obat.docx
DESCRIPTION
terapi glaukomaTRANSCRIPT
OBAT-OBATAN GLAUKOMA
Kebanyakan pengobatan glaukoma adalah pengobatan topikal. Secara umum, indikasi
tatalaksana glaukoma adalah ketika kerusakan lebih lanjut dapat terjadi. Keputusan obat-obatan
yang diambil tidak hanya tergantung dari tipe glaukoma, tetapi dilihat juga dari riwayat penyakit
pasien. Hal ini berhubungan dengan efek samping obat-obat yang akan digunakan. Untuk
meningkatkan efektifitas, pasien juga harus diedukasi tidak hanya mengenai penyakitnya tetapi
juga mengenai obat-obatan yang akan digunakan, bagaimana cara menggunakan obat tersebut
dan efek samping yang mungkin timbul. Efektifitas dari terapi tersebut juga harus dievaluasi dan
perubahan regimen obat juga bisa digunakan untuk meningkatkan efektifitas atau mengurangi
efek samping tambahan.
Beta-blockers
Farmakologi
Neuron-neuron adrenergic mensekresi noradenaline di akhir post ganglionik simpatis.
Reseptor adrenergic terbagi 4, yaitu :
1. Alfa-1
Reseptor alfa-1 terletak di arteriol-arteriol, otot dilator pupil dan otot Muller. Stimulasi
reseptor alfa-1 memberikan efek peningkatan tekanan darah, midriasis dan retraksi.
2. Alfa-2
Reseptor alfa-2 inhibitor terletak di dalam epitel siliaris. Stimulasi reseptor ini
mengakibatkan peningkatan pengeluaran cairan aqueous humor.
3. Beta-1
Reseptor beta-1 terletak di miokardium dan memberikan efek takikardia dan peningkatan
cardiac output.
4. Beta-2
Reseptor beta-2 terletak di dalam bronkus dan epitel siliaris. Stimulasi reseptor beta-2
menyebabkan bronkodilatasi dan peningkatan produksi aqueous humor.
Beta-blockers adalah obat-obat yang sifat kerjanya antagonis dengan efek katekolamin di
reseptor beta. Non-selektif beta blockers memiliki efek yang sama di reseptor beta-1 dan beta-2,
sedangkan untuk yang kardioselektif lebih banyak bekerja di reseptor beta-1. Keuntungannya
dari obat-obatan ini adalah efek bronkokonstriksi yang ditimbulkan dari blokade di reseptor beta-
2 dapat diminimalisir. Betaxolol adalah satu-satunya kardioselektif yang tersedia untuk
pengobatan galukoma.
Mekanisme Kerja
Beta-blockers mengurangi tekanan intra okular dengan menurunkan sekresi aqueous
humor, sehingga dapat digunakan di berbagai tipe glaukoma. Dasar mekanisme kerjanya sendiri
sampai sekarang masih belum jelas. Tetapi, pada 10 % kasus tekanan intra okular menurun
dengan penggunaan obat ini. Hal ini terjadi beberapa hari pada permulaan pengobatan (jangka
pendek) atau beberapa bulan (jangka panjang). Secara umum, tidak ada efek tambahan yang
ditemukan jika beta-bloker topikal digunakan pada pasien yang mengkonsumsi beta-bloker
sistemik. Selama tidur, aliran aqueous berkurang dibandingkan pada saat beraktifitas dan oleh
karena itu maka beta-bloker hanya memiliki efek yang sedikit. Ketika beta-bloker dikombinasi
dengan brimonidine atau inhibitor karbonik anhidrase topikal, didapatkan penurunan tekanan
intra okular sebesar 15 %. Ketika beta-bloker dikombinasikan dengan analog prostaglandin,
bahkan didapatkan penurunan sebesar 20 %.
Efek Samping
1. Lokal
Efek samping yang terjadi pada mata adalah alergi, erosi epitel kornea dan berkurangnya
sekresi aqueous.
2. Sistemik
Efek samping sistemik dapat terjadi pada minggu pertama penggunaan obat. Meskipun
tidak sering mengakibatkan efek yang serius.
Bradikardi dan hipotensi dapat terjadi akibat blokade beta-1. Nadi pasien harus
dipalpasi sebelum mengkonsumsi beta-bloker.
Bronkospasme dapat terinduksi oleh penggunaan blokade beta-2 dan berakibat
fatal pada asma atau penyakit paru obstruktif kronis.
Efek samping lainnya adalah gangguan tidur, halusinasi, kebingungan, depresi,
fatigue, sakit kepala, nausea, kelemahan, penurunan libido dan berkurangnya
kadar HDL.
3. Pengurangan absorpsi sistemik dapat diperoleh dengan cara :
Menutup mata selama 3 menit akan mengurangi absorpsi sistemik sebesar 50 %.
4. Kontraindikasi untuk beta-bloker adalah Congestive Heart Failure, blokade jantung
derajat 2 atau 3, bradikardi, asma dan penyakit obstruksi jalan napas. Beta-bloker tidak
boleh diminum sebelum tidur karena dapat mengakibatkan turunnya tekanan darah secara
mendadak ketika pasien sedang tidur, kemudian mengakibatkan berkurangnya perfusi
optic disc dan menyebabkan deteriorasi visual.
Sediaan
I. Timolol
Tersedia dalam 3 bentuk :
Timoptol 0,25 % dan 0,5 % (dua kali sehari)
Timoptol-LA 0,25 % dan 0,5 % (sekali sehari)
Nyogel 0,1 % (sekali sehari)
II. Betaxolol
Betoptic 0,5 % (dua kali sehari). Meskipun efek penurunan tekanan intraokular lebih
lemah daripada Timolol, tetapi efek pemeliharaan lapangan pandangnya lebih baik
daripada timolol. Betaxolol dapat meningkatkan aliran aqueous ke optic disc, hal ini
dimungkinkan oleh efek blokade channel calcium terhadap di mikrosirkulasi di optic
disc.
III. Levobunolol
Betagan 0,5 % dua kali sehari. Betagan mempunyai efek yang sama seperti timolol.
IV. Carteolol
Teoptic 1 % dan 2 % (dua kali sehari). Mempunyai efek yang sama dengan timolol dan
memperlihatkan aktifitas simpatomimetik intrinsik. Obat ini mempunyai kerja yang
selektif terhadap mata dibandingkan system kardiopulmoner sehingga efek bradikardinya
lebih kecil dibandingkan timolol.
V. Metipranolol
Metipranolol 0,1 % dan 0,3 % (dua kali sehari). Mempunyai efek yang sama dengan
Timolol tetapi terkadang menyebabkan uveitis granulomatosa anterior.
Alfa-2 Agonis
Alfa-2 agonis menurunkan tekanan intraokular dengan cara menurunkan sekresi aqueous
humor dan meningkatkan pengeluaran uveoskleral. Karena obat-obatan ini dapat melewati sawar
darah otak maka tidak boleh digunakan pada anak-anak.
1. Brimonidine
Alphagan 0,2 % (dua kali sehari) adalah agonis alfa-2 selektif yang mempunyai efek
neuroprotektif. Efektifitas obat ini kurang dibandingkan timolol, tetapi lebih baik dari
betaxolol. Efek samping lokalnya adalah konjungtivitis alergi yang munculnya terlambat,
sekitar setahun setelah pengobatan. Dilaporkan juga adanya efek smaping uveitis
anterior granulomatosis akut. Untuk efek samping sistemiknya antara lain xerostomia,
mengantuk, fatigue.
2. Apraclonidine
Iodipine 0,5 % dan 1 % digunakan setelah pembedahan laser di segmen anterior untuk
mengimbangi peningkatan tekanan intraokular yang bersifat akut. Obat ini tidak cocok
untuk penggunaan jangka panjang karena menimbulkan tachyphylaxis (hilangnya efek
terapetik) dan angka kejadian yang tinggi dari efek samping lokal.
Prostaglandin dan Prostamide
Obat-obat dalam kelompok ini mempunyai sifat mengatur penurunan tekanan intraokular di
malam hari.
Farmakologi
1. Latanoprost dan Travoprost
Adalah analog alfa-2 yang bekerja sebagai agonis reseptor FP prostanoid selektif.
Keduanya menambah pengeluaran aqueous humor melalui jalur uveoskleral.
2. Bimatoprost
Adalah analog prostamide sintetis yang strukturnya mirip prostaglandin. Obat ini
menimbulkan afinitas dari yang tinggi sampai rendah untuk FP reseptor dan
meningkatkan aliran aqueous humor melalui jalur uveoskleral dan trabekular.
3. Unoprostone isopropyl
Adalah obat analog prostaglandin F2-alfa yang tidak mempunyai afinitas terhadap
reseptor prostaglandin. Obat ini menimbulkan kenaikan pengeluaran aliran aqueous
humor melalui jalinan trabekular.
Sediaan
1. Latanoprost
Sediaan : Xalatan 0,005 %. Digunakan sekali sehari (sore hari). Efek penurunan tekanan
intraokular lebih baik dibandingkan timolol, meskipun pada beberapa pasien tidak
beresepon. Latanoprost membuat tekanan intraokular berkurang ketika dikombinasi
dengan timolol. Tetapi obat ini tidak memiliki reaksi jika dikombinasi dengan pilokarpin.
2. Travoprost
Sediaan : Travatan 0,004 %. Digunakan sekali sehari. Memiliki efek yang sama dengan
latanoprost, kecuali pada ras kulit hitam dimana obat ini lebih efektif dibandingkan yang
lain. Konjungtiva hiperemis terjadi pada lebih dari 50 % pasien, tetapi gejalanya
cenderung reda seiiring dengan waktu.
3. Bimatoprost
Sediaan : Lumigan 0,03 %. Digunakan sekali sehari. Efeknya sama dengan Latanoprost,
tetapi lebih banyak menyebabkan konjungtiva hiperemis. Selain itu menimbulkan sedikit
sakit kepala dan berkurangnya hiperpigmentasi iris.
4. Unoprostone isopropyl
Sediaan : Rescula 0,15 %. Digunakan dua kali sehari. Obat ini tidak seefektif latanoprost
dalam menurunkan tekanan intraokular dan mungkin tidak cocok untuk pengobatan
monoterapi.
Efek Samping
1. Okular
Konjungtiva hiperemis dan sensasi benda asing adalah yang paling sering.
Hiperpigmentasi iris yang irreversibel, terjadi pada 11 – 23 % setelah 6 bulan
penggunaan. Hiperpigmentasi disebabkan oleh peningkatan jumlah granula
berpigmen dibawah stroma superficial daripada peningkatan jumlah melanosit.
Hiperpigmentasi kulit periorbital (tidak sering)
Oedema macular cystoids dapat terjadi pada mata yang tidak mempunyai faktor
risiko oedem macular cystoids seperti ruptur kapsular dan hilang vitreous pada
saat operasi katarak.
Uveitis anterior sangat jarang terjadi dan biasanya responsive terhadap
pengobatan steroid. Obat ini harus digunakan secara hati-hati pada pasien uveitis
glaukoma.
Peningkatan keparahan dan kekambuhan dari keratitis herpetic juga jarang
ditemukan.
2. Sistemik
Efek samping sistemik meliputi sakit kepala, migraine, bercak-bercak pada kulit dan
gejala ringan traktus respiratorius bagian atas. Obat ini tidak boleh digunakan pada
wanita hamil karena percobaan pada hewan menunjukkan adanya efek teratogenik.
Carbonic Anhydrase Inhibitors Topikal
Carbonic anhydrase inhibitors (CAIs) adalah senyawa kimia yang berhubungan dengan
sulfonamid. Obat ini menurunkan tekanan intraokular dengan cara menghambat sekresi aqueous.
1. Dorzolamide
Sediaan : Trusopt 2 %. Digunakan 3 kali sehari sebagai monoterapi atau 2 kali sehari
sebagai adjuvan yang efektifitasnya sama dengan betaxolol tapi kurang bila dibandingkan
dengan timolol. Efek sampingnya adalah blefarokonjungtivitis alergi dan rasa pahit yang
bersifat sementara. Obat ini harus digunakan secara berhati-hati pada pasien dengan
disfungsi endotel kornea karena bisa memicu terjadinya kerusakan.
2. Brinzolamide
Sediaan : Azopt 1 %. Digunakan 2 kali atau 3 kali sehari. Obat ini sama dengan
dorzolamide, tetapi dengan efek samping alergi lokal yang lebih rendah.
Miotics
Miotics adalah obat-obat parasimpatomimetik yang bekerja dengan cara menstimulasi
reseptor muskarinik di sphincter pupil dan corpus ciliaris.
1. Pada Primary Open Angle Glaucoma (POAG) miotics mengurangi tekanan
intraokular dengan kontraksi otot siliaris, yang meningkatkan kapasitas dari pengeluaran
aqueous melalui jalinan trabekular.
2. Pada Primary Angle Closure Glaucoma (PACG) kontraksi dari sphincter pupil yang
menyebabkan miosis akan membuat iris perifer menjauh dari trabekula, sehingga
membuka sudut pada mata. Hal ini sering diperlukan untuk mengurangi tekanan
intraokular dengan pengobatan sistemik sebelum digunakan miotics.
Efek samping okular meliputi miosis, rasa sakit di alis, eksaserbasi dari katarak, defek lapang
pandang menjadi lebih tebal dan luas.
Sediaan :
1. Pilocarpine
Mempunyai efektifitas yang sama dengan beta-bloker. Pilocarpine tersedia dalam
bentuk :
Pilocarpine tetes 1 %, 2 %, 3 %, 4 % digunakan 4 kali sehari. Ketika obat ini
dikombinasi dengan beta-bloker dua kali sehari, maka akan menimbulkan efek
yang adekuat.
Pilocarpine gel (Pilogel) mengandung pilocarpine yang diserap dalam gel.
Digunakan sekali sehari menjelang tidur. Kerugian penggunaan obat ini adalah
perkembangan penyakit kornea supersial difus pada 20 % pengguna, meskipun
jarang mempengaruhi penglihatan.
2. Carbachol
Carbachol 3 % yang digunakan 3 kali sehari adalah alternatif yang baik dibandingkan
pilocarpine pada kasus-kasus yang resisten.
Sediaan kombinasi
Sediaan kombinasi memiliki efek menurunkan tekanan intraokular yang sama dengan
obat lainnya. obat-obatan ini antara lain :
1. Cosopt (timolol + dorzolamide) dua kali sehari
2. Xalacom (timolol + latanoprost) sekali sehari
3. TimPilo (timolol + pilocarpine) dua kali sehari
4. Combigan (timolol + brimonidine) dua kali sehari
5. Duotrav (timolol + travoprost) sekali sehari
6. Ganfort (timolol + bimatoprost) sekali sehari
Carbonic Anhydrase Inhibitors Sistemik
Sediaan :
1. Acetazolamide tersedia dalam bentuk :
Tablet 250 mg. Dosis 250 – 1000 mg dalam dosis terbagi. Onset kerjanya dalam 1
jam, masa puncak akan tercapai dalam waktu 4 jam,dan durasi lebih dari 12 jam.
Capsul 250 mg. Dosis 250 – 500 mg sehari dalam durasi 24 jam.
Bubuk 500 mg vial untuk injeksi. Onset kerjanya cepat, dengan masa puncak 30
menit dan durasi sampai 4 jam. Sediaan ini adalah satu-satunya obat yang tersedia
untuk injeksi dan berguna untuk glaukoma akut sudut tertutup.
2. Dichlorphenamide
Tablet 50 mg. dosis obatnya 50 – 100 mg (2 – 3 kali sehari). Onset kerja dalam 1 jam,
dengan masa puncak 3 jam dan durasinya sampai 12 jam.
3. Methazolamide
Tablet 50 mg. Dosis 50 – 100 mg (2 – 3 kali sehari). Onset kerjanya dalam 3 jam, dengan
puncak kerja dalam 6 jam dan durasi 10 – 18 jam. Obat ini berguna untuk alternatif
acetazolamide dengan durasi yang lebih lama.
Efek Samping Sistemik
Carbonic anhydrase inhibitors sistemik dapat digunakan untuk pengobatan jangka
pendek, sebagian pada pasien glaukoma akut. Karena efek samping jangka panjangnya, obat ini
harus digunakan secara berhati-hati pada pasien dengan risiko kehilangan penglihatan.
1. Parestesi
2. Malaise
3. Gangguan traktus gastrointerstinal
4. Batu ginjal (jarang)
5. Sindrom Steven Johnson
Diuretik Osmotik
Prinsip Fisiologi
Tekanan osmotik tergantung dari jumlah dibandingkan ukuran partikel padat dalam
larutan. Obat ini menurunkan tekanan intraokular dengan cara membuat gradient osmotik antara
darah dan vitreous sehingga cairan dapat ditarik keluar dari vitreous. Agak dapat efektif obat
diuretik osmotik tidak boleh menembus barier darah-aqueous.
Penggunaan :
Pada glaukoma sudut tertutup akut
Sebelum operasi ketika tekanan intraokular sangat tinggi
Efek samping
Volume overload
Dapat terjadi akibat dari peningkatan volume ekstra seluler. Obat diuretic osmotic harus
digunakan secara berhati-hati pada pasien dengan gangguan jantung dan ginjal.
Retensio urin
Dapat terjadi pada pasien pria lansia yang menggunakan obat intravena. Kateterisasi
mungkin diperlukan pada pasien dengan pembesaran prostat.
Bermacam-macam efek samping meliputi sakit kepala, sakit punggung, nausea dan
kebingungan
Sediaan :
1. Glycerol
Adalah obat oral dengan rasa manis yang bisa ditambahkan dengan jus lemon untuk
menghindari nausea. Dosisnya 1 gram / kgBB atau 2 ml / kgBB. Masa puncak akan
dicapai dalam waktu 1 jam, dengan durasi 3 jam. Meskipun Glycerol dimetabolisme
menjadi glukosa, tapi obat ini boleh diberikan pada pasien diabetes mellitus terkontrol.
2. Isosorbide
Adalah obat dengan rasa mint. Dimetabolisme secara lambat, dan boleh diberikan pada
pasien tanpa penggunaan insulin. Dosisnya sama dengan Glycerol.
3. Mannitol
Adalah obat diuretik osmotik intravena yang sering digunakan secara umum. Dosisnya 1
gram / kgBB atau 5 ml / kgBB. Masa puncak akan dicapai dalam waktu 30 menit, dengan
durasi selama 6 jam.
PENGOBATAN LASER
Argon Laser Trabeculoplasty
Argon laser trabeculoplasty (ALT) melibatkan aplikasi pembakaran yang berlainan pada jalinan
trabekular. Cara ini memperbesar pengeluaran aqueous dan menurunkan tekanan intraokular.
ALT digunakan pada glaukoma sudut terbuka, biasanya sebagai tambahan pengobatan medis.
Prosedur ini dipercaya menyebabkan peningkatan pengeluaran aqueous melalui mekanisme :
a) Penyempitan jalinan trabekular secara mekanis dan pembukaan dari ruang-ruang yang
berdekatan dan tidak terobati
b) Memicu pembelahan sel dan migrasi migrasi makrofag untuk membersihkan debris di
jalinan trabekular.
Teknik
a) Satu tetes apraclonidine 1 % atau brimonidine 0,2 % digunakan untuk mencegah
peningkatan tekanan intraokular pasca penggunaan laser.
b) Dua tetes anestesi topikal digunakan
c) Sebuah goniolens dimasukkan denan posisi jam 12 untuk melihat sudut inferior (biasanya
sudut bagian termudah untuk dilihat)
d) Identifikasi spur sklera, garis scwalbe dan gambaran tiga dimensi permukaan kaca dari
jalinan trabekular.
e) Tujuan penyinaran berfokus pada jalinan trabekula yang berpigmen dan tidak memiliki
pigmen untuk memastikan bahwa bintik nya bulat dan memiliki tepi yang jelas. Bintik
yang oval dengan tepi yang tidak jelas menandakan bahwa penyinaran tegak lurus
terhadap permukaan trabekula.
f) Pengaturan laser inisial : 50 µm spot size, durasi 0,1 detik dan power 700 mW.
g) Ketika laser ditembakkan : reaksi ideal adalah gambaran gelembung udara atau warna
pucat yang berlangsung sementara pada objek.
h) Jika reaksinya tidak adekuat, power-nya ditingkatkan menjadi 200 mW. Pada jalinan
berpigmen yang berat, power 400 mW dapat mencukupi, dimana pada jalinan trabekular
yang tidak berpigmen mungkin dibutuhkan power di atas 1200 mW (rata-rata 900 mW).
i) 25 kali tembakan dilakukan pada Argon Laser Trabeculoplasty
j) Gunakan 1 % iopidine atau brimonidine 0,2 % pasca tindakan.
k) Resepkan Fluorometholone topikal 4 kali sehari untuk digunakan selama seminggu
Follow Up
Selama 4 sampai 6 minggu pengobatan harus dievaluasi. Jika tekanan intraokular
berkurang secara signifikan selama 6 minggu, penghentian obat bisa dilakukan, walaupun
penghentian obat secara total jarang dilakukan. Tujuan utama dari ALT adalah untuk
memperoleh tekanan intraokular yang aman, dimana pengobatan untuk mengurangi tekanan
intraokular adalah pilihan kedua. Jika tekanan intraokular tetap tinggi dan hanya 180º teratasi,
maka 180 º sisanya juga harus diobati.
Komplikasi
1. Sinekia anterior perifer
Sinekia anterior perifer bisa berkembang jika penyinaran letaknya terlalu posterior dan
atau energinya terlalu tinggi.
2. Perdarahan
Perdarahan dapat timbul bila pembuluh darah, atau iris perifer atau corpus ciliaris terkena
penyinaran. Perdarahan dapat dihentikan dengan penekanan dengan goniolens.
3. Peningkatan tekanan intraokular akut
Dapat terjadi bila jika tidak dilakukan profilaksis dengan apraclonidine atau brimonidine.
4. Uveitis anterior
Kadang terjadi tetapi derajatnya ringan, sementara dan tidak berbahaya.
SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY
Selective laser trabeculoplasty (SLT) adalah prosedur yang relative baru digunakan. SLT
lebih aman daripada ALT karena tidak ada efek panas dan kerusakan terhadap pada jaringan lain.
Sedangkan untuk efektifitasnya sama dengan ALT
Laser Iridotomy
Indikasi :
Glaukoma sudut tertutup primer akut, intermiten dan kronik
Sudut tertutup sekunder dengan blok pupil
Komplikasi
Perdarahan
Terjadi pada 50 % kasus. Perdarahan biasanya sedikit dan berhenti setelah beberapa
detik. Perdarahan yang menetap dapat dihentikan dengan menekan kontak lens pada
kornea.
Peningkatan tekanan intraokular
Peningkatan tekanan intraokular dalam satu jam pengobatan banyak terjadi. Tetapi hal
tersebut hanya bersifat ringan dan sementara karena efek berbahayanya sudah dihindari
pada pre-treatment dengan apraclonidine atau brimonidine.
Iritis
Iritis sering terjadi dan biasanya bersifat ringan. Iritis yang berat terbentuk dari sinekia
posterior, yang selalu diakibatkan oleh pengobatan yang terlalu banyak atau terapi post
laser steroid yang tidak adekuat.
TRABECULECTOMY
Trabeculectomy menurunkan tekanan intraookular dengan cara membuat fistula, yang
menerima aliran aqueous dari camera oculi anterior menuju ruang sub-tenon. Fistula tersebut
dilindungi oleh sklera superficial. Prosedur ini biasanya digunakan bila pengobatan lain gagal
mengatur tekanan intraokular.