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Sandra Paulo Laboratório de Microbiologia

Serviço de Patologia Clínica - CHCB

O papel do

Laboratório de Microbiologia na

Prevenção e Controlo das

Infeções associadas aos

Cuidados de Saúde

Infeções associadas aos

cuidados de Saúde

• Morbilidade e mortalidade associadas

• Tempo de internamento

• Custos

Controlo: esforço interdisciplinar • Serviço de Patologia Clínica

• GCL PPCIRA

• Serviços clínicos

• Logística: limpeza e esterilização

• Direção clínica

Laboratório de Microbiologia - Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde

1. Resultados laboratoriais

2. Estudos de colonização

3. Comunicação de resultados

4. Análise - taxas de infeção hospitalar

5. Doenças de declaração obrigatória

6. Participação nos programas de

vigilância epidemiológica

7. Colaboração com o PPCIRA

Laboratório de Microbiologia Prevenção e Controlo das Infeções

associadas aos Cuidados de Saúde


• Manual de colheitas

• Procedimentos de colheita

• Amostra prévia ao inicio da antibioterapia

• Qualidade da amostra / Critérios de rejeição

• Microrganismos identificados - disponibilizados

• Interpretação TSA - significado clínico

• Critérios EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)

Resultados rápidos e fidedignos




Técnicas:

• Elevada sensibilidade e especificidade

• Simples / sempre disponíveis

• Manuais / Automatizadas



Controlo de qualidade:

• Avaliação externa de qualidade

• Controlo de qualidade interno

Alteração do modelo organizacional do Laboratório :

• Testes rápidos

• Identificação microbiológica sem cultura prévia

– PCR

– MALDI-TOF

Cultura

antibiograma




• MRSA – Notificação ( em 48 horas)

• GCLPPCIRA

• Médicos assistentes

• Acinetobacter baumannii


• MRSA

Zaragatoa nasal

24-48h

Cultura Cultura PCR multiplex meio cromogénico

60 min



• Pesquisa MRSA CHCB 2014 (Exsudado nasal):

– 163 amostras, 37 positivas para MRSA.


Positivos 23%

Negativos 77%



Transporte de

amostras

Processamento

laboratorial

Relatórios

Informação

clínica

relevante

Diagnóstico

Tratamento

Colheitas

Comunicação

DGS

Direção clinica

Direção enfermagem

PPCIRA

Serviços Clínicos Laboratório



Transporte de

amostras

Processamento

laboratorial

Relatórios

Informação

clínica

relevante

Diagnóstico

Tratamento

Colheitas

Comunicação

-Aconselhamento sobre:

- colheitas

- transporte das amostras.

- Ações de formação dirigidas aos Serviços clínicos.

3. Comunicação de resultados - Relatórios Escaras


3. Comunicação de resultados - Relatórios Pús


3. Comunicação de resultados - Relatórios Secreções brônquicas

3. Comunicação de resultados - Relatórios Resistências aos antimicrobianos

4. Análise periódica das

Taxas de Infeção Hospitalar

– % microrganismos isolados

– % microrganismos multiresistentes

– % resistência aos antimicrobianos

• Monitorização alterações nos padrões de resistência

• Terapêutica empírica



• Microrganismos mais frequentemente isolados

• Padrão de resistência aos agentes antimicrobianos

Laboratório de Microbiologia

Centro Hospitalar Cova da Beira

Janeiro a Dezembro 2014

20.369 amostras - exames culturais

4458 culturas positivas (22%)

Uroculturas

6625

Bactérias 1556

Fungos 138

Parasitas

(Trichomonas vaginalis)

4

Negativas 75%

Bactérias 23%

Micológico 2%

Parasitas 0,1%

%

Escherichia coli 63,8

Klebsiella pneumoniae

ssp pneumoniae

11,3

Proteus mirabilis 6,7

Enterococcus faecalis 5,5

Pseudomonas aeruginosa 4,8

Staphylococcus aureus 3,3

Acinetobacter baumannii 2,2

Enterococcus faecium 1,8

Outros 0,6

Coproculturas 431 (404 negativas / 34 positivas)

Salmonella spp (7) 21%

Campylobacter spp (13) 38%

Yersinia enterocolitica (1)

3%

Aeromonas hydrophila (3)

9%

Pseudomonas aeruginosa (10)

29%

Pesquisa de vírus nas fezes

Norovirus Adenovirus Rotavirus

96% 95% 85%

4% 5%

15%

• Pesquisa de Rotavirus e Adenovirus - 128 amostras

• Pesquisa de Norovírus - 51 amostras

Hemoculturas

fungos 0,4% Bactérias

20,8%

Negativas 78.8%

7622 frascos (6044 negativos / 1578 positivos)

1696 Isolamentos

%

Staphylococcus coagulase negativo

(outros)

23,0

Staphylococcus epidermidis 15,8



Staphylococcus hominis spp hominis 8,7

Klebsiella pneumoniae ssp

pneumoniae

4,0

Enterococcus faecium 3,7

Streptococcus pneumoniae 2,7

Streptococcus do grupo viridans 2,1



Serratia marcescens 0,7

Hafnia alvei 0,6


Clostridium perfringens 0,5

Streptococcus agalactiae 0,5

Outros 6,8

Secreções

brônquicas • 1681 amostras

• 761: solicitada nova colheita

– amostras salivares,

– amostras não produtivas

– outro tipo de contaminação

• Amostras processada:

– “Flora Saprófita Habitual”: 432

– 378 positivas

– 110 negativas e

Amostras não

processadas 45%

FSH 26%

Negativas 7%

Positivas 22%

424 isolamentos %



Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae 14,2


Streptococcus pneumoniae 5,9

Haemophilus influenza 5,7

Stenotrophomonas maltophilia 5,0


Enterobacter cloacae spp cloacae 2,6


Serratia marcescens 0,9

Burkholderia cepacia 0,7

Sphingomonas(Pseudomonas)

paucimobilis

0,7

Enterobacter aerogenes 0,7

Morganella morganni ssp morganni 0,7

Providencia stuartii 0,7

Outros 5,0

Staphylococcus spp

Padrão de resistência aos agentes antimicrobianos

• Foram estudadas 629 estirpes do género Staphylococcus

sendo o S. aureus o mais isolado (356 estirpes).

MRSA

S. aureus 57% S. epidermidis

24%

S hominis/hominis

10%

Outros SCN. 9%

% Resistência S. aureus

Vancomicina 0

Teicoplanina 0

Linezolid 0,3

Daptomicina 0,8

Levofloxacina 67

Gentamicina 0,84

Eritromicina 59

Trimetroprim/sulfametoxazol 0

Clindamicina 59

Tigeciclina 0

Enterococcus spp


E. Faecalis (143) 61%

E. Faecium (84) 36%

Outros Enterococcus

(8) 3%

E. faecalis % E. Faecium %

Ampicilina 1,4 95

Gentamicina ↑ 39 56

Levofloxacina 38 97

Eritromicina 60,7 95,2

Nitrofurantoina 0,7 -

Vancomicina 0,7 21

Linezolid 0,7 2,4

Teicoplanina 0,7 18

Tigeciclina 0 0

Bacilos Gram

negativos

Padrão de resistência

aos agentes

antimicrobianos

E.coli (1093) 71%


(265) 16%

Proteus mirabilis (121)

7% Enterobacter

cloacae 2%

Morganella morganni

2% 0utras Enterobacterias

7%

1646 antibiogramas

E. Coli

%

K. pneumoniae

%

Ampicilina 51 100

Amox/ clavulânico 20.9 32,1

Piperacilina/

Tazobactan

9,4 28,3

Cefalotina 14,5 35,7

Cefuroxima 18,3 38.9

Cefotaxima 11,7 29,9

Ertapenem 0,1 2,7

Meropenem 0,1 1,5

Gentamicina 8,6 25,7

Tobramicina 13,1 27,1

Amicacina 0,7 0

Ciprofloxacina 29 29

Levofloxacina 29,9 33,2

Cotrimoxazol 32,8 26

Nitrofurantoína 2,5 32,5

Enterobactereaceas


• Observou-se um aumento de estirpes

multiresistentes nomeadamente pela produção de

ESBL e Carbapenemases.

• Produção de ESBL: – E. coli: 8,5% das estirpes isoladas produziram ESBL.

– Klebsiella pneumoniae: 27,3% das estirpes isoladas são

produtoras de ESBL, e a maioria delas com impermeabilidade

às cefamicinas.


E. coli

27,3%

8,5%

Pseudomonas aeruginosa


200 isolamentos % Resistência

Piperacilina 32,8

Piperacilina/Tazobactam 32,6

Cefotaxima 100

Ceftazidima 19

Cefepime 22

Ciprofloxacina 34

Levofloxacina 42

Gentamicina 17

Tobramicina 13

Amikacina 12

Imipenem 5,1

Meropenem 7,9

Aztreonam 17

Colistina 1,0

Acinetobacter baumannii


99 isolamentos % resistência

Piperacilina/Tazobactam 86

Cefotaxima 100

Ceftazidima 87,9

Gentamicina 69

Tobramicina 68

Amikacina 16

Ciprofloxacina 88

Levofloxacina 86

Meropenem 88

Imipenem 96

Trimetoprim/Sulfametoxazol 71

Colistina 0

Nitrofurantoina 100

5. Doenças de declaração obrigatória • Declaração clínica:

Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica

5. Doenças de declaração obrigatória • Declaração laboratorial:

Brucelose

Infeção E. coli O157

VIH / SIDA

Campilobacteriose Listeriose

Malária

Criptosporidiose Salmoneloses não Typhi/Paratyphi

Febre Escaro-Nodular (Rickettsiose)

Lepra Shigelose

Cólera

D. Invasiva Pneumocócica Sifílis

Febre Q

D.Invasiva Haemophilus

influenzae

Tuberculose

D. Legionários

D. Invasiva Meningocócica

Yersiniose

Gripe não Sazonal

Febre Tifoide e Paratifoide

Rubéola

Hepatite A

Giardiase Toxoplasmose Congénita

Hepatite B

Gonorreia Infeção Chlamydia trachomatis Hepatite C

6. Programas de vigilância epidemiológica

• Rede Nacional de Vigilância Laboratorial da

Resistência aos Antibióticos - registo obrigatório

• A notificação é obrigatória e realizada por via eletrónica

[email protected], enviada em simultâneo para o INSA e DGS.

• No CHCB enviamos as culturas de microrganismos MDR para um centro de investigação com quem temos um protocolo de colaboração.

Microrganismos “alerta”

• Notificação imediata (48 horas)

• Todos os tipos de amostras

• Exames:

– diagnóstico etiológico da infeção

– estudo de colonização

– avaliação ambiental em instituições de saúde


• Padrão de resistência ou resistência intermédia aos antimicrobianos pouco habitual ou de baixa prevalência na Unidade de Saúde e que, por esta razão, implica implementar medidas urgentes para a sua contenção.

• Critérios: EUCAST

– Staphylococcus aureus com resistência intermédia (VISA) ou resistentes à vancomicina

– Staphylococcus aureus com resistência intermédia ou resistência ao linezolide

– Staphylococcus aureus e Enterococcus spp. com resistência intermédia ou resistência à daptomicina

– Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis com resistência intermédia ou resistência à vancomicina em, e apenas em, Unidades de Saúde em que o rácio deste tipo de Enterococcus sobre o total de Enterococcus isolados seja inferior a 0,05

– Enterobacteriaceae com resistência intermédia ou resistência aos carbapenemes e/ou presumíveis produtoras de carbapenemases

– Pseudomonas aeruginosa com resistência intermédia ou resistência a, pelo menos, um dos agentes antimicrobianos em todas as categorias, exceto duas ou menos (isto é, suscetível a antimicrobianos de não mais de duas categorias) em, e apenas em, unidades de saúde em que o rácio deste tipo de Pseudomonas aeruginosa sobre o total de Pseudomonas aeruginosa isoladas seja inferior a 0,05

– Acinetobacter spp. não suscetível a pelo menos um dos agentes antimicrobianos em todas as categorias, exceto uma ou menos (isto é, suscetível a antimicrobianos de não mais de uma categoria) em, e apenas em, unidades de saúde em que o rácio deste tipo de Acinetobacter spp. sobre o total de Acinetobacter spp. isoladas seja inferior a 0,05

Microrganismos “alerta”

Microrganismos “problema”

• Notificação trimestral

• Todos são notificados, independentemente da sua suscetibilidade aos antimicrobianos

• Causam frequentemente doença e com taxas de resistência epidemiologicamente significativa

• envio: a indicar pelo INSA


Microrganismos “problema”

Origem invasiva (Sangue e LCR): • Pseudomonas aeruginosa

• Acinetobacter spp.

• Enterobacteriaceae

• Staphylococcus aureus

• Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium

• Streptococcus pneumoniae

Outra origem: • Clostridium difficile


7. Colaboração com o PPCIRA

Protocolos inadequados de antibioterapia:

• aumento das resistências

• bactérias multirresistentes

Protocolos de antibioterapia empírica adequados à

Instituição de saúde

Antibiograma com significado clínico

Participação ativa no GCL PPCIRA


Sandra Paulo Laboratório de Microbiologia

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