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O. Doyon, 2009; révision, 2012
Par Anie Brisebois, conseillère cadre DSI
Avril 2015
«Un problème complexe requiert une évaluation complexe»
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Identifier les
Identifier les besoins de santé
Suivre l’amélioration ou la détérioration de l’état clinique
Prévenir les complications
Favoriser la communication interprofessionnelle (SBAR: situation, background, assessment, recommandation)
© Odette Doyon, inf PhD, UQTR
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1. Évaluation clinique
2. Hypothèse clinique (diagnostic)
3. Résultats escomptés
4. Planification
5. Interventions
6. Évaluation de l’atteinte des résultats escomptés
www.aacn.org
© Julie Houle inf PhD, UQTR
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Définitions: Clinique:
• Qualifie une observation notée auprès d’une personne, sans appareil spécialisé, à partir d’un examen directe utilisant les sens (vue, ouïe, odorat, toucher).
Paraclinique: • Nécessite d’avoir recours à du matériel pour obtenir diverses
données objectives.
© Julie Houle inf PhD, UQTR
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Éléments de base pour tout problème de santé quelque soit son origine clinique, ou le lieu où il se produit, ou le moment de l’épisode de soins
Optique de sécurité/prudence
Identification sans égard au diagnostic mais selon les fonctions vitales
Communication interprofessionnelle sécuritaire
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Identifier l’arrêt d’une/plusieurs fonctions:
Apnée
Absence de pouls
Inconscience
Sinon, utiliser une séquence d’évaluation
1. Observation 10 secondes
2. Examen centré sur le problème prioritaire
3. Appréciation des réactions homéostatiques
4. Antécédents et médicaments usuels
5. Constantes biologiques
6. Traitement initié
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OUI Identification d’une alerte clinique: NON
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OUI Identification d’une alerte clinique: NON
Observation / 10 secondes Voies respiratoires (respiration externe)
• Difficultés, bruits audibles, tirage, déviation de la trachée
Respiration (respiration interne): • Douleur thoracique
• Oxygénation: coloration (cyanose), éveil
Circulation (pompe et distribution) • Douleur thoracique
• Perfusion
‒ Coronarienne: DRS
‒ Périphérique: coloration: pâleur (grise), peau: moiteur, diaphorèse
‒ Cérébrale: éveil, sensation imminente de perte de conscience
État de conscience • Douleur: céphalée
• Capacité de répondre aux questions, éveil, vigilance, symétrie faciale (bouche, yeux), pupilles
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Diagnostic médical et
Examen clinique centré
(Données objectives et subjectives)
Examen clinique centré sur le problème prioritaire
Plainte du patient
Évaluation initiale Données subjective
Données objectives
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Diagnostic médical
et
Examen clinique centré
(Données objectives
et subjectives)
Examen clinique centré sur le problème prioritaire
Plainte du patient ou altération évidente d’une des 3 fonctions principales
Donc • Mise en priorité d’une fonction
₋ Voies respiratoires / Respiration (1)
₋ Circulation (2)
₋ État de conscience (3)
• Ré-ordonnancement de l’examen:1,2,3 ou 2,1,3 ou 3,1,2, etc
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Sous l’effet: Système sympatho-adrénergique
Stimulation médullo-surrénale
Système rénine angiotensine
Réactions physiologiques observables Réactions d’ajustement pour la survie et l’adaptation
de l’organisme
• Systèmes cardiovasculaire, respiratoire, rénal
Appréciation des réactions homéostatiques particulièrement respiratoires & cardio-circulatoires lors de toute situation de stress et de détresse
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Réactions homéostatiques
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Antécédents
et Médicaments
usuels
Savoir en quoi les antécédents et les médicaments usuels (Rx ou non) influencent le problème du client?
En quoi pourraient-ils affecter le traitement à venir?
Évaluer le «patrimoine» du client
• Antécédents médicaux significatifs
• État général
• Médication
Pour susciter des questions supplémentaires, la recherche de signes cliniques et de pistes d’observation, l’anticipation des problèmes potentiels
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Prise en compte de la normalité des constantes biologiques de base
Hb: transport d’O2
Électrolytes: fonctionnement cardiaque
Glycémie: disponibilité énergie
• Attention patients diabétiques, même type II
Fonction rénale et hépatique
• Élimination ou accumulation des Rx?
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Constantes biologiques
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Compte tenu de l’état du patient (diagnostic médical primaire et secondaires), quel traitement est mis en œuvre actuellement ?
Médication
• Nouvelle? Usuelle avec une nouvelle posologie? Etc?
Traitements divers
• Chirurgie? Etc?
Procédures d’investigation invasives
• Bronchoscopie? Angiographie? Etc?
Consultations spécialisées
• Cardiologie? Infectiologie? Psycho? Ergo? Chirurgie? Etc?
Traitement initié
© Doyon, Odette, 2009
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Diagnostic médical
et Examen clinique
centré
Réactions homéostatiques
Antécédents
et Médicaments
usuels
Constantes biologiques
OUI
Identification d’une alerte clinique: NON
Traitement initié
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Il s’agit maintenant de procéder à une analyse complexe des éléments en présence ...
Une altération de la fonction est-elle notée?
Y a-t-il compensation homéostatique? • Est-elle efficace? Peut-elle tenir longtemps? • Certains médicaments influencent-ils négativement la compensation homéostatique?
Y a-t-il des antécédents ou des Rx qui influencent la situation? • Représentent-ils un facteur de risque dans la situation?
Les constantes biologiques sont-elles adéquates?
Quel traitement est prescrit? • Effets attendus, secondaires et non désirés? • Comment le tx influence-t-il les autres dimensions et peut-il être influencé par elles? • Y a-t-il des informations pertinentes qui viendront ultérieurement?
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Diagnostic médical Examen clinique
centré
Altérations fonction Réactions
homéostatiques
Antécédents et
Médicaments usuels
Constantes biologiques
Traitement
initié
(© O. Doyon, 2009)
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Communication interprofessionnelle:
Rapport d’information clinique «SBAR» (Leonard, Graham, & Bonacum, 2004)
Procédure SBAR • Questions préalables
• Situation
• Background
• Assessment
• Recommandation
• Documentation dans les notes d’observation
• Communication efficace
• Sécurité du patient
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Ai-je vu et évalué le patient moi-même avant d’appeler le médecin?
Ai-je discuté de la situation avec une infirmière ressource ou une monitrice clinique?
Est-ce que je connais le diagnostic ainsi que la date d’admission?
Ai-je lu les récentes notes médicales et infirmières? • Et celles des consultants?
Ai-je à portée de la main: • Le dossier médical • La liste des médicaments en cours, allergies, solutions IV • Les signes vitaux récents • Les résultats de laboratoire: date, heures pour fin de comparaison
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De quoi s’agit-il? • Identification du patient (nom, diagnostic, date d’admission) • Description brève de la nature du problème nécessitant l’appel
– Composante de temps et de sévérité
Quelles informations cliniques sont importantes actuellement? • Antécédents significatifs
– Consultations médicales récentes
• Médications en cours (Per os, IV), changement récent • Tests de laboratoires récents ou mesures paracliniques au chevet, comparaison ou évolution
Observations de l’examen clinique (actuelles, évolutives, comparatives) • Subjectifs: symptômes • Objectifs: signes, examen physique, signes vitaux, tests
Quel est le problème selon vous?
Qu’est-ce qui est nécessaire?
© Odette Doyon, inf., PhD., 2014