İnvazif fungal enfeksiyonlara multidisipliner yaklaşım ...hangi antifungal? biyoyararlanım...
TRANSCRIPT
![Page 1: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/1.jpg)
İnvazif Fungal EnfeksiyonlaraMultidisipliner Yaklaşım
Enfeksiyon HastalıklarıDr. Yeşim TAŞOVA
21 Nisan 2012İstanbul
![Page 2: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/2.jpg)
Dr. Ersin ASLAN
![Page 3: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/3.jpg)
İnvazif Fungal EnfeksiyonlaraMultidisipliner Yaklaşım
Enfeksiyon HastalıklarıDr. Yeşim TAŞOVA
21 Nisan 2012İstanbul
![Page 4: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/4.jpg)
Kanser ve İnvazif Mantar Enfeksiyonu
• Kanser hastası İA
– 26 gün fazladan yatış ( 33 vs 7 gün)
– 15 262 dolar fazladan maliyet
– 4 kat daha fazla mortalite ( % 31 vs % 7)
Dasbach et al CID 2000;31:1524
![Page 5: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/5.jpg)
Kanser Hastasında Enfeksiyonu Takip Etmek
• Ortak dili konuşmak• Aynı endişeyi paylaşmak
• Hastanın sadece– kanseri yok– enfeksiyonu yok
• Hematolog/onkolog• Enfeksiyon Hst. uzmanı
• Mikrobiyolog• Radyolog• Vd…
![Page 6: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/6.jpg)
• Pek çok kılavuz var ama ….• Hasta da var.
– Kompleks hasta– Kişiselleştirilmiş tedavi
• Kompleks hasta – sadece kanseri yok– Eşlik eden hastalık ve durumlar…..
• Düşmanı tanımak, görmek önemli– Etken ve türü bilmek önemli
• Tedavi başarısızlığı– İnvazif kandidiyazis % 20-60– İnvazif aspergilloz % 40-70– Fusariozis % 30-100
![Page 7: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/7.jpg)
Tedavi BaşarısızlığınınNedenleri
• Konak faktörleri
– Hastalığın şiddeti
– İmmunyetmezliğin ısraretmesi ( nötropeni, KST vb)
• Primer ( intrinsik) direnç
• Yanlış tanı
• Karışık enfeksiyon
• Yanlış tanı ( IRIS)
• Enfeksiyon bölgesindeilacın düşükkonsantrasyonu– FK/FD özellikler– İlaç etkileşimi– Biofilm– Zayıf vasküler destek (
abse, nekrotik doku vb)• İlaç toksititesi• Direnç gelişmesi (
sekonder)
![Page 8: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/8.jpg)
TanıMikrobiyolojiHistolojiAntigen testleri ( GM)GlukanMoleküler testler
TanıMikrobiyolojiHistolojiAntigen testleri ( GM)GlukanMoleküler testler
Hangi Antifungal?BiyoyararlanımFarmakokinetikİlaç etkileşimiBöbrek/KC toksititesi
Hangi Antifungal?BiyoyararlanımFarmakokinetikİlaç etkileşimiBöbrek/KC toksititesi
Hasta Renal/lKC yetmezliğiNötropeniÇocuk/yaşlıÖnceden antifungal kullanımıBilinen kolonizasyon
Hasta Renal/lKC yetmezliğiNötropeniÇocuk/yaşlıÖnceden antifungal kullanımıBilinen kolonizasyon
Hangi tür(lokal epidemiyoloji)?Candida albicans/non-albicansGlabrata/krusei vs.othersAspergillus fumigatus; others
Hangi tür(lokal epidemiyoloji)?Candida albicans/non-albicansGlabrata/krusei vs.othersAspergillus fumigatus; others
EnfeksiyonKandidemi/CVCSSS/kemik/göz/…
EnfeksiyonKandidemi/CVCSSS/kemik/göz/…
İnvazif Fungal EnfeksiyonlarınYönetimi
![Page 9: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/9.jpg)
İnvazif Mantar
Kandidiyazis Aspergillozis
İmmunitenin azalması
SOTXveya KİTX
DYB veya CYB
Bariyer bağışıklığı
Bariyer + sellüler bağışıklık
Onkoloji
![Page 10: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/10.jpg)
Hematolojik Maliniteli Hastalarda Yıllık İFE İnsidansı
0
1
2
3
4
5
6
1999 2000 2001 2002 2003
Yıllı
k En
feks
iyon
İnsi
dansı
Pagano L, et al. Haematologica 2006;91:1068
Aspergillus spp. Diğer küfler Candida spp.Diğer mayalar tüm fungal ajanllar
n=538 IFIs
Aspergillus
Candida
![Page 11: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/11.jpg)
Allo-HSCT Etkenler
TRANSNET1 PATH2
Aspergillus % 42 % 59,2
Candida % 30 % 24,8
Zygomycetes % 9 % 7,2
Fusarium % 3 -
1CID 2010;50:10912CID 2009;48:265
![Page 12: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/12.jpg)
Organ nakli yapılanlarda Aspergillus dışı küflerin dağılımı
Tür HCT%73.4
SOT%26.6
Total%100
Mucorales %62.1 %62.2 %62.1
Fusarium %25.0 %13.3 %21.9
Scedosporium %12.9 %24.4 %16.0
Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 17, No. 10, October 2011
Transplant Recipients (TRANSNET) 2001–2006
![Page 13: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/13.jpg)
İnvazif Küflerde Spektrumda Değişme
Kontoyiannis DP, et al. J Infect Dis. 2005;191:1350
![Page 14: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/14.jpg)
En Sık ≠ En Çok Öldüren
![Page 15: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/15.jpg)
ARTEMİS1997-2007
Pfaller MA et al. JCM 2010;48(4):1366
256 882 Candida spp
142 bölge, 41 ülke
![Page 16: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/16.jpg)
ARTEMİS 1997-2007Pfaller MA et al.JCM 2010;48(4):1366
![Page 17: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/17.jpg)
Altta Yatan Hastalıklara Göre Candida Türlerinin Dağılımı
C. tropicalisC. parapsilosisC. glabrataC. albicansAltta yatan hastalık, N=hastalar
6.36.39.565.1HIV enfeksiyonu, N=63
2.428.8*4.8*60.8Fetal gelişim yetersizliği, N=125
17.9*14.89.734.6*Hematolojik malignite,N=257
8.310.615.958.0Solid tümör, N=471
6.112.911.960.5Yoğun bakım, N=839
6.112.616.358.0Cerrahi, N=933
*P≤0.01, altta yatan hastalık/yaş grubu için yüzdeye karşı toplam popülasyondaki yüzdenin karşılaştırılması
Tortorano A ve ark. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23(4):317-25
![Page 18: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/18.jpg)
• 7 yıl süreli• 2441 hastadan 2618 izolat• Geçmişte antifungal kullanım öyküsü % 10
– Flukonazol ve Kaspofungin
![Page 19: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/19.jpg)
• Önceden flukonazol veya kaspofunginkullanımı– C.albicans oranını azalttı.
• Flukonazol kullanımı– C.krusei ve C.glabrata arttı.
• Kaspofungin kullanımı– C.parapsilosis arttı.
Lortholary O et al. AAC 2011;55:532
![Page 20: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/20.jpg)
• Flukonazol direnci için riskler– > 15 yaş p= 0.002– Flukonazol kullanım öyküsü p<0.001
• Kaspofungine duyarlılık azalması– < 15 yaş p=0.001– Kaspofungin kullanım öyküsü p<0.001
Lortholary O et al. AAC 2011;55:532
![Page 21: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/21.jpg)
Non-albikan Kandida EnfeksiyonlarıRisk Faktörleri
• İki farklı bölgede kolonizasyon• Böbrek yetmezliği• Katater ( C.parapsilosis, C.glabrata)• Yanık (C.rugosa)• Hematolojik malinite
– Nötropeni– Antifungal profilaksi ( R - C.krusei, C.glabrata)– Flukonazol kullanımı ( R - C.krusei, C.glabrata)– AMB kullanımı ( R - C.lusitanea, C.guilliermondii)
![Page 22: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/22.jpg)
Azol Çapraz Direnç
Flukonazole dirençli C.glabrata sadece % 10’u vorikonazole duyarlı
![Page 23: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/23.jpg)
Candida glabrata
• AMB + FLU yanıtsız olgularda vorikonazol ile kurtarma tedavisine yanıt-başarı:– C.krusei % 70– C.glabrata % 38 ✔
Ostrosky-Zeichner L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003:22;651
• Yüksek riskli kök hücre nakli yapılan hastalarda vorikonazol profilaksisi– C.glabrata “breakthrough” enfeksiyon✔
Imhof A. Et al. CID 2004;39: 743
![Page 24: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/24.jpg)
Candida sppTürü Bilmek Neden Önemli?
• Altta yatan duruma göre tür değişebilir
• Mortalite farklıdır
• Duyarlılık durumu önemlidir.
• Kan kültürlerinde üreme zamanlar farklıdır.
![Page 25: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/25.jpg)
Candida Türleri ve Antifungal Duyarlılık
![Page 26: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/26.jpg)
Etiyolojik Ajana Göre Mortalite
%38.5
%45.0
%25.9
%41.4
%0 %20 %40 %60 %80 %100
C. albicans
C. glabrata
C. parapsilosis
C. tropicalis
% mortalite
Tortorano A ve ark. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23(4):317-22.
C.kruseiMortalite yüksek
![Page 27: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/27.jpg)
Snelder et al E Future Microbiol 2011;6:335
AMB ve ekinokandin direnci nadirAzol direnci sıkıntılı
(uzun süreli azol kullanma)
Aspergillus ve Direnç
![Page 28: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/28.jpg)
Azol Direnci - Prevalans2008-2009 Periyodu azol dirençli suşların % 78’i çoklu azol
direncine sahip% 20
% 9
![Page 29: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/29.jpg)
Bueid A JAC 2010;65:2116
![Page 30: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/30.jpg)
Linden Emerg Inf Dis 2011;17:1846
• %5,3 azol direnci (% 0,8-9,5)
• Hematolojik/onkolojik hastalarda daha çokazol direnci var (p<0.05.)
• Çoğu hasta azol naif hasta (%64 ) • Mortalite % 88
• Prospektif, çok merkezli• 2007-2009• 2062 izolat
![Page 31: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/31.jpg)
Aspergillus’da Azol Direnci
• Aspergillus ve azol direnci – DİKKAT
• Kaviter Aspergillus hst + kronik azol kullanımı
• Azol tedavisi olsun / olmasın TR/L98H oluşabilir.
• Aspergillus izolasyonu?– Duyarlılık takibi ?
• Azol etkisi ?• Bir azole direnç diğerine duyarlı : Duyarlı olanı kullan• Eğer duyarlılık bilinmiyorsa ve lokal prevalans
yüksek ise : L-AMB ✔
![Page 32: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/32.jpg)
Ne Zaman Antifungal Başlanmalı?
• İFE riski
• Klinik tablonun ciddiyeti veya İFE akla getiren
bulgular
• Tamamlayıcı tanısal testler
– GM, BG, BT ( akciğer, sinüsler)
![Page 33: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/33.jpg)
Ampirik Kandidemi Tedavisi Geçikirse Mortalite
Morrell M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005 49: 3640
-
%Ho
spita
l mor
talit
y
n=157 patients with candidemia
Kan kültürü alındıktan sonra geçen saatler
![Page 34: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/34.jpg)
Nötropeni > 14 günAllojeneik TX ( umblikal
kord, HLA dismatch)Allojeneik TX + GVHDAL /MDS indüksiyon
veya kurtarma
Nötropeni <7 günOtolog TX
Nötropeni 7-14 günAllojeneik TX (HLA
match)AL/MSD konsolidasyon
veya yoğun KT
YüksekPR
OFİ
LAKSİ
Orta
Düşük
Komorbidler
İmmunsupresiftedavi
Çevrefaktörleri
İFE Riski Primer risk faktörleri Sekonder risk faktörleri
Rev Esp Quımioter2011;24:263
Beklenenmortalite
% 22
Beklenenmortalite
% 10
BeklenenBeklenenmortalite
% 2
![Page 35: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/35.jpg)
Klinik tablonun ciddiyeti veya İFE akla getiren bulgular
• SSS• Sinofasiyal• Akciğer
Aspergillus, fusarium,Scedosporium, Zygomycetes, diğer ndküfler
Aspergillus, fusarium,Scedosporium, Zygomycetes, diğer ndküfler
• Kandida– Kan akımı %93
• Aspergilloz– Akciğer %73– Sinüsler %17– Dissemine hst %7
• Zigomikoz– Akciğer %64– Orbito-sinüs-fasiyal %24
Bahtt V et al. Ther Adv Hematol 2011: Oct: p1
![Page 36: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/36.jpg)
• Ateş Yok ≠ İFE yok
• Ateş devamı / relapsı PPV düşük
• Yüksek doz KST / immunsup ajanlar ile ateş (-)
• Ateş ≠ İFE
• Gereksiz antifungal tedavi
• % 60 non-fungal nedenli ateş nedeni iletedavi alıyor
• % 5-15 alması gerekirken
• Toksitite
![Page 37: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/37.jpg)
✚ TANI
• ZAMANINDA
Yapmak
Sonuç almak
• KOMBİNE DEĞERLENDİRMEK
• Kültür / histopatoloji• Seroloji• Moleküler
• Radyoloji
• Klinik
RiSK FAKTÖRLERİ
RiSK FAKTÖRLERİ
![Page 38: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/38.jpg)
Şüpheli
OlasıKanıtlanmış
Fungal Enfeksiyonlarda EORTC Tanımları
Konakçıfaktörleri
Klinikfaktörler
Mikrobiyolojikfaktörler
![Page 39: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/39.jpg)
Hastalık yok
Profilaksi
SekelGöstergeler
Preemptif
Belirti ve bulgular
Empirik Tedavi
KanıtlıHastalık
Yüksek riskli hasta( kemo, YB vb)
Asemptomatik hst+ kültür (
kolonizasyon) veya GM/beta
glukan
Antibiyotiktedavisinde + ısrarcı
ateş olan yüksekriskli hasta
Histopatoloji ve steril bölgeden (+) kültür
![Page 40: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/40.jpg)
GM Akc.grBT + kültür
6 gün 2 gün 1 gün
Antijenemi ile diğer tanısal testler arasındaki zaman ilişkisi
Allo-HSCT’de GM TestiMaertens et al. JID 2002;186:1297.
Beta glukan GM’den daha önce pozitifleşir.
![Page 41: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/41.jpg)
Tanıda Serolojik ve Moleküler YöntemlerMantar GM* BG PZR
A.fumigatus + + +
Non- fumigatusAspergillus
+ + +
Fusarium - + +
Zygomyecetes - - +
Candida - + +
Cryptococcus + +/- +Mennink-Kersten M Infect Dis Clin N Am 2006;20:711
NPD yüksek> %95
Duyarlılıkları yüksekSeri bakılmalı
Yalancı pozitiflik
Standartdeğil
NPD yüksek
![Page 42: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/42.jpg)
Beta-Glukan Testi
• Yüksek riskli hematolojik hastalarda invaziffungal infeksiyonların tanısı için plazmadabeta-glukan testine bakılması önerilir.
( AL veya allo Kİ HSCT için indüksiyon/konsolidasyontedavisi sonrası uzamış nötropenisi olan hastalar )
ECIL IIIGrade : BII
![Page 43: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/43.jpg)
ECIL III• Prospektif takip erken tanıda yararlı (serum-AII)
/plazma CIII)– AL – yoğun KT alan hastalar– Allo HSCT hastaları
• Her 3-4 güne bir bakılmalıdır ( AII)
• Tedavi sırasında ısrarcı GM antijenemisi kötü prognostikbelirtidir ve hemen hasta tekrar değerlendirilmelidir(BII)
• GM + YRBT ile erken İA tanısında önemlidir. Tek örnekte≥ 0,7 ve ardışık isi örnekte ≥ 0,5hemen tanısal işlemlerebaşlamak gerektiğini gösterir ( AII)
![Page 44: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/44.jpg)
Halo belirtisi
0 - 5 gKonsolidasyon
5 - 10 gHava-hilal belirtisi
10 - 20 g
Nötropeni
Caillot et al. 2001
İnvazif Aspergilloz’da BT Bulguları
kavite
Erkenden BTSeri BT
![Page 45: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/45.jpg)
Zigomikoz > Aspergilloz
• Vorikonazol profilaksisi
• Eşlik eden sinüzit
• Akciğerde multipl nodül
– > 10 nodül
• Plevral efüzyon
• Ters halo
Bahtt V et al Ther Adv Hematol 2011;Oct p1
![Page 46: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/46.jpg)
Hastalık yok
Profilaksi
SekelGöstergeler
Preemptif
Belirti ve bulgular
Empirik Tedavi
KanıtlıHastalık
Yüksek riskli hasta( kemo, YB vb)
Asemptomatik hst+ kültür (
kolonizasyon) veya GM/beta
glukan
Antibiyotiktedavisinde + ısrarcı
ateş olan yüksekriskli hasta
Histopatoloji ve steril bölgeden (+) kültür
![Page 47: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/47.jpg)
Preemtif TedaviNEDİR?• Yüksek riskli hasta ✚
– Klinik tablo ( ateş vd )
– Biolojik göstergeler ( GM, BG )
– BT
• Gizli İFE saptamak ve tedavi etmek
• Maliyet , yan etki ve toksititeyi düşürmek
Preemtif TedaviAMAÇ
?
![Page 48: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/48.jpg)
Galaktomannan Testi
Profilaksi ( genişspektrumlu azol / kandin
Profilaksi ( genişspektrumlu azol / kandin
EVET EVETHAYIR HAYIR
L-AMBVRC
L-AMBVRC*
L-AMBVRC
L-AMBKandinVRC
/ YOK
Rev Esp Quimioter 2011;24:263
![Page 49: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/49.jpg)
Cordonnier C, et al. CID 2009, 48: 1042-51
Empirik vs Preemptif Tedavi (PREVERT)
Mortalite fark yok• Preemptif Tedavi
• Nefrotoksisite oranı azalmadı
• Antifungal kullanımı % 35 oranında azaldı (% 39.2 vs 61.3%; P=0.001)
• Ateş başladıktan sonra tedaviye kadar geçen süre arttı (13 vs 7 gün, P=0.01)
• Ampirik Tedavi • İndüksiyon tedavisi alan AML - daha iyi sağkalım
![Page 50: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/50.jpg)
Freemantle N et al JAC 2011;66:Suppl 1:i25
Empirik vs Preemptif Tedavi
Preemtif tedaviyi
ECIL III 2009 derecelendirilmedi.
•Özellikle uzamış nötropenide sıkıntılıdır.
•Antifungal tedaviye başlama kriterleri standart değil
•İki çalışma sonuçları değişken
![Page 51: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/51.jpg)
• Empirik Antifungal Tedavi ;– İFİ insidansını azaldı ( p<0.001)– Atfedilen mortalite hızı azaldı ( p=0.002)
Pagano L et al. Haematologica | 2011; 96(9):1366.
397 ateşli hematolojik
malignite
Empirik AFN=190
İFİ: 14 (%7.4)Ölüm: 1 (%7.1)
Preemptif AFN=207
İFİ: 49 (%23.7)Ölüm: 11 (%22.5)
![Page 52: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/52.jpg)
Pre-emptif Tedavi Dezavantajları
• Klinik ve radyolojik bulguların geç ortaya çıkması– Ağır nötropenide
• Fungal enfeksiyonun radyolojik bulguları– Üzerinde fikir birliği olmaması
– Patognomik olmaması
• Mikrobiyolojik testlerin duyarlılıklarının sınırlılığı– galaktomannan, B-D-glukan, panfungal PCR
– Yalancı pozitiflik
– Her mantarı tanıyamıyor.
![Page 53: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/53.jpg)
Empirik Tedavi
• Ateş devam ederse empirik tedavi başla– Uzun süreli nötropeni ( > 10 gün)
• BII ( CDC grading system) - DEĞİŞMEDİMaertens J et al BMT 2010,1-1
Treatment of AspergillosisCİD 2008; 46:3
Treatment guidelines for candidiasisCİD 2009; 48:503
A-I
![Page 54: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/54.jpg)
Empirik Tedaviyi Etkileyen
• Risk sınıflanması
• Lokal epidemiyoloji
• Eşlik eden komorbitler
• İlaç etkileşimi
• Önceden antifungal kullanımı
• Maliyet
• Farmakolojik profil
![Page 55: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/56.jpg)
Freemantle N et al JAC 2011;66:Suppl 1:i25
Empirik Tedaviye Yanıt
Empirik Tedaviye Yanıt
Hiç birantifungal AMB üstün
değil
![Page 57: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/57.jpg)
Freemantle N et al JAC 2011;66:Suppl 1:i25
Empirik TedaviSağkalım
Empirik TedaviSağkalım
L-AMB (A-I)
Kaspofungin(A-I)
![Page 58: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/58.jpg)
IDSA 2009
![Page 59: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/59.jpg)
ECIL III 2009Etkinlik Güvenlik
IDSA 2011* BCSH 2008
Vorikonazol BI BI A I* -
L-AMB AI AI A I A I
ABLC BI BI (infüzyona bağlıtoksisite)
A I -
D-AMB B I DI (nefrotoksisite) A I Önerilmez(toksisite)
Kaspofungin A I (mukor’da
değil)
- A I A I
Mikafungin BII BII - -
Posakonazol - - - -
Itrakonazol B I BI (intolerans) A I -
*Uzamış nötropeniiçin
Ampirik tedaviönerilmez (A I)
Ampirik Tedavi için Kılavuzlar
![Page 60: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/61.jpg)
Hedefe Yönelik Tedavi
• Kandida enfeksiyonları
• Aspergillus enfeksiyonları
• Vd
![Page 62: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/62.jpg)
İnvaziv KandidiyasizTedavisiKlinik Etkinlik
İlaç Çalışma tipi Yanıt(%) KaynakKaspofungin vs AMB
Rand. kör 73,461,7
Mora-Duarte J NEJM 2002;347:2020
Mikafungin vs LAMB
Rand. Çift Kör 89,689,5
Ruhnke M. Abstract 2005 ICAAC
Anidulafungin vs Flukonazol
Rand. Çift Kör 75,660,2
Reboli A, Abstract 2005 ICAAC
Vorikonazol vsKAMB/flukonazol
Rand 6571
Kulberg BJ Lancet 2005; 366: 1435
Flukonazol vs KAMB
Rand. 7079
Rex JH NEJM 1994; 331: 1325
Schelenz S. JAC 2008;61: (Suppl) i31
Ekinokandinler ve vorikonazol
AMB’den daha iyi tolere edilir.
Anidulofungin > Flukonazol
Non-albikanVorikonazol oral ardışık tedavide
tercih edilir.
![Page 63: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/63.jpg)
Kandidemi Tedavi – Nötropenik hasta
IDSA 2009 Kandidoz Tedavi Kılavuzu
Kaspofungin (AII)Anidulafungin (AIII)L- Amfoterisin B (AII)
Önerilen Tedavi
Kritik olmayan hasta, Azol öyküsü yok*Aspergillus kapsanmak isteniyorsa
C. glabrata Ekinokandin (BIII)LAMB etkili ancak toksisitesi yüksek (BIII) Klinik düzelme var, kontrol kültürlerinde
üreme yoksa başlangıç tedavisine devam (BIII)
C. krusei Ekinokandin, L-Amfoterisin B veya Vorikonazol (BIII)
Tedavi süresi Son negatif kan kültüründen ve nötropeninin düzelmesinden sonra 2 hafta (AIII)
Flukonazol (AI)Vorikonazol (AI)*
C. parapsilosis Flukonazol (BIII)L-amfoterisin B (BIII)
![Page 64: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/64.jpg)
İnvazif KandidiyazisEkinokandinler ilk Tercih
• Yakın zamanda azol kullanma
• Israrcı nötropeni
• Azol alerjisi veya AMB intolerans
• C.krusei veya C.glabrata riski yüksek ise
• APACHE skoru > 20 olan hastalar
Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485
![Page 65: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/65.jpg)
Freemantle N et al JAC 2011;66:Suppl 1:i25
Sağ kalım
Tedaviye yanıt
İnvazif Aspegilloz
Vorikonazol istatiksel olarak kAMB’den üstünDiğer iki ilaç arasında fark yok
Bowden CID 2002;35:359Leenders Br J Haematol 1998;103:205NEJM 2002; 347:408
![Page 66: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/66.jpg)
IA Tedavisi için KılavuzlarECIL III IDSA 2008 BSH 2008
Vorikonazole A I A I Önerilir
L-AMB B I A I Önerilir
ABLC B II - -
ABCD D I - -
D-AMB D I - Önerilmez- A I
Kaspofungin C II Alternatif Önerilir
Mikafungin Alternatif -
Posakonazol Alternatif -
Itrackonazol C III Alternatif -
Kombinasyon D III Önerilmez – B II Önerilmez – A I
Cerrahi(seçilmiş hst.
C III B III B III
![Page 67: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/67.jpg)
İnvazif Aspergilloz: İlk Tedavi
Antifungal Grade
Vorikonazol AI ✔L-AMB BIABLC BIIKaspofungin CIIİtrakonazol CIIIABCD DIkAMB DIKombinasyon DIII
ECIL
![Page 68: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/68.jpg)
TEDAVİ SÜRESİ ?IDSA 2008
![Page 69: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/69.jpg)
• Fusarium ve Scedosporium
– Vorikonazol ve AMB – ilk tercih
– Posakonazol – kurtarma
• İnvazif mukormikoz
– L-AMB ( 5-10 mg/kg/gün )
– Lipid kompleks AMB (5-7,5 mg/kg/gün )
– Posakonazol – kurtarma veya idame tedavisi
Maertens JAC 2011; 66 Suppl 1: i37
![Page 70: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/70.jpg)
Chandrasekar P. JAC 2011
![Page 71: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/72.jpg)
AMB Formülasyonları
• Lipid kompleks –ABLC
• Kolloidal Dispersiyon –ABCD
• Lipozomal AMB
Lipozomal form
Daha yüksek Cmax ve daha büyük AUC
Doku konsantrasyonu artar.
Beyin, LAP ve kalp konsantrasyonuYÜKSEK
Böbrek konsantrasyonu düşük
Diğer AMB formülasyonlarına görebeyin konsantrasyonu daha yüksek
![Page 73: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/73.jpg)
AMB Formülasyonları Ne Getirdi ?
• Nonspesifik kolesterollere bağlanmasında azalma
– İnsan hücrelerine etkileri azaldı.
• KAMB ve lipid formulasyonlarının standart dozları
ile başarı oranları arasında fark yok. Walsh et al. NEJM 1999:340:764
• LAMB 3 mg/kg yeterli.
![Page 74: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/74.jpg)
Lipid Formülasyonlu AMB
• Etkinlik
– Lipid formulation > AMB-deoxy
• Nefrotoksitite
– L-AMB < ABLC < ABCD << AMB-deoxy
• İnfüzyon ile ilişkili toksitite
– L-AMB < ABLC < ABCD < AMB-deoxy
![Page 75: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/75.jpg)
İnvazif Fungal Enfeksiyonda LAMB: AmBiLoad
50%
39%
56%
46%42%
48%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Proven/ProbableIFI
MicrobiologicDiagnosis
CT Halo Only
Resp
onse
at E
OT (C
R+PR
)
L-AmB 3 mg/kg
L-AmB 10
• 14 günL-AmB 3 mg/kg/g veya 10 mg/kg/g takiben L-AmB 3 mg/kg/g
Cornely OA et al. Clin Infect Dis 2007;44:1289-97
Note: L-AmB=liposomal amphotericin B; CR+PR=complete & partial responses; EOT=End of Therapy; IPA=invasive pulmonary aspergillosis;Allo-SCT=allogeneic stem cell transplant
L-AmB 3(%)
L-AmB 10 (%)
IPA 96 97%
BT Halo 58 60Allo-SCT 16 19
Nötropeni 71 76
Sağkalım 72 59
Toksitite 20 32
(107) (94) (62) (56)(45) (38)
![Page 76: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/76.jpg)
L-AMB Böbrek Yetmezliği Olan Yüksek Riskli Hastalarda
Kullanılabilir.
Alvarez JAC 2010;22:285
Başlangıçta serum kreatinin düzeyi yüksek olan hastalardaL-AMB ile tedavi sonundaki etki
Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmez.
![Page 77: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/77.jpg)
Karaciğer yetmezliği olan hastalardadoz ayarlaması
Akut karaciğer yetmezliği nadiren gösterilmiştir.Hepatosellüler ve kolestatik zedelenme artış
ALT, AST takibi
L-AMB
![Page 78: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/78.jpg)
Biofilmdeki Candida ÜzeriLipid Kompleks AMB ve Ekinokandinler Etkili
Kuhn et al AAC 2002 46:1773
C.albicans ve C.parapsilosis
![Page 79: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/79.jpg)
Kateter ÇıkarılmasıIDSA ve ECIL III
• Non-hematolojik hastalarda AII• Hematolojik hastalarda BII• C.parapsilosis ise çıkart AII
• Kateteri kılavuz eşliğinde değiştirme uygun değil.
• Kateteri değiştirmeden antifungal başla ve hemen başka bir bölgeye takabilirsin
• Hematolojik mg kaynak GİS olabilir.
Ekinokandin ve L-AMB alan hastalarda erken dönemde
kateter çıkartmanın yararı yok.
Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295
![Page 80: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/80.jpg)
Lipid Formülasyonlu AMB
• Direnç sorunu yok
• İlaç etkileşimi yok.
• Geniş spektrum
![Page 81: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/81.jpg)
Ekinokandinler
• Kaspofungin
• Mikafungin
• Anidulofungin
• Kandida türleri için
güvenli bir seçenek
• Yan etki profili iyi
• İlaç etkileşimi çok az
• Kandida türleri için
güvenli bir seçenek
• Yan etki profili iyi
• İlaç etkileşimi çok az
![Page 82: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/84.jpg)
C.parapsilosis ve Ekinokandin
• Kaspofungin ve anidulofungin tedavisi sırasında “breakthrough” enfeksiyon
Pharmacotherapy 2008;28:64, Infection 2006;34:345
• Kasofungin kullanımı ile C.parapsilosisenfeksiyonlarında artış
J Infect 2008;56:126
• Hafif olarak daha düşük tedavi başarısıCur Opin Infect Dis 2008;21:426
![Page 85: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/85.jpg)
İnvazif AspergillozEkinokandinler
• Hematolojik malinite – 61 olgu ( kanıtlı/ yüksek olası İA)– Standart doz kaspofungin– Yanıt %33 ( Hedef %35 idi).– 12 hf sağ kalım % 53
Viscoli JAC 2009
• Allojeneik hemapoetik kök hücre TX– 24 hasta (kanıtlı/ yüksek olası İA)– Yavaş büyüme nedeni ile erken sonlandırıldı.– Yanıt %42– 12 hf sa kalım %50
Herbrecht BMT 2010
Ekinokandinler
Refraktör veya diğer tedavilereintoleran İA kullanılmalıdır.
![Page 86: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/86.jpg)
AZOLLER• Flukonazol
– En çok kullanılan– En dar spektrumlu
• İtrakonazol– Hep var ama…
• Vorikonazol• Posakonazol
– En geniş spektrumlu
Çapraz
takibi
Çapraz Direnç
İlaç etkileşimi
İlaç serum düzeytakibi
![Page 87: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/88.jpg)
Prof Dr.M.Akova’nın izni ile
✔
![Page 89: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/89.jpg)
İnvazif Aspergilloz: İlk TedaviAntifungal Grade
Vorikonazol AI ✔L-AMB BIABLC BIIKaspofungin CIIİtrakonazol CIIIABCD DIkAMB DIKombinasyon DIII
ECIL III 2009
![Page 90: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/90.jpg)
Azol Dışında Tedavi Hangi Durumlarda?
• Önceden küflere aktif azol kullanımı
• Birlikte kontrendike medikasyon ( örn: sirolimus)
• Ciddi ilaç etkileşimi
• Orta veya ağır karaciğer veya böbrek yetmezliği
– IV VRC kreatin klirensi < 50 mL/dk kontrendike
– Flukonazol ( böbrek), itrakonazol ( KC ve böbrek)
• Mikst fungal enfeksiyon olması ( örn: Zigomikoz)Maertens et al JAC 2011;66 Suppl 1:i37
![Page 91: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/91.jpg)
Candida Türlerinin Duyarlılık Paterni
![Page 92: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/92.jpg)
Vorikonazol Profilaksisi
•C.glabrata “breakthrough” enfeksiyonu
• Mukor “breakthrough” enfeksiyonları
![Page 93: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/93.jpg)
Vorikonazol•Yan etkileri sorunu
( Nörolojik, hepatik ( KC enzimlerinde artış), vizüel yan etkiler)
•Böbrek yetmezliğinde kullanma (IV)Karaciğer yetmezlinde dozu azalt.
Posakonazol ✔• Yan etkileri az-hafif
• KC ve böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmasına gerek yok.• Sadece oral prepararat var.
![Page 94: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/94.jpg)
Hastanın durumu stabil olunca ORAL antifungale geçilmelidir.
İtrakonazolVorikonazol
FLCZ ( duyarlı ise) IDSA 2009
![Page 95: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/95.jpg)
Chandrasekar P. JAC 2011
![Page 96: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/96.jpg)
Chandrasekar P. JAC 2011
![Page 97: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/97.jpg)
İtrakonazol, Vorikonazol, Posakonazolİlaç Düzey Takibi
•Diğer klinik değerlendirmeler ile birlikte
tedavi başarısızlığının nedeni olabilecek sub-
optimal ilaç veya toksitite durumunu saptamak
için ilaç seviyelerine bakılması önerilir (BIII).
CID Aspergillus 2008
![Page 98: İnvazif Fungal Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım ...Hangi Antifungal? Biyoyararlanım Farmakokinetik İlaç etkileşimi Böbrek/KC toksititesi Hasta Renal/lKC yetmezliği](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040908/5e7fd3903cb900367f46c1c9/html5/thumbnails/98.jpg)
Teşekkürler