BAB I

PENDAHULUAN

Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang

mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit

kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada

kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik

(neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot

rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut1.

Rasa sakit (nyeri) merupakan keluhan yang sering didapatkan dalam klinik,

walaupun istilah “sakit” ini tampaknya sulit didefinisikan. Persepsi tiap orang akan

berbeda – beda, karena keluhan ini berasal dari pengalaman subjektif seseorang yang

sulit dilakukan pengukurannya. Reaksi dan sikap individu terhadap stimulasi yang

identik yang menyebabkan sakit akan berbeda pula. Oleh karena itu, dokter pemeriksa

diharapkan pada tugas untuk mendapatkan informasi yang selengkap mungkin dari

pasien dan juga harus dapat membayangkan bagaimana pasien bereaksi terhadap rasa

sakitnya itu.

Ada banyak rasa sakit yang dijumpai pada pasien salah satunya adalah sakit

kepala.Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala

yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit3

Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45

juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan

wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension headache yang berdampak pada

menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak 62,7 %.

Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vaskular, (2) jaringan saraf, (3)

gigi – geligi, (4) orbita, (5) hidung dan (6) sinus paranasal, (7) jaringan lunak di

kepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala.

Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala

sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya.

o Sakit kepala primer dapat dibagi menjadi

migraine,

tension type headache,

cluster headache

sefalgia trigeminal / autonomik, dan sakit kepala primer lainnya.

o Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi

sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan

leher,

sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal,

sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial,

sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal,

sakit kepala akibat infeksi,

sakit kepala akibat gangguan homeostasis,

sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher,

telinga, hidung, mata, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan

wajah,

sakit kepala akibat kelainan psikiatri3

BAB II

PEMBAHASAN

II.1.Anatomi Sakit Kepala

Sebelum membahas anatomi sakit kepala maka penulis akan membahas

anatomi otak secara garis besar terlebih dahulu. Walaupun merupakan keseluruhan

fungsi, otak disusun menjadi beberapa daerah yang berbeda. Bagian – bagian otak

dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam berbagai cara berdasarkan perbedaan

anatomis, spesialisasi fungsional, dan perkembangan evolusi. Otak terdiri dari (1)

batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, (2) serebelum, (3) otak depan

(forebrain) yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. Diensefalon terdiri dari

hipotalamus dan talamus.Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum

Masing – masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otak

berfungsi sebagai berikut: (1) asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer, (2) pusat

pengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan, (3) pengaturan refleks otot yang

terlibat dalam keseimbangan dan postur, (4) penerimaan dan integrasi semua masukan

sinaps dari korda spinalis; keadaan terjaga dan pengaktifan korteks serebrum, (5)

pusat tidur. Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan, peningkatan tonus

otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih.

Hipotalamus berfungsi sebagai berikut: (1) mengatur banyak fungsi

homeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan

makanan, (2) penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, (3) sangat terlibat

dalam emosi dan pola perilaku dasar. Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancar

untuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat

kesadaran, berperan dalam kontrol motorik.

Nukleus basal berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang

lambat dan menetap, penekanan pola – pola gerakan yang tidak berguna.Korteks

serebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa, sifat

pribadi, proses mental canggih misalnyaberpikir, mengingat, membuat keputusan,

kreativitas dan kesadaran diri. 1,10

Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis, lobus,

parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing – masing lobus ini memiliki

fungsi yang berbeda – beda.

Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan

nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua

aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1

– 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari

tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil

diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan

transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang

berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu

Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen

dari C2 selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen

C3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya

nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas.

Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital dari kepala

dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan

mandibularis.Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang

meluas ke arah kaudal. Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen

saraf ini meluas ke pars kaudal. 1,10

Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3.V1 , oftalmikus,

menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan

falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini.V2,

maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan

duramater bagian fossa kranial medial.V3, mandibularis, menginervasi daerah

duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi

temporomandibular dan otot menguyah 1,10

Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi

meatus auditorius eksterna dan membran timfani.Saraf kranial IX menginnervasi

rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.

Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus

dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior,

obliquus inferiordan rectus capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dari

C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior, longissimus

capitis dan splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater

occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior,

dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang

mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang

dikelilingi oleh superior nuchal linedan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput,

saraf ini akan bergabung dengan saraflesser occipital yang mana merupakan cabang

dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari

sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke longissimus

capitis dan splenius.Ramus ini membentuk 2 cabang medial.Cabang superfisial

medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial

bagian lateral dan posterior 1,10

Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu

intrakranial dan ekstrakranial.Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum,

arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa

posterior.Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari

orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar,

gigi, dan gusi.Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim

otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.1,10

II.2. Fisiologi Sakit Kepala

Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saat

bila ada jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah,

seorang individu akan bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut.1,10

Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh

stimulus nyeri.Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia.

Mekanik, spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat

mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan

metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif

mekanik.

Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi

dengan jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan

kerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya

yang bukan termal seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu

45 C, jaringan – jaringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada

sebagian besar populasi.1,10

Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti

bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim

proteolitik.Dua zat lainnya yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P

yang bekerja dengan meningkatkan sensitivitas dari free nerve endings. Prostaglandin

dan substansi P tidak langsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang

telah dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang

menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang

meningkat dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas

nyeri yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma

lebih permeabel terhadap ion. Iskemia jaringan juga termasuk stimulus kimia karena

pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat, bradikinin, dan enzim

proteolitik.1,10

Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings.

Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan

internal tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dan

tentorium.Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve

endings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul

akibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagai slow

– chronic- aching type pain.1,10

Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain.Fast pain, nyeri

akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan.

Nyeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini

ditransmisikandari saraf perifer menuju korda spinalis melalui seratAδdengan

kecepatan mencapai 6 – 30 m/s. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah

glutamat yang juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan

pada CNS. Glutamat umumnya hanya memiliki durasi kerja selama beberapa

milliseconds.1,10

Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam wkatu lebih

dari 1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya

stimulus mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus

kimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui

serat C dengan kecepatan mencapai 0,5 – 2 m/s. Neurotramitter yang mungkin

digunakan adalah substansi P.1,10

Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings, jalur yang

ditempuh dapat dibagi menjadi dua pathway yaitu fast-sharp pain pathwaydan slow-

chronic pain pathway. Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat

nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan

dibagi menjadi dua traktusyang selanjutnya akan menuju ke otak. Traktusitu adalah

neospinotalamikus untuk fastpain dan paleospinotalamikus untuk slow pain.1,10

Traktus neospinotalamikus untuk fastpain, pada traktus ini, serat Aδ yang

mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada

lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasi second-order

neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang

menyilang menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus

akan berakhir pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleus

talamus bagian posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar).

Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir

pada daerah ventrobasal.Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan

memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut

diberikan.1,10

Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain

mentransmisikan sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyal

dari serat Aδ. Pada traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir pada

lamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengan

substansia gelatinosa. Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah atau

beberapa neuron pendek yang menghubungkannya dengan area lamina V lalu

kemudian kebanyakan serabut saraf ini akan bergabung dengan serabut saraf dari fast-

sharp pain pathway. Setelah itu, neuron terakhir yang panjang akan menghubungkan

sinyal ini ke otak pada jaras anterolateral.

Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batang

otak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsung

diteruskan ke talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area

yaitu :

a. nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon,

b. area tektum dari mesensefalon,

c. regio abu – abu dari peraquaductus yang mengelilingi aquaductus

Silvii.

Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri. Dari area

batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal ke arah atas

melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke area tertentu dari

hipotalamus dan bagian basal otak.1,10

II.3. Definisi dan Etiologi Sakit Kepala

Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan

kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit3

Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan:

1. vaskular,

2. jaringan saraf,

3. gigi – geligi,

4. orbita,

5. hidung dan

6. sinus paranasal,

7. jaringan lunak di kepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan

periosteum kepala.

Selain kelainan yang telah disebutkan diatas, sakit kepala dapat disebabkan oleh stress

dan perubahan lokasi (cuaca, tekanan, dll.).1,3,5

II.4.Faktor resiko dan Epidemiologi Sakit Kepala

Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit,

jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor

genetik.1,3,5,7

Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau

45 juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut

merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension headache yang

berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak 62,7 %.

Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12 tahun

sedangkan pada wanita, migren sering terjadi pada usia besar dari 12 tahun. HIS

jugamengemukakan cluster headaache 80 – 90 % terjadi pada pria dan prevalensi

sakit kepala akan meningkat setelah umur 15 tahun.1,3,5

II.5. Klasifikasi Sakit Kepala

Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala

sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala

primer dapat dibagi menjadi migraine, tension type headache, cluster headache

dengan sefalgia trigeminal / autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala

sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada

kepala dan leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit

kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat

adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguan

homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher,

telinga, hidung, mata , gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala

akibat kelainan psikiatri 1,3,5

Cephalgia Sifat Lokasi Lama nyeri Frekuensi Gejala ikutan

Migren tanpa aura

Berdenyut Unilateral/bilateral

4-72 jam Sporadik, < 5 serangan nyeri

Mual muntah , fotofobia,fonofobia

Migren dengan

aura

Berdenyut Unilateral < 60 menit Sporadik, 2 serangan didahului gejala

neurologi fokal 5-20 menit

Gangguan visual, gangguan sensorik,

gangguan bicara

Cluster Headache

Tajam, menusuk

Unilateral orbita, supraorbital

15-180 menit Periodik 1 x tiap 2 hari – 8x perhari

Lakrimasi ipsilateral., rhinorrhoea ipsilatral,

miosis/ptosis ipsilatral ,dahi & wajah

berkeringat

Tension Tipe

Headache

Tumpul, tekan diikat

bilateral 30’ -7 hari Terus menerus Depresi ansietas stress

Neuralgia trigeminus

Ditusuk-tusuk

Dermatom saraf V 15-60 detik Beberapa kali sehari Zona pemicu nyeri

II.6. Patofisiologi Sakit Kepala

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu

nyeri kepala adalah sebagai berikut1 :

(1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau

ekstrakranium,

(2) traksi pembuluh darah,

(3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot),

(4) peregangan periosteum (nyeri lokal),

(5) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus

servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin

(peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).

II.7.Terapi Sakit Kepala

Nyeri kepala dapat diobati dengan preparat asetilsalisilat dan jika nyeri

kepala sangat berat dapat diberikan preparat ergot (ergotamin atau dihidroergotamin).

Bila perlu dapat diberikan intravena dengan dosis 1 mg dihidroergotaminmetan sulfat

atau ergotamin 0,5 mg. Preparat Cafergot ( mengandung kafein 100 mg dan 1 mg

ergotamin) diberikan 2 tablet pada saat timbul serangan dan diulangi ½ jam

berikutnya.

Pada pasien yang terlalu sering mengalami serangan dapat diberikan

preparat Bellergal (ergot 0,5 mg; atropin 0,3 mg; dan fenobarbital 15mg) diberikan 2

– 3 kali sehari selama beberapa minggu. Bagi mereka yang refrakter dapat

ditambahkan pemberian ACTH (40 u/hari) atau prednison (1mg/Kg BB/hari) selama 3

– 4 minggu.1,3,5

Preparat penyekat beta,seperti propanolol dan timolol dilaporkan dapat

mencegah timbulnya serangan migren karena mempunyai efek mencegah vasodilatasi

kranial. Tetapi penyekat beta lainnya seperti pindolol, praktolol, dan aprenolol tidak

mempunyai efek teraupetik untuk migren, sehingga mekanisme kerjanya disangka

bukan semata – mata penyekat beta saja. Preparat yang efektif adalah penyekat beta

yang tidak memiliki efek ISA ( Intrinsic Sympathomimetic Activity).1,3,5

Cluster headache umunya membaik dengan pemberian preparat ergot.Untuk

varian Cluster headache umumnya membaik dengan indometasin.Tension type

headache dapat diterapi dengan analgesik dan/atau terapi biofeedback yang dapat

digunakan sebagai pencegahan timbulnya serangan.1,3,5

Terapi preventif yang bertujuan untuk menurunkan frekuensi, keparahan,

dan durasi sakit kepala. Terapi ini diresepkan kepada pasien yang menderita 4 hari

atau lebih serangan dalam sebulan atau jika pengobatan di atas tidak efektif. Terapi

ini harus digunakan setiap hari.Terapi preventif tersebut adalah pemberian beta

bloker, botox, kalsium channel blokers, dopamine reuptake inhibitors, SSRIs,

serotonin atau dopamin spesifik, dan TCA.1,3,5

II.8. Pencegahan Sakit Kepala

Pencegahan sakit kepala adalah dengan mengubah pola hidup yaitu

mengatur pola tidur yang sam setiap hari, berolahraga secara rutin, makan makanan

sehat dan teratur, kurangi stress, menghindari pemicu sakit kepala yang telah

diketahui.1,3,5

II.9. Prognosis dan Indikasi Rujuk Sakit Kepala

Prognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan

indikasi merujuk adalahsebagai berikut:

(1) sakit kepala yang tiba – tiba dan timbul kekakuan di leher,

(2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran,

(3) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala,

(4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga,

(5) sakit kepala yang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah

mengalami serangan,

(6) sakit kepala yang rekuren pada anak.1,3,5

A. Tension Type Headache (TTH)

Definisi Tension Type Headache (TTH)

Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terus

menerus otot- otot kepala dan tengkuk ( M.splenius kapitis, M.temporalis, M.maseter,

M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M.levator skapula).

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH)

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH) adalah stress,

depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata,

kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbangan

neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.1,3,5

Epidemiologi Tension Type Headache (TTH)

TTH terjadi 78 % sepanjang hidup dimana Tension Type Headache

episodik terjadi 63 % danTension Type Headache kronik terjadi 3 %. Tension Type

Headache episodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71%

sedangkan pada pria sebanyak 56 %.Biasanya mengenai umur 20 – 40 tahun.1,7,8

Klasifikasi Tension Type Headache (TTH)

Klasifikasi TTH adalahTension Type Headache episodik dan dan Tension

Type Headache kronik. Tension Type Headache episodik, apabila frekuensi serangan

tidak mencapai 15 hari setiap bulan.Tension Type Headache episodik (ETTH) dapat

berlangsung selama 30 menit – 7 hari.Tension Type Headache kronik(CTTH) apabila

frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6 bulan.1

Patofisiologi Tension Type Headache (TTH)

Patofisiologi TTH masih belum jelas diketahui. Pada beberapa literatur

dan hasil penelitian disebutkan beberapa keadaan yang berhubungan dengan

terjadinya TTH sebagai berikut :

1. disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperan daripada sistem saraf perifer

dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah pada ETTH sedangkan

disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada CTTH,

2. disfungsi saraf perifer meliputi kontraksi otot yang involunter dan permanen

tanpa disertai iskemia otot,

3. transmisi nyeri TTH melalui nukleus trigeminoservikalis pars kaudalis yang

akan mensensitasisecond order neuron pada nukleus trigeminal dan kornu

dorsalis ( aktivasi molekul NO) sehingga meningkatkan input nosiseptif pada

jaringan perikranial dan miofasial lalu akan terjadi regulasi mekanisme perifer

yang akan meningkatkan aktivitas otot perikranial. Hal ini akan meningkatkan

pelepasan neurotransmitter pada jaringan miofasial,

4. hiperflesibilitas neuron sentral nosiseptif pada nukleus trigeminal, talamus,

dan korteks serebri yang diikuti hipesensitifitas supraspinal (limbik) terhadap

nosiseptif. Nilai ambang deteksi nyeri ( tekanan, elektrik, dan termal) akan

menurun di sefalik dan ekstrasefalik. Selain itu, terdapat juga penurunan

supraspinal decending paininhibit activity,

5. kelainan fungsi filter nyeri di batang otak sehingga menyebabkan kesalahan

interpretasi info pada otak yang diartikan sebagai nyeri,

6. terdapat hubungan jalur serotonergik dan monoaminergik pada batang otak

dan hipotalamus dengan terjadinya TTH. Defisiensi kadar serotonin dan

noradrenalin di otak, dan juga abnormal serotonin platelet, penurunan beta

endorfin di CSF dan penekanan eksteroseptif pada otot temporal dan maseter,

7. faktor psikogenik ( stres mental) dan keadaan non-physiological motor stress

pada TTH sehingga melepaskan zat iritatif yang akan menstimulasi perifer

dan aktivasi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu modulasi nyeri sentral.

Depresi dan ansietas akan meningkatkan frekuensi TTH dengan

mempertahankan sensitisasi sentral pada jalur transmisi nyeri,

8. aktifasi NOS ( Nitric Oxide Synthetase) dan NO pada kornu dorsalis.1,2

Pada kasus dijumpai adanya stress yang memicu sakit kepala. Ada

beberapa teori yang menjelaskan hal tersebut yaitu (1) adanya stress fisik (kelelahan)

akan menyebabkan pernafasan hiperventilasi sehingga kadar CO2 dalam darah

menurun yang akan mengganggu keseimbangan asam basa dalam darah. Hal ini akan

menyebabkan terjadinya alkalosis yang selanjutnya akan mengakibatkan ion kalsium

masuk ke dalam sel dan menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan sehingga

terjadilah nyeri kepala. (2) stress mengaktifasi saraf simpatis sehingga terjadi dilatasi

pembuluh darah otak selanjutnya akan mengaktifasi nosiseptor lalu aktifasi aferen

gamma trigeminus yang akan menghasilkan neuropeptida (substansi P). Neuropeptida

ini akan merangsang ganglion trigeminus (pons). (3) stress dapat dibagi menjadi 3

tahap yaitu alarm reaction, stage of resistance, dan stage of exhausted.Alarm reaction

dimana stress menyebabkan vasokontriksi perifer yang akan mengakibatkan

kekurangan asupan oksigen lalu terjadilah metabolisme anaerob. Metabolisme

anaerob akan mengakibatkan penumpukan asam laktat sehingga merangsang

pengeluaran bradikinin dan enzim proteolitik yang selanjutnya akan menstimulasi

jaras nyeri. Stage of resistance dimana sumber energi yang digunakan berasal dari

glikogen yang akan merangsang peningkatan aldosteron, dimana aldosteron akan

menjaga simpanan ion kalium. Stage of exhausted dimana sumber energi yang

digunakan berasal dari protein dan aldosteron pun menurun sehingga terjadi deplesi

K+. Deplesi ion ini akan menyebabkan disfungsi saraf.1

Diagnosa Tension Type Headache (TTH)

Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang –

kurangnya dua dari berikut ini :

1. adanya sensasi tertekan/terjepit,

2. intensitas ringan – sedang,

3. lokasi bilateral,

4. tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah,

tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.1,3,5

Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan- sedang – berat, tumpul seperti ditekan

atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri lebih hebat pada daerah kulit kepala,

oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress, insomnia,

kelelahan kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang vertigo, dan rasa tidak

nyaman pada bagian leher, rahang serta temporomandibular.

Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH)

Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan

pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak

memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.1,3,5

Diferensial Diagnosa Tension Type Headache (TTH)

Diferensial Diagnosa dari TTH adalah sakit kepala pada spondilo-artrosis

deformans, sakit kepala pasca trauma kapitis, sakit kepala pasca punksi lumbal,

migren klasik, migren komplikata, cluster headache, sakit kepala pada arteritis

temporalis, sakit kepala pada desakan intrakranial, sakit kepala pada penyakit

kardiovasikular, dan sakit kepala pada anemia.1,3,5

Terapi Tension Type Headache (TTH)

Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH.Pasien harus dibimbing untuk

mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat termasuk bed rest, massage, dan/ atau

latihan biofeedback.Pengobatan farmakologi adalah simpel analgesia dan/atau mucles

relaxants.Ibuprofen dan naproxen sodium merupakan obat yang efektif untuk

kebanyakan orang. Jika pengobatan simpel analgesia(asetaminofen, aspirin,

ibuprofen, dll.) gagal maka dapat ditambah butalbital dan kafein ( dalam bentuk

kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah efektifitas pengobatan.1,3,5

Prognosis dan Komplikasi Tension Type Headache (TTH)

TTH pada kondisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi

tidak membahayakan.Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan

menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika penyebab TTH berupa

pengaruh psikis.Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa

analgesia.TTh biasanya mudah diobati sendiri.Progonis penyakit ini baik, dan dengan

penatalaksanaan yang baik maka > 90 % pasien dapat disembuhkan.1,3,5

Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang

disebabkan oleh penggunaan obat – obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll

yang berlebihan.

Pencegahan Tension Type Headache (TTH)

Pencegahan TTH adalah dengan mencegah terjadinya stress dengan

olahraga teratur, istirahat yang cukup, relaksasi otot (massage, yoga, stretching),

meditasi, dan biofeedback. Jika penyebabnya adalah kecemasan atau depresi maka

dapat dilakukan behavioral therapy.Selain itu, TTH dapat dicegah dengan mengganti

bantal atau mengubah posisi tidur dan mengkonsumsi makanan yang sehat.1,2,3

B. MIGRAINE

Definisi Migren

MenurutInternational Headache Society (IHS), migren adalah nyeri kepala

dengan serangan nyeri yang berlansung 4 – 72 jam. Nyeri biasanya unilateral, sifatnya

berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat dan diperhebat oleh aktivitas, dan

dapat disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia.

Etiologi dan Faktor Resiko Migren

Etiologi migren adalah sebagai berikut :

a. perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi esterogen dan progesteron

pada fase luteal siklus menstruasi,

b. makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada anggur merah, natrium

nitrat), vasokonstriktor (tiramin seperti pada keju, coklat, kafein), zat

tambahan pada makanan (MSG),

c. stress (79,7%),

d. rangsangan sensorik seperti sinar yang terang menyilaukan(38,1%) dan bau

yang menyengat baik menyenangkan maupun tidak menyenangkan, (5) faktor

fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan (aktifitas seksual) dan perubahan

pola tidur, (6) perubahan lingkungan (53,2%), (7) alkohol (37,8%), (7)

merokok (35,7%).

Faktor resiko migren adalah adanya riwayat migren dalam keluarga,

wanita, dan usia muda.

Epidemiologi Migren

Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan 75 %

diantaranya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia tetapi biasanya

muncul pada usia 10 – 40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50

tahun. Migren tanpa aura lebih sering diabndingkan migren yang disertai aura dengan

persentasi 9 : 1.

Klasifikasi Migren

Migren dapat diklasifikasikan menjadi migren dengan aura, tanpa aura,

Migren dengan aura

Sekurang –kurangnya terjadi 2 serangan nyeri kepala berulang

yang didahului gejala neurologi fokal yang reversibel secara

bertahap 5-20 menit dan berlangsung < 60 menit

Terdapat sedikitnya satu aura berikut ini yang reversibel

seperti: gangguan visual, gangguan sensoris, gangguan bicara

disfasia.

Paling sediki dua dari kateristik berikut:

gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris

unilatral

paling tidak timbul satu macam aura secara gradual

≥ 5 menit dan/atau jenis aura yang lainnya ≥5 menit

tiap gejala berlangsung ≥ 5 menit dan ≤ 60 menit.

Tidak berkaitan dengan kelainan lain

Migren tanpa aura

Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan nyeri kepala berulang

dengan menifestasi serangan berulang 4-72 jam,yang

mempunyai sedikitnya 2 karakteristik berikut : unilatral,

berdenyut,intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan

aktifitas fisik

Selama nyeri kepala disertai salah satu berikut : nausea dan

atau muntah, fotofobia dan fonofobia.

Serangan nyeri kepala tidak berkaitan dengan kelainan yang

lain

Patofisiologi Migren

Terdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya migren. Teori

vaskular, adanya gangguan vasospasme menyebabkan pembuluh darah otak

berkonstriksi sehingga terjadi hipoperfusi otak yang dimulai pada korteks visual dan

menyebar ke depan. Penyebaran frontal berlanjuta dan menyebabkan fase nyeri

kepala dimulai. Teori cortical spread depression, dimana pada orang migrain nilai

ambang saraf menurun sehingga mudah terjadi eksitasi neuron lalu berlakushort-

lasting wavedepolarization oleh pottasium-liberating depression (penurunan

pelepasan kalium) sehingga menyebabkan terjadinya periode depresi neuron yang

memanjang. Selanjutnya, akan terjadi penyebaran depresi yang akan menekan

aktivitas neuron ketika melewati korteks serebri.

Teori Neovaskular (trigeminovascular), adanya vasodilatasi akibat

aktivitas NOS dan produksi NO akan merangsang ujung saraf trigeminus pada

pembuluh darah sehingga melepaskan CGRP (calcitonin gene related). CGRP akan

berikatan pada reseptornya di sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaran

mediator inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi neuron. CGRP juga bekerja pada

arteri serebral dan otot polos yang akan mengakibatkan peningkatan aliran darah.

Selain itu, CGRP akan bekerja pada post junctional site second order neuron yang

bertindak sebagai transmisi impuls nyeri

Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokus

sereleus sehingga terjadi peningkatan kadar epinefrin. Selain itu, sistem ini juga

mengaktifkan nukleus dorsal rafe sehingga terjadi peningkatan kadar serotonin.

Peningkatan kadar epinefrin dan serotonin akan menyebabkan konstriksi dari

pembuluh darah lalu terjadi penurunan aliran darah di otak.Penurunan aliran darah di

otak akan merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurang

maka dapat terjadi aura. Apabila terjadi penurunan kadar serotonin maka akan

menyebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang akan

menyebabkan nyeri kepala pada migren.

Diagnosa Migren

Anamnesa riwayat penyakit dan ditegakkan apabila terdapat tanda – tanda

khas migren.Kriteria diagnostikIHS untuk migren dengan aura mensyaratkan bahwa

harus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik berikut : (1) migren dengan

satu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan

atau tanpa disfungsi batang otak, (2) paling tidak ada satu aura yang terbentuk

berangsur – angsur lebih dari 4 menit, (3) aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, (4)

sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit

Kriteria diagnostik IHS untuk migren tanpa aura mensyaratkan bahwa

harus terdapat paling sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang

memenuhi kriteria berikut : (a) berlangsung 4 – 72 jam, (b) paling sedikit memenuhi

dua dari : (1) unilateral , (2) sensasi berdenyut, (3) intensitas sedang berat, (4)

diperburuk oleh aktifitas, (3) bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.

Pemeriksaan Penunjang Migren

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain ( jika ada indikasi) adalah

pencitraan ( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.

Diferensial diagnosaMigren

Diferensial diagnosa migren adalah malformasi arteriovenus, aneurisma

serebri, glioblastoma, ensefalitis, meningitis, meningioma, sindrom lupus

eritematosus, poliarteritis nodosa, dan cluster headache.

Terapi Migren

Tujuan terapi migren adalah membantu penyesuaian psikologis dan

fisiologis, mencegah berlanjutnya dilatasi ekstrakranial, menghambat aksi media

humoral ( misalnya serotonin dan histamin), dan mencegah vasokonstriksi arteri

intrakranial untuk memperbaiki aliran darah otak.

Terapi tahap akut adalah ergotamin tatrat, secara subkutan atau IM

diberikan sebanyak 0,25 – 0,5 mg. Dosis tidak boleh melewati 1mg/24 jam.Secara

oral atau sublingual dapat diberikan 2 mg segera setelah nyeri timbul.Dosis tidak

boleh melewati 10 mg/minggu. Dosis untuk pemberian nasal adalah 0,5 mg (sekali

semprot).Dosis tidak boleh melewati 2 mg (4 semprotan).Kontraindikasi adalah

sepsis, penyakit pembuluh darah, trombofebilitis, wanita haid, hamil atau sedang

menggunakan pil anti hamil.Pada wanita hamil, haid atau sedang menggunakan pil

anti hamil berikan pethidin 50 mg IM. Pada penderita penyakit jantung iskemik

gunakan pizotifen 3 sampai 5 kali 0,5 mg sehari. Selain ergotamin juga bisa obat –

obat lain (lihat tabel 6). Terapi profilaksis menggunakan metilgliserid malead,

siproheptidin hidroklorida, pizotifen, dan propanolol

Selain menggunakan obat – obatan, migren dapat diatasi dengan

menghindari aktor penyebab, manajemen lingkungan, memperkirakan siklus

menstruasi, yoga, meditasi, dan hipnotis.

Komplikasi Migren

Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang

disebabkan oleh penggunaan obat – obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll

yang berlebihan.

Pencegahan Migren

Pencegahan migren adalah dengan mencegah kelelahan fisik, tidur cukup,

mengatasi hipertensi, menggunakan kacamata hitam untuk menghindari cahaya

matahari, mengurangi makanan (seperti keju, coklat, alkohol, dll.), makan teratur, dan

menghindari stress.1,5,8,9

C. CLUSTER HEADACHE

      Serangan sakit kepala klaster (CH) biasanya pendek dalam durasi (5-180

menit) dan terjadi dengan frekuensi dari sekali setiap hari sampai 8 kali sehari,

terutama selag tidur atau pagi hari, biasanya sesuai dengan onset tidur REM.

Sebagai diagnosis banding migrain, CH tidak didahului oleh aura dan biasanya

tidak berhubungan dengan gejala-gejala yang menyertai seperti mual, muntah,

fotofobia, atau osmophobia. Biasanya, cluster berlangsung 2 minggu sampai 3

bulan.

    

      Nyeri digambarkan sebagai menyiksa, menusuk, tajam, dan nyeri pedih,

daripada berdenyut. Rasa sakit ini satu sisi, di daerah periorbital, retroorbital

atau temporal. Terkadang, rasa sakit menyebar ke pipi, rahang, oksipital, dan

daerah nuchae. CH mungkin, tapi jarang beralih sisi.

    

      Nyeri disertai dengan gejala parasimpatis kranial termasuk lakrimasi

ipsilateral, injeksi konjungtiva, rinorea, edema kelopak mata, ptosis, dan

miosis.1,12

    

      Produk alkohol dan tembakau dapat memicu serangan.  Beberapa pemicu

termasuk cuaca panas, menonton televisi, nitrogliserin, stres, relaksasi, suhu

ekstrim, silau, rhinitis alergi, dan aktivitas seksual.

    

      Selama serangan CH, pasien mungkin menjadi gelisah dan sangat gelisah.

Pasien tidak ingin untuk beristirahat, melainkan, mereka gelisah dan lebih

memilih untuk berjalan atau bergerak. Dalam rasa sakit yang sangat, pasien

mungkin diam, duduk, menjedukkan kepala terhadap permukaan yang keras,

menjerit kesakitan, atau merangkak di lantai.

    

      Klasifikasi CH: The International Headache Society (IHS)

mengklasifikasikan CH dengan durasi sebagai episodik atau kronis.

         

  CH episodik terjadi dalam periode yang berlangsung dari 7 hari untuk

1 tahun; serangan cluster dipisahkan oleh interval bebas nyeri yang berlangsung

setidaknya 2 minggu.

          CH kronis didefinisikan sebagai terjadi selama lebih dari 1 tahun tanpa

remisi atau dengan remisi yang berlangsung minggu kurang dari 2. Hal ini

dibagi menjadi CH kronis dari onset dan CH kronis berkembang dari episodik.

    

      Lesi struktural mungkin ada dalam CH dan harus dicurigai jika presentasi

atipikal. Fitur atipikal mungkin termasuk yang berikut:

          o Tidak adanya pola periodik

          o Sisa sakit kepala antara eksaserbasi

          o Bilaterality

          o tidak lengkap atau minimal respon terhadap terapi standar

          o Adanya temuan lateralizing pada pemeriksaan (selain sindrom Horner)

    

      Pasien dengan CH meningkatkan risiko usaha bunuh diri, penggunaan

alkohol, merokok, dan penyakit ulkus peptikum.1,12

Gejala Fisik

Asosiasi fenomena otonom menonjol adalah ciri dari sakit kepala cluster (CH).

Termasuk tanda-tanda seperti hidung tersumbat ipsilateral dan rinorea,

lakrimasi, hiperemia konjungtiva, diaforesis wajah, edema palpebra, dan

lengkap atau parsial sindrom Horner (yang mungkin bertahan antara serangan).

Takikardia adalah temuan yang sering.1,12

   

Etiologi

      Penyebab pasti sakit kepala cluster (CH) tidak diketahui.

      Kelainan ini sporadis, meskipun kasus yang jarang dari pola dominan

autosom dalam satu keluarga telah dilaporkan.1,12

Medika Mentosa

Pengelolaan farmakologis CH dapat dibagi ke dalam strategi yang gagal / gejala dan

pencegahan / profilaksis. Terapi abortif diarahkan untuk menghentikan atau

mengurangi keparahan serangan akut, sementara agen profilaksis yang digunakan

untuk mengurangi frekuensi dan intensitas sakit kepala eksaserbasi individu. Karena

sifat, singkat dari serangan, terapi profilaksis yang efektif harus dianggap sebagai

dasar pengobatan. Terapi profilaksis harus dimulai pada awal siklus CH dan terus

sampai pasien adalah sakit kepala gratis untuk minimal 2 minggu. Agen kemudian

dapat diturunkan dosisnya perlahan untuk mencegah kambuh.

Agen ini diberikan untuk membatalkan serangan CH. Karena durasi serangan, mereka

harus memberikan bantuan segera.

Oksigen aliran tinggi

Menghirup oksigen aliran tinggi, oksigen terkonsentrasi sangat efektif untuk

membatalkan serangan CH1,12

Agen-agen ini dapat mengurangi peradangan yang dihubungkan dengan sakit kepala

migrain:

Zolmitriptan (Zomig, Zomig-ZMT, Zomig Nasal Spray)

  Sebagai agonis selektif reseptor serotonin 5HT1 di arteri kranial,

menyebabkan vasokonstriksi dan mengurangi peradangan yang berkaitan dengan

transmisi saraf antidromic dalam CH. Dapat mengurangi keparahan sakit kepala

dalam waktu 15 menit injeksi SC. Bentuk intranasal baru ini diperkenalkan di AS,

menawarkan alternatif yang menarik selain injeksi.

Naratriptan (Amerge, Naramig)

  Sebagai agonis selektif reseptor serotonin 5HT1 di arteri kranial, menyebabkan

vasokonstriksi dan mengurangi peradangan yang berkaitan dengan transmisi saraf

antidromic dalam CH. Dapat mengurangi keparahan sakit kepala dalam waktu 15

menit injeksi SC.

Sumatriptan suksinat (Imitrex)

  Sebagai agonis selektif reseptor serotonin 5HT1 di arteri kranial, menyebabkan

vasokonstriksi dan mengurangi peradangan yang berkaitan dengan transmisi saraf

antidromic dalam CH. Dapat mengurangi keparahan sakit kepala dalam waktu 15

menit injeksi SC. Bentuk intranasal baru ini diperkenalkan di AS, menawarkan

alternatif yang menarik selain injeksi.

Rizatriptan (Maxalt, Maxalt-MLT)

  Agonis selektif untuk serotonin 5-HT1 reseptor dalam arteri kranial dan menekan

peradangan yang terkait dengan sakit kepala migrain.

Almotriptan (Axert)

  Digunakan untuk mengobati migrain akut. Agonis reseptor selektif 5-HT1B/1D.

Hasil di penyempitan pembuluh kranial, penghambatan pelepasan neuropeptida, dan

transmisi rasa sakit berkurang pada jalur trigeminus.

Frovatriptan (Frova)

  Digunakan untuk mengobati migrain akut. Selektif agonis reseptor 5-HT1B/1D

dengan panjang paruh 24 jam dan sakit kepala tingkat kekambuhan rendah dalam

waktu 24-jam periode mengambil obat. Hasil di penyempitan pembuluh kranial,

penghambatan pelepasan neuropeptida, dan transmisi rasa sakit berkurang pada jalur

trigeminus. Memiliki karakteristik yang unik dan manfaat dalam pengobatan akut

migrain.

Eletriptan (Relpax)

  Agonis serotonin selektif. Khusus bekerja pada 5-hidroksitriptamin (5-HT1B/1D/1F)

reseptor 1B/1D/1F pada pembuluh darah intrakranial dan ujung saraf sensorik untuk

meredakan rasa sakit yang terkait dengan sakit kepala akut.

Agen ini sangat efektif dalam mengurangi nyeri akut CH.

Dihydroergotamine (D.H.E. 45 injeksi, Migranal)

  Tersedia dalam persiapan IV atau intranasal, cenderung menyebabkan vasokonstriksi

arteri kurang dari ergotamine tartrat.

Ergotamine (Cafatine, Cafergot, Cafetrate, Ercaf)

  Vasokonstriktor otot polos pada pembuluh darah kranial, alpha-adrenergik bloker,

dan nonselektif agonis 5-HT. PR atau SL ergotamine tartrat persiapan lebih suka PO

karena onset cepat tindakan. Hindari dosis maksimum untuk mencegah sakit kepala

rebound.

Anestesi lokal menstabilkan membran saraf sehingga neuron kurang permeabel

terhadap ion. Hal ini mencegah inisiasi dan transmisi impuls saraf, sehingga

menghasilkan tindakan anestesi lokal.

Lidokain 4% intranasal (Xylocaine)

  Terapi gagal eksperimental dalam CH, blok konduksi impuls saraf dengan

menurunkan permeabilitas membran saraf terhadap ion natrium, yang menghasilkan

penghambatan depolarisasi dan blokade konduksi. Efektif dalam 2 uji klinis terpisah.

Administrasi intranasal lidokain tetes memerlukan keahlian spesifik dan, bagi banyak

pasien, teknik yang sulit.

Karakter singkat dan tak terduga dari CH menghalangi penggunaan efektif dari

analgesik oral atau narkotika. Meskipun kurang manjur, zat ini disalahgunakan oleh

beberapa penderita CH.

Narkotika tidak dianjurkan dalam membatalkan sakit kepala cluster.

Intranasal capsaicin

  Ini terapi eksperimental berhasil diuji dalam uji klinis. Berasal dari cabai,

menginduksi pelepasan substansi P, chemomediator utama dari impuls nyeri dari

pinggiran ke SSP. Setelah aplikasi berulang-ulang, menghabiskan neuron dari

substansi P dan mencegah reaccumulation.

Kalsium Channel Blocker

Agen ini menghambat tahap awal vasokonstriksi CH.

Verapamil (Calan, Verelan, Covera-HS)

  Mungkin kalsium channel blocker yang paling efektif untuk CH profilaksis,

menghambat ion kalsium dari memasuki saluran lambat, pilih daerah sensitif

tegangan atau otot polos vaskular, sehingga menghasilkan vasodilatasi.

Lithium karbonat (Eskalith, Lithane, Lithobid, Lithonate, Lithotabs)

  Efektif mencegah CH (terutama dalam bentuk yang lebih kronis) dan

memperlakukan gangguan bipolar suasana hati, penyakit lain siklik. Tanggapan

variabel, tetapi masih direkomendasikan lini pertama agen di CH. Jendela terapeutik

yang sempit memerlukan pemantauan ketat dan efek samping. Plasma lithium tingkat

0,6-1,2 mEq / L, 12 jam setelah dosis terakhir (yaitu, sesaat sebelum dosis

berikutnya), biasanya dicari, namun kadar plasma yang optimal untuk pencegahan CH

ditentukan. Pengobatan efektif dalam CH pada konsentrasi serum yang lebih rendah

dari yang dibutuhkan dalam gangguan bipolar (0,3-0,8 mEq /L)

Keberhasilan dalam profilaksis CH telah dibuktikan dalam beberapa penelitian

terkontrol yang relatif kecil. Jelas mekanisme tindakan untuk pencegahan CH.

Mungkin bertindak dengan mengatur sensitisasi sentral.

Topiramate (Topamax)

  Efektif dalam beberapa studi prospektif kecil. Sesuai mekanisme aksi di diketahui

sakit kepala CH.

Kortikosteroid

Agen ini sangat efektif dalam mengakhiri siklus CH dan mencegah kekambuhan sakit

kepala segera. Prednisone dosis tinggi diresepkan untuk beberapa hari pertama, diikuti

oleh penurunan dosis bertahap. Penggunaan agen profilaksis simultan standar

(misalnya, verapamil) dianjurkan. Mekanisme aksi dalam CH masih dalam spekulasi.

Prednison (Sterapred)

  Sangat efektif dalam membatalkan siklus CH atau sebagai penengah profilaksis

(menjembatani antara agen terapi akut dan profilaksis). Efektif untuk pengobatan CH

tidak responsif terhadap lithium atau methysergide. Efek dalam CH dapat terjadi

melalui penghambatan sintesis prostaglandin. Penggunaan jangka panjang tidak

dianjurkan. 1,12

Methysergide (Sansert)

  Berguna pada pasien tidak responsif terhadap lithium. Meskipun kelas kimia

ergotamine, tindakan berbeda, karena memiliki sifat yang minimal vasokonstriksi

ergotaminelike dan sifat serotoninlike signifikan lebih besar. Sangat efektif dalam

profilaksis CH episodik dan kronis. Sering efektif dalam mengurangi frekuensi nyeri,

terutama pada pasien muda dengan CH episodik. Jika tidak ada perbaikan setelah 3

minggu, tidak akan bermanfaat. Jangan memberikan terus menerus selama> 6 bulan.

Bebas narkoba interval 3-4 minggu harus mengikuti setiap program 6-bulan. 1,4,6

D. TRIGEMINAL NEURALGIA

Trigeminal neuralgia (TN), juga dikenal sebagai tic douloureux, adalah

sindrom nyeri umum dan berpotensi melumpuhkan, patofisiologi tepat yang tetap

tidak jelas. Kondisi ini telah dikenal untuk mendorong pasien dengan neuralgia

trigeminal ke jurang bunuh diri. Meskipun temuan pemeriksaan neurologis normal

pada pasien dengan berbagai idiopatik, jenis yang paling umum dari neuralgia nyeri

wajah, sejarah klinis yang khas. Trigeminal neuralgia ditandai dengan nyeri unilateral

mengikuti distribusi sensorik dari saraf kranial V-biasanya menjalar ke rahang atas

(V2) atau mandibula (V3) daerah di 35% dari pasien yang terkena dampak (lihat

gambar di bawah)-sering disertai dengan kejang wajah singkat atau tic. Keterlibatan

terisolasi divisi oftalmik jauh kurang umum (2,8%). 1,11

Ilustrasi yang menggambarkan saraf trigeminal dengan iIllustration menggambarkan

saraf trigeminal dengan 3 cabang utama

Biasanya, respon awal terhadap terapi carbamazepine adalah diagnostik dan sukses.

Meskipun mendapatkan bantuan ini awal memuaskan dengan obat, pasien mungkin

mengalami nyeri terobosan yang membutuhkan obat tambahan dan, pada beberapa

pasien, satu atau lebih dari berbagai intervensi bedah. 1,12

Sejarah

Gambaran klinis trigeminal neuralgia dapat ditelusuri kembali lebih dari 300 tahun

yang lalu. Aretaeus dari Kapadokia, dikenal sebagai salah satu penganalisis awal

migrain, dikreditkan dengan indikasi pertama dari neuralgia trigeminal dijelaskan

sakit kepala di mana "kejang dan distorsi dari wajah terjadi." Nicholaus Andre tic

douloureux menciptakan istilah dalam 1756.

John Fothergill adalah yang pertama untuk memberikan deskripsi yang lengkap dan

akurat dari kondisi ini dalam sebuah makalah berjudul "Pada Penderitaan

Menyakitkan dari Wajah," yang disajikan kepada masyarakat medis dari London pada

1773. Osler juga dijelaskan trigeminal neuralgia dengan sangat rinci dan akurat pada

tahun 1912 bukunya The Prinsip dan Praktek Kedokteran.

Pada tahun 1900, dalam sebuah artikel, Cushing melaporkan metode ablasi total

gasserian ganglion trigeminal neuralgia untuk mengobati. 1,12

Anatomi

Saraf trigeminal adalah yang terbesar dari semua saraf kranial. Ini keluar lateral pada

tingkat pertengahan pons dan memiliki 2 divisi-akar motor yang lebih kecil (porsi

kecil) dan akar sensorik yang lebih besar (sebagian besar). Akar motorik memasok

temporalis, pterygoideus, tensor timpani, tensor palati, mylohyoid, dan perut anterior

digastric tersebut. Akar motor juga mengandung serat saraf sensorik yang terutama

memediasi sensasi rasa sakit.

Ganglion gasserian terletak di fosa trigeminus (Meckel) dari tulang petrosa di fosa

kranial tengah. Ini berisi orde pertama umum serat sensorik somatik yang membawa

rasa sakit, suhu, dan sentuhan. Proses perifer neuron dalam bentuk ganglion 3 divisi

saraf trigeminal (yaitu, mata, rahang atas, dan bawah). Keluar Divisi oftalmik

tempurung kepala melalui fisura orbital superior, keluar divisi maksila dan mandibula

foramen rotundum melalui dan foramen ovale, masing-masing.

Serat aferen proprioseptif perjalanan dengan akar eferen dan aferen. Mereka adalah

proses perifer dari neuron unipolar terletak di pusat inti mesensefalik dari saraf

trigeminal.

Karena patofisiologi yang tepat masih kontroversial, etiologi trigeminal neuralgia

(TN) dapat pusat, perifer, atau keduanya. Saraf trigeminal (saraf kranial V) bisa

menyebabkan nyeri, karena fungsi utama adalah sensorik. Biasanya, tidak ada lesi

struktural hadir (85%), meskipun banyak peneliti setuju bahwa kompresi pembuluh

darah, biasanya vena atau loop arteri di pintu masuk ke saraf trigeminal pons, sangat

penting untuk patogenesis berbagai idiopatik. Ini hasil kompresi dalam demielinasi

saraf trigeminal fokus. Etiologi idiopatik diberi label secara default dan

kemudiandikategorikan sebagai trigeminal neuralgia klasik.

Nyeri neuropatik adalah tanda kardinal cedera pada unmyelinated dan tipis

myelinated serat kecil aferen primer yang mengabdi nosisepsi. Mekanisme nyeri itu

sendiri yang diubah. Microanatomic kecil dan besar serat kerusakan di saraf, pada

dasarnya demielinasi, sering diamati di zona entri akarnya (REZ), mengarah ke

transmisi ephaptic, di mana potensial aksi melompat dari satu serat yang lain.

Kurangnya penghambatan masukan dari besar serabut saraf mielin berperan. Selain

itu, mekanisme masuk kembali menyebabkan amplifikasi dari input sensorik. Sebuah

berkorelasi klinis, misalnya, adalah potensi untuk getaran untuk memicu serangan.

Namun, fitur juga menyarankan mekanisme sentral tambahan (misalnya, penundaan

antara rangsangan dan rasa sakit, periode refrakter). 1,11

Etiologi

Meskipun pengelompokan keluarga dipertanyakan ada, trigeminal neuralgia (TN)

yang paling mungkin adalah multifaktorial.

Kebanyakan kasus neuralgia trigeminal adalah idiopatik, namun kompresi akar

trigeminal oleh tumor atau anomali vaskuler dapat menyebabkan rasa sakit serupa,

seperti yang dibahas dalam Patofisiologi. Dalam satu studi, 64% dari kapal

mengompresi diidentifikasi sebagai arteri, paling sering serebelum superior (81%)

vena kompresi diidentifikasi pada 36% kasus.

Neuralgia trigeminal dibagi menjadi 2 kategori, klasik dan gejala. Bentuk klasik,

dianggap idiopatik, sebenarnya termasuk kasus-kasus yang disebabkan oleh arteri

yang normal hadir dalam kontak dengan syaraf, seperti arteri serebelum superior atau

bahkan arteri trigeminal primitif.

Bentuk gejala dapat mempunyai beberapa. Aneurisma, tumor, peradangan meningeal

kronis, atau lesi lainnya dapat mengiritasi akar saraf trigeminal sepanjang pons

menyebabkan gejala neuralgia trigeminal. Kursus vaskular yang abnormal dari arteri

serebelum superior sering disebut sebagai penyebabnya. Jarang, daerah demielinasi

dari multiple sclerosis mungkin tergesa-gesa (lihat gambar berikut), lesi pada pons di

zona akar masuknya serat trigeminus telah dibuktikan. Lesi ini dapat menyebabkan

sindrom nyeri yang sama seperti pada trigeminal neuralgia.

Mikroskopis demonstrasi demielinasi dalam demonstrasi primMicroscopic dari

demielinasi dalam trigeminal neuralgia primer. Sebuah akson berbelit-belit ini

dikelilingi oleh mielin abnormal terputus-putus. (Mikroskop elektron; 3300 ×). 1,12

Tumor-termasuk penyebab neuralgia trigeminal (paling sering di sudut cerebello-

pons) meliputi neurinoma akustik, Chordoma di tingkat clivus, pontine glioma atau

glioblastoma, epidermoid, metastasis, dan limfoma. Neuralgia Trigeminal dapat

terjadi akibat etiologi paraneoplastic.

Menyebabkan pembuluh darah termasuk infark pontine dan malformasi arteriovenosa

atau aneurisma di sekitarnya.

Menyebabkan inflamasi meliputi multiple sclerosis (umum), sarkoidosis, penyakit

Lyme dan neuropati.

Jarang, tambalan gigi yang berdekatan terdiri dari logam berbeda dapat memicu

serangan dan satu kasus atipikal diikuti tindik lidah. Laporan lain kasus neuralgia

trigeminal dilaporkan pada pasien dengan hipotensi intrakranial spontan; kedua

kondisi diselesaikan setelah perawatan bedah dari cacat lengan akar serviks dural. 1,12

Epidemiologi

Pada tahun 1968, Penman melaporkan prevalensi AS trigeminal neuralgia (TN)

sebagai kira-kira 107 pria dan 200 wanita per 1 juta orang Pada tahun 1993, Mauskop

mencatat sekitar 40.000 pasien memiliki kondisi ini pada waktu tertentu. dengan

kejadian 4-5 kasus per 100.000. Perkiraan terbaru menunjukkan prevalensi sekitar 1,5

kasus per 10.000 penduduk, dengan kejadian sekitar 15.000 kasus per tahun.

Rushton dan Olafson melaporkan bahwa sekitar 1% dari pasien dengan multiple

sclerosis (MS) mengembangkan trigeminal neuralgia, bahwa Jensen dkk mencatat

bahwa 2% dari pasien dengan neuralgia trigeminal memiliki multiple sclerosis Pasien

dengan kedua kondisi. Sering memiliki bilateral trigeminal neuralgia.

Tidak ada kecenderungan geografis atau perbedaan rasial telah ditemukan untuk

neuralgia trigeminal. Namun, perempuan yang terkena sampai dua kali sesering laki-

laki (kisaran, 3:02-2:01). Selain itu, dalam 90% pasien, penyakit dimulai setelah usia

40 tahun, dengan onset khas 60-70 tahun (usia pertengahan dan kemudian). Pasien

yang hadir dengan penyakit ketika berusia 20-40 tahun lebih mungkin untuk

menderita lesi demielinasi di pons sekunder multiple sclerosis; pasien yang lebih

muda juga cenderung memiliki gejala neuralgia trigeminal atau sekunder. Ada juga

laporan sesekali kasus pediatrik neuralgia trigeminal.

Faktor risiko lain untuk sindrom ini adalah hipertensi. 1,12

Prognosa

Setelah serangan awal, trigeminal neuralgia (TN) dapat mengirimkan selama

berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Setelah serangan bisa menjadi lebih

sering, lebih mudah dipicu, menonaktifkan, dan mungkin memerlukan pengobatan

jangka panjang. Jadi, perjalanan penyakit biasanya salah satu dari kelompok-

kelompok serangan yang pasang surut dalam frekuensi. Eksaserbasi paling sering

terjadi pada musim gugur dan musim semi.

Di antara prediktor klinis terbaik bentuk defisit sensorik simtomatik pada pemeriksaan

dan distribusi bilateral gejala (tapi tidak adanya daripadanya bukanlah prediktor

negatif). Usia muda merupakan prediktor yang moderat, namun tingkat wajar

tumpang tindih ada. Kurangnya respon terapi dan distribusi V1 adalah prediktor

miskin.

Meskipun trigeminal neuralgia tidak terkait dengan kehidupan dipersingkat,

morbiditas yang terkait dengan nyeri kronis dan berulang wajah bisa besar jika

kondisi ini tidak dikendalikan secara memadai. Kondisi ini dapat berkembang

menjadi sindrom nyeri kronis, dan pasien mungkin menderita depresi dan kehilangan

fungsi sehari-hari terkait. Individu dapat memilih untuk membatasi kegiatan yang

endapan rasa sakit, seperti mengunyah, mungkin kehilangan berat badan dalam

keadaan ekstrim. Selain itu, beratnya nyeri dapat menyebabkan bunuh diri. 1,12

Komplikasi

Komplikasi utama dalam neuralgia trigeminal adalah efek samping dan toksisitas

yang berpengalaman secara rutin dengan penggunaan jangka panjang agen

antikonvulsan. Komplikasi lain adalah kemanjuran berkurang selama beberapa tahun

obat ini pada neuralgia mengendalikan, yang memerlukan penambahan antikonvulsan

kedua, yang dapat menyebabkan lebih terkait obat reaksi yang merugikan.

Kegagalan untuk mendiagnosis tumor batang otak dan sumsum tulang aplasia sebagai

efek samping aneh dari carbamazepine adalah perangkap umum untuk menghindari.

Standar perawatan harus diterapkan untuk prosedur invasif, yang paling tunduk pada

klaim potensial. Perkutan bedah saraf prosedur dan prosedur dekompresi

mikrovaskuler menimbulkan risiko komplikasi jangka panjang. Risiko perioperatif

juga ada. Lihat Neuralgia Trigeminal Bedah. Selain itu, pasien mungkin harus

menunggu selama beberapa minggu atau bulan setelah operasi untuk bantuan, dan

beberapa menemukan kelegaan hanya untuk 1-2 tahun dan kemudian harus

mempertimbangkan pilihan operasi kedua.

Beberapa pasien secara permanen kehilangan sensasi atas sebagian dari wajah atau

mulut. Kadang-kadang, pasien mungkin menderita kelemahan rahang dan / atau

anestesi kornea. Ulserasi kornea dapat hasil karena gangguan trofik dari

deafferentation saraf.

Setelah setiap perawatan invasif, reaktivasi dari infeksi herpes simpleks tidak jarang.

Komplikasi anestesi dolorosa terburuk adalah, suatu dysesthesia wajah keras, yang

mungkin lebih melumpuhkan daripada trigeminal neuralgia asli. Dysesthesia ini dapat

disebabkan oleh prosedur dan, kadang-kadang, operasi. 1,12

Pendidikan Pasien

Pasien manfaat dari penjelasan tentang sejarah alam dari gangguan, termasuk

kemungkinan bahwa sindrom dapat mengirimkan spontan selama berbulan-bulan atau

bahkan bertahun-tahun sebelum mereka perlu mempertimbangkan jangka panjang

obat antikonvulsan. Untuk alasan ini, beberapa mungkin memilih untuk taper off

pengobatan mereka setelah reda serangan awal, dengan demikian, mereka harus

dididik tentang pentingnya menjadi sesuai dengan rejimen pengobatan mereka.

Pasien juga harus dididik tentang potensi risiko obat antikonvulsan, seperti sedasi dan

ataksia, terutama pada pasien usia lanjut, yang dapat membuat mengemudi atau

mengoperasikan mesin berbahaya. Obat ini juga dapat menimbulkan risiko ke hati dan

sistem hematologi. Dokumen diskusi dengan pasien tentang risiko potensial.

Tidak ada terapi pencegahan yang spesifik. Pasien mungkin memiliki rasa sakit

selama berbulan-bulan atipikal pertanda, karena itu, pemahaman yang tepat terhadap

sindrom ini neuralgia trigeminal pra-dapat mengakibatkan pengobatan dini dan lebih

efisien.

Pasien harus menghindari manuver yang memicu nyeri. Setelah diagnosis ditegakkan,

menasihati mereka bahwa ekstraksi gigi tidak mampu lega, memancarkan sakit

bahkan jika ke dalam gusi.

Pada pasien yang ingin menjalani prosedur, mereka harus menyadari potensi efek

samping, serta melaporkan setiap sensasi diubah di wajah, terutama setelah prosedur.

Mereka harus diberitahu tentang potensi untuk dolorosa anestesi.1,12

Medikasi

Carbamazepinetetapmerupakan kriteria standard, tetapi sejumlah obat lain telah

digunakan untuk waktu yang lamadandengan sukses adil dalam trigeminal

neuralgia(TN). Agen iniharus dipertimbangkan berturut-turut dalam kasus

perlawanan. Jarang, terapi kombinasi dapat diberikan, tetapi harus tetap luar biasa

karena alasan toleransi dan karena efek sinergis jarang terjadi Jangka waktu

pengobatan. Tergantung pada evolusi klinis tetapi biasanya jangka panjang, sering

bertahun-tahun berlangsung. Analgesik topikal telah gagal pada pasien dengan

manifestasi ophthalmologic neuralgia trigeminal1,12

DAFTAR PUSTAKA

1. Stephen D, Silberstein. Wolff’s headache and Other Head Ache.London :

Oxford University Press.2001

2. ,Inc headache.Australia : faculty of medicine and health science, University of

Newcastle and University Drive.1995. available at Elsevier, Paris.

3. Lindsay, Kenneth W,dkk. Headache.Neurology and Neurosurgery Illustrated.

London: Churchill Livingstone.2004.66-72.ISH Classification ICHD II

( International Classification of Headache Disorders) available at http://ihs-

classification.org/_downloads/mixed/ICHD-IIR1final.doc

4. McPhee, Stephen J, Maxine A. Papadakis, dkk.Nervous System

disorders.Current Medical Diagnosis and Treatment 2009.San Fransisko :

McGraw-Hill Companies.2009.

5. Patestas, Maria A. dan Leslie P.Gartner.Cerebrum.A Textbook of

Neuroanatomy. United Kingdom: Blackwell.2006.69-70.Price, Sylvia dan

Lorraine M.

6. Wilson.Nyeri.Huriawati,dkk.Patofisiologi edisi 6.Jakarta :EGC.2003.

7. Reksodiputro, A.Hariyanto,dkk. Migren dan Sakit Kepala.

8. Aru W.sudoyo, Bambang Setyohadi, dkk.Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi

IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.2007.934-936.

9. Reskin, Neil H. Headache. Harrison, T.R, dkk. Harrison’s Internal

Medicine.United states of Amerika :McGraw-Hill Companies.2005. 85-

93.Sherwood, laura.Susunan Saraf Pusat.

10. Beatricia I.Santoso.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta :

EGC.2001;115-119.Siebernagl, Stefan dan Florian Lang.Pain.Color Atlas of

Pathophysiology.New York : Thieme.2000.320-321.Simon,

11. Roger P, David A.Greenberg, dan Michael J.Aminoff.Headaches and facial

pain.Clinical Neurology. United states of Amerika : Lange.2009.69-93.

12. Lindsay, Kenneth W,dkk. Headache and Neurology. available at

http:// www.medscape.com