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O meu doente tem um bloqueio cardíaco e um cansaço anormal.
O que dizem as guidelines?
1 de Novembro de 2013
Miguel Faria Alves
Serviço de Cardiologia do Hospital de Santarém
O meu doente tem um bloqueio cardíaco e um cansaço anormal.
Quadro sindromático de IC (cansaço), por disfunção sistólica grave, em doente com perturbação da condução intraventricular
• Quadro sindromático de IC com função sistólica preservada
por bloqueios da condução AV ou outras bradidisritmias
• Cansaço como manifestação de outras doenças
Guidelines de IC ESC (2012)
Guidelines de Pacing ESC (2013)
Insuficiência Cardíaca 4% da população portuguesa sofre de insuficiência cardíaca
30% tem disfunção sistólica VE
Mortalidade anual 20-40% <10%
Esperança média de vida 3,5 anos (VALHeFT) >8 anos (CARE-HF)
Registo IN-CHF 5.517 doentes com IC
Cardiopatia isquémica: 46%
MC Dilatada: 36%
Cardiopatia hipertensiva: 13%
Bloqueio ramo esquerdo 25% QRS ≥120 ms sem BRE 12% QRS <120 ms 63%
Mortalidade global
Morte súbita
16.1%
7.3%
10.5%
4.9%
Hazard Ratio
1.70
1.58 Baldasseroni et al., AHJ 2002
Terapêutica de ressincronização cardíaca Rationale
Atraso de condução intraventricular (BRE)
dessincronia de padrão de contração VE
Deterioração da função ventricular VE
Pacing biventricular (TRC) Ativação elétrica prematura do ventrículo
“atrasado”
Restabelecimento da sincronia mecânica inter e intraventricular
Otimização do intervalo AV (sincronização auriculoventricular)
Ensaios Clínicos na Terapêutica de Ressincronização Cardíaca
Hospitalizações ⬇ 31% [18-42%]
Classe III e IVa: ⬇ 35% [14-50%]
Hospitalization for HF
Não-respondedores à TRC
2.Otimização da TRC
• Aspectos técnicos da implantação
• Aspectos técnicos de follow-up - Garantir a captura biventricular idealmente em 100% do
tempo - Otimizar o intervalo AV (sincronia AV) - Otimizar a ressincronização intraventricular através de pacing
sequencial VE-VD, pacing univentricular esquerdo, pacing VE multifocal,…
Conclusões ★ A IC é uma doença muito prevalente e com história natural desfavorável.
★ O prognóstico dos doentes com IC disfunção sistólica VE grave pode ser
significativamente melhorado não só pela terapêutica farmacológica mas
também, nalguns casos, pela utilização de devices como os CRT’s.
★ Apesar do benefício e até da custo-efetividade da TRC, o número de
doentes tratados continua muito inferior ao que se seria expectável.
★Todo o doente com IC por disfunção sistólica grave, sintomático mesmo após
terapêutica médica otimizada, que apresente QRS alargado deve ser
equacionado para eventual TRC.
★ Apesar do benefício demonstrado em EC, 30% dos doentes não respondem
à TRC. A presença de BRE, QRS>150 ms, o sexo feminino e a etiologia não
isquémica são variáveis que predizem resposta efetiva.
Conclusões
★ Nos doentes com FA permanente, a TRC, muitas das vezes associada a
ablação do NAV, está indicada na IC com disfunção VE grave, em doentes
muito sintomáticos ou naqueles em que não é possível o controlo
farmacológico da resposta ventricular.
★Os doentes com indicação para pacing convencional que tenham
disfunção ventricular esquerda e alta % de pacing VD expectável devem
ser considerados para TRC.
★ Os doentes tratados com pacing convencional que apresentem IC muito
sintomática e disfunção VE grave devem fazer upgrade para TRC.