ny p chf 5 oktober 2015
DESCRIPTION
hTRANSCRIPT
LAPORAN JAGARabu, 07 Oktober 2015
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI15026059/858210Nama : Ny. PUmur : 38 tahunPekerjaan : IRTAlamat : Ogan Komering UluMRS bangsal : Tanggal 5-10-2015 Yasmin B kamar 2.1
KELUHAN UTAMA(Auto dan Alloanamnesis)
Sesak bertambah sejak ± 2 hari SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 6 bulan SMRS
Os mengeluh sesak, sesak bertambah saat os melakukan
aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Os juga
merasakan nyaman tidur dengan posisi setengah duduk.
Os juga mengeluh sering terbangun pada malam hari
karena sesak (+). Batuk (-), demam (-), mual (-), muntah
(-), nyeri hulu hati (-). BAB dan BAK tidak ada kelainan.
Os lalu berobat dan keluhan berkurang.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 2 minggu SMRS
Os mengeluh sesak semakain sering, sesak bertambah
saat os melakukan aktivitas dan berkurang dengan
istirahat. Os juga merasakan nyaman tidur dengan
menggunakan 2 bantal tinggi. Os juga mengeluh sering
terbangun pada malam hari karena sesak (+). Batuk (-),
demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri hulu hati (-). BAB
dan BAK tidak ada kelainan.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 2 hari SMRS
Os mengeluh sesak, sesak dirasakan terus-menerus, os
tidak bisa tidur karena sesak, sembab pada muka dan
kaki (-), batuk (+) berdahak warna putih, demam (-). BAB
dan BAK tidak ada kelainan. Os lalu berobat ke RSMH.
Riwayat darah tinggi 10 tahun yang lalu, tidak terkontrolRiwayat kencing manis disangkalRiwayat sakit jantung sebelumnya disangkal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam
keluarga disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Os adalah IRTRiwayat merokok (-)
RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 94 kali/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
RR : 28 kali/menit cepat dangkal
Temp : 36.6 ºC
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
atrofi papil lidah (-), mukosa mulut & lidah pucat (-)
Leher : JVP (5+0) cmH2O, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: spider naevi (-)Cor I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas jantung : atas ICS II, kanan LPS dextra, kiri linea
aksila anterior sinistraA : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (+) sistolik di katup
mitral, gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo I : Statis dan dinamis kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiriP : Sonor di kedua lapang paru A : Vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)
AbdomenI : cembungP : lemas, hepar teraba 4 jbac, konsistensi kenyal, tepi
tumpul, permukaan rata, limpa tidak teraba, nyeri tekan (-)P :timpaniA : bising usus (+) normal
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)
EkstremitasAkral hangat (+), edema pretibia (+), palmar eritem (-), sianosis (-).
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)
PEMERIKSAAN PENUNJANG(foto rontgen IGD)
Kondisi foto baik Simetris kanan dan kiriTrakhea ditengahTulang-tulang dan jaringan lunak baikDiafragma tenting (-) Cor : CTR > 50% Kesan :kardiomegali
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan keluhan sesak saat beraktivitas, terbangun
malam hari karena sesak (+), os nyaman tidur dengan 2 bantal tinggi
tersusun
Dari pemeriksaan fisik didapatkan batas atas ICS II, kanan LPS dextra,
kiri linea aksila anterior sinistra, hepar 4 jbac, kenyal, tepi tumpul,
permukaan rata. Ekstremitas edema.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan : EKG dengan kesan LVH dan
Rontgen thoraks dengan kesan kardiomegali
CHF
DIAGNOSIS SEMENTARA
CHF NYHA IV ec HHD + hipertensi grade 1
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis• Istirahat ½ duduk• O2 3-5 L/mnt• Diet BB • Edukasi
Farmakologis : IVFD D5% gtt X/m (mikro)Inj.furosemid 1 x 20 mg IVAspilet 1x80 mg tabCaptopril 2 x 12,5 mgAmbroxol syrup 3 x 1 CLaxadyn syruo 3 x 1 C
PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia • Quo ad sanationam : dubia • Quo ad functionam : dubia
TERIMA KASIH