Nutrición Perioperatoria

MR1 AGUIRRE GONZALES MELISSACIRUGÍA GENERALHOSPITAL NAVAL

Está bien establecido que la malnutrición es la causante :

mala cicatrización una respuesta inmunológica alterada mayor índice de complicaciones aumento de los días de estancia hospitalaria mayor morbilidad y mortalidad

El concepto de terapia nutricional perioperatoria no significa dar un manejo nutricional sólo durante un evento quirúrgico, se refiere a dar una atención nutricional adecuada antes de la cirugía, en el transoperatorio y perpetuar la indicación posterior al evento quirúrgico.

La cirugía de “Fast Track” (de recuperación acelerada) significa dar a los enfermos la mejor atención posible para lograr que la estancia hospitalaria se reduzca al máximo, favoreciendo una disminución significativa en las complicaciones postoperatorias.

La inanición simple (no complicada) tiene tres fases:

La primera dura 3 a 4 días:es un estado hipercatabólico en donde el organismo, ante el ayuno, degrada glucógeno hepático, proteína muscular y lípidos con un único fin: formar energía. Las reservas de glucógeno persisten unas 12 a 24 horas, posteriormente inicia un catabolismo proteico por gluconeogénesis logrando pérdidas hasta de 15 a 20 g por día (2.3 kg de peso en las primeras 2 semanas).

La segunda fase dura de 2 a 3 semanas: donde existe una disminución del catabolismo proteico y se inicia el uso de triglicéridos para la obtención de energía.

Si el ayuno persiste se llega a la fase 3: donde destaca la cetogénesis y el riñón e hígado comienzan a ser metabólicamente activos otorgando cetonas como energía.

soporte nutricional:

reduce la pérdida de pesomejora el balance nitrogenadomejora los parámetros en plasma de proteínas de síntesisrestaura la función tisular y revierte la anergia.

Objetivos : conservar o mejorar el estado de nutrición antes de la agresión para evitar la influencia de la desnutrición en la morbi-mortalidad postoperatoria.

Cribado Nutricional pre quirúrgico Las principales sociedades científicas en el campo de la nutrición clínica

son American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). Ambas han publicado sus GPC sobre nutricio´n artificial que se basan en el sistema Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) a la hora de establecer sus recomendaciones:

ESPEN recomienda determinar los siguientes parámetros para la valoración perioperatoria del paciente quirúrgico:

– Perdida de peso superior al 10-15% en los 6 meses previos.– Índice de masa corporal (IMC) inferior a 18,5 kg/m– Albumina inferior a 3 g/dl sin alteración hepática o renal que lo justifique.

AYUNO preoperatorioSe han intentado estudiar los posibles mecanismos mediante los cuales estas bebidas pueden disminuir la insulinorresistencia asociada a cirugía. Citamos a continuación las conclusiones de estos estudios:

– Las bebidas ricas en hidratos de carbono contribuyen a replecionar los niveles de glucógeno hepático previamente a cirugía

– Favorecen la oxidación de los hidratos de carbono, reducida en situaciones de insulinorresistencia, al estimular la transformación de pirúvico en acetil coenzima-A a través de la disminución de los niveles de piruvato deshidrogenasa tipo 4

Actualmente no hay evidencia de que los pacientes que toman líquidos hasta 2 o 3 h antes de la cirugía tengan mas riesgo de aspiración o regurgitación que los que realizan un ayuno de mas de 12 h.

El estomago tarda en vaciarse menos de 90 min tras la ingestión de una bebida rica en hidratos de carbono, por lo que en pacientes sin riesgo de aspiración

Nutrición parenteral preoperatoria:

Heatley y colaboradores nutrición parenteral preoperatoria en 74 pacientes con diagnóstico de neoplasia de esófago o estómago tratamiento nutritivo administrado durante 7 a 10 días reduce la incidencia de infecciones de la herida operatoria.

Muller y colaboradores demostraron menor incidencia de complicaciones mayores y menor mortalidad en los pacientes que habían recibido nutrición parenteral preoperatoria.

Bellantone y colaboradores (1988)aunque globalmente no observan diferencias entre los pacientes que reciben o no reciben tratamiento nutritivo parenteral preoperatorio, al analizar los pacientes con desnutrición encuentran menor incidencia de complicaciones en los renutridos antes de la intervención.

Cooperative Study Group Veterans Administration Medical Research Service encuentra mayor incidencia de complicaciones no infecciosas en el grupo de pacientes con desnutrición grave sin soporte nutritivo previo a la intervención.

El análisis de esta revisión concluye que la nutrición parenteral preoperatoria disminuye en un 10% las complicaciones postoperatorias.

El peristaltismo : del intestino delgado se recupera a las 6-12 h de la cirugíael del estomago a las 12-24 h el del colon a las 48-120 h

Todos los procedimientos disminuir el ıleo, facilitaran la ingesta oral temprana.

Están describiéndose nuevos protocolos de medidas perioperatorias encaminados a acelerar la recuperación de los pacientes intervenidos por cirugía convencional o laparoscópica

Ayuno postoperatorio

El ayuno favorece el sobrecrecimiento bacteriano, a la vez que produce una perdida de tropismo de la mucosa intestinal.

Además, el reposo intestinal se ha asociado con una disminución en la secreción intestinal de inmunoglobulina A y con una atrofia del tejido linfoide asociado al intestino, lo que produce una disminución de las defensas contra la agresión de las bacterias entéricas. Todo ello favorece la translocación bacteriana y el paso de toxinas desde la luz intestinal hasta la circulación sanguínea.

Importancia de la nutrición enteral precoz (dentro de las primeras 24 horas postagresión)

Preserva la inmunidad a nivel local y sistémico y contribuye a repleccionar la masa celular corporal al evitar el déficit de nutrientes.

Todo ello condiciona una mejor evolución de los pacientes con estancias hospitalarias más cortas y menores costos económicos. La nutrición enteral administrada a través de un catéter de yeyunostomía ha demostrado que previene la pérdida de peso, proporciona un balance nitrogenado positivo y es bien tolerada en pacientes que han sido sometidos a cirugía mayor abdominal.

Revisión realizada por Zaloga sobre 19 estudios prospectivos y controlados en los que se compara la nutrición enteral precoz (dentro de las primeras 24 horas de ingreso en el hospital) versus la tardía (administrada a los 3-5 días nutrición enteral precoz mejora la evolución de los pacientes críticos (recomendación de nivel I).

Nutrición enteral frente a nutrición parenteral

La ingesta oral de alimentos es la ruta fisiológica para los humanos y el intestino delgado es el órgano designado para la absorción de los nutrientes. Intestino es una eficaz barrera contra las bacterias y toxinas intraluminales.La secreción gástrica ácida, la peristalsis y la secreción de inmunoglobulina A contribuyen a mantener las propiedades inmunológicas del tracto gastrointestinalLa nutrición parenteral, al evitar la estimulación intestinal, reduce la secreción de hormonas y el flujo sanguíneo regional

Estudios realizados en animales de experimentación demuestran que la nutrición enteral es superior a la parenteral porque es más fisiológica, más segura, menos cara, previene la translocación bacteriana, mejora la morfología y la función intestinal y contribuye, en suma, a una evolución más positiva del animal.

En humanos existen datos suficientes para poder afirmar que la nutrición parenteral induce atrofia y desorganización de la mucosa intestinal con un descenso en la superficie de absorción; estas alteraciones no se presentan con la nutrición enteral

INMUNONUTRICION o FARMACONUTRICION

Con la finalidad de preservar la masa magra corporal y la función inmune, en parte por su teórica capacidad para disminuir la respuesta metabólica a la agresión.

Este concepto engloba una serie de substratos que, si bien parecen actuar por distintos mecanismos, globalmente mejoran in vitro las pruebas de función inmune. Entre ellos debemos considerar desde los ácidos grasos poliinsaturados de la serie omega-3, a la arginina y su metabolito, el óxido nítrico, la glutamina, los nucleótidos y determinados micronutrientes con actividad antioxidante.

Vías de acceso:

sondas nasogástricas, sondas nasoyeyunales y ostomías La sonda nasogástrica es el tipo de sonda más utilizadaInicialmente permitirá una descompresión del estómago y en fases posteriores comportará que la comida llegue al intestino de manera más fisiológica.

Sondas nasoyeyunales. Las sondas nasoyeyunales llevan el alimento directamente al intestino delgado y permiten una alimentación segura y completa en pacientes con trastornos de vaciamiento gástrico o con elevado riesgo de broncoaspiración.

Ostomías:Las gastrostomías, o colocación de un tubo en el estómago para alimentación o para descompresión, pueden realizarse quirúrgicamente o mediante endoscopia o radiología.

Con finalidad nutritiva se utiliza ante necesidad de nutrición enteral de larga evolución (más de 6 semanas), pero también en ocasiones por imposibilidad física de colocación de una sonda nasogástrica.

Actualmente se prefiere la gastrostomía percutánea endoscópica o la radioló gica ya que, dado que no hay diferencias, en las pocas series publicadas, en cuanto a la incidencia de complicaciones, disminuye el coste económico, que es superior en la técnica quirúrgica.

La técnica quirúrgica estaría indicada en aquellos pacientes en los que no es posible practicar ninguna de las otras dos técnicas o en los que tienen que ser sometidos, por otro motivo, a laparotomía.

La yeyunostomía, o colocación de un tubo en yeyuno, puede indicarse, de manera transitoria:

operaciones del tracto gastrointestinal superior resección esofágica con plastia gástrica intratorácica gastrectomía total úlcera gástrica complicada obstrucción pilórica con vómitos intratables importante reflujo gastroesofágico

La yeyunostomía permite iniciar la alimentación enteral a las pocas horas de una intervención quirúrgica

Conclusión

La desnutrición aumenta la morbimortalidad postoperatoria, la duración y el coste del ingreso. La valoración del estado nutricional previa a la intervención ´n nos permite detectar a los pacientes con riesgo nutricional, los cuales se verán beneficiados de un programa de SN perioperatorio para reducir las complicaciones posquirúrgicas asociadas.

El reposo digestivo posquirúrgico no se ha revelado como efectivo, mas bien contraproducente comparándolo frente al inicio de una alimentación precoz (tanto por vía oral como enteral).

La NE precoz se muestra superior a la NP total en enfermos operados de cirugía digestiva, pero para ello es necesario que el equipo quirúrgico coloque una sonda de alimentación adecuada durante el acto quirúrgico.

En el caso de estar indicado un SN enteral, las formulas inmunomoduladoras son especialmente eficaces en los pacientes intervenidos por neoplasias del tracto gastrointestinal superior.

En el ultimo periodo existen nuevas áreas de interés en la aproximación del SN en el paciente quirúrgico: por ejemplo el aporte de hidratos de carbono preoperatorios o la administración de probioticos

Bibliografía

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