o pulmão na artrite reumatoide.pdf
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O pulmão na
Artrite Reumatoide
Dr. Alexandre de Melo Kawassaki
Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares, InCor HC-FMUSP
Pneumologista do Instituto do Câncer do Estado de
São Paulo - ICESP e do Hospital 9 de Julho
Manifestações respiratórias
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
NSIP Nódulos reumatóides
UIP Bronquiolite constritiva
LIP Bronquiolite folicular
DAD Bronquiectasia
BOOP Artrite em Cricoaritenoide
Pleurite Empiema
Derrame pleural Pneumonia
Pneumotórax Pneumopatia por drogas
Manifestações respiratórias
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
NSIP Nódulos reumatóides
UIP Bronquiolite constritiva
LIP Bronquiolite folicular
DAD Bronquiectasia
BOOP Artrite em Cricoaritenoide
Pleurite Empiema
Derrame pleural Pneumonia
Pneumotórax Pneumopatia por drogas
Caso Clínico
História
Mulher, 62 anos, do lar
ARe (FR+) há 20 anos
Prednisona 5mg/dia
Leflunomida 20mg/dia
Metotrexate 25mg/semana
Deambula com bengala
Dispneia leve ao subir escada => sedentária
Sem história de tabagismo ou TB
Exame físico
Confortável
Ausculta pulmonar normal
SpO2 = 96%
Edema articular
DAS28 = 5,3
Você deve se preocupar com
acometimento pulmonar?
Kim. Chest 2009
Rastreamento indicado para TODOS os pacientes
Anualmente
Sinais e sintomas
RX de tórax
Rastreamento anual positivo
Função pulmonar completa
Espirometria
Difusão de CO
Volumes pulmonares
Tomografia de alta resolução tórax
Manifestação pulmonar na ARe
Rastreamento indicado para TODOS os pacientes
Anualmente
Sinais e sintomas => 18% dispneia
RX de tórax => 53% alterações
Rastreamento anual positivo
Função pulmonar completa
Espirometria => 30% alterações
Difusão de CO
Volumes pulmonares
Tomografia de alta resolução tórax
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013
Manifestação pulmonar na ARe
Doença pulmonar na ARe
Diferentes formas de Doenças Pulmonares Intersticiais
Pneumonia intersticial usual
Pneumonia intersticial não específica
Pneumonia em organização
Nódulos reumatóides
Sem relação entre sintomas, função pulmonar, RX de tórax e oximetria
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2012
Nódulos Reumatóides
NSIP
OP
Grupo DIP-HCFMUSP
UIP
Nódulos Reumatóides
NSIP
OP
Grupo DIP-HCFMUSP
UIP
Nódulos reumatóides
Assintomáticos
Comuns (22-32%)
Heterogêneos
Histologia => pele
Podem responder ao tto da ARe
Complicações
Conduta diagnóstica
Neo? Vasculite? Infecção? Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
Fev/05
Jul/07
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Nódulos reumatóides
Assintomáticos
Comuns (22-32%)
Heterogêneos
Histologia => pele
Podem responder ao tto da ARe
Complicações
Conduta diagnóstica
Neo? Vasculite? Infecção? Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
Fev/05
Jul/07
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Nódulos Reumatóides
NSIP
OP
Grupo DIP-HCFMUSP
UIP
OP
11% das DPI em ARe
Injúria aguda ou subaguda Drogas?
Lesões migratórias
Boa resposta ao tto Corticóide
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
OP
11% das DPI em ARe
Injúria aguda ou subaguda Drogas?
Lesões migratórias
Boa resposta ao tto Corticóide
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
OP
11% das DPI em ARe
Injúria aguda ou subaguda Drogas?
Lesões migratórias
Boa resposta ao tto Corticóide
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
OP
11% das DPI em ARe
Injúria aguda ou subaguda Drogas?
Lesões migratórias
Boa resposta ao tto Corticóide
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Nódulos Reumatóides
NSIP
OP
Grupo DIP-HCFMUSP
UIP
• Periferia relativamente poupada
• Vidro despolido
• Bronquioloectasias de tração
• Pouco faveolamento
NSIP
• Acometimento periférico
• Faveolamento
• Bronquioloectasias de tração
• Pouco vidro despolido
UIP
Grupo DIP-HCFMUSP
UIP
DPI mais comum (56%)
Boa correlação anátomo-
radiológica
Pode ser oligossintomática
ATENÇÃO PARA INDÍCIOS
Crepitantes
Sintomas de dispneia
Oximetria Serviço de Patologia - HCFMUSP
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
UIP
DPI mais comum (56%)
Boa correlação anátomo-
radiológica
Pode ser oligossintomática
ATENÇÃO PARA INDÍCIOS
Crepitantes
Sintomas de dispneia
Oximetria Serviço de Patologia - HCFMUSP
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
NSIP
Serviço de Patologia - HCFMUSP
Serviço de Patologia - HCFMUSP
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
33% das DPI
2 tipos histológicos
Celular
Fibrótica
Melhor prognóstico
Melhor resposta ao tratamento
NSIP
33% das DPI
2 tipos histológicos
Celular
Fibrótica
Melhor prognóstico
Melhor resposta ao tratamento
Serviço de Patologia - HCFMUSP
Serviço de Patologia - HCFMUSP
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010
Como seguir os pacientes?
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2012
Espirometria => valores absolutos 30% de alterações => 78% alterações leves
DLCO => melhor indicador de progressão se < 54%
Pletismografia
Oximetria de pulso
Testes de esforço
Tomografia computadorizada de tórax Periodicidade?
Atenção para radiação
Doyle et al. Am J Respir Crit Care Med 2012
Dawson et al. Ann Rheum Dis 2002
Qual o melhor tratamento?
Ausência de estudos em ARe
Corticoide => tratamento padrão
Azatioprina
Ciclofosfamida
Imunoglobulina
Rituximabe
Grupo DIP-HCFMUSP
Qual o melhor tratamento?
Ausência de estudos em ARe
Corticoide => tratamento padrão
Azatioprina => boa resposta ao corticoide
Ciclofosfamida => menor resposta inicial
Imunoglobulina => terapia de resgate
Rituximabe => terapia de resgate
Grupo DIP-HCFMUSP
Frequência no nosso meio
Nossa experiência
Pacientes com espiro
(N=246)
Anormal
(N=72)
Fizeram TCAR
(N=62)
Retiraram consentimento
(N=9)
Óbito
(N=1)
Normal
(N=166)
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013
18
11
9
5
5
3
2 1 1 7
Bronquiolite - 29% Normal - 18%
Enfisema - 14% Bronquiectasias - 8%
BR-DPI - 8% ICC - 8%
UIP - 3% NSIP - 2%
DPI não classificável - 2% Outras - 11%
Voltando ao caso...
Resumo
Paciente feminina
AR soropositiva há 20 anos
Sem sintomas respiratórios relevantes
ARe em atividade
RX de tórax Espirometria – DVO leve
CVF (L)
3,22 90%
VEF1 (L)
2,12 73%
VEF1/CVF 0,66
DLCO (mL/min/mmHg)
16 79%
Prova tuberculínica = 0
TB latente e anti-TNF
Ministério da Saúde
PT > 5mm
Isoniazida por 6 meses
9 meses em alguns casos
Número de doses
EUA
PT > 5mm ou IFN-gama positivo
RX com sequela
Contato com TB (países com alta incidência)
Início anti-TNF após 1 mês de isoniazida
TB latente e anti-TNF
Ministério da Saúde
PT > 5mm OU sequela de TB não tratada
Isoniazida por 6 meses
9 meses em alguns casos
Número de doses
EUA
PT > 5mm ou IFN-gama positivo
RX com sequela
Contato com TB (países com alta incidência)
Início anti-TNF após 1 mês de isoniazida
Qual o próximo passo?
Enquanto aguarda a liberação do anti-TNF pelo
convênio
TC de tórax em ins e exp
Grupo DIP-HCFMUSP
Como proceder?
Bronquiectasias
Vias aéreas na ARe
Bronquiolite
Grupo DIP-HCFMUSP
Roberts et al. Thorax 2000
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Vias aéreas na ARe
Bronquiectasias
Dilatações de brônquios de grande e médio calibre
Alteração tomográfica frequente
35%
Sintomas em 1-5% dos pacientes
Etiologia => IVAI de repetição?
Aumento de mortalidade
Cordier. Thorax 2007
Bronquiolite
Inflamação das pequenas vias aéreas (<2mm)
Acomete a transição entre brônquios e alvéolos
Prevalência desconhecida
4-68%
TCAR x PFP x Biópsia
Ambulatório de DPI - HCFMUSP
Vias aéreas na ARe
Tratamento
Suporte
Fisioterapia respiratória e reabilitação
Antibióticos nas exacerbações
Broncodilatadores
Diferentes classes
Corticóide
Imunossupressores
Transplante pulmonar
White. Semin Respir Crit Care Med 2003
Tiotrópio na BC
p=0,0011
CVF VEF1
Pcts VEF1 Pré
(%)
VEF1 Pós
(%)
Delta% CVF Pré
(%)
CVF pós
(%)
Delta%
ARe 1.09 (55) 1.35 (68) 19 1.39 (56) 1.72 (70) 19
ARe+SS 0.75 (39) 0.88 (46) 15 1.33 (58) 1.45 (63) 8
SS 1.21 (63) 1.43 (74) 15 1.85 (79) 2.11 (89) 12
Kawassaki et al. J Bras Pneumol In press
E a artrite? Anti-TNF?
Broncodilatador
Anti-TNF liberado para uso
Suspensão da leflunomida
Após a 2ª dose
Tosse produtiva
Febre diária 38ºC
Dispnéia
PCR=326
VHS=67
Prescrita levofloxacina
Tomografia
Tomografia
Tomografia
Evolução
Avaliada pela Pneumologia
Pneumonia
Viral
Bacteriana
Pneumocystis
ICC
Reação à droga?
Evolução
Avaliada pela Pneumologia
Pneumonia
Viral => painel viral negativo
Bacteriana => culturas negativas e TC não compatível
Pneumocystis => Pesquisa negativa
ICC => BNP e ecocardio normais
Reação à droga => diagnóstico de exclusão
Suspenso MTX e anti-TNF
Evolução
Não recebeu corticoide
Melhora clínica progressiva
Normalização dos marcadores inflamatórios
Melhora radiológica
Reação pulmonar a drogas
Metotrexate
Atzeni et al. Expert Review of Clinical Immunology 2013
Prevalência 0,3-11%
Nossa casuística - 1,6%
Sem fator predisponente
Nem doença intersticial pulmonar
Padrão tomográfico e histológico característicos
Tratamento => suspensão e corticoide
Reexposição não recomendada
Leflunomida
Pneumonia grave
Inicia nas 20 primeiras semanas de uso
Fatores de risco
Pneumonia intersticial prévia
Dose de ataque
Pneumonite por MTX prévia
Colestiramina
Atzeni et al. Expert Review of Clinical Immunology 2013
Biológicos
Prevalência de 0,5-3%
Mais comum em AR
Mais relatos com Infliximabe e Etanercept
Nossa casuística 1%
Etanercept
Adalimumabe
Fatores de risco
Idade
Uso do MTX => deflagrador?
Prognóstico
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011
Perez-Alvarez et al. Semin Arthritis Rheum 2011
Toxicidade Pulmonar
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011
www.pneumotox.com
Adalimumab: 50-100 casos
Leflunomida: 50-100 casos
Azatioprina: 50-100 casos
Sulfassalazina: 50-100 casos
Infliximab: 100-200 casos
Etanercept: 100-200 casos
MTX: > 200 casos
Toxicidade Pulmonar
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011
www.pneumotox.com
Adalimumab: 50-100 casos
Leflunomida: 50-100 casos
Azatioprina: 50-100 casos
Sulfassalazina: 50-100 casos
Infliximab: 100-200 casos
Etanercept: 100-200 casos
MTX: > 200 casos
Toxicidade Pulmonar
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011
www.pneumotox.com
Adalimumab: 50-100 casos
Leflunomida: 50-100 casos
Azatioprina: 50-100 casos
Sulfassalazina: 50-100 casos
Infliximab: 100-200 casos
Etanercept: 100-200 casos
MTX: > 200 casos
Toxicidade Pulmonar
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011
www.pneumotox.com
Adalimumab: 50-100 casos
Leflunomida: 50-100 casos
Azatioprina: 50-100 casos
Sulfassalazina: 50-100 casos
Infliximab: 100-200 casos
Etanercept: 100-200 casos
MTX: > 200 casos
Obrigado [email protected]