o cancro da mama e a quimioterapia. perspectivas futuras objectivo critÉrios de selecÇÃo mÉtodo...
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O CANCRO DA MAMA E A QUIMIOTERAPIA
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PERSPECTIVAS FUTURAS
OBJECTIVO
CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
MÉTODO
AMOSTRA DE DOENTES/PARÂMETROS EM ESTUDO
RESULTADOS
CONCLUSÃO
INTRODUÇÃO
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INTRODUÇÃO
Cancro
Nome comum para designar neoplasia maligna.
Células entram em divisão descontrolada podendo invadir os tecidos adjacentes e/ou distantes.
Pode ser causado por mutações, acção de vírus ou bactérias.
Cancro da Mama é um tumor maligno que se desenvolve nas células do tecido mamário.
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INTRODUÇÃONeoplasia benigno
Crescimento relativamente lento e ordenado
Estrutura semelhante à de uma célula normal
Presença de uma cápsula envolvente
Permanência no local de origem
Tumor benigno do músculo do útero
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INTRODUÇÃONeoplasia maligno
Crescimento muito rápido e desordenado
Células com formas anormais
Cápsula normalmente ausente ou incompleta
Disseminação de células para outros locais
Formação de metástases
Tumor maligno da mama
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INTRODUÇÃO
Estrutura típica de um tumor benigno
Estrutura típica de um tumor maligno
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INTRODUÇÃO
Características de uma célula neoplásica
Aumento do volume do núcleo
Alteração do número e da forma dos organitos celulares
Perda de diferenciação
Alteração dos receptores de membrana citoplasmática
Perda de adesão à matriz extra-celular e de contacto com outras células
Proliferação descontrolada
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INTRODUÇÃO
Neoplasia
Normal
Crescimento de uma célula normal, em comparação com o crescimento de uma célula neoplásica
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INTRODUÇÃOGânglios Linfáticos
Em diversos pontos da rede linfática existem gânglios linfáticos (pequenos órgãos perfurados por canais).
A linfa circula pelo interior desses gânglios, onde é filtrada.
Vírus, bactérias e resíduos celulares são fagocitadas pelos linfócitos existentes nos gânglios linfáticos.
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INTRODUÇÃO
Forma de tratamento sistémico.
Consiste na introdução de substâncias químicas, isoladas ou combinadas, com o objectivo de destruir as neoplasias malignas.
As células que mais sofrem a acção da quimioterapia são aquelas que crescem e se dividem muito, como as células neoplasicas.
Mas há outras células do nosso organismo também têm estas características e também vão ser atingidas, acarretando os efeitos colaterais ou indesejados do tratamento.
Quimioterapia
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Tratamento Sequencial ou em Alternância com
Regimes de Doxorubicina e CMF no Cancro da Mama
com mais do que três gânglios positivos
Bonadonna et al
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PERSPECTIVAS FUTURAS
INTRODUÇÃO
CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
MÉTODO
AMOSTRA DE DOENTES/PARÂMETROS EM ESTUDO
RESULTADOS
CONCLUSÃO
OBJECTIVO
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Melhorar o tratamento em doentes com carcinoma mamário extraído e com mais de três gânglios linfáticos positivos axilares
Realização de um estudo randomizado (durante 10 anos)
OBJECTIVO
MOTIVAÇÃOIntrodução da
doxorubicina
Grande eficácia
Incidência limitada de falência cardíaca congestiva
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PERSPECTIVAS FUTURAS
INTRODUÇÃO
OBJECTIVO
MÉTODO
AMOSTRA DE DOENTES/PARÂMETROS EM ESTUDO
RESULTADOS
CONCLUSÃO
CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
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CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
405 mulheres 403 mulheres
2 mulheres foram excluídas
Características das doentes seleccionadas: Tumores extraídos Presença de mais de 3 gânglios positivos axilares Doentes com idade ≤ 70 anos Com carcinoma unilateral da mama sujeito a
mastectomia ou cirurgia conservativa com total dissecção axilar
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CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
tumor
MASTECTOMIA
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PERSPECTIVAS FUTURAS
INTRODUÇÃO
OBJECTIVO
CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
AMOSTRA DE DOENTES/PARÂMETROS EM ESTUDO
RESULTADOS
CONCLUSÃO
MÉTODO
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MÉTODO
Regime Sequencial:
4 doses de Doxorubicin Hydrochloride (DOX)
8 doses de Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil (CMF)
Regime Alternante (4 vezes):
2 doses de Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil (CMF)
1 dose de Doxorubicin Hydrochloride (DOX)
Realização de um estudo randomizado para comparar:
Quimioterapia iniciada 2 a 4 semanas após a cirurgia
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MÉTODO
Doses de CMF:
1. 600 mg/m2 de cyclophosphamide
2. 40 mg/m2 de methotrexate
3. 600 mg/m2 de fluoroucil
Dose de Doxorubicin: 75 mg/m2
Injecção Intravenosa das 12 doses (do regime correspondente) durante 9 meses
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PERSPECTIVAS FUTURAS
INTRODUÇÃO
OBJECTIVO
CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
MÉTODO
RESULTADOS
CONCLUSÃO
AMOSTRA DE DOENTES/PARÂMETROS EM ESTUDO
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AMOSTRA DE DOENTESPARÂMETROS EM ESTUDO
CaracterísticaDOXCMF CMF/DOX
Nº % Nº %
Série Total 201 100 202 100
Pré-menopausa 135 67 136 67
Pós-menopausa 66 33 66 33
Gânglios Positivos
4-10 142 71 126 62
>10 59 29 76 38
Diâmetro tumoral (cm)
≤2 94 47 91 45
>2 107 53 111 55
Receptores do Estrogénio
Negativo 50 25 49 24
Positivo 139 69 141 70
Não conhecido 12 6 12 6
Média de Idades (anos) 47(28-69) … 48(24-68) …
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PERSPECTIVAS FUTURAS
INTRODUÇÃO
OBJECTIVO
CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
MÉTODO
AMOSTRA DE DOENTES/PARÂMETROS EM ESTUDO
CONCLUSÃO
RESULTADOS
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RESULTADOSSobrevivência sem doença (relapse-free)
Característica DOXCMF (%) CMF/DOX (%)
Série Total 42 28
Pré-menopausa 44 30
Pós-menopausa 36 24
Gânglios Positivos
4-10 47 32
>10 29 21
Diametro tumoral (cm)
≤2 46 32
>2 38 25
Receptores do Estrogénio
Negativo 48 11
Positivo 37 32
Não conhecido 66 50
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RESULTADOSComparação ao fim de 10 anos da sobrevivência
em relapse-free de doentes com cancro da
mama e mais do que três gânglios positivos
DOXCMF
DOX/CMF
As curvas divergem passados 12 meses após a cirurgia
A duração média de sobrevivência em relapse-free para doentes sujeitas ao regime sequencial foi cerca do dobro (86 meses) comparada com a do regime em alternância (47 meses)
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RESULTADOSSobrevivência sem doença (relapse-free)
Característica DOXCMF (%) CMF/DOX (%)
Série Total 42 28
Pré-menopausa 44 30
Pós-menopausa 36 24
Gânglios Positivos
4-10 47 32
>10 29 21
Diametro tumoral (cm)
≤ 2 46 32
>2 38 25
Receptores do Estrogénio
Negativo 48 11
Positivo 37 32
Não conhecido 66 50
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RESULTADOS
DOXCMF pré-menopausa
DOXCMF pós-menopausa
DOX/CMF pré-menopausa
DOX/CMF pós-menopausa
Comparação ao fim de 10 anos da sobrevivência em relapse-free de doentes com cancro da mama e mais do que três gânglios positivos relativamente ao estado menopausal
Para o regime de tratamento alternado a média de sobrevivência em relapse-free das doentes menstruadas é 58 meses e a média de sobrevivência das doentes pós-menopausa é 29 meses
Nos pacientes que receberam tratamento sequencial a média de sobrevivência é 99 meses para doentes menstruadas e 72 meses para doentes pós-menopausa
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RESULTADOSSobrevivência sem doença (relapse-free)
Característica DOXCMF (%) CMF/DOX (%)
Série Total 42 28
Pré-menopausa 44 30
Pós-menopausa 36 24
Gânglios Positivos
4-10 47 32
>10 29 21
Diametro tumoral (cm)
≤ 2 46 32
>2 38 25
Receptores do Estrogénio
Negativo 48 11
Positivo 37 32
Não conhecido 66 50
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RESULTADOS
DOXCMF 4-10 gânglios positivos
DOXCMF >10 gânglios positivos
DOX/CMF 4-10 gânglios positivos
DOX/CMF >10 gânglios positivos
Comparação ao fim de 10 anos da sobrevivência em relapse-free de doentes com cancro da mama e mais do que três gânglios positivos relativamente ao número de gânglios envolventes
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RESULTADOSSobrevivência sem doença (relapse-free)
Característica DOXCMF (%) CMF/DOX (%)
Série Total 42 28
Pré-menopausa 44 30
Pós-menopausa 36 24
Gânglios Positivos
4-10 47 32
>10 29 21
Diametro tumoral (cm)
≤ 2 46 32
>2 38 25
Receptores do Estrogénio
Negativo 48 11
Positivo 37 32
Não conhecido 66 50
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RESULTADOS
DOXCMF diâmetro2cm
DOX/CMF diâmetro2cm
DOXCMF diâmetro>2cm
DOX/CMF diâmetro>2cm
Comparação ao fim de 10 anos da sobrevivência em relapse-free de doentes com cancro da mama e mais do que três gânglios positivos relativamente ao diâmetro primário do tumor
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RESULTADOS
Verifica-se que tanto o número de gânglios como o diâmetro tumoral afectam a sobrevivência em relapse-free
Doentes com mais do que 10 gânglios positivos e um diâmetro tumoral superior a 2cm sujeitas ao regime sequencial de tratamento tiveram uma percentagem de sobrevivência de 35%, bastante próxima da obtida para mulheres submetidas ao regime alternante com 4 a 10 gânglios e diâmetro tumoral menor que 2cm, que foi de 39%
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RESULTADOSSobrevivência sem doença (relapse-free)
Característica DOXCMF (%) CMF/DOX (%)
Série Total 42 28
Pré-menopausa 44 30
Pós-menopausa 36 24
Gânglios Positivos
4-10 47 32
>10 29 21
Diametro tumoral (cm)
2 46 32
>2 38 25
Receptores do Estrogénio
Negativo 48 11
Positivo 37 32
Não conhecido 66 50
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RESULTADOS
DOXCMF ER negativo
DOX/CMF ER positivo
DOXCMF ER positivo
DOX/CMF ER negativo
Comparação ao fim de 10 anos da sobrevivência em relapse-free de doentes com cancro da mama e mais do que três gânglios positivos relativamente ao tipo de receptor de estrogénio (ER)
Não existe uma diferença significativa nos resultados obtidos para o tratamento sequencial entre os doentes cujos ER são positivos ou negativos
No tratamento em alternância os doentes cujo ER é negativo têm uma % de sobrevivência relapse-free muito baixa (11%)
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RESULTADOSSobrevivência total
Característica DOXCMF (%) CMF/DOX (%)
Série Total 58 44
Pré-menopausa 57 52
Pós-menopausa 59 29
Gânglios Positivos
4-10 64 47
>10 41 38
Diametro tumoral (cm)
2 68 48
>2 49 41
Receptores do Estrogénio
Negativo 53 22
Positivo 59 51
Não conhecido 68 67
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RESULTADOS
DOXCMF
DOX/CMF
Comparação ao fim de 10 anos da sobrevivência total de doentes com
cancro da mama e mais do que três gânglios
positivos
As curvas divergem passados 18 meses após a cirurgia
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RESULTADOSTipo de Cirurgia
Regime DOXCMF Regime DOX/CMF
34% das cirurgias foram conservadoras
45 doentes com diâmetro tumoral 2cm
13 doentes com diâmetro tumoral entre 2.1 e 2.5cm
11 doentes com diâmetro tumoral superior a 2.5cm
32% das cirurgias foram conservadoras
49 doentes com diâmetro tumoral 2cm
13 doentes com diâmetro tumoral entre 2.1 e 2.5cm
3 doentes com diâmetro tumoral superior a 2.5cm
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RESULTADOSEfeitos adversos decorrentes do tratamento
EfeitoDOXCMF CMF/DOX
Nº % Nº %
Falhas do tratamento
Total 107/201 53 134/202 66
Região local 30 15 42 21
Distante 68 34 90 45
Na outra mama 9 4 2 …
Doenças secundárias 4/201 … 5/202 …
Anormalias cardíacas 11/201 5 10/202 5
CHF 3 … 1 …
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RESULTADOS
Efeitos adversos decorrentes do tratamento (cont.)
EfeitoDOXCMF CMF/DOX
Nº % Nº %
Morte
Total 76/201 38 105/202 52
Cancro da Mama 70 35 101 50
Cancro secundário 2 … 3 …
Doença cardíaca 2 … 1 …
Outras causas 2 … 0 …
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RESULTADOSApenas em 8% dos doentes os efeitos secundários desapareceram, tendo sido o mais persistente a náusea
Quando ocorre a primeira falha no tratamento é, geralmente, em locais do corpo distantes da mama
Em doentes com mais do que três gânglios envolventes observa-se uma frequência considerável de reaparecimentos locais com adenopatia homolateral supraclavicular quase em cerca de 50% dos casos
Uma doente desenvolveu anemia refractária com excesso de blastos nos 38 meses posteriores ao ínicio da quimioterapia adjuvante
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RESULTADOS
Não se verificou o aparecimento de muitos casos de cancro em outras zonas do corpo; no entanto registaram-se:
• 3 casos de tumores ováricos
•2 casos de cancro do cólon
•2 casos de cancro pancreático e da bexiga
•1 caso de cancro da tiróide
•1 caso de meningioma
Os cancros secundários foram registados em média 22 meses
(6-24meses) após o final do tratamento
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RESULTADOSAs anormalias cardíacas de diferentes tipos e graus de severidade foram documentadas num total de 21 mulheres (5%)
A maioria das alterações foram encontradas em doentes assimptóticos, através da análise ao ECG
As doentes que sofreram perturbação cardíaca foram maioritariamente (14 em 21, 67%) mulheres que receberam irradiação na mama esquerda após a cirurgia conservativa
4 doentes apresentaram sintomas e sinais de falência congestionada do coração, atribuída à doxorubicina, verificados durante o tratamento ou poucas semanas após o seu final
2 doentes morreram de falha cardíaca irreversível passados 32 e 86 meses, respectivamente, do diagnóstico da cardiomiopatia
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RESULTADOSEm 7% das mulheres a contagem de leucócitos ficou abaixo de 2.5*109 leucócitos/L no dia planeado para receber o tratamento
Não se verificou uma contagem de plaquetas abaixo de 75*109 plaquetas/L
Observou-se queda do cabelo em todas as doentes, tendo sido na maioria dos casos completa, mas este efeito inverteu-se totalmente no final do tratamento
60% das doentes menstruadas desenvolveram amenorreia permanente
Em média as doentes engordaram 2,5kg
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PERSPECTIVAS FUTURAS
INTRODUÇÃO
OBJECTIVO
CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
MÉTODO
AMOSTRA DE DOENTES/PARÂMETROS EM ESTUDO
RESULTADOS
CONCLUSÃO
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CONCLUSÃOTendo por base conhecimentos anteriores sabe-se queI. Há um beneficio limitado do CMF em doentes com mais do que três
gânglios axilares positivosII. A DOX tem uma eficácia bem conhecida no tratamento de cancros da
mama em estado avançado ou metastizadosIII. A alternância simétrica de dois regimes de resistência não cruzada
como o MOPP e o ABVD são muito melhores para tratar um linfoma Hodgkin em estado IV
IV. DOX e CMF contribuem para reduzir o tumor
Todas as drogas constituintes do CMF foram administradas de forma intra-venosa para evitar problemas causados pela forma oral da ciclofosfamida
Ambos os regimes incluiram as mesmas doses, drogas e duração do tratamento
O tratamento foi bem tolerado e os efeitos agudos foram reversíveis
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CONCLUSÃOApesar da dose de DOX não ter excedido as 315mg/m2 os efeitos
cardíacos são um factor de risco importante, sabendo-se de antemão que este risco aumenta quando as doentes são irradiadas na mama esquerda
Cancros localizados noutras partes do corpo surgiram com uma frequência semelhante à que caracteriza o tratamento habitual de quimioterapia adjuvante
A duração total do tratamento foi 33 semanas:I. No regime alternante 4 ciclos de DOX foram dispersos por 27
semanasII. No regime sequencial os quatro ciclos de DOX foram concentrados
em 9 semanas
No tratamento sequencial a intensidade da DOX foi significativamente superior, o que pode justificar os melhores resultados
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INTRODUÇÃO
OBJECTIVO
CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
MÉTODO
AMOSTRA DE DOENTES/PARÂMETROS EM ESTUDO
RESULTADOS
CONCLUSÃO
PERSPECTIVAS FUTURAS
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PERSPECTIVAS FUTURAS
Tendo por base o estudo, que se considera bastante maduro e válido, sensibilizar para que a prática clínica clássica com CMF seja substituida por DOXCMF no tratamento adjuvante de pacientes com mais do que três gânglios positivos
Fazer um novo estudo em que se compare o regime sequencial DOXCMF vs DOXCAF (ciclofosfamida, doxorubicina e fluorouracilo) em doentes com 1,2 ou 3 gânglios positivos ou em doentes de alto risco com tumores com gânglios negativos
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BIBLIOGRAFIA1) Cooper, G; Hausman, R; The Cell – A Molecular Aproach, 3rd
edition, Sinauer, 2004, Washington
2) Gianni Bonadonna, MD; Milvia Zambetti, MD; Pinuccia Valagussa; Sequential or Alternating Doxorubicin and CMF Regiments in Breast Cancer With More Than Three Positive Nodes Ten-Years Results, JAMA 1995; 273:542-547
3) Lodish, H; Berk, A; Zipursky, S. L.; Matsudaira. P; Baltimore, D; Darnell, J, Molecular Cell Biology, 4ªedição, Freeman, 2000, New York
4) www.ligacontracancro.pt
5) www.portaldasaude.pt
6) www.unifest.br
7) www.wikipedia.org
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Trabalho realizado porAngela Pisco Joana Coelho
55748 52710LEBM