o que muda com os novos an?coagulantes?
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O que muda com os novos an.coagulantes?
Daniela Calderaro Luciana S. Fornari
Pacientes e clínicos devem receber diretrizes prá5cas sobre o uso dos novos an5coagulantes orais, e a facilidade de uso destes medicamentos não pode resultar em banalização do cuidado da an.coagulação oral.
J Thromb Haemost 2013; 11: 177–9.
Warfarina Dabigatrana Rivaroxabana Apixabana Ação Inibição Fat
Vit K dependentes
Inibidor Direto da trombina
Inibidor direto do fator Xa
Inibidor direto do fator Xa
Pico ação 4 – 5 dias 1 – 3 horas 2 – 4 horas 1 – 3 horas Meia vida 36 – 42 horas 14 – 17 horas 9 – 15 horas 9 – 14 horas Eliminação Múl.pla 80% renal 35% renal 25% renal
Propriedades farmacocinéticas dos anticoagulantes
Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011; 62:41–57, Granger CB et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365(11):981-92 Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17; 361(12):1139-51
Excreção renal
RE-LY (Dabigatrana) perioperatório
Cr Cl (mL/min)
Meia-‐vida (h)
Alto Risco Sangramento
Baixo risco Sangramento
50 – 80 15 (12-‐18) 2 – 3 dias 24 horas
30 – 50 18 (18-‐24) 4 dias 48 horas
< 30 27 (>24) > 5 dias 2 – 4 dias
Suspensão Dabigatrana
ü 4591 Pacientes ü 2005 -2008 → suspensão 24 horas antes ü A partir de 2008 → tipo de procedimento função renal
Healey e cols. Circulation 2012; 126:343-348
Adaptado de Healey e cols. Circulation 2012; 126:343-348
Dabigatrana vs Warfarina
Eventos hemorrágicos e trombóticos por tipo de tratamento D110
(N=1487)% (n)
D150 (N=1546) % (n)
Warfarina (N=1558) % (n)
D110 vs warfarina RR (95% IC; p)
D110 vs warfarina RR (95% IC; p)
Eventos Hemorrágicos Menores 8,1 (120) 9,0 (130) 7,8 (122) 1,03 (0,81-‐1,31; 0,81) 1,15 (0,91-‐1,45; 0,24)
Maiores 3,8 (57) 5,1 (78) 4,6 (72) 0,83 (0,59-‐1,17; 0,28) 1,09 (0,80-‐1,49; 0,58)
Eventos Trombó.cos AVCi ou Embolia sistêmica
0,5 (7) 0,5 (7)
0,5 (7) 1,05 (0,55-‐2,01; 0,89) 1,01(0,35-‐2,87; 0,99)
D110 = dabigatran 110 mg 2xd; D150= dabigatran 150 mg 2xd; RR=risco rela5vo
Sem ≠ entre D110 ou D150 e Warfarina Ponte com heparina = 28,5% W x 16% D
Grau de Recomendação I ü Pacientes em uso crônico de dabigratana devem ter a medicação suspensa pelo menos 24hs antes da cirurgia. Nível de evidência C ü Nos casos de disfunção renal moderada ou de operações de alto risco de sangramento, a dabigratana deve ser suspensa pelo menos 48 hs antes da operação. Nível de evidência C
Serrano CV. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93
I Diretrizes da SBC: Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia
I Diretrizes da SBC: An5agregantes Plaquetários e An5coagulantes em Cardiologia
• Recomendação grau I: • Pacientes em uso crônico de rivaroxabana devem ter a medicação suspensa
24hs antes da cirurgia. Nos casos de disfunção renal moderada ou de operações de alto risco de sangramento, como neurocirurgias ou cirurgias cardíacas, a rivaroxabana deve ser suspensa pelo menos 48 hs antes da operação. NE: C
• Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 6hs após a retirada do cateter para a primeira dose profilática de rivaroxabana. Se for utilizado cateter epidural de longa permanência, ele só deve ser retirado após 18 hs da última dose de rivaroxabana. NE: C
• Quando a rivaroxabana estiver sendo utilizada para prevenção de tromboembolismo venoso no perioperatório de artroplastia de joelho ou quadril (sessão específica desta diretriz), a primeira dose deve ser prescrita 6 a 10hs após a operação, desde que a hemostasia esteja estabelecida. NE: B
Serrano CV. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93
Efeito dos novos anticoagulantes nos testes de coagulação convencionais
TP TTPA TT
Dabigatrana NL ou ↑ ↑ ↑ Rivaroxabana NL ou ↑ NL ou ↑ -‐
Apixabana NL ou ↑ NL ou ↑ -‐
ü Resultados variam dependendo do tempo entre a ingestão do anticoagulante e a coleta
ü Informação qualitativa
Heidbuchel e cols. Europace 2013; 15:625-51
Testes convencionais de coagulação e rivaroxabana
• Modificação até mesmo com doses profiláticas
Freyburger G. Thrombosis Research 2011; 457-‐465 Hillarp A. J Thromb Haemost 2011; 9: 133–9.
Teste rivaroxaban
TP
TTPA
TT -‐
Variabilidade de resultados de acordo com o reagente utilizado
INR não deve ser usado
Utilidade dos testes convencionais de coagulação no perioperatório de pacientes
com NOAC
Grau de Recomendação Iib Dabigatrana ü Coleta de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e tempo de trombina (TT) antes da operação; Nível de evidência C Rivaroxabana ü Coleta de atividade de protrombina (AP) antes da operação; Nível de evidência C
Cirurgia de baixo risco de sangramento
Cirurgia de alto risco de sangramento
Dabigatrana 24 horas após so 48 – 72 horas Rivaroxabana 24 horas após so 48 – 72 horas Apixaban 24 horas após so 48 – 72 horas
Quando reiniciar os novos anticoagulantes no PO?
Connoly et al. J Thromb Thrombolysis; Mar 2013 Wysokinski WE e cols. Circulation 2012;126:486-490
Spyropoulos AC e cols. Blood 2012; 2954-62
Obs: Retardar re-início por 24 horas após retirada de catéteres epidurais para a dose plena, mas considerar dose profilática 6-8hs apos
É possível operar com NOAC? • Procedimentos com baixo risco de sangramento: de
pele ou extração dentária, por ex., considerar manter o tratamento com rivaroxabana
• Evitar a intervenção no pico de atividade da droga (2-4 hs após a dose)
Turpie AGG. Thromb Haemost 2012; 108: 876-886.
Operação de urgência
• Não há recomendação para o uso profilático de Complexo Pro-trombínico ou Fator VII recombinante para pacientes que fazem uso dos novos anicoagulantes orais e necessitam cirurgia de urgência, a menos que já apresentem sangramento grave.
• Avaliar risco X benefício de operar nas 1-as 24 hs após a ultima
dose
sangramento
• Leve Suspender o uso transitoriamente até resolução • Grave Suspender o uso transitoriamente até resolução; carvão
ativado se ingesta recente. Medidas de hemostasia: compressão/ tamponamento Reposição de volume e sangue (S/N) Complexo pró-trombínico: Beriplex/ CPTa:FEIBA Considerar uso de fator VII recombinante ativado
(NovoSeven)
Ageno W. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e44S–e88S Perzborn E. Thromb Haemost. 2013 Jul 1;110(1):162-72