nutricion infantil

NUTRICIN INFANTIL Elaborado por: Dra. Ma. Soledad Quesada M. Dra. Gabriela Villalobos Ch.

Farmacuticas

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos

Octubre, 2002

NUTRICIN INFANTIL

Elaborado por:

Dra. Ma. Soledad Quesada Mora Farmacutica

Dra. Gabriela Villalobos

Farmacutica Interna

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos Instituto de Investigaciones Farmacuticas

Facultad de Farmacia Universidad de Costa Rica

Octubre, 2002

INDICE

Introduccin...2 Nutricin normal para lactantes, nios y adolescentes..................3 Necesidades nutricionales de los neonatos..5 Necesidades nutricionales de los lactantes...7 Lactancia materna...14 Lactancia artificial...17 Necesidades nutricionales de los nios en edad preescolar y escolar......27 Necesidades nutricionales de la adolescencia....29 Dieta vegetariana..29 Otras consideraciones nutricionales...30 Tratamiento nutricional de las enfermedades y trastornos de lactantes, nios y adolescentes...36

1CIMED. Centro Nacional de Informacin de Medicamentos, INIFAR. Facultad de Farmacia. Universidad de Costa Rica. La informacin contenida en este documento est dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La informacin est protegida por la legislacin nacional correspondiente a documentos de carcter confidencial, prohibindose estrictamente toda difusin, distribucin o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los nmeros: Tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

INTRODUCCIN

La nutricin influye sobre la prctica clnica en todas las ramas de la medicina y es importante en todas las etapas de la vida. Las necesidades nutricionales diarias son especialmente importantes en los nios, en comparacin con los adultos. La alimentacin del lactante debe permitirle desarrollarse de manera satisfactoria, tanto desde el punto de vista intelectual como social y somtico. La dieta tambin debe contribuir a evitar enfermedades a las que se exponen los nios como consecuencia de una mala alimentacin. Los aportes necesarios para satisfacer estas necesidades dependen de la edad y varan de un nio a otro. El pediatra controla regularmente el crecimiento del nio, sin embargo, el farmacutico es el que est en mayor contacto con la madre del mismo, por lo que debera estar actualizado para brindar una atencin farmacutica de la mejor calidad. Por esta razn, se ha querido desarrollar el presente material, el cual pretende dar una orientacin al farmacutico de comunidad sobre algunos conceptos bsicos de la nutricin infantil.


NUTRICIN NORMAL PARA LACTANTES, NIOS Y ADOLESCENTES

Valoracin nutricional peditrica

Un programa de valoracin nutricional puede incrementar la calidad de los cuidados sanitarios en pacientes peditricos, al identificar aquellos pacientes que corren riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales, y permitir una intervencin nutricional precoz. La valoracin nutricional proporciona una base objetiva para realizar las recomendaciones dietticas y valorar la idoneidad de administrar soporte nutricional. Esta informacin aporta datos que permiten valorar el estado nutricional del individuo en un momento dado. Resulta esencial realizar varias valoraciones para facilitar la intervencin ptima y controlar el crecimiento y el estado nutricional a largo plazo. (1) La valoracin nutricional supone: (1)

Valoracin clnica Valoracin antropomtrica: en general se considera que la altura (o longitud si es un

nio menor de dos aos) y el peso, constituyen los parmetros ms importantes del crecimiento y estado nutricional normales en nios. En nios menores de dos aos se determina el permetro ceflico.

Valoracin diettica: puede suponer una estimacin retrospectiva o prospectiva de la ingesta del nio. Resulta til obtener informacin sobre el desarrollo del nio, su nivel socioeconmico, sus actitudes y comportamientos en relacin a la alimentacin y los de su familia.

Resulta adecuado obtener informacin cualitativa sobre la ingesta diettica, la frecuencia de las comidas y las pautas habituales de comidas. Debe valorarse la suficiencia de fuentes alimenticias de nutrientes claves en la dieta. (1) En lactantes alimentados con preparados y alimentos slidos, los padres suelen proporcionar una estimacin exacta de la ingesta diettica tpica. Pueden calcularse las kilocaloras, las protenas y otros nutrientes importantes. La historia diettica debe hacer referencia a la alimentacin mediante leche materna y/o preparados lcteos, la edad de introduccin de alimentos slidos, la diversidad de slidos consumidos, suplementos de vitaminas y minerales administrados, y los problemas relacionados con la alimentacin, como vmito, diarrea, estreimiento y clicos. (1) Datos bioqumicos: pueden confirmar excesos o deficiencias nutricionales sospechadas a partir de otros parmetros de valoracin nutricional o identificar trastornos nutricionales no manifestados desde el punto de vista clnico. Algunas pruebas determinadas son las de anemia ferropnica, estado de protenas, as como la valoracin de los niveles de vitaminas y minerales. (1)

Nutricin normal Las necesidades nutricionales de los lactantes sanos se basan en la estimacin de la ingesta de los lactantes alimentados con leche materna cuyo crecimiento es satisfactorio. Se dispone de escasos datos sobre las necesidades nutricionales de los adolescentes y los nios de edad


preescolar y escolar. Los aportes recomendados para estos grupos se basan en extrapolacin de datos de lactantes y adultos y en estimaciones de crecimiento. Es preciso considerar las necesidades nutricionales de los nios en relacin con la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud. (1) Los aportes calricos recomendados son de aproximadamente: (26) _120 cal/kg/da durante los primeros meses _110 cal/kg/da de 2 a 6 meses _100 cal/kg/da de 6 meses a 1 ao _90 cal/kg/da de 1 a 2,5 aos Este aporte calrico lo proporcionan bsicamente los carbohidratos y los lpidos. El parte proteico es de unos 2,5 g por kg/da en el lactante y de 1,5 g kg/da en el nio mayor. (26) Un aporte calrico y proteico insuficiente puede originar malnutricin. Por el contrario, un aporte excesivo puede provocar acidosis metablica y deshidratacin, especialmente por la ingesta de leche en polvo mal reconstituida. (26) Un aporte insuficiente de aminocidos esenciales limita la utilizacin de otros aminocidos. (26) El aporte lipdico tiene una finalidad meramente energtica. El cido linoleico es indispensable para el lactante y debe representar del 2 al 3% del aporte calrico total. (26) Las necesidades vitamnicas normalmente estn cubiertas por la alimentacin, excepto la vitamina D, por lo que hay que suplementar la ingesta diaria aadiendo de 1000 a 2000 unidades, sea cual sea el tipo de lactancia. (26) El aporte de lquidos es muy importante, ya que la cantidad de agua del lactante representa el 75% del peso corporal total, con un papel primordial en la regulacin de la temperatura y la diuresis. El aporte necesario es de 150 mL/kg/da durante los 3 primeros meses y posteriormente de unos 120 mL/kg/da. Las necesidades de sodio son de aproximadamente 0,5 a 2 mEq/kg/da. (26) En los siguientes cuadros se establecen los grupos de edad para efectos de comprensin del texto y el peso promedio de nias y nios segn la edad.

CUADRO #1 Definicin de grupos de edades


Edad gestacional Desde la concepcin hasta el nacimiento. Se define como el nmero de semanas desde el ltimo perodo menstrual de la madre hasta el nacimiento del beb.

Edad postnatal Edad cronolgica desde el nacimiento. Edad postconcepcional Edad desde la concepcin. Se calcula: edad gestacional + edad

postnatal. Neonato Recin nacido a trmino de 0-4 sem de edad postnatal.

Tambin puede aplicarse a un prematuro cuya edad postconcepcional sea de 42-46 sem.

Neonato prematuro Neonato nacido a menos de 38 sem de edad gestacional Neonato a trmino completo

Neonato nacido a las 38-42 sem de edad gestacional

Infante 1 mes a 1 ao

Nio 1-12 aos Adolescente 13-18 aos Adulto > 18 aos Fuente: Pediatric Dosage Handbook, 2001-2002

CUADRO #2 Peso promedio de los pacientes peditricos

Edad Peso (kg) Edad Peso(kg) Nacer 3.1-4.0 6 aos 20

3 meses 5 7 aos 23 6 meses 7 8 aos 25 9 meses 8 9 aos 28 1 ao 10 10 aos 33 2 aos 12 11 aos 35 3 aos 15 12 aos 40 4 aos 17 Adultos 70 5aos 18

Fuente: Pediatric Dosage Handbook, 2001-2002.

NECESIDADES NUTRICIONALES DE LOS NEONATOS Energa: aproximadamente, despus de los 10 das de vida, el peso esperado en los neonatos pretrmino estables, en crecimiento es de 15-20g/kg por da; mientras que para los neonatos a trmino es de 10g/kg por da. (3) Los requerimientos calricos para mantener el peso son de 50-75 kcal/kg por da. Un crecimiento adecuado requiere de 100-120 kcal/kg por da en infantes pretrmino, y hasta 150 kcal/kg por da para infantes de muy bajo peso. (3) Minerales: los infantes nacidos antes de tiempo, tienen necesidades ms altas de calcio, fsforo, sodio, y vitamina D, por lo que requieren de frmulas para prematuros fortificadas, as como requieren de suplementos cuando son alimentados con leche materna. Estos suplementos deben ser introducidos a la leche materna despus de la segunda semana de vida. (3) Se recomienda un suplemento de calcio para los infantes con un peso menor a 1000g, para proveer de 150-200mg/kg de calcio por da, hasta alcanzar un peso de 1500-2000g. (3) Los infantes prematuros con alimentacin enteral requieren de un suplemento de hierro elemental de 2mg/kg por da, despus de las 4-8 semanas de vida. (3) Lquidos: los infantes prematuros experimentan prdidas insensibles de lquido mayores a travs de la piel. Los requerimientos de agua a los 7-30 das de recin nacidos es de 120-180 mL/kg/da, sin importar el peso. (1)


Vitaminas: las vitaminas hidrosolubles funcionan como cofactores de una variedad de reacciones enzimticas, y son esenciales para el crecimiento del infante prematuro. (4) La tiamina funciona como coenzima de las reacciones relacionadas con el metabolismo energtico. El beriberi es la manifestacin clsica asociada con la deficiencia de tiamina, el cual no ha sido reportado que suceda en los infantes prematuros. Los requerimientos de tiamina en este grupo de edad no han sido definidos todava.(4) La riboflavina participa en un gran nmero de vas metablicas esenciales, incluyendo reacciones respiratorias. Los infantes prematuros podran estar en riesgo de sufrir una deficiencia de riboflavina, durante las primeras semanas de vida. La ingesta enteral recomendada para riboflavina est en el rango de 300 a 460 g/kg/d.(4) La ingesta de piridoxina o vitamina B6, recomendada por la Academia Americana de Pediatra, debera ser de 35-250 g/100 kcal, para nios alimentados oralmente. (4) La vitamina C participa en un amplio rango de reacciones de hidrolizacin y se conoce por sus propiedades antioxidantes. Se ha reportado su toxicidad solo a dosis extremadamente altas. (4) Grasas: Los lpidos proveen mucha energa en la dieta y constituyen el almacenamiento de energa del cuerpo. Lo principal concerniente a los lpidos en la dieta es su digestibilidad. (13) Actualmente, el inters crece en cuanto a la calidad de los suplementos de lpidos en la dieta durante la infancia como mayor determinante del crecimiento, desarrollo visual y neural. (13) Los lpidos son componentes estructurales de todos los tejidos y son indispensables para la sntesis de membranas celulares. El cerebro, la retina y otros tejidos neurales son particularmente ricos en cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA). Adems de la funcin estructural, estos cidos grasos sirven para produccin de precursores especficos de eicosanoides (por ejemplo: prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos). Los eicosanoides son poderosos reguladores de clulas y tejidos con funciones autocrinas y paracrinas, incluyendo agregacin tromboctica, reacciones inflamatorias y funciones leucocitarias, vasoconstriccin y vasodilatacin, presin sangunea, constriccin bronquial y contraccin uterina. (13) Estudios clnicos han mostrado que los suplementos dietticos con LCPUFA dan como resultado un incremento en las concentraciones de DHA en sangre y estn asociados con el mejoramiento en la funcin visual y coinciden con la alimentacin con leche materna en infantes a pretrmino. (13) La administracin de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) puede estar relacionada con el desarrollo estructural y funcional de los sistemas nerviosos sensitivo, perceptual, cognoscitivo y motor. Los estudios de suplementacin en infantes a pretrmino, sugieren que los LCPUFA n-3 dietarios pueden conferir ventajas trascendentales en la funcin visual en los primeros meses de vida. Los infantes a pretrmino han sido el centro de atencin de estos estudios porque ellos pueden tener una ingesta reducida de los mismos. La categora de tejido de LCPUFA es impuesta por la administracin y factores enzimticos que afectan la biosntesis de los EFA dietarios. Prenatalmente, estos factores operan a travs de las reservas lipdicas


maternas preconcepcionales y preparto, seleccin diettica, y proporcin de acumulacin de tejido fetal que toma lugar principalmente durante el tercer trimestre. Posnatalmente, la categora del tejido depende de procesos involucrados en el metabolismo de los lpidos y en la ingesta de leche humana o frmula. (14)

NECESIDADES NUTRICIONALES DE LOS LACTANTES Las necesidades nutricionales de los lactantes sanos se basan en la estimacin de la ingesta de los lactantes alimentados con leche materna cuyo crecimiento es satisfactorio. (1) Desde el nacimiento hasta alrededor de los 4 meses, el crecimiento rpido precisa mayor cantidad de protenas, energa y otros nutrientes esenciales; y ocurre deplecin de las reservas de hierro. La leche materna cumple con las necesidades nutricionales en los lactantes a trmino, y los preparados comerciales son una alternativa aprobada. Desde el nacimiento estn presentes enzimas para digerir la leche, la saliva es escasa y hasta los cuatro meses hay una mala digestin y aprovechamiento de los almidones. (1) Hacia los siete meses, se disminuye la cantidad de leche necesaria. La carne constituye una fuente importante de protenas y hierro; sin embargo, la ingesta real de carne suele ser baja; los preparados o cereales con suplemento de hierro siguen siendo una fuente importante de hierro. (1) Energa: la ingesta media de los lactantes sanos constituye una de las mejores formas de determinar las necesidades calricas. La demanda calrica de los lactantes es superior a la de los adultos debido a una mayor prdida de calor a travs de una superficie corporal, relativamente mayor en relacin al peso y al mayor porcentaje de tejido metablicamente activo. Durante el primer ao de vida se emplea aproximadamente un 85-90% de la ingesta energtica estimada en el crecimiento y la conservacin del organismo, mientras que slo un 10-15% aproximadamente a las actividades fsicas. (1) Protenas, hidratos de carbono y grasas: El aporte diettico recomendado (ADR) de protenas en el recin nacido es de 2.2 g/kg/da. ste disminuye hasta 1.6 g/Kg/da durante la segunda mitad del primer ao, a medida que disminuye la velocidad de crecimiento. La distribucin calrica habitual de la dieta de los lactantes alimentados con leche materna o preparados es del 40-50% en forma de grasa y del 40-45% en forma de hidratos de carbono. Sin embargo, se recomienda la administracin del 60% de la ingesta calrica total en la forma de hidratos de carbono, correspondiendo a las grasas un mnimo del 30% con el fin de asegurar una ingesta calrica y una sensacin de saciedad adecuadas. (1) La ingesta habitual recomendada de grasa en forma de triglicridos de cadena larga que permite evitar un dficit de cidos grasos esenciales corresponde a un 3% del total de kilocaloras. (1) Los infantes pueden formar cidos grasos desde los precursores de cidos grasos de la dieta, el cido linoleico y el cido linolnico, los cuales tambin se encuentran presentes en las frmulas infantiles. Estas leches maternizadas pueden ayudar en el desarrollo cognoscitivo y visual de los infantes. (19)


El uso de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) en la frmula de leche infantil es uno de los temas ms debatidos en la nutricin infantil. El debate concierne a dos familias de cidos grasos no interconvertibles de las series n-3 y n-6. (12) El carbono 18 origen de los cido grasos, -linolnico (LNA) y cido linoleico, son convertidos por una serie de pasos de elongacin y desaturacin a LCPUFA. De estos, el cido araquidnico (AA [20:4n-6]) de la serie n-6 y el cido docosahexaenoico (DHA [22:6n-3]) de la serie n-3, han recibido ms atencin como mayores constituyentes de las membranas del sistema nervioso central, de importancia para la funcin normal neural. El AA y el DHA estn presenten en la leche materna, pero existe la incertidumbre si deben ser agregados a la frmula infantil; estudios en bebs humanos demuestran que son esenciales; las frmulas para alimentar nios desarrollan ms bajas concentraciones de AA y DHA en plasma o en clulas rojas que la leche materna. (12) La leche materna contiene AA y DHA pero no todos sus constituyentes son esenciales, aunque muchos estudios muestran altos resultados cognitivos o de desarrollo visual en infantes alimentados con leche materna comparados con infantes alimentados con frmula; sin embargo no han sido consistentes y comparaciones no al alzar son confundidas por diferencias demogrficas entre estos grupos de dietas. (12) En infantes a pretrmino, el papel de la leche materna en la promocin de del neurodesarrollo es muy importante, porque se debe tomar en cuenta que la leche materna contiene algunas otras sustancias no presentes en la frmula (por ejemplo hormonas) y que pueden promover el neurodesarrollo. (12) La evidencia previa no prueba que los LCPUFA son esenciales en la dieta de infantes; una aproximacin ms fuerte es estudiar el desarrollo de infantes alimentados con frmula con o sin suplemento de LCPUFA en pruebas al azar. (12) Datos poco convincentes (de estudios no experimentales) han indicado una asociacin positiva entre el nivel de AA en plasma y la velocidad de crecimiento en infante. (12) Se ha especulado que el consumo de grandes cantidades de cidos grasos poliinsaturados (PUFA por las siglas en ingls) de cadena larga durante el embarazo, pueden aumentar el peso y el tamao al nacer. Adicionalmente, pueden ser importantes en el desarrollo neurolgico de los nios. Concentraciones altas de cido decosohexanoico se encuentran en la sustancia negra de la corteza cerebral y en la retina, y parece que la disponibilidad de los PUFA puede ser limitante del desarrollo cerebral. Los fetos y los neonatos, dependen de un suministro alto por parte de sus madres, ya sea por va placentaria o por medio de la leche materna. En un estudio se le administr suplementos de PUFA de cadena larga n-3 y n-6 a mujeres con nios lactantes y mujeres embarazadas para evaluar su efecto en el peso al nacer, el tamao gestacional y el desarrollo infantil. En este estudio no se obtuvieron efectos benficos ni dainos con la administracin materna de PUFA de cadena larga n-3 en el resultado del embarazo, el desarrollo cognoscitivo o el crecimiento, en comparacin con los cidos grasos n-6. Sin embargo, esto confirma que la concentracin de DHA puede estar relacionada con el tamao gestacional y la maduracin cerebral del recin nacido. (10) La importancia potencial de la suplementacin de la dieta con LCP durante los primeros meses de vida se basa en los hallazgos de que los tejidos neuronales en el cerebro muestran un enriquecimiento progresivo de los fosfolpidos con los LCP, especialmente durante el ltimo trimestre del desarrollo fetal y de los primeros 3-6 meses despus del nacimiento. Debido a que la maduracin de la corteza visual requiere la deportacin de LCP en las


membranas neuronales, cualquier limitacin en el suministro de LCP durante la infancia puede influenciar negativamente el crecimiento y la funcin de la corteza visual. (11) Algunos datos sugieren que el perodo crtico para el suministro de LPC para influenciar la maduracin de la corteza visual es a partir de las seis semanas, aunque no se establece cual es el mejor momento para suspender la administracin del suplemento. (11) Las membranas de los fotorreceptores retinales del cuerpo contienen altas concentraciones de DHA. Niveles de estos LCPUFA afectan el desarrollo de la agudeza visual, el sistema visual del cerebro o ambos. (13) Estudios en membranas artificiales han mostrado que contenidos altos de DHA son importantes para la actividad fotoqumica mxima de la rodopsina, el pigmento visual de los bastones. Esta rodopsina est rodeada por DHA; estos fosfolpidos son probablemente activados por la luz y empiezan la secuencia de eventos bioqumicos que llegan a una seal neural. (13) Seales neuroqumicas de sinapsis de fotorreceptores son procesadas por circuitos dentro de la retina, resultando en impulsos nerviosos enviados por va de los axones de las clulas de los ganglios retinales a travs del nervio ptico y tracto ptico del cerebro. La mayor rea de transmisin en el sistema visual central es el ncleo geniculado lateral en el tlamo. (13) Algunos estudios de deficiencia y suplementacin de cidos grasos n-3 se usa el ERG como significado de la funcin retinal. (13) La deficiencia de cidos grasos n-3 induce cambios en la funcin fisiolgica de la retina, lo que no necesariamente implica dao estructural. (13) La agudeza visual en nios parece limitada por factores bajo la ruta visual an ms que por el desarrollo de los fotorreceptores foveales. Adicionalmente, esto depende de reas del cerebro que controlan el movimiento de los ojos, atencin y otros procesos que involucran la generacin de la conducta de respuesta. (13) Dada la relativa lentitud de maduracin postnatal de la fvea, una posibilidad es que el desarrollo de los conos en la fvea sea influenciado por la disponibilidad de DHA. (13) Ninguna deficiencia de cidos grasos n-3 o suplementos de LCPUFA parece afectar factores pticos, entonces el lento desarrollo de agudeza en infantes con subptimo nivel de LCPUFA es debido a cambios en la retina o ruta visual y no puede ser corregido pticamente. (13) El desarrollo de la agudeza visual parece proceder ms rpidamente en infantes pretrmino alimentados con altas cantidades comparados con los alimentados con bajas cantidades de ALA y an ms rpidamente en esos suplementos con LCPUFA n-3. La agudeza desarrollada en infantes con suplemento coincide con los infantes amamantados. (13) Se han encontrado pobres resultados en infantes pretrmino alimentados con suplementos en la frmula a base de aceite de maz que son bajos en ALA, comparados con los nios alimentados con frmula a base de suplemento de aceite de pescado que provee LCPUFA n-3 o los alimentados con leche materna. (13) Estas diferencias no se pueden atribuir a los cidos grasos n-3 o LCPUFA solamente, ya que las frmulas difieren nutricionalmente y bioqumicamente de la leche materna en numerosas formas; estas diferencias de la dieta son invariablemente confundidas por factores socioeconmicos y psicolgicos. (13)


Lquidos: En el recin nacido, el intercambio diario de agua corresponde aproximadamente a un 15% del peso corporal. Puesto que los riones inmaduros de los lactantes pequeos son menos capaces de concentrar la orina, es necesario ingerir mayor cantidad de lquido, especialmente en climas clidos. Se recomienda una ingesta lquida de 120-150 mL/kg/da. (1) Minerales: La estimacin de la cantidad de minerales necesarios en el lactante, a excepcin del hierro y el flor, se basa en los valores medios presentes en la leche materna. (1) Al ingerir leche materna, se absorbe aproximadamente un 50% de hierro, cifra elevada si la comparamos con el 7% correspondiente a los preparados comerciales con suplemento de hierro y al 4% correspondiente a los preparados infantiles. (1) Se recomienda administrar suplementos de hierro despus del sexto mes de vida en lactantes nacidos a trmino y alimentados con leche materna, y despus del cuarto mes de vida en lactantes alimentados sin suplementos de hierro. (1) Ingesta de hierro recomendada en lactantes nacidos a trmino es de 1 mg/kg/da. (1,3) El aporte recomendado en nios en edades comprendidas entre los 6 meses-3aos es de 10mg/da. La prevalencia de deficiencia de hierro vara ampliamente dependiendo del criterio utilizado para establecer el diagnstico. Las variables incluyen la edad y la categora socioeconmica de los pacientes en estudio, la prevalencia y duracin de la alimentacin con leche materna, la edad a la cual la leche de vaca es introducida en la dieta, y el alcance y duracin de la alimentacin con frmulas enriquecidas con hierro. (17) Hoy, ms infantes son inicialmente alimentados con leche materna, ms reciben frmula fortificada con hierro y menos reciben leche de vaca durante el primer ao de vida. Estos cambios parecen haber reducido la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro. Un estudio que compara la prevalencia de anemia (nivel de hemoglobina, < 11 g por decilitro) y deficiencia de hierro (saturacin de transferrina, < 10%) entre los nios de una poblacin relativamente baja de ingresos con la prevalencia entre nios de una poblacin de altos ingresos, sugiere que el nivel socioeconmico es un factor en el desarrollo de deficiencia de hierro. Requerimientos de Hierro durante la Infancia y la Niez En el nacimiento normal de un infante a trmino, las reservas de hierro son adecuadas para mantener el hierro necesario para aproximadamente 4 meses de crecimiento postnatal. En el infante prematuro, la cantidad total de hierro en el cuerpo es menor que en el recin nacido a trmino completo, aunque la proporcin de hierro al peso corporal es similar. Los infantes prematuros tienen una tasa ms rpida de crecimiento postnatal que los infantes nacidos a trmino, por lo que, a menos que la dieta sea suplementada con hierro, sus reservas se agotarn ms rpido que los infantes a trmino completo. La deficiencia de hierro puede desarrollarse por 2 a 3 meses de edad en los infantes prematuros. (17) Para conocer la cantidad de hierro necesaria para el crecimiento y para reponer las prdidas normales, la administracin de hierro debe suplir aproximadamente 75 mg de hierro por kg de peso presente en el nacimiento. Las prdidas de hierro del cuerpo son pequeas y relativamente constantes, excepto durante episodios de diarrea o durante la alimentacin con


leche de vaca, donde las prdidas de hierro pueden ser incrementadas. Cerca de dos tercios de la prdida de hierro ocurren en la infancia, cuando las clulas son empujadas desde la mucosa intestinal y el resto cuando las clulas son mudadas de la piel y del tracto urinario. En el infante normal, estas prdidas promedian aproximadamente 20g por kg por da. Un infante que pesa 3 kg al nacer y 10 kg al primer ao de edad requerir aproximadamente de 270 a 280 mg de hierro adicional durante el primer ao de vida para mantener normales las reservas de hierro. (17) El Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra recomienda que a los infantes a trmino completo se les proporcione hierro (1mg por Kg por da, a un mximo de 15 mg por da), comenzando no despus de los 2 meses de edad y continuando hasta los 3 aos de edad. Para los infantes con bajo peso al nacer, el requerimiento es 2 mg por Kg por da, a un mximo de 15 mg por da, empezando no despus de los 2 meses de edad. Dosis mayores han sido sugeridas para infantes en las categoras de peso ms bajas al nacer. Infantes con peso al nacer inferior a 1000 g deberan recibir 4 mg por Kg por da, e infantes con peso al nacer entre 1000 y 1500 g deberan recibir 3 mg por Kg por da. Para estos infantes, la suplementacin con hierro en la dosis ms alta debera continuar durante el primer ao de vida. (17) Despus del primer ao de edad, la dieta se vuelve ms variada y existe menor informacin de estudios en los cuales se podran basar recomendaciones dietticas. La asignacin diettica recomendada disminuye a 10 mg por da para nios entre 4 y 10 aos de edad y luego aumenta a 18 mg por da a la edad de 11aos para suministrar en el crecimiento acelerado que ocurre durante la adolescencia. (17) Existen dos tipos generales de hierro proveniente de la dieta. Cerca del 90% del hierro de los alimentos se encuentra como sales de hierro y se le conoce como hierro no hem. La cantidad absorbida de este tipo de hierro es altamente variable y depende tanto de la categora de hierro de la persona como de los otros componentes de la dieta. El otro 10% del hierro de la dieta se encuentra en la forma de hierro hem, el cual se obtiene principalmente de la hemoglobina y mioglobina de la carne. El hierro hem es fcilmente absorbido, y su absorcin es menos dependiente de las reservas de hierro de la persona u otros constituyentes de la dieta. Hay una pequea cantidad de carne presente en la dieta de la mayora de los infantes, por lo que la mayor parte de su hierro proveniente de la dieta es no hem, y su ingesta est altamente afectada por otros factores dietticos. El cido ascrbico aumenta la absorcin de hierro no hem, as como en la carne, pescado y carne de ave. Los inhibidores de la absorcin de hierro incluyen trigo, polifenoles, oxalatos, fibra vegetal, los taninos en t y fosfatos. El hierro hem por s solo promueve la absorcin del hierro no hem. Por ejemplo, los adultos absorben aproximadamente 4 veces a lo sumo, hierro no hem a partir de una comida mezclada, cuando la principal fuente de protena es carne, pescado o pollo que cuando es leche, queso u otros productos de la dieta, o huevos. El jugo de naranja duplica la absorcin de hierro no hem proveniente de todas las comidas, mientras que el t la disminuye en un 75%. (17) La leche materna as como la leche de vaca contienen cerca de 0.5 a 1.0 mg de hierro por litro, pero su biodisponibilidad difiere marcadamente. La absorcin de hierro proveniente de la leche materna es muy alta, cerca de 50% en promedio, y tiende a compensarse por su baja concentracin. En contraste, solo cerca de un 10% del hierro proveniente de la leche de vaca es absorbido. Alrededor de 4 % de hierro es absorbido de las frmulas de leche de vaca


fortificadas con hierro que contienen 12 mg de hierro por litro. Las razones que explican la elevada biodisponibilidad del hierro en la leche materna son desconocidas, aunque pareciera que las altas concentraciones de calcio, fsforo y protenas, en conjunto con la baja concentracin de cido ascrbico, son responsables en parte, de la pobre absorcin del hierro proveniente de la leche de vaca. (17) Con base en estos aspectos, las normas para la prevencin de la deficiencia de hierro en infantes han sido desarrolladas y pueden resumirse como sigue: (17)

1. Proporcione leche materna por lo menos de 5 a 6 meses cuando sea posible. Si un infante permanece alimentado exclusivamente con leche materna ms all de 6 meses de edad, se le debe dar un suplemento de hierro para proporcionar 1 mg por kilogramo por da.

2. El infante que no es alimentado con leche materna se le debe suministrar frmula fortificada con hierro (una que contenga 12 mg por litro) durante los primeros 12 meses de vida.

3. Cuando se introducen las comidas slidas en la dieta, un cereal enriquecido con hierro debe estar entre los primeros alimentos administrados.

4. La alimentacin con leche de vaca debe evitarse durante el primer ao de vida porque puede causar sangrado intestinal oculto. La modificacin de la protena de la leche de vaca en la preparacin de frmula comercial infantil o leche evaporada pareciera alterarla en forma suficiente para prevenir el sangrado.

La anemia por deficiencia de hierro es ahora reconocida por producir muchas anormalidades, entre ellas esclera azulada, coiloniquia, problemas en la capacidad para ejercitarse, y alteraciones funcionales en el intestino delgado, incluyendo beeturia. Beeturia es el trmino para la coloracin rojo o rosado oscuro de la orina causada por el pigmento de la remolacha llamado betanina. Beeturia es comn en los nios y adultos deficientes de hierro y puede ocurrir luego de la ingestin de una sola remolacha. La anormalidad sistmica ms importante producida por la deficiencia de hierro en la infancia es la alteracin de la funcin cognoscitiva. Una asociacin de la deficiencia de hierro durante la infancia con cambios en el desarrollo del comportamiento ha sido mostrada en por lo menos 5 estudios separados realizados en 4 culturas diferentes. En todos estos estudios, la categora de hierro de los sujetos fue bien definida tanto antes como despus de la terapia. En los cinco estudios, resultados menores en el ndice del desarrollo mental Baley fueron observados en los infantes con anemia por deficiencia de hierro. El estudio por Walter et al report que los resultados de rendimiento fueron menores entre infantes que haban tenido anemia por 3 meses o ms, que entre los infantes que haban tenido anemia por menos de 3 meses. Diferencias significativas en los resultados de desarrollo mental y motor fueron observadas a concentraciones de hemoglobina inferiores de 10.4 g por decilitro. (17) Debido a que la anemia por deficiencia de hierro puede tener consecuencias perjudiciales a largo plazo, debe ser prevenida en todo nio. (17) La ingesta de flor recomendada como segura y adecuada se ha situado en 0.1-0.5mg en nios hasta el sexto mes de vida (1,3) y de 0.2-1.0mg en nios de edades comprendidas entre los 6-12 meses. Se recomienda la administracin de un suplemento de flor de 0.25mg/da en todo lactante alimentado con leche materna que no habite en una regin en la que se aada al


agua una cantidad adecuada de flor. (1,3) Todo lactante alimentado con preparados comerciales debera recibir tambin suplementos de flor. El consumo excesivo de flor de 0.1 a 0.3 mg/kg de peso corporal- produce fluorosis dental, un moteado de los dientes de color marrn. (1) Vitaminas: siempre que la dieta materna resulte equilibrada desde el punto de vista nutricional, su leche aporta niveles adecuados de todas las vitaminas. (1) Se recomienda el suministro de 400 UI de vitamina D por da en los infantes alimentados con leche materna, especialmente aquellos de pieles oscuras o que tienen una exposicin solar limitada. (3) Existe controversia acerca de la necesidad de la suplementacin de Vitamina A en nios. Un anlisis estableci que el administrar suplementos de vitamina A a nios de 6 meses a 5 aos, que habitan regiones donde la deficiencia de vitamina A es un problema, poda reducir el riesgo de muerte en un promedio de 23%. Sin embargo, otros estudios son menos concluyentes acerca la necesidad de brindar suplementos en los primeros 6 meses de vida, si es seguro o beneficioso. (16) Los infantes son comnmente deficientes en vitamina A, debido a que todos nacen con reservas muy limitadas de vitamina A -6 mol- lo que suple apenas 2 semanas. Durante los primeros 6 meses de vida, infantes sanos y bien nutridos aumentan el tamao de su hgado e incrementan hasta 10 veces su concentracin de vitamina A. Los infantes logran este importante aumento de vitamina A tomando un volumen adecuado de leche materna de una madre bien nutrida o de las frmulas infantiles comerciales. (16) El problema se encuentra en la leche materna de las mujeres de pases en desarrollo, cuya concentracin de vitamina A es cerca de la mitad de las mujeres bien nutridas. Los infantes que toman esta leche usan casi toda la vitamina A que absorben y solamente almacenan una muy pequea cantidad. As que esta deficiencia de vitamina A se mantiene durante los primeros meses de vida, pero normalmente se supera a los 6 meses de edad. Sin embargo, algunos infantes mantendrn la deficiencia despus de los 6 meses y van a necesitar vitamina A adicional para alcanzar las reservas fisiolgicas normales. (16) Tabla # 1. Suplementos de vitaminas y minerales en lactantes Tipo de alimentacin Hierro Vitamina D Flor Leche materna Despus del Se puede recomen- Se puede reco- sexto mes de vida dar un suplemento mendar un administrar suple- en caso de poca ex suplemento mento de hierro posicin solar del lac- dependiendo del o cereales infantiles tante contenido de con hierro flor del agua Preparado Se requiere adminis- No es preciso adminis- Se recomienda trar un suplemento trar un suplemento la admistracin al cuarto mes de vida de suplemento si el preparado no tiene en lactantes ali-


hierro mentados con pre parados listos para el consumo. Pue- de recomendarse en aquellos lactantes alimen- con preparados en polvo, dependiendo del contenido de flor del agua Leche de vaca ms Administrar suplemen- No es preciso adminis- Puede recomen- alimentos slidos to de hierro o algn trar un suplemento darse un suple- (a partir del primer cereal infantil con mento ao de vida) hierro

LACTANCIA MATERNA

La lactancia materna inicia con una primera toma a las pocas horas del nacimiento. Durante los cinco primeros das, la leche o calostro es particularmente rica en anticuerpos, enzimas y sales minerales. La madre da de mamar entre 8 y 10 veces diarias al da, aproximadamente cada 2-3 horas, durante los primeros das, ofreciendo ambos senos en cada toma, para favorecer la secrecin lctea. La duracin de la toma es de unos 20 minutos, aunque el lactante toma lo que realmente necesita en los primeros 10 minutos. (26) Despus de 2-3 semanas, el ritmo de las tomas se regulariza a unas 6-8 tomas cada da (cada 3 horas aproximadamente). Un recin nacido alimentado adecuadamente se duerme despus de mamar y crece con regularidad. Durante un mnimo de 8 semanas, el lactante toma exclusivamente leche y luego se van introduciendo progresivamente otros alimentos como verduras zumos de frutas, frutas, etc. (26) La leche materna resulta muy beneficiosa tanto desde el punto de vista nutricional como inmunolgico para el lactante, asocindose el proceso de lactancia a mltiples efectos positivos psicolgicos, fisiolgicos, sociales e higinicos, tanto para la madre como para el lactante. (1) La composicin de la leche materna es la siguiente: 7% de protenas, 55% de grasas (4% en forma de cidos grasos esenciales) y un 38% de hidratos de carbono. La composicin vara dependiendo del momento de la toma, con el momento del da y la duracin de la lactancia. La leche materna aporta aproximadamente 600 kcal/g 67 kcal por 100 mL. (1)


Las ventajas de la leche materna son: (1,26) Concentracin de solutos compatible con el rin inmaduro del lactante. La grasa contenida en la leche materna se absorbe mejor debido a la concentracin

superior de lipasa estimulada por sales biliares. Contiene anticuerpos y otros factores inmunitarios que pueden disminuir la

incidencia y la gravedad de algunas infecciones y trastornos del lactante (p.e: gastroenteritis, otitis media y asma).

La mxima produccin de leche ocurre entre las 7 am y la 1 pm. La leche se puede guardar en el congelador en bolsas para congelar, botellas plsticas, o contenedores; las bandejas para el hielo funcionan adecuadamente y pueden almacenar hasta 1 oz. de leche por cubo. La leche se puede tener congelada por 3 meses. Para descongelarla se puede poner debajo del agua del tubo o pasarla al refrigerador. No se debe utilizar el microondas. La leche fresca se puede guardar en el refrigerador hasta por 72 horas. La leche puede tomar un aspecto acuoso, amarillento o azulado y puede separarse, sin embargo, aunque la apariencia se puede ver alterada, el valor nutricional no se encuentra afectado. (2) La mayora de los frmacos se excreta en concentraciones no peligrosas para el lactante. Solo se contraindica la lactancia cuando los frmacos o productos qumicos ingeridos por la madre y trasmitidos al lactante a travs de la leche pueden ser perjudiciales para aqul. Algunos medicamentos contraindicados son los anticoagulantes, algunos antibiticos, frmacos antineoplsicos, tranquilizantes, antidepresivos y sedantes. La nicotina presente en la leche de mujeres con un ndice importante de tabaquismo, el alcohol, la marihuana y otras sustancias de abuso, tambin resultan perjudiciales para el lactante. (1) Parece ser que la leche materna favorece el desarrollo de una microflora ms intensa, con predominio de bifidobacterias y/o lactobacilos. (21) En el perodo neonatal, el intestino es colonizado mediante un proceso escalonado, que depende de factores ambientales, interacciones con bacterias, parto, y otros, que resultan en una colonizacin compleja con flora heterognea. En los nios pretrmino, la colonizacin con bifidobacterias ocurre ms tarde que en los nios nacidos a trmino. (21) Los nios nacidos antes de tiempo son particularmente vulnerables a las infecciones intestinales, por lo que un establecimiento temprano de la flora bacteriana sera deseable. Otro factor extrnseco importante para el tiempo y la calidad de la colonizacin, es la alimentacin que recibe el nio. Se han identificado en la leche materna oligosacridos neutros (ricos en galactosa) que tienen funcin de factores prebiticos. Recientemente, se ha demostrado que los oligosacridos de la leche materna son resistentes a la digestin enzimtica, en el tracto gastrointestinal alto, lo cual es un requisito para el efecto prebitico. (21) La suplementacin de una frmula estndar para nios nacidos a pretrmino, con oligosacridos puede estimular, significativamente, el crecimiento de bifidobacterias, indicando un efecto bifidognico de dicho suplemento. El incremento en el nmero de bifidobacterias se acompa de un aumento en la frecuencia de las deposiciones y las mismas fueron ms suaves, caractersticas que son benficas, ya que la constipacin y las heces duras son problemas comunes que limitan la tolerancia de los infantes pretrmino hacia la alimentacin enteral. (21)


Durante el parto, el infante adquiere la microflora inicial de la madre. Despus de esta primera inoculacin, la flora intestinal es modulada por varios factores extrnsecos. El tipo de dieta es uno de los factores que determina la composicin de la microflora intestinal, la cual difiere de la microflora de los infantes alimentados con bibern. (20) En los nios alimentados con leche materna, la microflora intestinal se encuentra dominada por bifidobacterias y lactobacilos, patrn que tiene efectos beneficiosos en la funcin intestinal y en el desarrollo del sistema inmunolgico. (20) Los efectos de la leche materna en la microflora intestinal son causados por su contenido en agentes selectivos que pueden estimular el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos. Los oligosacridos son los componentes mayoritarios de la leche materna que han sido identificados como factores bifidognicos de la leche materna o factores prebiticos. (20) La suplementacin de una frmula maternizada con una mezcla de oligosacridos (galactoologosacridos y fructooligosacridos) lleva al aumento del nmero de lactobacilos y bifidobacterias fecales, as como un cambio en la frecuencia y la consistencia de las heces. (20) Un prebitico se define como un sustrato o un tipo de alimento que no es digerido por el husped pero es fermentado de forma selectiva por la microflora intestinal, estimulando el crecimiento y la actividad de sta (lo que trae consecuencias beneficiosas para el husped). (23) Algunos prebiticos como la oligofructuosa, los glucooligosacridos y los galactooligosacridos estimulan y ayudan a la retencin de muchos minerales, especialmente magnesio, calcio y hierro, lo que ha sido probado utilizando en su mayora modelos animales (ratas). (23)

El posible mecanismo involucrado en la absorcin de los minerales por medio de los oligosacridos no digeribles es el siguiente: (23)

1. A nivel gastrointestinal: los sustratos no digeribles pasan a travs del intestino delgado y

alcanzan el ciego y el colon donde se produce una fermentacin selectiva por parte de la microflora bacteriana. Por consiguiente, el nmero de bifidobacterias y la produccin de cidos grasos de cadena corta aumentan, lo que provoca el descenso del pH. Finalmente, el peso del contenido cecal y de la pared cecal as como la solubilizacin de los minerales se ve aumentada.

2. A nivel de las vellosidades: el tamao de las vellosidades de las criptas se ve aumentado, as como el nmero de clulas epiteliales por cripta, el riego venoso del ciego y el transporte pasivo del calcio.

3. A nivel celular: se produce la expresin de una protena que se une al calcio y permite su transporte.

El nmero de estudios realizados en humanos sobre el efecto de los oligosacridos no digeribles sobre el metabolismo de los minerales es limitado, no obstante, los efectos positivos sobre la absorcin de calcio parece ocurrir bajo condiciones de requerimientos altos del catin (como por ejemplo la adolescencia y la postmenopausia). (23) Algunas enfermedades pueden contraindicar la lactancia materna: algunas enfermedades agudas, antecedentes tuberculosos recientes, cardiopata descompensada, afeccin


psiquitrica aguda, afecciones del pezn, o ciertas enfermedades cuyo tratamiento requiere de medicamentos que pasan a travs de la leche materna. (26)

LACTANCIA ARTIFICIAL

Frmulas infantiles La leche materna es el mejor alimento para el lactante, sin embargo, cuando por los motivos que sean, la lactancia materna no es posible (o como complemento a sta) se debe hacer uso de las frmulas infantiles. Estas frmulas son productos alimenticios diseados para suplir las necesidades nutricionales de los nios. La leche de vaca no es indicada para el beb ya que aporta un contenido excesivo de sodio, protenas y fsforo, lo cual puede resultar perjudicial para el rin del lactante que no est lo suficientemente maduro para poder eliminar el exceso de estos nutrientes. Tambin esta leche puede provocar anemia por deficiencia de hierro, debido a la aparicin de micro hemorragias digestivas. Adems, los bebs alimentados con leche de vaca tienen un mayor riesgo de presentar alergias alimenticias a las protenas de la leche, mayor predisposicin a la deshidratacin y mayor riesgo de padecer diarreas. La composicin de las leches artificiales y su clasificacin se rige a partir de las normas emitidas por la OMS. (26) El aporte calrico de estos alimentos lcteos es de 60 a 70 kcal/100 mL. Esto alimentos se clasifican en: _Frmulas adaptadas, para el lactante de 0 a 4 meses _Frmulas de continuacin, para el lactante de 5 a 12 meses _Leches de crecimiento _Algunos alimentos lcteos estn bien adaptados a determinadas patologas; se trata de leches de rgimen, como las leches antirreflujo caracterizadas por la adicin de un espesante (algarroba, almidn) para aumentar la viscosidad de la leche. Las leches acidificadas o fermentadas, enriquecidas con fermentos (bifidobacterias, esencialmente); las leches sin lactosa o pobres en ella; las leches de soya para los casos de alergia a las protenas de la leche de vaca. (26) _Los hidrolizados de protenas son productos de referencia en casos de alergia a las protenas de la leche de vaca; hay que recomendarlas para los lactantes menores de 2 meses en caso de gastroenteritis

_Las leches hipoalergnicas o hipoantignicas, cuya finalidad es reducir el riesgo de sensibilizacin a las protenas de la leche de vaca. Este tipo de leche se reserva para nios con antecedentes de intolerancia a la leche de vaca en sus hermanos, o para sustituir la lactancia materna en casos que sta no sea posible, con el fin de retrasar el contacto con las protenas de la leche de vaca hacia el cuarto o quinto mes, cuando se hace el cambio a las leches de continuacin. Las leches hipoalergnicas pueden aconsejarse igualmente como complemento de la lactancia materna, en su comienzo o durante una interrupcin momentnea de la misma. (26) Los preparados comerciales tratan de asemejarse a la leche materna y se ajustan para satisfacer los aportes recomendados. Contienen cantidades de protenas superiores a las de la


leche materna, tratadas para favorecer su digestin. Se emplean aceites vegetales en lugar de grasa de manteca como fuente de grasas (por lo que el contenido de colesterol resulta extremadamente bajo). La principal desventaja de los preparados comerciales consiste en que carecen de las propiedades inmunolgicas asociadas a la leche materna. (1) ltimamente se ha prestado especial atencin a los preparados escalonados, es decir, preparados de inicio o adapatadas entre el primer y quinto o sexto mes de vida y preparados de seguimiento o de continuacin entre los cinco-seis y doce meses. Para los lactantes de edades comprendidas entre los seis y doce meses resulta satisfactoria la administracin de un preparado estndar o leche de crecimiento, ms cereales con suplemento de hierro y la introduccin de otros alimentos slidos. (1,26) Pueden recomendarse preparados a base de la protena de soya en las familias vegetarianas, en el tratamiento de nios con galactosemia y en los lactantes con historia de eccema infantil. (1) Hay diferentes frmulas y diferentes etapas para las que se recomiendan cada una de ellas:

Frmula de inicio o Frmula 1: Elaborada para cubrir las necesidades del lactante desde el nacimiento hasta los 4 6 meses.

Frmula de continuacin o Frmula 2: Leche que se da desde los 4 6 meses hasta el ao o ms, pudiendo llegar a los 36 meses. En este tiempo es necesario ir introduciendo, poco a poco, otros alimentos.

Leche de crecimiento o junior: Leche que se puede dar desde el primer ao hasta los 3 aos. Es intermedia entre la de continuacin y la leche de vaca.

Hay preparados denominados frmulas especiales que se fabrican para cubrir necesidades especiales y concretas como en el caso de los bebs prematuros, o los recin nacidos con un peso bajo, en casos de alergias, intolerancia, diarrea o reflujo. Efectos secundarios: La mayora de los nios reaccionan positivamente a la alimentacin con frmulas infantiles, sin embargo algunos presentan efectos adversos que pueden requerir atencin mdica. Efectos adversos ms comunes Diarrea, sed inusual, cansancio y debilidad inusual. NOTA: La diarrea puede presentarse por una incorrecta preparacin de la frmula. Efectos adversos menos comunes Sntomas de alergia a la leche: urticaria, dificultad para respirar. Sntomas de intolerancia a la leche: hinchazn abdominal, diarrea, calambres estomacales, vmito. Precauciones: Antes de aconsejar el uso de una frmula en particular es importante conocer si el infante tiene alguna patologa o est en algn tratamiento farmacolgico.


Alergias: Si el nio ha presentado alergia a alguna formulacin infantil. Adems si es alrgico a otras sustancias como comidas, preservantes o colorantes. Frmacos, suplementos dietticos u otras frmulas infantiles: Con el fin de predecir posibles interacciones con frmacos que disminuyan la efectividad de un tratamiento. Se puede buscar un esquema teraputico que no coincida con el horario de comidas.

Otros problemas mdicos: La presencia de algunas patologas puede interferir con la efectividad en el uso de las frmulas infantiles Las frmulas pueden empeorar las siguientes condiciones: Problemas respiratorios Deshidratacin Diabetes Mellitus Diarrea Problemas cardiacos Hiperglicemia Problemas hepticos Problemas pancreticos. Fenilcetonuria (las frmulas infantiles contienen fenilalanina)

Interfieren con la absorcin correcta de la frmula: Problemas intestinales Problemas estomacales

Pueden aumentar los niveles sanguneos de los componentes de la frmula y disminuir su eliminacin: Problemas renales

Otras consideraciones El contenido de lactosa es en parte responsable del trnsito intestinal y la produccin de meteorismo y clicos en algunos nios. Por el contrario, una leche con alto contenido en lactosa puede ser de utilidad en nios con estreimiento. Una leche rica en dextrinas deber aconsejarse en los casos de deposiciones lquidas. (26) La frecuencia y el volumen de los chupones son generalmente los siguientes: _Desde el nacimiento hasta los 8 das el incremento es progresivo, de 100 mL a 600 mL por da, en 6, 7, 8 tomas _Desde los 8 das hasta el mes, 600 mL en 7 6 tomas _Desde 1 mes hasta 2 meses, 700 mL en 6 5 tomas _Hasta el tercer mes, 700-800 mL en 5 tomas _Hasta el cuarto mes, 800 mL en 4 tomas Frmulas infantiles corrientes Las frmulas se basan en la composicin de la leche materna y contienen protena de leche de vaca tratada a alta temperatura (en concentraciones reducidas), lactosa y minerales de la leche de vaca, aceites vegetales y vitaminas. La cantidad de cada nutriente se fija de acuerdo


con los estndares basados en los niveles de la leche materna. Las frmulas estndares contienen 20 kilocaloras/onza y 0.45 gramos de protena/onza. Se recomiendan frmulas enriquecidas con hierro despus de los cuatro meses de edad. Frmulas infantiles hipoalergnicas Estudios prospectivos indican que un 2.5% de infantes desarrollan alergia a la leche de vaca en el primer ao de vida y un 35% de este grupo desarrollan otro tipo de alergia alimenticia. Las frmulas a base de protena de soya que existen en el mercado estn libres de protena de la leche de vaca y de lactosa, y son preparadas para proveer 67 kcal/dL. Todas son fortificadas con hierro y cumplen con las especificaciones para minerales, vitaminas y electrolitos, segn las guas de la Academia Americana de Pediatra para nios nacidos a trmino, y segn la aprobacin de la FDA. (27) El aislado de protena de soya es suplementado con L-metionina, L-carnitina y taurina, para dar 2.45-3.1 g/100kcal o 1.65-2.1 g/dL. La metionina es necesaria para mejorar el balance de nitrgeno, cuando el consumo de protenas es de 1.8 g/100kcal, mientras que a un consumo de 2.2-2.6 g/100kcal, a suplementacin con metionina mejora el aumento de peso, la excrecin de urea nitrgeno y la sntesis de albmina. La carnitina, que se requiere para la oxidacin mitocondrial ptima de los cidos grasos de cadena larga, es deficiente en las comidas de origen vegetal, por lo que es adicionada a las frmulas de soya en cantidades similares a la leche materna. La taurina es un aminocido abundante en la leche materna, que funciona como un antioxidante y que junto con la glicina es uno de los mayores conjugadores de cidos biliares en la infancia temprana. (27) El contenido de grasa de las frmulas a base de protena de soya se deriva de aceites vegetales. El rango de grasas se encuentra entre 5.3-5.5 g/100kcal o 3.6-3.8 g/dL. Loa aceites utilizados incluyen los de soya, palma, girasol y coco, entre otros. (27) Los carbohidratos son libres de lactosa, tales como el almidn de maz, almidn de maz hidrolizado, almidn de tapioca o sucrosa, con un contenido que vara desde 10.0-10.2 g/100kcal o 6.7-6.9 g/dL. Los polisacridos, en forma de fibra de soya, han sido agregados a las frmulas a base de soya. (27) Las frmulas de protena de soya contienen 1.5% de fitatos y hasta un 30% del total del fsforo se encuentra unido a estos fitatos. Por esta razn, el contenido total de fsforo y calcio en las frmulas de soya es un 20% ms que en las frmulas con protena de vaca. (27) Estos fitatos y los oligosacridos de la fibra tambin forman complejos con el hierro y el zinc. Todas las frmulas a base de protena de soya tienen que ser fortificadas con hierro y han demostrado ser tan eficaces en la prevencin de la anemia por deficiencia de hierro en los lactantes como las frmulas a base de protena de leche de vaca fortificadas con hierro. Todas las frmulas de soya tambin deben estar fortificadas con zinc. (27) Numerosos estudios han documentado el crecimiento y desarrollo normal en los neonatos a trmino, alimentados con frmulas a base de soya fortificadas con metionina. La concentracin de albmina, un indicador de nutricin adecuada, tambin se ha reportado normal en estos nios. Estudios adicionales han confirmado que las frmulas a base de soya no interfieren con las respuestas inmunes normales de la inmunizacin oral con la vacuna de la polio. (27)


En los infantes prematuros, de 1500 a 1800 g de peso, que fueron alimentados con una frmula de soya enriquecida con metionina, se ha visto un aumento de peso menor, un aumento menos significativo en el tamao y niveles de albmina menores que los que se alcanzan con las frmulas a base de leche de vaca. En los nios con menos de 1500 g, los datos son conflictivos. En todos los estudios, se ha constatado que los niveles de fsforo son menores en estos infantes alimentados con frmulas de soya, se ha reportado un aumento en la osteopenia por prematuridad an cuando se les administran suplementos de calcio y vitamina D. En conclusin, los infantes prematuros, con bajo peso, no deberan ser alimentados con frmulas a base de protena de soya. Frmulas ms nuevas, a base de protena de leche de vaca, diseadas especialmente para prematuros son claramente superiores. (27) Cuando se requiere de una eliminacin estricta de la lactosa en el manejo de los infantes con galactosemia o deficiencia primaria de lactasa, las frmulas a base de soya son seguras. Las frmulas de soya con sucrosa como carbohidrato estn contraindicadas en la deficiencia de sucrasa-isomaltasa y en la deficiencia hereditaria de fructosa. (27) Cualquier protena de alto peso molecular es un antgeno potencial para el sistema inmune intestinal. Luego de la digestin entrica, el nmero de antgenos potenciales generados sobre la superficie mucosa es enorme. Durante los ltimos 30 aos se han descrito severas reacciones gastrointestinales a las frmulas a base de protena de soya, tales como enterocolitis, enteropata y proctitis. Hasta la fecha, los pacientes afectados responden de manera positiva cuando se elimina la frmula y no presentan sensibilidad despus de los 5 aos de edad. Una enterocolitis severa, manifestada por diarrea sanguinolenta, ulceraciones, alteraciones histolgicas, enfermedad inflamatoria intestinal aguda o crnica, tambin ha sido descrita en nios que consumen frmula a base de protenas de soya. Estos nios responden rpidamente a la eliminacin de la frmula y la introduccin de una frmula de protena hidrolizada, sin embargo, se ha reportado la aparicin de alergias a los residuos protenicos de los hidrolizados en nios altamente sensibles. (8,9) La siguiente opcin a utilizar para este grupo seran las frmulas a base de aminocidos. Los estudios demuestran que estas frmulas son adecuadas nutricionalmente para este sector de la poblacin. (8,9) La sensibilidad de estos nios a la protena de soya, durante el primer ao de vida es sumamente alta, por lo que el uso casual de alguna frmula a base de soya debe ser evitada. La mayora de los nios, pero no todos, pueden consumir protena de soya despus de los cinco aos de edad. Adicionalmente, el 60% de los infantes con enterocolitis inducida por la leche de vaca van a ser igualmente sensibles a la protena de soya. Se ha presentado la teora de que la mucosa intestinal daada por la leche de vaca aumenta la respuesta inmunolgica al antgeno de la soya. Estos sndromes de enterocolitis y enteropata inducidos por la protena diettica, aunque tienen un caro origen inmunolgico, no son mediados por IgE, lo que refleja una hipersensibilidad transitoria a la protena de soya dependiente de la edad. Sin embargo, el hecho que la soya sea antignica, no significa que sea altamente alergnica; ms an, la protena de la leche de vaca sigue siendo ms alergnica que la protena de soya. Los estudio retrospectivos realizados en nios de alto riesgo sugieren que las frmulas a base de protena de soy no tienen un valor relativo sobre la protena de la leche de vaca en la profilaxis o prevencin de la enfermedad alrgica. An ms, el uso de las frmulas de soya


durante los primeros tres meses de vida no reduce la frecuencia de respuestas positivas de los anticuerpos a la leche de vaca que se introduce posteriormente en la infancia. (8,9,27) Frmulas infantiles para prematuros Las frmulas para bebs prematuros son elaboradas para estimular el crecimiento rpido en lactantes de bajo peso al nacer. Estas frmulas tienen una mayor densidad energtica, cantidad de protenas, sodio, calcio, fsforo y mayores niveles vitamnicos. Estas frmulas han demostrado promover un mejor crecimiento en infantes prematuros que las frmulas regulares. Los infantes prematuros que no reciban lactancia materna deben recibir la frmula para prematuros hasta que alcancen un peso de 1.8 a 2.0 kg. Alcanzado este punto ya puede utilizarse una frmula regular. Las frmulas a base de soya no deben usarse en prematuros. En algunas ocasiones es necesaria la administracin de frmulas de protena hidrolizada principalmente en infantes con una pobre funcin intestinal. Estas frmulas, en cuanto a su fuente de carbohidratos, combinan una mayor proporcin de polmeros de glucosa que lactosa, que es ms fcil de digerir, ayudando a la rpida ganancia de peso. (5) Las frmulas infantiles con bajo contenido en lactosa mejoran la tolerancia alimenticia en los nios prematuros con bajo peso. (6) Respecto a los lpidos, en la mayora de las frmulas de pretrmino existe una mezcla de grasas vegetales, triglicridos de cadena media y grasa lctea. Se recomienda una relacin linoleico/ linolnico ente 5 y 15, y la incorporacin de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) de la serie n-6 (cido araquidnico) y n-3 (cido decosahexanoicio), ya que en el recin nacido prematuro se pueden considerar esenciales; sin embargo existe controversia respecto a lo anterior y hacen falta estudios sobre el tema. (7) Frmulas de continuacin Hacia el quinto mes, se produce el primer enlentecimiento del crecimiento del nio, lo que implica una disminucin en las necesidades calricas, as como un menor consumo de leche. El perodo comprendido entre los 6 meses y un ao de edad es el de los desequilibrios alimenticios. Las leches de continuacin constituyen un complemento de la diversificacin alimenticia. Este tipo de leches puede considerarse un factor de regulacin (en particular el aporte de hierro) de los aportes nutricionales para los nios de 5 a 12 meses. (26) Recomendaciones 1. La leche materna es una fuente ptima de nutrientes para los infantes menores de un ao

de edad o nios mayores. Los infantes que desarrollen sntomas de alergia alimenticia y que estn siendo amamantados, pueden verse beneficiados de:

a) la restriccin de leche de vaca, huevos, pescado, man, nueces y si los sntomas persisten:


b) uso de frmulas hipoalergnicas como alternativa a la leche materna. Aquellos infantes con sntomas asociados a alergias por IgE pueden beneficiarse de las frmulas de soya, ya sea como tratamiento inicial o a los 6 meses de edad, despus del uso de una frmula hipoalrgica. Los beneficios se observarn en 2-4 semanas y la frmula debe continuarse hasta que el nio cumpla 1 ao o ms.

2. Los infantes alimentados con frmulas infantiles que se les confirme alergia a la leche de

vaca pueden beneficiarse del uso de una frmula hipoalrgica o de soya como se describi para los nios amamantados.

3. Los infantes con un alto riesgo de desarrollar alergia, identificados por una importante

historia familiar de alergia pueden verse beneficiados de la lactancia materna exclusiva o de una frmula hipoalrgica. No existen estudios definitivos que permitan hacer recomendaciones especficas para este grupo, sin embargo, las siguientes parecen razonables por el momento:

a) las madres deben seguir amamantando durante el primer ao de vida. Durante este tiempo pueden usarse frmulas hipoalrgicas como complemento. Las madres deben eliminar el man y las nueces de su dieta y considerar eliminar huevos, leche de vaca y pescado. La introduccin de comidas slidas a la dieta debe realizarse hasta los 6 meses, los productos lcteos hasta el ao, huevos a los 2 aos y el man, las nueces y el pescado hasta los 3 aos.

b) no son necesarias las restricciones dietticas durante el embarazo, con la posible excepcin de evitar el man.

4. Para las mujeres que amamantan que estn bajo una dieta restringida se debe considerar

el uso de suplementos minerales (calcio) y vitaminas. (9) Algunas de las frmulas infantiles disponibles en el mercado nacional son las siguientes:

Prematuros S26 (amarilla) Enfamil prematuros 0-6 meses Enfamil 1 : Enfamil 1 con hierro S26 SMA Similac Despus de los 6 meses Enfamil 2 Promil Similac advance

23CIMED. Centro Nacional de Informacin de Medicamentos, INIFAR. Facultad de Farmacia. Universidad de Costa Rica.

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De soya Nursoy Enfamil soya (antes Pro Sobee) Isomil

Sin lactosa Enfamil sin lactosa (antes O-Lac ) Similac advance (roja)

Reflujo Enfamil AR :

Clasificacin de las frmulas por carbohidratos, protenas, grasas. Las siguientes tablas muestran las composiciones de los distintos preparados comerciales segn el tipo de grasas, protenas o carbohidratos que contienen. Tabla # 4. Clasificacin de las frmulas por tipos de carbohidratos. (3) Lactosa Sucrosa Polmeros de glucosa Nombres comunes

Ver polmeros de glucosa

Maltodextrinas Almidn de tapioca modificado Slidos de sirope de maz

Comentarios Se requiere de lactasa para la digestin; contraindicado en galactosemia

Se requiere de sucrasa para la digestin

Se digieren tempranamente Para individuos con malabsorcin por lactosa

Infantes Enfamil Enfamil AR Enfamil Prematuros Neosure Similac

Alsoy Isomil Isomil DF

ProSobee Similar sin lactosa

Nios pequeos Pediasure

Pediasure Fibra

Nios mayores y adolescentes

Ensure Ensure fibra Pulmocare Glucerna

Glucerna Isocal Jevity


Tabla # 5. Clasificacin de las frmulas por tipos de protenas. (3) Protena de vaca Protena de

soya Aminocidos libres

Nombres comunes

Comentarios Requiere digestin y absorcin normal

Requiere digestin normal No se recomienda para infantes prematuros o con fibrosis cstica

Para pacientes con alergia/malabsorcin severa de protenas

Infantes Enfamil

Enfamil AR Enfamil Prematuros Neosure Similac

Alsoy Isomil Isomil DF ProSobee

Similac sin lactosa

Nios pequeos Pediasure Nutren Junior

Nios mayores y adolescentes

Ensure Ensure fibra Isocal Sustacal

Tabla # 6. Clasificacin de las frmulas por tipos de grasas. (3) TG cadena larga TG cadena media y cadena larga Nombres comunes

Aceite de soya Aceite de coco Palmolenas Aceite de girasol Aceite de maz Aceite de canola Grasa de margarina

Triglicridos de cadena media Aceite de coco fraccionado


Comentarios Se requiere e digestin y absorcin de grasas normal

Para individuos con malabsorcin de grasas. No se requiere digestin biliar Se absorben directamente a circulacin portal

Infantes Alsoy

Enfamil Enfamil Isomil ProSobee Similac Similac sin lactosa

Enfamil Prematuros Neosure Similac Special Care

Nios pequeos Pediasure Nutren Junior

Leche de vaca: No se recomienda administrar leche de vaca a los lactantes menores de seis meses de edad, puesto que contiene mayor cantidad de nutrientes mal tolerados por el lactante. El contenido de protenas de la leche de vaca es tres veces mayor que el de la leche materna. El mayor contenido proteico y mineral de la leche de vaca produce una mayor carga renal de solutos, que a su vez incrementa la prdida obligada de agua. Los recin nacidos corren el riesgo de sufrir hipernatremia y lesin irreversible del sistema nervioso central debido a la capacidad limitada de excretar los solutos renales. Adems, las protenas presentes en la leche de vaca no se utilizan de la forma adecuada, y la grasa no se absorbe con la misma eficacia que la contenida en la leche materna. Otra desventaja de la leche de vaca es la reproducir un cuajo ms voluminoso y difcil de digerir, por lo que se pueden presentar mayores problemas gastrointestinales. (1) Introduccin de alimentos slidos: entre el cuarto y sexto mes de vida la mayora de los lactantes estn preparados desde el punto de vista fisiolgico y del desarrollo para la ingestin de alimentos semislidos. (1) En la siguiente tabla se establecen los alimentos que se pueden administrar segn la edad. Tabla # 2. Alimentos a introducir segn la edad

Edad Alimento a introducir 4-6 meses Cereales infantiles 5-7 meses Verduras, frutas (y zumos si bebe en taza) 6-8 meses Alimentos proteicos: queso, yogurt, carne, pescado, pollo,

pavo, huevo.


Hacia los 3-4 meses puede darse una papilla de harina sin gluten, en una proporcin de 1-2 cucharadas de las de caf en un bibern de leche. En este mismo perodo puede comenzar a darse alguna verdura, excepto las fculas y las coles. (26) A partir de los 5 meses, los derivados lcteos, como el yogurt y quesos frescos o fermentados, pueden comenzar a darse. Hacia los 5-6 meses, se pueden administrar harinas, pltanos y papa, mientras que el pan, las pastas y las galletas se introducen a partir de los 7-8 meses, y el arroz a partir del primer ao. (26) Las carnes, los huevos y el pescado deben darse en pequeas cantidades a partir de los 5-6 meses. Hasta este momento, las grasas deberan evitarse, ya que la grasa de la leche y derivados lcteos es suficiente. (26) NECESIDADES NUTRICIONALES DE LOS NIOS DE EDAD PREESCOLAR Y ESCOLAR Energa: Durante los primeros tres aos, las necesidades calricas equivalen a 102kcal/kg de peso corporal. Las necesidades calricas son similares para los nios y las nias hasta la pubertad, y oscilan entre los 90kcal/kg de peso corporal en nios de cuatro a seis aos de edad y las 70kcal/kg en nios de siete a diez aos de edad. (1) Protenas: los requerimientos actuales de protenas se basan en las necesidades de mantenimiento de los adultos (0.8g/kg) ms una cantidad adicional para permitir el crecimiento y ajuste segn la eficacia de la utilizacin de protenas. El aporte proteico en los nios de edad preescolar es de 1g/kg de peso corporal o el 5.7% de la recomendacin calrica. Otros nutrientes: se ha recomendado que el cido linoleico aporte el 1-2% del total de kilocaloras con el fin de asegurar una ingesta adecuada de cidos grasos esenciales. (1) Tabla # 3. Alimentacin durante el primer ao de vida Alimentos Nutrientes aportados Porciones recomendadas Leche entera, queso, yogur Helado, sopas cremosas

Protenas, calcio, riboflavina,Vitamina B12

4-6 meses: 900-960 g leche materna o preparado 9 meses: 720 g leche materna o preparado9-12 meses: 480-720 g leche materna o preparado >12 meses: leche entera

Carne vacuna, pescado, aves,Huevos, ternera

Protenas, niacina, hierro, Tiamina

4-6 meses: ninguna 6-8 meses: 1-2 porciones 9-12 meses: 2 porciones 1 porcin: 30 g de carne magra, pescado,ave; 1 huevo; taza lentejas

27CIMED. Centro Nacional de Informacin de Medicamentos, INIFAR. Facultad de Farmacia. Universidad de Costa Rica.

La informacin contenida en este documento est dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La informacin est protegida por la legislacin nacional correspondiente a documentos de carcter confidencial, prohibindose estrictamente toda difusin, distribucin o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los nmeros: Tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

Cereales, pan integral, pastas, arroz

Carbohidratos, tiamina, hier-ro, niacina

4-6 meses: 1-2 porciones 6-12 meses: 2-3 porciones 12 meses: 4 porciones 1 porcin: rebanada de pan, taza de cereales

Frutas, verduras Debe incluir vitamina C todos los das y vitamina A en das alternos Fuentes de vitamina C: fresas Ctricos, zumos, tomate Fuentes de vitamina A: zana- horia, albaricoque, espinacas

Carbohidratos, vitaminas A y C

4-6 meses: 1 porcin frutas 6-8 meses: 2 porciones fruta; 1-2 porciones verduras 9-12 meses: 4 porciones; 1 ms de cada grupo de vitaminas 1 porcin: taza zumo, fruta, taza verduras cocidas

Desarrollo de hbitos de alimentacin correctos: Es posible desarrollar hbitos ptimos de alimentacin considerando las siguientes sugerencias: (1)

1. La actitud de los padres y hermanos influye sobre el deseo y la actitud del nio frente al alimento. Es preciso que los padres establezcan horarios regulares para las comidas, subrayen la importancia del desayuno y proporcionen al nio bocadillos nutritivos en un ambiente agradable. Los alimentos nuevos deben introducirse de forma gradual, al inicio de la comida, cuando el nio tiene ms hambre. 2. La velocidad de crecimiento, las actividades motoras finas y gruesas, el desarrollo de la personalidad influyen sobre la cantidad y el tipo de alimentos ingeridos por el nio. Los utensilios necesarios y el tamao de las porciones deben concordar con el grado de desarrollo del nio. 3. El estrs emocional o la participacin en otras actividades que interfieran con el horario de las comidas pueden influir sobre la ingesta de alimentos y nutrientes. Estas situaciones deben reducirse al mnimo o eliminarse siempre que sea posible. 4. Es preciso ignorar todas las actitudes negativas frente al alimento; se debe estimular y alabar el comportamiento positivo, sin emplear como premio los alimentos favoritos del nio. 5. Si el nio no come durante una comida, se debe esperar a la siguiente comida o un bocadillo programado. 6. Es importante detectar la tendencia de obesidad durante la infancia.

28CIMED. Centro Nacional de Informacin de Medicamentos, INIFAR. Facultad de Farmacia. Universidad de Costa Rica. La informacin contenida en este documento est dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La informacin est protegida por la legislacin nacional correspondiente a documentos de carcter confidencial, prohibindose estrictamente toda difusin, distribucin o copias a terceros. Si

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