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NUTRITION EN RÉANIMATION Quelle est la place de la pharmaconutrition ?
Jean-Fabien Zazzo Hôpitaux Universitaires Paris-Sud
Hôpital Antoine-Béclère
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Facteurs de risque nutritionnel au cours de l’agression
2
Les causes actuelles Les causes antérieures
dénutrition sarcopénie
inflammation co-morbidités chroniques • BPCO • insuffisance rénale chronique (dialyse) • pathologie neuro-dégénératives • cancers • obésité morbide
pathologies aiguës • états septiques • IDM, AVC, insuffisance cardiaque • pancréatite aiguë • polytraumatismes
ETAT NUTRITIONNEL Perte de masse maigre
Épuisement des réserves en micronutriments “déviation métaboliques“ glucidique et lipidique
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ORGAN FAILURE SPECIFIC
DISTURBANCES Hypoxia, Acidosis,
Oxidative stress, Growth factor impairments
Sepsis …
Evans WJ et al. Clin Nutr 2008
Morbi-mortality
Jean
-Fab
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Zazz
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cytokines proinflammatoires
SARCOPÉNIE
maladies neuro-dégénératives
diminution activité
troubles endocriniens
génétique
diminution de la masse musculaire diminution de la force musculaire
CACHEXIE
carence d’apports hypermétabolisme
hypercatabolisme
Perte de masse musculaire les deux composantes
d’après Thomas DR Clin Nutr 2007;26:389-399
Jean
-Fab
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Zazz
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SIRS et
MODS précoce
CARS immunosuppression
homéostasie normale
SIRS et
MODS tardif
temps
État
imm
uno-
infla
mm
atoi
re
Trauma Sepsis Choc
SIRS systemic inflammatory response syndrome MODS multiple organ dysfonction syndrome CARS compensatory anti-inflammatory response syndrome
Jean
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Zazz
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Nutrition artificielle pharmaconutrition
comme pour l’antibiothérapie
" prophylactique (prévention d’un risque nutritionnel) " probabiliste (résultats attendus sur la morbidité) " curative (action confirmée à des posologies
pharmacologiques propres)
Jean
-Fab
ien
Zazz
o
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la pharmaconutrition
7
" Programmée : chirurgie péri-opératoire " En situation aiguë :
action propre, indépendante de la nutrition à posologies élevées si administration précoce limitée dans le temps
Acides aminés : arginine, glutamine, citrulline (transformation en arginine) Lipides : oméga-3 Micronutriments: vitamines, éléments-traces
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PHARMACONUTRITION EN CHIRURGIE DIGESTIVE MAJEURE PROGRAMMÉE
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Produits utilisé dans les études publiées
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9
PHARMACONUTRITION EN CHIRURGIE DIGESTIVE MAJEURE PROGRAMMÉE Pharmaconutrition pré-opératoire
Pharmaconutrition péri-opératoire
Osland et al. JPEN 2014;38:53
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PHARMACONUTRITION EN CHIRURGIE DIGESTIVE MAJEURE PROGRAMMÉE Pharmaconutrition post-opératoire
Osland et al. JPEN 2014;38:53
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PHARMACONUTRITION EN CHIRURGIE DIGESTIVE MAJEURE PROGRAMMÉE
Osland et al. JPEN 2014;38:53
Pharmaconutrition post-opératoire
Pharmaconutrition péri-opératoire
Complications infectieuses
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la pharmaconutrition
12
" Programmée : chirurgie péri-opératoire " En situation aiguë :
action propre, indépendante de la nutrition à posologies élevées si administration précoce limitée dans le temps
Acides aminés : arginine, glutamine, citrulline (transformation en arginine) Lipides : oméga-3 Micronutriments: vitamines, éléments-traces
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la pharmaconutrition
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Clin Nutr 2013;32:213
Jean
-Fab
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Réduction des complications infectieuses pour des posologies de glutamine > 0,20 g/kg/j
pendant < 9 jours
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Pas de réduction de la mortalité Réduction de la durée de séjour
pour des posologies de glutamine > 0,20 g/kg/j pendant < 9 jours
Clin Nutr 2013;32:213
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-Fab
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Evolution historique des lipides en nutrition
1962 Ac. Linoléique 54%
TCM / TCL ; 50 / 50 Mélange Physique
LS / TCL ; 50 / 50 Mélange Chimique
Ac. Oléique 60 % Ac. Linoléique 20 %
EPA & DHA
SMOF ® ; Lipidem®
Huile d'Olive
Mélanges d’huiles
Lipides Structurés
Huiles de Poissons
TCM
TCL de Soja
2010
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EPA , DHA
Des données théoriques solides: Médiateurs locaux de régulation de l’inflammation
Dérivent des AGPI semi essentiels :
Prostaglandines
Leukotriènes
Lipoxines
Résolvines
Protectines
AA
Cyclooxygenases,
Lipoxygenases Cytochrome P-450
Oxydation
n-‐6 n-‐3
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Synthèse des eicosanoïdes
Linoléique α -Linolénique
Δ 6-DESATURASE
A A
LTB4 PGE2 LTB5 PGE3
DHA - EPA
ω 6 ω 3
Moins Immuno-Suppresseurs Moins Pro-Inflammatoires
LTB5 & PGE3
Des données théoriques solides: Effets immunologiques
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TNF IL-1
Production ex vivo de cytokines par des mononucléaires stimulés par de l’endotoxine. Les mononucléaires proviennent de malades septiques (j1) recevant des n-3 () ou des n-6 ()
*p 0.05 et **p 0.01
Parenteral Nutrition with Fish Oil Modulates Cytokine Response in Patients with Sepsis. Mayer K et al Am J Respir Crit Care Med, 2003 ; 167 : 1321–1328
des données biologiques établies: ω-3 vs ω-6 et agression aiguë
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20
IL-6 IL-8
Production ex vivo de cytokines par des mononucléaires stimulés par de l’endotoxine. Les mononucléaires proviennent de malades septiques (j1) recevant des n-3 () ou des n-6 ()
*p 0.05 et **p 0.01
des données biologiques établies: ω-3 vs ω-6 et agression aiguë
Parenteral Nutrition with Fish Oil Modulates Cytokine Response in Patients with Sepsis. Mayer K et al Am J Respir Crit Care Med, 2003 ; 167 : 1321–1328
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Effects of Fish Oil on Inflammatory Modulation in Surgical Intensive Care Unit Patients.Yin-Yi Han, et al. Nutrition in Clinical Practice (2012) 27: 91-98
33 patients en post-opératoire de chirurgie lourde Stables hémodynamiquement
• NP > 7 jours NP : Aminomix1 + éléments trace • Lipides en parallèle sur 16h. Randomisation
• Groupe A (n=17) : MCT/LCT (Lipofundin) 10ml/Kg • Groupe B (n=21) : MCT/LCT 8ml/kg + FO (Omegaven®) 2ml/kg
des données cliniques encore fragiles : ω-3 vs ω-6 et agression aiguë
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Effects of Fish Oil on Inflammatory Modulation in Surgical Intensive Care Unit Patients. Yin-Yi Han, et al. Nutrition in Clinical Practice (2012) 27: 91-98
des données cliniques encore fragiles : ω-3 vs ω-6 et agression aiguë
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Fish oil supplementation in the parenteral nutrition of critically ill medical patients: a randomised controlled trial. S. Friesecke et al Intensive Care Med 2008;34:1411-20
• Etude randomisée double aveugle contrôlée contre placébo. (n=166)
• N Parentérale complémentaire si moins de 25% de la cible nutritionnelle atteinte par NE dans les 6 jours
2 groupes de NP : • LCT/MCT n-3/n-6 = 1:7 • LCT/MCT + Omegaven® n-3/n-6 = 1:2
des données cliniques encore fragiles : ω-3 vs ω-6 et agression aiguë
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24
• Chez des patients tout venant de réanimation,
• un ratio n-3 / n-6 = 1:2 obtenu par supplémentation de la NP en huiles de poissons,
• ne modifie ni les paramètres inflammatoires ni l’évolution clinique,
• par rapport à NP standard à base de MCT/LCT.
Fish oil supplementation in the parenteral nutrition of critically ill medical patients: a randomised controlled trial. S. Friesecke et al Intensive Care Med 2008;34:1411-20
des données cliniques encore fragiles : ω-3 vs ω-6 et agression aiguë
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Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: a randomized, controlled clinical trial. Vera M Barbosa, et al Critical Care 2010, 14:R5
Etude contrôlée randomisée chez des patients septiques relevant d‘une NP. Perfusion pendant 5 jours d’un mélange MCT, soja, huiles de poissons vs MCT/LCT
Huiles de poissons : 6.4 g/j (2.3 g EPA + DHA g/j) vs 0,09 g/j gp témoin
Mélanges de lipides chez un patient septique
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Mélanges de lipides chez un patient septique
Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: a randomized, controlled clinical trial. Vera M Barbosa, et al Critical Care 2010, 14:R5
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Data are mean ± SEM, apart from mortality values *P = 0.079 vs. MCT/LCT (Student's t-test with equal variances not assumed; P = 0.062 after adjusting for age and glucose supply; P = 0.038 adjusting for age, glucose supply and SAPS II at entry)**P = 0.078 vs. MCT/LCT (Student's t-test with equal variances not assumed; P = 0.30 after adjusting for age and glucose supply; P = 0.070 after adjusting for age, glucose supply and SAPS II at entry);***P = 0.044 vs. MCT/LCT (Student's t-test with equal variances not assumed; P = 0.068 after adjusting for age and glucose supply; P = 0.057 after adjusting for age, glucose supply and SAPS II at entry)
Mélanges de lipides chez un patient septique
Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: a randomized, controlled clinical trial. Vera M Barbosa, et al Critical Care 2010, 14:R5
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5 jours d’un mélange MCT, soja, huiles de poissons :
• EPA des PL plasmatiques X 3,8 fois/témoin • 0 effet sur le DHA • Amélioration des échanges gazeux • Tendance à réduire la durée de séjour hospitalière.
Au total
Mélanges de lipides chez un patient septique
Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: a randomized, controlled clinical trial. Vera M Barbosa, et al Critical Care 2010, 14:R5
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29
SDRA Omega-3, GLA, antioxydants
Todd W. Rice, et al. JAMA 2011;306:1574-81
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• Les EL sont une source énergétique indispensable en SI • Intérêt des EL faites d’un mélange d’huiles dont le ratio n-3 / n-6
est optimum pour le malade agressé • Grâce aux huiles de poissons elles permettent :
- de moduler la réponse inflammatoire - d’améliorer les réponses immunitaires - de probablement réduire les durées de séjour
• Si on les utilise, ce doit être précocement, dès le début puis pendant la phase inflammatoire.
• Il ne semble pas utile de les poursuivre au-delà.
Conclusion
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JPEN 2014;38:20
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32
JPEN 2014;38:20
Actuellement, pas de recommandation formelle à la prescription d’oméga-3 à des posologies pharmacologiques en réanimation
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33
LES MICRONUTRIMENTS
LA PHARMACONUTRITION
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* Synthétisés dans l’organisme
Micronutriments Essentiels
Trace elements (11) Vitamins (13) Cu Copper A Retinol Se Selenium D
Cholecalciferol* Zn Zinc E Alpha-tocopherol Fe Iron K Phyloquinone Mn Manganese B1 Thiamin Mo Molybdenum B2 Riboflavin Cr Chromium B3 Niacin(PP)* F Fluoride B5 Pantothenic acid I Iodide B6 Pyridoxine Co Cobalt B8 Biotine(H) V Vanadium B9 Folic acid
B12 Cobalamin + Ni, Si, Sn, C Ascorbic acid
Q10 Vitamin
AOX
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-Fab
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Préparations d ’éléments-traces en France Eléments Tracutil®
(amp 10 mL)Décan®
(flacon 40 mL)Tracitrans®(amp 10 mL)
Zinc 3,30 mg 10 mg 6,5 mgManganèse 0,55 mg 0,2 mg 0,27 mgCuivre 0,76 mg 0,48 mg 1,3 mgFer 2 mg 1 mg 1,1 mgMolybdène 10 !g 25 !g 20 !gSélénium 24 !g 70 !g 30 !gIode 127 !g 1,52 !g 0,127 mgFluor 0,57 mg 1,45 mg 0,95 mgChrome 10 !g 15 !g 10 !gCobalt - 1,47 !g -laboratoires BBraun Aguettant Fresenius-Kabi
Tracutil®, Laboratoire Braun"; Décan®, Laboratoire Aguettant"; Tracitrans®, Laboratoire Fresenius
Jean
-Fab
ien
Zazz
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Dans les situations aiguës
Le stress oxydatif et les lésions cellulaires
doivent être évoqués dès l’admission si
• une renutrition est présente
• le patient est atteint d’une pathologie chronique
• la situation est “peroxydante“
• le score de gravité est élevé
• des défaillances viscérales sont présentes
Les traitements sont efficaces dans certains sous-groupes
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Sur la mortalité (n=20)
Effets de l’association d’antioxydants chez les patients agressés
Manzanares W, Heyland DK Crit Care 2012;16:R66
Jean
-Fab
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Sur l’infection (n=11)
Effets de l’association d’antioxydants chez les patients agressés
Manzanares W, Heyland DK Crit Care 2012;16:R66
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Sur la durée de ventilation (jrs) (n=5)
Effets de l’association d’antioxydants chez les patients agressés
Manzanares W, Heyland DK Crit Care 2012;16:R66
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Effets de l’administration de sélénium seul
chez les patients agressés
Sur la mortalité
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Effet d’une supplémentation en antioxydants sur la mortalité en fonction de la gravité des patients (pourcentage de décès dans le groupe témoin)
Manzanares W, Heyland DK Crit Care 2012;16:R66
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LA PHARMACONUTRITION
MILK-SHAKE THÉRAPEUTIQUE
L’ÉTUDE REDOXS
REduced Deaths due to OXidative Stress
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1200 ICU patients Evidence of
organ failure R
glutamine
placebo
Concealed Stratified by
site
R
R
antioxidants
placebo
Factorial 2x2 design
placebo
antioxidants Shock
REducing Deaths from OXidative Stress:
The REDOXS study
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Courbe actuarielle de survie pour chaque groupe
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Remarque sur les effets négatifs de la glutamine
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