica para caquexia.
• Inmunoestimuladora
• Específica para pacientes pediátricos.
• Específica para pacientes diabéticos.
FÓRMULA HIPERCALÓRICA
• Limitar el aporte de glúcidos al 25-30% de la dieta.
• Aumentar el aporte de AG poliinsaturados.
• Dieta HIPOPROTEICA
Fase inicial: 0,8-1 g/kg/d.
Fase intermedia: 0,55-0,60 g/kg/d.
Fase terminal: 0,35-0,45 g/kg/d, (+AAE)
• Vigilar P, Na, K y Agua • Suplementar Ca (1000 mg/d) y vit. D activa (Calcitriol) • Corregir la acidosis metabólica.
EN DIALISIS 1,4g/Kg/d
En insuficiencia hepática y cirrosis se
recomienda la utilización de fórmulas estándar, y
solamente usar formulas específicas (AACR) en:
- Pacientes que se comporten como intolerantes
- Encefalopatía desarrollada con la NE
En insuficiencia hepática y cirrosis se
recomienda la utilización de fórmulas estándar, y
solamente usar formulas específicas (AACR) en:
- Pacientes que se comporten como intolerantes
- Encefalopatía desarrollada con la NE
Hipercalórica e Hiperproteicas.
Arginina, glutamina. Lípidos: AG-ω3
Fibra: presencia variable.
Suplementación en vitaminas y oligoelementos antioxidantes.Nucleótidos: Incrementan la proliferación y respuesta linfocitaria.
Stress metabólico severo (con elevados requerimientos calóricos y
proteicos) en fase aguda: Cirugía mayor, Sepsis, Politraumatismo, Grandes
quemados…
No ARGININA EN SEPSIS GRAVE
Tipos de administración
Pacientes con período de ayuno prolongado, desnutridos y geriátricos:
Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total a flujo
continuo, por gravedad o mediante bomba.
24-48 horas → Administrar el 75% del volumen total con el mismo
sistema.
> de 48 horas → Administrar el volumen total.
Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el
paciente presenta buena tolerancia.
TGI Funcional
Tiempo > 6 semanas
Enterostomía en tubo Sondaje Nasoentérico
Endoscópico percutáneoRadiológico
Quirúrgico abierto
Nasoduodenal / yeyunal
Nasogástrico
Tiempo < 6 semanas
ACCESO ENTERAL
SONDAS NASOENTÉRICAS
INDICACIONES•Estado mental y reflejos laríngeos protectores intactos (reducir riesgo de broncoaspiración).•Uso en periodos de tiempo cortos (< de 30 días).•Quemaduras.•Disfagia.•No tolerancia vía oral.•Tx auxiliar en quimioterapia, trauma mayor, insuficiencia hepática, insuficiencia renal.•Preparación preoperatoria.•Sx de intestino corto.•Enfermedad intestinal inflamatoria
CONTRAINDICACIONES•Gastroparesia•Riesgo elevado de broncoaspiración•Várices esofágicas •Obstrucción tracto esofágico •EEI incompetente (NG)•Estado de choque•Resección intestinal masiva•Íleo adinámico•Estado de choque
SONDA NASOGÁSTRICA•Riesgos de aspiración, aun en pacientes entubados.•Traumatismo nasofaríngeo.•Desplazamiento frecuente (confirmación radiológica).•Levin poliuretano 8 a 10 F
SONDA NASODUODENAL / NASOYEYUNAL•Riesgo de broncoaspiración menor.•Dificultad para la colocación (apoyo radiológico).•Mayor seguridad para proporcionar nutrientes.•Menores complicaciones pulmonares.•Levin / Doboff poliuretano 8 a 10 F.
DESVENTAJAS Y COMPLICACIONES •Obstrucción•Enroscamiento•Desplazamiento o extracción inadvertida•Broncoaspiración•Neumonía •Trauma nasofaríngeo•Rotura de várices esofágcas•Sondaje traqueobronquial •Ulceración laríngea•Perforación gastrointestinal•Distensión abdominal.•Vaciamiento gástrico inadecuado•Esofagítis •Alteraciones metabólicas y de nutrientes propias de la dieta
GASTROSTOMÍA Y YEYUNOSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA
INDICACIONES•Descompresión gástrica•Alimentación en bolo•Deterioro del mecanismo de deglución•Obstrucción bucofaríngea o esofágica•Traumatismo facial mayor•Nutrición constante y frecuente (complementos calóricos, hidratación, medicamentos).•Periodos largos de tiempo (12 a 24 meses).•Pacientes seniles de difícil manejo
CONTRAINDICACIONES•Ascitis •Coagulopatias •Várices esofágicas•Neoplasias gástricas•Falta de sitio de colocación abdominal adecuado•Gastroparesia importante•Íleo paralítico
CARACTERÍSTICAS •Calibre de 18 a 28 F•Uso de hasta 24 meses•Mínima sedación•Mínimo riesgo de mortalidad•Angiocatéter•Fijación a pared abdominal•Requiere idealmente técnica radiológica (fluoroscopia)Endoscópica• Requiere PEG existente previamente•Sonda de 9 a 12 F•Guía endoscópica•Colocación quirúrgica en casos especiales
DESVENTAJAS Y COMPLICACIONES •Infección de la herida •Fascitis necrosante •Peritonitis•Aspiración•Fugas•Desplazamiento•Perforación intestinal•Fístulas entéricas•Hemorragia •Neumonía por aspiración•Excoriación cutánea
GASTROSTOMÍA Y YEYUNOSTOMÍA QUIRÚRGICAS
INDICACIONES•Durante intervención quirúrgica abdominal (laparotomía, laparoscopía)•Intervención quirúrgica de paciente politraumatizado•Imposibilidad de colocación endoscópica o radiológica •Enfermedades intestinales crónicas inflamatorias (Sx Crhonn, CU, fibrosis quística, esclerodermia)•Posoperatorio de cirugías intestinales o digestivas abdominales.
CONTRINDICACIONES•Obstrucción intestinal distal•Edema grave de pared intestina•Enfermedades intestinales crónicas inflamatorias (Sx Crhonn, CUCI)•Enteritis por radiación•Asciitis •Inmunodeficiencia grave•Isquemia intestinal•Íleo paralítico•Diverticulitis
DESVENTAJAS Y COMPLICACIONES•Obstrucción del catéter•Enroscamiento del catéter•Distensión abdominal•Cólicos•Neumatosis de intestino delgado•Necrosis de intestino delgado•Crecimiento bacteriano excesivo•Sepsis•Úlcera cutánea•Prolapso, fístula•Disminución de la perfusión de la pared intestinal•Anestesia general•Riesgo quirúrgico de mortalidad
1667 Denis
Lower y King (sangre cordero-humano)
Older 1873
Meng 1949
Rice y Stricker 1952
Dudrick 1968
DEFINICIÓN
Consiste en administrar en forma continúa una solución hiperosmolar que contiene:
I. CHO
II. Proteínas
III.Grasas
IV.Otros nutrimentos
A través de una catéter
Permanente en VCS (Schwartz)
NP consiste en administrar nutrientes al organismo por vía extracorpórea.
(HCZ)
CARACTERÍSTICAS
“Sí el intestino funciona, úsese”
Pacientes graves que sufren desnutrición,
septicemia o un traumatismo quirúrgico o accidental cuando no es
posible utilizar el tubo digestivo para alimentarlos.
1.Recién nacidos con anomalías gastrointestinales muy graves, como:
• fístula traqueoesofágica• Gastrosquisis• onfalocele • atresia intestinal masiva.
2. Lactantes con síndrome de talla baja debido a insuficiencia gastrointestinal relacionada con:
•síndrome de intestino corto•Malabsorción•deficiencia enzimática•íleo por meconio o diarrea idiopática.
3. Pacientes adultos con síndrome de intestino corto sec. a resección masiva de ID (<100 cm sin colon o válvula ileocecal, o <50 cm con válvula ileocecal y colon intactos).
4. Pacientes con fístulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutáneas con eliminación alta (>500 ml/día).
5. Enfermos quirúrgicos con íleo paralítico prolongado secundario aoperaciones mayores (>7 a 10 días), lesiones múltiples, traumatismoabdominal contuso o abierto, o enfermos con íleo reflejo como complicaciónde diversas enfermedades médicas.
6. Pacientes con intestino de longitud normal pero absorción deficientesecundaria, esprue, hipoproteinemia, insuficiencia enzimática o pancreática,enteritis regional o colitis ulcerosa
7. Enfermos adultos con trastornos gastrointestinales funcionales,como discinesia esofágica después de un accidente cerebrovascular,diarrea idiopática, vómitos psicógenos o anorexia nerviosa.
8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tuberculosaen quienes están afectadas porciones importantes de la mucosade absorción.
9. Enfermos con afectación maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la desnutrición puede poner en peligro el éxito del uso de una opción terapéutica.
10. Fracaso de los intentos por proporcionar las calorías adecuadas mediantealimentación con sonda entérica o de residuo alto.
11. Pacientes graves, hipermetabólicos por más de cinco días o
cuandono es factible la
nutrición entérica.
Nutrición parenteral central (NPC)
Nutrición parenteral periférica (NPP)
Las vías de acceso más utilizadas son: vena
subclavia, vena cefálica en el surco
deltopectoral, venas yugular externa e
interna y las venas femoral y safena en la
región inguinal
CATÉTERES
Fabricados con polivinil, elastómero de silicón (Silastic), politetrafluoroetileno (teflón) y poliuretano.
Existen también catéteres de uno, dos o tres lúmenes.
Síndrome de Hiperalimentación
Kwashiorkor o marasmo
Anorexia nerviosa
Desnutrición ligada a enfermedades crónicas (caquexia cardíaca, EPOC, cirrosis)
Alcoholismo crónico
Pacientes oncológicos
Ayuno de 7-10 días asociado a estrés o depleción
Pacientes postoperados
Obesos mórbidos tras pérdida de peso masiva
Huelga de hambre
Descompensaciones diabéticas hiperosmolares
Malnutrición
Realimentación
Ayuno prolongado/malnutrición
Gluconeogénesis. Balance N (-)
Pérdida > 10% de peso (meses)
Realimentación Aporte
energético con glucosa
Aumento de secreción pancreática de insulina
Aumento de la captación intracelular de glucosa y síntesis protéica
Aumento de utilización de tiamina con deficiencia clínica
Manifestaciones clínicas
Asociaciones bioquímicas y funcionales
Tratamiento
Prevención
Tenerlo en mente
Identificar a pacientes con riesgo
Corregir hidroelectrolíticas antes del inicio de soporte nutricional
Restaurar volumen con cautela.
Incrementar lentamente nutrición.
Aporte proteico de 1.2-15 kcal/día
Restricción de aporte de CHO a <200 g/día
Aporte vitamínico adecuado
Monitorización de electrolitos y glucosa en plasma.
BIBLIOGRAFIA
• Brunicardi C., Schwartz Principios de cirugía, 9ª edición, Mc Graw Hill, México DF 2010.
• Archundia A., Cirugía 1 educación quirúrgica, 4ª edición, Mc Graw Hill, México DF 2011.
• Tratado de cirugía general Asociación mexicana de cirugía general, 2ª edición, Manual moderno México DF 2008.
• Lawrence W., Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos, 7ª edición, Manual moderno, México DF 1994.
• Sabiston, Principios de cirugía general, Interamericana Mc Graw Hill, México DF 1987.