8/16/2019 Obat ED Pelaporan Bulan Januari 2015

1/2

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNGDINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KLUNGKUNG I

Jln. Kebon Tubuh – Gelgel Telp. (0366) 23761

BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN NO. 442/……/Klk I/2014

Pada hari i i S! i "a ##al 2$ %a &ari 201'( ka)i *a # +!r"a da "a #a di+a,ah i i -1. Na)a - dr# Ida Ba#& P&"ra D,i a*a a

NIP - 1 '042 200$12 1 00'Pa #ka"/ 3l - P! a"a Tk I/ IIId%a+a"a - K! ala PT P& k! )a Kl& #k& # I

dala) hal i i +!r"i dak a"a a)a PT P& k! )a Kl& #k& # I !lak& ! ##& a ara a 3+a" da !r+!kala k! !ha"a da !la 5&" *a di !+&" !+a#ai PIHAK PERTAMA

2. Na)a - dr . S&,ar 3 6.K! .(A ". NIP - 1 7$0221 1 $0$ 1 002Pa #ka"/ 3l - P!)+i a/ I8a%a+a"a - K! ala PT P& a" P!r+!kala K! !ha"a Ka+& a"! Kl& #k& #

dala) hal i i +!r"i dak a"a a)a PT P& a" P!r+!kala K! !ha"a Ka+& a"! Kl& #k& #!lak& ! !ri)a ara a 3+a" da !r+!kala k! !ha"a !la 5&" *a di !+&" PIHAK KEDUA

T!lah )!lak&ka !rah "!ri)a +!r& a 3+a" da !r+!kala k! !ha"a *a # "!lah kadal&,ar aa"a& r& ak 3l!h PIHAK PERTAMA k! ada PIHAK KEDUA ! &ai d! #a da9"ar la) ira ada B!ri"a A:ara i i.

D!)ikia B!ri"a A:ara P! *!raha O+a" i i di+&a" !+a#ai !r"a ##& #5a,a+a a"a ! ##& aa 3+a" da !r+!kala k! !ha"a da !la 5&" *a & "&k di)& ahka ! &ai !ra"&ra !r& da #;& da #a *a # +!rlak&.

PIHAK KEDUAK! ala PT P& a" P!r+!kala K! !ha"a

Ka+& a"! Kl& #k& #

Dr . S&,ar 3 6.K! .(A " NIP. 1 $70221 1 $0$ 1 002

PIHAK PERTAMAK! ala PT P& k! )a Kl& #k& # I

Dr#. Ida Ba#& P&"ra D,i a*a a NIP. 1 '042 200$12 1 00'

La) ira B!ri"a A:ara P! *!raha O+a"

8/16/2019 Obat ED Pelaporan Bulan Januari 2015

2/2

No Nama Obat Sediaan Jumlah Kete an!an

1.

2.

$.

Al+! da