OBAT ANTIARITMIA & STRATEGI PENATALAKSANAANNYASTANLEY NATTEL BERNARD J. Gersh Lionel H. OPIE

Ikhtisar Perkembangan BaruAda beberapa tren utama sejak edisi terakhir dari buku ini : ketidaksempurnaan terus-menerus dari obat antiaritmia saat ini dan teknologi berkembang pesat telah menyebabkan ledakan lanjutan pada penggunaan perangkat dan teknik ablatif untuk kedua supraventricular dan aritmia ventrikel. Atrial fibrilasi (AF) telah menjadi fokus penelitian yang sangat aktif, dengan pengenalan bahwa dengan populasi penuaan sekarang adalah suatu bahaya kesehatan utama, namun dengan masalah yang bertahan dalam manajemen seperti tingkat kontroversi mengenai dasar perlawanan kontrol ritme dengan kecenderungan yang semakin meningkat terhadap intervensi oleh ablasi . Dalam peningkatkan mutu dalam penggunaan yang disebut terapi terbaru dalam penanganan aritmia, terutama AF. Terapi terbaru melibatkan target dari proses yang mengarah pada peningkatan substrat aritmia, dengan harapan mencegah terjadinya aritmia awal (pencegahan primer) atau mengurangi kemungkinan aritmia kambuh setelah paparan awal (pencegahan sekunder). Stroke diakui sebagai komplikasi prinsip klinik yang signifikan dari AF dan pengenalan agen antitrombotik baru, sehingga pencegahan stroke telah menjadi salah satu utama pertimbangan dalam ilmu manajemen AF . Perbedaan jenis kelamin penting dalam elektrofisiologi jantung. Dibandingkan dengan laki-laki, wanita memiliki rata-rata istirahat jantung yang lebih tinggi dan interval QT panjang dengan risiko yang lebih besar dari pengaruh obat torsades de pointes . Wanita dengan AF berada pada risiko yang lebih tinggi terkena stroke, dan mereka cenderung untuk menerima antikoagulan dan prosedur ablasi . Perempuan memiliki respon yang lebih baik untuk Cardiac Resynchoronization Therapy ( CRT ) dalam hal jumlah penurunan rawat inap dan lebih jarang mengubah fungsi ventrikel. Penelitian lebih jauh diperlukan untuk menjelaskan karakteristik patofisiologis yang mendasari perbedaan jenis kelamin ini pada aritmia jantung.Obat AntiaritmiaObat antiaritmia sangat baik digunakan untuk mengurangi gejala yang signifikan atau untuk memperpanjang kelangsungan hidup . Kebijakan dalam mengobati aritmia " profilaksis " telah dipertanyakan oleh percobaan besar (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) dan oleh metaanalisis dari hampir 100.000 pasien dengan infark miokard akut ( AMI ) diobati dengan obat antiaritmia. Studi ini menekankan bahwa aritmia harus ditangani dengan obat antiaritmia pada saat kekuatan dari pencegahan efek negative besar sudah melebihi potensi efek samping, yang tampaknya menjadi kasus pada beberapa obat dan indikasi seperti bblocker untuk infark miokard (MI) . Menariknya, bukti pencegahan dari kematian mendadak pada penyakit jantung iskemik dan gagal jantung telah diberikan obat-obatan seperti antagonis aldosteron, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, angiotensin-receptor blockers, statin, dan asam lemak omega-3. Dimana banyak dari agen antiaritmia belum menunjukkan sifat seperti itu. Penelitian ini memperkuat gagasan bahwa aritmia yang mematikan tidak hanya pada "masalah listrik" dan terapi yang efektif harus menargetkan penyebabnya. Satu-satunya agen antiaritmia yang tidak berpengaruh untuk mencegah kematian jantung mendadak (Sudden Cardiac Death) adalah amiodaron. Obat yang bekerja pada multiple ion channel, dimana obat ini sangat efektif terhadap spektrum yang luas dari aritmia . Namun, bahkan amiodaron lebih rendah daripada defibrillator cardioverter implan (ICD) untuk pencegahan sudden-death pada pasien dengan resiko besar.Klasifikasi. Ada empat kelas ketetapan dari tindkan antiaritmia (Tabel 8-1). Klasifikasi Original Vaughan Williams dengan empat kelas, sekarang menggabungkan mekanisme ionik dan reseptor sebagai dasar sistem Gambit Sisilia yang lebih kompleks untuk klasifikasi obat antiaritmia (Gbr. 8-1). Divisi deskriptif lainnya adalah obat yang digunakan hanya dalam terapi takikardia supraventricular (VTs ;Tabel 8-2) dan yang digunakan terutama melawan VTs (Tabel 8-3).Kelas IA: Quinidine dan Senyawa Serupa

Secara historis, quinidine adalah obat antiaritmia pertama kali digunakan, dan obat ini masuk dalam klasifikasi sebagai agen kelas IA (yang lainnya adalah disopyramide dan procainamide) mungkin memberikan efek yang sangat baik dengan keunggulan dari agen yang lain. Tidak seperti itu, dan sekarang cacat dan bahaya quinidine lebih baik dipahami, obat ini sangat kurang digunakan. Agen Kelas IA adalah bertindak terutama dengan menghambat saluran natrium dengan cepat dengan menekan fase 0 dari aksi potensial. Selain itu, mereka memperpanjang durasi aksi potensi (APD) dan dengan demikian meringankan aksi class III (lihat Gambar. 8-1 ). Senyawa tersebut dapat menyebabkan komplikasi proaritmia oleh perpanjangan interval QT dalam beberapa individu atau dengan menekan konduksi dan menarik masuk kembali. Tidak adauji coba hasil skala besar untuk menunjukkan bahwa quinidine atau agen kelas I lain mampu menurunkan angka kematian; tidak ada bukti langsung yang menunjukkan peningkatan atau netral, kematian. Untuk quinidine dan procainamide, lihat Tabel 8-3.

Tabel 8-1Kelas Obat Antiaritmia

KelasEfek ChannelWaktu RepolarisasiContoh Obat

1A

1B

1C

II

III

IV

IV-likeSodium blockEfek + + +

Sodium blockEfek +

Sodium blockEfek + + +If, suatu alat pacu jantung & arus depolarisasi; indirek Ca2+ channel blockRepolarisasi arus K+

AV Node Ca2+ block

Pembuka K2+ Channel(Hiperpolarisasi)Panjang

Pendek

Tidak berubah

Tidak berubah

Panjang (mencolok)

Tidak berubah

Tidak berubahQuinidineDysopyramideProcainamideLidocainePhenytoinMexiletineTocainideFlecainidePropafenoneb-blockers (pengecualiansotalol yang jugamemiliki efek kelas III)AmiodaroneSotalolIbutilideDofetilideVerapamilDiltiazemAdenosine

Gambar 8-1 Empat jenis klasik dari agen antiarrhythmia. Agen kelas I menurunkan fase nol depolarisasi cepat dari aksi potensial (rapid sodium channel) . Agen Kelas II, obat b -blocking, memiliki aksi yang kompleks termasuk penghambatan depolarisasi spontan (fase 4) dan tidak langsung menutup calcium channel, yang cenderung berada dalam posisi " terbuka " bila tidak terfosforilasi oleh siklik adenosin monofosfat. Agen kelas III memblokir potassium channel luar untuk memperpanjang durasi aksi potensial dan karena refrakter. Agen kelas IV, verapamil dan diltiazem , serta inderek calcium antagonist, adenosin , semua menghambat calcium channel, yang paling menonjol dalam jaringan nodal, khususnya atrioventrikular node. Kebanyakan obat antiaritmia memiliki lebih dari satu aksi. Dalam panel bawah ditunjukkan arus utama dalam antiarrhythmic , menurut untuk langkah pertama Sisilia. Ca-L, Long Lasting Calcium; If, inwardfunny current; Kr, rapid component of repolarizing potassium current; Ks, slow component; Na, sodium; to, transient outward. (Gambar L.H. Opie , 2012.)Kelas IB : LidocaineSebagai kelompok , agen kelas IB yang menghambat cepat natrium saat ini (efek khas kelas I; lihat Gambar . 8-1) sementara memperpendek APD dalam jaringan nondiseased. Terlebih dahulu memiliki efek yang lebih kuat, sedangkan yang terakhir mungkin benar-benar predisposisi untuk aritmia, tapi untuk memastikan bahwa perpanjangan QT tidak terjadi. Agen Kelas IB bertindak selektif pada jaringan yang sakit atau iskemik, di mana mereka berpikir untuk memblokkonduksi, sehingga mengganggu sirkuit balik. Mereka memiliki afinitas tertentu untuk mengikat dengan melemahkan sodium channel dengan kinetika onset-offset cepat, yang memungkinkan mengapa obat tersebut tidak efektif dalam atrial aritmia, karena APD begitu singkat. Untuk mexileten , lihat Tabel 8-3.

LidocaineLidokain (Xylocaine , Xylocard) telah menjadi agen standar intravena untuk menekan aritmia ventrikel yang serius terkait dengan AMI dan dengan operasi jantung. Konsep lidokain profilaksis untuk mencegah VT dan fibrilasi ventrikel (VF) pada AMI sekarang sudah ditinggalkan. Obat intravena ini tidak memiliki peran dalam pengendalian aritmia ventrikel berulang kronis . Lidocaine bertindak istimewa pada miokardium iskemik dan lebih efektif jika diberikan dengan konsentrasi kalium eksternal yang tinggi . Oleh karena itu hipokalemia harus diperiksa untuk efisiensi yang maksimal juga untuk agen kelas I lain). Lidocaine tidak memiliki nilai dalam mengobati takiaritmia supraventrikuler.

Farmakokinetik. Sebagian besar dosis intravena dari lidokain adalah deethylated cepat oleh mikrosom hati (lihat Tabel 8- ). Kedua faktor kritis yang mengatur metabolisme lidokain dan sebab kemanjurannya sehingga aliran darah hati (menurun diusia tua dan oleh gagal jantung, b-blokade, dan cimetidine) dan aktivitas mikrosomal hati (induser enzim). Karena lidocaine begitu cepat didistribusikan dalam beberapa menit setelah dosis intravena awal, harus ada infus berikutnya atau dosis berulang untuk mempertahankan kadar darah terapeutik (Gbr. 8-2). Metabolit lidokain beredar dalam konsentrasi tinggi dan dapat berkontribusi menjadi racun dan terapeutik. Setelah infus yang lama, waktu paruh yang mungkin panjang (mulai dari 24 jam) karena redistribusi yang buruk dari perfusi jaringan.

Gambar 8-2 Kinetika Lidocaine. Untuk mencapai dan mempertahankan suatu blood level yang adekuat dari lidocaine membutuhkan bolus awal diikuti dengan infus. Untuk injeksi intramuskular diberikan blood level tinggi mungkin memerlukan dosis lanjutan 400 mg. Perhatikan bahwa dengan adanya gagal jantung atau hati, metabolisme meningkatkan blood level dengan bahaya efek toksik. (Gambar L.H. Opie , 2012.)Dosis. Sebuah infus konstan akan memakan waktu 5 sampai 9 jam untuk mencapai tingkat terapi(1,4-5 mcg / mL), sehingga standar termasuk pemuatan suatu dosis 75 sampai 100 mg intravena, diikuti setelah 30 menit dengan dosis kedua, atau 400 mg intramuskular. Setelah itu lidocaine dalam infus pada 2 sampai 4 mg/menit selama 24 sampai 30 jam, tujuan 3 mg/menit, yang mana mencegah VF tetapi dapat menyebabkan efek samping yang serius sekitar 15 % dari pasien, separuhnya dosis lidokain mungkin harus dikurangi. Aliran darah hati rendah (cardiac output rendah atau b - blokade), penyakit hati, atau cimetidine atau halotan untuk dosis terbagi. Dosis juga harus diturunkan untuk pasien dewasa yang lebih tua di antaranya toksisitas lebih sering setelah 12 sampai 24 jam infus. Penggunaan klinis. Haruskah lidokain diberikan secara rutin pada semua pasien dengan AMI? Pertanyaan ini telah dipertanyakan setidaknya 25 tahun. Hari ini jawabannya tidak. Bukti lebih dari 20 percobaan acak dan 4 metaanalyses telah menunjukkan bahwa lidocaine mengurangi VF tapi berpengaruh buruk terhadap tingkat kematian, mungkin karena bradiaritmia dan asistole. Kapan hal itu dapat digunakan? Lidocaine dapat digunakan ketika takiaritmia atau sangat sering kontraksi ventrikel premature serius dengan gangguan status hemodinamik pada pasien dengan AMI (terutama ketika sudah b-blocked) dan selama operasi jantung atau anestesi umum. Kapan lidocaine tidak digunakan? Lidocaine seharusnya tidak digunakan sebagai profilaksis atau ketika ada bradikardia atau bradikardia ditambah takiaritmia ventrikel, ketika atropin (atau pacing) dan lidocaine tidak diperluka .

Efek samping. Lidocaine umumnya bebas dari efek samping hemodinamik, bahkan pada pasien dengan gagal jantung kongestif (CHF), dan jarang mengganggu fungsi nodal atau konduksi (Tabel 8-4). Semakin tinggi tingkat infus 3 sampai 4 mg/menit dapat menyebabkan kantuk, mati rasa, gangguan bicara, dan pusing, terutama pada pasien yang lebih tua, lebih dari 60 tahun. Reaksi saraf tepi yang merugikan dapat terjadi pada sekitar setengah pasien, bahkan dengan lidokain 2 sampai 3 mg/menit. Kadang-kadang ada sinoatrial (SA) arrest, terutama selama pemberian dari obat lainnya yang berpotensi menekan fungsi nodal.Interaksi obat dan kombinasi. Pada pasien yang menerima cimetidin, propranolol, atau halotan, pembersihan hati dari lidocaine sudah berkurang dan toksisitas dapat terjadi lebih mudah, sehingga dosis harus dikurangi . Dengan hepatic enzyme inducer (barbiturat, fenitoin, dan rifampisin ) dosis perlu ditingkatkan. Kombinasi awal lidocaine dengan b-blokade bukan merupakan kontraindikasi, meskipun tidak ada laporan sebelumnya. Tindakan pencegahan yang jelas adalah bahwa bradiaritmia mungkin menjadi lebih umum karena b-blokade mengurangi aliran darah hati. Oleh karena itu dosis standar lidokain akan berpotensi memberikan efek samping yang lebih, termasuk penghambatan simpul sinus.Kegagalan lidocaine dalam VT AMI-related dan VF. Jika penggunaan lidokain gagal, apakah terjadi hipokalemia, iskemia berlangsung berat, atau faktor reversible lainnya yang mendasari? Apakah ada kesalahan teknis dalam pemberian obat? Adalah obat yang benar-benar digunakan atau harus dari agen kelas lain (misalnya, b-blokade, agen kelas III seperti amiodarone intravena) dapat digunakan? pada sebuah analisis retrospektif pasien AMI, 6 % berkembang VT lanjutan dan VF, dan orang-orang yang selamat 3 jam, amiodaron, tetapi tidak lidokain, dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian. Namun , tetap jelas apakah hasil buruk dari pasien yang diterapi dengan amiodarone adalah karena pengaruh obat atau seleksi dari pasien yang sakit untuk menerima amiodaron, memperkuat kebutuhan untuk percobaan acak dalam populasi.

Kesimpulan. Lidocaine tetap menjadi terapi awal yang umum untuk pengobatan lanjutan dari VT, terutama karena kemudahan penggunaannya dan rendah terjadinya efek samping hemodinamik dan interaksi obat. Akan Tetapi, manfaat lidokain relatif rendah (15 % sampai 20 %) dibandingkan dengan kelas I lain obat antiaritmia (procainamide sekitar 80 %). Dengan demikian penggunaan lidokain memungkinkan sekitar seperlima dari monomorfik VTs dihentikan dan ditekan dengan hampir tidak adanya resiko efek samping.

Fenitoin (Diphenylhydantoin)Fenitoin (Dilantin, Epanutin) kini jauh lebih sedikit digunakan. Mungkin lebih efektif terhadap aritmia ventrikel yang terjadi setelah operasi jantung kongenital. Kadang-kadang pada pasien dengan epilepsi dan aritmia suatu rangkapan tindakan antiaritmia dan antiepilepsi yang harus dilakukan kedepan .Agen Kelas ICAgen Kelas IC telah memperoleh reputasi yang sangat buruk akibatnya efek proarrhythmic terlihat dalam Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST), (flekainid) dan Cardiac Arrest Studi Hamburg (CASH) study (propafenone). Meskipun demikian, ketika dipilih dengan hati-hati agen ini memenuhi suatu tempat yang tidak disediakan oleh obat lain. Sebagai kelompok agen ini memiliki tiga elektropsikologi (EP) efek utama. Pertama, agen ini adalah inhibitor kuat sodium channel, menyebabkan depresi ditandai stroke dari aksi potensial jantung, yang dapat dijelaskan dengan tanda efek penghambatan pada konduksi HIS-Purkinje dengan QRS melebar. Selain itu mereka dapat bervariasi memperpanjang APD dengan menunda inaktivasi lambat natrium channel dan penghambatan repolarisasi cepat saat ini (IKr). Agen kelas IC adalah semua antiarrhythmics yang ampuh digunakan sebagian besar dalam mengendalikan takiaritmia supraventrikuler paroksismal, terutama AF dan VAS resisten terhadap obat lain. Agen ini efektif dalam kondisi yang tidak biasa dari katekolaminergik polimorfik VT. Agen ini nyata dalam depresan yang berpengaruh pada konduksi, bersama dengan perpanjangan APD, dapat dijelaskan perkembangan heterogenitas listrik dan proarrhythmias. Selain itu, detak jantung cepat, peningkatan aktivitas simpatik, dan sakit atau miokardium iskemik semua berkontribusi terhadap efek proarrhythmic. Karena itu obat ini harus dihindari pada pasien dengan structural hearth disease (Gbr. 8-3). Dalam hal lain, agen ini secara luas digunakan untuk mencegah kekambuhan dari AF. Berikut bukti yang kuat untuk propafenone dan moderat untuk flekainid.FlekainidFlekainid (Tambocor) efektif untuk kedua pengobatan supraventricular dan ventrikel aritmia. Proarrhythmic yang terkait berpotensi membatasi penggunaannya, terutama pada penyakit jantung structural (Structural Heart Disease). Obat harus dimulai di bawah pengamatan yang tepat, penggunaan secara bertahap meningkatkan dosis oral rendah dengan electrocardiograms (EKG) untuk menilai QRS durasi yang kompleks dan tingkat serum sesekali. Setelah perawatan telah tercapai (biasanya lima kali paruh obat), disarankan untuk melakukan analisis Holter 24 jam atau latihan tes symptom limited stress untuk mendeteksi aritmia yang potensial. Untuk farmakokinetik, efek sampin , dan interaksi obat lihat Tabel 8-3 untuk 8-5.

Indikasi. Indikasi adalah paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) termasuk atrial flutter paroksismal atau fibrilasi dan Wolff-Parkinson-White (WPW) aritmia, dan selalu hanya pada pasien tanpa penyakit jantung struktural; VT yang berkelanjutan dapat mengancam jiwa di mana manfaat risiko melebihi proarrhythmic; dan katekolaminergik polimorfik VT, dengan menghalangi terbukanya RyR2 channels. Untuk pemeliharaan irama sinus setelah kardioversi dari AF, itu cukup sukses.Flekainid merupakan kontraindikasi pada pasien dengan penyakit jantung structural dan pada pasien dengan right bundle branch block dan hemiblock anterior kiri kecuali alat pacu jantung tertanam (package insert). Hal ini juga kontraindikasi pada pasien sindrom sinus, ketika ventrikel kiri depresi, dan di lokasi post infark. Ada kotak peringatan pada package insert terhadap penggunaan dalam AF kronis terus menerus.Efek proarrhythmic jantung. Efek proarrhythmic jantung dari flekainid termasuk gangguan aritmia ventrikel dan ancaman kematian mendadak seperti dalam studi CAST. Efek proarrhythmic adalah terkait dengan perlambatan konduksi dan resiko paling besar pada pasien dengan MI sebelumnya, terutama mereka dengan ventrikel yang ektopi signifikan. Pasien berisiko AMI mungkin juga terjadi peningkatan risiko. Pemantauan interval QRS adalah logis tapi " batas aman" tidak ditetapkan. Selain itu, seperti yang ditunjukkan dalam studi CAST, efek akhir proarrhythmic dapat terjadi. Pada pasien dengan sinus node yang sudah ada sebelumnya atau atrioventrikular (AV) masalah konduksi, mungkin ada perburukan aritmia. Flekainid meningkatkan ambang balik endokardium. Efek proarrhythmic atrium adalah dari dua varieta. Seperti tingkat atrium yang murun tingkat ventrikel yang mungkin naik. Kedua, VAS dapat diendapkan.

Gambar 8-3 Algoritma terapi obat untuk kontrol atau pengendalian tingkat rhytm. Dimodifikasi dari rekomendasi Canadian Cardiovascular Society, dengan dronaderone dihapus dalam pandangan terakhir European Medicines Agency tentang keamanan obat ini dan rekomendasi mereka untuk menggunakannya hanya untuk mempertahankan irama sinus pada pasien tertentu dengan terus-menerus atau paroxysmal fibrilasi atrium setelah restorasi berhasil dari irama sinus. A fib, Atrial fibrillation; Amio, amiodarone; CAD, coronary artery disease; EF, ejection fraction; HF, heart failure; LV, left ventricular. ( Dimodifikasi dari Skanes AC, et al. Fokus 2012 update dari Cardiovascular Society pedoman fibrilasi atrium Kanada: rekomendasi untuk pencegahan stroke dan pengendalian tingkat / irama . bisa J Cardiol 2012; 28 : 125-136).Propafenone Propafenone (Rythmol di Amerika Serikat, Arythmol di Inggris Kerajaan, Rytmonorm di seluruh Eropa) memiliki spektrum aktivitas dan beberapa efek samping yang menyerupai obat-obatan dari kelas IC, termasik efek proaritmik. Pada penelitian CASH, pemberian propafenone dihentikan pada salah satu kelompok pasien karena terjadi peningkatan mortaltias total dan rekurensi henti jantung. Propafenone dianggap lebih aman dalam menekan aritmia supraventrikuler seperti pada pasien sindrom WPW dan AF rekuren, namun harus dipastikan bahwa pasien tidak mengalami penyakit jantung struktural.

Tabel 8-3Interaksi (Kinetika dan Dinamika) Obat-obatan antiaritmik

ObatInteraksi denganHasil

Lidocaine-bloker, cimetidine, halothane, penginduksi enzimMenurunkan aliran darah ke hati (meningkatkan kadar obat dalam darah)Menurunkan kadar obat dalam darah

FlecainideInteraksi kinetika utama dengan amiodaroneMenambah efek intropik negatif (-bloker, quinidine, disopyramide)Menambah depresi konduksi AV (quinidine, procainamide)Meningkatkan kadar darah F; separuh dosisSeperti sebelumnyaBlok konduksi

PropafenoneSeperti flecainide (namun interaksi dengan amiodarone tidak dilaporkan); digoxin; warfarinMeningkatkan depresi SA, AV, dan myokardial; meningkatkan kadar digoxin; meningkatkan efek antikoagulan

SotalolDiuretik, agen kelas IA, amiodarone, trisklik, fenotiazine (lihat gambar 8-4)Resiko torsade; hindari hipokalemia

AmiodaroneSeperti sotalolDigoxinFenitoinFlecainideWarfarin Resiko torsadesMeningkatkan kadar digoxinMemiliki interaksi gandaMeningkatkan kadar flecainideMeningkatkan efek warfarin

IbutilideSemua agen yang memperpanjang QTResiko torsades

DofetilideSemua agen yang memperpanjang QTInteraksi hati dengan verapamil, cimetidine, ketoconazole, trimethoprimResiko torsadesMeningkatkan kadar dofetilide, semakin meningkatkan resiko torsades

Verapamil-bloker, kelebihan dogiksin, depresan myokardial, quinidineMeningkatkan depresi myokardial atau nodal

Diltiazem

AdenosineDipyridamoleMethylxanthines (caffeine, theophylline)Menghambat katabolisme adenosime; meningkatkan waktu paruh; menurunkan dosis AMenghambat reseptor; menurunkan efek obat

Karakteristik FarmakologisSejalan dengan efek obat antiaritmik kelas IC, propafenone menghambat arus masuk cepat di kanal (saluran) natrium, sehingga obat ini dapat menstabilisasi membran, serta meningkatkan interval PR dan QRS tanpa mempengaruhi interval QT. Obat ini juga memiliki sedikit efek blokade dan antagonis kalsium (kanal tipe L). Untuk farmakokinetika, efek samping, interaksi obat, dan kombinasinya, dapat dilihat pada Tabel 8-3 hingga 8-5. Sebagai catatan, ada 7% pasien kulit putih yang mengalami secara genetika tidak memiliki isoenzim sitokrom hati, P-450 2D6, sehingga proses pemecahan propafenone menjadi lebih lambat.DosisDosis obat ini adalah 150-300 mg yang diberikan tiga kali sehari, dengan dosis total 1200 mg dalam sehari. Beberapa pasien membutuhkan dosis empat kali sehari dan pasien lainnya hanya butuh dua kali sehari. Percobaan di Inggris yang membandingkan dosis 300 mg dua kali sehari dan tiga kali sehari menunjukkan bahwa pemberian tiga kali sehari lebih efektif namun efek sampingnya lebih banyak. Obat ini dimetabolisme secara berbeda-beda pada tiap pasien, sehingga dosis obat harus disesuaikan dengan kondisi pasien.Indikasi Propafenone.Di Amerika Serikat (hanya ada sediaan oral), indikasi pemberian propafenone adalah (1) aritmia ventrikuler yang mengancam jiwa, dan (2) supersi aritmia ventrikuler, seperti pada pasien sindrom WPW dan pasien yang mengalami fluter atau fibrilasi atrial rekuren. Pasien-pasien tersebut tidak boleh memiliki penyakit jantung struktural (resiko proaritmia). Ada bukti kuat yang menunjukkan manfaat propafenone dalam proses konversi akut AF dan untuk memelihara ritme sinus. Propafenone Intravena (belum mendapat lisensi di Inggris atau AS) yang diberikan setelah pemberian propafenone oral, hampir sama efektifnya dengan amiodarone dalam menghasilkan konversi AF kronik. Propafenone intravena juga efektif dalam mengatasi VT polimorfik katekolaminergik. Propafenone on-demand, yang disebut juga sebagai pill in pocket atau pil dalam kantung, dapat dicoba untuk pasien AF paroksismal meskipun tindakan ini belum mendapat lisensi. Propafenone oral, 500 mg, lebih efektif dalam mengatasi AF onset baru jika dibandingkan dengan plasebo terutama dalam menghasilkan konversi ke ritme sinus dalam 8 jam serta memiliki profil keamanan yang lebih baik. Propafenone memiliki tingkat konversi spontan menjadi ritme sinus yang lebih baik lagi jika pasien tidak mengalami penyakit jantung struktural. Kontraindikasi relatif untuk pemberian propafenone adalah pasien yang sebelumnya memiliki kelainan cabang bundel (bundle branch), AV, atau sinus, atau terjadi depresi fungsi ventrikel kiri atau left ventricular (LV). Pasien yang mengalami asma atau penyakit bronkospastik seperti bronkitis kronik juga sebaiknya tidak boleh diberikan propafenone. Propafenone memiliki sedikit efek blokade , terutama jika dosisnya telah lebih dari 450 mg per hari. Diperkirakan bahwa efek blokade propafenone memiliki kekuatan sekitar 1/40 dari propranolol.OBAT KELAS II: ANTAGONIS ADRENOSEPTOR-

Gambar 8-4: Potensial aksi nodus sinoatrial (SA), dengan efek stimulasi adrenergik- dan inhibisi arus If, yang relevan dengan pengembangan suatu bloker yang spesifik pada If .Jika obat-obatan antiaritmia kelas I dikhawatirkan penggunaannya dalam jangka panjang, -bloker memiliki catatan yang sangat bagus dalam mengurangi mortalitas pasca-MI. Obat-obatan ini bekerja pada (1) arus If, yang diketahui sebagai arus pacu jantung yang penting (gambar 8-4) yang juga dapat mempromosikan depolarisasi proaritmik pada jaringan jantung yang rusak; dan (2) pada arus masuk kalsium, ICa-L , yang secara tidak langsung ikut terhambat begitu kadar cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dalam jaringan mengalami penurunan. Indikasi umum penggunaan -bloker antara lain (1) mengatasi masalah takikardia yang mempresipitasi sejumlah aritmia, tertama pada aritmia yang dipicu oleh aktivitas; (2) meningkatkan aktivitas simpatetik pada pasien yang mengalami VT dan pada pasien AMI; (3) memiliki peranan mendasar sebagai second-messenger atau pembawa pesan kedua untuk aktivitas -adrenergik, cAMP, pada kasus VF yang terkait dengan iskemia; dan (4) memiliki efek antihipertensi dan anti-iskemia. Mekanisme kerja yang menyebabkan timbulnya manfaat blokade pada pasien pasca-infark hingga saat ini belum jelas, namun kemungkinan besar itu bersifat multifaktorial dan kemungkinan ada hubungannya dengan efek antiaritmia.IndikasiTerapi antiaritmia dengan menggunakan -bloker diindikasikan untuk beberapa kasus berikut: Obat ini digunakan terutama untuk sinus takikardia yang tidak tepat atau yang tidak diinginkan, untuk takikardia atrial paroksismal yang diprovokasi oleh emosi atau aktivitas, untuk aritmia ventrikuler yang terinduksi oleh kegiatan, untuk aritmia pada kasus feokromasitoma (dikombinasikan dengan -bloker untuk mencegah krisis hipertensi), dan pada sindrom pemanjangan QT herediter, pada gagal jantung, dan terkadang pada aritmia yang disebabkan oleh prolaps katup mitral. Persamaan utama untuk semua indikasi tersebut adalah untuk mengatasi peningkatan aktivitas simpatetik adrenergik . Pada pasien yang mengalami gagal jantung terkontrol yang stabil, -bloker dapat dapat menurunkan tingkat mortalitas kematian tiba-tiba, kematian akibat kardiovaskuler, dan kematian akibat penyebab lain. -bloker juga efektif sebagai monoterapi untuk VT rekuren berat yang tidak disebabkan oleh iskemia, dan terapi -bloker empiris hampir sama bagusnya dengan terapi yang dipandu EP dengan menggunakan agen kelas I atau III. Pada percobaan AVID, terbukti bahwa terapi -bloker dapat meningkatkan angka bertahan hidup pada pasien yang mengalami VF atau VT simptomatik yang tidak dapat diterapi dengan antiaritmik spesifik. -bloker yang dikombinasikan dengan amiodarone, memiliki efek sinergistik dalam menurunkan angka mortalitas jantung. -bloker yang dikombinasikan dengan amiodarone dapat efektif dalam mengatasi episode electrical storm atau badai elektris.

-bloker mana yang cocok untuk aritmia?Aktivitas berbagai jenis -bloker pada umumnya seragam, dengan sifat yang paling penting adalah blokade 1-adrenergik, tanpa menimbulkan depresi membran (seperti pada anestetik lokal), kardioselektif, dan memliki aktivitas simpatomimetik intrinsik (lihat gmbar 1-9 dan 1-10). Sifat-sifat ini tidak mempengaruhi potensi antiaritmik -bloler. Esmolol, suatu jenis antagonis selektif 1, memiliki waktu paruh 9 menit dengan pemulihan total dari blokade hanya dalam 18-30 menit. Esmolol dapat dimetabolisme dengan cepat pada sel darah merah, tidak bergantung pada fungsi ginjal dan hati. Karena waktu paruhnya yang singkat, esmolol dapat bermanfaat untuk kasus pasien yang memiliki kontraindikasi relatif atau yang dikhawatirkan dapat bermasalah jika menggunakan -bloker. Sebagai contoh, pada pasien yang mengalami takikardia supraventrikuler, AF cepat, atau flutter atrial dan juga mengalami penyakit jalan napas obstruktif kronik atau disfungsi LV moderat, esmolol dapat digunakan sebagai intervensi terapeutik. Di AS, -bloker yang telah mendapatkan lisensi untuk menjadi antiaritmik adalah propranolol, sotalol, dan acebutolol. Acebutolol lebih menarik karena bersifat kardioselektif, dan efeknya lebih baik atau netral terhadap profil lipid darah (lihat Tabel 10-5), dan dari percobaan pasca-infark, diketahui bahwa obat tersebut dapat memberikan manfaat. Namun, kapasitas potensial acebutolol untuk menekan VA yang serius, belum pernah dibuktikan pada sebuah percobaan dengan sampel yang banyak. Metoprolol 25-100 mg dua kali sehari, yang belum mendapatkan lisensi untuk penatalaksanaan antiaritmik di AS, merupakan suatu jenis obat yang dipilih secara empiris untuk mengatasi takikardia ventrikuler (VT). Sotalol (memiliki aktivitas kelas II dan III) dan metoprolol (kelas II) dapat mengurangi rekurensi takiaritmia ventrikuler dan muatan yang tidak tepat pasca-implantasi ICD. Pada penelitian CASH, amiodarone dibandingkan dengan metoprolol, propafenone, dan ICD. Hasilnya, ICD yang terbaik. Pasien yang mendapatkan propafenone harus menghentikan terapi secara prematur karena tingginya angka mortalitas jika dibandingkan dengan terapi lain, sedangkan pasien metoprolol memiliki tingkat bertahan hidup yang setara dengan pasien yang mendapatkan terapi amiodarone.Kelemahan Terapi Antiaritmik -bloker.Sejumlah pasien memiliki kontraindikasi absolut atau relatif untuk penggunaan -bloker seperti pasien yang mengalami masalah pulmoner, defek konduksi, atau gagal jantung berat yang tidak diterapi. Dari suatu meta-analisis diketahui bahwa penurunan mortalitas masih dapat tercapai hingga 40% meskipun pasien mengalami sejumlah kontraindikasi relatif. Penting bagi kita untuk mengenali bahwa disfungsi LV ringan dan moderat dan pasien yang sudah diberikan ACE inhibitor dan diuretik, bukanlah kontraindikasi pemberian -bloker, justru menjadi indikator yang kuat untuk pemberian -bloker, terutama jika terdapat gagal jantung simptomatik (kelas II dan III). Kelemahan lain dari -bloker adalah khasiat obat ini dalam mengatasi aritmia ventrikuler masih belum jelas. Saat ini, -bloker merupakan obat anti-aritmik yang paling mendekati ideal untuk digunakan secara umum karena aktivitas kerjanya yang luas dan terbukti aman. Selain itu, penggunaan -bloker jika dikombinasikan dengan obat antiaritmik lainnya, kemungkinan dapat menimbulkan efek sinergistik dan dapat menurunkan efek pro-aritmik pada sejumlah obat-obatan. Di sisi lain, -bloker relatif tidak efektif untuk mencegah rekurensi AF, mempromosikan pemeliharaan ritme sinus pada pasien AF, dan untuk menghentikan secara akut kebanyakan kasus takiaritmia yang memanjang. AGEN KELAS III CAMPURAN: AMIODARE DAN SOTALOLKarena ada banyak bukti yang menunjukkan peningkatan mortalitas pada beberapa kelompok pasien yang mendapatkan agen kelas I, maka perhatian dialihkan pada agen kelas III. Dua jenis agen yang sering digunakan dengan sifat kelas III yang penting, adalah amiodarone dan sotalol. Pada percobaan ESVEM, sotalol menunjukkan hasil yang lebih baik jika dibandingkan enam jenis agen kelas I antiaritmik (Tabel 8-6). Amiodarone, berbeda dengan agen kelas I, memiliki efek yang lebih baik untuk mengatasi sejumlah antiaritmik yang serius. Amiodarone dan sotalol merupakan agen kelas III, yang memiliki sifat campuran, tidak murni, suatu kualitas yang dapat memberikan manfaat yang penting.Tabel 8-6Percobaan-percobaan utama mengenai Obat antiaritmik atau ICD

Kelas Obat atau AlatAkronimHipotesisHasil

Kelas ICCASTCardiacArrhythmiaSuppression TrialSupresi PVC dapat memberikan manfaatAngka mortalitas bertambah dua kali lipat pada kelompok pasien yang diterapi

Kelas IISteinbeckEPS yang dipandu versus blokade- empirik dengan menggunakan metoprolol Menunjukkan manfaat yang sama; EPS tidak dibutuhkan

Kelas II, III (sotalol)ESVEMElectrophysiological Study VersusECG Monitoring,1993Kelas obat mana yang lebih baik? Metode pemilihan mana yang lebih baik?Sotalol lebih baik dari 6 obat kelas I; Holter = EPS

Kelas IIIEMIATEuropeanMyocardial InfarctAmiodarone Trial,1997Amiodarone dapat menurunkan angka kematian tiba-tiba pada kasus pasca-MI dengan fraksi ejeksi yang rendahKematian akibat aritmia menurun, kematian total tidak berubah

Kelas IIICAMIATCanadianAcute MyocardialInfarctionAmiodaroneTrialPasca-AMI dengan VPS yang sering atau VT yang sementara __? Penurunan motalitasKematian tiba-tiba dan mortalitas menurun

ICDMADITMulticenterAutomaticDefirillatorImplantationTrialICD pada pasien beresiko tinggi (penyakit arteri koroner +NSVT pada EPS) dapat memberikan efek yang melebihi obatAngka mortalitas menurun hingga separuh, percobaan dihentikan

ICDAVIDAntiarrhythmicVersus ImplantableDefirillatorsVF atau VT yang diresusitasi (dengan fraksi ejeksi yang rendah) lebih baik pada pasien ICDPenurunan mortalitas 26%-31% pada ICD; percobaan dihentukan

ICDMUSTTMulticenterUnsustainedTachycardia TrialTerapi yang dipandu EPS dapat mengurangi kematian pada orang-orang yang bertahan hidup dari AMIHenti jantung atau kematian akibat aritmia mengalami penurunan hingga 27% pada kelompok ICD.

ICDCIDSCanadianImplantableDefirillatorStudyVF, henti jantung, atau VT yang menetap; semua penyebab kematian, pada ICD vs amiodaroneICD lebih baik dari amiodarone hanya pada pasien yang beresiko tinggi; resiko menurun hingaa 50% pada penggunaan ICD.

ICDMADIT-2Pasca-MI, fraksi ejeksi LV 30% Mortalitas yang disebabkan semua kejadian menurun hingga 31% pada penggunaan ICD

ICDSCD-HeFTSuddenCardiac DeathHeart FailureKardiomyopati dilatasi, gekala kelas II atau II dengan fraksi ejeksi 35%Mortalitas yang disebabkan semua kejadian dapat diturunkan hingga 23% pada ICD; amiodarone tidak menunjukkan manfaat

Masalah intrinsik agen kelas III adalah senyawa ini bekerja dengan cara memperpanjang APD sehingga akan ikut memperpanjang periode refrakter efektif, dan harus memperpanjang juga interval QT agar dapat efektif. Pada kasus hipokalemia, hipomagnesemia, bradikardia, atau predisposisi genetika, pemanjangan QT dapat mempermudah terjadinya torsades de pointes. Hal ini terutama terjadi pada agen seperti sotalol yang secara simultan menyebabkan bradikardia dan memperpanjang APD. Dengan hanya bekerja pada fase repolariasi potensial aksi, agen kelas III membiarkan konduksi tak terganggu. Namun, amiodarone dan sotalol memiliki sifat tambahan yang justru dapat memodifikasi konduksi amiodarone merupakan inhibitor kanal natrium dan kalsium yang signifikan sedangkan sotalol adalah -bloker. Amiodarone membuat pola potensial aksi menjadi lebih seragam di seluruh myokardium sehingga berlawanan dengan heterogenitas EP yang mendasari sejumlah obat antiaritmik. Khasiat amiodarone melebihi senyawa antiaritmik lainnya, termasuk sotalol. Selain itu, insidensi torsades pada penggunaan amiodarone juga cenderung lebih rendah jika dibandingkan dengan agen kelas III lainnya. Namun amiodarone memiliki efek samping ekstrakardiak serius yang tidak dimiliki oleh sotalol.

Amiodarone

Gambar 8-5. Inhibisi amiodarone pada fibrilasi atrial. Manfaat harus diseimbangkan dengan resiko fibrosis pulmoner, disfungsi tiroid, dan efek samping lainnya. PV= vena pulmonalisAmiodarone (Cordarone) merupakan suatu agen antiaritmik unik berspektrum luas, yang masuk golongan kelas III namun juga memiliki aktivitas kelas I dan dilengkapi aktivitas kelas II dan IV. Sehingga obat ini dapat memblok natrium, kalsium, dan merepolarisasi kanal kalium. Secara umum, status obat ini mengalami perubahan dari obat selalu jadi pilihan terakhir hingga akhirnya menjadi obat yang mengalami peningkatan pengunaan pada (1) aritmia yang mengancam jiwa, dan (2) pada AF (gambar 8-5). Obat ini memiliki manfaat antiaritmik dan berpotensi menurunkan mortalitas namun dengan sejumlah pertimbangan: Pertama, onset kerja obat cenderung lambat pada sediaan oral sehingga membutuhkan dosis intravena atau dosis oral awal yang besar agar dapat menimbulkan efek yang cepat. Kedua, banyak efek samping serius, terutama infiltrasi pulmoner dan masalah tiroid (gambar 8-5), sehingga penggunaan obat ini harus menyeimbangkan antara efek maksimal obat antiaritmik dengan potensi efek sampingnya. Ketiga, waktu paruh obat ini sangat panjang. Keempat, ada banyak potensi interaksi obat yang serius, beberapa di antaranya dapat menjadi predisposisi untuk torsades de pointes, padahal amiodarone jarang digunakan secara agen tunggal. Untuk AF rekuren, amiodarone dapat bekerja dengan sangat efektif tanpa menimbulkan banyak efek samping. Selain itu, penggunaan amiodarone yang dimulai dengan dosis serendah mungkin harus dibatasi pada pasien-pasien tertentu yang mengalami aritmia ventrikuler refrakter yang mana ICD tidak dapat digunakan.Karakteristik ElektrofisiologisAmiodarone merupakan suatu agen anti-aritmik yang kompleks, sebagian besar sifatnya berada pada kelas III, namun obat ini juga memiliki sejumlah sifat dari kelas antiaritmik lainnya. Memiliki aktivitas kelas III berarti bahwa amiodarone dapat memperpanjang periode refrakter efektif dengan cara memperpanjang durasi APD pada semua jaringan jantung, termasuk traktus pintas/bypass. Obat ini juga memiliki efek antiaritmik kelas I yang kuat dengan cara menghambat kanal natrium yang belum teraktivasi melalui stimulasi berfrekuensi tinggi. Hal ini dapat bermanfaat pada kasus AF karena amiodarone dapat memperpanjang periode refrakter di vena pulmonaris superior dekstra dan sinistra, dan menghambat juga nodus AV (gambar 8-5). Selain itu, obat ini sangat efektif dalam mengatasi AF pada remodeling atrial eksperimental. Amiodarone secara non-kompetitif dapat memblokade reseptor adrenergik dan (efek kelas II), dan efek ini bersifat aditif jika dikombinasikan dengan -bloker. Selain itu amiodarone juga memiliki efek antagonis kalsium yang lemah (kelas IV) sehingga dapat menimbulkan bradikardia dan inhibisi nodus AV dan relatif jarang terjadi torsades de pointes. Amiodarone juga memiliki efek yang lemah terhadap vasodilatasi koroner dan perifer.FarmakokinetikaAmiodarone yang sangat larut dalam lemak memiliki farmakokinetika yang berbeda dari obat-obatan kardiovaskuler lainnya. Selain memiliki daya absorpsi yang bervariasi (30-50%) dan sangat lambat di saluran cerna, amiodarone terdistribusi secara lambat namun sangat luas ke dalam jaringan lemak. Karena itu, amiodarone terlebih dahulu harus mengisi banyak jaringan perifer sebelum akhirnya dapat mencapai konsentrasi darah dan jantung yang adekuat, karena itulah onset kerja obat ini sangat lambat. Selain itu, ketika pemberian oral dihentikan, mayoritas obat di penyimpanan perifer tidak bisa langsung dibawa ke sistem eliminasi, sehingga proses pembuangan obat ini sangat lambat, dengan waktu paruh yang mencapai hingga 6 bulan. Onset aksi setelah pemberian obat oral biasanya terlambat dan efek obat steady-state (amiodaronisasi) tidak terbentuk selama beberapa bulan kecuali pasien diberikan dosis loading yang besar. Bahkan jika diberikan secara intravena, efek EP totalnya tetap lambat, meskipun ada banyak manfaat yang dapat dicapai dalam beberapa menit terutama untuk VF yang resisten terhadap kejut listrik atau syok. Amiodarone merupakan obat yang larut lemak, terdistribusi secara meluas di tubuh dan memiliki konsentrasi yang tinggi pada jaringan-jaringan tertentu, seperti hati dan paru-paru. Obat ini dimetabolisme di hati dan menghasilkan metabolit aktif, desethylamiodarone. Korelasi antara efek klinis dan konsentrasi serum obat ataupun metabolitnya hingga saat ini belum jelas, meskipun terdapat hubungan langsung antara dosis oral dan konsentrasi plasma dan antara konsentrasi metabolit dengan efek lanjut obat, seperti yang terjadi pada periode refrakter fungsional ventrikuler. Kisaran terapeutik obat ini belum ditentukan dengan baik, namun kemungkinan antara 1 hingga 2.5 mg/mL, hampir semuanya (95%) terikat dengan protein. Semakin tinggi kadarnya, maka semakin besar pula efek toksisitasnya. Amiodarne tidak dieksresikan lewat ginjal, namun lewat kelenjar lakrimalis, kulit, dan traktus biliaris.DosisKetika dibutuhkan kontrol yang cepat terhadap suatu aritmia urgen, regimen awal dengan dosis loading sebesar 1600 mg per hari yang terbagi dalam 2 hingga 4 dosis biasanya diberikan dalam 7-14 hari, yang kemudian dosisnya diturunkan menjadi 400-800 mg/hari selama1-3 minggu berikutnya. Dengan menggunakan dosis loading, VT yang menetap dapat dikendalikan dalam waktu rata-rata 5 hari. Namun praktek pemberian obat ini begitu beragam, dengan dosis loading hingga sebesar 600 mg juga dapat digunakan untuk kondisi yang tidak terlalu urgen. Dosis pemeliharaan untuk obat ini juga bervariasi. Untuk terapi dosis tinggi, 400 mg per hari atau lebih dapat diberikan, namun dengan resiko efek samping yang juga tinggi. Untuk mencegah AF rekuren, satu regimen loading yang digunakan adalah 800 mg per hari selama 14 hari, 600 mg selama 14 hari berikutnya, 300 mg perhari selama tahun pertama, dan 200 mg untuk tahun berikutnya. Pengaturan penurunan dosis dibutuhkan selama pemberian terapi yang lama untuk mencegah timbulnya efek samping sambil tetap memelihara efek antiaritmik yang optimal. Dosis pemeliharaan untuk flutter atau fibrilasi atrial pada umumnya lebih rendah (200 mg per hari atau bahkan 100 mg) jika dibandingkan dengan dosis yang dibutuhkan untuk kasus aritmia ventrikuler. Amiodarone Intravena (telah disetujui di AS) dapat digunakan untuk aritmia yang tidak dapat teratasi. Tujuannya adalah memberiakn infus selama 24 jam. Dimulai dengan 150 mg/10 menit, lalu 360 mg selama 6 jam berikutnya, lalu 540 mg selama sisa jam berikutnya selama total 24 jam, sehingga dosis total pemberian selama 24 jam adalah 1050 mg, atau untuk AF pada AMI atau setelah pembedahan jantung, dosisna 5 mg/kg selama lebih dari 20 menit, 500 hingga 1000 mg selama lebih dari 24 jam, lalu obat diganti oral, dan kecepatan pemberian injeksi adalah 0.5 mg/menit. Pemberian dilakukan dengan pompa infus volumetrik. Dosis loading intravena yang lebih besar kemungkinan besar dapat menyebabkan hipotensi. Untuk henti jantung yang resisten terhadap kejut listrik, dosis intravena yang diberikan adalah 5 mg/kg berat badan yang diperkirakan, dengan dosis selanjutnya 2.5 mg/kg jika VF tetap timbul setelah pemberian kejut listrik berikutnya.IndikasiDi AS, lisensi atau izin penggunaan amiodarone hanya untuk VF rekuren atau VT yang tidak stabil secara hemodinamika setelah pemberian dosis yang adekuat untuk jenis antiaritmik ventrikuler lainnya telah dicoba atau tidak dapat ditoleransi, karena penggunaan obat ini memiliki efek toksisitas yang substansial. Amiodarone jarang digunakan untuk kasus AF, teruama pada dosis yang lebih rendah, yang nontoksik dan pada pasien berusia tua yang lebih rendah resiko toksisitas jangka panjangnya. Dengan peningkatan penggunaan terapi ablasi untuk AF, akhir-akhir ini amiodarone sudah jarang digunakan. Pada kontrol profilaktik takiaritmia ventrikuler yang mengancam jiwa (terutama pasca-MI dan yang ada kaitannya dengan CHF), atau setelah bedah jantung, amiodarone dianggap sebagai salah satu obat yang paling efektif, meskipun saat ini peranannya telah tergantikan oleh ICD. Untuk mengurangi mortalitas pada kegagalan LV kronik, amidarone tidak lebih baik jika dibandingkan dengan plasebo sedangkan ICD justru lebih baik, dapat menurunkan angka mortalitas hingga 23%. Namun di era ICD saat ini, ada peran baru untuk amiodarone, (plus -bloker) yakni untuk menghambat syok ICD yang sifatnya repetitif dan tidak menyenangkan. Amiodarone IntravenaAmiodarone intravena diindikasikan untuk memulai terapi dan sebagai profilaksis untuk VF rekuren atau VT yang mengalami destabilisasi dan pada kasus-kasus yang sudah refrakter terhadap terapi lain. Ketika amiodarone oral tidak dapat digunakan, maka kita dapat memberikan sediaan intravena. Perhatian: Hati-hati terhadap resiko hipotensi pada penggunaan amiodarone intravena. Secara umum, amiodarone intravena digunakan selama 48-96 jam sambil memulai pemberian amiodarone oral. Pada penelitian ARREST ditemukan bahwa amiodarone terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan plasebo (44% vs 34%, P=0.03) dalam menurunkan angka mortalitas yang sifatnya cepat. Data serupa juga ditemukan ketika amiodarone dibandingkan dengan lidocaine untuk mengatasi VF yang resisten terhadap kejut listrik. Untuk melakukan konversi akut pada AF kronik, amiodarine intravena sama efektifnya dengan propafenone intravena, keduanya terbukti memiliki keunggulan. Namun, konversi yang terinduksi oleh amiodarone seringkali terlambat timbulnya dalam waktu 6 jam, hal ini yang menjadi keterbatasan penggunaannya.

Mencegah Rekurensi fibrilasi atau fluter atrial paroksismalAmiodarone mungkin merupakan obat yang paling efektif untuk mencegah rekurensi fibrilasi atau fluter atrial paroksismal dan juga merupakan pilihan yang masuk akal untuk pasien yang mengalami CHF atau penyakit jantung struktural. Ritme sinus dapat dipelihara lebih baik dengan amiodarone dosis rendah 200 mg/hari jika dibandingkan dengan penggunaan sotalol atau agen kelas I, dan hampir tidak ada insidensi torsades seperti yang ditemukan pada obat-obatan yang lain (kecuali untuk propafenone). Manfaat ini harus diseimbangkan dengan efek sampingnya, yang juga dapat diturunkan pada pemberian dosis yang sangat rendah (100 mg perhari). Amiodarone belum mendapat lisensi di AS untuk digunakan sebagai terapi aritmia supraventrikuler meskipun sering dipaiak untuk mengatasi AF, suatu penyakit yang lazim ditemukan. Kontraindikasi penggunaan amiodarone adalah disfungsi nodus sinus yang berat, yang disertai oleh sinus bradikardia atau sinkop, blok jantung derajat dua atau tiga, pasien yang hipersensitif, syok kardiogenik, dan kemungkinan penyakit paru-paru kronik.Efek SampingEfek samping yang paling sering ditemukan adalah sinus bradikardia, terutama pada orang tua, dan pemanjangan QT yang disertai insidensi torsades, meskipun hal ini sangat langka terjadi (metoprolol. Obat-obatan lain yang harus digunakan adalah flecainide dan mexilitine.OBAT ATAU ALAT MANAKAH YANG HARUS DIGUNAKAN?Takikardia Supraventrikuler Paroksismal (paroxysmal supraventricular tachycardia/PSVT)Terapi AkutMemahami mekanisme yang berperan dalam aritmia jenis ini (lihat gambar 8-9) adalah kunci utama pemberian terapi untuk PSVT. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) adan atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) adalah beberapa bentuk PSVT yang sering ditemukan pada pasien yang tanpa penyakit jantung struktural (lihat gambar 8-14) dan pemeliharaan pada kedua jenis aritmia sangat ditentukan oleh konduksi nodal AV intak 1:1. Banyak pasien yang sudah mempelajari cara untuk menghentikan episode ini dengan cara melakukan manuver vagal seperti muntah, Valsava atau pijat karotis. Pada bayi, membasahi wajah adalah tindakan yang efektif. Jika aritmia tetap ada, berarti terjadi peningkatan tonus simpatetik dan manuver-manuver ini menjadi tidak efektif. Terapi parenteralSelama PSVT, obat yang diberikan secara tidak bisa langsung diserap tubuh, sehingga dibutuhkan pemberian obat parenteral. Salah satu laporan menyebutkan pemberian obat oral secara mandiri dengan cara menggerus diltiazem dan propranolol, namun hal ini tidak lagi dianjurkan. Adenosine dan CCB nondihydropyridine (verapamil atau diltiazem) adalah obat intravena pilihan untuk kondisi ini.

AdenosineSetelah pemberian melalui akses intravena, adenosine dibersihkan dari sirkulasi dalam beberapa detik lewat mekanisme ambilan seluler dan metabolisme. Pemberian bolus intravena dapat mengkibatkan blok nodal AV sementara ketika bolus telah mencapai hati, biasanya selama 15-30 detik. Pemberian lewat jalur sentral biasnaya memiliki onset efek lebih cepat, dan dosisnya harus diturunkan. Dosis rekomendasi untuk orang dewasa pada pemberian infus intravena perifer adalah 6 mg lalu diikuti oleh dosis kedua 12 mg jika diperlukan. Dosis yang lebih tinggi dibutuhkan untuk pasien-pasien tertentu. Karena adenosie dibersihkan secara cepat, maka dosis selanjutnya tidak akan menimbulkan efek kumulatif. Mayoritas pasien melaporkan efek samping berupa sesak sementara atau nyeri dada setelah mendapatkan bolus adenosine. Sinus bradikardia dengan atau tanpa disertai blok AV juga sering ditemukan pasca-terminasi PSVT. Namun bradikardia biasanya sembuh dalam beberapa detik dan tergantikan oleh sinus takikardia ringan. Namun pada pemberian obat ini, dapat terjadi beats prematur atrial dan ventrikuler sehingga dapat memulai kembali PSVT atau AF. (Untuk info lebih lanjut dan interaksi obat adenosine, lihat bab ini, halaman 299).Verapamil dan DiltiazemVerapamil dan diltiazem yang diberikan secara intravena dapat menggantikan adenosine. Kedua obat ini dapat mempengaruhi potensial aksi nodal AV yang bergantung pada AV dan dapat menimbulkan blok nodal AV transien, yang mengeliminasi reentry intranodal dan menghentikan takikardia. Dosis awal yang direkomendasikan untuk verapamil adalah 5 mg yang diinjeksikan secara intravena selama 2 menit. Dosis kedua 5-7.5 mg diberikan 5-10 menit kemudian jika diperlukan. Diltiazem 20 mg yang diberikan awal dan diikuti dosis kedua 25-35mg memiliki tingkat efektif yang sama. Terminasi PSVT yang terjadi dalam 5 menit setelah berakhirnya pemberian infus pertama atau kedua merupakan hal yang diharapkan pada lebih dari 90% pasien yang mengalami takikadia reentran nodal AV atau takikardia reentran AV. Verapamil dan diltiazem merupakan suatu vasodilator dan dapat menimbulkan hipotensi jika PSVT tidak dihentikan. Aritmia atrial dan bradikardia juga dapat ditemukan pada pemberian kedua obat tersebut. CCB tidak boleh diberikan untuk mengatasi aritmia praeksitasi (sindrom WPW) atau takikardia komples lebar kecuali mekanisme aritmia-nya sudah diketahui berasal dari nodal AV. Hipotensi yang terinduksi oleh obat yang disertai aritmia persisten dapat berakibat pada kolaps kardiovaskuler dan VF, terutama pada neonatus.Adenosine vs CCBPada kebanyakan pasien yang mengalami PSVT yang disebabkan oleh mekanisme yang bergantung pada nodus AV, kita dapat menggunakan adenosine atau CCB. Adenosine lebih dipilih penggunaannya untuk bayi dan neonatus, pasien yang mengalami hipotensi brat, jika pasien sebelumnya mendapatkan -bloker, dan pasien yang memiliki riwayat gagal jantung dan fungsi LV yang buruk. CCB lebih dipilih pada pasien yang akses venanya tidak dapat diberikan infus bolus cepat, pada pasien yang mengalami bronkospasme akut, dan jika terdapat obat-obatan yang mengganggu aksi atau metabolisme adenosine.Takikadia atrialTakikardia atrial dapat terjadi karena sejumlah mekanisme, dan ada sejumlah data mengenai terminasi akut kondisi ini secara farmakologis. CCB atau -bloker dapat efektif jika terdapat reentri nodus sinus atau pada sejumlah kasus takikardia atrial otomatis. Takikardia atrial yang disebabkan oleh reentri di sekitar jaringan parut atriotomi seringkali resisten terhadap obat-obata, dan penatalaksanaan untuk kondisi ini menyerupai dengan terapi flutter atrial (lihat pada pembahasan sebelumnya di halaman 300).Terapi Kronik PSVTKebanyakan pasien PSV rekuren tidak membutuhkan terapi kronik. Jika episode PSVT hanya mengakibatkan gejala minor dan dapat dihentikan secara mudah oleh pasien, maka terapi obat-obatan kronik dapat dihindari. Pada kasus yang episode rekuren-nya menimbulkan gejala atau membutuhkan intervensi luar agar dapat dihentikan, maka kita dapat menggunakan terapi farmakologi atau ablasi kateter. Pada PSVT yang bergantung pada nodus AV, CCB dan -bloker merupakan terapi lini pertama jika memang pasien membutuhkan terapi obat. Flecainide dan propafenone juga efektif dan seringkali digunakan dalam kombinasi dengan pemblokade -adrenergik. Sotalol, dofetilide, azimilide, dan amiodarone dapat efektif namun sebagai obat lini kedua atau ketiga. Karena sangat berkhasiat dan aman, prosedur ablasi yang diarahkan pada salah satu bagian sirkuit reentri (baik pada salah satu dari jalur nodal AV pada AVNRT dan atau pada jalur aksesorius pada AVRT) seringkali menjadi terapi pilihan untuk PSVT rekuren. Terapi obat kronik takikardia atrial (berbeda dengan takikardia yang bergantung pada nodus AV) hingga saat ini belum terlalu banyak diteliti pada percobaan klinis. Pemeriksaan empiris -bloker, CCB, dan antiaritmik kelas I atau III dapat memberikan manfaat. Ablasi juga seringkali dapat digunakan untuk takikardia atrial.

Ablasi Kateter RadiofrekuensiMeskipun terapi obat-obatan antiaritmik biasanya berkhasiat pada 70%-90% pasien PSVT, sekitar separuh dari pasien-pasien ini mengalami efek samping yang tidak diinginkan dan terapi harian seringkali tidak diharapkan pasien. Ablasi kateter merupakan alternatif yang menarik untuk takikardia reentran nodus AV dan takikardia reentran AV yang dengan atau tanpa manifestasi preeksitasi karena sangat efektif, dapat menimbulkan kesembuhan seumur hidup dan pada beberapa pusat kesehatan, ini merupakan tindakan yang beresiko rendah. Pada kasus reentri nodus AV, jalur nodus AV lambat biasanya menjadi target utama. Untuk reentri AV, jalur aksesorius dipeakan lalu diablasi. Energi radiofrekuensi merupakan teknik ablasi yang paling sering digunakan namun cryoablasi juga dapat berguna, terutama jika target ablasi dekat dengan sistem konduksi AV. Mayoritas takikardia atrial dapat diatasi dengan pendekatan ablasi kateter namun diperlukan prosedur pemetaan tiga dimensi yang lebih rumit dan tingkat keberhasilannya lebih rendah pada kasus reentri nodus AV atau reentri AV. Pasien yang mengalami jaringan parut atrial yang berat, terutama pada pasien yang mengalami penyakit jantung kongenital pasca-operasi, mereka bisa saja mengalami beberapa jenis aritmia atrial dan eliminasi total takikardia pada pasien-pasien seperti ini merupakan hal yang menantang. Karena adanya hasil yang sangat memuaskan pada tindakan ablasi kateter untuk kebanyakan pasien PSVT, maka panduan terbaru mengizinkan penggunaan terapi ablasi kateter pada pasien meskipun dia belum diberikan obat kronik maupun sebagai terapi alternatif jika obat kronik telah gagal (gambar 8-10).Fibrilasi atrialAF merupakan suatu penyakit yang sudah diketahui sejak dulu kala, pertama kali diuraikan pada tahun 1903, yang kemudian pemahaman medis terkini telah diperbahrui oleh berbagai temuan terbaru mengenai faktor predisposisi struktur atrial kiri dan remodeling ionik (gambar 8-11), yang mana hal ini telah mengarahkan ketertarikan para pakar dalam proses inisiasi dan pemeliharaan aritmia. Di AS, sekitar 20% kunjungan di rumah sakit memiliki gambaran AF baik sebagai diagnosis primer maupun sekunder. EKG pada AF ditandai oleh suatu garis undulas yang tanpa disertai aktivitas atrial yang jelas, yang seringkali berasal dari vena pulmonaris yang akan masuk ke atria, sehingga ini lokasi untuk ablasi terapeutik (gambar 8-12). Denyut atrial yang paling cepat dan tak terorganisasi rata-rata yang lebih dari 350 kali per menit menghantam nodus AV selama semua fase periode refrakter. Sejumlah impuls yang tidak terkonduksi ke ventrikel akan mengatur kembali periode refrakter nodus AV sehingga menghambat atau mencegah konduksi impuls selanjutnya, suatu fenonema yang disebut sebagai concealed conduction atau penyembunyian konduksi.

Gambar 8-11: Karakteristik patofisiologis fibrilasi atrial, dengan menekankan pada berbagai faktor kontributor utama. Seperti pemicu atrial, peningkatan tonus vagal, LVH, peregangan atrial, dan fibrosis. Beberapa mediator inflamasi juga memainkan peranan.Gejala Fibrilasi AtrialPasien AF dapat mengalami sejumlah gejala, seperti palpitasi, intoleransi saat bergiat, dispnea (sesak), gagal jantung, nyeri dada, pingsan atau sinkop, pusing, dan stroke. Namun ada juga sejumlah pasien yang tidak bergejala selama timbul episode AF. AF juga seringkali berkaitan dengan disfungsi nodus sinus atau penyakit konduksi AV, dan pasien bisa saja mengalami gejala berat akibat bradikardia. Hilangnya kontraksi atrial, gangguan fungsi endotel, dan aktivasi faktor koagulasi adalah faktor-faktor predisposisi untuk terbentuknya bekuan darah di atria. Sehingga terapi AF, harus melibatkan tindakan pengendalian ventrikel, untuk mengembalikan dan mempertahankan ritme sinys, dan mencegah komplikasi thromboembolik.

Gambar 8-12: Mekanisme fibrilasi atrial, serta lokasi yang bisa dijadikan tempat intervensi. Prosedur maze (panel kanan bawah) melibatkan sejumlah insisi, namun hanya dua yang ditunjukkan. Presentasi fibrilasi atrialAF dapat timbul dapat berbagai cara, dan klasifikasi yang didasarkan pada pola temporal sering digunakan. Pada saat pertama kali muncul episode akut AF, pola temporal masa depan sulit untuk diprediksi sehingga episode pertama AF seringkali diklasifikasi secara terpisah. Jika episode tersebut sembuh sendiri dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya kurang dari 1 hari), maka itu diklasifikasikan sebagai paroxysmal (paroksismal). Jika episodenya membutuhkan terapi obat atau terapi elektris untuk terminasi, maka itu diklasifikasikan sebagai persistent (persisten). Persisten AF yang resisten terhadap kardioversi atau yang belum pernah menjalani tindakan kardioversi diklasifikasikan sebagai permanent (permanen). Sayangnya, beberapa individu mengalami episode paroksismal dan persisten dalam pola yang sulit diprediksi; namun istilah ini cukup membantu dalam proses pemberian terapi obat untuk AF.

Gambar 8-13: Pilihan terapeutik terbaru untuk fibrilasi atrial. Kontrol Denyut versus Kontrol Ritme pada Fibrilasi AtrialApakah lebih baik untuk mengendalikan kecepatan denyut atau ritme pada AF? Pada lima percobaan acak pada AF terkontrol, tidak ditemukan perbedaan yang berarti pada kedua strategi ini. Resiko utama tetaplah stroke thromboembolik, yang seringkali membutuhkan antikoagulasi kronik. Meskipun begitu, mengendalikan kecepatan ventrikuler yang abnormal lebih banyak memperbaiki gejala dan kapasitas bergiat. Seberapa ketat kita perli mengendalikan kecepatan? Kriteria yang optimal untuk pengendalian kecepatan denyut hingga saat ini belum diketahui. Bradikardia yang berlebihan dapat menyebabkan sinkop dan kelelahan, sedangkan denyut yang lebih cepat dapat mengakibatkan kardiomyopati yang terinduksi oleh takikardia. Kontrol kecepatan yang ketat adalah mematok kecepatan denyut jantung saat istirahat kurang dari 80 kali per menit dan kurang dari 110 kali per menit untuk latihan ringan. Percobaan Rate Control Versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrilation (RACE 2) menunjukkan bahwa kontrol kecepatan yang ketat tidaklah esensial dan beberapa pasien sudah cukup baik dengan target kecepatan kurang dari 100 kali per menit.Beberapa panduan merekomendasikan bahwa kontrol kecepatan dan antikoagulasi adalah strategi pilihan untuk pasien AF, namun hal ini tidak selalu tepat. Dokter yang memberikan terapi pada pasien yang mengalami AF harus diberikan terapi individual berdasarkan gejala pasien, kualitas hidupnya, dan toleransi prosedur. Yang lebih penting, bahkan strategi yang jelas-jelas dapat mengendalikan ritme belum terbukti dapat mengeliminasi kebutuhan antikoagulan pada pasien yang beresiko tinggi stroke karena masih ada episode AF yang tidak terdeteksi secara subyektif.Kontrol Kecepatan Pada gagal jantungPada pasien gagal jantung, pengendalian kecepatan lebih mudah dengan lebih sedikit kardioversi dan lebih sedikit rawat inap. Percobaan acak AF-CHF menunjukkan bahwa tidak ada keunggulan strategi kontrol ritme jika ditilik dari fungi LV, toleransi bergiat, maupun mortalitas. Saat ini, satu-satunya indikasi untuk mengendalikan ritme sinus pada pasien CHF adalah gejala yang persisten, adanya korelasi yang jelas antara pembentukan AF dan perburukan status HF atau kegagalan dalam mencapai kontrol kecepatan. Kombinasi digoxin dengan carvedilol adalah tindakan yang logis dan efektif dalam mengurangi kecepatan ventrikel dan meningkatkan EF. Saat ini telah diketahui bahwa terapi ablasi untuk memelihara ritme sinus dapat memperbaiki fungsi jantung dan prognosis pada pasien CHF. Sebuah penelitian acak yang kurang baik pengambilan sampelnya menunjukkan tidak adanya perbaikan dengan tindakan ablasi AF. Penelitian dengan jumlah sampel yang lebih banyak saat ini sedang dilaksanakan.

Kombinasi dua obat pemblokade nodus AVKombinasi dua obat pemblokade nodus AV dapat lebih efektif jika dibandingkan dengan terapi obat tunggal berdosis tinggi dan diperlukan untuk mengendalikan kecepatan secara optimal pada banyak pasien, selalu singkirkan pasien yang mengalami gangguan jalur aksesorius (WPW). CCB harus dihindari pada pasien yang mengalami CHF akibat disfungsi sistolik, namun dapat menambah manfaat untuk pasien yang mengalami hipertensi dan fungsi sistoliknya masih baik. Menambah digoxin juga dapat memungkinkan penurunan dosis pada inhibitor nodal lainnya.Pacu jantungPada beberapa pasien, tidak mungkin untuk mencapai kontrol kecepatan yang efektif selama AF. Bradikardia yang berlebihan atau pemanjangan henti jantung dapat menyebabkan sinkop sehingga dapat mencegah pemberian terapi yang dapat efektif untuk mencegah atau mengendalikan kecepatan selama AF. Bradikardia selama tidur atau istirahat dapat membatasi kontrol kecepatan selama latihan atau stres. Implantasi pacu jantung permanen dibutuhkan untuk pasien seperti ini. Ablasi konduksi AV dan insersi pacu jantung adaptif kecepatan merupakan strategi yang efektif pada pasien yang pengendalian kecepatannya tidak dapat dicapai dengan terapi farmakologis saja. Pacu jantung kamar ganda dengan mode pertukaran selama periode AF dapat digunakan pada pasien yang mengalami AF paroksismal. Pacu jantung kamar tunggal digunakan untuk pasien AF permanen. Ablasi dan pacu merupakan tindakan alternatif untuk mengendalikan kecepatan. Pada pasien yang mengalami disfungsi LV yang tidak dapat dikontrol secara adekuat hanya dengan kontrol kecepatan, kita dapat menggunakan alat resinkronisasi yang dapat meminimalisasi efek yang membahayakan dari pacu apeks ventrikel kanan.Preeksitasi ventrikuler dengan fibrilasi atrialKombinasi preeksitasi ventrikuler dengan AF dapat menimbulkan masalah yang unik (lihat WPW, gambar 8-14). Obat-obatan yang pada umumnya bekerja pada nodus AV dapat secara paradoksal meningkatkan kecepatan ventrikel melalui pembedakan periode refrakter jalur aksesorius atau dengan cara mengeliminasi konduksi tersembunyi ke dalam jalur aksesorius. Agen yang dapat memperpanjang periode refrakter anterograde jalur aksesorius (seperti procainamide, flecainide, dan amiodarone) harus digunakan untuk mengendalikan kecepatan dan untuk mencapai konversi, namun kardioversi elektris yang urgen juga seringkali dibutuhkan.Terapi untuk kontrol kecepatan secara akutTerapi intravena biasanya diberikan pada pasien yang datang dengan gejala berat yang akut. Pada situasi seperti ini, mengatasi gejala secara cepat merupakan hal yang penting. Kecuali pada pasien yang mengalami WPW preeksitasi, kontrol denyut biasanya dapat tercapai dengan obat-obatan yang dapat bekerja pada nodus AV (Tabel 8-7). Digoxin dulu menjadi terapi pilihan untuk mengendalikan kecepatan pada AF, namun onset kerjanya lambat dan tidak efektif untuk kardioversi farmakologis. -bloker akan memperlambat kecepatan ventrikel pada AF, dan tersedia dalam bentuk intravena, obat kerja singkat, atau sediaan kerja lambat (lihat Tabel 1-3). Sotalol, suatu jenis -bloker dengan aktivitas kelas III, tidak boleh diberikan secara akut karena resiko torsades.

Gambar 8-14 Atrioventricular (AV) nodus yang masuk kembali dan Wolff-Parkinson-White (WPW) atau sindrom preexcitation. Panel kiri atas menunjukkan nodal AV masuk kembali tanpa WPW. Pola umum adalah lambat-cepat (panel tengah), sedangkan fastslow konduksi (bawah panel kiri) jarang terjadi. Serat lambat dan cepat node AV secara artifisial dipisahkan untuk tujuan diagram. Pada panel kanan menunjukkan WPW dengan memotong saluran dengan tanda sebagai warna putih. selama paroksismal takikardia supraventricular (PSVT), ketika konduksi anterograde terjadi melebihi node AV dan konduksi retrograde paling sering melalui jalur aksesori, pola QRS harus normal (supraventricular orthodromic tachycardia [SVT], panel kanan atas). jalur tambahan jarang digunakan sebagai cabang anterograde dan node AV (atau aksesori kedua jalur) adalah cabang retrograde (SVT antidromic, panel kanan bawah). Pola QRS menunjukkan pola preexcitation penuh. Dalam preexcited atrium seperti takikardia, agen yang menghalangi AV node dapat meningkatkan konduksi atas jalur tambahan ke ventrikel (red panah ke bawah), menyebabkan kecepatan ventrikel yang mempengaruhi ventrikel fibrilasi. Lokasi tindakan dari berbagai kelas antiarrhythmics ditunjukkan. Ado, Adenosine; b-B,b-blocker. (Gambar L.H. Opie, 2012.)CCBs nondihydropyridine, verapamil dan diltiazem, mengurangi detak jantung pada AF selama istirahat dan olahraga. Untuk pasien dengan gagal jantung parah atau dengan tanda hemodinamik yang tidak stabil, kardioversi listrik mungkin diperlukan. Amiodaron intravena juga merupakan pilihan farmakologis untuk mengendalikan HR,122 dengan tambahan keuntungan yang dapat memfasilitasi pengembalian irama. Pengembalian dan pemeliharaan irama sinus. Restorasi dan pemeliharaan irama sinus adalah strategi manajemen alternatif pada pasien dengan AF. Secara intuitif, pasien merasa lebih baik ketika dalam irama sinus, seperti ditemukan dalam pengamatan study non random.123 Para agen yang digunakan untuk konversi episode akut dan untuk pencegahan jangka panjang kekambuhan AF tercantum dalam Tabel 8-8. Meskipun kardioversi awal secara eksperimen dapat mencegah remodeling atrium takikardia-driven, remodeling tersebut hanya salah satu komponen dari karakteristik patofisiologi AF dan tidak harus menjadi pertimbangan penting dalam keputusan mengenai waktu cardioversi.102

Konversi DC untuk menekan onset akut fibrilasi atrium. kardioversi DC listrik umumnya merupakan prosedur pilihan untuk menekan onset akut AF. Konversi farmakologis berguna ketika DC kardioversi tidak mungkin atau telah ditunda. Kardioversi tidak mungkin dilakukan atau harus ditunda. Kardioversi DC menghentikan AF lebih dari 90% kasus. Komplikasi yang potensial yang terjadi adalah luka bakar, VF iatrogenic (jika shock dilakukan tidak dengan QRS tersinkronisasi) dan kebutuhan untuk anestesi umum (pada Amerika Utara, atau beberapa negara lain jika pasie neuroleptic). Panduan terbaru memberikan kardioversi DC rekomendasi kelas I untuk (1) respon rapid ventricular dan iskemik miokard yang sedang berlangsung, hipotensi simptomatik, angina atau gagal jantung dan pasien yang tidak berespon terhadap obat farmakologik (level of evidence: C); (2) AF yang melibatkan pre-eksitasi WPW) dengan takikardi yang sangat cepat atau instabilitas hemodinamik (level of evidence: B); dan (3) gejala yang tidak bisa diterima oleh pasien.

Pemberian farmakologik untuk kardioversi DC. Panduan juga menyarankan pre-pengobatan dengan amiodaron, flecainide, ibutilide, propafenone, atau sotalol yang dapat membantu kardioversi DC dan mencegah AF rekuren (bukti/evidence: kelas IIA, keuntungannya adalah mengurangi banyak risiko). Jika terjadi relaps setelah berhasil menghentikan AF dengan kardioversi, maka mengulangi tindakan kardioversi DC setelah obat profilaksis meningkatkan keberhasilan (level of evidence: C).

Konversi farmakologik AF. Obat yang dipertimbangkan terdapat pada tabel 8-8. Obat-obat tersebut dapat digunakan sendiri atau dengan shock DC untuk mengembalikan ritme sinus. Terapi obat lebih baik daripada plasebo pada pasien dengan AF, tapi banyak episode akan berhenti spontan tanpa terapi spesifik dalam waktu 24 sampai 48 jam. Kebanyakan penelitian menyarankan angka konversi farmakologik yang lebih tinggu untuk atrial flutter dibantinggan pada AF. Kombinasi panduan Amerika dan Eropa (lihat tabel 13) merekomendasikan empat obat: dofetilide, felcainide, ibutilide dan propafenone dengan rekomendasi kelas IA untuk konversi AF dengan durasi 7 hari atau kurang. Dofetilide hanya diberikan oral dan ibutilide hanya secara intravena. Amiodarone merupakan rekomendasi kelas IIA karena onset aksi yang tertunda, tapi amiodarone dapat berguna pada banyak pasien karena efeknya untuk memperlambat laju ventrikel dan tidak seperti yang lain, tidak memiliki risiko aritmia ventrikel post-konversi. Quinidine dapat efektif, tapi dengan pemberian yang lebih rendah oleh karena potensi toksiknya. Semua obat kurang efektif pada AF yang lebih dari 7 hari ketika dofetilitdeoral merupakan satu-satuntya obat rekomendasi kelas I yang harus dirawat di rumah sakit. Vernakalant merupakan campuran channel blocker yang telah dikembangkan untuk kardioversi AF. Cara ini sangat efektif, ditoleransi dengan baik dan terdapat di lebih dari 30 negara (banyak di Eropa) tapi belum di Amerika Serikat.Pill-in-the-pocket Pemberian oral intermitten untuk dosis tunggal flecainide (200 ampai 300 mg) atau propafenone (450-600 mg) ketika mulainya episode maka pill-in-the-pocket technique dapat efektif untuk pasien dengan AF dan tidak ada penyakit jantung struktural. Komplikasi yang paling mungkin adalah memperlambat aritmia sampai atrial flutter, yang mana akan menyebabkan rasio 1:1 AV dengan denyut ventrikel yang sangat tinggi. Pemberian obat intermiten sendiri harus berhati-hati dan hanya pada pasien yang dapat mentoleransi kemungkinan efek pro-aritmia. Keefektifan pendekatan ini sering dicoba terlebih dahulu sebelum dilepas ke pasien.Mempertahankan ritme sinus setelah kardioversi. Pada kebanyakan pasien, AF merupakan gangguan rekuren. Sayangnya, efeketivitas obat antiaritmia lumayan terbatas. Pada pasien dengan AF paroksimal, penurunan frekuensi dan keparahan episode merupakan tujuan utama terapi. Pada pasien dengan AF persisten, memperlama interval antara karrioversi merupakan tujuan yang beralasan. Obat untuk kelas IA, IC dan III merupakan yang paling efektif dibandingkan dengan palsebo untuk mempertahankan ritme sinus pada pasien dengan AF. Hanya data yang terbatas yang ada untuk membandingkan dua atau lebih macam obat pada populasi yang sama. Pada Canadian Trial of Atrial Fibrillation (CTAF), amiodarone lebih baik dari sotalol atau propafenone. Pada sub-penelitian Atrial FibrillationFollow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), amiodarone lebih baik dari sotalol dan gabungan obat kelas I. Berdasarkan Sotalol-Amiodarone Atrial Fibrillation Efficacy Trial (SAFE-T), lebih baik dibandingkan sotalol pada semua kelompok tapi keduanya memiliki efek yang sama untuk kelompok pasien dengan penyakit jantung iskemik.

Algoritma pilihan obat untuk fibrilasi atrium (AF) persisten atau berulang. Pada pasien tanpa penyakit jantung minimal atau yang minimal, obat lini pertama adalah flecainide, propafenone, atau sotalol (lihat gambar 8-14), Amiodarone atau dofetilide merupakan pilihan kedua. Pada pasien dengan CHF, hanya amiodarone dan dofetilide yang aman dan efektif. Pada pasien dengan penyakit jantung koroner, obat kelas IC berhubungan dengan peningkatan mortalitas, sehingga dofetilide atau sotalol diikuti dengan amiodarone harus dipilih. Pada pasien hipertensi tanpa hipertrofi ventrikel kiri yang signifikan, flecanaide, propafenone mungkin aman digunakan sebagai lini pertama diikuti oleh sotalol atau dofetilide. Pada pasen dengan hipertrofi ventrikel kiri yang signifikan, hanya amiodarone yang direkomendasikan. Dengan memberikan beberapa obat setelah kardioversi elektrik, 75 sampai 80% pasien dengan AF dapat mempertahankan ritme sinus sampai satu tahun.

Obat antiaritmia lebih baru untuk fibrilasi atrium. Vernakalnt (Kynapid, injeksi) merupakan gabungan kalium dan natrium ion channel blocker yang disetujui di Eropa untuk konversi akut AF hingga sinus ritme. Kontraindikasi adalah infark miokard baru, CHF lanjut, dan penyakit jantung obstruktif. Hipotensi merupakan risiko lainnya. Pada uji coba tingkat 3, 336 pasien dengan AF diberikan infus vernakalant (3 mg/kg selama 10 menit, diikuti dengan infuse kedua selama 15 menit kemudian jika aritmia tidak hilang), menghasilkan angka konversi 52%, versus 4% dengan plasebo, pada pasien dengan durasi singkat AF (3 jam sampai 7 hari). Pada pasien dengan durasi aritmia lebih lama (8 sampai 45 hari), vernakalant kurang berhasil (8% dikonversi versus nol pada kelompok plasebo). Efek samping yang mungkin dan jarang adalah hipotensi transien. Tidak ada perbandingan langsung dengan kardioversi DC, yang merupakan standar untuk onset akut AF, dengan beberapa risiko dan ketidaknyamanan, ataupun dengan dofetilide dan ibutilide, yang juga merupakan yang digunakan dengan persetujuan FDA untuk konversi AF, bahkan dengan risiko aritmia ventrikel.

Dronedarone. Dronedarone memiliki persamaan struktur dengan amiodarone dan profil antiaritmia yang sama. Tanpa mengandung iodin dan dengan menurunkan lipofilisitas, dronedarone memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada amiodarone tapi kurang efektif untuk kontrol ritme pada pasien AF. Dronedarone telah ada secara luas dan sebagai tambahan yang berguna untuk armamentarium klinis untuk terapi AF, khususnya setelah konversi ke ritme sinus, tapi peringatan mayor penting oleh karena efek samping pada pasien dengan gagal jantung dengan AF permanen dan efek samping toksik.

Risiko proaritmia. Algoritma pemilihan obat ini sangat dipengaruhi oleh potensial masing-masing obat untuk menyebabkan proaritmia. Semua obat dengan kemungkinan tersebut kecuali dofetilide, yang mungkin menyebabkan disfungsi nodus sinus atau blok AV. Atrial flutter dengan konduksi 1:1 berisiko dengan flecainide, propafane, dan quinidine kecuali obat lainnya juga menyebabkan blok konduksi nodus AV. Flecainidi meningkatkan mortalitas pasien dengan penyakit jantung iskemik dan propafane mungkin memiliki efek yang sama. Obat pada kelas IA dan III memperlama interval QT dan mungkin menyebabkan VT polimorfik. Pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri dan CHF berkemungkinan proaritmia selama terapi untuk AF.

Fibrilasi atrium pasca operasi. AF pada periode pasca operasi awal setelah operasi jantung sering hilang sendiri dan mungkin tidak memerlukan terapi jangka panjang. Pada pasien yang tidak diobati, kejadian mungkin 30% sampai 40% setelah revaskularisasi koroner dan bahkan lebih tinggi pada pasien operasi katup. Berdasarkan data dari percobaan acak, terapi jangka pendek dengan b-blocker dan amiodarone, amiodaron sendiri, atau CCB mengurangi kejadian AF.Pendekatan Invasif untuk mempertahankan irama sinus. Mengingat hasil yang mengecewakan dengan terapi farmakologis dalam pemeliharaan irama sinus setelah kardioversi, terdapat ketertarikan untuk terapi non-farmakologis. Pengalaman bedah dengan prosedur "koridor" dan "labirin" ditambah pengamatan bahwa denyut ektopik berasal dari otot sekitar orificium vena pulmonal dapat memulai terjadinya AF, membuka radiofrequency catheterbasedablation untuk AF. Stenosis vocal vena paru awalnya merupakan komplikasi utama ketika lesi berada dalam pembuluh darah itu sendiri tetapi teknik baru di mana pembuluh darah paru yang melingkar secara terisolasi, terkait tambahan garis ablasi atrium kiri, telah menghasilkan peningkatan besar baik dalam hal keberhasilan prosedural dan t komplikasi. Para calon yang ideal adalah pasien yang lebih muda dengan paroxysmal AF dan tanpa penyakit jantung struktural. Namun, dengan meningkatnya pengalaman, radiofrequency ablation untuk AF sekarang mungkin dipertimbangkan pada pasien yang lebih tua dan orang-orang dengan penyakit jantung struktural. Sekarang terdapat rekomendasi terapi khusus untuk ablasi AF. Ablasi radiofrekuensi dan obat antiaritmia merupakan penanganan lini pertama untuk pasien dengan AF paroksimal dibandingkan selama 2 tahun penelitian. Kedua modalitas sama-sama efektif.Penyebab predisposisi. Peningkatakan ukuran atrium kiri dengan hipertrofi ventrikel kiri dan disfungsi diastol merupakan predisposisi untuk AF (gambar 8-11), sehingga hipertensi merupakan predisposisi yang tidak langsung sebagai penyebab AF. Kondisi ini harus segera ditemukan dan diobati..Inhibisi Renin-angiotensin.Terdapat prevalensi yang lebih rendah untuk AF di antara pasien yang diobati dengan ACE inhibitor atau angiotensin receptor blocker,mekanisme yang diusulkan merupakan mengembalikan remodeling kiri atrium, menurunkan peregangan atrium, dan mengurangi fibrosis atrium. Untuk melakukan hal ini ke dalam praktek klinis memerlukan hasil percobaan prospektif doubleblind, salah satunya adalah menguji efek telmisartan. Studi juga dilakukan untuk menentukan apakah agen anti-inflamasi akan menurunkan kejadian atau prevalensi AF. Antikoagulan untuk fibrilasi atrium. AF nonvalvular dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke. Kehilangan fungsi sistolik atrium menyebabkan aliran darah lambat di atrium. Distensi atrium mengganggu endotelium atrium dan mengaktifkan faktor hemostatik yang mengarah ke keadaan hiperkoagulasi. Beberapa faktor meningkatkan risiko stroke pada pasien dengan AF. Faktor risiko utama adalah peningkatan usia, riwayat stroke atau transient ischemic attack, hipertensi, pembesaran atrium kiri, diabetes, dan CHF. CHADS scoring system sekarang banyak digunakan dan menjadi dasar untuk pedoman. Pada CHADS, satu poin diberikan untuk faktor-faktor risiko berikut: CHF, hipertensi, usia yang lebih tua dari 75, dan diabetes; dua poin diberikan untuk stroke sebelumnya. Pasien dengan skor CHADS 0 seharusnya tidak memerlukan terapi antitrombotik. Mengingat pengobatan konvensional dengan warfarin, pasien dengan skor 1 dapat diobati dengan aspirin atau warfarin. Pasien dengan skor CHADS2 2 atau lebih harus ditangani dengan warfarin dengan INR target 2-3. Mengenai pasien berusia lebih dari 75 tahun, Birmingham Atrial Fibrillation Treatment untuk umur mendukung penggunaan warfarin, kecuali ada kontraindikasi atau pasien memutuskan bahwa manfaatnya tidak sepadan dengan ketidaknyamanan.

Gambar 8-15. Proteksi otak pada fibrilasi atrium. Proteksi pada otak telah menjadi fokus untuk kontrol embolisasi yang lebih baik dengan anti thrombin terbaru dan obat anti-Xa.Anti-trombotik baru. Secara umum, antitrombotik yang telah disetujui atau tampaknya akan disetujui oleh FDA dan pihak berwenang Eropa untuk pencegahan stroke pada AF nonvalvular. Canadian Cardiovascular Society Recommendation menunjukkan bahwa ketika terapi antikoagulan oral diindikasikan, antiokoagulan yang baru cenderung untuk warfarin. Tiga obat yang didaftarkan secara alphabet. Masalah utama untuk ketiga obat tersebut merupakan kemungkinan perdarahan yang tidak terkontrol tapi jarang terjadi. Aspek utama yang positif adalah (1) tidak butuh monitoring/pengawasan INR, untuk warfarin; (2) menurunkan risiko interaksi efek samping dalam diet atau obat lain; dan (3) meningkatkan pencegahan stroke (gambar 8-15).Dengan data yang lebih awal dengan obat baru serta data pada AF nonvalvular dari Danish National Patient Registry, keuntungannya adalah menurunkan stroke iskemik versus risiko perdarahan intracranial. Untuk pasien dengan risiko tinggi berdasarkan skor CHADS, semua tiga obat terbaru memiliki manfaat seperti warfarin untuk pencegahan stroke dan risiko perdarahan intracranial ang lebih rendah dengan model ini. Pada pasien dengan risiko intermediate, digunakan apixaban dan kedua dosis dabigatran (110 mg dan 150 mg dua kali sehari). Untuk pasien dengan risiko rendah, apixaban dan dabigatran 110 mg dua kali sehari juga bermanfaat.Apixaban. Apixaban, inhibitor faktor Xa (lihat gambar 9-10) lebih baik dari aspirin untuk pasien AF. Uji coba AVERROES, yang membandingkan apixaban dengan aspirin, dihentikan diawal karena terdapat perbedaan yang jelas dari apixaban. Hasil utama (stroke) turun tanpa perdarahan hebat HR 0.45; P 40 hari), NYHA kelas 2-3 CHF, implantas ICD merupakan indikasi untuk pasien dengan EF 35% atau kurang. Hal ini juga diberikan pada pasien dengan aritmia dengan tes EP, sekitar 4 minggu atau lebih setelah infark miokard. Pada pasien dengan gejala NYHA klas 2, buktinya masih kurang konklusif dan dengan EF 30%v atau kurang direkomendasikan. Pada pasien dengan EF 35% sampai 40%, tes EP invasif untuk menilai induksibilitas tetap menjadi pilihan.2. Pada pasien dengan EF/fraksi ejeksi lebih dari 40%, tidak dibutuhkan evaluasi aritmia lebih lanjut kecuali pasien mengalami gejala palpitasi, hampir sinkop atau sinkop. Masalahnya timbul pada ekstrapolasi dari uji coba ini untuk pasien IMA, karena uji coba DINAMIT selama 8-40 har post infark miokard adalah netral. Keputusan ini kemudian menjadi sulit karena perubahan fraksi ejeksi selama 4 minggu pertama setelah infark, khususnya pasien yang menerima terapi reperfusi. Rekomendasi terbaru menunggu setidaknya 40 hari sebelum memutuskan untuk implant ICD sebagai pecegahan utama SCD post infark miokard. Peran dari defibrillator eksternal selama periode menunggu merupakan subjek untuk percobaan yang sedang berlangsung.

ICD pada Kardiomiopati DilatasiMayoritas dari uji coba sebelumnya ditujukan untuk kardiomiopati iskemik tapi percobaan terbaru menunjukkan bahwa hasilnya digunakan untuk secara seimbang untuk pasien dengan kardiomiopati dilatasi non-iskmeik meskipun hasil percobaan tersebut belum disimpulkan.Pada penelitian multisenter DEFINITE pada 458 pasien dengan farksi ejeksi/EF rata-rata 21% dan hampir semua terapi obat modern termasuk b-blocker dan ACE inhibitor, ICD menurunkan aritmia tapi tidak untuk semua penyebab mortalitas. Uji coba multisenter yang besar sekitar 200 pasien dengan gagal jantung, Sudden CardiacDeath-Heart Failure Trial (SCD-HEFT), menunjukkan penurunan 23% untuk mortalitas dibandingkan plasebo dengan terapi ICD tapi tidak ada perbedaan untuk pengobatan amiodarone. Hasilnya sama-sama impresif baik untuk iskemik atau non iskemik. Sehingga rekomendasi tersebut sama untuk pasien kardiomiopati iskemik atau non iskemik. Pasien dengan NYHA kelas 2-3, dengan fraksi ejeksi kurang dari 35% dan kardiomiopati dilatasi non iskemik merupakan kandidat untuk implantasi ICD. Pada pasien dengan kelas 1, gejalanya tetap sama pada zona karena kurangnya data dan penurunan EF 30% atau kurang. CHF kelas 4 merupakan kontraindikasi untuk penggunaan ICD kecuali pasien memenuhi persyaratan untuk terapi CRT.Di masa depan, stratifikasi risiko yang lebih pasti akan membantu untuk memandu penentuan apakah akan menggunakan ICD. Sementara ini, titik praktikal dari SCD-HEFT adalah kurangnya penggunaan b-blocker yang merupakan prediktor risiko penting untuk aritmia. Sebagai catatan, pasien dengan disfungsi ventrikel kiri yang berat (fraksi ejeksi rata-rata hanya 21%) ditambah penanda aritmia, terapi medis yang optimal termasuk b-blcoker dan ACE inhibitor menurunkan mortalitas hanya 6% sampai 7% dan medikasi gagal jantung standar merupakan hal yang penting untuk membantu implantasi ICD. Sebagai tambahan, dua percobaan pasca infark miokard yang mana tidak ada ICD, maka aldosterone blockade menurunkan SCD (EPHESUS dan RALES). Ko-morbiditas memerankan peran penting untuk menentukan apakah ICD akan meningkatkan hasil survival.ICD ditambah Cardiac Rescynchronization Therapy (CRT)Argumen sebelumnya untuk penempatan ICD pada pasien yang terpilih dengan gagal jantung berat berujung pada pertanyaan lebih lanjut: Apakah penambahan CRT dengan biventricular pacing akan lebih baik? Masalah ini muncul karena pasien dengan interval QRS memanjang, merupakan kandidat untuk resinkroniasai. Pada penelitian besar oleh COMPANION kombinasi alat-alat ini menurunkan mortalitas untuk gagal jantung kronik kelas III atai IV (interval QRS 120 milidetik) sekitar 36%. Sayangnya, efek ICD saja tidak dinilai. CRT beraksi dengan cara yang kompleks untuk mencapai aksi remodeling dari ventrikel kiri yang rusak, yang akan mengurangi SCD (sudden cardiac death). Meskipun CRT memberikan keuntungan pada beberapa penelitian bahkan dengan QRS yang dangkal, QRS yang lebar memberikan mekanisme delay yang lebih besar dan potensi keberhasilan yang lebih besar.Shock ICD: Profilaksis Obat AntiaritmiaICD memberikan shock tegangan tinggi untuk menghentikan aritmia ventrikel yang fatal. Shock mungkin disebabkan oleh aritmia atrium. ICD modern dual-chamber mampu untuk menghentikan beberapa aritmia ventrikel, sehingga mengurangi tapi tidak menghilangkan shock, yang mana masih ada khususnya tahun pertama setelah pemasangan ICD. Meskipun b-blockade merupakan terapi standar, kombinasi dengan amiodarone lebih baik.

Gambar 8-16. Pilihan yang disarankan untuk penggunaan ICD (implantable cardioverter defibrillator) untuk mencegah SCD (sudden cardiac death), termasuk pasien dengan penyakit jantung iskemik dan gagal jantung. Implantable automatic defibrillator adalah alat elektronik yang didesain untuk mendeteksi dan menangani takiaritmia yang mengancam jiwa. Alat ini terdiri dari generator pulsasi dan elektroda untuk merasakan dan defibrilasi. CRT, cardiac resynchronization therapy; EF, ejection fraction;HOCM, hypertrophic obstructive cardiomyopathy; LQTS, long-QT syndrome;LV, left ventricular; NYHA, New York Heart Association; R, Right atrial.

RINGKASAN1. Klasifikasi obat antiaritmia. Obat-obat tersebut dibagi menjadi 4 kelas: kelas I, natrium channel blocker; kelas II, b-adrenergik blocker; kelas III, repolarisasi blocker dan kelas IV, obat yang memblok aliran kalsium pada nodus AV seperti CCB (verapamil dan diltiazem) dan adenosine. Obat kelas I sudah sangat jarang digunakan karena efek samping jangka panjang, kecuali untuk penggunaan akut lidokain intravena atau procainamide dan obat yang aman hanya pada pasien tanpa penyakit jantung struktural (flecainide dan propafenone). Kelas II, b-blocker, khususnya efektif pada keadaan hiperadrenergik seperti gagal jantung kronik, beberapa takikardi repetitive dan aritmia iskemik. Diantara obat kelas III, amiodarone adalah obat anti aritmia yang kuat, berperan pada aritmia supraventrikular dan ventrikel, tapi berpotensi untuk toksik, kadang bahkan ketika digunakan dalam dosis yang sangat rendah, dan kemudian sering tidak digunakan sebagai lini pertama kecuali secara intravena saat henti jantung. Obat kelas IV sangat baik untuk menghentikan takikardi supraventrikular yang akut (adenosis lebih dipilih) dan juga mengurangi kecepatan ventrikel pada AF kronik (verapamil dan diltiazem).2. Tren terbaru untuk terapi aritmia. Kompleksitas dari berbagai obat yang tersedia dan masalah yang tetap meningkat dengan efek sampingnya dan adanya proaritmik memberikan hasil tren yang kuat untuk intervensi seperti ablasi atau alat. Contohnya, ICD sekarang meningkat penggunaannya untuk gagal jantung berat.3. Aritmia Supraventrikular. Untuk efek obat, terapi akut aritmia supraventrikular adalah untuk meningkatkan basis dari peran penting adenosine, verapamil atau diltiazim untuk menginhibisi takikardi supraventrikel termasuk konduksi melalui nodus AV. Natrium blocker dapat menginhibisi jalur bypass atau konduski nodus AV retrograde yang cepat. Ablasi semakin sering digunakan untuk manajemen jangka panjang untuk kebanyakan kasus SVT bergejala.4. Atrial flutter. Ibutilide diberikan secara intravena atau dofetilide diberikan secara oral merupakan tindakan yang efektif untuk reverse induksi obat atrial flutter. Obat-obat ini tidak diberikan untuk pasien dengan risiko torsade de pointes (cek interval QT, status elektrolit dan obat lainnya yang dipakai). Kardioversi sering merupakan pilihan pengobatan. Ibutilide mensensitasi flutter sebagai efek kardioversi. Ablasi sering dipilih untuk terapi kronik.5. Onset akut AF. Untuk onset akut dari AF, kontrol kecepatan ventrikel bisa dicapai dengan inhibisi nodus AV, seperti verapamil atau diltiazem atau b-blocker intraven dengan esmolol, metoprolol atau propranolol atau dengan kombinasi. Konversi farmakologik dapat dicapai dengan ibutilide intravena atau jika tidak terdapat penyakit jantung struktural, bisa digunakan flecainide atau propafenone. Dicatat bahwa risiko aritmia ventrikel post konversi dapat terjadi. Amiodarone memiliki onset aksi yang lebih lambat, tapi juga memperlambat denyut jantung dan tidak memiliki aritmia ventrikel post konversi. Jika obat-obatan gagal untuk mengembalikan ritme sini, defibrilasi DC dapat diberikan secara eksternal (bahkan lebih baik) secara transvenous dengan angka keberhasilan yang sangat tinggi.6. AF rekuren: kontrol kecepatan. Untuk pasien dengan bentuk AF rekuren, pilihan antara kecepatan dan kontrol ritme tak pernah mudah. Antikoagulasi yang optimal harus diberikan terus karena banyak episode AF adalah asimptomatik dan tidak terduga. Percobaan AFFIRM dan Eropa mengubah praktek dengan menunjukkan kontrol kecepatan memiliki hasil yang mirip dengan kontrol ritme. One practical policy adalah untuk kardioversi untuk episode pertama AF. Tanpa adanya gagal jantung, obat pilihan adalah b-blocker, CCB (verapamil dan diltiazem), atau terapi kombinasi, dengan digoxin untuk pasien tertentu. Pada mereka dengan gagal jantung, CCB dihilangkan, meninggalkan b-blocker dengan atau tanpa digoksin. Pada pasien dengan penyakit arteri koroner, b-blocker dan CCBs lebih disukai karena tindakan antianginal. Ablasi radiofrekuensi dari AV node (diikuti dengan pacing) semakin dipilih untuk pasien yang menemukan obat yang sulit atau yang refrakter terhadap efek mereka.7. Algoritma untuk kontrol ritme untuk AF berulang atau persisten AF. Pada pasien dengan fungsi sistolik normal dan tidak memiliki riwayat gagal jantung, obat lini pertama yaitu flekainid, propafenone, atau sotalol. Setelah itu, amiodaron menjadi pilihan sekunder, mengingat efek samping yang serius. Penggunaan dronedarone sekarang lebih terbatas ka