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O PROCESSO EPIDÊMICO
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1. INTRODUÇÃO
Uma determinada doença, em relação a uma população, que afete ou possa vir a afetar, pode ser caracterizada como:
Presente em nível endêmico; Presente em nível epidêmico; Presente com casos esporádicos; Inexistente.
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Em um dado momento, o favorecimento de uma ou de outra dessas situações dependerá da confluência e conjunção sistêmica de inúmeros fatores relacionados à estrutura epidemiológica.
Elevado número de casos de certas doenças em um determinado lugar não indica necessariamente a existência de uma epidemia. Por outro lado, um único caso autóctone poderá ser tido como epidêmico.
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2.1 Conceito
“Dá-se a denominação de endemia à ocorrência coletiva de uma determinada doença que, no decorrer de um largo período histórico, acometendo sistematicamente grupos humanos distribuídos em espaços delimitados e caracterizados, mantém sua incidência constante, permitidas as flutuações de valores, tais como as variações sazonais”. (Rouquayrol, 2003)
2. ENDEMIA
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Existem vários critérios para definir se, na atualidade, uma doença está presente em nível endêmico ou em nível epidêmico.
O conceito atribuído à expressão “nível endêmico” é complexo e sua compreensão depende de uma série de conceitos que lhe são anteriores, tais como:
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Freqüência Média:
“Denomina-se incidência mensal média para um determinado mês a média aritmética das incidências brutas ou trabalhadas, ocorridas nos meses de igual denominação, meses equivalentes, numa série de anos imediatamente anteriores”.
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Desvio-padrão:Para cada período mensal do ano, haverá além de uma média de valores, um desvio-padrão característico do conjunto.
“Define-se desvio-padrão para o período t do ano como sendo o desvio-padrão St, calculado a partir das freqüências brutas ou trabalhadas, observadas no mesmo período do ano, numa série de anos imediatamente anteriores, e que, espera-se, sejam repetidos nos mesmos meses, nos anos vindouros”.
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Freqüência máxima esperada:
Fmáx.P% t = Fméd.t + zSt
Freqüência mínima esperada:
Fmin.P% t = Fméd.t - zSt
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Intervalo de freqüência esperado:
“Por intervalo de freqüência esperado com 95% de probabilidade, para um dado período do ano, entenda-se o intervalo delimitado por um valor máximo e mínimo, inclusive, dentro do qual caiam 95% das freqüências que já foram observadas e também, espera-se, das que venham a ser registradas”.
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Incidência Normal:
“Incidência normal, com referência ao que foi observado na semana, no mês ou no ano que acabam de se encerrar, é a incidência que se iguala à que vinha sendo registrada em igual período de tempo, nos anos anteriores, respeitadas as flutuações de medidas”.
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- Limite Superior da Incidência Normal: conjunto formado pelas medidas de incidência mensais máximas, calculadas para todo um ciclo de variação e unidas, mês a mês, por uma linha poligonal.
- Limite Inferior da Incidência Normal: conjunto formado pelas medidas de incidência mensais mínimas, calculadas para todo um ciclo de variação e unidas, mês a mês, por uma linha poligonal.
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- Faixa de Incidência Normal Esperada: faixa onde, mantida a estrutura epidemiológica sem alteração, se espera encontrar 95% dos coeficientes de incidência observáveis ao longo de um ciclo, incluindo os limites superior e inferior da incidência normal.
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Faixa Endêmica:
“É o espaço nos limites do qual as medidas de incidência podem flutuar sem que delas se possa inferir ter havido qualquer alteração sistêmica na estrutura epidemiológica condicionante do processo saúde-doença considerado”.
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Nível de Incidência:
“Expressão de ordem geral que se refere à incidência realmente observada da doença”.
Nível Endêmico de Incidência:
“É uma qualificação de ordem genérica atribuída às medidas de incidência cujos valores se situem abaixo do limite superior da faixa endêmica, qualquer que seja o patamar desta”.
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2.2 Definição de Endemia
“Qualquer doença espacialmente localizada, temporalmente ilimitada, habitualmente presente entre os membros de uma população e cujo nível de incidência se situe sistematicamente nos limites de uma faixa endêmica que foi previamente convencionada para uma determinada população e época determinadas”.
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2.3 Diagrama de Controle
“É um dispositivo gráfico destinado ao acompanhamento, no tempo, semana a semana, mês a mês, da evolução dos coeficientes de incidência, com o objetivo de se estabelecer e implementar medidas profiláticas que possam manter a doença sob controle”.
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2.4 Endemicidade:
“A intensidade do caráter endêmico de determinada doença, em determinados lugar e intervalo cronológico, é a endemicidade dessa doença no lugar e no tempo considerados”.
Ex: valores hipoendêmicos, mesoendêmicos ou hiperendêmicos. Ou ainda “menor, igual ou maior endemicidade”.
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Conceitos:Senso comum: é a ocorrência de doença em grande número de pessoas ao mesmo tempo.
Operativo: é uma alteração, espacial e cronologicamente delimitada, do estado de saúde-doença de uma população, caracterizada por uma elevação progressivamente crescente, inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidência de determinada doença, ultrapassando e reiterando valores acima do limiar epidêmico preestabelecido.
3. EPIDEMIA
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Essa definição pressupõe que o estado saúde-doença da população deve estar permanentemente sob vigilância e controle. Implica na observação contínua, por pessoal habilitado, coleta e registro de dados bioestatísticos, propositura de um limiar epidêmico convencionado e acompanhamento permanente da incidência através de diagramas de controle.
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Limiar epidêmico = Limite superior endêmico
As doenças de uma maneira geral podem ter seu nível de incidência classificado como endêmico ou epidêmico.
Demarca o início de uma ocorrência que poderá ser epidêmica.
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A incidência de uma doença pode chegar ao nível epidêmico através de um dos seguintes mecanismos:
a) Importação e incorporação de casos alóctones a populações formadas por grande número de pessoas suscetíveis, com as quais a transmissão seja uma possibilidade real;
b) Ingresso de casos alóctones em áreas cujas condições ambientais são favoráveis à propagação da doença.
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c) Contato acidental com agentes infecciosos, toxinas ou produtos químicos, estando sujeitos grupos de indivíduos ou populações nas quais a incidência da doença permanecia nula até então.
d) Modificações ocorridas na estrutura epidemiológica.
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3.1 A Curva Epidêmica
É a representação gráfica geral de uma situação epidêmica. Nesta curva genérica existem alguns aspectos que merecem ser destacados, são eles:
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Incremento Inicial de Casos:
“Acontece nos eventos em que o processo saúde-doença passa de uma situação endêmica preexistente para uma situação epidêmica. Com a situação ainda em nível endêmico, observa-se um incremento do número de casos com o coeficiente de incidência tendendo para o limite superior endêmico”.
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Egressão:
“Tem seu marco inicial no surgimento dos primeiros casos e termina quando a incidência for nula ou quando o processo se estabilizar num dado patamar de endemicidade, caracterizando uma endemia”.
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Progressão:
“Estabelecida a epidemia, o crescimento progressivo da incidência caracteriza a fase inicial do processo. Esta primeira etapa, descrita pelo ramo ascendente da curva epidêmica, termina quando o processo epidêmico atinge seu clímax”.
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Regressão:
É a última fase na evolução de uma epidemia. O processo de massa tende a:
- retornar aos valores iniciais de incidência; - estabilizar-se em patamar endêmico, abaixo ou acima do patamar inicial;- regredir até incidência nula, incluída aí a erradicação.
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Decréscimo da Incidência Endêmica:
“Quando o processo regride em nível endêmico e as ações de controle e vigilância continuam, a endemicidade pode ser levada a patamares bastante baixos, mais baixos do que aqueles vigentes antes da eclosão da ocorrência epidêmica; pode-se pensar inclusive na erradicação da doença”.
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3.2 Duração das Epidemias
Contrariamente à endemia, que é temporalmente ilimitada, a epidemia é restrita a um intervalo de tempo marcado por um começo e um fim, com retorno das medidas de incidência aos patamares endêmicos observados antes da ocorrência epidêmica. Este intervalo de tempo pode abranger umas poucas horas ou dias ou pode estender-se a anos ou mesmo décadas.
Ex: A intoxicação alimentar é um evento extremamente curto; a febre tifóide é um evento intermediário e a AIDS um evento de longa duração.
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3.3 Abrangência das Epidemias
Surto Epidêmico:“Denomina-se surto epidêmico, ou simplesmente surto, uma ocorrência epidêmica restrita a um espaço extremamente delimitado: colégio, quartel, edifício de apartamentos, bairro, etc.”
Pandemia:“Dá-se o nome de pandemia à ocorrência epidêmica caracterizada por uma larga distribuição espacial, atingindo várias nações”.
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3.4 Aspectos Diferenciais das Epidemias
Epidemia Explosiva: O critério diferenciador é a velocidade do processo na etapa de progressão. Epidemia explosiva é a que apresenta uma rápida progressão até atingir a incidência máxima num curto espaço de tempo. É também denominada epidemia maciça.
Ex: intoxicações decorrentes da ingestão de água, leite ou outros alimentos contaminados.
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Epidemia Lenta: O critério diferenciador continua sendo a velocidade de progressão. A qualificação “lenta” refere-se á velocidade com que é atingida a incidência máxima. A velocidade é lenta, a ocorrência é gradualizada e progride durante um longo tempo. Pode ocorrer com as doenças cujos agentes apresentam baixa resistência o meio exterior ou para os quais a população seja altamente resistente. A epidemia terá também decurso lento quando os fatores de transmissão estiverem parcamente difundidos no meio.
Ex: Epidemias decorrentes de longo período de incubação (AIDS)
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Epidemia Progressiva ou Propagada: O critério diferenciador é a existência de um mecanismo de transmissão de hospedeiro a hospedeiro. Na epidemia progressiva ou propagada a doença é difundida de pessoa a pessoa por via respiratória, anal, oral, genital, ou por vetores. A propagação se dá em cadeia, gerando verdadeira corrente de transmissão, de suscetível a suscetível, até o esgotamento destes ou sua diminuição abaixo do nível crítico. É também denominada epidemia de contato ou de contágio. Sua progressão é lenta.
Ex: Epidemia de AIDS
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Epidemia por Fonte Comum: O critério diferenciador é a inexistência de um mecanismo de transmissão de hospedeiro a hospedeiro. Nesta epidemia, o fator extrínseco é veiculado pela água, alimento, ar ou introduzido por inoculação. Aqui não existe a propagação pessoa a pessoa: todos os afetados devem ter tido acesso direto ao veículo disseminador da doença. Trata-se geralmente de uma epidemia explosiva e bastante localizada em relação às variáveis tempo, espaço e pessoa.
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Epidemia por Fonte Persistente: Nesta epidemia, a fonte tem existência dilatada, e a exposição da população prolonga-se por um largo lapso de tempo.
Ex: Epidemias de febre tifóide devido à fonte hídrica, acidentalmente contaminada pela rede de esgoto.
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3.5 Conglomerado Espacial
Casos de doença de etiologia conhecida ou desconhecida, com doentes exibindo sinais e sintomas iguais, para os quais pode ser suspeitada ou evidenciada uma origem idêntica, ou mesmo comum, associada a algum fator, ou fatores, surgidos em um território circunscrito cujos limites possam ser perfeitamente definidos, constituem um conglomerado espacial de casos.
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Casos Autóctones: são os casos de doença que tiveram origem dentro dos limites do lugar em referência ou sob investigação.
Casos Alóctones: são os casos importados; o doente, atualmente presente na área sob consideração, adquiriu o seu mal em outra região, de onde emigrou.
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Fatores Inerentes ao lugar: são os agentes etiológicos e as condições propiciatórias, ambos contribuintes na geração da doença, que, desde quando se saiba, sempre existiram nos limites da área em estudo.
Fatores agregados: são fatores que, até então inexistentes na área, foram trazidos de outros lugares ou foram gerados na própria área, por modificação da estrutura epidemiológica.
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3.6 Conglomerado Temporal
Um grupo de casos para os quais se suspeita um fator comum e que ocorrem dentro dos limites de intervalos de tempo significativamente iguais, medidos a partir do evento que supostamente lhes deu origem, constitui um conglomerado temporal de casos.
Ex: Pennsylvania, EUA, contaminação de um grupo de hóspedes do mesmo hotel pela bactéria Legionella pneumophila.