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348 Saúde Soc. São Paulo, v.26, n.2, p.348-366, 2017 DOI 10.1590/S0104-12902017170844
1 ApesquisacontoucomoapoiofinanceirodaFundaçãodeAmparoàPesquisadoEstadodeMinasGeraisedoConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoeTecnológico.
O desempenho dos municípios no Pacto pela Saúde no âmbito das relações federativas do Sistema Único de Saúde1
The performance of the cities in the Health Pact in the scope of the federative relations of the Brazilian National Health System (SUS)
Resumo
EsteartigoavaliaosresultadosdoPactopelaSaúde(quebuscaregularasrelaçõesfederativasdoSUS)emrelaçãoaoalcancedasmetaseaocumprimentodaspactuaçõesfeitaspelosentesfederadosapartirdeprioridadesnacionais, alémdoodesempenhoefetivodosmunicípiosemtermoscomparativos.Foramselecionadosalguns indicadoresdopactoparaoperíodode2007a2011,buscando-serespon-deràsperguntas: (1)osmunicípioscumpriramoque foipactuado?Como issoevoluiunoperíodo?(2)odesempenhoefetivodosmunicípiosevoluiupositivamenteduranteoperíodo?(3)qualograudedesigualdadeentreosmunicípiosquantoaodesem-penho?(4)osresultadosestãoassociadosafatoresestruturaisexógenosouendógenosaosetorsaúde?ForamutilizadosdadosdoDatasusedoSispacto.Construíram-semedidasparaaferiçãodograudecumprimentodasmetaspactuadaseparaaavalia-çãododesempenhoefetivodosmunicípiosedograudedesigualdadeentreeles.Modelosderegressãobuscaramaferirainfluênciadefatoresestruturaissobreessedesempenho.Osresultadosapontamqueopactonãoampliouacooperaçãoentreosentesfederados.Houve, alémdisso, evoluçãopositivadocumprimentodasmetas,particularmentenosindicadorescommecanismospunitivos,evariaçãodedesempenhoentreindicadores,associadoprinci-palmenteàdisponibilidadederecursosfinanceiros.Palavras-chave: Federalismo;PolíticadeSaúde;AvaliaçãodeProcessoseResultados.
CorrespondênciaTelma Maria Gonçalves Menicucci Av. Antônio Carlos, 6.627, sala 4.065. Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP 31270-901.
Telma Maria Gonçalves MenicucciUniversidade Federal de Minas Gerais. Departamento de Ciência Política. Belo Horizonte, MG, Brasil.E-mail: [email protected]
Alisson Maciel Faria MarquesSecretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil.E-mail: [email protected]
Guilherme Andrade SilveiraUniversidade Federal de Minas Gerais. Programa de Pós-Gradu-ação em Ciência Política. Belo Horizonte, MG, Brasil.E-mail: [email protected]
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Abstract
This study evaluates the results of theHealthPact,whichseekstoregulatetheSUS’sfederativerelations,regardingtheachievementofthegoalsandthecompliancewiththeagreementsmadebythefederatedentitiesconsideringnationalpriori-tiesand theactualperformanceof the cities incomparativeterms.SomeindicatorsoftheHealthPactwereselectedfortheperiodof2007-2011andsoughttoanswerthefollowingquestions:(1)Havethecitiesfulfilledwhatwasagreed?Howdidthisevolveintheperiod?(2)Theeffectiveperformanceofthecitieshaspositivelyimprovedduringthepe-riod?(3)Whatisthedegreeofinequalitybetweencitiesintermsofperformance?(4)Aretheresultsassociatedwithstructuralfactorsexogenousorendogenoustothehealthsector?DatafromData-susandSispactowereused.Measuresweredevel-opedtoassessthedegreeofcompliancewiththeagreedtargets,toevaluatetheactualperformanceofthecitiesandthedegreeofinequalitybetweenthem.Regressionmodelssoughttogaugethein-fluenceofstructuralfactorsonthisperformance.Resultsshowthatthepacthasnotextendedthecooperationbetweenfederatedentities;therewerepositivedevelopmentsintheachievingthegoals,particularlyintheindicatorswithpunitivemecha-nisms;theperformancevariesbetweenindicatorsandismainlyassociatedwiththeavailabilityoffinancialresources.Keywords:Federalism;HealthPolicy;EvaluationofProcessesandResults.
O marco regulatório das relações federativas no SUS
EsteartigoapresentaresultadosdepesquisaquebuscouavaliaroPactopelaSaúde,conjuntode reformas institucionais definido em2006 evigenteaté2011(Brasil,2006).OPactomarcaummomentonoprocessoderegulaçãodasrelaçõesfederativasdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS),quetem,entreosdesafiosparaseufuncionamento,asespecificidadesdecorrentesdocontextofederati-vonoqualseinsere.
OSUSfoicriadocomoumpactofederativoassen-tadonumaconcepçãodecooperaçãoentreasesferasdegoverno.Desdesuaimplantação,verifica-secons-tanteevoluçãodomarcoregulatóriodasrelaçõesfederativas.Paraenfrentarumdosdilemascentraisdofederalismo(conciliarautonomiaeinterdepen-dênciadosentesfederados),tem-sebuscadodefinirmecanismoseinstrumentosderegulaçãoquepro-movamcooperaçãoecoordenação,deformaagaran-tirauniformidadedapolíticaeauniversalidadeeintegralidadedaatenção(Menicucci,2014a,2014b;Menicuccietal.,2008),alémdecriarincentivosàtransferênciaderesponsabilidadesecombaterasrelaçõescompetitivasepredatóriasentreUnião,estadosemunicípios.
Nessearranjo, cabeàUniãoanormatizaçãoe coordenaçãogeral; ogoverno federaldetémocontroledoprocessodecisório,defineoformatodacooperaçãoeadestinaçãodosrecursostrans-feridos,enquantoosmunicípiossãoexecutoresegestoresdessapolítica(Arretche,2012;Menicucci,2014b;Menicuccietal.,2008).Oprincipalmeca-nismode regulação, quedefine anaturezadasrelações intergovernamentais, é a distribuiçãodosrecursosparacusteiodosistema.Enquantoresponsável porgrandepartedofinanciamento–44,7%em2011 (Piola et al., 2013) –, ogovernofederal temnas transferências condicionadasummecanismoimportanteparaalinharasdeci-sõesdosgovernos subnacionais às prioridadesnacionais. Embora o repasse “fundo a fundo”sejaamodalidadepreferencialdetransferência,partedosrecursossãotransferidossobaformadeincentivosparaaadesãoaprogramasouaçõesdefinidasnacionalmente,mesmoquepactuados
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naComissão IntergestoraTripartite (arena depactuaçãoentreostrêsentesfederados).
Nadécadade 1990, o focoda regulaçãodasrelações federativas recaiu sobreoprocessodedescentralização.O aparato institucionalmon-tado foi bem-sucedidonesse objetivo,masnãoconseguiu efetivar a integração entre os entespormeiodaregionalizaçãodaatenção,conformeprevistonaConstituição(Fortes,2008;Levcovitz;Lima;Machado,2001;Mendes,1998;Menicuccietal.,2008).Aocontrário,asregrasdadescentraliza-ção,particularmenteasrelativasàtransferênciaderecursos,atuaramnosentidodedificultá-laaosupervalorizaropapeldomunicípiocomopresta-dordosserviçosesubvalorizaropapeldosestadoscomoinstânciasdeorganizaçãodosprocessosdegestão,financiamento,fiscalizaçãoecontrole.
Numsegundomomento,aevoluçãodomarcoregulatórioexpressouatentativadeimplementa-çãodadiretrizdaregionalização,que,associadaà hierarquização da assistência por níveis deatenção, exigiaa articulaçãodosgestoresparapromover a integraçãoda redede serviços quetranscende o espaçopolítico-administrativo deummunicípioou estado.Apartir de 2001,nor-matizaçõeseaçõesvoltadasàorganizaçãoregio-nalizadadosetorsaúdetinhamcomoumdeseusobjetivoscorrigirasdistorçõesdo“municipalismoautárquico”esubstituiraatitudedecompetiçãointermunicipalpelacooperaçãoafimdesuperarbarreirasediferençasdeacessoentrecidadãosdediferenteslocalidades(Machado,2009).
Paraordenaroprocesso,foramestabelecidosinstrumentos de planejamento, como o PlanoDiretordeRegionalização,aProgramaçãoPactuadaIntegrada e o PlanoDiretor de Investimento.Embora tenham dado início a um esforço deintegração federativa, forampouco eficazes emarticularredesregionais,rompercomafragmen-taçãodecorrentedamunicipalizaçãoeconstruirumverdadeiro sistemade saúde, o que acabouporlevaràreformulaçãodomarcoregulatórioem2006,comoPactoPelaSaúde.Essadenominaçãoexpressa o pontonodal da questão federativa,particularmentenocasodaassistênciaàsaúde:anecessidadedepactuaçãoentreosentesfedera-dos.Comomecanismodegestãoregional,oPacto
reiteraos instrumentosanteriores,aindapoucoefetivos,einstituinovasarenasdepactuaçãoins-titucionalizadas (colegiadosdegestão regional),visandoaresolverosproblemasdaaçãocoletiva.
Um terceiromomentona evoluçãodomarcoregulatório das relações federativas no SUS émarcadopeloDecretoPresidencialn.7.508/2011,queconsolidaprocessosemcursoebuscaasse-gurarocompromissodosentesfederadoscomaassistênciaàsaúdeintegral,enfatizaaconstruçãodepactosfederativosparaaformaçãoderedesdeatençãoresolutivasetornaclarasasresponsabi-lidadesdosentesfederadospormeiodoContratoOrganizativodaAçãoPública.Alémdodecreto,aLein.12.666/2011reconheceeinstitucionalizaacompetênciadeliberativadascomissõesinterges-tores(CIBeCIT)enquantoespaçosdecoordenaçãofederativaeinstituiumacomissãoregional(CIR).Essascomissõespassamaserreconhecidascomoinstânciasdedecisão,enãoapenascomofóruns,assumindo-seformalmenteanecessidadedearti-culaçãofederativaaosealterarseuestatutolegal.
Entretanto,seasregrascircunscrevemojogo,elasnãoeliminamos jogadores.Aprópriadinâ-mica das regras institucionais direcionadas asuperarasdificuldadesnaassistênciaàsaúdeemterritóriosqueextrapolamoslimitespolítico-ad-ministrativosdosentesfederadoséexpressãodasdificuldadesna construçãodas redes regionais.Estudosapontamqueoarranjoinstitucionalnãotemgarantidoêxitoàregionalização(Menicucci,2014a,2014b;Menicuccietal.,2008).MesmoqueaUniãoreguleedefinaincentivosdealinhamen-todosentesfederadosàsdiretrizesnacionais,aregionalizaçãoéafetadapelocontextoecompor-tamentodosatoresregionaiselocais.Algunsdosprincipaisinstrumentosprevistosnãofuncionamparaaorientaçãodaregulaçãooudosfluxosden-trodosistemadesaúde,eosespaçosregionaisnãoconseguemsuprirademandadosseushabitantes.Aomesmo tempo emque impactama açãodosníveisregionaisdegoverno(aindaque,porvezes,demodoformalista),asnormasnacionaisnãosãoobservadasuniformementeenãotêmgarantidoaadesãodetodososentesfederados.Avaliaralgunsresultados desse processo, especificamente doPactopelaSaúde,éointentodesteartigo.
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Uma avaliação do pacto pela saúde
Umapesquisa comosprincipais atores queparticiparam da formulação do Pacto, tendocomo locusprincipal aComissão IntergestoresTripartite(CIT),permitiuidentificarosdiferentespontos de vista presentesna arena federativa,asmotivações dos diferentes atores, os confli-tos federativos,divergênciase colisões2.O focoinicialdaproposta, originadanoMinistériodaSaúde(MS),estavanadefiniçãodemecanismosdegestãocompartilhadaentreosentesfederativosnoâmbitodeterritórios.Aolongodoprocessodesuaformulação,enaincapacidadederesoluçãodosconflitos,oPactoperdeuessaênfaseefocou--se na responsabilização por compromissos emetasaserem“pactuadas”,mantendooobjetivodamelhoriadagestão,masnãoapartirdeumaperspectivafederativa,numclaroesvaziamentodoconceitooriginal.
Aomesmotempo,deu-seaampliaçãoformaldeseuescopocomainclusãodeduasnovasdimensões,sendoformuladocomtrêscomponentes:oPactopelaVida,umcompromissoentregestoresemtor-nodeprioridadescomimpactosobreasituaçãodesaúde;oPactodeGestão,parareforçaraestratégiade“gestãocompartilhadaesolidária”;eoPactoemDefesadoSUS,parareforçaroSUScomopolíticadeEstadoeestabelecercompromissosparaacon-solidaçãodosprincípiosconstitucionais.
Mesmoquedeformamuitasvezesburocrática,houveadesãogradativadosmunicípiosaoPacto,quechegouaalcançaraadesãode82,5%deles.Mas poucos avanços ocorreramno sentido daorganizaçãodasredesregionalizadasdeatenção.Enquantopactofederativo,oPactonãoampliouacooperaçãoentreosentesfederadosefoiextintoapenascincoanosapóssuaformulação.
AvaliaçõesmaisgeraisdoPactoforamrealiza-dasnoâmbitodasesferasgestorasdoSUS,mas,emrelaçãoaoalcancedasmetasecumprimentodaspactuações,nãoexistemanálisespubliciza-das. Esse é o escopo deste artigo, que objetiva
2 MENICUCCI,T.M.G.;COSTA,L.A.;MACHADO,J.A.Pactopelasaúde:aproximaçõesecolisõesnaarenafederativa.Ciência & Saúde Coletiva,RiodeJaneiro,noprelo.Disponívelem:<https://goo.gl/lGHwqp>.Acessoem:26abr.2017.
avaliaralgunsresultadosmensuráveisdoPactopelaVidaePactodeGestão,quedefinemmetassanitáriasedegestãoaserempactuadasealcan-çadaspelosentesfederadosapartirdeprioridadesnacionais, traduzidasem indicadoresdefinidospeloMS.
Apartirdaseleçãodealgunsdessesindicado-resparaoperíodode2007-2011,tendocomounida-dedeanáliseosmunicípios,buscou-seresponderquatroperguntas: (1)Osmunicípios cumpriramoquefoipactuado,ecomooprocessoevoluiunoperíododevigênciadoPacto? (2)Odesempenhoefetivodosmunicípiosevoluiupositivamentenoperíodo? (3)Qual o graude desigualdade entreosmunicípios em relação ao seudesempenho?(4)Os resultados estãoassociadosa fatores es-truturais exógenos ao setor saúde (condiçõessocioeconômicasecapacidadedefinanciamento),ouendógenos,masdebaixaingerênciaemtermosdegestão,comocapacidadeinstaladaparapres-taçãodeserviços?
Para responderasduasprimeirasperguntas,foramselecionadosindicadoresdoPactopelaVida e PactodeGestão,comutilizaçãodedadossecundários,obtidosdoDepartamentodeInformáticadoSistemaÚnicodeSaúde(Datasus)edoSistemadeInformaçõesdoPactopelaSaúde(Sispacto).Paraaseleção,foramadotadosdoiscritérios:(1)permanênciadoindicadordurantetodooperíodo,parapermitiraanálisediacrô-nica,dadoqueosindicadoresvariavamanualmente,sejaporacomodaçõesdoprogramaoumudançasdeprioridades(emmédia,onúmerodeindicadoresfoide48,comvariaçãoanualde40a54); indicadoresquemudavamdenome,masafórmulapermaneciaamesma,foramselecionados;(2)índicedeperdasabai-xode30%,paragarantirrobustezàanálise(Viegasetal.,2007).
AaplicaçãodosdoiscritérioslevouàdefiniçãodedezindicadoresaplicáveisatodososmunicípioseumrestritoàAmazôniaLegal(malária),sendoqueosegundocritériofoioquemaisimpactounaseleção.OQuadro1relacionaosindicadores,suasabreviações,polaridade(sentidodomelhorresultadodoindicador)
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eclassificaçãoem indicadoresdeprocessosederesultados. Indicadoresdeprocessoreferem-seàsatividadesdesenvolvidasparaoalcancedosobjetivosplanejados;osderesultadosãodemonstraçõesdosefeitosconsequentesdas intervençõesrealizadas(Bittar,2001;Donabedian,1994;Martins;Blais;Leite,2004).Osindicadoresselecionadosforamutilizadostantoparaavaliarocumprimentodasmetaspactua-dasquantoparaavaliarodesempenhodosmunicípios.
Aprimeiraperguntaérespondidanapróximaseção; as demais, na seção seguinte, na qual odesempenho efetivodosmunicípios em relaçãoàatençãoe situaçãode saúdeé avaliado, sendoidentificadasasdesigualdadesentreeleserelacio-nandoessedesempenhoafatoresestruturaisquepodemafetarosresultados.Adescriçãodameto-dologiaespecíficaéfeitaemcadaseção.Aúltimaseçãoapresentaalgumasconclusões.
Quadro 1 – Indicadores selecionados do Pacto pela Saúde, Brasil, 2007-2011
Nº. Abreviatura Indicador Fontes Polaridade Natureza
1 Pré-natalProporção de nascidos vivos de mães com 4 ou 7 ou mais consultas de pré-natal*
Sinasc MaiorProcesso/ Resultado
2 TetravalenteCobertura vacinal com a vacina tetravalente DTP+Hib em crianças menores de um ano
PNI/Sinasc Maior Processo
3 CNES Índice de alimentação regular da base de dados do CNES CNES Maior Processo
4 CitopatológicoRazão entre exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 25 a 59 anos e a população-alvo
Siscolo/IBGE Maior Processo
5.aMortalidade infantil
Taxa de mortalidade infantil (municípios com 80 mil habitantes ou mais)
SIM/Sinasc Menor Resultado
5.bMortalidade infantil
Número absoluto de óbitos de crianças residentes menores de um ano de idade (municípios com menos de 80 mil habitantes)
SIM Menor Resultado
6.aMortalidade neonatal
Taxa de mortalidade neonatal (municípios com 80 mil habitantes ou mais)
SIM/Sinasc Menor Resultado
6.bMortalidade neonatal
Número absoluto de óbitos de crianças residentes menores de 28 dias de idade (municípios com menos de 80 mil habitantes)
SIM Menor Resultado
7 DiabetesTaxa de internações pelo SUS por diabetes mellitus e suas complicações na população de 30 a 59 anos
SIH/SUS – IBGE Menor Resultado
8 EC29 Percentual da receita própria aplicada em saúde – EC 29/2000 Siops Maior Processo
9 ESFProporção da população cadastrada pela Estratégia Saúde da Família
Siab/IBGE Maior Processo
10 AVCTaxa de internações pelo SUS por acidente vascular cerebral na população de 30 a 59 anos
SIH/SUS – IBGE Menor Resultado
11 MaláriaÍndice parasitário anual de malária (apenas para municípios da Amazônia Legal)
Sivep-Malária/SINAM/ IBGE
Menor Resultado
Fonte: Datasus, 20133. *No período de 2007-2009, a meta era de quatro consultas e, a partir de 2010, passou a ser de sete consultas. O indicador foi calculado considerando a meta de cada ano, de acordo com as normas vigentes.
3 Paradetalhamentotécnicodosindicadores,ver<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/pacto/2010/Nota_Tecnica_Indicadores.pdf>ou<http://portalweb04.saude.gov.br/sispacto/Instrutivo_Indicadores_2011.pdf>.
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Evolução do cumprimento das pactuações
Paraanalisarocumprimentodapactuação,foicalculadoopercentualdecumprimentodasmetasparacadaindicadorconformeafórmula:
Cumprimento (%)= valor alcançado
meta x 100
Quandooindicadorfoidotipo“quantomenor,melhor”, os resultados foram invertidos. Paraasmetaspactuadas, foramutilizadosdadosdoSispacto,eosvaloresalcançadospelosmunicípiosforamextraídosdoDatasus.Osdadosdeclaradospelosprópriosmunicípiosequeapresentaramdis-crepânciaemrelaçãoaoDatasusforamdesconside-rados.Pornãoapresentaremdistribuiçãonormal,osdadosforamnormalizadosapartirdointervalointerquartíliconormalizado,quereconstróilimitesmáximosemínimosapartirdamedianaacrescida,
oudiminuída,deumavezemeiaadiferençaentreoprimeiroeoterceiroquartilemcadaindicador.Assim, os dados foramhomogeneizados comaexclusãodosvaloresextremos.
Para agrupar condições semelhantes e sim-plificar a apresentação dos dados, foram atri-buídos valores de 0,00 a 1,00, de acordo comintervalosdecumprimentopercentualdasmetas:até59,9%=0,00;de60%a69,9%=0,25;de70%a79,9%=0,50;de80%a89%=0,75;90%oumais=1,00.Osvaloresatribuídosacadaindicadorforamsoma-dos,gerandoparacadamunicípioumanotafinaldevalormáximo10(àexceçãode711municípiospertencentesàAmazôniaLegal,quepodematingiranota11).Essanotaexpressa,sinteticamente,ograudecumprimentodapactuaçãoemumdadoano.OGráfico1apresentaopercentualdemunicí-piosemfaixasdenotas,sendoquenotasmenoresquecinco foramagrupadasna faixade0a4,99devidoàbaixafrequência.
Gráfico 1 – Percentual de municípios por faixa de nota e ano, Brasil, 2007-2011
100 3.8
13.9
23.7
26.9
20.9
10.7
10.8
18.9
23.6
23.3
15.1
8.4
13.1
21.4
26.6
21.6
12.3
5.0
15.0
19.8
24.2
22.1
12.5
6.4
19.9
19.1
23.8
0,00 a 4,995,00 a 5,996,00 a 6,997,00 a 7,998,00 a 8,999,00 ou mais
25.1
15.7
6.4
80
60
40
20
02007 2008 2009 2010 2011
Operfildecumprimentodapactuaçãomudaaolongodosanos.Asnotasmaisaltas(acimadeoito)apresentamevoluçãopositiva(emboracomquedasignificativanoúltimoanodasérie)simultanea-menteàdiminuiçãodasmaisbaixas(menoresqueseis).As faixas intermediárias (entreseiseoito),emboraapresentemflutuações,retornam,em2011,aomesmopatamarde2007.
EssesresultadossugeremqueoPactopareceterprovocadoefeitosrelevantes.Oestabelecimentodemetasesuaposterioravaliaçãopodeterafetadoocomportamentodepartedosmunicípios,queapre-sentaram,gradativamente,notasmaisaltas.Em2007,apenas18%dosmunicípiosobtiveramnotamaiorque8;em2010,essaporcentagemaumentouparacercade35%;sóem2011 (29%),quandohá
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piorageralnocumprimentodasmetas,verifica-seumpequenodeclínio.Esseresultadonãosignifica,necessariamente,quehouvemelhorianaatençãoàsaúdeprestadanemnasaúdedoshabitantes,maspodeindicarmelhorianacapacidadededefiniçãodasprópriasmetasapartirdomelhorconhecimentodascapacidadesdecadamunicípio.
Pode-sesuporqueoMStevealgumsucessonoobjetivodeinscrevergradativamentenasagendasmunicipaiso conhecimentodasprioridadesde-finidasnacionalmente,poisumaproporçãocadavezmenordemunicípiosobtevenotasmaisbaixas(menoresque6)ao longodoperíodo:de32%em2007para 19%em2010, com levepioraem2011(22%).UmahipóteseseriaadequeoPactosistema-tizouumprocessoperiódicodemonitoramentoeavaliaçãoque,decertaforma,constrangeuosentesfederados subnacionais, queprecisaramapren-derminimamentesobreospróprios indicadores.Entretanto,osefeitosparecemserparciais,poisaproximadamentemetadedosmunicípiosapresen-toucomportamentoestávelnoperíodo,mantendo-secomnotasintermediárias.
Osresultadosglobaisescondemdiferençasim-portantesentreosindicadores.AFigura1resumea evoluçãodospercentuaisdosmunicípiosqueobtiveramvalor1,00(90%oumaisdecumprimentodameta),ouseja,aquelesquealcançaramasmetaspactuadas.Cadaindicadorapresentaumaevoluçãoprópria,nãohavendonenhumpadrãoentreeles.
Doisfatorespermitemaelaboraçãodehipóte-sesparaexplicaromaiorcumprimentodasmetasemalgunsindicadores.Oprimeiroéaexistênciade incentivos legaisenormativoscujonãocum-primentopodegerarpenalidades fortesparaosentes federados. Isso explica os resultadosnosindicadoresdeaplicaçãoderecursosconformeaEmendaConstitucionaln.29 (acimade95%dosmunicípioscumpriramametaemtodososanos)edaalimentaçãodedadosdoCadastroNacionaldeEstabelecimentosdeSaúde(CNES)–numaescala-dacrescente,100%dosmunicípioscumpriamasmetasem2011.Noprimeirocaso,porqueaemendaconstitucionalquedefiniuospercentuaismínimosaseremaplicadosnasaúdevigoravadesde2000,estabelecendoopercentualde15%derecursospró-priosparaosmunicípios.Nocasodaalimentação
doCNES,oincentivovemdaPortariaMS/GMnº373/2002esuasalterações,queestabeleceramqueodescumprimentodaobrigatoriedadedaalimenta-çãodosbancosdedadosnacionaispordoismesesconsecutivosoutrêsmesesalternadosémotivodesuspensãoimediata,peloMS,dosrepassesfinan-ceirostransferidosmensalmente,fundoafundo.Issoquerdizerqueosentessubnacionaispodemsofrerumasançãofinanceirapelonãocumprimen-todasnormas.
Essahipótese,entretanto,nãoconsegueexplicarosresultadosencontradosnosdemaisindicadores.Nessescasos,umasegundahipóteseseriaamaiorfacilidadepara cumprirmetasquandoestasde-pendemapenasdosesforços individuaisdecadamunicípioeindependemdacooperaçãodeoutrosentes federadosoudaatuaçãodeoutrosatoresindependentes,comoprestadoresdeserviços.Seadependênciaémaior,diminuiaproporçãodemu-nicípiosquecumpremasmetaspactuadas.Nessesentido, indicadorescomoacoberturavacinaldatetravalenteeacoberturadaEstratégiaSaúdedaFamília (ESF), embora apresentempercentuaissignificativosdecumprimentodasmetas,variandoentre80%e70%dosmunicípios, respectivamen-te,possuemresultados inferioresaosdeoutrosindicadores,comoEC29eCNES.Possivelmente,opiorresultadorelativodeve-se,noprimeirocaso,àdependênciadadisposiçãodapopulaçãoparasevacinare,nosegundo,ànecessidadedeconseguirfixarprofissionais,algomaisdifícilemáreasdis-tantes(Menicucci,2014b).
Algunsindicadorestêmmaiordependênciadofuncionamento cooperativoda redede serviçosdisponívelparaoSUS (própriaoucontratada)e,obviamente,dacooperaçãodosgestoresmunicipaisenvolvidos.Essepareceserocasodosindicadoresdemortalidadeneonatal(aproximadamente45%dosmunicípioscumpremametaemcadaano),interna-çãoporAVC (aproximadamente60%), internaçãoporcomplicaçõesdadiabetes (aproximadamente50%)econsultasdepré-natal (aproximadamente60%).Porfim,osindicadoresmaiscomplexosde-pendemdefatoresexternosaosetordasaúde.Comoexemplos, podemoscitara taxademortalidadeinfantileocontroledamalária,indicadoresasso-ciadosacondiçõesdevidaemgeralequerecebem
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influênciadediversoselementos, comopolíticaspúblicasdeoutrasáreas (educação, saneamentobásico) edesmatamentodaFlorestaAmazônica,respectivamente.Casoatípico foiodo indicador“razãodeexamesCitopatológicos”,quenãoapresen-toucomportamentouniforme,comgrandequedanoúltimoanoanalisado(resultadoruim,porsetratardeumexameparaprevençãodecâncerfeminino).
Emcertamedida,ahipótesealternativatambémajudaaexplicaros indicadoresdecumprimento
daEC29ealimentaçãodoCNES.Noprimeirocaso,agestãomunicipalprecisaapenasdeseuesforçopróprioparacumprirameta:adisposiçãopolítica,umcontrole regular das finançasmunicipais ecapacidadeadministrativamínimasãosuficientesparagarantirbomdesempenho,semdependerdeoutroente federadoouprestadordeserviço.NocasodoCNES,bastaorganizaroprocessodeenviodosarquivosparaoMS,emboraissonãosignifique,necessariamente,qualidadedasinformações.
Figura 1 – Percentual de municípios, por ano, que obtiveram valor 1,00* em cada indicador separadamente, Brasil, 2007-2011
Pré-natal100,0
50,0
0,02007 2008 2009 2010 2011
69,1 65,2 63,8 61,4 58,0
CitopatológicoCNESTetravalente100,0
50,0
0,02007 2008 2009 2010 2011
91,4
69,4 72,8
88,2 83,2
100,0
50,0
0,02007 2008 2009 2010 2011
11,422,6
38,6
49,0
100,0 100,0
50,0
0,02007 2008 2009 2010 2011
39,524,8
33,441,6
7,8
Mortalidade Infantil100,0
50,0
0,02007 2008 2009 2010 2011
46,7 51,5 47,3 45,8 46,6
EC29DiabetesMortalidade Neonatal100,0
50,0
0,02007 2008 2009 2010 2011
34,648,7 49,9 45,5 41,1
100,0
50,0
0,02007 2008 2009 2010 2011
11,4
22,6 38,6
49,0 100,0
100,0
50,0
0,02007 2008 2009 2010 2011
97,9 96,5 97,6 99,4 98,8
PSF100,0
50,0
0,02007 2008 2009 2010 2011
71,5 67,5 69,3 72,6 67,6
MaláriaAVC100,0
50,0
0,02007 2008 2009 2010 2011
92,385,3 84,4
60,0 56,6
100,0
50,0
0,02007 2008 2009 2010 2011
53,4 50,1 49,449,0
53,4
* O município recebe o valor de 1,00 quando atingiu 90% ou mais de cumprimento da meta pactuada.
Desempenho dos municípios no período 2007-2011
Nestaseção,ofocodaanálisedesloca-sedocum-primentodosacordosparaosresultadosefetivosalcançadosnosindicadoresdoPacto.Essedesem-penhoéanalisadotantonaperspectivadiacrônica(evoluçãodomunicípio)quantocomparativamente(entremunicípios),visandoresponderàsquestões:(1)Odesempenhodosmunicípiosevoluiupositiva-menteduranteavigênciadoPacto?(2)Qualograu
dedesigualdadeentreeles?(3)Osresultadosestãoassociadosafatoresestruturais,exógenosouendó-genosaosetorsaúde?
Para tanto, foramconstruídasduasmedidas.Aprimeiracomparaodesempenhodomunicípioaolongodoperíodo,tendocomoparâmetroasmetasnacionaisestabelecidasparaoúltimoanodasérie(2011).Apartirdessedesempenho,osmunicípiosforamclassificadosemquatroposições:(1)desem-penhoinferiora75%dametanacional;(2)desempe-nhoentre75%e100%(exclusive)dametanacional;
356 Saúde Soc. São Paulo, v.26, n.2, p.348-366, 2017
Tabela 1 – Desempenho dos municípios tendo como referência as metas nacionais para 2011, por ano, segundo indicador, Brasil, 2007-2011
Indicador Intervalos 2007 2008 2009 2010 2011
Pré-natal
0 até 48,95 15,3 16,3 16,7 30,4 25,748,95 até 65,27 17,8 22,9 16,5 35,5 32,665,28 até 81,59 28,8 21,8 29 13,8 21,7
Maior ou igual a 81,60 38,1 39 37,9 20,3 20Valor médio do indicador 71,7 71,6 71,4 60,8 63,0
Tetravalente
0 até 71,24 0 3,1 2,2 2 5,271,24 até 94,99 18,4 28,6 23 27,6 27,995,00 até 118,75 50,9 47,1 50,9 49,2 44,7
Maior ou igual a 118,75 30,7 21,2 23,8 21,2 22,2Valor médio do indicador 111,2 104,2 106,7 104,7 103,8
CNES
0 até 74,99 79 63,1 48,3 39,5 075,00 a 99,99 9,5 24,1 26,7 23,8 0
100,00 a 124,99 11,5 12,8 25 36,7 100Maior ou igual a 125,00 0 0 0 0 0
Valor médio do indicador 29,6 46,2 57,9 69,0 100
(3)desempenhoentre100%(inclusive)e 125%dametanacional;(4)desempenhoigualousuperiora125%dametanacional.
Paramortalidadeinfantileneonatal,cujasmetassãoreduziremumdadopercentualovaloralcan-çadonoanoanterior,utilizou-seoparâmetrodaOrganizaçãoMundialdeSaúde:valoresmenoresque10óbitospormilnascidosvivosparaosmunicípioscom80milhabitantesoumais.Paraaquelescomme-nosde80milhabitantes,emqueoindicadorconside-raonúmerodeóbitosporano,inexistindoparâmetrodoquesejaodesejável,considerou-seavariaçãode1óbitoparadefinirasfaixasdedesempenho.
Comosegundamedida,paraanalisaradesigual-dadeentremunicípios,foicalculadoocoeficientedeGiniapartirdosvaloresobservadosnosindicado-res.OGiniéumamedidadedesigualdadedequal-querdistribuição, inclusivenasaúde (Schneider,2002), emboramais comumenteutilizadoparamedirdesigualdadederenda4.
Porfim,comvistasa identificarpossíveis fa-toresexplicativos,odesempenhodosmunicípiosfoirelacionadoafatoresestruturais,exógenosouendógenosaosetorsaúde,queincidemsobreaca-pacidadedeprestaçãodeserviçose,portanto,sobre
4 Arretche(2016),porexemplo,comparadesigualdadesentremunicípiosemrelaçãoaosresultadosdepolíticassociais,eSoares(2006)mensuradesigualdadesnaeducação.
continua...
odesempenhodosmunicípios,enãodependemdaaçãodiretadosgestores.Essesfatoresforamorgani-zadosemdoisgruposdeindicadores:(1)indicadores de capacidade instalada(Datasus,CNES,IBGE):lei-tostotaispormilhabitantes(médiamensal),leitosSUSpormilhabitantes (médiamensal),médicostotaispormilhabitantes(médiamensal),médicosSUSpormilhabitantes(médiamensal);(2)indicado-res financeiros(Datasus,Siops):PIBmunicipalpercapita,receitasdeimpostosetransferênciascons-titucionaisporhabitante,despesatotalemsaúdeporhabitante,percentualdedespesasprópriasemsaúdeedespesasprópriasemsaúdeporhabitante.
Emfunçãodamulticolinearidade(fortecorrela-çãoentrevariáveisexplicativas),foramexcluídosdaanálisetrêsdessesfatores:leitosemédicostotaispormilhabitantesedespesasprópriasemsaúdeporhabitante.Foiadotadoométododeregressãolinearmúltipla,tendocomovariáveldependenteodesempenhomunicipale,comovariáveisexplicati-vas,osfatoresestruturais.
Osresultadosmostramqueodesempenhofoibastantevariadoentreindicadoreseentremunicí-pios.Amaioriadosindicadoresapresentouumaevo-luçãolevementepositiva,comomostraaTabela1.
Saúde Soc. São Paulo, v.26, n.2, p.348-366, 2017 357
Indicador Intervalos 2007 2008 2009 2010 2011
Citopatológico
0 a 0,16 30,2 33 25,5 29,3 61
0,17 até 0,22 20,3 23,6 22,4 24,9 21,5
0,23 até 0,28 18,9 20,5 22,1 20,9 11,3
Maior ou igual a 0,29 30,6 22,9 30 24,8 6,2Valor médio do indicador 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1
Mortalidade infantil**
Maior ou igual a 12,50 68,4 64,8 62,3 55,5 52,1
10,00 a 12,49 21,1 23,3 21,8 26,1 29,5
7,50 a 9,99 7,7 9,6 14,4 14,6 14,2
0 a 7,49 2,8 2,3 1,4 3,9 4,2Valor médio do indicador 3,9 3,8 3,6 3,4 3,4
Óbito infantil*
Maior ou igual a 3,00 46,8 46,1 43,5 40,9 41,5
2 13,8 13,3 13,2 14,8 13,5
1 17,8 18,8 19,6 19,3 19,7
0 21,6 21,9 23,7 25 25,3
Mortalidade neonatal**
Maior ou igual a 12,50 25,4 22,4 18,4 17,4 16,4
10,00 a 12,49 23,9 21,2 24,6 22,4 19,5
7,50 a 9,99 30,5 34,3 33,7 34,7 34,5
0 a 7,49 20,2 22,1 23,2 25,5 29,5Valor médio do indicador 2,8 2,5 2,5 2,3 2,3
Óbito neonatal*
Maior ou igual a 3,00 33 31,9 30,9 28,9 28,8
2 13,2 13,5 12,8 12,5 13
1 20,3 20,6 20,8 20,7 21
0 27,3 27,8 29,2 31,4 30,7
Diabetes
Maior ou igual a 7,14 46,5 42,4 45,8 45,9 44,9
5,71 até 7,13 7,6 7,9 7,8 7,5 8
4,28 até 5,70 8 8,3 8,2 7,8 7,7
0 até 4,27 37,9 41,4 38,2 38,8 39,3Valor médio do indicador 8,3 7,7 8,1 8,3 8,0
EC29
0 até 11,24 0,3 0 0 0 0
11,25 até 14,99 0,6 0,8 0,2 0,4 0,6
15,00 até 18,74 52,1 48,3 43,4 43,2 48,9
Maior ou igual a 18,75 46,5 50 56,1 56 49,7Valor médio do indicador 19,2 19,5 20,0 20,0 19,5
PSF
0 até 42,74 18,9 17,3 16 15 15,4
42,75 até 56,99 6,9 6,6 6,1 6 6,1
57,00 até 71,24 8,1 8,1 8,5 8,1 7,9
Maior ou igual a 71,25 66,1 68 69,5 70,9 70,6Valor médio do indicador 79,3 79,6 81,3 83,7 82,1
AVC
Maior ou igual a 5,89 50,8 44,7 49,7 49,4 49,5
4,71 até 5,88 8,5 9 8,8 9,1 9,2
3,51 até 4,70 7,8 7,9 7,7 8,7 8,4
0 até 3,52 32,8 38,3 33,7 32,8 32,8Valor médio do indicador 7,0 6,0 6,7 6,6 6,5
Malária
Maior ou igual a 15,39 18,9 16,1 16 14,8 12,6
12,31 até 15,38 2,1 1,7 1,3 1,4 1,9
9,23 até 12,30 1,7 2,1 1,9 2,1 2,9
0 até 9,22 77,3 80,2 80,8 81,7 82,6Valor médio do indicador 3,2 2,0 2,1 1,7 0,8
Fonte: Brasil (2009), Datasus e dados da pesquisa. *Refere-se a municípios com menos de 80 mil habitantes. **Apenas para municípios com mais de 80 mil habitantes.
Tabela 1 – Continuação
358 Saúde Soc. São Paulo, v.26, n.2, p.348-366, 2017
OcasodoCNESchamaatençãopelamelhoriasurpreendente: em2011, todososmunicípiosal-cançaramametanacional,emboranomomentodaimplantaçãodoPactoessaproporçãofossedeapenas11,5%.Essaevoluçãoéexplicadapelapossibilidadedesançãoeconfirmaaregrageraldeque,pormeiodeincentivospositivosounegativos,aUniãocon-segueafetarocomportamentodosentesfederados;nessecaso,induzindoosmunicípiosaproduzireminformaçõesquecontribuemparaogerenciamentodosistemadesaúde.
Nosdemaisindicadores,odesempenhofoipiorouirregularnoperíodoemgrandepartedosmuni-cípios.Écuriosoque,nocasodeoutrosindicadoresdeprocesso,odesempenhooscilebastanteoupioresignificativamentenosdoisúltimosanosounoúltimoanodasérie:acobertura tetravalentecaidaporcentagemdemaisde80%dosmunicípioscumprindoousuperandoametanacionalem2007para66,9%em2011.Ressalta-se,contudo,quemaisde20%dosmunicípiossuperamametade100%,oquepodeserexplicadotantopelocaráteruniversaldoSUS,quepermiteadispersãodavacinaçãoporváriosmotivos(viagem,disponibilidadedoserviço),comopelofatodeamaioriadosmunicípiosseremdepequenoporte,fazendocomqueaaplicaçãodepoucasdosesamaisimpactefortementeoindica-dor,dadoobaixodenominador.Nopré-natal,hápiorasignificativaapartirde2010,quando66%dosmunicípiosalcançamdesempenhoabaixodametanacional,passandopara58%noanoseguinte.Essaquedapodeserexplicadapelamudançanoindicadorqueapartirde2010passaaconsiderarseteconsultasenãomaisquatro.Quantoàrealizaçãodeexamesci-topatológicos,odesempenhonasduasfaixasabaixodametanacionalpassade50%paramaisde80%dosmunicípiosem2011.
Os indicadoresquemedemamortalidade in-fantil apontamresultadosnegativos levando-seemcontaosparâmetrosconsiderados:mesmocommelhoriasignificativanaproporçãodemunicípioscomtaxaigualousuperioràmetanacional,maisdametadeaindaapresentavabaixodesempenhonofinaldoperíodo,eaproximadamente80%es-tavamabaixodosparâmetrosconsideradosade-quadospelaOMS.Situaçãopoucomaisfavorávelfoi verificadaemrelaçãoaoóbito infantil, com
cercade40%dosmunicípiosnasfaixassuperio-resdedesempenho.
Amortalidadeneonatal apresentamelhoragradativae,em2011,64%dosmunicípiosapresen-tavamtaxasiguaisousuperioresàmetanacional.Nesse caso, o resultadoéafetadosignificativa-mentepelodesempenhodosistemadesaúde,aopassoqueamortalidadeinfantilrefletecondiçõesdevidamaisgerais,externasaosistema.Osresul-tadossugeremmelhoriaefetivadodesempenhodamaioriadosmunicípios,masaindadistantedeumasituaçãodesejável.
Nosindicadoresquemedemastaxasdeinter-naçõespordiabetesmellitusesuascomplicaçõesouporacidentevascularcerebral,os resultadossãosimilaresecompoucavariação.Emborahajaumpercentualsignificativodemunicípioscomde-sempenhoigualousuperioràmetanacional(maisde40%),amaiorconcentraçãoestánafaixamaisbaixadedesempenhoeessesresultadospermane-cemconstantesaolongodoperíodo.EmborafujaaoescopodestetrabalhoavaliarosindicadoresdoPacto,caberessaltarascontrovérsiassobreeles.As internaçõespelosmotivoscitadossãousual-menteutilizadascomoindicadoresdoacessoedaqualidadedaatençãoprimária,que,seineficazes,podemlevaràinternaçãoemfunçãodoagravamen-todedoençascrônicas (Alfradiqueetal., 2009).Entretantopodeocorrerooposto,eamaiorcober-turapelaESFpodefacilitarinternaçõesnecessáriasemregiõescarentesdeserviçosdesaúde,gerandodemandaparaserviçoshospitalares(Mafra,2011;Oliveira;Travassos;Carvalho,2004).
Osegundopassofoi identificarograudedesi-gualdadeentreosmunicípiosapartirdocoeficientedeGini.EmrelaçãoaodesempenhonosindicadoresselecionadosdoPactopelaSaúde,houve,emgeral,certaestabilidadenoíndicededesigualdade,excetonocasodoCNES,quealcançouovalorzeroem2011.Jánoindicadorrelativoaexamescitopatológicos,registrou--seaumentodadesigualdadenoperíododeaproxima-damente13%,conformeapontadonoGráfico2.
Amaiordesigualdade é observadano índiceparasitárioanualdemaláriaparaosmunicípiosdaAmazôniaLegal,comGiniacimade0,60durantetodooperíodo, seguidopelas taxasdemortali-dadeinfantil,neonatal,internaçõespordiabetes
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(superiores a 0,50) e internações por acidentevascularcerebral(superioresa0,45).Nosdemaisindicadores, a desigualdade entremunicípiosrevelou-seabaixode0,20.
Opróximopassofoibuscaridentificarseexisteumarelaçãoentreos fatoresestruturaisselecio-nadoseodesempenhodosmunicípios.Para isso,foiadotadoométododeregressãolinearmúltipla,tendocomovariáveldependente indicadoresdodesempenhomunicipal5e,comovariáveisexplica-tivas,osfatoresestruturais,relativosàcapacidadeinstaladaefinanceira6.Umprimeiromodeloutilizouumindicadorsintéticodedesempenhonaformadeumíndicequevariade0a100,sendoresultadodamédiaaritméticadetodosos indicadores.Outros
5 Os indicadoresutilizadosreferem-seaodesempenhodosmunicípiosempré-natal, tetravalente,CNES,citopatológico,mortalidadeinfantil,óbitoinfantil,mortalidadeneonatal,óbitoneonatal,diabetes,EC29,PSF,AVCemalária,tendocomoreferênciaasmetasna-cionaispara2011.
6 Indicadoresconsiderados:leitosSUSpormilhabitantes(médiamensal),médicosSUSpormilhabitantes(médiamensal),PIBmunicipalpercapita,receitasdeimpostosetransferênciasconstitucionaisporhabitante,despesatotalemsaúdeporhabitanteepercentualdedespesasprópriasemsaúde.
modelosconsideraramseparadamentecadaindica-dordedesempenho.
Osresultadosdoprimeiromodeloderegressão,utilizandooíndicesintético(médiadosindicado-resdedesempenho)apontamquetodasasvariáveisindependentesconsideradassãoaltamentesignifi-cantesparaexplicarodesempenhodosmunicípios(Tabela2).Areceitadeimpostosetransferênciasconstitucionais,opercentualdedespesasprópriasemsaúdeeadespesatotalemsaúde,são,emordemdecrescente,osfatorescommaiorpoderexplicati-vo,conformeaanálisedobetapadronizado.Issoindicaqueadisponibilidadederecursosfinancei-ros,gerais e específicosdasaúde, éadimensãoqueimpactacommaiorintensidadeodesempenho.
Gráfico 2 – Índice de Gini do desempenho dos municípios nos indicadores selecionados do Pacto pela Saúde, Brasil, 2007-2011
0,6655
0,6611
0,5734
0,5393
0,5144
0,4755
0,2896
0,2309
0,1467
0,0953
0,0940
0,6705
0,5633
0,5424
0,5283
0,49540,4748
0,2709
0,1921
0,1506
0,0957
0,0967
0,6649 0,6572
0,6940
0,5724
0,5560
0,5057
0,4736
0,3843
0,2470
0,1794
0,15120,0991
0,0929
0,5875
0,5650
0,5146
0,4569
0,2766
0,2379
0,2097
0,1764
0,1019
0,0919
0,5813
0,5639
0,5130
0,4616
0,3294
0,1820
0,1689
0,1070
0,0962
0,0000
Malária
Mortalidade Neonatal
Mortalidade Infantil
Diabetes
AVC
Citapatológico
Pré-Natal
PSF
Tetravalente
EC29
CNES
1,0000
0,9000
0,8000
0,7000
0,6000
0,5000
0,4000
0,3000
0,2000
0,1000
0,00002007 2008 2009 2010 2011
360 Saúde Soc. São Paulo, v.26, n.2, p.348-366, 2017
Tabela 2 – Modelos de regressão linear com indicador sintético de desempenho municipal no Pacto pela Vida e Pacto de Gestão como variável dependente, Brasil 2007-20117
Categoria Variáveis independentesModelo 1 Modelo 2
(Coeficientes) (Beta Padron.)
Constante35,42***
(0,415)
(a) capacidade instalada
Leitos SUS por mil habitantes (média mensal)-0,348*** -0,047283
(0,0481)
Médicos SUS por mil habitantes (média mensal)-1,571*** -0,1496155
(0,0702)
(b) financeiros
PIB municipal per capita0,211*** 0,0366323
(0,0528)
Receitas de impostos e transferências constitucionais por habitante0,00483*** 0,2348596
(0,000299)
Despesa total em saúde por habitante0,0180*** 0,199344
(0,00117)
Percentual de despesas próprias em saúde0,670*** 0,2143802
(0,0208)
Observações 22.119 22.119
R² 0,2567 0,2567
R² ajustado 0,2565 0,2565
Obs.: Erros-padrão robustos entre parênteses. * Significante ao nível de 90% – para testes bicaudais. ** Significante ao nível de 95%. *** Significante ao nível de 99%. Foi utilizada informação de peso de domicílio para estimar as estatísticas desta tabela. Foi realizado teste VIF após estimação dos modelos e não foram encontrados valores acima de 10, o que mostra que não há multicolinearidade entre as variáveis.
7 Alémdomodelotradicional,foielaboradoummodelocomoscoeficientespadronizados,oquepermitecompararoimpactodasvariáveissobreodesempenhodosmunicípios.
Fatoresrelacionadosàcapacidadeinstalada(dis-ponibilidadede leitosedemédicos)apresentaramrelaçãonegativaemaisbaixacomodesempenho,oquepodeajudaraexplicarobaixopoderexplicativodomodelo(R2=0,2565).Issosugerequeoutrosfatoresnãoconsiderados,taiscomodiretrizespolíticas,de-mandaporatendimentoeaprópriadinâmicaregionaldeatençãonasaúdetambémafetamodesempenhodosmunicípios.
Emrelaçãoaosegundoconjuntodemodelosderegressão,queconsideramcada indicadordede-sempenhoseparadamente (Tabela3),asvariáveisindependentes foramsignificantesparaexplicar,namaiorpartedoscasos,osresultadosalcançadospelosmunicípios,emboracomvariaçõesentreos
indicadores.AdisponibilidadedemédicosparaoSUSeadespesatotalemsaúdeforamsignificantesparaexplicartodososindicadoresdedesempenho.JáoindicadordecoberturavacinaltetravalentenãoéexplicadopeloPIBmunicipal,pelasreceitasepeloper-centualdedespesaspróprias–oquesejustificapelofatodequeasvacinassãofinanciadaspeloMinistériodaSaúde.OnúmerodeleitosparaoSUSésignificanteparatodosindicadoresdedesempenho,exceto,comoeradeseesperar,paraoindicadorpré-natal,quenãodemandaesserecurso.
Entretanto,opoderexplicativodosmodeloscomoumtodoé limitado,excetuando-seocumprimentodaEC29,queapresentasobreposiçãoóbviaaofatorexplicativopercentualdedespesasprópriasemsaúde
Saúde Soc. São Paulo, v.26, n.2, p.348-366, 2017 361
(R2=0,982).Mesmoassim,algunsresultadossãoex-pressivos.Asreceitasdeimpostosetransferênciasconstitucionaissãosignificativasparaexplicaromelhordesempenhonarealizaçãodepré-natale,prin-cipalmente,sobreoíndicedemalária(coeficientesde0,3277319e0,5042745,respectivamente).Esseúltimo,noentanto,éafetadonegativamentepeladespesaemsaúde,confirmandoanoçãodequeaincidênciademaláriaéafetadapelascondiçõesgeraisdevidae,porsuavez,pelosrecursosfinanceirosdisponíveisaomunicípio (fatorexógenoaosetorsaúde),masnãocomadespesaespecíficaemsaúde(indicadordeprocesso),queexpressaosgastoscomatendimentosenãonecessariamenteafetamaincidênciadamalária.
Asmortalidadesinfantileneonatalsãoforteenegativamenteafetadaspelareceitadomunicípio(-0,631951e-0,5991063),oquedestacaaimportân-ciadascondiçõesdevidaparaessesindicadores(fatorexógenoaosetorsaúde).Adisponibilidadedemédicostambémérelevanteparaosdoisindica-dores(0,3098398e0,3098398,respectivamente),sugerindoumaassociaçãoentreadiminuiçãodamortalidadeinfantileneonataleaexistênciadeprofissionaispararealizaçãodoacompanhamentoetratamentomédicorequeridos,sejanoacompa-nhamentodopré-natalepartodasgestantes,sejaparaoscuidadosaosbebêsnoseuprimeiroanodevida.
Tabela 3 – Modelos de regressão linear com indicadores de desempenho municipais no Pacto pela Vida e Pacto de Gestão como variáveis dependentes, Brasil 2007-20118
Variáveis independentes
Indicadores de desempenho (variáveis dependentes)
Pré-natal Tetravalente CNES
Mod. 3 (Coef.)
Mod. 4 (Beta P.)
Mod. 5 (Coef.)
Mod. 6 (Beta P.)
Mod. 7 (Coef.)
Mod. 8 (Beta P.)
Constante5,538*** - 24,094*** - 4,309*** -
(80,20) (8,254) (152,6)
Leitos SUS por mil habitantes (média mensal)
13,60 0,010674 2,078** 0,0164749 -405,4*** -0,1578959
(9,296) (956,8) (17,69)
Médicos SUS por mil habitantes (média mensal)
332,7*** 0,1827481 -3,653*** -0,0202806 871,3*** 0,2376081
(13,56) (1,396) (25,80)
PIB municipal per capita74,33*** 0,0745833 -833,8 -0,0084564 -377,9*** -0,1882651
(10,21) (1,051) (19,42)
Receitas de impostos e transf. constituc.p/ habit.
1,169*** 0,3277319 -7,474 -0,0211752 -3,684*** -0,5127751
(0,0579) (5,956) (0,110)
Despesa total em saúde por habitante
-3,975*** -0,2544002 48,37** 0,0312891 15,35*** 0,4875893
(0,226) (23,21) (0,429)
Percentual de despesas próprias em saúde
36,92*** 0,0681013 -661,1 -0,0123253 -27,83*** -0,0254834
(4,029) (414,6) (7,664)
Observações – R² – R² Ajustado
22.119 – 0,076 – 0,0761 22.119 – 0,001 – 0,0004 22.119 – 0,176 – 0,1758
8Paracadaumdosindicadores,foielaboradoomodelotradicionaleoutrocomoscoeficientespadronizados,oquepermitecompararoimpactodasvariáveissobreodesempenhodosmunicípios.
continua...
362 Saúde Soc. São Paulo, v.26, n.2, p.348-366, 2017
Variáveis
Citopatológico Mortalidade infantil Mortalidade neonatal
Mod. 9 (Coef.)
Mod. 10 (Beta P.)
Mod. 11 (Coef.)
Mod. 12 (Beta P.)
Mod. 13 (Coef.)
Mod. 14 (Beta P.)
Constante15,21*** - 673,3*** - 455,9*** -
(0,411) (13,48) (9,882)
Leitos SUS por mil habitantes (média mensal)
0,256*** 0,0395491 -28,44*** -0,1146535 -19,32*** -0,1077785
(0,0475) (1,562) (1,146)
Médicos SUS por mil habitantes (média mensal)
-0,313*** -0,0338667 108,5*** 0,3061707 79,33*** 0,3098398
(0,0693) (2,278) (1,671)
PIB municipal per capita0,304*** 0,0601514 -24,22*** -0,1248721 -16,26*** -0,1160529
(0,0521) (1,716) (1,258)
Receitas de impostos e transf. constituc. p/ habit.
0,00217*** 0,1201103 -0,439*** -0,631951 -0,301*** -0,5991063
(0,000296) (0,00972) (0,00713)
Despesa total em saúde por habitante
0,00819*** 0,1032978 0,723*** 0,2376743 0,480*** 0,2183593
(0,00115) (0,0379) (0,0278)
Percentual de despesas próprias em saúde
0,0990*** 0,0359456 -8,855*** -0,0839178 -5,978*** -0,0784136
(0,0206) (0,677) (0,496)
Observações – R² – R² Ajustado
22.018 – 0,066 – 0,0657 22.119 – 0,312 – 0,3115 22.119 – 0,291 – 0,2907
Variáveis
Diabetes EC29 PSF
Mod. 15 (Coef.)
Mod. 16 (Beta P.)
Mod. 17 (Coef.)
Mod. 18 (Beta P.)
Mod. 19 (Coef.)
Mod. 20 (Beta P.)
Constante805,1*** - 162,0*** - 8,454*** -
(29,80) (1,911) (109,1)
Leitos SUS por mil habitantes (média mensal)
92,04*** 0,1951551 -0,877*** -0,0040705 229,6*** 0,1279892
(3,454) (0,221) (12,65)
Médicos SUS por mil habitantes (média mensal)
62,10*** 0,0921818 2,059*** 0,0066891 -806,5*** -0,3147747
(5,038) (0,323) (18,45)
PIB municipal per capita16,61*** 0,0450459 -1,141*** -0,00677 141,5*** 0,1009031
(3,794) (0,243) (13,89)
Receitas de impostos e transf. constituc. p/ habit.
-0,0258 -0,0195242 0,00950*** 0,0157535 -0,859*** -0,1711001
(0,0215) (0,00138) (0,0788)
Despesa total em saúde por habitante
-0,603*** -0,1042739 -0,0202*** -0,0076635 8,454*** 0,384444
(0,0838) (0,00537) (0,307)
Percentual de despesas próprias em saúde
-2,194 -0,0109346 90,91*** 0,9917125 -70,69*** -0,0926485
(1,497) (0,0960) (5,482)
Observações – R² – R² Ajustado
22.119 – 0,069 – 0,0685 22.119 – 0,982 – 0,9817 22.119 – 0,136 – 0,1362
Tabela 3 – Continuação
continua...
Saúde Soc. São Paulo, v.26, n.2, p.348-366, 2017 363
Variáveis
AVC Malária
Mod. 21 (Coef.)
Mod. 22 (Beta P.)
Mod. 23 (Coef.)
Mod. 24 (Beta P.)
Constante568,2*** - 6,032e+06*** -
(22,54) (131,678)
Leitos SUS por mil habitantes (média mensal)
8,254*** 0,0236568 -153,192*** -0,0711803
(2,612) (15,264)
Médicos SUS por mil habitantes (média mensal)
73,93*** 0,148341 921,213*** 0,299657
(3,810) (22,264)
PIB municipal per capita-3,211 -0,01177 -228,111*** -0,1355557
(2,869) (16,764)
Receitas de impostos e transf. constituc. p/ habit.
0,0456*** 0,0467029 3,037*** 0,5042745
(0,0163) (95,02)
Despesa total em saúde por habitante
-0,458*** -0,1070298 -8,794*** -0,3332959
(0,0634) (370,3)
Percentual de despesas próprias em saúde
2,961*** 0,0199548 64,021*** 0,0699368
(1,132) (6,615)
Observações – R² – R² Ajustado
22.119 – 0,027 – 0,0263 22.119 – 0,127 – 0,1265
Obs.: Erros padrão robustos entre parênteses. *Significante ao nível de 90% – para testes bicaudais.**Significante ao nível de 95%.***Significante ao nível de 99%.Foi utilizada informação de peso de domicílio para estimar as estatísticas desta tabela. Foi realizado teste VIF após estimação dos modelos e não foram encontrados valores acima de 10, o que mostra que não há multicolinearidade entre as variáveis.
resultadossofreramquedaconsiderável,nãopassíveldeserexplicadanoescopodestapesquisa.Essaevo-luçãopositiva,entretanto,nãoescondequegrandepartedosmunicípiosnãoalcançouasmetaspactu-adasporelesmesmos,aindaqueessesresultadosdivirjamconsideravelmenteentrediferentes indi-cadores.OmaioralcancedasmetasestárelacionadocomaexistênciadeincentivoslegaisenormativosecomsançõesimpostaspelaConstituiçãooupeloMSou,ainda,pelograudeautonomiadomunicípioparacumprirapactuação,quandonãohádependênciadeoutrosentesfederadosouatoresnaatençãoàsaúde.
Cumprirosacordosoumetasnãosignificaterdesempenhosatisfatórioem termosdegarantiratençãoadequada.Comparandoodesempenhodosmunicípioscomasmetasnacionaiseparâmetros
Conclusão
AreformainstitucionalpropostainicialmentenoprocessodeformulaçãodoPactopelaSaúdetinhacomofocoadefiniçãodemecanismosdegestãoparaavançarnasolidariedadecompartilhadaentreosentesfederativos.AincapacidadederesoluçãodosconflitoslevouàreduçãodoPactoaumapropostadegestãoporresultadosapartirdadefiniçãodemetasindividuaisenãocooperativas.Emborapretensamen-tefederativo,pode-sedizerqueoPactonãoampliouacooperaçãoentreosentesfederados.
Daperspectivadaassunçãopelosmunicípiosdeobrigaçõesemrelaçãoàsaúde,houveumaevoluçãopositivadocumprimentodasmetasacordadasduran-teavigênciadoPacto,àexceçãode2011,quandoos
Tabela 3 – Continuação
364 Saúde Soc. São Paulo, v.26, n.2, p.348-366, 2017
internacionais,verificou-segrandedisparidadeentreosindicadores.HouvemelhorianocumprimentodaEC29,alimentaçãodoCNES,coberturapeloESF(to-dosindicadoresdeprocesso)enareduçãodamalárianaAmazôniaLegal.Inversamente,houvepioranosindicadoresdecoberturatetravalente,pré-nataleexamescitopatológicos.Odesempenhodamaiorianãoépositivoemrelaçãoàmortalidade infantil,queexpressaascondiçõesdevida,masémelhornocasodamortalidadeneonatal,bastanteafetadapelodesempenhodosistemadesaúdeedisponibilidadederecursos.Tambémemrelaçãoaodesempenhoépos-sívelconstatarmelhorianamaioriadosindicadoresemqueaatuaçãodomunicípioéautônoma,ouseja,nãodependedacooperaçãodeoutros,ouéreforçadapelosincentivos,negativosoupositivos,dasregrasnacionaisedogovernofederal(EC29,CNES,malária,ESF,coberturavacinal).
Atentativadeidentificarfatoresestruturaiscapa-zesdeseremassociadosaodesempenhosinalizouainfluênciadadisponibilidadederecursosfinanceirossobreodesempenhodosmunicípios,quepareceestarmaisassociadoàdisponibilidadegeralderecursosfi-nanceirosdoquepropriamenteaosgastosemsaúde.Osrecursosqueindicamacapacidadedeprestaçãodeserviços(disponibilidadedeleitoshospitalaresedemédicos)parecemterimpactobemmenorsobreodesempenho,oquesugerequeosgastosemoutrossetores,propiciadospelamaiorreceitamunicipal,podemterefeitossignificativossobreasaúde.
Entretanto,mesmoqueodesempenhonãosejasatisfatórionamaioriadosmunicípios,eapesardasdiferençasemrelaçãoaosrecursosdisponíveis,adesigualdadeentreeles,expressapeloGini,nãoéexpressivanamaioriadosindicadores,oquedemons-trao impactodacoordenaçãonacionaledopoderdistributivodaUniãosobreodesempenhomunicipal,particularmentequantoarecursosfinanceiros.
EsteestudotemalimitaçãodetrabalharcomosindicadoresdefinidospeloPactodaSaúdeapartirdasprioridadesdapolíticadesaúdenacionalepodemser insuficientesparaavaliardesempenho,consi-derandoaindaqueaseleçãoreduziuoseunúmero.Os indicadoresselecionados,porém,atendemaoobjetivodefazerumaanálisediacrônica,noesforçoinéditodeavaliaroPactopelaSaúdeemtodoseuperíododevigência,comparandometaspactuadas
comasmetasalcançadasportodososmunicípiosbrasileiros.Oestudovaialémaobuscarusarosmes-mosindicadoresparaavaliarosresultadosqueemalgumamedidaindicamodesempenhodosmunicí-pios.Masdiversasvariáveisafetamodesempenhoeasrelaçõesintergovernamentais,comodesigualdadedeporte,modosdetransportedisponíveis,logísticaloco-regionalouhabilidadesdegestão,entreoutras.Essapodeserumaagendadepesquisaimportanteparaaanálisedodesempenhoemsaúdeedasrela-çõesfederativas.Asinferênciasehipótesesfeitasapartirdeindicadoresquantitativossugeremtambémanecessidadedeexplorá-lasemestudosqualitativosemprofundidade.
Apesardessas limitações,oestudomostraqueoPactopelaSaúdeparece tercontribuídoparaaformaçãodeumaagendadeprioridadesdeâmbitonacional,paraaampliaçãodoconhecimentodosmunicípiossobresuasprópriascapacidadesesobreoacompanhamentodeseudesempenho.Poroutrolado,oPactoparecetertidopoucarepercussãosobreodesempenhodosmunicípios,particularmentequandodependedacooperaçãofederativaouintermunicipal(taxasdeinternaçãoporAVCoupordiabetesereali-zaçãodeexamescitopatológicos)oudefatoresexó-genosaosetorsaúde(taxademortalidadeinfantil),indicadoresnosquaisodesempenhonãofoifavorávelemgrandepartedosmunicípios,possivelmenteemconsequênciadapermanênciadeummodeloqueseguiaporumapactuaçãoindividualenãocolaborativa.
OPacto,enfim,tevepoucoounenhumefeitoparainduziracooperação.Suaextinçãoem2011apontaparaseuesvaziamentogradativoenquantopolíticapública.Obteracooperaçãoentreosentesfederadoscontinuasendoodesafionoprocessodeefetivaçãododireitoconstitucionalàsaúde,econstruirumverdadeiropactoentregestoresdostrêsníveisdegovernoeentreasociedadeemgeral,aquemcabeofinanciamentodosistemadesaúde,aindapermanececomoohorizontedanecessidade.
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Contribuição dos autoresMenicucci concebeu e coordenou o projeto de pesquisa, sendo a principal responsável pela redação do artigo. Marques participou da definição geral da pesquisa, incluindo escolha dos indicadores, e colaborou com a produção dos dados e redação do artigo. Silveira foi responsável pela análise estatística dos dados. Todos os autores contribuíram para a interpretação dos dados.
AgradecimentosAgradecemos aos comentários de Marta Arretche para a primeira versão, apresentada em Encontro da Associação Brasileira de Ciência Política, e à contribuição de Bruno Guimarães de Melo para a análise estatística.
Recebido: 20/10/2016Reapresentado: 10/03/2017Aprovado: 06/04/2017
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