O SISTEMA DE SAÚDE BRITÂNICO COMO MODELO DE

FORTALECIMENTO DOS PRINCÍPIOS DO SUS

Flávia Rocha de Barros

flavinharbarros@gmail..com

(LATEC/UFF)

Resumo: Este artigo aborda uma comparação das características do sistema único de saúde no Brasil, a partir da

Constituição Federal de 1988, com sistema de saúde britânico (NHS), a partir da reforma realizada em 1990. As

formas de financiamento, o fortalecimento da Atenção Primária, a redução das desigualdades são processos e

estratégias que podem ser seguidas como modelo para o fortalecimento dos princípios éticos e doutrinários

estabelecidos pelo SUS, considerando que ambos os sistemas de saúde são universalistas.

Palavras-chaves: sistema único de saúde, sistema britânico de saúde, reforma sanitária.

ISSN 1984-9354

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1- INTRODUÇÃO

A Constituição Federal de 1988 representou uma profunda transformação no padrão de

proteção social brasileiro, consolidando, na lei maior, as pressões que já se faziam sentir há mais de

uma década. Inaugura-se um novo período, no qual o modelo da seguridade social passa a estruturar a

organização e formato da proteção social brasileira, em busca da universalização da cidadania. Nesse

modelo, busca-se romper com as noções de cobertura restrita a setores inseridos no mercado formal e

afrouxar os vínculos entre contribuições e benefícios, gerando mecanismos mais solidários e

redistributivos. Os benefícios passam a ser concedidos a partir das necessidades com fundamentos nos

princípios da justiça social, o que obriga a estender universalmente a cobertura e integrar as estruturas

governamentais. O novo padrão constitucional da política social caracteriza-se pela universalidade na

cobertura, o reconhecimento dos direitos sociais, a afirmação do dever do Estado, a subordinação das

práticas privadas à regulação em função da relevância pública das ações e serviços nestas áreas, uma

perspectiva publicista de cogestão governo/sociedade em arranjo organizacional descentralizado.

(FLEURY, 2009).

O sistema único de saúde foi instituído pela Constituição de 1988 como uma nova formulação

política e organizacional para o reordenamento dos serviços e ações de saúde no Brasil. Esse sistema

nasceu através de muitas lutas e conquistas da sociedade civil e com o processo de redemocratização

do Brasil. Os seus princípios organizativos são seguidos em todo território nacional e estão sob a

responsabilidade das três esferas do governo (federal, estadual e municipal) integradas às atividades de

promoção, proteção e recuperação da saúde. Na Constituição de 1988 e na Lei 8080/90, a Saúde ficou

definida como um direito de todos e um dever do Estado e estabelecido que o SUS seja baseado nos

princípios da universalidade, integralidade e participação social. Na Lei 8142/90, as Conferências,

realizadas a cada quatro anos, e os Conselhos de Saúde se tornaram instâncias colegiadas do pode

deliberativo. O financiamento do SUS é de responsabilidade das três esferas do governo, sendo

determinado pela Emenda Constitucional de 29 de 2000 os limites mínimos a serem aplicados nos

recursos de saúde na União, nos Estados e nos Municípios.

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De acordo com Andrade (2012), em termos de leito hospitalar, por exemplo, o SUS oferece

hoje mais de 350 mil dos 503 mil leitos disponíveis no país. Leitos de UTI são mais de 17 mil,

representando 49% do total existente. Todos os brasileiros são usuários do SUS, que não é apenas

atendimento médico. O SUS é um sistema de Vigilância em Saúde, Ambiental e Epidemiológica, com

ações de Promoção da Saúde que acontecem 24 horas por dia, 365 dias por ano. No quesito assistência

hospitalar e ambulatorial, dependem exclusivamente do SUS 145 milhões de pessoas. Têm atuação

permanente no Sistema dois milhões de profissionais, que atuam em 64 mil estabelecimentos de saúde.

Por ano, são realizados cerca de 3,4 bilhões de procedimentos ambulatoriais e quase 480 milhões de

consultas médicas. Somente em 2011, foram realizados 10,5 milhões de procedimentos para câncer

(quimioterapia e radioterapia), 282 mil cirurgias cardíacas, 98 mil cirurgias oncológicas e 21 mil

transplantes. O Sistema movimenta 90% do mercado de vacinas e 70% do de equipamentos

hospitalares.

Atualmente, o sistema de saúde brasileiro é formado por uma rede complexa de prestadores e

compradores de serviços que competem entre si, gerando uma combinação público-privada financiada,

sobretudo por recursos privados. O sistema de saúde tem três subsetores: o subsetor público, no qual os

serviços são financiados e providos pelo Estado nos níveis federal, estadual e municipal, incluindo os

serviços de saúde militares; o subsetor privado (com fins lucrativos ou não), no qual os serviços são

financiados de diversas maneiras com recursos públicos ou privados; e, por último, o subsetor de saúde

suplementar, com diferentes tipos de planos privados de saúde e de apólices de seguro, além de

subsídios fiscais. Os componentes público e privado do sistema são distintos, mas estão

interconectados, e as pessoas podem utilizar os serviços de todos os três subsetores, dependendo da

facilidade de acesso ou de sua capacidade de pagamento (J PAIM, C TRAVASSOS, C ALMEIDA e J

MACINKO, 2001).

O sistema de saúde britânico (NHS) originou-se na Grã Bretanha , em 1948, centrado na figura

do General Practitioner (GP), médicos de atenção primária que recebiam por captação, ou seja,

conforme o número de pacientes que compunham sua lista de espera. Os GP proviam serviços

ambulatoriais e agiam como porta de entrada (gatekeepers) para assistência hospitalar não

emergencial. O sistema previa cobertura universal baseado nos princípios da equidade e integralidade,

exceto para tratamento dental, oftalmológico e dispensação de medicamentos. A maioria dos leitos

estavam em hospitais públicos. Neste contexto, a atenção hospitalar era garantida para todos os GP e

não havia competição entre os hospitais (KOEN, 2000). Os recursos financeiros destinados aos

hospitais regionais e aos serviços locais eram calculados de forma per capita, ajustado por fatores

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demográficos e epidemiológicos, e repassados para os serviços via Autoridade Distritais Sanitárias

(District Health Authorities – DHA).

Em 1970, devido à crise econômica do Petróleo, o Welfare State passou a ser criticado e

responsabilizado pelos altos impostos e má administração. O Welfare State surgiu nos países europeus

devido à expansão do capitalismo após a Revolução Industrial e o Movimento de um Estado Nacional

objetivando a democracia. Algumas teorias pregam que seu início efetivo dá-se exatamente com a

superação dos absolutismos e a emergência das democracias de massa. O Welfare State é uma

transformação do próprio Estado a partir das suas estruturas, funções e legitimidade. Ele é uma solução

para a necessidade de serviços de segurança sócio-econômica. Com o inicio da industrialização surgiu

a divisão social do trabalho, o que gerou um crescimento individual em relação à sociedade. Assim, os

serviços sociais surgiram para amenizar as dificuldades individuais, visando garantir a sobrevivência

das sociedades. O Welfare State surgiu por três razões básicas: garantia de renda mínima às famílias,

dar segurança às famílias nas “contingências sociais (doença/velhice) e assegurar a todos os cidadãos

qualidade nos serviços sociais.

Nesse período de crise econômica, o NHS também foi alvo de críticas devido ao aumento dos

custos do sistema. O gasto público com a saúde resultou em um aumento significativo comparado ao

gasto em 1960, fazendo com que o Partido Conservador defendesse, fortemente, a reforma do sistema

de saúde para combater a ineficiência econômica, introduzindo elementos de gerência e competição

(OLIVEIRA e col., 2004; NEGRI e VIANA, 2002).

Após 10 anos no poder, sob o lema da inovação, eficiência e ampliação dos direitos do

consumidor, os conservadores propuseram reforma do NHS. Em 1991, foi implementada a reforma do

sistema de saúde, baseada no White Paper Working for Patients, no qual foi observado déficits no

financiamento e qualidade de atendimento. E a partir desse documento, foi formulado o Patients

Charter, onde o paciente passa a ser o foco principal do sistema e propõe uma mudança na lógica de

organização da oferta de serviços. Foi, então, promovida a introdução do conceito de “mercado

interno”, separando os “compradores” dos “provedores” de serviços de saúde com o melhorar a

qualidade dos serviços, diminuir a lista de espera e controlar o desperdício de recursos (WHO, 1997).

Porém essas mudanças ocasionaram uma insatisfação popular com o novo sistema como aumento da

demora na marcação de consultas e exames emergenciais, desigualdades dos Distritos Sanitários,

ineficiência e falta de autonomia dos provedores. Sendo assim, nas eleições de 1996, o Partido

Conservador foi derrotado pelo Partido Trabalhista com o propósito de resolver os problemas causados

pelo NHS dos Conservadores.

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Em 1999, foi implantada a reforma da reforma do NHS com o objetivo de reafirmar a

universalidade e reverter as políticas mal sucedidas. A separação entre “compradores” e “provedores”

de serviços de saúde foi mantida, porém com o foco no monitoramento do desempenho, e não mais na

competição da qualidade e custos. Foi praticada a junção de todos os GPs em Grupos de Atenção

Primária, os quais passaram a ser subordinados pelas Autoridades Sanitárias, diminuindo assim sua

autonomia e desenvolvendo um processo de regionalização. Foram realizadas duas medidas

inovadoras na atenção primária: a NHS walk-in centers e a NHS direct. Além disso, foi definido como

nível de Atenção secundária o atendimento ambulatorial especializado e os procedimentos de alta

complexidade a serem realizados em hospitais, complementados pelas instituições de Care Trust,

Mental Health Trusts, NHS Trusts e Ambulance Trusts. Para o monitoramento e avaliação dos serviços

de saúde foram criados os Padrões Nacionais de Serviços (National Service Framework) a fim de

reduzir as diferenças de atenção dos distritos sanitários. Outra estratégia foi o desenvolvimento do

National Institute for Clinical Excellence com o objetivo de padronizar e estabelecer protocolos

clínicos garantindo maior efetividade e qualidade nos processos (NHS, 2014). O financiamento do

sistema de saúde britânico é obtido, em sua maioria, pelo setor público através de impostos, com

contribuição da Seguridade Social. O Reino Unido é um dos países que apresenta menos gastos totais

em saúde per capita, mesmo sendo observada uma tendência ao aumento da porcentagem do PIB gasta

em saúde nas últimas décadas. Os principais grupos de serviços para onde o NHS destina o seus gastos

são tratamento hospitalar (44,1%), tratamento por enfermarias (16,2%), medicamentos (12,9%),

tratamento odontológico (4,8%) e outros serviços (7,4%). Assim, todos esses recursos associados à

implementação de indicadores de desempenho dos serviços, resolutividade, ampla cobertura e

remuneração dos prestadores resultou em um adequado funcionamento do sistema de saúde britânico.

Desde o nascimento do NHS, em 1948, o setor privado não deixou de existir e passou a

coexistir com o setor público. As despesas em saúde privada no Reino Unido incluem apenas as

despesas de consumo final em saúde por parte das famílias, capital do setor privado e instituições sem

fins lucrativos ao serviço das famílias (UK spending, 2014). Existe um cruzamento entre provisões do

setor público e do setor privado que possibilita que alguns pacientes do NHS possam ser tratados em

instalações de saúde privados. O setor privado tem sido associado ao setor público com o objetivo de

aumentar a capacidade do NHS, conforme ilustrado na figura 1. No entanto, o NHS continua sendo

fundamental, uma vez que os hospitais do setor privado tendem a gerir apenas as operações de rotina e

faltam unidades de cuidados intensivos de nível três (ou unidade de terapia intensiva); emergências

podem levar o paciente a ser transferido a um hospital NHS.

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Figura 1: A figura ilustra a difenreça dos gastos com a saúde entres os setores públicos e

privado do Reino Unido.

Fonte: Adaptada de Office for National Statistics

Indicadores de saúde são parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar,

sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos

planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do

padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em

diversos períodos do tempo. (Rouquayrol, 1993). A expectativa de vida aumentou bastante no Reino

Unido durante as últimas décadas, principalmente devido ao maior investimento em saúde e hábitos da

população. A expectativa de vida no Reino Unido ao nascer é de 81 anos, sendo que as mulheres

possuem uma expectativa de vida de 83 anos, enquanto a dos homens é de 79 anos.

O Estado de saúde informada, outro indicador de saúde muito importante, mostra que 78% da

população do Reino Unido classificamos como boa sua saúde. Levando em consideração o gênero,

79% dos homens do Reino Unido consideram boa sua saúde, enquanto 77% das mulheres consideram

como boa a sua saúde. Pessoas mais velhas, pessoas desempregadas, ou as que possuem menor grau de

instrução ou renda relatam menos saúde.

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2- OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi apresentar uma descrição do contexto do desenvolvimento do

sistema único de saúde e sistema de saúde britânico a fim de analisar as similaridades entre esses dois

sistemas de saúde universalistas possibilitando a viabilidade de desenvolvimento estratégias do NHS

que poderão servir como modelo de gestão e aprimoramento dos princípios do SUS.

3- MÉTODO

O presente estudo adotou como metodologia, a orientação bibliográfica através de consultas em

artigos científicos, bibliotecas públicas e privadas, além de sites da internet.

4- DISCUSSÃO

A situação problema do presente artigo consiste na alta taxa de desigualdade social

característica da população brasileira, falta de educação, gestão não capacitada tecnicamente levando

ao subfinanciamento e desorganização política administrativa do sistema de saúde.

As mudanças ocorridas no NHS foram decorrentes de dois processos de reforma da saúde em

um curto período de tempo, que geraram importantes transformações e desenvolvimento, e ainda assim

mantiveram as suas características originais de universalidade e caráter, prioritariamente, público.

Enquanto que no sistema único de saúde, a origem foi distinta do sistema citado acima, sendo

predominante o sistema privado de saúde, o qual havia sido planejado para ser de caráter

complementar. Tal fato foi fortalecido pelas características culturais e organizacionais herdadas do

Instituto Nacional de Assistência Médica de Previdência Social (INAMPS), que incentivava as

empresas a criarem as medicinas de grupo, conhecidas como Planos de Saúde e a maioria dos leitos

pertencia ao setor privado, filantrópico e lucrativo.

A análise das reformas da estrutura organizacional do sistema de saúde inglês aponta que a

universalidade foi garantida pela oferta de atenção básica, bem como o caráter público do sistema. A

atenção primária responde, no Reino Unido, por 90% da atenção em saúde, e 99% da população está

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cadastrada na lista dos GPs. Após a sua reestruturação, através do NHS Plan, aproximadamente 81%

do total de recursos do sistema de saúde britânico é monitorado pelos Grupos de Atenção Primária a

fim de estabelecer condições e definir responsabilidades na porta de entrada do sistema. No SUS, esse

contexto não ocorre, pois devemos ainda nos conscientizar que a porta de entrada no sistema de saúde

deve ser sempre a da prevenção e promoção da saúde a fim de reduzir os custos do sistema. Para isso,

é necessário fortalecer o Programa Médico da Família com visita domiciliar em cada território para

coleta e identificação de dados que servirão para traçar o perfil epidemiológico da população, e

posterior planejamento estratégico e criação de metas e indicadores.

No sistema único de saúde, esforços têm sido concentrados para realocação dos recursos

financeiros visando à mudança no modelo de atenção em prol da atenção primária, todavia, ainda se

predomina a maior parte dos recurso financeiros destinados na média e alta complexidade do sistema

de assistência à saúde.

No NHS, os hospitais eram subordinados diretamente aos Grupos de Atenção Primária e às

Autoridades Distritais Sanitárias, que disputavam pela prestação de serviços aos médicos de atenção

primária. Após a unificação dos GPs e Grupos de Atenção Primária, passou-se a pode comprar

serviços somente dentro da área geográfica de abrangência definida pelo DHA (WHO, 2003). Esse

novo sistema manteve a competição entre os prestadores, porém devido à limitação territorial

estabelecida só pode vender serviço para o seu Distrito Sanitário. Esse modelo tem similaridade com o

que foi proposto pela NOAS 01 e 02, porém não foi houve sucesso na implantação devido a

dificuldades técnicas e interesses políticos que proporcionassem pactuação de distintos personagens

sociais. Contudo, em 2006, com a Portaria/GM 399, o projeto de regionalização e o Plano Diretor de

Regionalização são retomados como diretrizes para gestão do SUS com o objetivo de garantir acesso,

resolutividade e qualidade às ações e serviços de saúde, promover a equidade, garantir a integralidade

na atenção à saúde, racionalizar os gastos e otimizar os recursos.

O governo inglês também inovou com mudanças nos níveis de decisões distritais. Foram

criados cargos remunerados e eliminada a participação dos profissionais de saúde e de autoridades

municipais nas estruturas de representação com a finalidade de priorizar o caráter gerencial de

profissionalização da gestão. Assim, houve um incentivo à economia do país e maior controle e

transparência dos gastos públicos e aumento da eficiência dos serviços prestados através da definição

de padrões de trabalho, planejamento, monitoramento e controle dos processos. Em relação ao SUS, há

uma forte presença de profissionais da saúde ocupando cargos de gerência e direção desde unidades de

atenção básica até os níveis mais altos de complexidade e coordenação. Porém ainda há uma carência

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muito grande em profissionais capacitados tecnicamente para ocupação desses cargos devido ao novo

modelo de gestão. Algumas estratégias importantes para a reorganização e a humanização do sistema

foram implantadas. Entre elas, a Estratégia Saúde da Família, a Política Nacional de Humanização, o

Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN), entre outras. Essas estratégias visam

principalmente contribuir para a reorientação do modelo, investindo na integralidade da atenção à

saúde, em conformidade com os princípios e as diretrizes do SUS. Isso implica em novas dinâmicas de

atuação nas unidades de saúde, com redefinição de responsabilidades entre os serviços/gestores, os

trabalhadores e a população.

Apesar de alguns avanços, a formação dos profissionais de saúde ainda está muito distante do

cuidado integral. O perfil dos profissionais de saúde demonstra qualificação insuficiente para as

mudanças das práticas. Uma necessidade crescente de educação permanente para esses profissionais,

com o objetivo de (re) significar seus perfis de atuação, para implantação e fortalecimento da atenção à

saúde no SUS é um grande desafio (BATISTA, K. e GONÇALVES, O, 2011).

A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde aparece como uma proposta de ação

estratégica para contribuir para a transformação e a qualificação das práticas de saúde, a organização

das ações e dos serviços, dos processos formativos e das práticas pedagógicas na formação e no desen-

volvimento dos trabalhadores de saúde. Implica em trabalho intersetorial capaz de articular o desen-

volvimento individual e institucional, as ações e os serviços e a gestão local, a atenção à saúde e o

controle social (Brasil, 2004).

Os sistemas de saúde são financiados exclusivamente por recursos públicos (impostos,

contribuições e renúncia fiscal) ou fundos privados (desembolso direto, co-pagamento) e

alternativamente por um mistura destas fontes, conformando diversos modelos de financiamento. O

sistema de saúde inglês se utiliza exclusivamente de recursos públicos se caracterizando como de

cobertura universal, com uma pequena contribuição do sistema da seguridade social. As unidades de

saúde são muito bem equipadas e sem filas para atendimento. Os médicos são muito bem remunerados

desde o início de sua carreira com aumento progressivo ao longo de sua carreira. A remuneração é

isonômica em todas as regiões do país (DUARTE, 2013). O Reino Unido apresenta um dos menores

gastos totais em saúde per capita e um gasto total em saúde de mais de 80%, pertencendo ao ranking

dos países com as mais altas porcentagens de gasto público em saúde.

Enquanto que no Brasil, o governo responde por apenas 44% de todo o gasto em saúde e o

gasto de 7,6% do PIB com saúde. O financiamento do SUS tem como fontes as receitas estatais e de

contribuições dos orçamentos federal, estadual e municipal. As demais fontes são privadas, gastos por

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desembolso direto ou por empregadores. O financiamento do sistema único de saúde não tem sido

suficiente para assegurar recursos financeiros adequados ou estáveis para sistema público, sendo

caracterizado pelo subfinanciamento, resultando em infraestrutura precária e recursos humanos

ineficazes. Esse fato foi agravado pela revogação, em 2007, da contribuição social (contribuição

provisória sobre a movimentação financeira – CPMF), a qual era um fundo especificamente para

financiar a saúde. Não foram repostos outros fundos destinados à saúde, havendo, portanto uma

redução do financiamento federal do SUS, que só foi parcialmente contrabalançada pelo aumento na

despesa estadual e municipal com a saúde. Fontes privadas de financiamento são as principais

responsáveis pelo custo com a maior parte dos planos e seguros de saúde privado e a compra de

medicamentos.

5- CONCLUSÕES

A nossa sociedade ainda é muito estratificada socialmente, que é o que retrata nosso sistema

único de saúde. Os sistemas únicos de saúde no mundo só foram possíveis de serem implementados

devido a pouca ou quase inexistente estratificação social, conforme ocorrido na Inglaterra. Precisamos

de um sistema de saúde em que haja uma integração de recursos, organização, financiamento e

gerenciamento para que a prestação do serviço de saúde seja eficiente, qualificada e de forma

continuada e atenda toda a população em território nacional e em todos os níveis de complexidade.

Apesar dos recursos e processos de gestão alcançados pelo sistema de saúde britânico, é

importante ressaltar que o nível cultural do povo inglês faz com que aquela população adoeça muito

pouco (como ocorre em outras partes do mundo). É inversamente proporcional a relação nível

cultural/comportamental X índices de morbimortalidade.

Apesar das crises, limitações e dificuldades de financiamento e gestão, o sistema único de

saúde é referência para o mundo em saúde pública universal, e permanece confiante em seus princípios

de garantir assistência universal e integral à saúde da população brasileira, com qualidade e tempo

adequado, rumo ao alcance de metas e novos desafios, pois o foco deve sempre ser a educação e a

saúde do povo brasileiro.

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6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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