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FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE LA LAGUNA.

ESTUDIO DE LA LEPTINA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN DE TENERIFE, LA GOMERA Y EL

HIERRO.

OBESIDAD EN CANARIAS

(TESIS DOCTORAL) Mª DEL CRISTO RODRÍGUEZ PÉREZ.

Febrero 2006.

Índice________________________________________________- 1 -

1

CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN .................................................................................. 11

I.1. La obesidad ........................................................................................................... 13

I.1.1. Concepto .................................................................................................... 13

I.1.1.A. Definición ....................................................................................... 13

I.1.1.B. Desarrollo histórico ........................................................................ 14

I.1.1.C. Medición ........................................................................................ 15

I.1.2. Bases fisiopatológicas ............................................................................... 17

I.1.2.A. Fisiología de la regulación del peso corporal ............................... 17

I.1.2.B. Adipocitos: unas células especializadas ....................................... 21

I.1.2.C. El tejido adiposo como órgano endocrino ...................................... 22

I.1.2.C.a Adiponectina ...................................................................... 23

I.1.2.C.b Resistina ............................................................................ 25

I.1.2.C.c Factor de necrosis tumoral alfa (FNTa) ............................ 28

I.1.2.C.d Interleukina 6 (IL-6) ........................................................... 29

I.1.2.D. Señalización para la ingesta ......................................................... 31

I.1.2.D.a. Señales aferentes ............................................................. 31

I.1.2.D.b. Señales eferentes ............................................................. 33

I.1.2.E. Comportamiento alimentario en la obesidad ................................ 34

I.1.2.F. Influencia de la composición de la dieta ........................................ 35

I.1.2.G. Influencia del nivel socioeconómico .............................................. 37

I.1.2.H. Síndromes genéticos asociados a obesidad ................................ 39

I.1.2.I. Obesidad yatrógena ........................................................................ 41

I.1.3. Distribución de la obesidad en la población .............................................. 42

I.1.3.A. Distribución en la población mundial............................................. 42

I.1.3.B. Distribución en la población de Estados Unidos .......................... 44

I.1.3.C. Distribución en la población de Europa ........................................ 48

I.1.3.D. Distribución en la población de España ........................................ 49

I.1.3.E. Distribución en la población de Canarias ...................................... 52

I.1.4.Consecuencias de la obesidad ................................................................... 53

I.1.4.A. Diabetes Mellitus ........................................................................... 54

I.1.4.B. Alteraciones lipídicas ...................................................................... 55

I.1.4.C. Síndrome Metabólico .................................................................... 55

I.1.4.D. Cardiopatía .................................................................................... 57

I.1.4.E. Hipertensión arterial ...................................................................... 58

I.1.4.F. Enfermedad pulmonar ................................................................... 58

FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE LA LAGUNA

.

ESTUDIO DE LA LEPTINA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN DE TENERIFE, LA GOMERA Y EL HIERRO.

OBESIDAD EN CANARIAS

(TESIS DOCTORAL

)

Mª DEL CRISTO RODRÍGUEZ PÉREZ.

Febrero 2006.

Índice_______________________________________________- 2 -

2

I.1.4.G. Cáncer ........................................................................................... 59

I.1.4.H. Trastornos de la reproducción ...................................................... 61

I.1.4. I. Enfermedades cutáneas, óseas y articulares ................................ 62

I.1.4.J. Obesidad, sistema inmune e inflamación ..................................... 62

I.2. Leptina ................................................................................................................... 65

I.2.1. Descripción ................................................................................................ 65

I.2.1.A. Antecedentes históricos ................................................................. 65

I.2.1.B. Descripción de la molécula ............................................................ 67

I.2.1.B.a. El gen Ob ............................................................................ 67

I.2.1.B.b La molécula de leptina ......................................................... 68

I.2.1.B.c. El gen del receptor y la señalización .................................. 68

I.2.1.C. Metabolismo de la leptina .............................................................. 71

I.2.1.D. Factores que regulan su expresión ................................................ 72

I.2.1.D.a. Masa adiposa total ............................................................. 72

I.2.1.D.b. Estado de nutrición .............................................................. 73

I.2.1.D.c. Regulación hormonal .......................................................... 74

I.2.1.D.d. Regulación del sistema nervioso simpático........................ 75

I.2.1.E. Efectos fisiológicos de la leptina .................................................... 76

I.2.1.E.a. Regulación del balance energético ..................................... 76

I.2.1.E.b. Regulación de la reproducción ........................................... 77

I.2.1.E.c. Regulación del metabolismo de lípidos y glúcidos............ 82

I.2.1.E.d. Miscelánea .......................................................................... 83

I.2.1.F. Resistencia a la leptina ................................................................... 85

I.2.2. Leptina: rol cardiovascular ........................................................................ 87

I.2.2.A. Leptina y síndrome metabólico ...................................................... 87

I.2.2.B. Leptina y resistencia a la insulina .................................................. 89

I.2.2.C. Leptina y lípidos.............................................................................. 90

I.2.2.D. Leptina y presión arterial ................................................................ 91

I.2.2.E. Leptina y enfermedad cardiovascular ............................................ 92

I.2.3. Leptina: rol en la angiogénesis ................................................................. 97

I.2.3.A. Recuerdo anatómico de la arteria normal ...................................... 98

I.2.3.B. Aspectos celulares y moleculares de la arteriosclerosis .............. 100

I.2.3.C. Lesiones de la arteriosclerosis ..................................................... 101

I.2.3.D. Patogénesis de la arteriosclerosis ............................................... 102

I.2.4. Leptina: rol en el cáncer .......................................................................... 110

I.3. Justificación del estudio ...................................................................................... 113

Índice_______________________________________________- 3 -

3

I.4. Hipótesis y objetivos ........................................................................................... 114

I.4.1. Hipótesis ................................................................................................. 114

I.4.2. Objetivos................................................................................................. 115

CAPÍTULO II: MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................. 117

II.1. Diseño ................................................................................................................ 120

II.1.1. Sujetos del estudio ................................................................................ 120

II.1.2. Criterios de inclusión y exclusión .......................................................... 121

II.2. Características de la población ......................................................................... 122

II.2.1. Aspectos geográficos ............................................................................ 122

II.2.2. Climatología ........................................................................................... 124

II.2.3. Población de Canarias ........................................................................... 125

II.3. Diagrama de flujo de los participantes .............................................................. 125

II.4. Cronología del trabajo de campo ...................................................................... 126

II.5. Cuestionario administrado ................................................................................ 130

II.6. Definición de las variables utilizadas ............................................................... 134

II.6.1. Variables biomédicas ............................................................................ 134

II.6.2. Variables bioquímicas ........................................................................... 136

II.6.3. Variables sociales ................................................................................. 138

II.6.4. Medición del gasto energético .............................................................. 139

II.6.5. Medición de la ingesta energética ......................................................... 140

II.6.6. Medición de otras variables ................................................................... 141

II.7. Análisis estadístico ............................................................................................ 142

CAPÍTULO III. RESULTADOS .................................................................................. 147

III.1. Descripción de la muestra ............................................................................... 147

Tabla 1. Distribución por sexo y grupos de edad ......................................... 147

Tabla 2. Distribución por isla de residencia ................................................... 147

Tabla 3. Distribución por isla de residencia y edad ....................................... 148

Tabla 4. Distribución por isla de residencia y sexo ....................................... 148

Figura 1. Distribución por isla de residencia y clase social ........................... 149

Figura 2. Distribución por quintiles de edad y sexo ....................................... 150

III.2. Análisis Bivariado ............................................................................................ 150

III.2.1. Distribución de las variables antropométricas .............................................. 150

III.2.1.A. Índice de masa corporal (IMC) .............................................................. 150

Índice_______________________________________________- 4 -

4

Tabla 5. Distribución del IMC según el sexo ................................................. 150

Tabla 6. Distribución del IMC según la edad ................................................. 150

Tabla 7(a). Distribución del IMC (3 categorías) por sexo .............................. 151

Tabla 7(b). Distribución del IMC (6 categorías) por sexo .............................. 152

Figura 3. Distribución del IMC (3 categorías) por edad ................................. 152

Figura 4. Distribución del IMC (6 categorías) por edad ................................. 153

Tabla 8(a). Distribución del IMC (3 categorías) según isla residencia.......... 154

Tabla 8(b). Distribución del IMC (6 categorías) según isla residencia.......... 154

Figura 5. Distribución del IMC (3 categorías) según clase social ................ 155

Figura 6. Distribución del IMC (6 categorías) según clase social ................. 155

III.2.1.B. Distribución de otras variables antropométricas .................................. 156

Tabla 9. Distribución de variables antropométricas en mujeres .................. 156

Tabla 10. Distribución de variables antropométricas en varones ................. 156

Tabla 11. Distribución de peso y talla según la edad en mujeres ................. 157

Tabla 12. Distribución de peso y talla según la edad en varones ................. 157

Tabla 13. Distribución del perímetro de cintura abdominal por sexos .......... 158

Tabla 14. Distribución del perímetro de cintura abdominal por edad ........... 158

Tabla 15. Distribución del perímetro de cintura abdominal por isla .............. 158

Tabla 16. Distribución del perímetro de cintura abdominal por

clase social .................................................................................. 159

Tabla 17. Distribución de la obesidad abdominal según cintura abdominal

por sexos .................................................................................... 159


por edad ....................................................................................... 160


por isla .......................................................................................... 160


por clase social ............................................................................ 161

Tabla 21. Distribución del perímetro de cintura pelviana

según sexo ................................................................................... 161

Tabla 22. Distribución del cociente pelvis/estatura ....................................... 161


según edad.................................................................................... 162


según isla ...................................................................................... 162


según clase social ......................................................................... 162

Índice_______________________________________________- 5 -

5


según sexo y edad ......................................................................... 163

Tabla 27. Distribución del ratio abdomen/pelvis por sexo ............................. 164

Tabla 28. Distribución de la obesidad abdominal según ratio A/P

según sexo ................................................................................... 164


según edad .................................................................................. 165


según isla ..................................................................................... 165


según clase social ........................................................................ 165

III.2.2. Distribución de variables biomédicas ........................................................... 166

III.2.2.A. Distribución de la variable presión arterial ............................................ 166

Tabla 32. Distribución de la presión arterial en mujeres .............................. 166

Tabla 33. Distribución de la presión arterial en varones .............................. 166

Tabla 34. Distribución de la presión arterial según edad .............................. 167

Tabla 35. Distribución de la hipertensión arterial(1) según sexo .................. 168



Figura 7. Distribución de la hipertensión arterial(1) según edad ................. 169



Tabla 38. Distribución de la hipertensión arterial(1) según isla .................... 170



Figura 10. Distribución de la hipertensión arterial(1) según clase social ..... 171



Tabla 41. Distribución de la hipertensión arterial(1)

según IMC (3 categorías) ............................................................... 172



Tabla 43. Distribución de la hipertensión arterial(1) y obesidad abdominal

según cintura abdominal ................................................................. 173

Tabla 44 Distribución de la hipertensión arterial(1) y obesidad abdominal

según ratio abdomen/pelvis ............................................................ 173

Índice_______________________________________________- 6 -

6


según IMC (3 categorías) ................................................................ 173








según IMC (3 categorías) .......................................................... 174


según IMC (6 categorías) .......................................................... 175





III.2.2.B. Distribución de la variable frecuencia cardiaca ..................................... 176

Tabla 53. Distribución de la frecuencia cardiaca según sexo ........................ 176

Tabla 54. Distribución de la frecuencia cardiaca según edad ........................ 176

Tabla 55. Distribución de la frecuencia cardiaca según IMC

(3 categorías) ................................................................................... 177

Tabla 56. Distribución de la frecuencia cardiaca según IMC

(6 categorías) .................................................................................... 177

Tabla 57. Distribución de la frecuencia cardiaca según obesidad abdominal

medida por la cintura abdominal...................................................... 177

Tabla 58. Distribución de la frecuencia cardiaca según obesidad abdominal

medida por ratio abdomen/pelvis ..................................................... 178

III.2.3. Distribución de las variables bioquímicas .................................................... 178

Tabla 59. Distribución de las variables bioquímicas en mujeres ................... 180

Tabla 60. Distribución de las variables bioquímicas en varones ................... 180

Tabla 61. Correlación entre las variables bioquímicas y antropométricas

en las mujeres .................................................................................. 182

Tabla 62. Correlación entre las variables bioquímicas y antropométricas

en los varones ................................................................................... 183

Tabla 63. Análisis bivariado entre las variables bioquímicas y la obesidad

abdominal según cintura abdominal en mujeres .................................. 185

Índice_______________________________________________- 7 -

7


abdominal según cintura abdominal en varones .............................. 186


abdominal según ratio abdomen/pelvis en mujeres ......................... 188


abdominal según ratio abdomen/pelvis en varones ........................ 189

Tabla 67. Análisis bivariado entre las variables bioquímicas y

el IMC(3 categorías) en mujeres ...................................................... 191

Tabla 68. Análisis bivariado entre las variables bioquímicas y

el IMC(3 categorías) en varones ...................................................... 192

Tabla 69(a). Análisis bivariado entre las variables bioquímicas y

el IMC(6 categorías) en mujeres ..................................................... 193

Tabla 69(b). Análisis bivariado entre las variables bioquímicas y

el IMC(6 categorías) en mujeres(cont.) ........................................... 194

Tabla 70(a). Análisis bivariado entre las variables bioquímicas y

el IMC(6 categorías) en varones ..................................................... 195

Tabla 70(b). Análisis bivariado entre las variables bioquímicas y

el IMC(6 categorías) en varones(cont) ............................................ 196

III.2.4. Análisis bivariado del balance energético ................................................... 197

III.2.4.A. Análisis bivariado de la ingesta calórica, principios inmediatos

y alcohol ................................................................................................... 197

Tabla 71. Distribución de las variables de ingesta calórica ........................... 197

Tabla 72. Distribución de las variables calóricas según sexo ........................ 198

Tabla 73. Distribución de las variables calóricas según edad ....................... 199

Tabla 74. Distribución de las variables calóricas según isla .......................... 200

Tabla 75. Distribución de las variables calóricas según clase social ............. 201

III.2.4.B. Análisis bivariado de las variables de gasto energético ....................... 202

Tabla 76. Distribución del gasto energético en MET ...................................... 202

Tabla 77. Distribución del gasto energético por sexo .................................... 202

Tabla 78. Distribución del gasto energético por edad .................................... 203

Tabla 79. Distribución del gasto energético por isla ....................................... 203

Tabla 80. Distribución de la actividad laboral por islas .................................. 204

Tabla 81. Distribución del gasto energético por clase social ......................... 205

III.2.4.C. Análisis del balance energético con respecto a la obesidad ............... 205

Tabla 82. Análisis de las calorías ingeridas, el gasto energético y

el IMC (3 categorías) ..................................................................... 205

Índice_______________________________________________- 8 -

8

Tabla 83. Análisis de las calorías ingeridas, el gasto energético y

el IMC (6 categorías) ..................................................................... 206

Tabla 84. Análisis de las calorías ingeridas, el gasto energético y la

la obesidad abdominal según la cintura abdominal ...................... 207

Tabla 85. Análisis de las calorías ingeridas, el gasto energético y la

la obesidad abdominal según ratio abdomen/pelvis ..................... 207

III.2.5. Análisis del tabaquismo con respecto a la obesidad ................................... 208

III.2.5.A. Distribución del tabaquismo en la muestra ........................................... 208

Tabla 86. Distribución del tabaquismo por sexo............................................. 208

Figura 13. Distribución del tabaquismo por edad ........................................... 208

Tabla 87. Distribución del tabaquismo por isla ............................................... 209

Figura 14. Distribución del tabaquismo por clase social ................................ 209

III.2.5.B. Análisis bivariado del tabaquismo y la obesidad .................................. 210

Tabla 88. Análisis bivariado del tabaquismo e IMC (3 categorías) ................ 210

Tabla 89. Análisis bivariado de los ex –fumadores e IMC (3 categorías) ...... 210

Tabla 90. Análisis bivariado del tabaquismo e IMC (6 categorías) ................ 211

Tabla 91. Análisis bivariado del tabaquismo y obesidad

abdominal según cintura abdominal ............................................... 211

Tabla 92. Análisis bivariado del tabaquismo y obesidad

abdominal según ratio abdomen/pelvis .......................................... 211

III.2.6. Análisis de la variable ancestría canaria ..................................................... 212

III.2.6.A. Distribución en la muestra ..................................................................... 212

Tabla 93. Distribución de la ancestría canaria por sexo ................................ 212

Figura 15. Distribución de la ancestría canaria por edad ............................... 213

Tabla 94. Distribución de la ancestría canaria por isla ................................... 213

Figura 16. Distribución de la ancestría canaria por clase social .................... 213

III.2.6.B. Análisis bivariado de la ancestría canaria según la obesidad .............. 214

Tabla 95. Análisis de la ancestría canaria según el IMC ............................... 214

Tabla 96. Análisis de la ancestría canaria según el IMC (3 categorías) ........ 214

Tabla 97. Análisis de la ancestría canaria según el IMC (6 categorías) ........ 214

Tabla 98. Análisis de la ancestría canaria según la obesidad abdominal

medida por cintura abdominal ....................................................... 215

Tabla 99. Análisis de la ancestría canaria según la cintura pelviana ............ 215

Tabla 100. Análisis de la ancestría canaria según la obesidad abdominal

medida por el ratio abdomen/pelvis ................................................ 215

Índice_______________________________________________- 9 -

9

III.3. Análisis multivariado ........................................................................................ 216

III.3.1. Modelos de regresión lineal explicativos .................................................... 216

III.3.1.A. Modelos de regresión para la variable IMC .......................................... 216

Tabla 101. Modelo de regresión para la variable IMC ................................... 216

III.3.1.B. Modelos de regresión para la variable cintura abdominal .................... 216

Tabla 102. Modelo de regresión para la cintura abdominal ........................... 217

III.3.1.C. Modelos de regresión para la variable cintura pelviana ....................... 217

Tabla 103. Modelo de regresión para la cintura pelviana .............................. 217

III.3.1.D. Modelos de regresión para la variable ratio abdomen/pelvis ............... 218

Tabla 104. Modelo de regresión para el ratio abdomen/pelvis ...................... 218

III.3.2. Modelo de regresión lineal exploratorios ..................................................... 218

III.3.2.A. Modelos de regresión para la variable IMC .......................................... 218

Tabla 105. Modelo de regresión para la variable IMC ................................... 219

III.3.2.B. Modelos de regresión para la variable cintura abdominal .................... 219

Tabla 106. Modelo de regresión para la cintura abdominal ........................... 219

III.3.2.C. Modelos de regresión para la variable cintura pelviana ....................... 220

Tabla 107. Modelo de regresión para la cintura pelviana .............................. 220

III.3.2.D. Modelos de regresión para la variable ratio abdomen/pelvis ............... 221

Tabla 108. Modelo de regresión para el ratio abdomen/pelvis ...................... 221

III.3.2.E. Modelos de regresión para la leptina .................................................... 222

Tabla 109. Modelo de regresión para la leptina ............................................. 222

III.4. Análisis de enfermedades relacionadas con la obesidad .............................. 222

III.4.1. Obesidad y diabetes tipo 2........................................................................... 222

Tabla 110. Distribución de los casos de diabetes según las variables

que miden adiposidad ................................................................... 223

III.4.2. Obesidad y enfermedades cardiovasculares .............................................. 223

Tabla 111. Distribución de los casos de enfermedad cardiovascular

según variables que miden adiposidad ........................................ 223

III.4.3. Obesidad y cáncer ....................................................................................... 224

Tabla 112. Distribución de los casos de cáncer según las variables

que miden adiposidad ................................................................... 224


que miden adiposidad para mujeres ............................................ 224


que miden adiposidad para varones ............................................ 225

III.5. Modelos de regresión logística ....................................................................... 225

III.5.1. Modelos de regresión logística para la diabetes ......................................... 225

Índice_______________________________________________- 10 -

10

Tabla 115. Regresión para la diabetes según IMC (3 categorías) ............... 225

Tabla 116. Regresión para la diabetes según IMC (6 categorías) ............... 225

III.5.2. Modelos de regresión logística para la enfermedad cardiovascular ........... 226

Tabla 117. Regresión para la ECV según IMC (3 categorías) ...................... 226

Tabla 118. Regresión para la ECV según IMC (6 categorías) ...................... 226

III.5.3. Modelos de regresión logística para el cáncer ............................................ 227

Tabla 119. Regresión para el cáncer según IMC (3 categorías) .................. 227

Tabla 120. Regresión para el cáncer según IMC (6 categorías) .................. 227

CAPÍTULO IV. DISCUSIÓN ..................................................................................... 231

IV.1. Pertinencia del estudio ....................................................................... 231

IV.2. Discusión del análisis descriptivo de la muestra................................ 234

IV.3. Discusión de la antropometría ............................................................ 237

IV.3.1. Análisis del IMC ...................................................................... 237

IV.3.2. Análisis del resto de variables antropométricas .................... 241

IV.4. Discusión de las variables biomédicas .............................................. 245

IV.5. Discusión de los variables bioquímicas ............................................. 253

IV.6. Discusión del balance energético....................................................... 258

IV.7. Discusión del tabaquismo y ancestría canaria ................................... 269

IV.7.1. Discusión del tabaquismo ...................................................... 269

IV.7.2. Discusión de la ancestría ....................................................... 273

IV.8. Discusión de los modelos de regresión ............................................. 275

IV.9. Discusión de la asociación entre la obesidad y las enfermedades

Objetivo del “CDC de Canarias” ........................................................ 279

CAPÍTULO V. CONCLUSIONES .............................................................................. 285

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 291

ANEXOS .................................................................................................................... 309

Anexo 1. Consentimiento informado para la extracción de ADN ............................. 311

Anexo 2. Consentimiento informado de utilización historia clínica .......................... 312

Anexo 3. Cuestionario administrado ......................................................................... 313

Anexo 4. Pirámides de población de Canarias ......................................................... 369

Introducción__________________________________________- 11 -

11

CAPÍTULO I:

INTRODUCCIÓN.

Introducción_________________________________________ - 12 -

12

Introducción_________________________________________ - 13 -

13

I.1. LA OBESIDAD.

I.1.1. CONCEPTO

La función primordial del adipocito es la de almacenar con eficacia el

exceso de energía en forma de triglicéridos y, en caso necesario como

puede ser situaciones de carencia de alimentos, liberar estos depósitos en

forma de ácidos grasos libres para ser utilizados como fuente de energía

en otros órganos. De esta forma, el ser humano puede sobrevivir a la

inanición incluso durante varios meses. Pero no es esta la única función del

tejido adiposo puesto que también ha resultado ser un órgano endocrino que

trata de regular la homeostasis de la grasa.1

En las sociedades desarrolladas, donde suelen coexistir una

sobrealimentación y un estilo de vida sedentario, estos depósitos de grasa

pueden provocar manifestaciones adversas para la salud debido,

fundamentalmente, a la aparición de la obesidad.

I.1.1.A. DEFINICIÓN:

La obesidad se define como el exceso de tejido adiposo. Se suele

representar como el aumento del peso corporal pero esto no siempre es así

ya que hay personas en las que el sobrepeso existe a expensas de la gran

masa muscular que poseen y no del exceso de grasa.

Pero la obesidad es más que eso ya que produce alteraciones físicas y

psíquicas en el individuo obeso que pueden llegar a influir en las funciones

vitales y laborales.2 Todo ello genera enfermedad, muerte e incremento del

gasto desde el punto de vista socio-sanitario. Por tanto, la obesidad aleja al

individuo del concepto de salud acuñado por la Organización Mundial de la

Salud3 según el cual “la salud es un estado de bienestar físico, mental y

social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Esta

definición fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional

Introducción_________________________________________ - 14 -

14

celebrada en Nueva York en julio de 1946, entrando en vigor en abril del año

1948, siguiendo vigente hasta nuestros días. Basándonos en este concepto

queda claro que la obesidad es una enfermedad.

Desde un punto de vista puramente clínico, la obesidad es un

síndrome, es decir, un conjunto de síntomas y signos que se manifiestan

conjuntamente en un mismo individuo y cuya etiología es variada.

I.1.1.B. DESARROLLO HISTÓRICO DE LA OBESIDAD.

Antropológicamente, se puede pensar que la obesidad ha existido

siempre, prueba de ello son las primeras manifestaciones artísticas de la

Edad de Piedra (Venus de Willendorf, 25.000 años a.C.), así como las

alusiones a esta enfermedad recogidas en la obra de Hipócrates, donde ya

se hablaba de restricción en la dieta, aumento del ejercicio y disminución en

la cantidad de horas de sueño como medidas para garantizar la salud de los

individuos. En las obras de Galeno también se identifican casos de obesidad

mórbida así como en diferentes textos del Imperio Romano, plasmadas de

forma magistral en las obras del pintor y escultor Fernando Botero ya en el

siglo XX. Las primeras tesis acerca de la obesidad aparecen en el siglo XVI,

y la primera publicación acerca de una dieta “exitosa” apareció en 1863

siendo su autor un abogado.4 A partir de esta primera se comienza a

publicar varios libros de dietas, a los que contribuyeron autores como

Lavoisier en el siglo XVIII o Beaumont en el siglo XIX. Y es a lo largo del

siglo XIX, cuando se comienza a describir la obesidad como un aumento de

las células adiposas y como un trastorno metabólico.5 Además, se establecen

los estándares para la medición del peso corporal y se comienza a descubrir

los factores familiares en el desarrollo de la obesidad.2

Lógicamente, la obesidad fue menos frecuente en épocas pasadas,

cuando el esfuerzo para conseguir nutrientes era mayor que en la

Introducción_________________________________________ - 15 -

15

actualidad. No sólo era menos frecuente, sino que estaba limitada a las

clases más pudientes, proporcionándoles una mayor reserva energética para

superar las épocas de hambruna, logrando así una mayor supervivencia. A

esas clases sociales pertenecían quienes han quedado plasmados en el arte

como en los desnudos de Rubens, las novelas de Dickens o, más

recientemente, las actrices del cine mudo. Pero durante el siglo XX, y

gracias al auge industrial vivido, la población de los países desarrollados se

ha visto sometida a la sobreproducción de la industria alimentaria lo que ha

redundado en una sobrealimentación que, unida al sedentarismo que

acompaña a la riqueza de estas sociedades, se convierte en la principal causa

del aumento de la obesidad, extendiéndose a las clases pobres y

convirtiendo este fenómeno en una verdadera epidemia.

I.1.1.C. MEDICIÓN

El método más usado para medir la obesidad es el índice de masa

corporal (IMC) que resulta de dividir el peso por la talla al cuadrado

(peso/talla2) expresado en Kg/m2. Según datos extraídos de la

estandarización más reciente publicada en un informe técnico de la

Organización Mundial de la Salud en 19976 se establecen tres grupos

diferentes atendiendo al IMC: Grupo I (peso normal) con IMC de 18,5 a

24,9; Grupo II (sobrepeso) con IMC de 25 a 29,9 y Grupo III (obesos) con

IMC mayor o igual al 30; asimismo este tercer grupo se clasifica en:

Ø Obesos clase I: IMC entre 30-34,9

Ø Obesos clase II: IMC entre 35-39,9

Ø Obesos clase III: IMC igual o mayor a 40

Introducción_________________________________________ - 16 -

16

Otras formas de cuantificación son la antropometría (grosor del

pliegue cutáneo), la densitometría (peso bajo el agua), la tomografía

computarizada, la resonancia magnética o la impedancia eléctrica.

Según datos con sólida base científica en la morbilidad, el IMC más

utilizado como umbral para obesidad en varones y mujeres es igual a 30,

aunque a la luz de estudios epidemiológicos a gran escala debe rebajarse

este valor hasta un IMC igual a 25 para hablar de sobrepeso.

No sólo es importante la cantidad de tejido graso en relación con la

salud sino también la distribución de esa grasa.7 Así la grasa intraabdominal

o visceral se considera un factor de riesgo que se asocia con mayor

frecuencia a mayores alteraciones metabólicas y circulatorias que la grasa

subcutánea (la localizada en nalgas y extremidades). Además, la grasa

visceral es la que más aumenta en dietas ricas en azúcares y es la que

presenta una mayor sensibilidad al efecto del ejercicio físico. Una de las

forma de cuantificar este riesgo es mediante el índice abdomen/pelvis

también denominado ratio cintura/cadera, que es anormal cuando es mayor

de 1 para los varones y de 0,9 para las mujeres.8 Otra forma de medirla es a

partir de la circunferencia abdominal, siendo de riesgo un perímetro mayor

o igual a 88 cm para las mujeres y mayor o igual a 102 cm para los varones.6

Recientemente, estos valores han sido modificados en un documento de

consenso que ha publicado la Federación Internacional para la Diabetes

(IDF) que se reseñan durante el desarrollo de este capítulo, en el apartado

dedicado al síndrome metabólico.

Está completamente establecida la relación de ambos marcadores con

el riesgo cardiovascular. Hay estudios que indican que es la circunferencia

de la cintura abdominal el mejor índice para valorar el riesgo de padecer

diabetes mellitus tipo 2, tanto es así, que se ha propuesto sea usada en

programas de prevención primaria en los países industrializados.9 Además,

Introducción_________________________________________ - 17 -

17

otros autores proponen que la cintura abdominal es un excelente marcador

para medir riesgo cardiovascular10 de forma global. También se ha incidido

en el ratio abdomen/pelvis como el mejor predictor para la diabetes

mellitus tipo 2, la hipertensión y la dislipemia.11, 12, 13

Asimismo, hay autores que han encontrado asociación entre la

distribución de la grasa corporal y la disfunción endotelial en obesas

postmenopáusicas, donde la grasa intraabdominal aparece como factor de

riesgo independientemente del peso corporal, y de otros parámetros

metabólicos y hemodinámicos,14 lo que explicaría la mayor frecuencia de

mujeres hipertensas a esas edades.

Por el contrario, parece ser que aumentos en la circunferencia de la

cintura pelviana o del muslo, se asocian negativamente con marcadores del

metabolismo glucídico, independientemente del IMC, de la edad y de la

circunferencia de la cintura abdominal. Así, a medida que aumenta la

circunferencia de la cadera o el muslo, encontramos unas glucemias basales

menores y una tolerancia a la glucosa mejorada.15, 16

I.1.2. BASES FISIOPATOLÓGICAS.

I.1.2.A. FISIOLOGÍA DE LA REGULACIÓN DEL PESO CORPORAL.

El peso corporal viene regulado por el apetito, el gasto energético y la

función neuroendocrina y como nexo entre estos tres se encuentra la

leptina, una hormona producida por los adipocitos y que, a través de su

acción central en el hipotálamo, regula la ingesta. El tejido graso es un

órgano endocrino donde se producen otras hormonas aparte de la leptina,

como por ejemplo, la adiponectina, la resistina, el factor de necrosis

tumoral alfa, el factor D del complemento (o adipsina), productos

protrombóticos como el inhibidor de la actividad del plasminógeno I, un

componente del sistema regulador de la presión arterial como la

Introducción_________________________________________ - 18 -

18

angiotensina, y enzimas como la aromatasa, clave en la síntesis de

estrógenos. Más adelante serán analizados con detalle.

La acción de la leptina sobre la supresión del apetito se ejerce a

través de su acción sobre el sistema nervioso central por estimulación de la

proopio-melanocortina (POMC) en el núcleo ventromedial del hipotálamo, la

cual se convierte en la hormona estimuladora de melanocitos (a-MSH). Esta

última se une al receptor hipotalámico de la melanocortina tipo 4 (MCR4)

que es la que inhibe la producción del Neuropéptido Y (NPY) con lo que se

consigue disminuir la ingesta finalmente.17,18

Por tanto, existen dos vías relacionadas con la ingesta. Una de ellas es

la vía estimuladora del apetito donde participan el NPY y el agouti-related

peptide (AgRP). El NPY ejerce su acción directamente sobre las neuronas

del núcleo paraventricular del hipotálamo. El péptido Agouti actúa de forma

indirecta bloqueando los receptores de la melanocortina tipo 3 y 4 (MC3-R y

MC4-R). En la vía inhibitoria del apetito participan derivados de la cocaína y

de las anfetaminas, así como la POMC, y su producto, la hormona

estimuladora de melanocitos tipo alfa (a-MSH) principalmente. En esta vía

es donde la leptina y la insulina ejercen su acción saciante, aumentando la

síntesis de a-MSH e inhibiendo directamente a las neuronas productoras

del NPY y del AgRP en el hipotálamo.19

El término “metabolismo” deriva del griego “metabolos” y hace

referencia a los cambios o transformaciones. En el caso de la obesidad es

necesario abordar el concepto de “metabolismo energético” que supone los

cambios de energía que se producen en un organismo incluyendo el gasto y el

aporte energético.

El aporte energético supone la liberación de la energía potencial

contenida en enlaces químicos de los nutrientes y su transformación (gasto

energético) en energía química para la síntesis de biomoléculas, mecánica

Introducción_________________________________________ - 19 -

19

para la contracción muscular, eléctrica para el intercambio iónico y térmica

que es inevitable obtener según las leyes de la termodinámica. Este gasto

puede ser medido a través de técnicas de laboratorio como la calorimetría

directa (calor liberado), la calorimetría indirecta (oxígeno consumido en

oxidaciones metabólicas) o la hidrodensitometría.

Entre el gasto y el aporte debe existir, en condiciones normales, un

equilibrio, un balance energético equilibrado; desde este punto de vista, en

la obesidad este equilibrio se rompe a favor del aporte y el exceso de

energía resultante se almacena en forma de grasa.

El sistema por el que se controla la ingesta o el aporte de calorías es

un mecanismo de feed-back a nivel cerebral, que controla a su vez la

digestión, absorción, transporte, metabolismo y eliminación de los residuos.

Podemos dividir al metabolismo energético en tres tipos a su vez2:

a) Gasto energético “basal”, representa el 60% del gasto energético total y

viene a ser el gasto en reposo para mantener actividades como la síntesis

de sustancias, el intercambio iónico, actividad cardiorrespiratoria y

funcional visceral mínima donde cada órgano participa en distinta

proporción en este gasto: 20% para el territorio muscular, 18% para el

cerebro, 0,2% para el tejido óseo, etc. Varía con la edad (a mayor edad

menor gasto), el sexo (mayor en varones), el peso y talla, y la fórmula

más sencilla para calcularlo sería para el varón 1 Kcal x hora x Kg de

peso, y para la mujer igual pero el coeficiente inicial es 0,9 Kcal.

b) Gasto energético “muscular”, representa el 30% del gasto total y a su

vez comprende: b.1) gasto muscular basal, para mantener el tono

muscular, el cual es mayor en sujetos musculosos y entrenados; b.2)

gasto de actividad muscular mínima espontánea; b.3) gasto muscular

voluntario, empleado en actividades laborales, de ejercicio físico. Este

varía desde actividades ligeras donde el consumo sería de 50-100

Introducción_________________________________________ - 20 -

20

Kcal/hora hasta actividades intensas donde el consumo medio podría ser

de 500-600 Kcal/hora. También se ha visto que las fibras musculares

tipo I o de contracción lenta queman más calorías que las tipo II20.

c) Gasto energético “regulatorio”, representa para una ingesta normal

alrededor del 10% del gasto total. Es un gasto regulado que se activa

ante descensos de la temperatura corporal o ante la ingesta de

alimentos. El centro regulador para mantener estas actividades se sitúa

en el hipotálamo y actúa en respuesta a señales neuroendocrinas

movilizando la grasa corporal del tejido adiposo blanco y consumiendo

grasa en el tejido adiposo pardo que se encuentra en minoría en el ser

humano. Cada macronutriente supone un gasto específico. Así, el gasto

sobre el total del gasto regulador varía: para las grasas es del 3-4%,

para los hidratos de carbono es del 10-15% y para las proteínas es del

15-30% (porcentajes referidos al total del gasto regulatorio).

Lo expuesto anteriormente se da en condiciones normales de peso

corporal pero, ¿qué ocurre con estos parámetros en el caso de los obesos?

Suelen tener el gasto energético basal normal pero en algunas poblaciones

como los indios Pima se ha detectado que éste se encuentra disminuido. Sin

embargo, el metabolismo muscular de los obesos suele estar disminuido y se

ha encontrado menor proporción de fibras musculares tipo I en sus

músculos y mayor proporción de fibras tipo II, de contracción rápida y

consumo anaerobio de glucosa, con menor consumo calórico. Hay autores que

han encontrado una asociación significativa entre un bajo porcentaje de

fibras tipo I y la ganancia de peso, sobre todo, a nivel del abdomen junto a

un aumento del tono simpático.21 En cuanto al gasto regulatorio hay diversas

teorías de distintos autores22,23que consideran dos fases en el desarrollo de

la obesidad: una primera hiperenergética donde habría un aumento del

metabolismo regulador pero, a la vez, una mayor ingesta calórica de forma

Introducción_________________________________________ - 21 -

21

mantenida; en una segunda fase hipoenergética donde disminuiría el gasto

regulador aunque se redujera la ingesta calórica. Es decir, parece quedar

claro que en toda obesidad debió existir una primera fase de hiperingesta

calórica para luego, una vez que se cronifica, pasar a otra etapa de

normalización de la ingesta junto con un aumento de grasa corporal al haber

disminuido la termogénesis de la misma.

Esto tiene repercusiones para el tratamiento de la obesidad ya que, en

esta fase, las dietas de reducción calórica no resultan eficaces por sí solas

y necesitan de la asociación de fármacos que aceleren la termogénesis como,

por ejemplo, los derivados de la hormona tiroidea que aumentan la

termogénesis y reducen la grasa corporal (aunque también aumentan la

pérdida de calcio óseo y de la masa corporal magra). Estudios prospectivos

han encontrado asociación entre un bajo gasto energético y la aparición de

sobrepeso en recién nacidos de madres con sobrepeso, desde el primer año

de vida con percentiles superiores al 90% para el peso en comparación con

otros niños con un mayor gasto energético.24

I.1.2.B. ADIPOCITOS: UNAS CÉLULAS ESPECIALIZADAS.

La obesidad es el reflejo del aumento de los depósitos de grasas

tanto subcutáneos como viscerales. Así, en los obesos, los adipocitos se

hipertrofian e hiperplasian secretando mayor cantidad de productos

elaborados. La insulina favorece la lipogénesis, inhibe la lipolisis y participa

en la diferenciación de los adipocitos.

La diferenciación de los adipocitos sigue múltiples pasos. Uno de los

primeros pasos implica la interacción de los ácidos grasos con el receptor

activado por el proliferador de peroxisomas gamma (PPAR-γ), que pertenece

a la familia de receptores hormonales intranucleares, el cual forma un

heterodímero con el receptor de retinoide X (RXR) para iniciar el proceso

Introducción_________________________________________ - 22 -

22

de diferenciación de los adipocitos. El PPAR-γ es el principal factor de

transcripción que regula la diferenciación de los adipocitos. Debido a este

mecanismo, alteraciones del gen de PPAR-gamma tienen implicaciones en la

obesidad.25

Existe además enzimas que participan en el metabolismo de las grasas

como la enzima acil-CoA:diacilglicerol transferasa (DGAT) que cataliza el

paso final de la vía del fosfato de glicerol, sintetizando triglicéridos usando

como sustrato el diacilglicerol y la acil CoA. Además de su papel en la

formación del tejido adiposo, interviene también en la diferenciación de los

adipocitos (su actividad se incrementa durante la diferenciación de líneas

celulares de macrófagos a adipocitos), en la absorción intestinal de las

grasas y en la lactancia.26 En ratones con déficit de DGAT, se ha

demostrado una resistencia a la obesidad inducida por la dieta conservando

la capacidad de la síntesis de triglicéridos. Esto constituye otra de las

líneas para la investigación del tratamiento de la obesidad.

I.1.2.C. EL TEJIDO ADIPOSO COMO ÓRGANO ENDOCRINO.

Lejos del concepto que clásicamente se tenía del tejido adiposo como

un sistema para el almacenamiento de las grasas, en la actualidad, se

reconoce como un órgano endocrino gracias, en gran parte, al

descubrimiento de uno de sus productos, la leptina. Pero ya se conocen

otras hormonas como la adiponectina, la adipsina, la resistina producidas

también por el tejido adiposo blanco, además de sustancias como el PAI-1

(inhibidor-1 del activador del plasminógeno), la angiotensina, proteína

“agouti”, varias citokinas (GM-CSF, G-CSF, IL-6, IL-8), e incluso hormonas

esteroideas.27

Introducción_________________________________________ - 23 -

23

Tal es la importancia de estas “adipokinas” secretadas por los

adipocitos que muchos autores consideran que su carencia o su exceso

determinan los estados de anorexia, caquexia u obesidad.28

El adipocito ha pasado, por tanto, de ser una célula almacén de grasa

a un secretor de ADIPOKINAS, con diferentes funciones:

Moléculas que regulan la homeostasis (leptina, adiponectina,

secretina)

Moléculas que regulan la vasculatura (VEGF, monobutirina)

Moléculas reactantes fase aguda (glicoproteína-a1, SAA3)

Moléculas del sistema inmune (TNFa, IL-6, IL-8)

Componentes de la matriz extracelular (colágena tipo IV)

Mediadores del metabolismo lipídico (Lipoproteínlipasas)

La descripción de las características más relevantes de algunas de

estas adipokinas es la que sigue29:

I.1.2.C.a. ADIPONECTINA

Es una hormona de 247 aminoácidos y 30 KiloDaltons de peso

molecular que ha recibido varios nombres hasta ahora: AcrP30, AdipoQ,

apM1, proteína unida gelatina. Posee 4 dominios en su estructura: un

extremo amino terminal, un dominio colágeno, un dominio globular con un

extremo carboxilo y una región común con otras proteínas; la forma madura

es similar al factor C1q del complemento.

La insulina y el PPAR-γ estimulan su producción mientras que el TNFa

y la IL-6 la inhiben. Las tiazolindindionas (TZD) bloquean la inhibición del

TNF- a sobre la expresión de la adiponectina.

Presenta asociación negativa con: el IMC, el índice abdomen/pelvis,

resistencia a la insulina y la dislipemia de la diabetes mellitus. Por el

Introducción_________________________________________ - 24 -

24

contrario, su asociación es positiva con la sensibilidad a la insulina y con el

HDL-colesterol.

Debido a su acción sobre la kinasa del AMPc, actúa sobre el

metabolismo de los ácidos grasos libres promoviendo su oxidación periférica

y aumentando la captación de la glucosa por parte de las células del músculo

y de los adipocitos.

La adiponectina también posee efectos antiateroscleróticos30 ya que:

· In vitro, reduce la adhesión de los monocitos sobre la pared de

las células endoteliales.

· In vitro, disminuye la formación de ésteres de colesterol en los

macrófagos.

· Modula la proliferación de las células musculares lisas de la

neoíntima arterial.

· Atenúa la respuesta inflamatoria endotelial y la transformación

de macrófago a célula espumosa.

· Se ha encontrado una menor incidencia de mortalidad

cardiovascular en pacientes con enfermedad renal terminal que

presentaban niveles más altos de adiponectinemia que los que

no los presentaban.

Estos efectos fisiológicos de la adiponectina aparecen en adultos y

también en adolescentes.30 Parece que sus niveles están más altos en

mujeres que en los varones. Hay autores que han propuesto que los

andrógenos podrían inhibir la secreción de la adiponectina.

Otros autores31 han encontrado también diferencias entre diabéticos

y no diabéticos en relación a la concentración plasmática de adiponectina

frente a la glucemia plasmática. Esta concentración fue más baja en los

diabéticos, a excepción de los varones obesos donde no se encontraron

Introducción_________________________________________ - 25 -

25

diferencias. Cabe decir que algunos de estos varones presentaron un IMC

elevado pero no fue a expensas de una mayor adiposidad.

I.1.2.C.b..RREESSIISSTTIINNAA::

Esta hormona peptídica descubierta en el año 2001 pertenece a la

familia de las Resistin-like-molecules (RLM), ricas en cisteína, localizada en

el cromosoma 8 del ratón, y codificadas por tres tipos distintos de genes

(Retn, Retn1a y Retn1b).32

Su ARNm codifica a un polipéptido de 114 aminoácidos (aa), el cual

contiene, a su vez, 20 aa que constituye la cadena señalizadora. La

especificidad que presenta la resistina por el adipocito se cree que es

debida a la unión con una proteína, la CCAAT/enhancer-binding protein α

(C/EBPα); esta proteína es un factor de transcripción nuclear, igual que el

sistema PPAR, imprescindible para la diferenciación de los adipocitos.33

Se expresa más en monocitos y macrófagos que en los propios

adipocitos, y dentro del tejido graso se ha encontrado en mayor cantidad en

la grasa visceral. Hasta el momento, esta hormona posee un papel

controvertido ya que, primeramente, se pensó que podía ser el eslabón entre

la obesidad y la resistencia a la insulina, con la que presentaba una fuerte

correlación positiva, pero son muchos los estudios que no encuentran esta

asociación. Desde un punto de vista fisiopatológico, parece que el mecanismo

por el cual esta hormona puede favorecer un ambiente hiperglucémico sería

la capacidad que tiene para alterar la neoglucogénesis hepática.

Ukkola,33 en una amplia revisión, recoge los principales datos

publicados a favor y en contra del papel de la resistina en el desarrollo de la

resistencia a la insulina. Como conclusión, este autor propone que la

resistina más que un protagonista activo de la resistencia a la insulina sea un

mero espectador.

Introducción_________________________________________ - 26 -

26

Entre los datos a favor, se encuentra el hallazgo de que la

administración de resistina a ratones produce alteraciones en los niveles de

glucosa y de la acción de la insulina. Sin embargo, su neutralización, redujo

la hiperglucemia en ratones con resistencia a la insulina inducida por dieta

rica en grasas. Además, el mayor nivel de ARNm de resistina se detecta en

la grasa abdominal que es un marcador de riesgo para la resistencia a la

insulina. Otro dato importante, es que la secreción de resistina es inhibida

por las tiazolindendionas (TZD), en concreto por la rosiglitazona que es la

más empleada en estudios. Las TZD son agentes sensibilizadores de la

acción de la insulina. Otros factores reguladores de la síntesis de la

resistina son el ayuno que disminuye sus niveles y la ingesta de grasa que los

aumenta.

Entre los datos en contra, autores como Way34 no encuentran

elevación de la resistina en la obesidad, sino más bien, disminución de los

niveles de ARNm en el tejido graso de ratones con obesidad inducida por

dieta rica en grasas. Además, en estudios realizados con ratas se ha

observado como los ácidos grasos libres, principales causantes de la

aparición de resistencia a la insulina, disminuyen los niveles de ARNm de la

resistina en los adipocitos. Destacar asimismo que el TNFα, que se

encuentra elevado en la obesidad, es capaz de inhibir la producción de

resistina y que los agentes ß3-adrenérgicos, que son agentes con un perfil

antidiabético y normalizadores del peso, aumentan los niveles del ARNm de

la resistina.

De todas formas, la mayoría de los estudios se han hecho en modelos

animales. En humanos, existe todavía una mayor controversia con respecto a

la acción de la resistina. Se localiza en el cromosoma 19 (Cr19p13.3),

codificada por tres exones. Se ha encontrado polimorfismos asociados a la

región no codificante de la resistina.

Introducción_________________________________________ - 27 -

27

Son muchas las dudas científicas en relación al papel de la resistina

en humanos. Hotamisligil35 se pregunta: “¿Por qué una hormona como la

resistina que, aparentemente, media la resistencia a la insulina, aparece

fuertemente disminuida en condiciones de resistencia a la insulina?” “¿Por

qué el TNFα, mediador evidente de la resistencia a la insulina en la

obesidad, inhibe el ARNm de la resistina?” Postula que, tal vez, sea la

inflamación, tan relacionada con la resistencia a la insulina y la aparición del

síndrome metabólico, el nexo que una la resistina con la resistencia a la

insulina. O tal vez, sea necesario valorar la acción de esta hormona en

grupos de no obesos que desarrollen la resistencia a la acción de la insulina.

De cualquier forma, el papel de la resistina en la obesidad y la

resistencia a la insulina es controvertido. Se ha encontrado más proteína

sérica de resistina en sujetos obesos frente a los delgados además de una

correlación positiva y significativa con el IMC.36 Lo que no ha sido

demostrado es que la resistina sea un predictor de la resistencia a la

insulina.

En esa línea, nuestro grupo realizó determinaciones séricas de

resistina en el suero de los participantes (n=903) de la cohorte, y comparó

los niveles de resistina y de péptido C en el grupo de diabéticos y no

diabéticos con y sin síndrome metabólico.37 Se observó que estas dos

hormonas tienen comportamientos completamente opuestos. El péptido C va

aumentando desde los valores basales en el grupo de sujetos no diabéticos

sin síndrome metabólico, para alcanzar picos máximos cuando estos sujetos

entran en síndrome metabólico y para, finalmente, disminuir sus niveles a

medida que aparece la diabetes y el fracaso de la insulina. La resistina, por

el contrario, parte de niveles más altos en los no diabéticos sin síndrome

metabólico y, a medida que los sujetos van desarrollando el síndrome, va

disminuyendo. En el caso de los diabéticos ocurre a la inversa; los que no

Introducción_________________________________________ - 28 -

28

presentan síndrome metabólico poseen valores más bajos que los que sí lo

padecen. A la luz de estos resultados pensamos que, en este último caso,

donde los sujetos diabéticos han desarrollado un síndrome metabólico, la

resistencia a la acción de la insulina que presentan se traduce en una

alteración de la entrada de glucosa al interior de las células. Esto ocurre

también en el adipocito el cual, para intentar garantizar el aporte glucídico,

aumenta su producción de resistina para que ésta, a través de su acción

promotora de la neoglucogénesis hepática, consiga incrementar el pool de

glucosa circulante. Todos estos mecanismos no consiguen más que empeorar

el metabolismo glucídico y la resistencia a la insulina.

A todo lo anterior hay que añadir que, la homología entre la resistina

murina y la humana es sólo de un 59%, que los niveles de ARNm de resistina

en el tejido adiposo de humanos son bastante más bajos que los encontrados

en modelos animales y que, de las tres proteínas (resistina/FIZZ3/ADSF,

RELMα/FIZZ1 y RELMß específica intestinal/FIZZ2) que codifican los

genes de esta familia de hormonas en ratones, sólo dos se encuentran en

humanos.32 A la luz de todo lo anterior, cabe pensar, que la resistina en

humanos es una hormona con una fisiología y funcionalidad muy distinta a la

que se conoce en relación a los resultados de estudios hechos en modelos

animales.

I.1.2.C.c.. FFAACCTTOORR DDEE NNEECCRROOSSIISS TTUUMMOORRAALL AALLFFAA ((TTNNFFaa))::

Es una proteína de superficie de 26Kda pero la forma activa se

produce tras “afeitado”celular y presenta un peso molecular de 17 Kda.

Tanto la expresión del factor como su RNAm se correlacionan positivamente

con el IMC y con la hiperinsulinemia. Presenta sólo acciones locales (no

sistémicas) de tipo autocrino o paracrino:

· Aumento de la liberación ácidos grasos libres por el adipocito.

Introducción_________________________________________ - 29 -

29

· Reducción de la síntesis de adiponectina.

· Alteración de la señalización intracelular de la insulina, por inhibición

de la fosforilación de residuos de tirosina de la molécula del receptor

de membrana de la insulina.

· Alteración del transportador de la glucosa (GLUT4) por producir

regulación a la baja del mismo.

I.1.2.C.d..IINNTTEERRLLEEUUKKIINNAA 66 ((IILL--66))..

Es una citokina secretada por adipocitos, fibroblastos, células

endoteliales y musculares. Su acción la realiza a través de la unión a la

proteína transmenbrana gp130 actuando tanto a nivel local como periférico

al circular por el torrente sanguíneo.

Presenta una correlación positiva con obesidad, sobre todo su mayor

expresión se encuentra en la grasa visceral, y al igual que la resistina,

también se asocia positivamente con la resistencia a insulina. Hay autores

que han publicado que niveles elevados de la IL-6 podrían ser predictores

del desarrollo de una diabetes mellitus o de infarto de miocardio.38,39

Parece que aumenta el pool ácidos grasos libres por aumento de la secreción

hepática de triglicéridos, mecanismo por el cual podría ser coadyuvante de

la resistencia a la insulina. Asimismo, se ha encontrado que disminuye la

síntesis de adiponectina, contribuyendo así a incrementar más la

insulinorresistencia.

Tras esta revisión de alguna de las adipokinas más conocidas en la

actualidad, queda por perfilar y esclarecer la gran potencialidad del tejido

adiposo que parece conectar grandes sistemas entre sí, como son el sistema

endocrino, el sistema inmunitario, los factores de la inflamación y factores

con potencial angiogénico (los cuales podrían servir de nexo entre la

obesidad y el proceso de la tumorogénesis).

Introducción_________________________________________ - 30 -

30

En cuanto a la asociación encontrada entre obesidad y resistencia a la

insulina, cada vez surgen más hormonas o factores que, secretados por el

propio adipocito, promueven un ambiente idóneo que favorece la

insulinorresistencia. Algunos de ellos ya han sido comentados:

-TNFa.

-IL-6.

-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA a-1

-AMILOIDE SÉRICO A (SAA)

-FAMILIA DE LAS PENTRAXINAS

-LIPOCALINA 24P3

-ANTAGONISTA DEL FACTOR ANTIINFLAMATORIO IL-1

-RESISTINA.

Con todo lo anterior el adipocito, aparte de su función metabólica de

almacén y oxidación de grasas, presenta una importante función endocrina

como secretor de adipokinas además de estar implicado, por muchos de sus

productos, con el sistema metabólico, el inmunitario y la inflamación.

Esto no sólo está mediado por sustancias como el TNF-a, que aparece

sobreexpresado por el tejido adiposo en la obesidad, sino que el propio pre-

adipocito tiene la capacidad de transformarse a macrófago. Son muchos los

artículos que han encontrado características comunes entre estos dos tipos

celulares que en principio parecían totalmente independientes.

Algunas de las características encontradas que comparten estas

células son la capacidad para producir y liberar TNF-a, sensibilidad a la

acción de los lipopolisacáridos, ambas contienen PPAR-γ, presencia del

antígeno MOMA-2, F4/80, Mac-1 y presencia del CD-45, todos ellos

marcadores de la estirpe celular de monocitos-macrófagos.

Charrière y cols.40 en un interesante trabajo experimental realizado

con preadipocitos cultivados (línea celular 3T3-L1) e incubados en la cavidad

Introducción_________________________________________ - 31 -

31

peritoneal de ratones, comprobaron cómo estos preadipocitos rápidamente

adquirían capacidad fagocítica y propiedades antigénicas similares a las de

los macrófagos circulantes. Eso sí, para que esta diferenciación se

produjera fue necesario el contacto célula a célula.

A la luz de estos trabajos son muchos los autores que ya etiquetan a

la obesidad, a la resistencia a la insulina y a la diabetes tipo 2 como

enfermedades inflamatorias.41,42

I.1.2.D. SEÑALIZACIÓN PARA LA INGESTIÓN DE ALIMENTO.

I.1.2.D.a. SEÑALES AFERENTES.

Las señales captadas por la vista, el oído y el olfato son de suma

importancia en la ingesta.

Ø El sabor de los ácidos grasos: las cavidades nasal y bucal son las

primeras expuestas a los alimentos. Recientemente, se ha descubierto la

existencia de receptores para los ácidos grasos poliinsaturados a través

de un canal de potasio en las papilas gustativas

Ø Péptidos gastrointestinales:43 la colecistoquinina (CCK), una hormona

secretada por el páncreas y la vesícula biliar, ejerce un efecto

anorexígeno mediado por la CCKA vía vagal, el cual es abolido mediante

vagotomía. El péptido liberador de la gastrina, la neuromedina B y la

bombesina disminuyen la ingestión de alimentos, tanto en modelos

animales como en el hombre. Los péptidos pancreáticos como el glucagón

y el péptido afín al glucagón-1 (GLP-1) también poseen el mismo efecto.

En concreto, este último estimula la liberación de la insulina, suprime la

secreción ácida gástrica y endentece el vaciado gástrico, consiguiendo

reducir finalmente la ingesta de alimentos. Todos ellos se liberan por el

tracto gastrointestinal en respuesta a la deformación mecánica, al tipo

de macronutrientes, al pH, a la tonicidad y a la acción de algunas

Introducción_________________________________________ - 32 -

32

hormonas. Asimismo, el péptido YY (PYY), se secreta postprandialmente

de forma muy precoz antes incluso de que los nutrientes alcancen el

intestino delgado. Su acción es la de inhibir la ingesta y la realiza de

forma periférica a través de la inhibición de la motilidad intestinal lo que

provoca una sensación de saciedad. A nivel central, este péptido inhibe

la producción del NPY, con lo que se desbloquea la síntesis de otra

hormona, la proopio-melanocortina (POMC) que se comporta como un

anorexígeno.44

Ø Grelina:43 es otro péptido secretado por las células oxínticas del fundus

gástrico y es el único factor estimulador del apetito periféricamente

activo. Este péptido que se libera tanto pre como postprandialmente,

incrementa la ingesta de alimentos a través de la estimulación central de

las neuronas hipotalámicas productoras del neuropéptido Y (NPY) y del

péptido Agouti (AgRP).

Ø Leptina: Es la señal aferente del tejido graso que mejor se conoce.

Identificada en 1994 por clonación posicional ha aportado importantes

conocimientos sobre la regulación de la ingesta de alimentos, el consumo

energético y la grasa corporal.45 Esta citocina producida por los

adipocitos y también por el estómago y la placenta, disminuye la toma de

alimentos y aumenta la actividad de los componentes termogénicos del

sistema nervioso simpático. Estimulan su secreción la sobrealimentación,

la insulina y los glucocorticoides y es inhibida por agentes beta-

adrenérgicos. Esta hormona será objeto de una amplia descripción en

apartados posteriores de esta tesis.

Ø Niveles de glucosa: la mayoría de las ingestas en humanos van precedidas

por niveles bajos de glucemia plasmática y cuando se bloquea este

descenso disminuye el apetito. De hecho, se ha podido observar cómo en

ambientes hipoglucémicos inducidos por insulinemia se incrementa la

Introducción_________________________________________ - 33 -

33

síntesis de las llamadas “orexinas” o hipocretinas a nivel del área

hipotalámica lateral, aumentando de esta forma el apetito.46

Ø Serotonina: sus receptores modulan tanto la cantidad de alimentos como

la selección de los macronutrientes, sobre todo limitan la ingestión de

grasas, pero a corto plazo, en la fase post-prandial precoz. Esta

sensación de saciedad la produce al inhibir las neuronas que secretan al

NPY. A su vez es estimulada por péptidos gastrointestinales como la

CCK.47

Ø Receptores adrenérgicos: situados en el núcleo paraventricular del

hipotálamo limitan la ingesta de alimentos, tanto los receptores alfa 1

como los receptores beta 2 y 3, y sus agonistas.

Ø Neuropéptido Y: es quizá de los más validados como agente regulador de

la ingesta, aumentando la misma. Su síntesis viene mediada por la

insulina, la leptina y la inanición.

Ø Melanocortina: tanto sus agonistas como sus precursores, la pro-opio-

melanocortina (POMC) disminuyen la ingesta. Las mutaciones del gen del

receptor de la melanocortina tipo 4 (MC4R) se asocian a obesidad,

hiperfagia, hiperinsulinemia y una reducción del gasto energético. Estas

mutaciones se encuentran del 1-7% de humanos con un IMC mayor de 40

y que desarrollaron la obesidad antes de los 10 años de edad.44

Ø Hormona Concentradora de Melanina: sintetizadas en las neuronas del

hipotálamo lateral, aumentan la ingestión de alimentos y controla

también los depósitos de grasa local.

Ø Opiáceos: los receptores de los opiáceos fueron los primeros receptores

peptídicos donde se demostró la modulación de la toma de alimentos.

Introducción_________________________________________ - 34 -

34

I.1.2.D.b. SEÑALES EFERENTES.

Ø Hormona del Crecimiento (GH): aumenta el consumo energético e

incrementa la pérdida de grasa, sobre todo la visceral en proporción a la

grasa total. Su uso farmacológico se ve limitado por sus efectos

secundarios cardiovasculares.

Ø Glucocorticoides: son cruciales para el desarrollo y mantenimiento de la

obesidad, tanto es así que la destrucción de las suprarrenales en

humanos se asocia a una pérdida de la grasa corporal.

Ø Insulina: papel clave en la lipogénesis y en la inhibición de la lipolisis; así,

los diabéticos en tratamiento con insulina poseen una mayor grasa

corporal que los tratados con otras terapias. A la inversa, la destrucción

de las células beta pancreáticas lentifica el desarrollo de la obesidad.

Ø Sistema nervioso vegetativo: el sistema parasimpático o vagal, modula el

vaciamiento gástrico, el metabolismo hepático, y la secreción de insulina.

El sistema simpático modula la termogénesis, la secreción de insulina y la

reactividad vascular. 48

I.1.2.E. COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO EN LA OBESIDAD.

Queda claro que no es la herencia por sí sola la que determina la

obesidad. El comportamiento alimentario de una persona se define por

factores extrínsecos de tipo sociocultural (disponibilidad de los alimentos,

educación, hábitos, creencias religiosas, condicionamientos familiares o

laborales) y otros son factores intrínsecos (señales de hambre, de saciedad,

sistemas hormonales y metabólicos ya descritos, alteraciones físicas-

psíquicas). Por tanto, este comportamiento está sujeto a grandes

variaciones interpersonales. En el obeso, en líneas generales, y sobre todo

en la obesidad ya establecida, se produce un desplazamiento vespertino del

hambre, que hace que se ingiera más calorías en esta parte del día donde

Introducción_________________________________________ - 35 -

35

normalmente el gasto es menor. Se ha observado también en el obeso, una

mayor rapidez para la ingesta de alimentos, lo que unido a la ausencia o

retraso en la saciedad le lleva a ingerir raciones con una mayor cantidad de

nutrientes.49

I.1.2.F. INFLUENCIA DE LA COMPOSICIÓN DE LA DIETA.

Desde hace ya algunas décadas se le viene dando importancia a la

composición de la dieta, a los macronutrientes, más que a la restricción

calórica como freno al desarrollo de la obesidad. Incluso, la tendencia en

cuanto a composición de la dieta va cambiando. En EE.UU., desde mediados

de la década de los 60 se ha ido disminuyendo la cantidad de grasa en los

alimentos pero, desde hace dos décadas, ha ido aumentando la proporción de

azúcares refinados, con lo cual el balance energético es cada vez más

positivo.

Se han cambiado los patrones de alimentación lo que contribuye

claramente al desarrollo de sobrepeso y obesidad. Hensrud,50 en una

reciente revisión del problema, destaca varios indicadores de este cambio.

El tamaño de las raciones se viene incrementado, no solo en los restaurantes

sino también en casa, y se ha comprobado que la tendencia a comer es mayor

cuanto mayor sea el tamaño de la ración. Además, el hábito de comer fuera

de casa es más frecuente cada vez y, se conoce que de esta forma, la

ingesta energética de cada comida es mayor, así como la ganancia de peso y

de adiposidad. Otra de las insanas costumbres que se han ido adquiriendo es

la de saltarse el desayuno, lo que resulta en un incremento del riesgo de

desarrollar obesidad. Los alimentos tipo “snacks” o aperitivos también

incrementan ese riesgo. Sin embargo, la realización de varias comidas (en

lugar de hacer solo las tres comidas principales) al día disminuye el riesgo

de obesidad.

Introducción_________________________________________ - 36 -

36

Continuando con la misma revisión, parece que las dietas hipocalóricas

no presentan beneficios a largo plazo debido a la incapacidad de

mantenerlas y la rápida recuperación de peso tras la dieta, aunque se puede

perder hasta unos 20 Kg de peso en 12 a 16 semanas. Muchos autores

encuentran mejores resultados con estas dietas cuando son usadas de una

manera intermitente. Los suplementos energéticos contiene entre 200-400

calorías por unidad y son nutricionalmente completos y de bajo coste.

Pueden usarse en asociación de otras dietas para perder peso.

En relación a las dietas bajas en grasas o las bajas en hidratos de

carbono, existe mucha controversia con respecto a los resultados a largo

plazo de ambas. Dourmashkin et al,51 han publicado un trabajo hecho en

ratas a las que engordaron con 3 tipos de dietas; dos de ellas grasas (una

muy rica en grasa y la otra de contenido medio en grasa), y la tercera muy

rica en carbohidratos. Pudieron comprobar los diferentes fenotipos que se

desarrollaron. Las que fueron alimentadas con cualquiera de las dietas

grasas, presentaban hiperfagia, hipertrigliceridemia, aumento de ácidos

grasos no esterificados, aumento de la actividad oxidativa de las grasas en

el músculo, y aumento de Galanina en el núcleo Paraventricular del

hipotálamo a nivel central. Las que fueron sometidas a una dieta rica en

carbohidratos, no presentaban nada de lo anterior e, incluso, tenían

disminuida la actividad de oxidación de grasas con una actividad

incrementada de la glicolisis a través del aumento de los niveles de los

fosfofructokinasa, enzima clave de la glicolisis. Asimismo, las dietas ricas en

grasas, a igualdad de calorías, provocan un incremento en la actividad

termorreguladora a nivel del sistema nervioso central (objetivado por una

disminución en la variabilidad de la frecuencia cardiaca), un incremento de la

lipolisis junto con una disminución en la termogénesis de los alimentos52 y,

Introducción_________________________________________ - 37 -

37

todo ello sugiere que, incluso ante un aporte calórico diario normal, si éste

se hace a expensas de la grasa, existe más riesgo de ganancia de peso.

Por otro lado, Trichopuolou et al.53 encuentran también diferencias en

cuanto a la composición de la dieta, detectando una asociación positiva entre

la ingesta proteica y el IMC que no apareció con los otros nutrientes como

las grasas o los carbohidratos.

Existen por tanto, diferentes formas de obesidad con mecanismos

subyacentes también distintos, y muchos de éstos son dependientes de la

dieta. Y en este sentido, parece más importante la cantidad de veces que

nos alimentamos junto con el tamaño de las raciones que la calidad de los

nutrientes.

I.1.2.G INFLUENCIA DEL NIVEL SOCIOECONÓMICO.

Hasta hace dos décadas, se entendía a la obesidad como una

enfermedad de la élite socioeconómica pero, a partir de estudios

epidemiológicos más recientes, se puede constatar como este hecho está

cambiando.

Un boletín publicado por la OMS54 en diciembre de 2004, centrado en

estudios realizados en poblaciones adultas de los países en desarrollo y

publicados entre 1989 y 2003, presenta un panorama distinto de la relación

entre clase social y obesidad que resume en tres conclusiones: (a) No se

puede considerar a la obesidad en el mundo en desarrollo como una

enfermedad de la élite social; (b) La carga de la obesidad de cada país en

desarrollo tiende a desplazarse hacia los grupos de menor estatus

socioeconómico a medida que aumenta el Producto Nacional Bruto (PNB) de

dichos países; (c) El desplazamiento de la obesidad hacia las mujeres de

clase social baja ocurre antes que en los hombres conforme avanza el grado

de desarrollo económico. El punto de transición en las mujeres, a partir del

Introducción_________________________________________ - 38 -

38

cual se pasa a las tasas mayores de obesidad se encuentra en un PNB per

cápita de unos 2500$, que es la media de las economías familiares que

cuentan con ingresos bajos-medios.

Las clases muy bajas, con dificultad para conseguir alimentos, con

niveles muy altos de pobreza, con alto gasto energético derivado de las

actividades que genera esa misma pobreza, no sufren de obesidad. Pero las

personas de clase social baja o media-baja, tanto de países en desarrollo

como de países desarrollados, presentan los mayores incrementos en

sobrepeso y obesidad. Un estudio trasversal basado en información de 36

países con economías en transición publicado por Mendez y cols.,55 arroja

cifras de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en estos países, que en la

mitad de ellos superó a la desnutrición. En aquellos países con un cierto

grado de crecimiento económico se encontró que, hasta un 38% de las

mujeres de clase social baja y ambiente rural presentan sobrepeso y un 51%

de mujeres de clase baja y ambiente urbano presentan, también, algún tipo

de obesidad.

Esta asociación inversa de la obesidad con el estatus socioeconómico

se podría explicar por varias vías. La escasez de alimentos y actividades de

alto gasto energético son cada vez menos frecuentes en países con un

cierto nivel de crecimiento económico. Además, las clases menos pudientes

suelen tener un nivel educativo menor, así como un menor conocimiento

acerca de materias de educación sanitaria. Todo esto, aparejado a un menor

poder adquisitivo para consumir alimentos de baja densidad energética como

las verduras, las frutas, los cereales no refinados conlleva una alimentación

de peor calidad nutricional pero de mayor aporte calórico. A todo ello hay

que sumar el hecho de que, normalmente, las clases más bajas disponen de

menos tiempo libre para realizar ejercicio físico de forma regular. Por

Introducción_________________________________________ - 39 -

39

contra, cuanto mayor es el nivel socioeconómico, menores son las tasas de

obesidad encontradas.

Langenberg y cols.56 publicaron un interesante trabajo basado en los

datos de una cohorte británica (el MRC Nacional Survey of Health and

Development) de mujeres y varones que han sido seguidos desde su

nacimiento hasta los 53 años de edad. Hicieron tres cortes donde midieron

variables relacionadas con la obesidad y con el nivel socioeconómico en

relación a la ocupación profesional. Así pudieron observar, evolutivamente

las implicaciones de la clase social con respecto a la obesidad en la edad

adulta. Sus resultados indican que la clase social de los padres influye

negativamente en la obesidad del adulto, tanto la obesidad total como la

central. Durante la juventud, en la mujer más que en el varón, la clase social

se asocia, de forma inversa, a la obesidad. Los participantes que mejoraron

su clase social a lo largo de la vida fueron menos obesos que los que

permanecieron en el mismo nivel que sus padres. Ello indica la reversibilidad

de las desventajas sociales durante la primera época de la vida.

I.1.2.H. SÍNDROMES GENÉTICOS ASOCIADOS A OBESIDAD.

Se ha podido demostrar la existencia de síndromes genéticos

específicos en los roedores donde se sabe que la obesidad se debe a

mutaciones distintas transmitidas por el genoma.57 Mutaciones de un solo

gen producen dos tipos de acciones: hiperfagia y disminución del gasto

energético. La identificación del gen ob en los ratones genéticamente

obesos (ob/ob) fue un paso importante;58 estos ratones desarrollan

obesidad severa con resistencia a la insulina, hiperfagia, infertilidad e

hipotermia. El producto de este gen ob es la leptina.

Este gen ob existe en el hombre y da lugar a síndromes de obesidad

mórbida de comienzo precoz debido a mutaciones que inactivan la leptina o

Introducción_________________________________________ - 40 -

40

generan resistencia a su acción pero, por el momento, no queda claro que sus

mutaciones o polimorfismos desempeñen un papel importante en las formas

habituales de obesidad.

Algunos de los síndromes que se relacionan con la obesidad son los que

siguen:

Ø CENTRALES: Prader-Willi, Laurence-Moon- Bield, Ahlstrom, Cohen,

Carpenter, etc.

Ø SD. DE CUSHING: que reúne en su definición a la obesidad central,

hipertensión e intolerancia a la glucosa.

Ø HIPOTIROIDISMO: gran parte del sobrepeso de estos enfermos se

debe al mixedema que presentan.

Ø INSULINOMA: estos pacientes suelen engordar a consecuencia de la

sobrealimentación que realizan para evitar los síntomas de la

hipoglucemia; el aumento del sustrato junto con los elevados niveles

de insulina estimulan el almacenamiento de la energía en forma de

grasa.

Ø CRANEOFARINGIOMA y otros trastornos hipotalámicos como

tumores, inflamaciones o traumatismos tienen un papel importante.

Un ejemplo de la importancia del normofuncionamiento del hipotálamo

es que hormonas como la hormona de crecimiento (GH), que tiene

actividad lipolítica, disminuye en la obesidad y aumenta con el

adelgazamiento.

Otro gen importante como causa de obesidad es el db/db, descubierto

poco tiempo después de la identificación de los ratones ob, cuyo producto

es el receptor situado en las membranas celulares para recibir a la leptina.

Aunque sus mutaciones también producen obesidad parece que, al igual que

para con el gen ob/ob, no juega un gran papel en la obesidad habitual en

humanos. Será analizado en el desarrollo de este capítulo.

Introducción_________________________________________ - 41 -

41

El número de genes o marcadores implicados en la obesidad puede ser de

hasta 200; algunos de ellos están implicados específicamente en el control

de la ingesta (neuropéptido Y, leptina, POMC, CCK); otros controlan la

regulación de la termogénesis (receptores adrenérgicos beta 2 y 3,

proteínas desacoplantes); y otros expresan distintas vías de señalización

para la adipogénesis.

Aparte de los ya mencionados, otros mecanismos fisiológicos donde

subyace la carga genética para el desarrollo de obesidad pueden ser una

baja tasa de metabolismo basal, la disminución en la oxidación de

macronutrientes y un bajo contenido en masa magra corporal.59

I.1.2.I. OBESIDAD YATRÓGENA.

Se han descrito fármacos60 que por distintos motivos causan

obesidad: bien por aumentar el apetito y frenar la lipolisis, bien por

propiciar la insulinorresistencia y la hiperinsulinemia que a su vez conlleva

una mayor captación de glucosa por el tejido graso donde se convertirá en

grasa. Son muchos los fármacos capaces de poseer estos efectos

secundarios entre los cuales se encuentran los hipotensores

(betabloqueantes y diuréticos tiazídicos, fundamentalmente), los

antidepresivos tricíclicos y neurolépticos, los glucocorticoides, los

esteroides sexuales, los antidiabéticos como la sulfonilurea y la insulina, los

antihistamínicos de tipo I como la flunarizina y cinarizina, los antiepilépticos

como el valproato, los antituberculosos como la isoniacida y los

antimigrañosos del tipo antiserotoninérgicos.

Introducción_________________________________________ - 42 -

42

I.1.3. DISTRIBUCIÓN DE LA OBESIDAD EN LA POBLACIÓN.

I.1.3.A. DISTRIBUCIÓN EN LA POBLACIÓN MUNDIAL.

Según ha declarado la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el

año 2000 el número de personas obesas en el mundo era casi de 300

millones y casi 1000 millones de adultos presentaban sobrepeso.61 Afecta

sobre todo a países desarrollados y a los que tienen economías en transición,

mientras que en aquellos países que se encuentran es situación de

subdesarrollo predomina la situación de desnutrición (IMC<17). Según datos

de los servicios sanitarios de EE.UU. (Office of the Surgeon General) se

estima unas 300.000 muertes anuales derivadas de la obesidad, e incluso

excesos moderados de peso incrementan el riesgo de mortalidad en los

grupos de 30 a 64 años de edad.

En términos relativos, la obesidad aumentó en la mayoría de los países

desarrollados entre un 10 a un 40% tomando datos de finales de la década

de los 80 y mitad de los 90.

La prevalencia de obesidad en adultos de forma global es del 10-15%

en la mayoría de países de Europa occidental. En EE.UU. y otros países de

América alcanza hasta un 20-25% de la población adulta. Pero, la

prevalencia de la obesidad puede llegar a ser hasta del 40% en mujeres de

la Europa del Este, mujeres afroamericanas y mujeres de los países

mediterráneos. No obstante, las tasas más elevadas de obesidad a nivel

mundial se han encontrado en la Melanesia, Micronesia y Polinesia; en

concreto, en la isla de Nauru, la obesidad afecta al 70% de los varones y al

65% de las mujeres.6

Esta epidemia de la obesidad afecta a todos los países casi por igual.

En una exhaustiva revisión hecha por Popkin sobre datos epidemiológicos, se

observa que países como Brasil, India, China o Mauritania han visto el

Introducción_________________________________________ - 43 -

43

incremento en el porcentaje de población con obesidad o sobrepeso en los

últimos años.62

Por citar algunos de los casos más notables:

§ América Latina: En cuanto a sobrepeso, la mitad de la población de

Mexico padece obesidad grado I, así como un tercio de la población de

Perú. El 10% de las mujeres de Brasil y Colombia son obesas. De los

países del Caribe, Cuba y Barbados son las que presentan mayor

prevalencia de obesidad.

§ Asia: La prevalencia global se sitúa en un rango del 5-15% para la

obesidad grado I.

§ Países del Pacífico Oeste: Las más altas prevalencias de obesidad y

diabetes mellitus tipo 2 se registran en Samoa, Nauru, Fiji y Melanesia,

siendo mucho más prevalente en las mujeres.

§ Países de Oriente Medio: Un tercio de la población presenta algún tipo

de sobrepeso u obesidad en los países exportadores de petróleo como

Kuwait y Arabia Saudí.

§ África Sub-Sahariana: Los datos existentes parecen mostrar una

prevalencia de sobrepeso elevada en la población de áreas urbanas.

Con todos estos datos queda claro que el fenómeno, o la llamada epidemia

de la obesidad, afecta de forma indiscriminada a todos los estratos de la

población quedando patente la innegable relación entre obesidad y

desarrollo socioeconómico. Popkin también analiza, según las fuentes de

datos consultadas, cuáles pueden ser las causas de esta epidemia; el cambio

en el tipo de dieta tradicional hacia las dietas más ricas en aceites

vegetales, en cereales refinados, en carnes y huevos, en las llamadas

“comidas rápidas”, ha propiciado en gran medida la aparición de la obesidad.

Introducción_________________________________________ - 44 -

44

Por otro lado, la actividad laboral también ha sufrido importantes

cambios, la ocupación va derivando hacia empleos más intelectuales, más

hacia áreas urbanas, lo que supone un menor gasto energético durante la

jornada laboral. Acompañando a todo lo anterior, en la mayoría de todos

estos países, se ha incrementado el uso del vehículo desde casa al trabajo,

la tecnología dentro del hogar, el sedentarismo en el tiempo de ocio. Todos

estos cambios o modificaciones forman parte del precio a pagar por la

rápida urbanización de la sociedad.

Es tal la importancia de este problema sociosanitario que si las

tendencias actuales continúan, la obesidad podría llegar a sobrepasar al

tabaquismo como primera causa de muerte evitable en el mundo.63

I.1.3.B. DISTRIBUCIÓN EN LA POBLACIÓN DE ESTADOS UNIDOS.

El Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) es un estudio

Nacional, de corte trasversal, donde se recogieron datos a través de una

encuesta telefónica realizada a población estadounidense mayor de 18 años,

no institucionalizados. Se hizo en dos periodos distintos: entre los años

1986 al 2000, en un periodo, y del año 2000 al 2002 en otro periodo.64,65 Se

preguntaba por peso, estatura y otras cuestiones como por ejemplo, si el

encuestado había sido diagnóstico de diabetes por algún médico en alguna

ocasión.

Este estudio ha servido como fuente de datos para diversos trabajos.

En cuanto a la prevalencia de la obesidad (IMC mayor o igual a 30) para el

año 2001, la cifra era de 20.9%, lo que significa un aumento del 74% frente

a la situación encontrada en el año 1991 (prevalencia de obesidad del 12%).

En el año 2001, 20 estados tenían tasas de prevalencia de entre 15-19%; en

29 estados se encontró tasas de 20-24%, y un estado en concreto,

Kentucky, superaba el 25% de prevalencia de obesidad.63

Introducción_________________________________________ - 45 -

45

En total, en 2001, más de 44 millones (cerca de un tercio de la

población) de americanos presentaban obesidad, encontrándose la mayor

parte de ellos en edades activas de la vida entre 30 a 69 años, sin grandes

diferencias por sexos pero sí en cuanto al nivel de estudios, donde la

distribución de la obesidad sigue una relación inversa con el nivel de

estudios.66 Y en cuanto al sobrepeso, durante el periodo 2000-2002, el

59.7% de los adultos presentaban un peso superior al normal.

Recientemente, se ha publicado otro artículo que refleja la tendencia

en cuanto a obesidad severa (IMC mayor o igual a 40) en EE.UU. desde 1986

al 200064. Encuentran que para este tipo de obesidad, el incremento en ese

periodo de tiempo se cuadriplica; es decir, en el año 1986 uno de cada 200

adultos americanos presentaba un IMC mayor o igual a 40 pero, en el año

2000, este relación era de 1 cada 50. Para el caso de los obesos no mórbidos

(IMC mayor de 30) se pasó de 1 de cada 10 americanos en el año 1986 a 1 de

cada 5 en el 2000, duplicándose en este caso.

Esto refleja el preocupante incremento de la obesidad en EE.UU.

pero, sobre todo, de la obesidad mórbida que aumenta con el doble de

velocidad que las obesidades con un IMC menor de 40. Así, este tipo de

obesidad severa que es la más relevante desde el punto de vista clínico en

relación con la morbimortalidad, se convierte en parte integral de la

población de este país.

En EE.UU. la tercera parte de los adultos mayores de 20 años

presenta sobrepeso; entre el año 1960 a 1991 la prevalencia de la obesidad

ha aumentado en casi 10%, tanto para los varones como para las mujeres y la

tendencia es al alza. En Europa, el ascenso es algo más paulatino pero en la

misma dirección.

Introducción_________________________________________ - 46 -

46

Datos derivados del estudio NHANES (National Health and Nutrition

Examination Surveys)67 muestran como en la población estadounidense se

incrementa la prevalencia de la obesidad en 8% en sólo diez años. En 1991 el

50% de la población mayor de 20 años tenían sobrepeso (IMC mayor de 25).

Comparando los datos registrados entre 1988-1994, con los del periodo de

1999 a 2000, Flegal y cols.68 publicaron un trabajo donde se observa más

claramente este incremento. La obesidad pasó de un 23% a casi un 31%,

mientras que para el sobrepeso este incremento fue de unos 9 puntos

porcentuales, de un 56% se pasó a un 65%. La obesidad mórbida también se

incrementó de forma significativa en este mismo periodo, desde un 3% a

casi un 5% de la población. No se encontraron diferencias por grupos de

edad para ambos sexos. Por grupos étnicos, entre los hombres tampoco se

detectaron diferencias, observándose estos incrementos por igual. En el

caso de las mujeres, fueron las de raza negra y de más de 40 años, las que

mostraron las prevalencias más elevadas, donde más de la mitad eran obesas

y más del 80% presentaron algún tipo de sobrepeso.

La tendencia entre los niños en edad escolar y adolescentes

(menores de 18 años) sigue esta misma dirección, también al alza. De

acuerdo a datos del Youth Risk Behavioral Surveillance System (YRBSS), el

10,5% de los escolares presentaban ya sobrepeso y un 13,6% se

encontraban en el límite superior del peso normal.69 Datos más recientes,

publicados por Deghan et al.70 apuntan a una prevalencia de obesidad

infantil de un 11% y de un 25% de prevalencia de sobrepeso. Sugieren

además, que el 70% de los adolescentes obesos se convertirán en adultos

obesos.

También se ha podido constatar, según datos extraídos de las

Encuestas Nacionales de Salud norteamericanas, un aumento de la

probabilidad de padecer obesidad o sobrepeso en población inmigrante, y

Introducción_________________________________________ - 47 -

47

esta tendencia es proporcional al número de años que se lleve residiendo en

EE.UU.; así, para inmigrantes que lleven 15 o más años en ese país, la

prevalencia de la obesidad se iguala a la de los nacidos en EE.UU. para la

misma edad, sexo y actividad física.71

Incluso, hay autores que han hecho una revisión desde 1960 a 2000

de la prevalencia y la tendencia de un tipo concreto de obesidad, la

abdominal, importante componente del síndrome de insulinorresistencia.

Destacan el incremento paulatino en la circunferencia abdominal, tanto para

hombres como para mujeres y, encuentran además que, este incremento no

sólo se produce en obesos o en situaciones de sobrepeso, sino que también

ocurre en sujetos delgados o incluso, en sujetos con peso inferior al

normal.72

El aumento de la obesidad abdominal aparece relacionado con el

síndrome metabólico que, por consiguiente, debe poseer una elevada

prevalencia, de la misma forma que la obesidad. Ford y cols.73 midieron la

prevalencia a partir de datos del estudio NHANES, encontrando una cifra

de 21,8%, la cual se va incrementando según el tramo etario, llegando a ser

de 42% para el grupo de 60 a 70 años.

Este importante problema de salud74 (se estima que durante el año

2000 el gasto sociosanitario derivado de la obesidad fue de unos

117.000.000.000 de dólares) ha generado que, una de las principales

recomendaciones del Servicio Público de Salud Norteamericano para el año

2010, sea la de reducir la prevalencia de la obesidad hasta la encontrada en

el año 1970.75

En términos de mortalidad se estima que, entre 280.000 a 325.000

adultos en EE.UU., mueren cada año por causas relacionadas con la obesidad,

además de presentar una pérdida de años de vida de alrededor de 7 años.76

Introducción_________________________________________ - 48 -

48

I.1.3.C. DISTRIBUCIÓN EN LA POBLACIÓN DE EUROPA.

La tasa global de prevalencia de la obesidad en Europa es del orden

del 10-15%59. Existen grandes variaciones entre países, por lo que estas

tasas pueden llegar hasta el 30% de obesos entre la población adulta, con

más de la mitad de la población en situación de sobrepeso para algunos

países.

Uno de los estudios que aborda la prevalencia de la obesidad en

Europa es el WHO MONICA (World Health Organization, Monitoring

Trends and Determinants in Cardiovascular Disease). La recolección de los

datos se hizo entre 1983 y 1996 y se observó una menor prevalencia de

obesidad entre los hombres frente a las mujeres de una misma edad.

Asimismo, la obesidad fue más prevalente en los países mediterráneos y del

Este de Europa que en los del Norte y Centro-Oeste, siendo las tasas de

prevalencia muy variadas.77

Varo y cols.59 hacen una revisión de la prevalencia de la obesidad en

Europa y apoyan gran parte de esta revisión en los datos del estudio IEFS

(Institute of European Foods Studies). En 1997, el IEFS realizó un trabajo

entre los 15 países miembros de la Unión Europea, en población de más de 15

años de edad y un tamaño muestral de 15.239 participantes, obteniéndose

los siguientes resultados: la prevalencia de obesidad más alta la tenía el

Reino Unido (12%), seguido de España (11%) siendo las más bajas para Italia,

Francia y Suecia (7%). Se encontró también, menor prevalencia de obesidad

en individuos de ambientes socioeconómicos elevados, entre los más jóvenes,

los que poseían formación universitaria, y entre los solteros, mientras que,

por el contrario, los fumadores presentaban una prevalencia de obesidad

superior a la de los no fumadores.

Introducción_________________________________________ - 49 -

49

De este importante estudio se ha extraído también información

acerca del estilo de vida y, en concreto, de las actitudes y prácticas en

actividad física en Europa.

I.1.3.D. DISTRIBUCIÓN EN LA POBLACIÓN DE ESPAÑA.

Datos publicados por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 2004 y

compilados en un Atlas de la Sanidad en España,78 reflejan que el 12,8% de

los varones y el 14,5% de las mujeres presentan un IMC superior a 30. Son

muchas las Comunidades Autónomas que superan esta media. Según se

desprende de esta Encuesta, es Andalucía la que encabeza la prevalencia de

obesos, seguida de cerca por Cantabria, Asturias, Extremadura, Aragón,

Castilla-La Mancha, Murcia, Canarias y Valencia.

Siguiendo la evolución de esta enfermedad en España y, gracias a los

datos de las Encuestas Nacionales de Salud de los años 1993 a 2001, la

prevalencia ha aumentado, para este tramo, en 3 puntos porcentuales en el

caso de los varones y en 5 puntos porcentuales para las mujeres.

Se han hecho relativamente pocos estudios en nuestro país, quizá los

más valorables son los del País Vasco y Cataluña, dentro del grupo de la

Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) en el año 1996,

realizados en grupos poblacionales de casi 3000 personas adultas. Se obtuvo

que el porcentaje de sujetos que presentaban criterios de obesidad con

IMC mayor de 30 fue de un 12% de media para hombres y mujeres49. Más

recientemente, el grupo de expertos de la SEEDO en un nuevo consenso

publicado en 2003,79 (ver figura) recogen datos de 8 regiones españolas

que, a partir de los registros Autonómicos, han utilizado metodologías

similares. Encuentran que la prevalencia media de obesidad (IMC mayor de

30) era de un 14,5% de media. Por sexo, casi un 16% de las mujeres eran

obesas y un 14% entre los varones. Por edades, la obesidad era más

Introducción_________________________________________ - 50 -

50

prevalente a medida que se iba incrementando la edad afectando a casi un

40% de las mujeres y a un 22% de los varones mayores de 55 años.

Destacar que en este documento y, comparando las prevalencias

medias de la obesidad por las distintas regiones, Canarias se encuentra

entre las de prevalencias más elevadas, sobre todo, en las mujeres.

Extraído del estudio europeo realizado por el IEFS ya referenciado,

se ha publicado recientemente la situación de España80 en cuanto a

actividad física en comparación con otros países de la Unión Europea, y se

observa como la proporción de españoles que son sedentarios y no se

proponen iniciar actividad física es la más alta de todos los países del

estudio; además, entre los que inician ejercicio son los españoles los

europeos menos perseverantes en el mantenimiento del mismo.

En España, la obesidad se da más en capas con bajo nivel

socioeconómico, en ancianos, y en las zonas del norte y noroeste del país.

Distribución dela prevalencia deobesidad (IMC³30) por región y sexo. Fuente: Aranceta et al. Prevalencia de la obesidad en España: resultados del estudio SEEDO 2000. Med Clin (Barc). 2003; 120:608-12.

Introducción_________________________________________ - 51 -

51

En una interesante revisión realizada por Gutiérrez-Fisac y cols.81 se

puede observar un incremento en el 5% anual en cuanto a obesidad que se ha

producido en nuestro país según datos aportados por las Encuestas

Nacionales de Salud desde el año 1987 a 1997, lo que supuso un incremento

relativo en esos diez años de un 60%. Hacen además un análisis exhaustivo

no sólo del problema de la obesidad en España, sino que profundizan en sus

causas. Para ello, estudian una serie de variables como son: IMC, actividad

física en tiempo libre y actividad física durante la jornada laboral, ingesta

media de calorías por persona y día (en Kilocalorías) junto con el porcentaje

de grasas en esa ingesta total, indicadores de sedentarismo (número de

vehículos por familia, número de televisores en casa, promedio de minutos

de visionado de televisión por persona y día) y nivel de estudios. Aunque

destacan el aumento de la obesidad en ese periodo de tiempo, no parece que

este incremento sea paralelo al de las calorías ni a las grasas ingeridas. Esta

misma paradoja se ha recogido también por otros autores en Francia,

Inglaterra o Estados Unidos. Concluyen destacando varios hechos que

podrían dar explicación a esta epidemia:

ü Existe un claro desequilibrio entre la ingesta y la energía gastada

de forma diaria. Hay una gran sobreproducción de alimentos y una

gran oferta por parte de las superficies comerciales, junto con el

hecho de que cada vez hay más gente que come fuera de casa con

lo que ello conlleva en cuanto a calidad y cantidad de los alimentos,

además de la gran aceptación social de la que goza la llamada

“comida rápida”.

ü La proporción de individuos que realiza ejercicio físico en su

tiempo libre ha disminuido, que es la misma tendencia encontrada

en otros países como Estados Unidos en los últimos años.

Introducción_________________________________________ - 52 -

52

ü Probablemente ha aumentado el tiempo libre disponible (lo que los

autores denominan “stock de tiempo libre”), y una buena parte de

ese tiempo se dedica a actividades sedentarias como ver

televisión. Por tanto, no se produce el beneficio que debería tener

el aumento del ejercicio físico en tiempo libre.

ü A lo anterior se une el hecho de la mecanización y tecnificación

tanto de los lugares de trabajo como de los hogares (ordenadores,

microondas, lavavajillas...), que lleva aparejado la disminución del

gasto energético durante la jornada laboral.

I.1.3.E. DISTRIBUCIÓN EN LA POBLACIÓN DE CANARIAS.

Según datos de 1997 procedentes de la Encuesta de Salud de

Canarias y de la Encuesta Nutricional de Canarias (ENCA)82,83 más del 50%

de la población canaria de 18 a 75 años de edad presentó valores del IMC

mayores a 25; es decir, la mayoría de la población en esta Comunidad sufría

sobrepeso (el 38,4%) o distintos grados de obesidad (el 18,4%). Por islas,

Lanzarote, Gomera y Fuerteventura, en ese orden, tenían la mayor

proporción de personas con sobrepeso. El porcentaje de obesos era mayor

en las islas de Fuerteventura, La Palma y Gomera. De todas formas, las

proporciones globales encontradas en todas las islas son bastante

semejantes.

El índice abdomen/pelvis, otra forma de medir obesidad, también se

registró en esta encuesta y se obtuvo que un 30% de varones de 55 a 75

años presentaban un índice superior a la unidad. Para el grupo de las

mujeres de la misma edad también se acercaba a un 30% las que tenían un

índice superior a 0,9. En cuanto a actividad física en tiempo libre, un 61% de

la población se declaró como sedentario en su tiempo de ocio.

Introducción_________________________________________ - 53 -

53

Basado en datos de esta Encuesta de Salud, hay autores84 que han

medido posteriormente la prevalencia del síndrome metabólico siguiendo los

criterios del tercer informe del programa norteamericano para la

detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos

(ATP III)85. Los datos sitúan la prevalencia de este síndrome en nuestro

archipiélago en un 24.4%. Esta cifra es claramente superior a la de EE.UU.

para este síndrome, tal como se ha referenciado anteriormente.73

I.1.4. CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD.

Se ha calculado que la obesidad es la causante, en países como

EE.UU., de más de 300.000 muertes anuales producidas, sobre todo, por el

aumento de la incidencia de la diabetes mellitus, de las enfermedades

cardiovasculares, de la hipertensión arterial y de algunos tipos de cáncer.

Además, la obesidad está considerada como uno de los factores de

riesgo cardiovascular llamados “mayores” junto con la hipertensión, el

tabaquismo, la inactividad física, la dislipemia, la diabetes mellitus, la edad

(más de 55 años para los varones, y más de 65 años para las mujeres), la

microalbuminuria y la historia familiar de enfermedad cardiovascular

prematura (menos de 55 años en varones y menos de 65 en mujeres). Esta

clasificación ha sido publicada dentro del informe definitivo del JNC-VII

(Joint Nacional Comité-VII) de los servicios de salud norteamericanos del

año 2003.86

Lo que no parecía quedar tan claro era el impacto del exceso de peso

en los eventos cardiovasculares más allá de sus efectos sobre factores de

riesgo establecidos. De hecho, en las tablas de Framingham para el cálculo

de riesgo cardiovascular, no se incluye ninguna medida de obesidad.

En un reciente trabajo, los autores se cuestionan lo expuesto en el

párrafo anterior, y a partir de los datos extraídos de una cohorte de más

Introducción_________________________________________ - 54 -

54

de 17.000 participantes (Chicago Heart Association Detection Project in

Industry study) concluyen que, para individuos sin factores de riesgo así

como para los que poseen uno o más factores, aquellos que ya son obesos en

edades medias de la vida presentan un riesgo más elevado de hospitalización

y mortalidad por cardiopatía, enfermedad cardiovascular y diabetes en

edades avanzadas de la vida, que los individuos que poseen un peso normal.87

Repasemos algunos de los principales problemas de salud consecuencia

de la obesidad:

I.1.4.A. DIABETES MELLITUS.

La obesidad es el factor etiológico más directamente relacionado con

la aparición de la diabetes mellitus tipo 2. De forma global, el 85% de los

diabéticos son diabéticos tipo 2 y de esos, el 90% presenta o sobrepeso u

obesidad.61 Pequeños aumentos del IMC y del tamaño de los adipocitos se

asocian con un incremento significativo del riesgo de desarrollar diabetes

mellitus. Se ha calculado que, en población de 20 a 45 años, el riesgo se

incrementa casi en 4 veces a partir de un IMC mayor de 27,8 para los

varones y de 27,3 para las mujeres.88 Inversamente, la pérdida de peso

aumenta la sensibilidad a la insulina en los diabéticos. Parece que el

mecanismo clave que relaciona la obesidad con la diabetes mellitus tipo 2 es

la insulinorresistencia; otro hecho importante, es el tiempo de evolución de

la obesidad que es un factor de riesgo independiente y además constituye el

factor modificable más importante para la diabetes.89

Autores como Bhargava90 han llegado a sugerir que el IMC durante la

infancia, o mejor aún, la edad a la que se comienza a producir el incremento

ponderal, es un indicador para la aparición en la edad adulta de diabetes

mellitus o intolerancia a la glucosa. Encuentran que, la prevalencia de

diabetes tipo 2 cae progresivamente desde 8,6% en los adultos en los que el

incremento ponderal durante la infancia se produjo antes de los 2 años de

Introducción_________________________________________ - 55 -

55

edad, hasta 1,8% para los que este incremento se produjo después de los 7

años.

I.1.4.B. ALTERACIONES LIPÍDICAS.

Las anomalías lipídicas más prevalentes en la obesidad son: aumento

del colesterol total, de los triglicéridos, de las partículas VLDL y del

colesterol LDL, junto con un descenso del colesterol HDL, contribuyendo

todo ello a la creación de un perfil aterogénico.88

Se cree que la clave de todas estas alteraciones esté en el aumento

de la producción de las VLDL el cual está, a su vez, estrechamente

relacionada con la insulinemia y el porcentaje de grasa corporal, en especial

la grasa visceral. En la obesidad existe un excedente de ácidos grasos libres

que no puede ser metabolizado por el tejido graso en su totalidad y pasa al

hígado La producción de estas VLDL se ve aumentada debido a esta mayor

afluencia de ácidos grasos libres, lo que terminará condicionando un

aumento de las LDL.

I.1.4.C. SÍNDROME METABÓLICO.

Con el nombre de “síndrome X” Reaven en 1988 definió la asociación

entre intolerancia a la glucosa, niveles elevados de colesterol- LDL y

disminuidos de colesterol-HDL, hipertensión e hiperinsulinemia, junto a un

estado de insulinorresistencia. El último término añadido al síndrome es el

de obesidad de tipo central o androide. Más adelante se tratará nuevamente

este síndrome de forma más detallada.

La resistencia a la insulina está más ligada a la grasa intraabdominal

que a depósitos en otros lugares; en concreto, es la grasa subcutánea

profunda que se encuentra debajo de la fascia abdominal la que más

estrechamente se ha relacionado con la insulinorresistencia.91 Los

principales factores que relacionan la resistencia a la insulina con la

obesidad88 parecen ser: 1) la propia insulina que induce la regulación a la baja

Introducción_________________________________________ - 56 -

56

de su propio receptor; 2) los ácidos grasos libres que al estar más elevados

pueden alterar la acción de la insulina; 3) el factor de necrosis tumoral

(TNF-a) que se encuentra sobreexpresado en los obesos y que puede inhibir

la acción de la insulina.

¿Cuáles son los mecanismos por los que la grasa visceral se convierte

en un factor de riesgo cardiovascular? Los adipocitos de este tipo son

metabólicamente muy activos así que, ante estímulos lipolíticos, movilizan a

los triglicéridos que contienen. Éstos llegan por vía portal al hígado lo que

ocasiona varios efectos:

a) Aumenta la producción hepática de triglicéridos vehiculizados por

las VLDL; esto se traduce a nivel plasmático en un aumento de

triglicéridos y de las partículas LDL densas con un descenso de

las HDL. Además en sujetos obesos suele existir

insulinorresistencia como ya se ha comentado y esto conlleva una

reducción de los niveles de lipoproteínlipasa encargada de depurar

las VLDL.

b) Reducción de la utilización de la glucosa a causa del ciclo glucosa-

ácidos grasos, ya que los ácidos grasos compiten con la glucosa por

el oxígeno, por lo que ésta es liberada al plasma generándose

hiperglucemia, alterándose el trasvase de la misma al interior de

las células.

c) El exceso de ácidos grasos reduce la captación de insulina por el

hígado por lo que se produce una hiperinsulinemia y a la larga, un

síndrome de resistencia a la insulina, activándose finalmente una

vía proaterogénica y proinflamatoria,92 de la que comentaremos de

forma más detallada más adelante.

Introducción_________________________________________ - 57 -

57

I.1.4.D. CARDIOPATÍA.

En la obesidad se produce en ambos sexos un aumento de la

mortalidad por cardiopatía. Este hecho es más pronunciado en individuos con

un IMC mayor o igual a 27-29 y varía según etnias; así, el riesgo de

cardiopatía asociado al IMC elevado es mayor en los blancos que en los

negros. Muchos son los autores que han encontrado una asociación entre el

IMC y el desarrollo de algún tipo de cardiopatía. Con el estudio Framingham

se concluyó que la obesidad es un factor de riesgo independiente para el

desarrollo de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, accidente

cerebrovascular e insuficiencia cardiaca congestiva).93,94

Ha sido ampliamente discutido cuál podría ser el mecanismo que se

produce en la obesidad y que condiciona este aumento del riesgo. En la

obesidad, definida tanto por el IMC como por el índice abdomen/pelvis, se

ha detectado un aumento de factores protrombóticos como el fibrinógeno,

el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), el activador tisular del

plasminógeno (tPA), el factor VII, el factor von Willebrand y la viscosidad

plasmática.95 El PAI-1 facilita la trombogénesis en el interior de los vasos

sanguíneos.

Por otro lado, la obesidad se asocia con un perfil lipídico aterogénico,

con aumento del colesterol tipo LDL, de los triglicéridos de las VLDL y con

una disminución del colesterol tipo HDL. La concurrencia de los mismos

determina un aumento del riesgo cardiovascular.88

Por último, la obesidad también está asociada a la resistencia a la

insulina, la cual está íntimamente unida a los mecanismos del estrés

oxidativo como la generación de peróxido de hidrógeno en el tejido graso

que, a su vez, altera la señal intracelular de la insulina e inhibe el transporte

de la glucosa. Esta es la vía por la que se piensa que el factor de necrosis

Introducción_________________________________________ - 58 -

58

tumoral alfa (TNF-α), aumentado habitualmente en la obesidad, podría

inducir insulinorresistencia.96

I.1.4.E. HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

La obesidad es la primera causa de hipertensión arterial adquirida.

Existe asociación entre el aumento del peso corporal y los niveles de presión

arterial.93,94 Son muchos los mecanismos que parecen estar implicados,

alguno de los cuales, explica esta asociación por el aumento de la

concentración de la insulina que suele acompañar a la obesidad. Esta

situación de hiperinsulinemia tiene como consecuencias a nivel renal un

aumento, a su vez, de la reabsorción tubular de sodio, lo que conlleva un

aumento de la resistencia vascular periférica para compensar el aumento

del flujo sanguíneo. La hiperleptinemia y el aumento de ácidos grasos libres,

asociados en ambos casos a la obesidad, parecen contribuir también,

induciendo la activación del sistema nervioso simpático y la vasoconstricción

periférica. A su vez, esta activación del simpático podría generar más

retención de sodio a nivel renal, empeorando esta situación.97

I.1.4.F. ENFERMEDAD PULMONAR.

La obesidad genera alteraciones pulmonares debido a una reducción

de la distensibilidad torácica, aumento del trabajo respiratorio, ascenso de

la ventilación-minuto por incremento del metabolismo y disminución de la

capacidad pulmonar total y la residual. En casos graves puede aparecer el

llamado síndrome de apnea obstructiva del sueño.88

Introducción_________________________________________ - 59 -

59

I.1.4.G. CÁNCER

Son muchos los tipos de cáncer que se han asociado a la obesidad:

mama, colon, endometrio, riñón, esófago y de forma más controvertida,

vesícula biliar, ovarios y páncreas.

Un magnífico trabajo realizado por Eugenia Calle y su grupo en una

cohorte de 900.000 adultos norteamericanos y publicado en 2003,98 no deja

lugar a dudas del aumento de la mortalidad por cáncer asociado a la

obesidad. En las mujeres obesas se incrementa hasta en un 20% la

mortalidad por cáncer de endometrio, de mama, de cuello uterino y ovario,

de colón, de vesícula biliar; en los varones obesos el incremento es del 14%

en lo mortalidad por cáncer de colon, recto y de próstata.

¿Por qué se incrementa el riesgo de cáncer en la obesidad? En general,

las dietas hipercalóricas, ricas en grasas junto con una vida sedentaria

podría explicar esta asociación. Desglosando los distintos tipos encontramos

que:99

§ Cáncer de mama. Tras la menopausia las mujeres obesas ven

incrementado en 1.5 veces el riesgo de padecer este cáncer frente a las

mujeres de peso normal.100 Incluso, se ha estimado que al menos

11.000-18.000 muertes por cáncer de mama en mujeres mayores de 50

años se evitarían si éstas hubiesen mantenido un IMC por debajo de 25

en su vida adulta. Una de las explicaciones, para este incremento de

riesgo, es la de que las mujeres obesas tienen un pool de estrógenos más

elevado que las no obesas; ésto se debe a la aromatización y producción

de estrógenos en la grasa, en el tejido adiposo. Además, la detección

precoz del cáncer de mama se hace más difícil en las mujeres obesas por

la mayor cantidad de grasa que dificulta la autoexploración de la mama y

las pruebas de imagen para localizar el tumor. También se ha postulado

que, la distribución de la grasa afecta al riesgo para este cáncer; así, el

Introducción_________________________________________ - 60 -

60

acumulo de grasa a nivel abdominal presenta mayor riesgo que el

depósito en nalgas, extremidades inferiores y caderas.100

§ Cáncer de endometrio. Hasta el 40% de estos cánceres se han

relacionado con la obesidad aunque se desconoce el mecanismo causal; se

piensa que los estrógenos y la insulina, más elevadas en la obesidad,

podrían ser partícipes de este aumento del riesgo. Las mujeres obesas

tienen cuatro veces más riesgo de desarrollar esta enfermedad, y las

que presentan sobrepeso también parecen tener algún tipo de

incremento en el riesgo aunque no se ha podido concretar una cifra.101

§ Cáncer de colon. En los varones con IMC elevado está más establecido el

aumento de riesgo para este cáncer que en el caso de las mujeres donde

la asociación es más débil. De todas formas, para el cáncer de colon

mucho más que el IMC, es el índice cadera-muñeca o el perímetro

abdominal, el usado como predictor de riesgo. Parece que también los

estrógenos podrían estar implicados y los factores de crecimiento

relacionados con la insulina, que se encuentran elevados en la obesidad.

En cuanto a las mujeres obesas, en tratamiento hormonal sustitutivo

durante la menopausia, se ha encontrado un mayor riesgo de desarrollar

el cáncer de colon que las que no la toman, tras ajustar por IMC.

§ Cáncer de riñón. Datos derivados de un metaanálisis muestran que para

personas con sobrepeso existe un 36% más de riesgo y para personas

obesas, el riesgo se incrementa hasta en un 84%.102 En este caso parecen

estar implicados los andrógenos.

§ Cáncer de esófago. Con la obesidad se incrementa el riesgo del

adenocarcinoma, pero la mayoría de los estudios no han encontrado esta

asociación con el carcinoma epidermoide. Uno de los mecanismos más

citados es el del reflujo gastroesofágico asociado a la obesidad.

Introducción_________________________________________ - 61 -

61

§ Cáncer de vesícula biliar. El incremento en el riesgo parece relacionarse

con la mayor frecuencia de litiasis biliar que aparece en la obesidad

sobre todo, en las mujeres obesas.

§ Otros: Para el cáncer de ovarios, de páncreas, los datos son más

inconsistentes. El incremento en el riesgo para el cáncer de próstata en

la obesidad parece estar unido a una mayor concentración de leptina, de

insulina y de factor de crecimiento insulina-like tipo I.

I.1.4.H. TRASTORNOS DE LA REPRODUCCIÓN

En varones con más de 160% del peso ideal las concentraciones de

testosterona plasmática y de globulina fijadora de hormonas sexuales

(SHBG) suelen ser bajas mientras que los niveles de estrógenos

procedentes de la aromatización periférica en tejido graso aumentan; en

estos casos, el resultado es la ginecomastia, aunque se conserve en la

mayoría la virilización, la libido, la potencia y la espermatogénesis. En las

mujeres, la obesidad se asocia a trastornos menstruales sobre todo en

aquellas mujeres que presentan más grasa en la parte superior del cuerpo y

se debe sobre todo a aumento de los andrógenos circulantes, disminución

de la SHBG e incremento de la conversión de andrógenos periféricos en

estrógenos lo que podría contribuir a la mayor incidencia de cáncer uterino

de las mujeres posmenopáusicas obesas. El 40% de las mujeres que

presentan síndrome de ovario poliquístico son obesas y con el

adelgazamiento se suele reanudar la normalidad de las menstruaciones.

Introducción_________________________________________ - 62 -

62

I.1.4.I. ENFERMEDADES CUTÁNEAS, ÓSEAS Y ARTICULARES.

En la obesidad es más prevalente la artrosis debido al traumatismo

crónico del sobrepeso sobre las articulaciones. También hay mayor éstasis

sanguíneo y fragilidad cutánea. Puede aparecer también la acantosis

nigricans que consiste en un endurecimiento y oscurecimiento de pliegues

cutáneos que se relacionan con la gravedad de la insulinorresistencia

acompañante.

I.1.4.J. OBESIDAD, SISTEMA INMUNE E INFLAMACIÓN.

Muchos son los autores que llevan años estudiando la relación de la

obesidad y la inflamación y que ven en la resistencia a la insulina o en el

síndrome metabólico una de las consecuencias de esta relación. Debido a la

importancia que, desde una perspectiva terapéutica, pudiera tener este

hallazgo creemos oportuno hacer una revisión del conocimiento actual.

Como ya hemos visto anteriormente, en el adipocito se producen y

liberan gran cantidad de adipokinas. En el tejido graso blanco de obesos se

detecta una sobreexpresión de los genes que codifican las citokinas

inflamatorias, entre las más destacadas, encontramos un aumento en la

producción de TNF-a. Además, existe una actividad aumentada de los

macrófagos junto con aumento de la MCP-1 (monocyte chemoattractant

protein 1) que participa en el reclutamiento y activación de macrófagos a la

zona. Se ha podido comprobar como la activación macrofágica ocurre

después del incremento de la adiposidad pero antes de que aparezca la

resistencia a la insulina. Weisberg y cols.103 observaron que este aumento de

los macrófagos se correlaciona de forma positiva con el IMC, así como con

el volumen de los adipocitos, tanto en modelos animales como en humanos.

Estiman, los autores, que el porcentaje de macrófagos en tejido adiposo de

Introducción_________________________________________ - 63 -

63

personas delgadas se sitúa en torno al 10%, mientras que en los obesos

alcanza el 40%, llegando a un 50% en los casos de obesidad mórbida.

Los macrófagos son las células principales en la respuesta innata ante

una infección, son las células presentadoras de antígenos a los linfocitos y, a

su vez, producen TNF-a e IL-6, las cuales activan la liberación de otros

reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR), el fibrinógeno,

la IL-6 y el ácido siálico que, de esta forma, aparecen aumentados en la

obesidad. La proteína C reactiva es un conocido reactante de fase aguda

utilizado como un sensible marcador de inflamación y daño tisular y que ha

sido asociada a la adiposidad visceral y al síndrome metabólico, dato en el

que coinciden estudios hechos en países occidentales, como también los

realizados en población asiática.104

Todos estos fenómenos inflamatorios en la obesidad comienzan en el

tejido graso pero a la larga serán exportados a otros tejidos periféricos

como el hígado, contribuyendo así a la aparición del fracaso de la insulina

para mantener la homeostasis de la glucosa. En estudios realizados en

modelos animales, se ha visto que la obesidad generada a partir de dietas

hipercalóricas ricas en grasas sólo precisa de 26 semanas para reproducir

toda esta actividad inflamatoria en hígado42. El músculo esquelético de

obesos también se ve infiltrado por macrófagos que disminuyen, debido a las

sustancias que liberan (especialmente el TNF-a), la captación de la glucosa

mediada por la insulina.103 Desde un punto de vista terapéutico, las

tiazolindendionas (TZD), agonistas del PPAR-γ, son fármacos capaces de

reducir el número de macrófagos, la expresión de genes pro-inflamatorios y,

en suma, mejorar la actividad de la insulina por activación de la

adiponectina.103

Introducción_________________________________________ - 64 -

64

Introducción_________________________________________ - 65 -

65

I.2. LEPTINA.

I.2.1. DESCRIPCIÓN.

I.2.1.A. ANTECEDENTES HISTÓRICOS.

La presunción de que debía existir un sistema regulador del acumulo

de grasa105 a través de una señal emitida por los propios adipocitos fue

propuesta ya en el año 1953 por Kennedy, el cual en su teoría lipostática

postulaba la existencia de un factor humoral procedente del metabolismo

graso, que a través de acciones a nivel hipotalámico, informa al sistema

nervioso central del grado de adiposidad corporal modulando así el balance

energético. Este mismo autor observó que lesiones del núcleo ventromedial

del hipotálamo o centro de la saciedad producían hiperfagia y obesidad en

los ratones expuestos. Unos años antes, en 1950, Dickie y cols. encontraron

una mutación recesiva en ratones asociada a obesidad mórbida.58

En 1958, Hervey106 realizó experimentos con ratones poniendo en

contacto mediante cirugía capilares sanguíneos de ratones obesos por

lesiones hipotalámicas y ratones no obesos (esta técnica se denominó

parabiosis) y observó que se producía la muerte del animal sano por

caquexia, por lo que pensó que debía existir un factor anorexígeno

circulante en el animal obeso al cual éste era insensible por la lesión

hipotalámica pero que, transferido al ratón sano, provocaba caquexia por

inhibición de la ingesta.

En 1973, Coleman107 puso de manifiesto la existencia de un factor

saciante transferible a partir de experimentos de parabiosis entre ratones

de peso normal y obesos con dos fenotipos idénticos consistente en

hiperfagia, diabetes e hiperlipidemia pero por mecanismos causales

diferentes: unos eran obesos por déficit de ese factor saciante (ratones

ob/ob) y los otros eran obesos por insensibilidad a ese factor saciante

(ratones db/db). En el caso de los ob/ob al ponerse en contacto con un

Introducción_________________________________________ - 66 -

66

ratón normal se consigue normalizar la ingesta y el peso corporal, pero en el

caso de los db/db sometidos a parabiosis con un ratón normal no se

normaliza ninguna de estas variables, al contrario, se produce anorexia en el

ratón normal.

Con todos estos estudios se establecían las bases de que

ciertamente había un factor saciante circulante que regulaba la ingesta a

partir de la cantidad de grasa corporal, pero hubo que esperar hasta el año

1994 cuando Zhang y cols.108 descubren el gen que regula la producción de

esa sustancia que posteriormente denominan leptina, término derivado del

griego "leptos" que significa delgado.

Además de las mutaciones descritas en los ratones ob/ob y db/db,

también se han identificado otras tres mutaciones en la obesidad de los

ratones; así, una de ellas es la mutación del gen agouti de la piel que es la

proteína que se encarga de bloquear la unión de la hormona estimulante de

los melanocitos (MSH) a su receptor, inhibiendo así el efecto anorexígeno

de la MSH, lo que fenotípicamente da lugar al denominado “ratón amarillo”;

otra de las mutaciones es la del gen Tub, el cual codifica una proteína

implicada en el control de los circuitos neuronales del hipotálamo; y por

último, en el ratón fat la mutación encontrada codifica una proteína que se

corresponde con la actividad enzimática de la carboxipeptidasa E, que

participa en la síntesis de biomoléculas como la insulina, la melanocortina y

el neuropéptido Y.

Introducción_________________________________________ - 67 -

67

I.2.1.B. DESCRIPCIÓN DE LA MOLÉCULA.

I.2.1.B.a. EL GEN OB.

La leptina es el producto del gen ob,109 el cual se encuentra en el

cromosoma 6 en el caso del ratón y en el cromosoma 7q31.3 (brazo lago del

cromosoma 7) en humanos. Este gen (650 Kb) incluye 3 exones separados

por 2 intrones, donde la región que codifica la síntesis de la leptina se

localiza en los exones 2 y 3. La región promotora está regulada por el AMPc

y los glucocorticoides. La mutación del gen ob de los ratones db/db tiene su

homólogo humano en el cromosoma 1.

Las mutaciones de este gen en humanos son muy infrecuentes. Hasta

ahora, sólo se ha detectado dicha mutación en una familia paquistaní en

relación con la obesidad mórbida de aparición temprana donde, por delección

del nucleótido guanina 133 y un stop prematuro en el gen, se obtiene una

leptina biológicamente inactiva ya que carece de un residuo de cisteína en el

extremo C-terminal, que es esencial para la actividad biológica de esta

hormona.110 Posteriormente, se detectó otra familia de origen turco con la

misma mutación que guardaba lazos de consanguinidad con la anterior.111

En un trabajo realizado en Japón, se encontró que los sujetos con

obesidad mórbida presentaban una mayor frecuencia de un polimorfismo en

el gen de la leptina, en concreto en el codon 25 del segundo exón

(CAA/CAG), lo que podría servir como un marcador de suceptibilidad para el

desarrollo de obesidad mórbida, al menos en la población de Japón.112

Introducción_________________________________________ - 68 -

68

I.2.1.B.b. LA MOLÉCULA DE LEPTINA.

La leptina es un péptido de 167 aminoácidos con una secuencia

señalizadora de 21 aminoácidos, que se escinde antes de pasar al torrente

circulatorio resultando una proteína madura de 146 aminoácidos y 16

Kilodaltons (kDa) de peso molecular con una estructura terciaria parecida a

la de las citoquinas clásicas de hélice larga, como la interleukina 2. Contiene

además una unión disulfuro intercadena necesaria para desarrollar su acción

biológica, y presenta muy pocas diferencias interespecies (homología con la

leptina de ratón del 84% y del 83% con la de la rata).

I.2.1.B.c. EL GEN DEL RECEPTOR Ob-R Y LA SEÑALIZACIÓN.

El receptor de la leptina (Ob-R) fue descubierto por Tartaglia y cols.

en el plexo coroideo del ratón en 1995.113 Se trata de una proteína de

membrana de unos 1200 aminoácidos con distintas isoformas (Ob-Ra, Ob-

Rb, Ob-Rc, Ob-Rd, Ob-Re y Ob-Rf). La estructura de esta proteína es la de

los receptores de citoquinas clase I (IL 6, Factor inhibidor de leucemia,

factor estimulante de los granulocitos, y la glicoproteína 13041). Posee un

dominio extracelular idéntico en el residuo aminoacídico terminal mientras

que difiere en el extremo carboxilo que parece ser fundamental para la

acción biológica de la hormona. A este dominio pueden unirse dos moléculas

de leptina, aunque todavía no se conoce la esquiometría de esta unión. El

exón 16 codifica un dominio trasmembrana presente en todas las isoformas

excepto en la Ob-Re. La señalización intracelular varía dependiendo de las

isoformas; así, la isoforma Ob-Rb/Ob-RL, de mayor tamaño (forma larga con

1162 aminoácidos en su cadena) posee todos los dominios de señalización

intracelular y es la forma soluble; sólo la isoforma Ob-Rb posee la capacidad

de activar la JAK (Janus Activated Kinasa) que luego fosforila a las

proteínas o factores de transcripción tipo STATS (Signal Transducer

Introducción_________________________________________ - 69 -

69

Activator Transcription) que son capaces de activar la transcripción de

determinados genes diana en el núcleo celular113 de los centros de la

alimentación del hipotálamo. De esta forma, el Ob/Rb es capaz de activar

las STAT5B, STAT1 y STAT3.

En resumen, las isoformas largas se encargan de mediar las acciones

de la leptina a nivel del sistema nervioso central ya que, vehiculizan la

leptina a través del plasma al ser soluble. Su síntesis sigue un ritmo

circadiano con picos matutinos, desde las primeras horas hasta la media

mañana y parece que su acción sobre la leptina la ejerce al disminuir el

aclaramiento renal de ésta, y no por competencia del receptor frente al

ligando.114

Se ha apuntado que el receptor soluble, referido en la literatura

como sOb-Rb, podría tener un papel destacado en el desarrollo de la

resistencia a la leptina a nivel central, ya que como observaron Laimer y

cols. durante la reducción de peso, los niveles de leptina descienden pero los

niveles del receptor soluble aumentan así como la fracción unida de la

leptina, regulando así de forma negativa a la fracción libre.115 Las isoformas

cortas del receptor se han relacionado con el transporte dentro del cerebro

(Ob-Ra y Ob-Rc), ya que se han detectado elevadas concentraciones a nivel

de los plexos coroideos, con el paso transmembrana (Ob-Re), con el

aclaramiento renal de la leptina y con la regulación del sistema inmune.36

Hasta ahora, no se ha podido detectar en humanos RNAm que

codifique la síntesis del receptor soluble de la leptina. Algunos trabajos

apuntan a que este receptor puede ser liberado a plasma tras "afeitado" de

la isoforma que está unida a la membrana.116 Los receptores para la leptina

se encuentran ampliamente distribuidos. A nivel del sistema nervioso

central se han identificado receptores en todas aquellas áreas relacionadas

con la regulación del metabolismo energético: hipotálamo, hipocampo,

Introducción_________________________________________ - 70 -

70

cerebelo, plexos coroideos y endotelio capilar. A nivel periférico, se

encuentran en pulmón, riñón, hígado, páncreas, corteza adrenal, ovarios,

músculo esquelético, células madre hematopoyéticas, adipocitos y tracto

gastrointestinal.

Las mutaciones del gen del receptor también son muy infrecuentes en

humanos; sólo hay un caso recogido, en concreto, en una familia marroquí en

el año 1998.117

En un trabajo de Lahlou, se encuentra una serie de interesantes

conclusiones con respecto a la funcionalidad del receptor. Por un lado,

observan que tanto la expresión del receptor como la forma soluble en

plasma (sOb-R) se asocian negativamente con la edad y con el IMC; por otro

lado, que en sujetos con sobrepeso también se observa cómo los niveles del

sOb-R disminuyen según aumenta los niveles de leptina y de insulina. Este

hecho parece consolidar la idea del efecto que ejerce la leptina sobre la

regulación “a la baja” o down-regulation de su propio receptor. Pero,

puntualizan que es la propia adiposidad la que parece controlar la producción

del receptor, y que es esa adiposidad en exceso la que, de forma secundaria,

provoca la resistencia a la leptina, alterando el acceso de la hormona al

hipotálamo al disminuir la síntesis de su transportador (el sObR).118 Además,

en situaciones de ayuno prolongado, los niveles de leptina pueden disminuir

hasta un 20% de su valor basal tal cómo observaron Chan et al.114 Estos

niveles tan bajos se asocian a un incremento significativo en los valores del

sOb-R, sugiriendo así que la unión proteica presenta una “up-regulation” en

respuesta a la falta de leptina. De hecho, en situaciones de resistencia a la

leptina (tal es el caso de la obesidad) encontramos niveles basales elevados

de leptina y disminuidos del sOb-R, mientras que en estados deficitarios de

leptina la situación que se encuentra es la inversa: niveles bajos de leptina y

elevados del receptor.

Introducción_________________________________________ - 71 -

71

I.2.1.C. METABOLISMO DE LA LEPTINA.

Se sintetiza a partir del citado gen ob en el tejido adiposo blanco,

sobre todo en el tejido adiposo subcutáneo más que en el visceral, lo que

confirma la teoría lipostática emitida por Kennedy, pero no es exclusiva de

este tejido adiposo; una pequeña parte se sintetiza en el tejido adiposo

marrón aunque su papel no está tan claro. También se ha detectado síntesis

de esta hormona en la placenta y cordón umbilical y en las células fúndicas

gástricas.119

La secreción es pulsátil siguiendo un ritmo circadiano, en sujetos

sanos hay hasta unos 32 pulsos al día de 32 minutos de duración, siendo

modulados por la insulina, oscilando los niveles plasmáticos entre 1-15 ng/ml,

encontrándose niveles más elevados en mujeres que en varones. La

leptinemia es máxima entre la medianoche y la madrugada y menor a

mediodía, a diferencia de lo encontrado para su receptor. Es semejante al

ritmo circadiano de otras hormonas como la PRL, la TSH, la LH o el de los

ácidos grasos libres y precede a los del cortisol y GH. Sus niveles pueden

aumentar hasta 30 ng/ml o más en individuos que presentan un IMC superior

a 30. El aclaramiento es rápido, con una vida media de 90 minutos, y la

eliminación es sobre todo renal.120

La leptina atraviesa la barrera hematoencefálica a través de

transporte activo saturable; en obesos se encuentra una menor proporción

de leptina en LCR frente a la plasmática, a diferencia de las personas con

normopeso.

En los obesos la mayor parte de la leptina circulante está en forma

libre (80% de la leptina total) que presumiblemente sería la bioactiva y los

niveles de receptor sOb-R se encuentran disminuidos;121 en los delgados, por

el contrario, la forma principal va unida a proteínas (60-98% del total) y así

Introducción_________________________________________ - 72 -

72

no estaría disponible para los receptores hipotalámicos con lo que no

manifestaría sus efectos inhibitorios sobre la ingesta.

Existe además una relación inversa entre el nivel de leptina

circulante y el de los plexos coroideos, lo que podría sugerir una dificultad

de paso de la leptina desde el suero al interior del cerebro. Esto podría

explicarse porque el sistema de transporte esté saturado o porque se haya

atenuado la respuesta a la leptina ante niveles elevados plasmáticos de esta

hormona, lo que conlleva la “down-regulation” de la síntesis.45

I.2.1.D. FACTORES QUE REGULAN LA EXPRESIÓN DEL GEN OB Y

DE LA LEPTINEMIA.

I.2.1.D.a. Masa adiposa total.

El tejido adiposo subcutáneo es donde se encuentra la mayor

expresión de RNAm ob en humanos.122 Está claramente documentado el

hecho de que la concentración plasmática de leptina es mayor en los obesos

que en los sujetos de peso normal. Con reducciones del peso corporal en un

10% se detectan niveles de leptina más bajos hasta en un 53%.123

En las mujeres existen niveles de leptina superiores a la de los

hombres.124 Hay autores que encuentran que estas diferencias entre

hombres y mujeres, si sólo se relaciona la leptina con el IMC, se debe a que

para un mismo IMC una mujer tiene un mayor porcentaje de grasa corporal

que un hombre. Ellos proponen entonces medir esta grasa corporal y así

detectan que cuando la grasa corporal se incrementa por encima del 25%,

los niveles de leptina aumentan hasta 3 veces más rápido en las mujeres que

en los hombres. Especulan con la posibilidad, que esta especie de resistencia

a la leptina que presentan las mujeres les dificulte mantener la pérdida de

peso inducida por una dieta.125 Rosenbaum y cols,136 atribuyen a los

Introducción_________________________________________ - 73 -

73

andrógenos un efecto supresor de la secreción de leptina, además de la ya

conocida, distribución troncular de la grasa.

I.2.1.D.b. Estado nutritivo.

Un exceso de ingesta provoca un aumento en los niveles de RNAm del

gen ob. Este aumento puede llegar a ser de hasta tres veces el valor basal

en la sobrealimentación crónica. El ayuno per se provoca disminución de los

niveles del gen ob sin que se haga necesario cambios importantes en el peso

corporal y, por tanto, en el tejido adiposo. Además, se ha podido comprobar

cómo la inanición de forma aguda provoca una caída drástica en los niveles

de leptinemia con el fin de garantizar un ahorro energético que sea capaz

de mantener las funciones vitales.126

Hay autores que han encontrado asociaciones entre los niveles de

leptina y el tipo de macronutriente de la dieta. Reseland y cols. en un

estudio realizado en hombres con síndrome metabólico detectaron una

disminución de la concentración de leptina producida por cambios a largo

plazo en el estilo de vida en cuanto a ejercicio físico y dieta baja en

grasas.127 Yannakoulia y su grupo,128 encontraron una asociación negativa

entre el índice de leptina libre (leptina sérica/sObR) y las calorías

derivadas de los carbohidratos, y una asociación positiva con las calorías

derivadas de las grasas, lo que apunta a la misma línea del trabajo anterior.

La relación de la nutrición con la leptina, y a la larga, con la obesidad

es un hecho establecido desde la infancia. Singhal y cols,129 estudiaron un

grupo de 197 adolescentes de 13-17 años de edad que habían sido divididos

en 2 grupos de forma randomizada y que habían recibido dos tipos de dieta

distinta: un grupo recibió una fórmula para lactantes enriquecida en

proteínas, grasas, vitaminas y minerales pero no en carbohidratos; el otro

grupo recibió la fórmula estándar. Pues bien, el grupo alimentado con la

Introducción_________________________________________ - 74 -

74

fórmula enriquecida presentó mayor concentración de leptina sérica en el

momento del estudio, hasta un 30% más del valor del grupo que recibió la

fórmula estándar. Esta hiperleptinemia crónica podría tener como

consecuencia el desarrollo de obesidad en la edad adulta.

I.2.1.D.c. Regulación hormonal.

Ø Factores estimulantes de la síntesis: en ratones se ha comprobado

que la insulina estimula la expresión del gen ob. Citoquinas como el

TNF-alfa y interleukina-1 parecen aumentar la expresión y los niveles

plasmáticos de leptina. Los esteroides sexuales también parecen

aumentar esta secreción. El cortisol aumenta la expresión del RNAm

de la leptina en humanos.

Ø Factores inhibidores de la síntesis: el PPARg y sus agonistas, como las

tiazolidindionas, actúan directamente sobre el gen promotor de la

leptina, bloqueando su producción. Los andrógenos, la testosterona,

parecen tener un efecto supresor, así como los agonistas de los

receptores b-adrenérgicos (sistema nervioso simpático).

En cuanto a los andrógenos, Zitzmann y cols. observaron como los

polimorfismos asociados al receptor de andrógenos producen una modulación

de la grasa corporal y la concentración sérica de leptina e insulina.

Encontraron una asociación positiva entre una elevada frecuencia de

repeticiones de CAG en el receptor androgénico con la grasa corporal y la

concentración sérica de leptina e insulina; al mismo tiempo, una baja

frecuencia de esa misma repetición en el receptor se asoció a unas

concentraciones bajas de HDL-colesterol.130

Introducción_________________________________________ - 75 -

75

I.2.1.D.d. Regulación del sistema nervioso simpático.

Posee un efecto supresor sobre el gen ob, disminuyendo también los

niveles circulantes de leptina.122 Tal es el caso de agentes beta3-

adrenérgicos que disminuyen la expresión del RNAm de la leptina. Además

en estudios con ratones se ha visto que al administrar un potente

antagonista simpático aumentan los niveles de leptina en sangre,131 lo mismo

que ocurre con el sistema parasimpático.

La siguiente figura recoge de una forma esquemática todas estas

interrelaciones que modulan la síntesis de la leptina.

Fuente: Mantzoros CS. The Role of Leptin in Human Obesity and Disease: A Review of

Current Evidence. Annals J Int Med. 1999; 130: 671-680.

Schematic representationOf feedback loops involving leptin. Leptin, an adipocyte-derived hormone, circulates in the serum either in free form or bound to leptin-binding proteins, activates specific receptors in the hypothalamus, and alters expression of several neuropeptides; these in turn decrease appetite, increase energy expenditure by altering sympathetic and parasympathetic tone, and alter neuroendocrine function. Increasing leptin levels activate the thyroid, growth hormone, and gonadal axes and suppress the pituitary–adrenal axis. Leptin, acting directly or indirectly (by altering the levels of other hormones and neuropeptides), also influences hemopoiesis and immune function and improves glucose and fat metabolism. Finally, altered production and circulating levels of hormones and cytokines feeds back to alter leptin production by the adipocytes. GC 5 glucocorticoids; IGF 5 insulin-like growth factor; IL 5 interleukin; TNF-a 5 tumor necrosis factor-a.

Introducción_________________________________________ - 76 -

76

I.2.1.E. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA LEPTINA.

I.2.1.E.a. REGULACIÓN DEL BALANCE ENERGÉTICO.

La principal acción de la leptina es el control del apetito y del peso

corporal incidiendo en el control de la ingesta además de aumentar la

termogénesis de los alimentos. La reducción de la ingesta parece estar

mediada por la inhibición de las neuronas del Neuropéptido Y en el

hipotálamo, como ya ha sido comentado. El aumento de la termogénesis, a su

vez, parece mediado por la activación del sistema simpático que actuaría

sobre los receptores beta-3 adrenérgicos de la grasa parda en animales.

Otras hormonas que intervienen en el control central del apetito son la

hormona estimulante de los melanocitos (a-MSH), el péptido Agouti Related

(AgRP), la hormona liberadora de corticotropina (CRH) o la colecistoquinina

(CCK) entre otros como ya hemos comentado durante el desarrollo de este

capítulo. Algunos de estos son orexígenos y otros anorexígenos.

CART: Cocaine and amphetamine-regulated transcript.

GLP-1: Glucagon like-peptide-1

TRH: Tryrotropin-releasing hormone

MCH: Hormona concentradora de la melanina

GHRH: Growth hormone releasing hormone.

Anorexigénicas Orexigénicas

Leptina Neuropeptido Y

CRH MCH

a-MSH Orexinas A y B

CCK AgRP

Serotonina b-endorfina

CART Norepinefrina

GLP-1 Galanina

Bombesina GHRH

Somatostatina

TRH

Neurotensina

Introducción_________________________________________ - 77 -

77

I.2.1.E.b. REGULACIÓN DE LA REPRODUCCIÓN.

Existen receptores para la leptina en la placenta, en el endometrio,

en las células de la teca y la granulosa, en las células de Leydig. ¿Podría ser

la leptina la hormona señalizadora entre el acumulo graso previo a la

menarquia o a la adrenarquia y a la capacidad reproductora? Se sabe que

mujeres con desnutrición o anorexia severa presentan amenorrea

secundaria, lo que coincide además con unos niveles muy bajos de proteína

ob. Hay un amplio número de investigadores que se han encargado de

intentar elucidar el verdadero rol de la leptina en el desarrollo sexual, en la

fertilidad, en el embarazo y en el crecimiento fetal. No ha quedado

establecido cuál es el mecanismo y la función de los diferentes niveles de

leptina que se encuentran en todas estas situaciones.

Una interesante revisión hecha por Castracane y Henson en 2002132

describe la evolución del conocimiento hasta ese momento y sobre todo, la

investigación en modelos animales aporta varias claves: (1) los ratones ob/ob

presentan un hipogonadismo hipotalámico, el cual es revertido tras la

administración exógena de leptina; (2) la disminución de la leptina que se

encuentra en ratones sometidos a ayuno se asocia también con una

disminución de la actividad de eje gonadal-hipotalámico; (3) la

administración de leptina diaria acelera el inicio de la pubertad en ratones

normales.

La relación de la leptina con el inicio de la pubertad en humanos está

más controvertida. Se habla de un "peso corporal crítico" sin el cual no se

alcanza la maduración sexual y más que la adiposidad total, parece ser la

distribución de esa grasa corporal la que podría actuar de señal a través de

la leptina.

En este sentido, con el fin de clarificar esta posibilidad de nexo

entre la leptina y la pubertad, se hicieron estudios a partir de los miembros

Introducción_________________________________________ - 78 -

78

de familias con alteración del gen ob111 y del receptor de la leptina.117 Tanto

en un caso como en otro, presentaban una ausencia de leptina o una

disfunción además de retraso muy marcado de la pubertad y menarquia.133

Mantzoros y cols.134 encontraron que coincidiendo con el pico de

testosterona nocturno que indica el inicio de la pubertad en los varones,

aparecía un pico de leptina sérica al mismo tiempo o un poco antes. Estos

autores, como otros tantos, proponen a la leptina como señalizadora del

inicio de la pubertad.

Lo que parece más probable es que la leptina tenga un papel permisivo

más que un papel causal en el desarrollo de la pubertad, y que sea necesario

un determinado umbral de leptina para permitir que esto ocurra, aunque ese

umbral por sí solo no sea suficiente para el debut de la pubertad.133 Como la

leptina se produce en tejido adiposo, es comprensible que sus niveles puedan

determinar el momento del debut de la menarquia, garantizando un peso

corporal mínimo y una cantidad de reserva grasa que pueda permitir el

mantenimiento de la menarquia y, en última instancia, la capacidad de

reproducción. Se convierte así, en la vía de comunicación entre el tejido

adiposo y sistema nervioso central, en concreto, con las neuronas del

hipotálamo encargadas de la reproducción y de la nutrición.135 Aunque no se

han detectado receptores de la leptina en las neuronas secretoras de

hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), sí que existen receptores

en las neuronas secretoras de neuropéptido Y (NPY), que es considerado

como una de las llaves de la señal peptídica a través del hipotálamo.

En cuanto a la función reproductora en varones, tras la pubertad, la

leptina presenta una primera fase de elevación facilitando el pico de LH (y

FSH), para luego ir disminuyendo al mismo tiempo que va aumentando los

niveles de testosterona; por lo que se ha sugerido que la testosterona y, en

Introducción_________________________________________ - 79 -

79

general, los andrógenos, provoquen una inhibición de la producción de

leptina.130,133

Un hecho que está establecido es que la leptina es necesaria para

garantizar la fertilidad; en los síndromes de ausencia de leptina o

alteraciones del receptor, aunque se controlen y normalicen el resto de las

alteraciones, sólo se restablece la fertilidad al administrar leptina.

Más importante parece ser la función sobre la foliculogénesis

ovárica. A la vista de que las hormonas sexuales femeninas, en concreto, el

estradiol, parecen ser las causantes de las distintas concentraciones de

leptina entre hombres y mujeres, cabe hacer algunas consideraciones

fisiológicas que corroboren esta teoría. En situaciones donde caen los

niveles estrogénicos como la postmenopausia la leptina debe estar

disminuida en comparación con la de las mujeres premenopáusicas, a

igualdad de IMC y edad. Este hallazgo ha sido descrito por varios

autores.136 Durante el ciclo menstrual, el nivel de leptina varía; va

aumentando durante la fase folicular para llegar a un pico durante la fase

luteínica y, coincidiendo con el pico de LH, se puede aislar la hormona del

interior del folículo maduro. Por esta misma razón, en tratamientos

estimuladores con gonadotrofinas también se observa altos niveles de

leptina. Algunos autores han detectado que cuanto más elevados sean los

niveles de leptina durante la estimulación de la FSH, peor será la respuesta

ovárica en cuanto a número de folículos y ovocitos recuperados. Más aún, la

leptina es mejor predictor del fallo al tratamiento estimulador con citrato

de clomifeno que el IMC o que el ratio muñeca/cadera. Niveles elevados de

leptina se asocian con una disminución de la sensibilidad del ovario a las

gonadotrofinas. Otro índice, el ratio leptina/IMC, que según lo publicado,

si es mayor o igual a 0.7 se relaciona con una disminución de las

probabilidades de éxito en la fecundación in vitro, con unos resultados de

Introducción_________________________________________ - 80 -

80

pocos embriones buenos y una más baja implantación de los mismos.137 En

mujeres obesas donde los niveles de leptina son elevados y donde,

presumiblemente, habría una situación de resistencia a la leptina, se debería

recomendar la reducción del peso corporal a través de dieta y ejercicio con

el fin de mejorar la fertilidad.

Otro aspecto donde se ha estudiado la relación entre leptina y

reproducción, es el caso de las gestaciones complicadas. La preeclampsia es

un síndrome que agrupa hipertensión arterial en el embarazo con

proteinuria, intensa vasoconstricción y gran activación del endotelio

vascular, dando lugar a un estado protrombótico. La obesidad es un factor

de riesgo para la preeclampsia, además de la resistencia a la insulina y

alteraciones del perfil lipídico, sobre todo el aumento de ácidos grasos

libres y de triglicéridos. En mujeres con preeclampsia se ha encontrado

niveles elevados de leptina circulante, e incluso esta elevación puede

preceder al debut de la enfermedad. El incremento de la leptina en esta

situación, es independiente del IMC y de la masa de la placenta, ya que en

casos de preeclampsia, la placenta aparece reducida de tamaño debido a la

mala perfusión a la que es sometida. ¿Por qué se produce entonces este

aumento de leptina? La hipoxia es una de los mecanismos causales más

descritos por diversos autores. Actúa como un potente estimulador de la

síntesis de leptina a partir del trofoblasto. Además se ha podido identificar

dos regiones del promotor del gen ob, localizado en las células del

trofoblasto que responden a la hipoxia. El otro mecanismo implicado, sería

la respuesta a los mediadores de la inflamación. La leptina es una citokina y

su receptor pertenece a la clase I de la familia de receptores de las

citokinas. Durante la fase de activación del endotelio vascular en la

preeclampsia ocurre un incremento en la concentración de ciertas citokinas,

como el TNFa y IL-6. Estas citokinas estimulan la síntesis de leptina a

Introducción_________________________________________ - 81 -

81

través del tejido adiposo y del trofoblasto de la placenta.138 Muchas teorías

intentan explicar el por qué de este aumento de la leptina en la

preeclampsia; algunos proponen que la elevación de los niveles de leptina

contribuirían al incremento del tejido placentario a partir de mecanismos

como la angiogénesis al ser la leptina un factor angiogénico;139 otros

autores, hablan de un papel protector frente a la apoptosis que ocurre en la

preeclampsia al ser la leptina capaz de promover la síntesis de óxido nítrico

(agente vasodilatador) por parte del endotelio vascular. Sin embargo, la

elevación de la leptina circulante también tiene efectos negativos debido al

potencial de esta hormona para incrementar la actividad simpática a través

de vías centrales, lo que resulta en un aumento del tono vascular que

empeoraría aún más la hipertensión de la preeclampsia.138

Se ha podido detectar RNAm del receptor de la leptina en distintos

tejidos embrionarios y fetales y, aunque se conocen las interacciones de la

leptina con la hormona de crecimiento (GH) y el factor de crecimiento

insuline-like-1 (IGF-1), sus acciones sobre el feto son independientes de

esta relación. Las funciones fisiológicas propuestas para la leptina sobre el

feto son: crecimiento fetal, saciedad, respuesta inmune o proinflamatoria,

absorción intestinal de nutrientes, angiogénesis y lipolisis. Los hechos que

refrendan estas hipótesis se basan en: (a) la observación que el endotelio

del cordón umbilical humano expresa la forma corta y larga del receptor de

la leptina, para favorecer así la angiogénesis y garantizar la entrada de

nutrientes al feto; (b) existe expresión del RNAm del receptor en tejido

hematopoyético humano como el hígado fetal, la médula ósea, el bazo y

células progenitoras de CD34+; (c) la ausencia de leptina conlleva una

alteración de la fagocitosis por macrófagos y de la expresión de genes de

las citokinas, resultando todo ello en una mayor suceptibilidad a las

infecciones por diferentes patógenos; (d) presencia de receptores

Introducción_________________________________________ - 82 -

82

funcionales en condrocitos del cartílago, pudiendo así la leptina favorecer el

desarrollo del esqueleto por disminución de la resorción ósea con el

consiguiente aumento de la masa ósea; (e) sobre el desarrollo cerebral, en

ratones se produce, en ausencia de leptina, una reducción del peso cerebral,

alteraciones estructurales de las neuronas y anomalías de la mielinización.

En humanos, no se ha podido detectar alteraciones ni estructurales,

mediante el uso de la tomografía computerizada, ni del aprendizaje o

psicomotoras. Si bien todo lo anterior ocurre, la mayor parte de los autores

piensan que el papel principal de la leptina sobre el feto es solo permisivo,

porque, al menos en humanos, los síndromes con ausencia de leptina o de su

función, no presentan grandes anormalidades del desarrollo y crecimiento

fetal.140

I.2.1.D.c. REGULACIÓN DEL METABOLISMO DE LÍPIDOS Y

GLÚCIDOS.

En ratones con obesidad genética se ha comprobado que la

administración exógena de leptina normaliza la hiperglucemia y la

hiperinsulinemia, debido a la inhibición que ejerce sobre la secreción de la

insulina por parte de las células beta del páncreas, y a la estimulación de la

captación de la glucosa circulante por parte del músculo.

En cuanto al metabolismo lipídico, estimula la lipolisis en el adipocito,

la termogénesis en el tejido adiposo marrón, la oxidación de los ácidos

grasos libres en el interior de las células musculares y es capaz de aumentar

la síntesis hepática de ácidos grasos.122 Estos efectos los consigue a través

de dos vías: por un lado, aumenta la síntesis de AMPc activando así una AMP

kinasa e inhibiendo directamente a la Acetil-CoA carboxilasa, lo que conlleva

una reducción del malonil-CoA el cual, en condiciones normales, inhibe la

carnitilaciltransferasa I (CPT-I) bloqueando así la b-oxidación mitocondrial

Introducción_________________________________________ - 83 -

83

de los ácidos grasos; por otro lado, la leptina estimula al receptor

intranuclear del PPAR-a lo que induce la expresión del Acetil-CoA

carboxilasa que como ya hemos visto desbloquea la CPT-1 y permite la

oxidación de las grasas. Además, la acetil-CoA carboxilasa es la enzima

limitante en la síntesis de ácidos grasos. En resumen, con la inhibición de

esta enzima se consigue frenar la síntesis de ácidos grasos además de

favorecer la entrada y posterior oxidación de ácidos grasos en el interior

de la mitocondria.141 Ambas vías son importantes porque se ha demostrado

en modelos animales que cuando una de estas vías falla, la acción de la

leptina es mucho menos efectiva.142

I.2.1.D.d. MISCELÁNEA.

§ La leptina estimula la proliferación y diferenciación de las células

hematopoyéticas y de la angiogénesis.122

§ Parece estimular también el cierre y curación de las heridas

cutáneas, tal como observaron Murad y cols.,143 detectando niveles

elevados de leptina en la capa de queratocitos, en las paredes de los

capilares y en los fibroblastos. El bloqueo de la leptina con

anticuerpos específicos originó el retraso en la curación de la herida

por prevenir el cierre y la contracción de la misma. Además,

encontraron que los niveles séricos de leptina permanecían elevados

dentro de las primeras 24 horas después de infligida la lesión, lo que

hace suponer la producción de la leptina por parte del tejido

isquémico de la herida.

§ Parece intervenir en la modulación de la respuesta inmune,

estimulando la proliferación de monocitos y linfocitos T, así como

promoviendo la liberación de citoquinas inflamatorias por parte de los

linfocitos T helper CD4, que parece ser la población celular diana para

Introducción_________________________________________ - 84 -

84

la acción de la leptina. El aumento en la proliferación de esta línea

celular se realiza vía directa a través de receptores de membrana de

estos linfocitos T los cuales, al ser estimulados, secretan citoquinas

pro-inflamatorias como la IL-2 e INF-gamma.144 Parece que junto con

la IL-6 y el TNFa actúa como un reactante de fase aguda durante la

respuesta inflamatoria. En la inmunidad primaria, la leptina es

requerida para la fagocitosis de bacterias mediada por los neutrófilos

polimorfonucleares (PMN).145 Así, en ambientes hipoleptinémicos

(déficit congénito de leptina, malnutrición, etc.) se podría esperar

un incremento en la suceptibilidad al desarrollo de enfermedades

infecciosas tales como candidiasis, tuberculosis, neumonías, diarrea

vírica o bacteriana (los ratones ob muestran una alteración a la

fagocitosis de la Klebsiella pneumoniae145). Y por el contrario, la

hiperleptinemia se podría relacionar con determinadas enfermedades

autoinmunes; esto explicaría el por qué de la mayor frecuencia de

estas enfermedades en las mujeres o en las hembras de otras

especies animales, ya que se da el hecho de que con respecto a los

varones, presentan mayor nivel de leptina sérica.146

§ Estimula la actividad del sistema nervioso simpático a nivel del tejido

adiposo marrón, glándulas adrenales, riñón y musculatura esquelética,

lo que deriva en un aumento del gasto energético y una regulación

cardiovascular y de la función renal.

§ Parece tener un efecto trófico en el desarrollo cerebral, aunque sólo

se ha podido determinar en ratones deficientes en leptina. Varios

autores han podido observar cómo ratones deficientes en leptina

presentaban un menor desarrollo cerebral de las áreas laterales del

hipotálamo que no revertía con la administración de leptina después

del nacimiento, pero que si esa leptina se administraba

Introducción_________________________________________ - 85 -

85

intranatalmente, esos ratones, entonces, presentaban un trofismo

cerebral normal.147,148

I.2.1.F. RESISTENCIA A LA LEPTINA.

Al igual que con la insulina, también se ha descrito un síndrome de

resistencia a la leptina, aunque tal vez no se encuentre tan bien definido

como el de la insulina.

Hemos visto las acciones fisiológicas de la leptina. Sabemos que su

función primordial, la de ser la señal efectora para el control de la ingesta y

gasto energético, la realiza en el sistema nervioso central, en las neuronas

del hipotálamo inhibiendo la liberación del NPY y vehiculizada por la

isoforma larga del receptor. Sabemos también que la leptina se produce de

forma periférica en el tejido adiposo. Desde ahí, debe atravesar la barrera

hematoencefálica para poder alcanzar el hipotálamo y que para ello debe

unirse a la isoforma corta del receptor, donde mediante un transporte

activo y saturable, poder atravesar dicha membrana. De esta forma,

transmite la información acerca de las reservas energéticas del organismo,

encontrándose niveles más bajos de la hormona en épocas de hambruna o de

escasez de alimentos.149

En condiciones de sobrepeso, de obesidad, donde hay un difícil

manejo del gran excedente de ácidos grasos y triglicéridos, la situación

cambia; la mayor parte de las veces se produce una claudicación de la leptina

para poder limitar la ingesta y equilibrar así la balanza de la ingesta y del

gasto energético. Se han postulado varios sitios de la vía de acción de la

leptina en modelos animales que expliquen las causas de la resistencia a la

hormona: (a) alteraciones en el transporte, ya que en la obesidad existe una

menor proporción de leptina libre en el interior del sistema nervioso central,

y ésta, como ya vimos, es la biológicamente activa. Este es el caso de la

resistencia a la leptina que aparece en mujeres gestantes con diabetes

Introducción_________________________________________ - 86 -

86

mellitus donde se encuentra una elevación significativa del receptor soluble

en comparación con gestantes no diabéticas150. (b) alteraciones a nivel de

receptor de cadena corta, cuyo principal motivo parece ser el bloqueo sobre

la unión al receptor que ejerce algún factor sérico, incrementado en la

obesidad, lo que conlleva que en líquido cefalorraquídeo aparece una menor

concentración de leptina, que se hace insuficiente para el control sobre la

ingesta. (c) alteraciones a nivel de post-receptor. (d) alteraciones de los

circuitos inter e intraneuronales.

Ante estos hallazgos, se planteó si la resistencia a la leptina era una

situación previa al desarrollo de la obesidad o una consecuencia de ella,

donde algún factor circulante ligado a la obesidad provocaría el bloqueo al

paso de la leptina al sistema nervioso central. Banks usando modelos

animales demostró que, efectivamente, esta resistencia a la leptina que

aparece en la obesidad es consecuencia y no causa de la misma.151

En esta misma línea, recientemente se ha publicado que podría ser el

pool de triglicéridos el factor causante del bloqueo al paso de la leptina por

varias razones:152 los triglicéridos están elevados en la obesidad y, de forma

muy interesante, en estados de hambruna, lo que limitaría la acción

anorexígena de la leptina. Incluso se ha descrito que, con respecto a la

hipertrigliceridemia en situaciones de carencia alimenticia, la alteración en

el transporte de la leptina va produciéndose de forma paulatina hasta su

inhibición total con ayuno de más de cinco días. Además, en la obesidad la

administración de leptina a nivel periférico no consigue aumentar el pool en

líquido cefalorraquídeo debido, probablemente, a un bloqueo de paso y esto

ocurre aunque se administre leptina exógena vía intravenosa.153 La

manipulación de los niveles de triglicéridos mediante la dieta o el ayuno

tiene un efecto inverso sobre el transporte de la leptina y la disminución

farmacológica de los triglicéridos, en concreto, el gemfibrozilo, que, a su

Introducción_________________________________________ - 87 -

87

vez, mejora este transporte. No se encontró ninguno de estos efectos

cuando se realizó este mismo trabajo con ácidos grasos libres en lugar de

triglicéridos.158

Por tanto, nos encontramos ante una hormona multifuncionante con

receptores distribuidos por prácticamente todo el organismo y con varias

importantes implicaciones, de las cuales destacamos: por un lado, la

regulación del peso corporal y del metabolismo energético; y por otro, el

control del metabolismo lipídico.

I.2.2. LEPTINA: ROL CARDIOVASCULAR.

I.2.2.A. LEPTINA Y SÍNDROME METABÓLICO.

El primero en describir algo parecido a lo que actualmente se acepta

como síndrome metabólico fue Reaven en 1988 que propuso el término de

"Síndrome X" para denominar la asociación entre varios factores de riesgo

cardiovascular como la hipertensión arterial, la intolerancia a la glucosa, la

hipertrigliceridemia y la disminución de los niveles de colesterol HDL.154

Posteriormente a esta definición, se ha ido añadiendo otros componentes

al síndrome, incluso el propio Reaven propuso el incluir el aumento de

actividad del sistema nervioso simpático, alteración del sistema del

activador del plasminógeno y aumento del fibrinógeno. En un intento de

unificar los criterios, en el año 1998 la Organización Mundial de la Salud

propone, a través de un comité de expertos,155 el denominarlo como

"Síndrome Metabólico" que definen como:

· Alteración de la regulación de la glucemia, o Diabetes Mellitus, o

resistencia a la insulina, junto con dos o más de los siguientes:

§ Hipertensión arterial (presión arterial sistólica mayor o igual de

140mmHg/presión arterial diastólica mayor o igual 90mmHg).

Introducción_________________________________________ - 88 -

88

§ Hipertrigliceridemia mayor o igual a 150mg/dl o HDL-colesterol

menor de 35mg/dl para los varones y de 39mg/dl para las mujeres.

§ Obesidad central definida como un índice cintura/cadera mayor de

0,90 en hombres y de 0,85 en mujeres, y/o un índice de masa

corporal mayor de 30 (Kg/m2).

§ Microalbuminuria mayor o igual a 20 microgramos/minuto.

En el año 2001 se intenta mejorar de nuevo esta clasificación sobre

todo para hacerla más accesible y más manejable desde el punto de vista de

la clínica y de los estudios poblacionales. Así el panel de expertos del

National Cholesterol Education Program (NCEP)85 propone siete criterios

diagnósticos exigiendo al menos tres de ellos:

§ Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 110mg/dl.

§ Presión arterial sistólica mayor o igual a 130mmHg y Presión arterial

diastólica mayor o igual a 85

§ Trigliceridemia mayor o igual a 150mg/dl.

§ HDL-colesterol menor de 40mg/dl en hombres y menor de 50mg/dl

en mujeres.

§ Obesidad abdominal definida por la medida de la circunferencia

abdominal, mayor de 102 cm en hombres y mayor de 88 cm en

mujeres.

Más recientemente, la IDF (International Diabetes Federation) ha

publicado un informe de consenso mundial donde se actualizan los criterios

diagnósticos de este síndrome.156 Esta nueva clasificación rebaja el dintel

de la obesidad abdominal, siendo ahora el único factor de riesgo

imprescindible para el diagnóstico, a valores iguales o superiores a 94 cm

para los varones y 80 cm para las mujeres. Lo mismo ocurre para los valores

basales de la glucosa plasmática, para los que sitúan el punto de corte en

Introducción_________________________________________ - 89 -

89

valores iguales o superiores a 100mg/dl. El resto de los criterios no han sido

modificados.

En cuanto a la fisiopatología de este síndrome, las piezas claves

parecen ser la resistencia a la insulina y la obesidad. La obesidad genera un

pool elevado de ácidos grasos libres que en el interior de células musculares,

serían usados como fuente de energía provocando una disminución del gasto

de glucosa. Esto a su vez, provocaría un hiperinsulinismo secundario que

trataría de gestionar este excedente de glucosa pero, a largo plazo, este

mecanismo compensador fracasa lo que da lugar a la insulinorresistencia y

finalmente al desarrollo de la diabetes.

Un descubrimiento que ha mejorado el conocimiento acerca de los

mecanismos desencadenantes del síndrome metabólico, es el de los

receptores activados por la proliferación de peroxisomas (PPAR) que son

factores de transcripción que regulan la expresión de numerosos genes.

Algunos de estos genes se relacionan con el control glucémico, el

metabolismo de los lípidos, el tono vascular y la cascada inflamatoria.

Existen tres tipos: PPAR alfa, delta y gamma. El PPAR alfa y gamma

aumentan la sensibilidad a la insulina, tienen acciones antitrombóticas y

antiinflamatorias, y disminuyen los ácidos grasos libres en plasma por

activación de las lipoproteinlipasas.157

I.2.2.B. LEPTINA Y RESISTENCIA A LA INSULINA.

Es conocida la relación existente entre insulina y leptina, donde la

leptina inhibe directamente la secreción de la insulina por parte de las

células beta del páncreas y, donde por mecanismos indirectos, la insulina

favorece la secreción de la leptina. Ya se sabía que la insulina, tanto in vitro

como in vivo, a corto y largo plazo, aumentaba la secreción de leptina y los

niveles circulantes de la hormona.158, 159, 160

Introducción_________________________________________ - 90 -

90

En

cuanto a la insulinorresistencia hay datos que muestran que en mujeres

obesas con índice HOMA mayor de 2,5 la leptina sérica es menor.161

Sandhofer y cols. publicaron en junio de 2003 un interesante trabajo donde

medían el sOb-Rb, la fracción unida de la leptina y la leptina libre para

valorar la relación entre estos niveles y la insulinorresistencia (HOMA>2,5)

y observaron que los niveles del receptor soluble y la leptina unida al mismo

disminuían a medida que aumentaba el IMC y el HOMA, por lo que sugieren

que la leptina libre podría ser un componente independiente del síndrome

metabólico, que además es la fracción que está aumentada en la

obesidad.162

La relación de la leptina con la obesidad es algo mucho más obvio como

hemos señalado anteriormente, ya que la propia hormona es un reflejo de la

cantidad de tejido adiposo. Con estos hechos establecidos muchos autores

han intentado elucidar el papel de la leptina con relación al síndrome

metabólico.

I.2.2.C. LEPTINA Y LÍPIDOS.

También, con respecto a la relación de la leptina con el perfil lipídico,

la información disponible es bastante controvertida. Hay autores que han

encontrado asociación positiva con los niveles de HDL justificando así el rol

de protección cardiovascular que se le ha atribuido en algunos estudios a

esta hormona,163,164 siendo esta asociación más fuerte cuando existe además

sobrepeso u obesidad franca.165 Por el contrario, hay otros grupos que han

encontrado una relación inversa entre la leptina y el HDL-colesterol y

positiva para el colesterol total y leptina.166

En poblaciones que viven a cierto nivel de altitud, se ha descrito una

menor mortalidad cardiovascular, encontrándose una asociación positiva

Introducción_________________________________________ - 91 -

91

entre la altitud y el colesterol HDL,167 así como un mejor manejo en la

homeostasis de la glucosa.168 También se ha relacionado la leptina con la

altitud. Recientemente, a partir de datos extraídos del estudio “CDC de

Canarias”, nuestro grupo encontró una asociación negativa entre la

leptinemia y la altitud sobre el nivel del mar, lo que iría a favor de que la

leptina se comporte como factor de riesgo cardiovascular. De todas formas,

en obesos, encontramos que la leptina se asocia de forma positiva al

colesterol HDL y de forma inversa con el resto de lípidos aterogénicos

(colesterol total, triglicéridos y colesterol LDL). Pensamos que pudiera ser

que la leptina libre (la más elevada en obesos) y la leptina unida al receptor

soluble tengan distinta funcionalidad, comportándose en los obesos como un

factor protector.169

I.2.2.D. LEPTINA Y PRESIÓN ARTERIAL.

Son varios los estudios que muestran que la leptina se asocia con

aumento de presión arterial y de la frecuencia cardiaca, sobre todo en los

casos de hiperleptinemia crónica.170 Hay autores que encuentran que este

aumento se produce, principalmente, a expensas de la presión arterial

sistólica.171 Este efecto presor, parece producido por mecanismos directos

o indirectos de activación del sistema nervioso simpático; por un lado, la

leptina es un estimulador del sistema nervioso simpático172 y, por otro lado,

es capaz de aumentar la síntesis y liberación del óxido nítrico173 que al

producir vasodilatación podría desencadenar un aumento del tono simpático

de forma refleja. Asimismo, se ha sugerido otra vía indirecta por la cual la

leptina favorecería la actividad simpática. La leptina unida al receptor se

correlaciona positivamente con el gasto energético en reposo y así al

aumentar el tono simpático se consigue aumentar también este gasto. Por

Introducción_________________________________________ - 92 -

92

tanto, hay autores que definitivamente adjudican el papel de activador del

sistema nervioso simpático a la fracción de la leptina unida al receptor.174

I.2.2.E. LEPTINA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

Desde su descubrimiento muchos autores han intentado relacionar a

esta hormona con el síndrome metabólico. En 1998, Leyva y cols. estudiaron

una muestra de 74 varones sanos procedentes del “Risk Indicators in a

Screened Cohort Study-2” (RISC-2),175 un estudio prospectivo acerca de

los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares y diabetes. Los

participantes habían sido reclutados en 1988 y continuaban en seguimiento

por los investigadores del RISC. Leyva midió la relación entre la leptina y las

variables que componen el síndrome metabólico: obesidad central,

triglicéridos, HDL, insulina plasmática, glucemia basal, insulinorresistencia,

presión arterial y ácido úrico y, encontró una fuerte asociación positiva

entre la leptina y el resto de variables pero, sobre todo, con la

insulinorresistencia que permanecía en el modelo tras ajustar por todas las

demás.

Söderberg en 1999176 estudió la relación entre la leptina y el riesgo

de desarrollar un evento coronario en 62 varones mediante un estudio de

casos y controles anidado en la cohorte del estudio de la Organización

Mundial de la Salud denominado MONICA (Monitoring of Trends and

Determinants in Cardiovascular Disease), reclutada en 1986 y seguida hasta

1994. Los 62 casos no tenían historia previa de enfermedad cardiovascular

ni de cáncer en el momento de su reclutamiento. Observaron que, entre los

niveles elevados de colesterol, divididos en tres grupos (de menor a mayor)

y la leptina sérica existía una correlación positiva. La apo A-1 (componente

del colesterol HDL), se asoció negativamente al incremento en el riesgo de

padecer un infarto de miocardio. Intentan explicar el aumento de riesgo

Introducción_________________________________________ - 93 -

93

detectado en relación a la leptinemia en base a que, esta hormona es un

estimulador del sistema nervioso simpático, lo cual deriva en un aumento de

la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca, siendo estos últimos

predictores establecidos de riesgo cardiovascular. Asimismo, en otro

trabajo de este autor se observa una asociación entre la leptina y el riesgo

de padecer un ictus hemorrágico pero no así isquémico.177

Otro gran estudio es el WOSCOPS, el cual fue diseñado para ensayar

el efecto de la pravastatina (periodo de seguimiento de 5 años) en la

prevención de enfermedad coronaria en varones dislipémicos. Pues bien, el

WOSCOPS ha servido para anidar un estudio caso-control realizado por

Wallace y cols164 en el año 2001 y que tenía como objetivo determinar si la

leptina aparecía como un factor de riesgo cardiovascular en la población

estudiada. Cada caso se apareó con casi el doble de controles por edad y

hábito tabáquico (377 casos frente a 783 controles). Los autores

encontraron una clara asociación positiva entre leptinemia y el riesgo de

desarrollar eventos coronarios.

Piatti y cols. en un estudio realizado en pacientes cardiópatas

sometidos a cirugía de revascularización cardiaca detectaron que, el grupo

de riesgo para desarrollar re-estenosis del implante es aquel que presenta

intolerancia a la glucosa, algún grado de insulinorresistencia, una menor

liberación de óxido nítrico por parte del endotelio y unos niveles de leptina

más elevados que el grupo que no desarrolla la re-estenosis.178

De todas formas, en la mayor parte de estos trabajos que le

adjudican el papel de factor de riesgo cardiovascular a la leptina, la muestra

poblacional suele ser muy pequeña, los casos suelen diferir de los controles

en aspectos tan importantes como el perfil lipídico, las cifras de presión

arterial, el IMC y, además, prácticamente sólo se han estudiado varones.

Introducción_________________________________________ - 94 -

94

Al mismo tiempo han ido surgiendo otros grupos que no encuentran

esa asociación de la leptina, e incluso llegan a conclusiones tales como que la

leptina sería en todo caso un agente protector frente a ese riesgo al

oponerse al desarrollo del temido síndrome metabólico.

El Quebec Cardiovascular Study es un estudio prospectivo que

reclutó a 2100 franco-canadienses con un seguimiento de 5 años desde 1985

a 1990 para calcular la incidencia de isquemia coronaria. En 1998, se publicó

un trabajo que anidado en el Quebec no encontraba asociación entre la

leptinemia y el riesgo de desarrollar isquemia coronaria.179 Adami y su

grupo, encuentran que la leptina en sujetos obesos podría ser un factor

protector frente al riesgo cardiovascular por su asociación fuertemente

positiva a los niveles de HDL-colesterol, asociación que no aparece en

sujetos sin sobrepeso.165

Otro grupo, el de Winters, publicó un estudio en el año 2000 donde

encontraron que en los ratones ob aparece, además del conocido síndrome

de diabetes e hiperfagia, alteraciones en el tono vascular a expensas de

déficit en la relajación del endotelio. La causa de esta alteración parece

residir en la disminución de la síntesis de óxido nítrico debido a la falta de

leptina ya que, al administrar dicha hormona a estos ratones, se mejoró la

capacidad de relajación del endotelio vascular junto con una reducción de

peso en los ratones.180

Toda esta disparidad de datos podría ser englobada de alguna forma

entendiendo que, la leptina tiene, efectivamente, un importante papel

dentro del riesgo cardiovascular comportándose de forma distinta en

aquellos sujetos de riesgo como son los que presentan un aumento del tejido

adiposo y, por ende, un aumento de lípidos plasmáticos. En una interesante

revisión, Unger181 postuló que la principal función de la leptina podría ser la

gestión de este aumento del pool lipídico evitando su almacenamiento en el

Introducción_________________________________________ - 95 -

95

interior de células como los miocardiocitos, las células beta del páncreas, las

células del músculo esquelético, células todas ellas incapaces de almacenar

este exceso lipídico al contrario de los adipocitos, diseñados para tal fin.

A la larga, este acumulo sería tóxico y derivaría en un fracaso del

aporte de glucosa, llegando finalmente al desarrollo del síndrome

metabólico.

Esta concepción de la leptina como una hormona antiesteatósica se

basa en las observaciones de los síndromes de deficiencia de leptina o de

resistencia a la misma por mutaciones en el receptor en modelos animales.

En humanos, esta situación de deficiencia de adipocitos y, por lo tanto, de

leptina, la podemos encontrar en la lipodistrofia generalizada. En esta

enfermedad se produce una esteatosis generalizada junto con

hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2 por daño en los islotes pancreáticos,

una severa resistencia a la insulina por depósito graso en las células del

músculo esquelético, una cardiomiopatía lipotóxica y una marcada esteatosis

hepática. Todas estas alteraciones se reducen al administrar leptina

recombinante tanto en ratones como en humanos.182 El mecanismo por el cual

se ejerce este efecto antiesteatósico, parecer ser a través de los

receptores periféricos situados en los órganos diana, cuando el exceso de

nutrientes excede los requerimientos oxidativos para mantener la

homeostasis lipídica.

¿Cómo se produce la lipotoxicidad y la lipoapoptosis? Según Unger181

si los ácidos grasos no llegan a ser oxidados pueden, a la larga, ser

metabolizados a partir de rutas no oxidativas. Los hepatocitos y los

miocardiocitos tienen vías alternativas para intentar "librarse" de un

hipotético exceso de grasas. Desde el hígado este excedente puede ser

retirado gracias a las VLDL (very low density protein) y en la célula

muscular cardiaca se puede aumentar la oxidación de estas grasas con el

Introducción_________________________________________ - 96 -

96

aumento del ejercicio. Sin embargo, las células beta pancreáticas no

presentan ninguna capacidad para evitar los efectos nocivos de la toxicidad

por grasas.

Una vez el depósito de ácidos grasos libres se produce, lo primero que

se observa una hiperplasia de las células para, posteriormente, encontrar

una hipertrofia llegando hasta el fracaso celular si la situación se mantiene

en el tiempo.

En realidad, el adipocito es la única célula del organismo capacitada

para el almacén de lípidos sin que sea dañada. En él, esta grasa se

metaboliza en el interior de la mitocondria principalmente por la vía del

PPAR-gamma (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma)183 el

cual, una vez activado a partir del coactivador del PGC-1a, induce la

oxidación de los ácidos grasos libres. Algunos grupos han demostrado como

el PGC (usando técnicas de terapia génica) puede inducir la sobreexpresión

de unas proteínas típicas de la grasa parda de los animales cuya función es

la de transformar la energía liberada del metabolismo de las grasas en

calor, son las llamadas UCP (Uncoupling Protein-1 y 2). El grupo de Unger

realizó un trabajo en el que, a través de la terapia génica, sobreexpresaron

el gen de la leptina en ratas y vieron cómo se modificaba el tamaño de los

adipocitos que se quedaban prácticamente reducidos a la membrana celular

y en cuyo interior sólo se podía observar grandes mitocondrias. Asimismo,

con esta sobreexpresión de la leptina, estas ratas perdían hasta un 25% de

su peso corporal y, además, se activaba la otra vía del metabolismo graso en

la mitocondria, la del PPAR-alfa.184

La labor de la leptina en el resto de las células no adipocitos sería

también la de potenciar la beta oxidación de los ácidos grasos, que es la vía

normal por la que los ácidos grasos se convierten en anhídrido carbónico y

agua en el interior de la mitocondria. Para ello, a partir de la unión de la

Introducción_________________________________________ - 97 -

97

leptina a su receptor de membrana, se desencadena una cascada de

transducción de la señal (JAK-STAT-3) que activa fundamentalmente la

otra vía de metabolización de los ácidos grasos, que es la del PPAR-alfa.

El PPAR alfa activado inhibe a la acetilCoA carboxilasa y este paso

está mediado por la activación de la kinasa del AMP-c culminando con el

bloqueo de la formación del malonil-CoA. Llegados a este punto se desinhibe

la carnitin-palmitoil-transferasa-1 (CPT-1) que es la que se encarga de

incrementar la beta-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos.

El manejo de un exceso de ácidos grasos a largo plazo puede hacer

fracasar a la leptina y entonces ser degradadas a partir de vías no

oxidativas obteniéndose como productos finales ceramidas, tóxicos con

efectos detergentes y peroxidación de lípidos. El paso siguiente a la

formación de la ceramida es la apoptosis celular y liberación de radicales

libres como el óxido nítrico.

Expuesto lo anterior, como resumen diremos que, en la leptina

encontramos una hormona que no sólo regularía la ingesta y el gasto

energético a nivel central sino que sería la encargada de, a través de

acciones periféricas, gestionar el metabolismo de los ácidos grasos

procedentes de la dieta evitando la aparición de las complicaciones por el

depósito lipídico. El fracaso en su acción podría ser considerado como el

desencadenante de la aparición del síndrome metabólico.181

I.2.3. LEPTINA Y ANGIOGÉNESIS.

Son varios los estudios que han encontrado una implicación de la

leptina en el remodelado vascular y en la neovascularización de la

aterosclerosis.185,186 Gracias a los avances de la biología molecular vascular,

en la última década, se ha podido identificar a la arteriosclerosis como un

proceso resultado de una respuesta inflamatoria crónica a diferentes

Introducción_________________________________________ - 98 -

98

mecanismos de lesión de la pared vascular. Se caracteriza por el acumulo de

material lipídico y elementos celulares, principalmente macrófagos y células

musculares lisas en la capa íntima de las células de mediano y gran calibre.

La arteriosclerosis constituye el sustrato anatómico de la

enfermedad cardiovascular y ha sido extensamente estudiada. Es una

enfermedad sistémica de prácticamente todas las arterias aunque existen

unas localizaciones específicas tales como las zonas próximas a las

bifurcaciones arteriales y las zonas de curvatura y estrechamiento del

lecho vascular arterial. Es típica de arterias elásticas (Aorta, Carótidas e

Iliacas) y también de arterias musculares de tamaño mediano o grande

(Coronarias y Poplíteas).

La primera manifestación del proceso arteriosclerótico viene definida

macroscópicamente por la estría grasa y esta lesión se ha encontrado desde

edades muy tempranas de la vida, en niños y adolescentes. Como mecanismo

fisiopatológico de inicio de esta enfermedad, se ha podido demostrar la

llamada "disfunción endotelial" tanto en humanos como en modelos animales,

que produce un aumento de la adhesión y permeabilidad del endotelio para el

paso de leucocitos y plaquetas, además de producir una serie de sustancias

vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento. Todo lo anterior genera un

proceso inflamatorio que si se cronifica puede llegar a taponar la luz de la

arteria, desarrollándose así los fenómenos clínicos de la isquemia.

Veamos en un breve resumen los aspectos más destacables de la

arteriosclerosis:

I.2.3.A. RECUERDO ANATÓMICO DE LA ARTERIA NORMAL.

La arteria normal dispone de tres capas: la íntima, la media y la

adventicia. La íntima está formada por una capa de tejido conectivo en

contacto con las células del endotelio; la media, es una capa muscular

Introducción_________________________________________ - 99 -

99

formada por células musculares lisas la cual, limita por un lado con la íntima

mediante la capa elástica interna y, por el otro con la adventicia mediante la

elástica externa.

La adventicia es una estructura de colágena, con abundantes

fibroblastos y numerosos vasos y nervios: los "vasa-vassorum" y "vasa-

nervorum".187,188

Hay que tener en cuenta que el endotelio no es una simple barrera que

impide la extravasación de la sangre dentro del vaso, más bien, es un órgano

metabólicamente activo que mantiene la homeostasis vascular de varias

maneras:

a) Modula el tono vascular.

b) Regula la entrada de solutos a las células de la pared del vaso y de

factores de crecimiento locales, además de regular la formación de la

matriz extracelular.

c) Protege al vaso de posibles sustancias nocivas que pudieran ser

vehiculizadas por la sangre.

d) Regula la respuesta inflamatoria y los procesos de reparación tisular

ante el daño vascular189.

e) Sintetiza y libera de forma continua un gas vasodilatador, el óxido

nítrico. Esta sustancia produce la relajación de las células musculares

lisas a partir de la activación del GMPc, regulando así el tono vascular

pulmonar, coronario y sistémico. Bloquea algunos mediadores de la

vasoconstricción arteriolar como la norepinefrina (inhibiendo su

liberación por parte de los nervios simpáticos) y la endotelina 1.

Además posee una actividad antiinflamatoria ya que inhibe la

producción de varias citoquinas.189

Introducción_________________________________________ - 100 -

100

I.2.3.B. ASPECTOS CELULARES Y MOLECULARES DE LA

ARTERIOSCLEROSIS.187, 190

La patogenia de la arteriosclerosis es de carácter multifactorial.

Hasta la fecha se han descrito más de 200 factores de riesgo

cardiovascular pero sólo unos pocos han demostrado tener un papel

predictivo importante en la definición del mismo.

Haciendo un somero repaso de la etiopatogenia, en la arteria

afectada por la arteriosclerosis nos encontramos con cinco tipos de células

implicadas en el desarrollo de este proceso:

q Célula endotelial; en condiciones normales, tiene

propiedades anticoagulantes, antiinflamatorias y

vasodilatadoras como ya se ha comentado pero, al ser

alterada cualitativamente, su superficie se hace

protrombótica, aumentando la adhesividad leucocitaria y

disminuyendo su capacidad para la producción de sustancias

vasodilatadoras.

q Células musculares lisas; en condiciones normales predomina

su fenotipo contráctil pero, en contacto con sustancias

liberadas por las otras células de la arteriosclerosis o con

partículas de LDL circulantes, cambian a fenotipo secretor

y comienzan a segregar gran cantidad de factores de

crecimiento junto a colágena, fibras elásticas y

proteoglicanos.

q Macrófagos; penetran en la íntima alterada ya por el

proceso arterioscleroso y actúan como células recogedoras

de LDL-oxidada, transformándose en células espumosas,

llenas de ésteres de colesterol que liberan factores de

Introducción_________________________________________ - 101 -

101

crecimiento, quimiotácticos y enzimáticos como las

metaloproteinasas, las cuales intervienen en la ruptura de la

placa. Son junto con las células musculares lisas, las

principales células de la lesión arteriosclerosa.

q Plaquetas; se adhieren al endotelio dañado donde se agregan

y activan para liberar sustancias que aumentan la adhesión

monocítica y la migración de células musculares lisas. Tras la

ruptura de la placa serán las responsables de formar el

trombo en la luz del vaso.

q Linfocitos T; están relacionados con la presentación

antigénica de la placa a los macrófagos para su adhesión al

endotelio dañado.

I.2.3.C. LESIONES DE LA ARTERIOSCLEROSIS.187,188

¨ estría grasa

¨ engrosamiento difuso de la íntima

¨ placa fibrosa.

Durante las primeras fases de la arteriosclerosis el vaso afecto

aumenta de tamaño para conseguir acomodar a la placa en su interior; esto

se denomina remodelamiento positivo. En estadíos finales, al llegar al límite

de la capacidad de expansión del vaso, la capa reducirá la luz al proseguir su

crecimiento pudiendo reducir también el tamaño del vaso, lo que se conoce

como remodelamiento negativo.

La ruptura de la placa fibrosa es esencial en la patogénesis de los

síndromes coronarios agudos. Una placa será más vulnerable a la ruptura

cuanto más blanda y delgada sea la cápsula que la rodea y, cuanto mayor sea

el contenido en lípidos y células inflamatorias.

Introducción_________________________________________ - 102 -

102

Se desconocen los factores exactos que desencadenan la ruptura de

la placa fibrosa pero se sabe que se produce de forma más frecuente a

primeras horas de la mañana, en los meses de invierno, en personas

sedentarias, tras ejercicio físico intenso y tras un estrés emocional

importante.

I.2.3.D. PATOGÉNESIS DE LA ARTERIOSCLEROSIS.187

En la década de los 70 se formuló la hipótesis de “respuesta al daño”,

según la cual las lesiones vasculares se desarrollan como resultado de la

reacción de defensa de la pared vascular a una agresión. Las células dañadas

inducen una respuesta proinflamatoria crónica a la que se sucede un proceso

de reparación.

Actualmente se acepta que la simple disfunción endotelial podría ser

el origen de la placa arteriosclerosa, a lo que seguiría, en un desarrollo

evolutivo, la oxidación de las LDL y la activación de los macrófagos.

Como causas probables de disfunción endotelial:

q Elevación de los niveles de colesterol LDL o de LDL oxidada.

q Radicales libres producidos por el tabaco.

q La diabetes mellitus.

q La hipertensión arterial.

q Elevación de los niveles de homocisteína.

q Agentes víricos o bacterianos, p.e., Chlamydia, Mycoplasma...

q Combinación de varios de estos factores.

Aparte de esta disfunción endotelial, la inflamación iniciada por la

liberación desde los linfocitos T activos de mediadores como el factor de

necrosis tumoral o la interleuquina I, favorece la unión de las LDL al

endotelio y macrófagos; en estos últimos, se producen unos cambios

Introducción_________________________________________ - 103 -

103

intracelulares como la inducción de urokinasas y otras citocinas

inflamatorias que perpetúan el proceso.

Otra sustancia que interviene en la génesis de la placa, es la

angiotensina II, que se encuentra elevada en la hipertensión arterial, la cual

estimula el crecimiento de las células musculares lisas y la síntesis de

lipooxigenasa que favorece la oxidación de las LDL. La hipertensión arterial

per se aumenta la producción de los llamados radicales libres que disminuyen

directamente la síntesis del óxido nítrico (NO) y aumenta la adhesión

leucocitaria.

Si todos estos factores persisten en el tiempo se desarrollará la fase

inicial de la enfermedad arteriosclerosa con la siguiente cadencia evolutiva:

· Aumento de la permeabilidad por la inactivación del óxido nítrico y

por el aumento de otras sustancias como prostaciclina, angiotensina

II y endotelina, permitiendo el paso libre a las LDL.

· Oxidación de las partículas de LDL.

· Aumento de las moléculas de adhesión leucocitaria (L-selectina,

integrinas y moléculas de adhesión plaquetas-endotelio), a través de

la activación de factores de transcripción nuclear por parte de las

LDL oxidadas.

· Aumento de las moléculas que regulan la adhesividad endotelial (E-

selectina, P-selectina, molécula de adhesión intercelular 1 y la

molécula de adhesión vascular 1).

· Migración leucocitaria a la pared arterial mediada por la LDL-

oxidada, proteína quimiotáctica monocitaria I, interleucina 8, PDGF,

MCSF y osteopontina.

Introducción_________________________________________ - 104 -

104

Esta fase inicial derivará en la formación de la estría grasa compuesta

por monocitos y macrófagos cargados de lípidos y en menor número por

linfocitos T. En una etapa ulterior, desde la capa media de la arteria

migrarán células musculares lisas que se unirán a macrófagos y linfocitos.

Los macrófagos cargados de lípidos se convierten en células espumosas que,

en condiciones normales, exponen de nuevo en su superficie a las partículas

de LDL engullidas para que sean lavadas por las HDL y transportadas de

forma reversa. En el desarrollo de este proceso predominan la entrada

lipídica al macrófago frente a la salida con lo que éste se deformará hasta

llegar a romperse, liberando sustancias proteolíticas como la

metaloproteinasa entre otras que favorecen la degradación de la matriz

conectiva de la cápsula fibrosa que rodea y aísla a la lesión y que es el

resultado del aumento de la actividad de PDGF, TGFB, interleucina 1, TNF y

osteopontina, entre otras. La ruptura o ulceración de esta cápsula conlleva

la trombosis y finalmente la oclusión del vaso. Esta placa tendrá tendencia a

la ruptura si posee las siguientes características: cápsula fibrosa fina, rica

en macrófagos con lípidos y con escasas células musculares lisas.188 Las

células musculares lisas son las productoras del colágeno que da integridad a

la cápsula fibrosa, en concreto sintetiza fibrillas tipo I y III. Las

metaloproteinasas de la matriz (MMP-1 hasta MMP-14) actúan degradando

tipos específicos de colágeno, elastina y proteoglicanos.

Dentro de todo este proceso, las células del endotelio vascular dañado

sintetizan y liberan grandes cantidades de óxido nítrico, más que las células

sanas, pero este óxido nítrico es rápidamente inactivado y convertido a

óxidos de nitrógeno tóxicos (peroxinitritos) por el acumulo de aniones

superóxido y radicales libres en la placa.

Introducción_________________________________________ - 105 -

105

Este daño en la actividad biológica del óxido nítrico puede producir

vasoconstricción coronaria ante el ejercicio o ante el estrés emocional,

además de disminuir su capacidad antiinflamatoria para frenar la migración

de los mediadores de la inflamación al lugar de la lesión.189

Las líneas de investigación más actuales clasifican a todos estos

procesos vasculares dentro del contexto de lo que se conoce como

enfermedad inflamatoria. En este sentido, tiene especial interés el

complejo CD-40 ligando/CD-40 receptor. El CD-40L es una proteína de

membrana trimérica que pertenece a la familia del factor de necrosis

tumoral e, igual que éste último, es un inmunomodulador que interviene en

procesos de inflamación que llevan a la aterosclerosis y trombosis.191 En un

principio, se pensaba que sólo era producido y liberado desde el interior de

las plaquetas pero, con el tiempo, se ha visto que lo liberan múltiples células:

macrófagos, células dendríticas, fibroblastos, células endoteliales, células

epiteliales, células musculares lisas. Tiene la capacidad de activar a los

linfocitos T y B, aumentando la producción de inmunoglobulinas a partir de

éstos últimos. Además, expresado en la superficie de células endoteliales,

induce la producción de la prostaglandina E2 (PG-E2) por activación de la vía

de la ciclooxigenasa 2. La PG-E2 activa a su vez a los linfocitos T que

promueven, entre otras cosas, la síntesis de metaloproteasas de matriz que

finalmente degradarán la colágena, alterando la estabilidad de la placa

arteriosclerosa.192

De hecho, hay autores que señalan que la elevación del CD-40 ligando en

pacientes con enfermedad coronaria inestable indica un aumento del riesgo,

identificando un subgrupo de pacientes de alto riesgo que se beneficiarían

de tratamiento con fármacos antiplaquetarios.193

La angiogénesis es un proceso imprescindible para la formación de la

placa al ser un mecanismo por el que se forman nuevos vasos sanguíneos a

Introducción_________________________________________ - 106 -

106

partir de los preexistentes. Factores que poseen carácter proangiogénico

demostrado serían: factores de crecimiento endotelial (VEGF), factor de

crecimiento de fibroblastos (FGF); por el contrario, dentro de los

antiangiogénicos encontramos a la endostatina y la angiostatina.

Las concentraciones plasmáticas de proteína C reactiva (PCR) se elevan

durante la reacción de fase aguda y, por ello, es considerada un marcador

de inflamación inespecífico pero sensible. Sus efectos biológicos están

involucrados en diversos estadios de iniciación y/o progresión de la lesión

arteriosclerótica. En el estudio MRFIT,194 se observó una fuerte

correlación entre concentraciones de PCR y muerte por enfermedad

coronaria en personas sanas. Los datos obtenidos del estudio MONICA195

confirmaron la relevancia pronóstica de la PCR en esta población.

Diversas investigaciones prospectivas demostraron una asociación directa

entre las concentraciones de PCR y el riesgo de enfermedad vascular196,197

(infarto de miocardio, ictus cerebro-vascular y enfermedad vascular

periférica), que es independiente de otros factores de riesgo coronario.

Concentraciones elevadas de PCR identifican hijos de pacientes con infarto

de miocardio de forma independiente de otros factores de riesgo. Además,

se han descrito correlaciones positivas con otros factores de riesgo como el

tabaquismo; así, los fumadores tienen el doble de PCR que los no fumadores.

Otras correlaciones positivas detectadas son las de la PCR con diversos

parámetros lipídicos, con la obesidad, con la concentración plasmática de

fibrinógeno y la homocisteína. En cuanto a correlaciones negativas, se han

encontrado con el ejercicio físico practicado de forma regular. Inclusive se

ha observado que los mayores valores de PCR se encuentran en pacientes

con varios factores de riesgo cardiovascular.

Introducción_________________________________________ - 107 -

107

La presencia de concentraciones elevadas de PCR incrementa el valor

predictivo del perfil lipídico (colesterol total y HDL) para determinar el

riesgo de un primer infarto de miocardio.198

La evidencia de inflamación tras un infarto se asocia con mayor riesgo

de eventos coronarios recurrentes. La PCR ayudaría a la estratificación

de riesgo post-infarto así como a la de los pacientes que serán

sometidos a revascularización miocárdica, ya que concentraciones

elevadas prequirúrgicas se asocian a un peor pronóstico a medio y largo

plazo (1 a 6 años post- revascularización).

Milazzo y cols.199 observaron un alto valor predictivo negativo ya que la

sobrevida libre de eventos fue excelente en pacientes con concentraciones

normales de PCR (<3 mg/L) mientras que la recurrencia de eventos en los

que tenían concentraciones superiores a esta cifra en el momento del alta

hospitalaria fue más elevada, independientemente de que el paciente

hubiera sido revascularizado o no.

Dentro del perfil lipídico, aparte del colesterol total y sus fracciones

hay que valorar el papel de las apolipoproteínas. Son parte del complejo de

moléculas que transportan los triglicéridos y el colesterol (HDL, LDL, VLDL).

Su utilidad fisiológica en la sangre es ayudar al transporte de los lípidos y

fijación a receptores celulares para que las células tengan capacidad de

absorber los lípidos necesarios para su funcionamiento. La Apolipoproteína

B100 (ApoB100) es el principal componente polipeptídico de las lipoproteínas

LDL, y casi la mitad de las VLDL. La ApoB100 se sintetiza en el hígado y es

el mecanismo de transporte del colesterol endógeno más importante.

Presenta afinidad por el receptor de la LDL situado en la superficie celular

y es la principal causante del depósito de colesterol en las células. De ahí, la

importancia de esta proteína como agente favorecedor de la aterogénesis.

Introducción_________________________________________ - 108 -

108

Sus valores normales van en hombres desde 50 a 125 mg/dl y en mujeres

desde 40 a 120 mg/dl. Los niveles aumentados de apo B100 se relacionan

con:

Ø Hiperlipemia tipo IIa, IIb, IV y V. Ø Síndrome nefrótico. Ø Diabetes mellitus. Ø Hipotiroidismo. Ø Embarazo. Ø Colestasis. Ø Cardiopatía isquémica coronaria.

Los niveles disminuidos de apo B100 se relacionan con:

Ø Hipertiroidismo. Ø Malnutrición. Ø EPOC. Ø Enfermedades reumáticas. Ø Anemia. Ø Adelgazamiento.

Tras esta revisión de la arteriosclerosis y en relación al papel que

parece tener la leptina como uno de los agentes promotores de este

proceso, ya se ha apuntado que existen receptores para la leptina en el

endotelio vascular así como que la leptina estimula la producción de

citoquinas inflamatorias y células hematopoyéticas. En muchos estudios

experimentales, tanto in vivo como in vitro, se ha demostrado que la leptina

induce neovascularización además de promover la progresión de la placa de

ateroma una vez formada. También se ha podido comprobar su papel en la

reparación tisular y en la supervivencia de las células tras una injuria.

Autores como Sierra-Honigmann y su grupo139 han demostrado cómo en las

células del cordón umbilical y en las células endoteliales de aorta y de los

capilares de la dermis hay receptores para la leptina y, que además son

funcionantes, ya que a través de mediciones hechas con microscopía

Introducción_________________________________________ - 109 -

109

electrónica en estudios in vitro se ha observado cómo la leptina induce

neoformación de capilares.

Además, y ya en estudios in vivo realizados por el grupo anterior, se ha

podido comprobar cómo promoviendo un ambiente hiperleptinémico en

córneas de ratas normales también encuentran neovascularización, lo que no

ocurre en ratas fa/fa que no poseen receptor para la leptina. Sugieren

estos autores que esta capacidad de favorecer la angiogénesis se podría

explicar cómo un mecanismo que mejoraría la eficiencia de la liberación

lipídica desde los depósitos de grasa para mantener la homeostasis

energética por parte de la leptina.139 En humanos, hay estudios que

demuestran la neovascularización de la íntima en presencia de leptina y lo

relacionan con un posible papel en la formación de la placa de ateroma ya

que, a partir de técnicas inmunorreactivas, se pudo demostrar la presencia

de niveles elevados del receptor soluble de la leptina, de factores de

crecimiento endotelial (VEGF) y de metaloproteinasas localizados, sobre

todo, en la zona de contacto de los neovasos de la íntima con las células

espumosas.186

En un interesante trabajo experimental publicado en 2004, los

investigadores producen lesiones vasculares en el endotelio de la arteria

carótida de ratones y comparan la progresión de la placa en tres grupos

distintos: ratones normales, ratones ob/ob y ratones db/db tras la

administración de leptina exógena. Observaron cómo la placa evoluciona

aumentando su tamaño rápidamente en el caso de ratones normales y de los

ob/ob pero no así en los db/db lo que sugiere, tal como ya se había apuntado

por otros autores, que el efecto de la leptina podría estar mediado por su

receptor.185

Introducción_________________________________________ - 110 -

110

Con respecto a la relación de la leptina con otros factores de índole

cardiovascular, hay autores que encuentran asociación negativa entre la

leptina y enzimas antioxidantes, como la actividad de la paraoxonasa 1

(PON1) al inducir estrés oxidativo en ratones.200 La PON es una esterasa

calcio-dependiente asociada con el colesterol HDL, capaz de hidrolizar

moléculas de fosfolípidos oxidadas, lo que le confiere un efecto protector

en contra del daño oxidativo celular, modulando la suceptibilidad de las HDL

frente a la oxidación y a modificaciones aterogénicas, tales como la

glicación, e incluso ejerce un papel antiinflamatorio. Se ha podido comprobar

cómo la actividad de HDL-PON está disminuida en obesos comparados con

sujetos no obesos y, cómo la PON presenta asociación negativa con la

peroxidación lipídica de las lipoproteínas. Los niveles de leptina se

correlacionan de forma negativa con el HDL-PON y de forma positiva con

fracciones aterogénicas de las HDL y LDL en sujetos obesos.201 También, se

ha podido comprobar como en macrófagos tratados con leptina se

incrementa la expresión de proteínlipasa, una citoquina proaterogénica.202

Pero, hoy por hoy, quedan muchas dudas acerca del verdadero papel de

la leptina como un agente pro o antiaterogénico. No hay que olvidar que el

tejido adiposo posee un enorme potencial de crecimiento, para lo cual es

necesario poner en marcha procesos de angiogénesis; esta adipogénesis

puede ser bloqueada a partir de rutas de señalización derivadas de los

factores de crecimiento del endotelio vascular.48

I.2.4. LEPTINA Y CÁNCER

Se conoce con certeza la asociación de diferentes tipos de cáncer

con la obesidad. Algunos de los más relacionados son el de colon, mama,

endometrio, riñón y esófago como ya ha sido comentado.

Introducción_________________________________________ - 111 -

111

Estudios experimentales hechos en células tumorales de mama de

ratones cultivadas con medios ricos en adipocitos aumentaban su

proliferación y su potencial invasivo inducidas por un factor secretado en

ese medio (SP1).203

Asimismo, se ha apuntado que una de las sustancias secretada por el

adipocito como la colágena tipo IV (componente de la matriz extracelular)

podría ser un marcador de progresión del proceso de la tumorogénesis. No

es de extrañar por tanto que, también en estos casos, se encuentre niveles

altos de leptina en el suero de estos pacientes obesos. Hay varios estudios

hechos a este respecto donde, mediante modelos de regresión múltiple, y

tras ajustar por el IMC, se encuentra asociación entre la leptina y el riesgo

de padecer un determinado tipo de cáncer. En un estudio caso-control

anidado en una cohorte del norte de Suecia, Stattin204 partiendo del

conocimiento de que en la próstata se encuentran altos niveles de RNAm del

receptor de la leptina y, por otro lado, del papel que se le ha atribuido a la

leptina como facilitadora de la maduración sexual, encuentra niveles

elevados de leptina en lesiones prostáticas intraepiteliales (PIN) y en los

casos de cáncer de próstata filiados. Sugiere varios posibles mecanismos

para este hallazgo: (1) la leptina podría ejercer una acción directa sobre las

células epiteliales prostáticas que contribuya a la progresión de estas

lesiones; (2) mediante mecanismos indirectos, a partir de la inducción de la

angiogénesis, la leptina se convertiría en un agente promotor del

crecimiento celular; (3) la leptina incrementa la actividad del sistema

nervioso simpático y en ratas se ha demostrado como la denervación

simpática reduce el tamaño de las lesiones prostáticas; (4) la obesidad, el

exceso de grasa, predispone a que se produzca un ambiente favorable

dentro de la próstata debido al aumento de los niveles de varias hormonas

como la leptina, la testosterona, la GH, la IGF-I. En el caso de las tres

Introducción_________________________________________ - 112 -

112

últimas ya se conoce su papel como promotores del crecimiento de las

lesiones e incluso la IGF-I se ha catalogado como uno de los marcadores de

riesgo para este tipo de cáncer. Pero, este hecho sólo se ha demostrado

para varones con obesidad moderada. Los obesos severos parecen tener una

disminución en el riesgo para el cáncer de prótata; la hipótesis que podría

explicar este hecho es que en la grasa se produce una aromatización de las

hormonas sexuales masculinas, presentando mayores niveles de estrógenos

que podrían actuar como protectores.

La mayor parte de los trabajos publicados a este respecto no

encuentran datos concluyentes para asignar una asociación causal de la

leptina con el cáncer. Bien sea por su papel como indicador de la cantidad

de tejido adiposo, o bien sea por su participación en la angiogénesis, muchos

autores encuentran asociación entre sus niveles, en un sentido o en otro, y

algunos tipos de cáncer como la leucemia linfocítica aguda,205 el cáncer de

mama, el de próstata, el de colon (en caso de tratarse de pacientes

varones)206 y el adenocarcinoma de esófago.207

Introducción_________________________________________ - 113 -

113

I.3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO.

Como se ha comentado tanto la Encuesta de Salud de Canarias como

la Encuesta Nutricional de Canarias (1997-1998)82,83 aportaron datos previos

al presente estudio acerca de enfermedad cardiovascular y obesidad en la

población de Canarias, reflejando unas prevalencias elevadas. Tal es así que

en el Plan de Salud de Canarias publicado en 1997,208 las enfermedades

cardiovasculares aparecen como uno de los tres principales problemas de

salud del Archipiélago junto con la diabetes mellitus y el cáncer. De la

lectura del último Plan de Salud 2004-2008 se deduce que éstos siguen

siendo los principales objetivos a la hora de mejorar la morbi-mortalidad en

Canarias.209

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de

mortalidad y morbilidad asistida en nuestra Comunidad Autónoma. Este

hecho es importante debido a que Canarias cuenta con una estructura

poblacional más joven que la de otras regiones de España y aún así encabeza

las estadísticas nacionales en cuanto a mortalidad por cardiopatía isquémica

o por cáncer de mama. Las cifras sobre prevalencia de obesidad van en la

misma línea, pues hasta un 30% de la población canaria es obesa.

Otro hecho a destacar es que, dado que el CDC es un estudio de

cohortes con un seguimiento previsto inicialmente de 20 años, un aspecto

que resalta su trascendencia son los cambios presentes y futuros debidos

a la inmigración, lo que conllevará, sin lugar a dudas, cambios en los estilos

de vida y en los patrones de morbi-mortalidad, cuyo análisis, a través de

los sucesivos cortes, permitirá obtener nuevos conocimientos

epidemiológicos que, además de su valor científico intrínseco, ayuden a

planificar las actuaciones del sistema sanitario en Canarias.

Introducción_________________________________________ - 114 -

114

La asociación que la obesidad presenta con las enfermedades

cardiovasculares y la consideración de factor de riesgo independiente, ha

quedado perfectamente establecida por la literatura desde hace décadas.

La leptina ha demostrado poseer una fuerte asociación con la

obesidad, y de forma más controvertida, con el riesgo cardiovascular y con

el síndrome metabólico en concreto.

En este sentido, intentando encontrar otros hallazgos que puedan

ayudar a explicar la enorme prevalencia de estos problemas de salud en

Canarias, hemos creído interesante estudiar la distribución de la obesidad y

la concentración de leptina sérica en nuestra población, además de efectuar

una actualización de otros factores y marcadores de riesgos más habituales

como cifras de presión arterial y frecuencia cardiaca, marcadores

bioquímicos de glucosa y perfil lipídico, historia de tabaquismo, actividad

física y sedentarismo, entre otros.

I.4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS.

I.4.1. HIPÓTESIS

Hemos repasado los conocimientos actuales sobre obesidad y leptina.

A la luz de ellos, formulamos las siguientes hipótesis para la población

adulta:

(1) La prevalencia de sobrepeso y obesidad en Canarias es la propia de

las comunidades desarrolladas.

(2) La prevalencia de sobrepeso y obesidad en Canarias es superior a la

del conjunto de España.

(3) La concentración sérica de leptina se asocia no sólo con la obesidad

sino con otros muchos factores de riesgo cardiovascular.

Introducción_________________________________________ - 115 -

115

I.4.2. OBJETIVOS

Como forma de responder a las hipótesis arriba planteadas, los

objetivos que marcamos para este estudio son:

(a) Averiguar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población

adulta de Canarias y compararla con la de otras comunidades

españolas y de otros países.

(b) Analizar la distribución de la obesidad en la población adulta de

Canarias y su relación con el resto de factores de riesgo o de

protección cardiovascular.

(c) Estudiar la concentración sérica de leptina en los adultos de

Canarias y su relación con los distintos factores de riesgo o de

protección cardiovascular.

Material y Métodos____________________________________- 116 -

116


117

CAPÍTULO II:

MATERIAL Y MÉTODOS.


118


119

CAPÍTULO II. MATERIAL Y MÉTODOS.

Este es un estudio descriptivo, transversal, efectuado en una

muestra representativa de la población adulta de Canarias con edades

comprendidas entre los 18 y 75 años. Sus datos provienen del análisis de los

participantes reclutados en la primera fase del estudio de seguimiento de la

cohorte denominada "El CDC de Canarias". Las siglas son el acrónimo del

nombre de las tres enfermedades que son los objetivos del mismo: Cáncer,

Diabetes y Cardiovascular. El objetivo de “El CDC de Canarias” es el de

establecer la incidencia del cáncer, diabetes mellitus y enfermedades

cardiovasculares en Canarias, así como la prevalencia de estos grupos de

enfermedades y de sus factores de riesgo.

Como antecedentes, la idea de poner en marcha un estudio de

cohortes en Canarias había surgido años antes, en 1993, cuando en la isla de

El Hierro se realizó un estudio piloto de reclutamiento de población general

adulta con el fin de medir prevalencia e incidencia de cardiopatía isquémica

y diabetes.

Este trabajo se convirtió en el estudio piloto de “El CDC de Canarias”.

El proyecto para recabar la financiación necesaria se presentó entre 1998-

1999, y obtuvo dos becas: una otorgada, a nivel Nacional, por el Fondo de

Investigaciones Sanitarias (FIS) y otra, a nivel Autonómico, por la

Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS).

Es sabida la gran complejidad de los estudios de cohortes en general

pero, en este caso, es quizá más complejo dada la gran fragmentación del

territorio canario donde se encuentra la población a seguir, que hace muy

difícil y costoso la movilidad y puesta en marcha de cada fase en las

distintas islas.

Una vez obtenidos los fondos necesarios para poner en marcha todas

las infraestructuras precisas, se inicia en la isla de El Hierro isla el trabajo


120

de campo en el año 2000, lo que permitió comenzar a trabajar con una

población reclutada previamente.

II.1. DISEÑO DEL ESTUDIO.

II.1.1. SUJETOS DE ESTUDIO.

Para el estudio CDC Canarias se ha seleccionado una muestra

representativa de la población con edades comprendidas entre 18 a 75 años

de cada una de las islas del archipiélago.

Para calcular el tamaño muestral se tomó como referencia la

prevalencia de cáncer, al ser la más infrecuente de las tres enfermedades

estudiadas en el proyecto CDC. Tras dividir cada isla en sus comarcas

naturales, se ha realizado dentro de cada comarca, un muestreo bietápico

(ayuntamientos, individuos), considerando una tasa de respuesta de 0.45,

para un seguimiento de 20 años y para una tasa de incidencia mínima de 2

por 10.000 sujetos y año en los cánceres menos frecuentes; con una

posibilidad de detectar factores de riesgo asociados a los que esté

expuesto no menos del 1%, para riesgos relativos de al menos 3.0 entre

expuestos y no expuestos a ellos, con un nivel de significación alfa límite de

0.05 (estimación del 95% para los efectos y medidas de riesgo), y una

potencia del 90% ante la imposibilidad de rechazo de hipótesis de nulidad o

colaterales de igualdad. En Gran Canaria, el número de mujeres

seleccionadas fue intencionadamente mayor que el de hombres, para

permitir un mejor estudio de las diferencias existentes entre islas del

cáncer de mama.

El trabajo fue pilotado, como ya se ha dicho, con una muestra

histórica de trabajos previos en la isla de El Hierro. Esta población junto

con la de la isla de La Gomera se encuentra sobrerrepresentada en el

estudio, dada la escasa población de las mismas.


121

Por tanto, se trata de una cohorte concurrente y cerrada, con un

ámbito que es el de las siete islas del Archipiélago Canario y seguimiento

mediante encuestas periódicas cada 3-4 años. En la primera fase de

reclutamiento o “fase 0” se hace la selección de la población a la que se

invita a participar de forma voluntaria, y a la que se irá siguiendo en el

tiempo. A cada participante se le hará una analítica sanguínea, medición

antropométrica y de presión arterial y frecuencia cardiaca además de un

extenso cuestionario (ver anexo 3).

II.1.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN.

Los participantes han de ser residentes censados en Canarias que

voluntariamente han dado su consentimiento para ser incluidos en el estudio

después de haber sido informados, verbalmente y por escrito, acerca de las

características y objetivos del estudio CDC de Canarias. En este

consentimiento se manifiesta expresamente no sólo el conocimiento del

proyecto por el participante, sino su autorización para consultar su historial

clínico en caso de que fuera necesario, para almacenar sus muestras

hemáticas, obtención de su ADN, y la realización de las determinaciones

previstas, en aras a los objetivos del proyecto que le han sido explicados.

Los sujetos tuvieron que estar libres del padecimiento de cualquier

neoplasia conocida en el momento de su inclusión y ser capaces de responder

por sí mismos al encuestador. Se ha aceptado la presencia de una persona

próxima al individuo seleccionado, que hiciera de intérprete en los casos en

que ésto se consideró pertinente.

No se ha excluido a quienes padecieran cardiopatía isquémica o

diabetes porque se ha considerado que la cohorte cuenta con el tamaño

muestral suficiente para no perder potencia en la medición de la incidencia

de estas dos enfermedades pese a su inclusión. Por otra parte, se ha


122

considerado importante no excluirlas porque la diabetes está considerada

per se un factor de riesgo cardiovascular, y la cardiopatía isquémica cuenta

con factores de riesgo compartidos con algunos cánceres, como el tabaco, el

sedentarismo o la dislipemia.

§ Los criterios de inclusión: población general de 18 años en adelante,

canarios o población no canaria pero con residencia en Canarias de más

de 5 años.

§ Los criterios de exclusión: a) aquellas personas que manifiesten padecer

algún tipo de cáncer en el momento del reclutamiento; b) aquellas

personas que sean incapaces de contestar el cuestionario por sí solos, o

por algún cuidador, en el caso de padecer alguna minusvalía.

II.2. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN.

II.2.1. ASPECTOS GEOGRÁFICOS.210

El archipiélago canario, de origen volcánico, consta de una superficie

de 7.446,95 Km2. Está formado por siete islas: Tenerife, La Palma, La

Gomera, El Hierro, Gran Canaria, Fuerteventura y Lanzarote, y por seis

islotes: Alegranza, Montaña Clara, La Graciosa, Roque del Este, Roque del

Oeste y Lobos. Comparte características comunes con otros archipiélagos

atlánticos como Azores, Madeira, Salvajes y Cabo Verde, con los que forma

el ámbito geográfico de la Macaronesia.

Se encuentra situado al Noreste del Continente Africano, entre las

latitudes 27º37’ y 29º25’ Norte (situación subtropical) y las longitudes

13º20’ y 18º10’ al Oeste de Greenwich. Ello implica una hora de retraso con

respecto a la Península Ibérica, al existir la diferencia de un huso horario

(15º). La distancia con la costa peninsular es de unos 1050Km, y en cuanto a

la costa africana, apenas las separan unos 115Km.


123

En relación a su superficie, pocas islas volcánicas del mundo tienen

tanta diversidad física y biológica como Canarias. En apenas 7500 Km2 se

concentran múltiples hábitats, desde los húmedos bosques de laurisilva que

se pueden encontrar en las islas más occidentales, hasta los tórridos

arenales subdesérticos propios de las islas más orientales. Todo ello

influenciado por el Anticiclón de las Azores y por la corriente marina fría,

elementos que generan los alisios, determinando el clima de este

archipiélago.

La teoría más aceptada acerca de la formación de este archipiélago

es que fueron generadas en tres periodos de erupciones volcánicas, con una

antigüedad de 40 millones de años.

La isla de Tenerife es la más extensa (2.036Km2) y está presidida por

el pico Teide que, con sus 3.718m, es el más elevado del territorio nacional.

Está ubicado en una gran caldera volcánica de reciente formación, Las

Cañadas. La isla de La Palma (862Km2) cuenta con el pico llamado Roque de

los Muchachos (2.426m) que es la segunda altura del archipiélago. La

Gomera (373Km2) es la más montañosa, y posee numerosos y abruptos

barrancos, y su máxima altitud se encuentra en el pico Garajonay (1.487m).

La isla de El Hierro es la de menor tamaño (287Km2) y la más occidental, la

preside el pico Malpaso (1.500m), pero, a su vez, es la que presenta un

mayor desnivel dentro de tan escasa superficie, lo que la hace muy atractiva

para estudios donde se pretenda valorar el factor altitud en relación a

otras variables.

La isla de Gran Canaria (1.532Km2) tiene un perímetro circular y su

centro lo forma un macizo montañoso que contiene la principal altura, el pico

de Las Nieves (1.950m); las zonas meridionales están constituidas por

llanuras litorales que se convierten en dunas en la zona de Maspalomas,

mientras que las zonas septentrionales son mucho más escarpadas con


124

acantilados que pueden llegar a alcanzar los 1.000m de altura. La isla de

Fuerteventura es la segunda en extensión (1.662Km2) y la más antigua, por

lo que está muy erosionada, presentando pocos accidentes montañosos y

muchas formaciones arenosas por casi todo su litoral. Lanzarote (862Km2)

es las más oriental y destaca en ella gran cantidad de formaciones y

materiales volcánicos dando un aspecto muy singular a su paisaje (malpaís).

II.2.2. CLIMATOLOGÍA.

El clima canario es de tipo oceánico subtropical. Las temperaturas son

suaves en todas las estaciones y las precipitaciones son más bien escasas,

concentrándose entre los meses de noviembre a marzo, que es cuando el

Anticiclón de las Azores se desplaza hacia el Sur y da paso a las borrascas

del Norte y del Oeste.

La media anual de temperatura está entre 18º a 21º para las zonas

costeras, y entre 11,5º a 18,5º para las zonas de medianías.

Fuerteventura y Lanzarote son las islas más áridas: entre 150 y 200

mm de precipitaciones anuales, debido a que por su menor altitud retienen

menos los vientos alisios. Dada la proximidad a África, la influencia de otro

tipo de vientos procedentes del Sahara denominado “siroco” trae consigo

subida de temperatura además de gran cantidad de polvo en suspensión, lo

que se conoce como “calima”.


125

II.2.3. POBLACIÓN DE CANARIAS211.

Total Hombres Mujeres % sobre el total

Variación 2004/03

% variación 2004/03

CANARIAS 1.915.540 960.658 954.882 100,0% 20.672 1,1% LANZAROTE 116.782 60.503 56.279 6,1% 2.067 1,8% FUERTEVENTU 79.986 43.225 36.761 4,2% 5.003 6,7% GRAN CANARIA 790.360 395.137 395.223 41,3% 452 0,1% TENERIFE 812.839 403.784 409.055 42,4% 12.950 1,6% LA GOMERA 21.220 10.796 10.424 1,1% 1.640 8,4% LA PALMA 84.282 42.115 42.167 4,4% -1.349 -1,6% EL HIERRO 10.071 5.098 4.973 0,5% -91 -0,9% _____________________________________________________________________________________________ FUENTE: INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA (INE). "Revisión del Padrón Municipal de Habitantes a 1-1-2004". ELABORACIÓN: INSTITUTO CANARIO DE ESTADÍSTICA (ISTAC).

II.3. DIAGRAMA DE FLUJO DE LOS PARTICIPANTES.

ISLA ZONA DE

SALUD

PARTICIPANTES

TOTALES*

PARTICIPANTES

DATOS SPSS**

PERIODO

RECLUTAM.

EL HIERRO

VALVERDE

FRONTERA

N= 600 N=462 Feb-Junio

2000

LA GOMERA

SAN SEBASTIÁN

HERMIGUA

VALLEHERMOSO

N=385 N= 341 Oct-Dic.

2000

FUERTEVENTURA

PTO. ROSARIO

CORRALEJO

N= 298 N= 292 Abr-Junio

2002

LANZAROTE

SAN BARTOLOMÉ

ARRECIFE

N= 403 N= 397 Sept-Nov

2002

GRAN CANARIA

GUIA-GALDAR

TELDE

VECINDARIO

LOMO BLANCO

TAFIRA

CONO SUR

N= 392

N= 722

N= 296

N= 369

N= 398

N= 267

N= 376

N= 663

N= 278

N= 341

N= 361

N= 241

Feb-Marz/03

May-Jul/03

Oct-Nov/03

Mar-Abr/04

Abr-May/04

Jun-Jul/04

TENERIFE

BARRIO SALUD

BCO. GRANDE

GRANADILLA

ARONA

VILAFLOR

N= 393

N= 145

N= 357

N= 325

N= 73

N=374

N= 141

N= 311

N= 313

N= 71

Oct-Dic/01

Jun-Jul/03

Nov-Dic/03

Abr-May/04

Nov-Dic/04

LA PALMA

LOS LLANOS

SANTA CRUZ

S.ANDRES-SAUCES

N= 138

N= 148

N= 157

N=111

N=119

N=116

Julio 2004

Jul-Ago/04

Agosto 2004

*PARTICIPANTES TOTALES: se refiere a aquellos que acudieron a la primera cita donde se les realizó analítica y exploración física. **PARTICIPANTES DATOS SPSS: se refiere a aquellos que además de acudir a la primera cita, hicieron también el cuestionario de salud, lo que permite tener sus datos procesados en una base de datos mediante el paquete estadístico SPSS.


126

II.4. CRONOLOGÍA DEL TRABAJO DE CAMPO.

- En cada isla se hace una selección al azar de las zonas de donde se va a

extraer la población a estudiar que, a su vez, será seleccionada

aleatoriamente a partir de la base de datos del sistema de tarjeta

sanitaria del Servicio Canario de la Salud. La selección se hace sobre

población adulta mayor de 18 años en adelante, la muestra es

representativa de la población general. La mayor parte de la “no

respuesta” fue debida, principalmente, a errores censales que hicieron

imposible la recepción de la información por los participantes.

Al mismo tiempo, se informa al equipo de Atención Primaria del Centro

de Salud que asiste a la población seleccionada, además de localizar el

espacio físico dentro del centro donde va a estar ubicado el equipo y el

material. Normalmente, se requieren 3 despachos que son utilizados

siempre en concordancia con el planning de trabajo del Centro.

- A la población seleccionada se le envía una carta de información donde se

les explica la importancia del estudio y se les invita a participar. Esta

carta se envía con la suficiente antelación como para que las reciban un

mes antes del inicio del estudio.

- Unos quince días más tarde, se les envía una segunda carta donde ya se

les da una cita con fecha, hora y lugar. Se les explica que se les hará una

extracción de sangre, por lo que deben acudir en ayunas, además de una

exploración física que consistirá en toma de tensión y de medidas

antropométricas. La franja horaria en la que se les cita es entre las 8 y

las 10 de la mañana.

- Cada participante que acuda el día de la cita será recibido por personal,

entrenado previamente, que colabora en el trabajo de campo. Se les

tomarán datos de filiación, se les informará de forma más detallada

acerca del estudio. Se les pedirá consentimiento firmado para dos


127

cuestiones (Anexos 1 y 2): para poder acceder a la historia clínica del

participante en caso de tener que confirmar diagnósticos durante el

seguimiento y, para poder separar una muestra de la sangre extraída

con el objetivo de almacenarla en un congelador de –80ºC. Esa muestra

se usará para extraer ADN. En este momento, también se les dará una

segunda cita para la realización del cuestionario, ya que al ser tan

exhaustivo es imposible hacerlo durante la recepción del participante.

- Luego, un enfermero o enfermera llevará a cabo la siguiente exploración:

Ø Peso (en Kilogramos) y talla (en centímetros) en posición erecta, con

ropa interior y sin zapatos.

Ø Medida de cintura abdominal (circunferencia trazada a la altura del

ombligo tomando como referencia la mitad de la distancia entre el

margen costal inferior y las crestas iliacas), medida de cintura

pelviana (circunferencia medida a la altura de las caderas sobre las

prominencias de los trocánteres mayores de ambos fémures) y

medida del perímetro braquial a partir de la circunferencia de la

muñeca. Todas estas medidas en centímetros mediante una cinta

métrica inextensible y con los participantes en bipedestación.

Ø Dos tomas de presión arterial tras reposo en sedestación de unos 5

minutos. Las mediciones se hicieron separadas por 5 minutos de

intervalo. Se utilizó un tensiómetro de mercurio y las tomas se

hicieron en el brazo dominante, con el brazo apoyado en la mesa a la

altura del corazón, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad

Española de Medicina de Familia en su protocolo del año 1999.212

Además se realizó la toma de frecuencia cardiaca en la muñeca, a

nivel del pulso radial.

Ø Extracción de unos 10cc de sangre venosa que se separan en 2 tubos:

uno para bioquímica con una capacidad de 6 ml y llenado por vacío y un


128

tubo de hemograma con EDTA, de unos 4 ml. Los tubos de bioquímica

son centrifugados a temperatura ambiente en una centrífuga manual

a una velocidad de 3000 rpm durante 10-15 minutos. Este

procedimiento se hace con cada tubo tras un periodo no superior a

una hora de extraída la sangre, con el fin de separar el suero de la

sangre total y evitar errores de medición, sobre todo con respecto a

la glucemia, ya que si transcurre más tiempo antes del centrifugado

puede que la glucosa sea consumida por los leucocitos y se obtengan

unos valores más bajos de los reales.

Estas muestras hemáticas llegan, mediante neveras portátiles

que las conservan entre hielo a una temperatura de unos 4ºC,

diariamente a la Unidad de Investigación del Hospital de La

Candelaria donde un técnico de laboratorio se encarga de separar por

cada participante: cuatro alícuotas séricas, un tubo para la bioquímica

y un tubo con sangre total de donde se extraerá ADN en su momento.

La bioquímica se procesa en el Laboratorio Central del Hospital y se

analiza la glucemia, colesterol total, HDL-colesterol y triglicéridos

según las técnicas habituales. Las alícuotas se conservan en una

nevera a 80ºC bajo cero, y el tubo que contiene sangre total se

conserva a menos 20ºC.

Ø Por último, diariamente, a uno de cada diez participantes se le hará

un electrocardiograma con los aparatos portátiles que se encuentran

en los centros de salud.

- El cuestionario se le pasará a cada participante por personal entrenado

para ello y en el día que se haya acordado con él previamente. Este

cuestionario recoge muchos aspectos: antecedentes personales y

familiares de diabetes, cáncer y enfermedad cardiovascular, estilo de


129

vida, nivel socioeconómico, antecedentes de consanguinidad, dieta, etc.,

por lo que se precisa contar al menos con una hora para cumplimentarlo.

- Al participante se le envía el resultado de su análisis por correo postal a

su domicilio. De esta misma forma se le envía cada año por Navidad una

tarjeta de felicitación con lo que se promueve la adherencia al estudio.

Todo el material usado para el trabajo de enfermería (guantes, algodón,

alcohol, tubos, agujas para vaccutainer, jeringas de 10cc, apósitos,

tensiómetro, cinta métrica, neveras portátiles, centrífuga...) así como los

cuestionarios, son propiedad del estudio y son transportado para cada fase

de reclutamiento, a las distintas islas y las distintas zonas dentro de cada

isla. Para ello, colaboran con el estudio de forma desinterada empresas

como BINTER o FRED OLSEN.

Una vez se tiene la población reclutada y los cuestionarios están

cumplimentados, se comienza el procesamiento de los datos de la siguiente

forma: primero son corregidos por médicos del equipo, codificándose las

enfermedades, procedimientos quirúrgicos según la Clasificación Estadística

Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-

10).213 Los fármacos se codifican usando el índice ATC con DDDs 1999

(WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology). A partir de

ese momento se escanean con un scanner Fujitsu modelo M3093DE/DG

(versión 5.6.16) que envía las imágenes a una estación NT. Una vez se

obtienen las imágenes escaneadas se les aplica un programa de lectura, el

TELEFORMÓ que permite visualizarlas y corregir posibles errores para

finalmente ser exportadas a una base de datos para su análisis con el

paquete estadístico SPSSÓ versión 12.0 en español.

Hasta el momento se han reclutado más de 6.000 sujetos de todas las

islas, contando con una tasa de participación de alrededor de un 67%.


130

En cuanto al estudio objeto de esta tesis, se realizó a expensas de

una beca que se solicitó para sufragar los gastos de la medición de la leptina

en el suero almacenado de los primeros 1.000 participantes del CDC, que

corresponde a población de El Hierro, La Gomera y una zona de Tenerife, el

Barrio de la Salud.

Para el resto de los objetivos, prevalencia de sobrepeso y obesidad

en Canarias y su relación con otros factores de riesgo, los datos que se

usaron fueron los aportados por los participantes que completaron el

estudio (analítica, exploración física y cuestionario), ya que son los datos

que están procesados en la base de datos de "El CDC de Canarias". Lo que

representa un tamaño muestral de 5398. A estos hay que restar los

participantes de la zona de Cono Sur en Gran Canaria y los de Vilaflor en

Tenerife ya que en el momento del análisis de los resultados de este trabajo

no tenían sus cuestionarios procesados, quedando finalmente unos 5000

sujetos.

II.5. CUESTIONARIO ADMINISTRADO:

Cada cuestionario genera 1359 variables iniciales. La totalidad de las

preguntas se encuentran reflejadas en el Anexo 3.

El cuestionario fue validado, en su apartado de dieta (Gaceta

Sanitaria, en prensa) mediante comparación de la información obtenida en

tres cortes efectuados en la muestra piloto de El Hierro (n=464). El primer

corte se efectuó aplicando un breve cuestionario de frecuencia de consumo

de grupos de alimentos (técnicamente denominado “lista corta”). El segundo

corte para la validación de efectuó con el cuestionario CDC, que es un

cuestionario de frecuencia y cantidad de consumo, y el tercero, con un

recordatorio de veinticuatro horas de ingesta.


131

Las preguntas realizadas en el cuestionario CDC pueden dividirse en

los siguientes apartados:

1) Datos de filiación de cada individuo, incluyendo nombre y

apellidos, DNI, domicilio, teléfono, fecha y lugar de nacimiento,

y estado civil, número de hijos y de hermanos.

2) Datos sobre número de personas que conviven en su casa y

número de dormitorios del domicilio, lo cual puede dar un índice

de hacinamiento.

3) Datos de ocupación laboral.

4) Seguridad social, número, nombre de su médico de cabecera y

centro de salud al que acude, y con qué frecuencia visita a su

médico.

5) Datos étnicos referentes a color de piel, color de ojos, color

de pelo y presencia de pecas.

6) Datos de lugar de nacimiento de padres y abuelos, apellidos, si

existe algún tipo de consanguinidad familiar conocida.

7) Antecedentes patológicos, tanto personales como familiares

acerca de:

a. Cáncer.

b. Diabetes.

c. Cardiopatía coronaria.

d. Ictus cerebral.

e. Muerte súbita.

f. Hemorroides o estreñimiento.

g. Patologías que hayan provocado ingresos hospitalarios.

h. Intervenciones quirúrgicas.

i. Tabaquismo, anterior o presente, activo o pasivo.


132

j. Diabetes mellitus, su tipo de tratamiento y presencia de

complicaciones.

k. Hipercolesterolemia y su tratamiento.

l. Hiperuricemia.

m. Presión arterial elevada y su tratamiento.

n. Alergias o intolerancias alimenticias.

o. Alguna otra enfermedad que exprese el individuo.

p. Tratamientos medicamentosos.

8) Datos gineco-obstétricos: menarquia y/o menopausia, ritmo

menstrual, gestaciones, abortos, recién nacidos macrosómicos,

diabetes gestacional, lactancia materna, métodos

anticonceptivos y tratamientos hormonales.

9) Tipo de personalidad del encuestado, a través de siete ítems

sobre con qué frecuencia el individuo es impulsivo o de

reacciones rápidas, está agobiado por falta de tiempo, intenta

ser siempre el que tiene la razón, le gusta mandar, va con

prisas a todos sitios, le molesta esperar a otras personas o es

puntual.

10) Exposición a sol o a sustancias peligrosas en el ámbito laboral

que puedan influir en su salud.

11) Actividad física, tanto laboral como en actividades de ocio,

cuantificando tipo y duración. Aparición de síntomas de

cardiopatía isquémica ante el ejercicio.

12) Horas de sueño, valorando número de horas que duerme

durante la noche, y si hace siesta y cuanto dura la misma.

13) Dieta, según tipo, lugar, horario, frecuencia semanal y

cantidad, siguiendo los patrones recogidos en la Encuesta

Nutricional de Canarias (ENCA). Toma de suplementos


133

vitamínicos. Si se ha hecho algún tipo de dieta y su motivación.

Un poco más adelante se incluye una explicación detallada.

14) Riesgos ambientales percibidos por el paciente y si se protege

de los mismos. Entre ellos, se interroga por exposición solar,

uso de horno microondas, proximidad de tendidos eléctricos de

alta tensión, uso de teléfonos móviles y su frecuencia, uso de

tintes capilares, o cualquier otra exposición que el sujeto

encuestado considere susceptible de ser perjudicial.

15) Relaciones sexuales: tipo, frecuencia, promiscuidad y edad de

la primera relación.

16) Ingresos económicos de la unidad familiar, para la estimación

de clase social.

En relación al cuestionario sobre dieta y nutrición, se trata de un

cuestionario llamado de "frecuencia y cantidad" (FFQ), cuya estructura es

la siguiente:

§ 125 preguntas cerradas.

§ 7 preguntas abiertas que generaron la inclusión de 13 alimentos más.

Por lo que el FFQ consta de 138 alimentos.

§ 27 preguntas sobre frecuencia de comidas, métodos culinarios, además

incluye preguntas trampa para el control de calidad de las respuestas al

FFQ, y 2 sobre la ingesta de suplementos vitamínicos.

§ El FFQ ofrece 11 opciones de frecuencia (nunca, menos de 1 vez al mes,

1-2 veces al mes, etc.) y 5 de tamaño de la ración.

§ Las preguntas se refirieron al consumo de alimentos durante el año

previo.

§ Las unidades para medir el tamaño de las raciones habitualmente

ingeridas fueron adaptadas a la cultura local, por ejemplo, “número de

cucharones ingeridos habitualmente”. Para cuantificar las raciones en


134

los platos compuestos por diversos alimentos (por ejemplo, “carne con

papas”, “ensaladas”, “potaje”, etc.), estas comidas fueron cocinadas

previamente, fotografiadas a tamaño real e incluidas en un álbum de

fotografías que se entregó a cada encuestador y que se le muestra al

participante para que pueda comparar la ración que habitualmente come

con la que aparece en la fotografía.

Para la estimación de los alimentos y nutrientes se realizaron los

siguientes cálculos, según lo publicado en la literatura:214, 215

§ Para obtener la cantidad promedio de ingesta diaria de un alimento se

convierte la frecuencia de consumo a su equivalente en unidades de 24

horas, a continuación se multiplica por la cantidad de alimento de cada

ración expresada en gramos y se obtiene como producto la cantidad

diaria de gramos consumidos.

§ Posteriormente, se aplica La Tabla de Composición de Alimentos de

Mataix Verdú, ajustando según porción comestible y peso perdido al

cocinar, y se convierte así cada ingesta de alimento en sus respectivos

nutrientes.

§ Por último, la ingesta diaria total de cada nutriente se obtiene sumando

los aportes provenientes de todos los alimentos del día.

II.6. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES ESTUDIADAS.

II.6.1. VARIABLES BIOMÉDICAS.

Se han seguido en este trabajo las definiciones habituales aceptadas

por el contexto médico internacional. En aquellos casos en que estas

definiciones han cambiado durante los últimos años, se especifican a

continuación.

La presencia de diabetes mellitus fue considerada como la presencia

de glucemia basal mayor de 125 mg/dl siguiendo los criterios de la


135

Asociación de Diabetes Americana del año 2000216 (confirmada en un

segundo análisis), o la afirmación por parte de cada individuo de padecerla y

estar en tratamiento con dieta o medicamentos para la diabetes mellitus. En

aquellos individuos con una glucemia mayor de 125 mg/dl y que no habían

manifestado ser diabéticos, se contactó telefónicamente con ellos y se les

recomendó una visita a su médico de atención primaria para confirmar con

otro análisis el diagnóstico de diabetes; posteriormente se volvió a

contactar para comprobar el resultado, sólo incluyéndose en el estudio como

diabéticos a aquellos individuos en los que se pudo confirmar el diagnóstico,

La glucemia basal alterada se consideró en aquellos individuos con glucemias

entre 110 y 125 mg/dl, ambos incluidos.

Para la hipertensión se consideró hipertensos a aquellos individuos

que presentaban alguno de estos tres criterios: (a) sujetos con presiones

arteriales sistólicas mayores o iguales a 140 mmHg o diastólicas mayores o

iguales a 90, (b) sujetos con presiones sistólicas mayores o iguales a 130

mmHg o diastólicas mayores o iguales a 85 mmHg (según lo admitido en la

definición de síndrome metabólico del ATP-III85 y siguiendo la tendencia a

considerar cifras cada vez más bajas como se ha reflejado en el séptimo

informe del Comité Nacional Conjunto pata la Prevención, Evaluación y

Tratamiento de la Hipertensión (JNC-VII),86 y (c) sujetos que se

declaraban hipertensos y manifestaban estar tomando tratamiento para

ello. Además del estudio de la hipertensión arterial también se analizó la

distribución de la frecuencia cardiaca, otra variable que informa de la

situación cardiovascular.

Se consideró hiperlipidemia a aquellos individuos que cumplían el

criterio propuesto por el ATP-III, tanto para la trigliceridemia como para

los niveles de HDL-Colesterol. También se consideraron aquellos sujetos con


136

diagnóstico previo de hiperlipidemia si estaban en tratamiento

hipolipemiante.

Las variables referidas a la afirmación de los individuos de padecer

diabetes, hipertensión o dislipemia cuentan con dobles preguntas en el

cuestionario a modo de control de calidad. De esta misma forma se extraen

los casos de enfermedad cardiovascular (eventos coronarios y cerebrales de

índole vascular exclusivamente) y cáncer.

En cuanto a la obesidad, se consideró tanto la definición del ATP-III

basado en el perímetro abdominal, como aquella basada en el IMC de la

OMS.6-8 La clasificación de la IDF156 no se utilizó para el análisis de los

resultados por ser todavía novedosa y no permitir la comparación con

estudios previos.

En el análisis se tomó el IMC categorizado de dos formas. Por un lado,

se estratificó en tres categorías: peso ideal, sobrepeso y obesidad y, por

otro lado, además de éstas, se desglosó al grupo de obesos en tres

categorías distintas (clasificación de la OMS recogida en la introducción).

Para la obesidad, o mejor dicho para medir adiposidad, además del

IMC se usaron otras medidas: perímetro de cintura abdominal, el ratio

abdomen/pelvis, y la cintura pelviana. Los dos primeros se han categorizado

y el último se expresa de forma continua.

II.6.2. VARIABLES BIOQUÍMICAS RELACIONADAS CON LA

OBESIDAD.

Tal como se ha explicado en este capítulo, a cada participante se le

realizó una extracción venosa en ayunas para la determinación de: glucosa,

colesterol, triglicéridos y colesterol HDL. Estos parámetros bioquímicos se

analizaron dentro de las primeras 24 horas tras la extracción mediante un

autoanalizador HitachiÒ 917, y fueron expresados en miligramos/decilitro


137

(mg/dl). De la misma forma, a los primeros 1.500 participantes también se

les realizó determinación sérica de apolipoproteína-B.

Por razones de coste/eficiencia solamente se descongeló una alícuota

sérica de los primeros 903 individuos enrolados en la cohorte. En ella se

determinaron algunos otros marcadores bioquímicos de especial interés en

relación a la obesidad, a la diabetes, al riesgo cardiovascular como son:

leptina, receptor soluble de la leptina (SOb-R), péptido C, Proteína C

Reactiva (PCR), Paroxonasa (PON), resistina y el ligando CD-40. Estos

fueron analizados mediante ELISA. La PCR y la PON se analizaron con otras

técnicas: por imnunoturbidimetría la concentración sérica de PCR de alta

sensibilidad (en mg/L, con coeficiente de variación intra-ensayo 4,1% e

interensayo 8,1%) y por colorimetría la actividad de la PON frente al

paraoxón (en U/L, con coeficientes intra-ensayo e Inter.-ensayo 1,7%). La

leptina se determinó con Biosource® kit, en µg/L donde los coeficientes

fueron: intra-ensayo 3,6% e inter-ensayo 6,8%. El sOB-R se determinó con

Bio-Vendor®, en ng/ml con coeficientes: intra-ensayo 5,3% e inter-ensayo

6,7%. El Péptido C mediante Biosource® kit, en ng/ml con coeficiente intra-

ensayo 6,3% e inter-ensayo 4,7%. La resistina con Bio-Vendor®, en ng/ml

con coeficientes: intra-ensayo 7% e inter-ensayo 7,2%. El CD-40 L con

R&D®, en pg/ml con coeficiente intra-ensayo 5% e inter-ensayo 6,2%.

La razón por la que se decidió medir el péptido C en lugar de la

insulina sérica, es por ser el primero un mejor reflejo de la actividad de las

células beta del páncreas, ya que su metabolismo hepático es mínimo.217

II.6.3. VARIABLES SOCIALES.

En lo que respecta a las variables sociales, se creó un índice de clase

social de elaboración propia basado en la propuesta realizada por el grupo

de trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología y de la Sociedad


138

Española de Medicina Familiar y Comunitaria,218 pero teniendo en cuenta los

ingresos familiares, los estudios, la situación laboral, el sector laboral al que

pertenece el individuo y el grado de hacinamiento en el domicilio. El índice

creado a partir de estas variables, con diferente ponderación entre ellas, se

consideró que resolvía limitaciones de otras escalas y se aproximaba más a

la realidad de la población canaria que otros utilizados en la literatura.

Estas escalas ya existentes consideran como determinantes el trabajo y la

educación del individuo para la clasificación de clase social, y presentan

grandes limitaciones para estimarla en grupos sociales numerosos en

nuestro medio, como son las amas de casa, los estudiantes, los parados y los

jubilados.

El cálculo del índice de clase social creado por nosotros consistiría en

la suma de la puntuación otorgada en cada uno de los criterios considerados

a continuación:

Ø Para los ingresos familiares (I), se partió de las respuestas a la

pregunta 162 de la encuesta, ponderándose desde el 1 (ingresos

familiares menores de 360 euros al mes) a 7 (ingresos iguales o

superiores a 1800 euros al mes).

Ø Para la educación (E) se puntuó con 1 punto a los analfabetos, 2 a los

que tenían estudios primarios, 3 a los que tenían estudios secundarios

y 4 a los que tenían estudios universitarios.

Ø Para la situación laboral (S) a los parados se les asignó 0 puntos, 2 a

los trabajadores, y 1 al resto de situaciones: jubilados, estudiantes,

amas de casa, trabajadores en situación de incapacidad laboral).

Ø En cuanto al sector laboral en el que cada sujeto desarrolla su

actividad (A), se otorgó a la agricultura 1 punto, 2 a la construcción, 3

a los oficios como carpinteros o mecánicos, 4 a los dedicados al


139

transporte, turismo, restauración, sus labores u otros, y 5 al sector

sanitario, educativo y similar.

Ø Para el hacinamiento (H), se dividió el numero de convivientes en el

domicilio por el número de dormitorios, dándose 0 puntos si el

resultado del cociente era mayor de dos, 1 punto si era mayor de uno

e igual o menor de dos, y 2 puntos si era menor o igual a uno.

Una vez calculados cada factor, a su vez se ponderó cada uno de ellos de

forma distinta, multiplicándose I por 2, E por 3, S por 2, A por 2 y H por 1.

Todos estos resultados se sumaron dando valores en un rango de 7 a 37 y,

se ordenaron en quintiles para conformar las 5 clases sociales definitivas en

nuestro estudio.

II.6.4. MEDICIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO.

La recogida de los datos sobre actividad física realizada durante la

jornada laboral se obtuvo a partir de un cuestionario validado para la

población canaria, en tanto que, la actividad física realizada en tiempo de

ocio se recogió a partir de la validación del cuestionario de Minnesota sobre

actividad en tiempo libre hecha por Marrugat y cols.219,220 A cada actividad

declarada se le asignó posteriormente el número de MET que se le

atribuyen en el Compendio de Actividades Físicas de Ainsworth y cols.221

El gasto energético, por tanto, se estimó en equivalentes metabólicos

(MET). Un MET se define como el gasto energético equivalente a aquel que

consume 3,5 ml. de oxígeno, por kilogramo de peso del individuo y por

minuto, para un adulto de 70 kilos. Otra manera de considerarlo es: un MET

es el consumo energético de un individuo en reposo, lo cual para un varón

equivale aproximadamente, a 1 Kilocaloría por Kg de peso y hora; es decir,

4,184 Kj por Kg de peso y hora.


140

El gasto energético de una determinada actividad física se puede

traducir a MET mediante la siguiente expresión:

Valor energético/k g/hora de esa actividad

MET=

Gasto energético/Kg/hora en reposo

Estos cálculos se aplicaron sobre la declaración de actividades

recogidas en el cuestionario del CDC para obtener el gasto energético en

MET en las distintas actividades de ocio y trabajo. Cuando el trabajo

declarado fue el de ama de casa, se asignó un gasto promedio de 3,5 MET

por hora, 3 horas al día y 7 días a la semana (total 73,5 MET a la semana).

Una segunda manera de medir el gasto energético fue la

cuantificación del consumo energético en kilocalorías/día mediante la

fórmula de minutos y peso, que es el resultado de: MET diarios totales x

peso (Kg)/70x1,2x60. Esta opción podemos considerar que personaliza más

el gasto, es decir, tiene en cuenta que el peso de cada persona hace variar

el gasto para una misma actividad.

II.6.5. MEDICIÓN DE LA INGESTA CALÓRICA.

La ingesta energética fue estimada mediante la suma de productos de

la frecuencia de consumo de cada alimento por la cantidad habitual de

consumo declarada, tal y como se comentó anteriormente en la descripción

del cuestionario dietético. La asignación de nutrientes y calorías por 100

gramos de alimento se obtuvo a partir de las tablas de Mataix222 para la

dieta española, después de ajustar para la porción comestible y el peso

perdido al cocinarlo.


141

En los resultados se ha utilizado, además de la estimación de la

ingesta, un ajuste de la misma según el sexo y tramo etario de cada

participante. Con ello, se consigue minimizar las posibles sobrevaloraciones

en cuanto a ingesta según sea mujer o varón el participante.

II.6.6. MEDICIÓN DE OTRAS VARIABLES.

Conocida es la relación del tabaquismo con el IMC. Por ello, decidimos

observar la distribución del tabaquismo en la muestra y su comportamiento

en relación con la obesidad y otras variables de adiposidad, usando dos

categorías de tabaquismo: no fumador o fumador actual. En los análisis de

regresión, esta variable se midió como “no consumo” más “cuartiles de

consumo” para el total de la muestra.

Otra variable, de naturaleza antropológica, definida a partir del

cuestionario fue la ancestría canaria que surge de la combinación, a su vez,

de tres variables: el participante es nacido en Canarias, sus padres también

así como sus abuelos paternos y maternos; es decir, se trata de aquellos

canarios que lo son de tres generaciones, siendo propósito de su inclusión el

contar con la posibilidad de analizar a los individuos con mayor probabilidad

de ancestría aborigen respecto a los objetivos de este estudio.

II.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

Como ya se comentó en el apartado del trabajo de campo, la base de

datos es el fruto de un minucioso proceso de almacenamiento en el cual los

cuestionarios son previamente codificados en el pequeño grupo de preguntas

que admiten respuesta abierta (tales como enfermedades padecidas

codificadas mediante el código CIE 10, o medicamentos consumidos

codificados con la guía ATC); a continuación, los cuestionarios son

introducidos por escaneo aplicando el programa de lectura Teleform®, lo


142

cual minimiza los errores de introducción de datos, y posteriormente

depurados mediante comparación de las imágenes “TIFF” con los resultados

numéricos que finalmente constituyen la base relacional de datos. El análisis

estadístico se efectúa con ayuda del paquete estadístico SPSS® (Versión

12.0 en español) en un ordenador de tipo estación de trabajo NT.

Se ha realizado un análisis descriptivo de las principales variables,

con estimación de media y desviación estándar en las variables continuas y

la distribución porcentual en las variables categóricas. Se analizó la

distribución de cada variable y, cuando fue conveniente, se categorizó

alguna variable continua según criterios estandarizados.

Se han aplicado los métodos habituales de análisis bivariado en los

estudios descriptivos, incluyendo la estratificación y la aplicación del test

de Pearson basado en la distribución Χ2 para variables categóricas y los

tests de la distribución t para comparación de medias en variables

continuas, en cuyo caso se aplicó previamente la prueba de Levene de

igualdad de varianzas. Se ajustó un conjunto de modelos de regresión lineal

multivariada, para las diferentes variables de exposición estudiadas con el

fin de cuantificar su asociación con la obesidad en cualquiera de las formas

en que la hemos medido. A ello se añadió, finalmente, el ajuste de un

conjunto de modelos de regresión logística binaria que tomaron como

variable dependiente a cada una de las tres enfermedades objetivo del

estudio CDC (Cardiovascular, Diabetes, Cáncer) e incluyeron como variables

independientes al sexo, edad e índice de masa corporal. En estos modelos

logísticos se empleó el estadístico de Hosmer-Lemeshow para comprobar la

bondad de ajuste.

Aunque hasta el momento no se ha reclutado la totalidad de los

individuos previstos para el primer corte del CDC, el número de sujetos que

presentamos constituye la más amplia muestra de población adulta reclutada


143

en Canarias hasta el momento y la consideramos suficientemente

representativa para su análisis. Dado que la participación del sexo femenino

ha sido mayor, los resultados para la totalidad de la muestra se presentan

ponderados.

Resultados___________________________________________-144 -

144

Resultados___________________________________________-145 -

145

CAPÍTULO III:

RESULTADOS.

Resultados___________________________________________-146 -

146

Resultados___________________________________________-147 -

147

CAPÍTULO III. RESULTADOS. III.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA.

Tal como se comentó en el diagrama de flujo de los participantes, la

muestra de participantes en la cohorte “CDC de Canarias” incluidos en el

presente estudio es de 5.040 debido a que, en este momento, aún no ha

finalizado el proceso de reclutamiento en la isla de Tenerife.

En la tabla 1 mostramos la distribución por edad y sexo de los

participantes del estudio, donde no se observan diferencias por sexos para

cada grupo de edad (según los tramos de edad usados en la Encuesta

Nutricional de Canarias) y, en la tabla 2 se refleja el número de

participantes por isla de residencia. Puede apreciarse que El Hierro está

sobrerrepresentado debido a los rasgos históricos explicados en el capítulo

II.

Tabla 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTICIPANTES POR EDAD Y SEXO.

Sexo Grupos de edades de los participantes (en años)

De 18 a 24 De 25 a 34 De 35 a 44 De 45 a 54 De 55 a 64 De 65 a 75

Mujer 8% 21% 26% 22% 20% 3%

Varón 7% 22% 27% 21% 20% 3%

p>0,05

Tabla 2. DISTRIBUCIÓN POR ISLA DE RESIDENCIA.

ISLA TAMAÑO MUESTRAL PORCENTAJE VÁLIDO

EL HIERRO 464 9,2

LA GOMERA 341 6,8

LA PALMA 394 7,8

TENERIFE 1134 22,6

GRAN CANARIA 2006 39,9

LANZAROTE 397 7,9

FUERTEVENTURA 292 5,8

TOTAL 5040 100

La tabla 3 recoge la edad media de los participantes según la isla

donde residen habitualmente. Por los mismos rasgos antes comentados, los

Resultados___________________________________________-148 -

148

participantes reclutados en la isla de El Hierro son los de mayor edad de la

muestra (55 años de media), y los más jóvenes residen en las islas de

Fuerteventura, seguidos por los de Lanzarote.

Tabla 3. DISTRIBUCIÓN POR ISLA DE RESIDENCIA Y EDAD.

Atendiendo al sexo (tabla 4), aparece una sobrerrepresentación de

las mujeres (60% frente al 40% de varones). Esta mayor cantidad de

mujeres en la muestra no es casual. Se conoce la existencia de una elevada

mortalidad por cáncer de mama en Canarias, lo cual hizo que para el estudio

del “CDC de Canarias” se aumentara inicialmente la representación de

mujeres, garantizando así una muestra suficiente para poder ser seguida en

el tiempo en otra de las líneas de investigación de este estudio como es el

cáncer. Etapas posteriores del estudio han corregido esta diferencia.

Tabla 4. DISTRIBUCIÓN POR ISLA DE RESIDENCIA Y SEXO.

ISLA MEDIA DESV. TÍPICA

EL HIERRO 55,1 10,4

LA GOMERA 42,8 12,1

LA PALMA 45,2 12,6

TENERIFE 42 12,6

GRAN CANARIA 41,6 12,3

LANZAROTE 40,4 12,9

FUERTEVENTURA 39,7 11,8

TOTAL 43,1 12,9

ISLA DE RESIDENCIA MUJER VARÓN

EL HIERRO 51,5% 48,5%

LA GOMERA 54,0% 46,0%

LA PALMA 57,4% 42,6%

TENERIFE 60,4% 39,6%

GRAN CANARIA 63,2% 36,8%

LANZAROTE 60,2% 39,8%

FUERTEVENTURA 54,5% 45,5%

Resultados___________________________________________-149 -

149

En la figura 1 se describe la distribución de la variable clase social

según la isla de residencia de los participantes. Ambas variables vienen

expresadas en quintiles. La variable clase social ha sido definida en el

capítulo II como un indicador cuyo rango va de 7 a 3 y que ha sido ordenada,

a su vez, en 5 quintiles. El quintil 1 hace referencia a la menor clase social y

el quintil 5 señala la clase social más elevada. Al estar categorizada en

quintiles nos ha parecido más práctico el representarla en forma de gráfico

y no de tabla. A partir de ahora, esta será la dinámica seguida con el resto

de resultados.

Si hacemos un análisis isla por isla, entonces, aquellas islas con una

población más envejecida como El Hierro, presentan un mayor porcentaje de

la población en el quintil 1, la clase social más baja (casi un 37%). Por el

contrario, en las islas con población más joven, Fuerteventura y Lanzarote,

los porcentajes más altos de población se sitúan entre los quintiles 4 y 5 de

clase social.

FIGURA 1. DESCRIPCIÓN POR ISLA DE RESIDENCIA Y CLASE SOCIAL.

Hierro

Gomera

Palma

Tenerife

GranCanar Lanzarote

Fuerteven

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Quintil1

Quintil2

Quintil3

Quintil4

Quintil5

p<0,001

Resultados___________________________________________-150 -

150

En la figura 2, se aprecia cómo la proporción de mujeres y varones

por quintiles de edad (según la metodología del CDC de Canarias) no

presenta diferencias, siendo la distribución homogénea.

FIGURA 2. DISTRIBUCIÓN POR QUINTILES DE EDAD Y SEXO DEL PARTICIPANTE.

0

5

10

15

20

25

>18 a 31 >31 a 39 >39 a 47 >47 a 56 >56 a 75

Mujer

Varón

p>0,05 III.2. ANÁLISIS BIVARIADO.

III.2.1. DISTRIBUCIÓN DE LAS VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS.

III.2.1.A. ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC).

En las tablas 5 y 6 se observa la distribución del IMC según sexo y

edad en nuestra muestra. En ambos casos existen diferencias significativas.

TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DEL IMC SEGÚN SEXO.

Media Desviación típica

IMC mujer 27,35 5,68

IMC varón 27,50 6,04 p< 0,001

TABLA 6. DISTRIBUCIÓN DEL IMC SEGÚN EDAD. Edad Media Desviación típica

> 18 a 31 24,75 4,60

> 31 a 39 26,35 4,91

> 39 a 47 27,63 8,01

> 47 a 56 29,21 4,94

> 56 a 75 29,65 4,56 p< 0,001

Resultados___________________________________________-151 -

151

Recordemos la clasificación que hace la OMS en varias categorías según

el índice de masa corporal expresado en Kg/m2:

Ø Grupo I (peso normal): IMC entre 18,5 a 24,9

Ø Grupo II (sobrepeso): IMC entre 25 a 29,9.

Ø Grupo III (obesos): IMC mayor o igual a 30

§ Obesos clase I: IMC entre 30 a 34,9

§ Obesos clase II: IMC entre 35 a 39,9

§ Obesos clase III: IMC mayor o igual a 40

Debido al interés de valorar el comportamiento de la variable IMC,

ésta será analizada de dos formas distintas: en los tres grupos clásicos

(peso ideal, sobrepeso u obesidad) por un lado, y añadiendo la

subclasificación de la OMS para el grupo de los obesos en tres clases, por

otro. Así se presentarán las tablas siguientes en estas dos versiones.

La prevalencia global de sobrepeso (IMC entre 25 a 30) fue de un

38% y la de obesidad (IMC>30) de un 28%. Por sexos, en la tabla 7(a), el

mayor porcentaje de mujeres se encuentra en valores ideales de IMC, y la

mayor proporción de varones se sitúa en valores de sobrepeso. En las

mujeres, es más prevalente la obesidad y en los varones el sobrepeso. Lo

mismo aparece descrito en la tabla 7(b), donde se aprecia además cómo la

desnutrición y las obesidades severas son más prevalentes también en las

mujeres.

Tabla 7(a). DISTRIBUCIÓN DEL IMC SEGÚN SEXO (3 categorías).

IMC

MUJER VARÓN

De 18,5 a 24,99(Grupo I) 38,1% 29,3%

De 25 a 29,99(Grupo II) 32,3% 45,0%

De 30 en adelante(Grupo III) 29,4% 25,5%

p<0,001

Resultados___________________________________________-152 -

152

Tabla 7(b). DISTRIBUCIÓN DEL IMC SEGÚN SEXO (6 categorías).

ÍNDICE DE MASA CORPORAL(IMC) (Kg/m2)

Sexo del participante

MUJER VARÓN

Menor de 18,5(desnutrición) 1,45% 0,8%

De 18,5 a 24,99(peso ideal) 37,5% 29,1%

De 25 a 29,99(sobrepeso) 31,9% 44,7%

De 30 a 34,99(obesos clase I) 19,9% 20,8%

De 35 a 39,99(obesos clase II) 6,8% 3,7%

De 40 en adelante( clase III) 2,2% 0,8%

p<0,001

Las figuras 3 y 4 recogen la distribución de la muestra según el IMC

y la edad en quintiles. Se observa que el peso ideal (grupo I de IMC) va

disminuyendo a medida que aumenta la edad. Por el contrario, el sobrepeso y

obesidad (grupos II y III de IMC) aumentan a medida que lo hace la edad.

Se observa también que la desnutrición es más prevalente en los

sujetos con edades más jovenes.

FIGURA 3. DISTRIBUCIÓN DEL IMC (3 categorías) SEGÚN LA EDAD EN QUINTILES

0

5

10

15

20

25

30

35

40

IMC-I IMC-II IMC-III

Hasta31

>31a39

>39a47

>47a56

>56a75

EDAD

p<0,001

Resultados___________________________________________-153 -

153

FIGURA 4. DISTRIBUCIÓN DEL IMC (6 categorías) SEGÚN LA EDAD EN QUINTILES

0

10

20

30

40

50

60

70

I II III III-1 III-2 III-3

>18a31

>31a39

>39a47

>47a56

>56a75

EDAD

IMC

p<0,001

Continuando con la distribución del IMC, la tabla 8(a) recoge los

porcentajes de sujetos residentes en las islas frente a los tres grupos de

IMC. La tabla 8(b) presenta el mismo análisis pero en este caso se han

utilizado las seis categorías del IMC.

La isla del Hierro, seguida de La Gomera y La Palma presentan un

mayor número de obesos (IMC mayor de 30), mientras que las islas de

Lanzarote y Fuerteventura tienen la mayor proporción de sujetos en el

grupo de IMC con peso ideal. Esto va a acorde al hecho de que las primeras

son islas que presentan una estructura poblacional más envejecida y las

últimas son las más jóvenes, tal como hemos visto en tablas anteriores.

Esto mismo aparece con la subclasificación del grupo de obesos,

existiendo una mayor proporción de obesos clase II y clase III para las

islas de El Hierro, La Palma y La Gomera.

Resultados___________________________________________-154 -

154

Tabla 8(a). DISTRIBUCIÓN DEL IMC SEGÚN LA ISLA DE RESIDENCIA.

(3 categorías) IMC

ISLA DE RESIDENCIA

EL HIERRO

LA GOMERA

LA PALMA

TENERIFE

GRAN CANARIA

LANZAROTE

FUERTEVEN- TURA

18,5-24,99 (Grupo I)

18,9% 34% 28,8% 35,6% 36,5% 42,7% 38,8%

25 - 29,99 (Grupo II)

46,9% 33,4% 40,1% 36,1% 36,9% 33,7% 39,2%

Más de 30 (GrupoIII)

34,2% 32,5% 31,1% 28,3% 26,6% 23,6% 22%

p<0,001

Tabla 8(b). DISTRIBUCIÓN DEL IMC SEGÚN LA ISLA DE RESIDENCIA. (6 categorías) IMC

ISLA DE RESIDENCIA

EL HIERRO

LA GOMERA

LA PALMA

TENERIFE

GRAN CANARIA

LANZA- ROTE

FUERTE- VENTURA

<18,5(desnutrición) 0% 9% 3% 1,2% 1,5% 2,8% 3%

De18,5 a 24,99 (peso ideal)

18,9% 33,7% 28,8% 35% 35,9% 41,6%) 38,7%

De 25 a 29,99 (sobrepeso)

46,9% 33,1% 39,9% 35,9% 36,4% 32,7% 39%

De 30 a 34,99 (obesos I)

25,6% 23% 24,4% 20,8% 18,8% 17,9% 15,8%

De 35 a 39,99 (obesos II)

6,7% 6,9% 4,1% 5,9% 5,7% 3,8% 4,5%

Más de 40 (obesos III)

2% 2,4% 2,5% 1,2% 1,7% 1,3% 1,7%

p<0,001

En cuanto a la clase social, en la figura 5 se puede observar que, de

una forma significativa, el porcentaje de personas con peso ideal (grupo I

de IMC) se va incrementando a medida que aumenta la clase social en

quintiles. A la inversa ocurre para los sujetos con mayor peso corporal

(grupo III de IMC), donde la mayor proporción la encontramos en los

quintiles de menor nivel de clase social.

Esto mismo, de una forma más exhaustiva, aparece recogido en la

figura 6 donde se observa que todos los grados obesidad se dan en una

Resultados___________________________________________-155 -

155

mayor proporción en aquellos sujetos con los quintiles más bajos de clase

social. El sobrepeso se distribuye de forma más homogénea.

FIGURAS 5 y 6. DISTRIBUCIÓN DEL IMC SEGÚN LA CLASE SOCIAL

EN QUINTILES

0

10

20

30

40

50

IMC-I IMC-II IMC-III

Quintil1Quintil2Quintil3Quintil4Quintil5

Clase social

p<0,001

0

10

20

30

40

50

I II III III-1 III-2 III-3

Quintil1

Quintil2

Quintil3

Quintil4

Quintil5

Clase social

IMC

p<0,001

Resultados___________________________________________-156 -

156

III.2.1.B. DISTRIBUCIÓN DE OTRAS VARIABLES

ANTROPOMÉTRICAS

Recordemos que a cada participante se le tomó medidas de peso,

talla, cintura abdominal, cintura pelviana y diámetro de la muñeca en el

momento de su reclutamiento. Todo ello ha sido explicado de forma

detallada en el capítulo de material y métodos.

En las tablas siguientes se presentan dichas medidas antropométricas

obtenidas en las mujeres (tabla 9) y en los varones (tabla 10).

Tabla 9. DISTRIBUCIÓN DE VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS EN MUJERES. Mujeres Peso

(Kg) Estatura (cm)

Cintura abdominal(cm)

Cintura pelviana(cm)

Muñeca (cm)

Media Mediana Desviación típica

69,65 68 14,47

159,69 160 6,57

86,57 86 14,25

101,55 101 19,60

16,10 16 1,47

p<0,001 Tabla 10. DISTRIBUCIÓN DE VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS EN VARONES. Varones Peso

(Kg) Estatura (cm)

Cintura abdominal(cm)

Cintura pelviana(cm)

Muñeca (cm)

Media Mediana Desviación típica

81,28 80

13,79

172,13 172 7,70

94,53 95

12,78

101,44 101

22,22

17,82 18

2,89 p<0,001

En las tablas 11 y 12, aparece de una forma más desglosada en

quintiles de edad, la distribución del peso y la talla tanto en mujeres como

varones.

Existe una clara disminución de la talla a medida que se aumenta en

edad junto a un incremento ponderal de casi 10 Kg entre el primer quintil de

edad y el último para el grupo de las mujeres. En el grupo de varones

también se da el mismo fenómeno pero el incremento de peso es inferior,

unos 3Kg entre los extremos.

Por tanto, es lógico encontrar un incremento del IMC a medida que

aumenta la edad, tal como se ha podido observar en las tablas anteriores.

Resultados___________________________________________-157 -

157

Tabla 11. DISTRIBUCIÓN DEL PESO Y TALLA SEGÚN EDAD EN MUJERES.

Quintiles edad Peso (kg) Estatura (cm)

De 18 a 31

Media 64,62 162,61

Mediana 61 163

Desviación típica 14,12 6,34

De 31,01 a 39

Media 67,15 160,95

Mediana 5 161


De 39,01 a 47

Media 69,62 159,94

Mediana 68 160


De 47,01 a 56

Media 74,26 158,39

Mediana 72 158


De 56,01 a 75

Media 73,33 156,03

Mediana 72 156

Desviación típica 12,70 6

Tabla 12. DISTRIBUCIÓN DEL PESO Y TALLA SEGÚN EDAD EN VARONES.

Quintiles edad Peso (kg) Estatura (cm)

De 18 a 31

Media 77,75 175,30

Mediana 76 175


De 31,01 a 39

Media 81,96 174,04

Mediana 80 174


De 39,01 a 47

Media 82,50 172,18

Mediana 81,70 173


De 47,01 a 56

Media 76 175

Mediana 14,06 7,13


De 56,01 a 75

Media 80 174

Mediana 13,51 6,51


Otra forma de cuantificar la obesidad abdominal es la medición del

perímetro abdominal, que tal como se ha visto en el apartado de

Resultados___________________________________________-158 -

158

introducción, es utilizada actualmente como uno de los criterios

diagnósticos para definir el síndrome metabólico. Recordemos que los

puntos de corte usados como criterios de este síndrome son para las

mujeres, cintura abdominal mayor de 88 cm, y para los varones, mayor de

102 cm. En nuestra muestra encontramos la siguiente distribución:

Tabla 13. DISTRIBUCIÓN DEL PERÍMETRO DE LA CINTURA

ABDOMINAL SEGÚN SEXO.

CINT. ABDOMINAL (cm) MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA

Mujer

86,57 14,25

Varón

94,53 12,78

p< 0,001

Tabla 14. DISTRIBUCIÓN DE LA CINTURA ABDOMINAL SEGÚN EDAD.

CINT.

ABDOMINAL

(cm)

QUINTILES DE EDAD (años)

>18 a 31

>31 a 39

> 39 a 47

> 47 a 56

>56 a 75

Media 81,89 86,70 86,93 94,48 97,37

Desv típica 13,28 13,47 13,88 12,59 11,71

p< 0,001

Tabla 15. DISTRIBUCIÓN DE LA CINTURA ABDOMINAL SEGÚN ISLA.

CINT. ABDOMINAL

(cm)

ISLA DE RESIDENCIA

EL HIERRO

LA GOMERA

LA PALMA

TENERIFE

GRAN CANARIA

LANZA- ROTE

FUERTE- VENTURA

Media

93,41 90,04 92,69 89,23 89,19 87,98 89,63

D.Típica

11,44 14,38 13,92 13,61 14,51 15,51 13,80

p< 0,001

Resultados___________________________________________-159 -

159

Tabla 16. DISTRIBUCIÓN DE LA CINTURA ABDOMINAL SEGÚN CLASE SOCIAL.

CINT. ABDOMINAL (CM)

QUINTILES DE CLASE SOCIAL

Quintil1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

Media 93,37

92,27 90,08 87,83 84,99

Desv. Tipica 13,72

14,02 13,24 14,06 13,65

p< 0,001

En la tabla 16 se presenta la distribución de esta misma variable pero

tomando como puntos de corte los establecidos en la clasificación del

síndrome metabólico del ATP III. Así se representan dos categorías; la

categoría denominada “no” incluye a las mujeres y varones que no tienen

criterio de obesidad abdominal definida a través de la cintura abdominal, y

la categoría “sí” incluye a mujeres y varones con valores de perímetro

abdominal superiores a 88 cm y 102 cm respectivamente.

En general, más de un tercio de la población presenta valores

anormales de la cintura abdominal, o lo que es lo mismo, presenta criterios

de obesidad abdominal. El porcentaje de varones con obesidad abdominal es

de alrededor de un 27%. Entre las mujeres las que presentan obesidad

abdominal llega a ser hasta de un 42%.

Tabla 17. OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN CINTURA ABDOMINAL Y SEXO.

CINTURA ABDOMINAL (CM) SEXO DEL PARTICIPANTE

Mujer Varón

>88 en mujeres y >102 en varones

No

58,5% 73,3%

Sí

41,5% 26,7%

p<0.001

En las tres tablas que siguen a continuación (tablas 18, 19 y 20) se

recoge con detalle cómo se distribuye esta misma variable con respecto a la

Resultados___________________________________________-160 -

160

edad en quintiles, a la isla de residencia, y a la clase social. Lógicamente con

la edad y el incremento ponderal que ello conlleva hay un mayor perímetro

de cintura abdominal; tanto es así que por encima de 56 años la mayoría de

los sujetos presentan criterios de obesidad abdominal.

Asimismo, encontramos diferencias significativas con respecto a la

cintura abdominal si comparamos por islas. Se ha visto ya que la isla de El

Hierro, La Palma y La Gomera tienen la población más envejecida y, además,

una mayor frecuencia de obesidad definida por IMC mayor de 30.

Con respecto a la clase social, también en el caso de la obesidad

abdominal encontramos que cuanto menor es el nivel socioeconómico, mayor

es la frecuencia de obesidad, con una diferencia de 35 puntos porcentuales

entre el nivel más bajo de clase social y el más alto (un 55% frente a un

20%).

Tabla 18. OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN CINTURA ABDOMINAL Y EDAD.

p<0,001

Tabla 19. OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN CINTURA ABDOMINAL E ISLA. CINT. ABDOMINAL >88 MUJER Y >102 VARÓN

ISLA DE RESIDENCIA

EL HIERRO

LA GOMERA

LA PALMA

TENERIFE GRAN CANARIA

LANZA- ROTE

FUERTE- VENTURA

No

59,7% 64,5% 56,5% 66,0% 65,1% 66,9% 69,5%

Sí

40,3% 35,5% 43,5% 34,0% 34,9% 33,1% 30,5%

p<0,05

CINT. ABDOMINAL >88 EN MUJER Y >102 EN VARÓN

QUINTILES DE EDAD DEL PARTICIPANTE (años)

>18, a 31

>31 a 39

> 39 a 47

> 47 a 56

>56 a 75

No 86,0%

76,2% 65,2% 50,5% 39,6%

Sí 14,0%

23,8% 34,8% 49,5% 60,4%

Resultados___________________________________________-161 -

161

Tabla 20. OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN CINTURA ABDOMINAL Y CLASE SOCIAL. CINT. ABDOMINAL >88 EN MUJER Y >102 EN VARÓN



No

45,4% 57,1% 67,5% 73,0% 80,4%

Sí

54,6% 42,9% 32,5% 27,0% 19,6%

p<0,001

Otra de las medidas antropométricas, que se han tomado en el

momento del reclutamiento, es la medida de la cintura pelviana, tal cómo se

explica en el apartado de material y métodos. En nuestro caso, las tablas

que se muestran a continuación recogen la distribución de esta variable

entre los participantes.

Tabla 21. DISTRIBUCIÓN DEL PERÍMETRO DE CINTURA PELVIANA.

CINTURA PELVIANA (cm) MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA

Mujer

101,66 19,18

Varón

101,19 9,96

p=0,296

Al no encontrar diferencias significativas entre el perímetro de la

cintura pelviana de hombres y mujeres, hemos creado un índice que nos

divide este valor por la estatura; con ello, pretendemos obtener una imagen

más real y más anatómica de lo encontrado en la muestra.

Tabla 22. DISTRIBUCIÓN DEL ÍNDICE PELVIS/ESTATURA.

INDICE PELVIS/ESTATURA

MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA

Mujer

0,64 0,12

Varón

0,59 0,06

p<0,001

Resultados___________________________________________-162 -

162

De esta forma, sí que aparecen diferencias significativas,

presentando los niveles mayores las mujeres, que es lo que cabría esperar.

Sigamos con el descriptivo de esta variable.

Tabla 23. DISTRIBUCIÓN DE LA CINTURA PELVIANA SEGÚN EDAD.

QUINTILES DE EDAD (años)

De 18,01a 31 De 31,01a 39 De 39,01a47 De 47,01a 56 De 56,01a 75

Media 98,57 99,63 100,73 104,18 104,90

Desv típica 26,58 11,25 11,71 11,98 10,89

p< 0,001

Tabla 24. DISTRIBUCIÓN DE LA CINTURA PELVIANA SEGÚN ISLA DE RESIDENCIA. CINTURA PELVIANA

ISLA DE RESIDENCIA

EL HIERRO

LA GOMERA

LA PALMA

TENERIFE

GRAN CANARIA

LANZA- ROTE

FUERTE- VENTURA

Media 94,43 93,56 103,52 103,42 102,43 102,69 100,59

D.Típica 11,35 13,61 11,82 25,42 11,20 11,05 12,52

p< 0,001

Tabla 25. DISTRIBUCIÓN DE LA CINTURA PELVIANA SEGÚN CLASE SOCIAL.

C. PELVIANA QUINTILES DE CLASE SOCIAL


Media

103,40 102,39 101,58 100,36 99,08

Desv. Típica

12,99 12,32 26,85 11,41 10,62

p< 0,001

Por edades, se observa un incremento en centímetros de cintura

pelviana a medida que se avanza en los quintiles de edad. Por islas, la cintura

pelviana se distribuye entre casi 94 cm de media en la isla de La Gomera y

unos 104 cm de media en la isla de La Palma. Por clase social, el valor mínimo

de cintura pelviana (99 cm) se encuentra en el quintil más alto de clase

Resultados___________________________________________-163 -

163

social (quintil 5) y el valor máximo (103 cm) se encuentra en el quintil más

bajo de clase social (quintil 1).

Dado que no se encontraron diferencias entre los valores de cintura

pelviana para cada sexo, hemos realizado, además del índice ya comentado,

un análisis más exhaustivo para intentar encontrar diferencias por sexos y

tramos etarios.

Tabla 26. DISTRIBUCIÓN DE CINTURA PELVIANA POR SEXO Y EDAD.

Cintura pelviana (cm.) p= 0,095

DE 18 A 31 AÑOS

Media

Desviación típica

Mujer 97,61 33,60 Varón 99,93 10,26 Cintura pelviana (cm) **p< 0,001

DE 31,01 A 39 AÑOS

Media

Desviación típica

Mujer 98,56 12,46 Varón 101,22 8,96 Cintura pelviana (cm) p= 0,715

DE 39,01 A 47 AÑOS

Media

Desviación típica


DE 47,01 A 56 AÑOS

Media

Desviación típica


DE 56,01 A 75 AÑOS

Media

Desviación típica

Mujer 106,60 11,59 Varón 102,3 9,26

En esta tabla, se observa como hasta edades medias de la vida, los

hombres presentan un perímetro de cintura pelviana mayor que el de las

mujeres. Y es a partir de los 50 años, aproximadamente, cuando las mujeres

superan significativamente el valor de la cintura pelviana de los varones.

Resultados___________________________________________-164 -

164

Otra de las medidas antropométricas importantes en la definición de

obesidad, sobre todo en la obesidad abdominal, es el cociente cintura

abdominal/cintura pelviana. Es sabido que la obesidad abdominal marca un

mayor riesgo cardiovascular, por lo que entendemos necesario el conocer el

valor de este cociente en nuestra muestra. Los valores se reflejan en la

tabla que sigue, donde observamos como los valores medios de este ratio

están dentro de las cifras de normalidad tanto para los varones como para

las mujeres.

Tabla 27. DISTRIBUCIÓN DEL COCIENTE ABDOMEN/PELVIS POR SEXO.

p< 0,001

Recordemos los valores anormales para este ratio: mayor de 0,9 para

las mujeres y mayor de 1 para los varones. En las tablas siguientes se

muestra la distribución de la obesidad abdominal en la muestra siguiendo los

puntos de corte antes referenciados para el ratio abdomen/pelvis, en

relación con el sexo, edad, isla de residencia y clase social del participante.

Tabla 28. OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN RATIO ABDOMEN/PELVIS Y SEXO.

COCIENTE ABDOMEN/PELVIS

SEXO DEL PARTICIPANTE

Mujer Varón

>0.9 en mujeres y >1 en varones

No 74,4% 79,8%

Sí 25,6% 20,2%

p< 0,001

Cociente abdomen/pelvis (cm)

MUJER VARÓN

Media 0,8545 0,9390

Mediana 0,8531 0,9434


Resultados___________________________________________-165 -

165

TABLA 29. OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN RATIO ABDOMEN/PELVIS Y EDAD. COCIENTE A/P >0,9MUJER >1 VARON

QUINTILES DE EDAD DEL PARTICIPANTE

De 18,01 a 31 De 31,01 a 39 De 39,01 a 47 De 47,01 a 56 De56,01a 75

No

91,0% 86,8% 76,0% 69,5% 55,9%

Sí

9,0% 13,2% 24,0% 30,5% 44,1%

p<0,001 TABLA 30. OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN RATIO ABDOMEN/PELVIS E ISLA DE RESIDENCIA COCIENTE A/P >0,9MUJER >1 VARON

ISLA DE RESIDENCIA

EL HIERRO

LA GOMERA

LA PALMA

TENERIFE

GRAN CANARIA

LANZA- ROTE

FUERTE- VENTURA

No

21,3% 40,1% 74,0% 86,6% 85,5% 87,4% 84,2%

Sí

78,7% 59,9% 26,0% 13,4% 14,5% 12,6% 15,8%

p<0,001

TABLA 31. OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN RATIO ABDOMEN/PELVIS Y CLASE SOCIAL.

p<0,001

COCIENTE A/P >0,9 MUJER Y >1 VARONES


Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

No 60,7% 70,9% 79,2% 83,0% 87,9%

Sí 39,3% 29,1% 20,8% 17,0% 12,1%

Resultados___________________________________________-166 -

166

III.2.2. DISTRIBUCIÓN DE LAS VARIABLES BIOMÉDICAS.

III.2.2.A. DISTRIBUCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

En las tablas 32 y 33 se expresan las tensiones arteriales medias,

tanto diastólicas como sistólicas. Estas presiones fueron medidas, en ambas

casos, con un tensiómetro de mercurio con el participante en reposo, en

sedestación y con un intervalo de 5 minutos entre toma y toma. Se muestran

el promedio de las dos valores mediciones en milímetros de mercurio

(mmHg).

En el caso de las mujeres, la media de la presión arterial es de 121

mmHg de sistólica y 76mmHg. Para los varones, los valores medios son de

127mmHg de sistólica y 80mmHg de diastólica; es decir, valores todos ellos

dentro de la normalidad.

Tabla 32. DISTRIBUCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN MUJERES

Tensión sistólica Tensión diastólica Media Mediana Desviación típica

121,09 119

19,47

76,05 75

13,61 p< 0,001

Tabla 33. DISTRIBUCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN VARONES

Tensión sistólica Tensión diastólica Media Mediana Desviación típica

127,94 125

17,61

80,95 80

10,86 p< 0,001

A su vez, la distribución de la presión arterial media, tanto sistólica

como diastólica, según los grupos de edad es la que se observa en la tabla

34, observándose un progresivo aumento tanto para una como para otra a

medida que aumenta la edad de los sujetos.

Resultados___________________________________________-167 -

167

Tabla 34. DISTRIBUCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA SEGÚN EDAD.

Edad en quintiles Presión sistólica Presión diastólica Media Desv. Tip

Media Desv. Tip

³ 18 a 31 114,41 13,32 72,53 10,07 > 31 a 39 116,00 14,21 74,96 10,23 > 39 a 47 121,32 16,64 78,41 11,33 > 47 a 56 130,40 18,35 82,49 17,23 > 56 a 75 139,84 19,94 82,98 10,77

Una vez descrito cómo se distribuye la variable presión arterial en la

muestra pasemos a ver esa distribución pero para los casos de hipertensión

arterial. En el capítulo de material y métodos se expuso qué cifras o valores

definían la hipertensión arterial. Para mostrar de una forma más detallada

la frecuencia de hipertensión encontrada en la muestra hemos definido tres

criterios:

(1) Cifras de presión arterial sistólica (PAs) mayor o igual a 140

mmHg o cifras de presión arterial diastólica (PAd) mayor o igual a

90 mmHg (la forma más clásica).

(2) Cifras de presión arterial sistólica mayor o igual a 130 mmHg o

cifras de presión arterial diastólica mayor o igual a 85 (según el

informe del JNC-VII).

(3) Hipertensión, diagnosticada y en tratamiento, conocida por parte

del participante y autodeclarada en el momento de la encuesta.

Las prevalencias detectadas para uno y otro criterio fueron del 38%

para la hipertensión (1), del 47% para la hipertensión (2) y del 24% para la

hipertensión (3). Veamos ahora cuál es la situación de la hipertensión

arterial según el sexo del participante. En la tabla 35 aparecen recogidos

los valores medios de esta variable pero para el caso que hemos denominado

hipertensión (1). En las tablas 36 y 37 se recoge lo mismo pero para las

denominadas hipertensión (2) y la hipertensión (3).

Resultados___________________________________________-168 -

168

Se puede apreciar cómo a medida que decrece el umbral diagnóstico de

hipertensión aumenta, de forma lógica, el porcentaje de sujetos en ese

grupo, tanto para las mujeres como para los varones. Sin embargo, para el

caso de que la hipertensión haya sido definida por autodeclaración del

participante, estos porcentajes de hipertensos disminuyen bastante, de casi

un 38% de media para la hipertensión (1) a un 23% para los que se

autodeclaran hipertensos (hipertensión 3).

Tabla 35. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (1) SEGÚN SEXO.

HIPERTENSIÓN(1): TAS≥140 o TAD≥90 (mmHg)


Mujer Varón

No 66,0% 56,6%

Sí 34,0% 43,4%

p<0,001

Tabla 36. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (2) SEGÚN SEXO. HIPERTENSIÓN(2): TAS≥130 o TAD≥85 (mmHg)


Mujer Varón

No 58,4% 44,5%

Sí 41,6% 55,5%

p<0,001

Tabla 37. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (3) SEGÚN SEXO. HIPERTENSIÓN(3): HTA CONOCIDA


Mujer Varón

No 76,3% 76,7%

Sí 23,7% 23,3%

p<0,05

Siguiendo en la misma línea de los puntos anteriores, las figuras 7, 8 y

9 recogen la frecuencia de hipertensos para cada definición con respecto a

la edad, y en este caso, el porcentaje de hipertensos, sea cual sea el punto

de corte, aumenta de forma significativa con la edad como se puede

apreciar

Resultados___________________________________________-169 -

169

FIGURA 7. HIPERTENSIÓN (1) SEGÚN EDAD EN QUINTILES.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

No HTA(1) Si HTA(1)

>18a31

>31a39

>39a47

>47a56

>56a75

Edad


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

No HTA(2) Si HTA(2)

>18a31

>31a39

>39a47

>47a56

>56a75

Edad

p<0,001


0

20

40

60

80

100

No HTA(3) Si HTA(3)

>18a31

>31a39

>39a47

>47a56

>56a75

Edad

p<0,001

Con respecto a la isla de residencia del participante, en cuanto a

frecuencia de hipertensos destaca la isla de El Hierro y La Gomera como las

que poseen la mayor prevalencia, tanto para aquellas cifras tensionales

p<0,001

Resultados___________________________________________-170 -

170

mayores o iguales a 140/90 mmHg, como para aquellas de 130/85 mmHg. En

el caso de los hipertensos conocidos, la diferencia es muy notoria para la

isla de El Hierro donde hay un 42% frente al 24% de la isla de La Gomera

que es la que le sigue en frecuencia (Tablas 38, 39 y 40).

Tabla 38. HIPERTENSIÓN (1) SEGÚN LA ISLA DE RESIDENCIA.

HIPERTENSIÓN(1) TAS≥140/TAD≥90

ISLA DE RESIDENCIA

EL HIERRO

LA GOMERA

LA PALMA

TENERIFE

GRAN CANARIA

LANZA- ROTE

FUERTE- VENTURA

No 41,8% 48,2% 62,3% 64,4% 66,6% 62,0% 71,1% Sí 58,2% 51,8% 37,7% 35,6% 33,4% 38,0% 28,9%

p<0,001


HIPERTENSIÓN(2) TAS≥130/TAD≥85

ISLA DE RESIDENCIA

EL HIERRO

LA GOMERA

LA PALMA

TENERIFE

GRAN CANARIA

LANZA- ROTE

FUERTE- VENTURA

No 34,9% 40,3% 48,2% 54,4% 58,2% 50,6% 60,8% Sí 65,1% 59,7% 51,8% 45,6% 41,8% 49,4% 39,2%

p<0,001


HIPERTENSIÓN(3) CONOCIDA

ISLA DE RESIDENCIA

EL HIERRO

LA GOMERA

LA PALMA

TENERIFE

GRAN CANARIA

LANZA- ROTE

FUERTE- VENTURA

No 57,8% 75,8% 76,3% 78,2% 79,1% 78,9% 79,7%

Sí 42,2% 24,2% 23,7% 21,8% 20,9% 21,1% 20,3%

p<0,001

En las figuras 10, 11 y 12 se muestra la distribución de los

hipertensos con respecto a la clase social. Como viene ocurriendo en todos

los casos, observamos como las clases más desfavorecidas son las que

presentan el mayor porcentaje de hipertensos, sean cual sean los criterios

de definición.

Resultados___________________________________________-171 -

171

FIGURA 10. HIPERTENSIÓN (1) SEGÚN CLASE SOCIAL EN QUINTILES.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

No HTA(1) Si HTA(1)

Quintil1

Quintil2

Quintil3

Quintil4

Quintil5

Clase social

p<0,001

FIGURA 11. HIPERTENSIÓN (2) SEGÚN CLASE SOCIAL EN QUINTILES

0

10

20

30

40

50

60

70

No HTA(2) Si HTA(2)

Quintil1

Quintil2

Quintil3

Quintil4

Quintil5

Clase social

p<0,001

FIGURA 12. HIPERTENSIÓN (3) SEGÚN CLASE SOCIAL EN QUINTILES.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

No HTA(3) Si HTA(3)

Quintil1

Quintil2

Quintil3

Quintil4

Quintil5

Clase social

p<0,001

Conocida es la relación de la obesidad con la hipertensión tal como se

comentó en el apartado de introducción. Hemos visto que hay varios

Resultados___________________________________________-172 -

172

criterios para definir obesidad, según la clasificación de la Organización

Mundial de la Salud a partir de los valores del IMC, así como el perímetro

de la cintura abdominal y el ratio abdomen/pelvis.

Veamos ahora en las próximas tablas (41, 42, 43 y 44) cuál es la

distribución de la variable hipertensión (1) con respecto a los distintos

criterios diagnósticos de obesidad. Nuevamente, se confirma lo visto hasta

ahora: los grupos de mayor IMC, o con criterios de obesidad abdominal,

presentan con mayor frecuencia hipertensión y esta relación va aumentando

a medida que aumenta también el IMC, así los obesos con IMC de 30 o más

presentan un porcentaje de hipertensión de alrededor del 60%, pero si nos

fijamos en grupos de IMC mayor de 40, este porcentaje se incrementa

hasta alcanzar un 77%.

Tabla 41. HIPERTENSIÓN (1) SEGÚN OBESIDAD DEFINIDA POR EL IMC (grupos I, II y III).

HIPERTENSIÓN(1) TAS≥140/TAD≥90 mmHg

IMC

De 18,5 a 24,9 De 25 a 29,9 Más de 30

No 84,3% 60,4% 37,7%

Sí 15,7% 39,6% 62,3%

p<0,001 Tabla 42. HIPERTENSIÓN (1) SEGÚN OBESIDAD DEFINIDA POR IMC (GRUPOS I, II y subclasificación del grupo III).

p<0,001

HIPERTENSIÓN(1)

TAS≥140/TAD≥90

mmHg

IMC

< 18 > 18 a 24 > 25 a29 > 30 a34 > 35 a39 Más de 40

No 86,4% 84,4% 60,4% 40,9% 30,5% 22,9%

Sí 13,6% 15,6% 39,6% 59,1% 69,5% 77,1%

Resultados___________________________________________-173 -

173

Tabla 43. HIPERTENSIÓN (1) SEGÚN OBESIDAD ABDOMINAL DEFINIDA POR EL PERÍMETRO DE LA CINTURA ABDOMINAL. HIPERTENSIÓN(1): TAS≥140 Y TAD≥90 mmHg

CINTURA ABDOMINAL: MUJERES >88 cm y VARONES >102 cm

No Sí

No

74,9% 40,4%

Sí

25,1% 59,6%

p<0,001

Tabla 44. HIPERTENSIÓN (1) SEGÚN OBESIDAD ABDOMINAL DEFINIDA A PARTIR DEL RATIO ABDOMEN / PELVIS.

p<0,001

Las tablas 45, 46, 47 y 48 exponen la misma relación pero en este

caso para aquellos hipertensos con cifras de Tas/TAd mayores o iguales a

130/85 mmHg (hipertensión 2). La situación para la hipertensión (3) se

recoge en las tablas 49, 50, 51 y 52.

En ambos casos se observa lo mismo que en los grupos precedentes; a

más nivel de obesidad, mayor es la frecuencia de aparición de la

hipertensión, y en todos los casos, la diferencia es significativa.

Tabla 45. HIPERTENSIÓN (2) SEGÚN OBESIDAD DEFINIDA POR IMC

(3 categorías). HIPERTENSIÓN(2) TAS≥130/TAD≥85 mmHg

IMC

> 18,5 a 24,9 > 25 a 29,9 > 30

No 77,2%

48,5% 28,6%

Sí 22,8% 51,5% 71,4%

p<0,001

HIPERTENSIÓN(1): TAS≥140 Y TAD≥90 mmHg

COCIENTE ABDOMEN/PELVIS: MUJERES > 0,9 Y VARONES > 1

No Sí

No

69,0% 41,7%

Sí

31,0% 58,3%

Resultados___________________________________________-174 -

174

Tabla 46. HIPERTENSIÓN (2) SEGÚN OBESIDAD DEFINIDA POR IMC

(6 categorías).

p<0,001 Tabla 47. HIPERTENSIÓN (2) SEGÚN OBESIDAD ABDOMINAL DEFINIDA

POR EL PERÍMETRO DE LA CINTURA ABDOMINAL.

p<0,001 Tabla 48. HIPERTENSIÓN (2) SEGÚN OBESIDAD ABDOMINAL DEFINIDA POR EL RATIO ABDOMEN / PELVIS.


COCIENTE A/P: MUJERES > 0,9 VARONES > 1

No Sí

No

59,1% 33,8%

Sí

40,9% 66,2%

p<0,001

Tabla 49. HIPERTENSIÓN (3) SEGÚN OBESIDAD DEFINIDA POR EL IMC (3 categorías).

HIPERTENSIÓN(3): HTA CONOCIDA

IMC

> 18,5 a 24,9

> 25 a 29,9

> 30

No

92,5% 76,0% 57,6%

Sí

7,5% 24,0% 42,4%

p<0,001

HIPERTENSIÓN(2) TAS≥130/TAD≥85 mmHg

IMC

<18

> 18 a 24

> 25 a 29 >30 a 34

>35 a 39

> 40

No 7,3% 77,3% 48,5% 31,6% 22,1% 13,3%

Sí 23,7% 22,7% 51,5% 68,4% 77,9% 86,7%


CINTURA ABDOMINAL: MUJERES >88 cm VARONES >102 cm

No Sí

No

65,9% 30,1%

Sí

34,1% 69,9%

Resultados___________________________________________-175 -

175

Tabla 50. HIPERTENSIÓN (3) SEGÚN OBESIDAD DEFINIDA POR EL IMC. (6 categorías)

p<0,001

Tabla 51. HIPERTENSIÓN (3) SEGÚN OBESIDAD ABDOMINAL DEFINIDA POR EL PERÍMETRO DE LA CINTURA ABDOMINAL.

p<0,001 Tabla 52. HIPERTENSIÓN (3) SEGÚN OBESIDAD ABDOMINAL DEFINIDA A PARTIR DEL RATIO ABDOMEN / PELVIS. HIPERTENSIÓN(3): HTA CONOCIDA

COCIENTE A/P:MUJERES > 0,9 VARONES > 1

No Sí

No

81,6% 61,0%

Sí

18,4% 39,0%

p<0,001

HIPERTENSIÓN(3) HTA CONOCIDA

IMC

<18,5

> 18,5-24

> 25 a 29 > 30 a 34

> 35 a 39

> 40

No 93,3% 92,6% 76,0% 61,9% 49,1% 34,5%

Sí 6,7% 7,4% 24,0% 38,1% 50,9% 65,5%

HIPERTENSIÓN(3): HTA CONOCIDA

CINTURA ABDOMINAL:MUJERES >88 cm VARONES >102 cm

No Sí

No

86,5% 59,2%

Sí

13,5% 40,8%

Resultados___________________________________________-176 -

176

III.2.2.B. DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA.

TABLA 53. DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA SEGÚN EL SEXO.

p<0,001

TABLA 54. DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA SEGÚN LA EDAD.

p< 0,001

Se observa que para el sexo femenino, la frecuencia cardiaca media

es más elevada que para los varones. Con la edad encontramos una relación

inversa: a mayor edad menor es el valor medio de la frecuencia cardiaca.

Esto es corroborado por el valor del coeficiente de correlación negativo

entre edad y frecuencia cardiaca (r= -0,1; p<0,001).

En el caso del análisis de la frecuencia cardiaca con la obesidad,

empezaremos por ver el descriptivo de estas variables en la muestra. En las

tablas 55 y 56 se presenta la relación entre la frecuencia cardiaca y el IMC.

Se puede apreciar que a medida que se incrementa el IMC, también se

produce incremento significativo de la frecuencia cardiaca. Destacar que la

asociación encontrada no sigue una correlación lineal sino que se distribuye

en forma de “U”, donde los grupos con frecuencia cardiaca más altas son los

desnutridos (IMC<18,5) y los obesos mórbidos (IMC>40).

SEXO F.C.MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA

Mujer 75,34 10,11

Varón 72,02 10,89

EDAD EN QUINTILES F.C.MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA

De 18 a 31 74,74 11,44

De 31,01 a 39 74,56 10,06

De 39,01 a 47 74,10 10,06

De 47,01 a 56 73,63 10,36

De 56,01 a 75 72,78 10,66

Resultados___________________________________________-177 -

177

Tablas 55 y 56. DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA SEGÚN IMC (en tres grupos y en seis grupos).

TABLA 55. IMC

F.C. Media Desviación típica

18,5-24,99 ( I) 73,86 10,68 25 - 29,99 (II) 73,50 10,66 Más de 30 ( III) 74,74 10,18 p<0,001

TABLA 56. IMC

F.C. Media Desviación típica

Menor de 18,5 77,07 11,20 De 18,5 a 24,99 73,87 10,69 De 25 a 29,99 73,49 10,66 De 30 a 34,99 74,25 9,96 De 35 a 39,99 75,76 11,20 Más de 40 77,21 8,72

p<0,001

Siguiendo con la clasificación de la obesidad, veamos ahora qué ocurre

con la frecuencia cardiaca en relación a aquellos valores que son criterios

diagnósticos de obesidad abdominal. La tabla 57 hace referencia al

perímetro de la cintura abdominal y la tabla 58 al cociente abdomen/pelvis.

En la primera sigue observándose la misma tendencia que con el IMC:

a mayor perímetro abdominal, mayor es el valor de la frecuencia cardiaca.

Sin embargo, cuando analizamos la frecuencia cardiaca media con respecto

al cociente abdomen/pelvis, encontramos lo contrario: cuanto mayor es este

cociente, menor es el valor medio de la frecuencia cardiaca, siendo la

diferencia significativa. Esto se ve corroborado por la correlación negativa

entre frecuencia cardiaca y cociente abdomen/pelvis (r= -0,05; p<0,001).

Tabla 57. DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA SEGÚN OBESIDAD ABDOMINAL (categorizada mediante cintura abdominal).

CINTURA ABDOMINAL MUJERES>88cm Y VARONES>102cm

F.C. MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA

No 73,58 10,86

Sí 74,78 9,92 p< 0,001

Resultados___________________________________________-178 -

178

Tabla 58. DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA SEGÚN OBESIDAD ABDOMINAL (categorizada mediante cociente abdomen/pelvis).

COCIENTE A/P MUJERES>0,9 Y VARONES>1

F.C. MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA

No 74,17 10,53

Sí 73,47 10,63 p< 0,05

III.2.3. DISTRIBUCIÓN DE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS.

En este apartado abordaremos la distribución en el conjunto de la

muestra de las siguientes variables: glucosa, colesterol, triglicéridos,

colesterol HDL (en mg/dl). Tal como se comentó en el apartado de material

y métodos se realizaron otras determinaciones bioquímicas: apo-B, leptina,

receptor soluble de la leptina (Sob-R), péptido C, PCR, PON, Resistina y

CD40. Estas no se realizaron en el total de la muestra sino en muestras más

pequeñas.

Debido a la amplitud de alguna de estas tablas, se han usado

abreviaturas para las variables bioquímicas; son las que siguen:

C. abd.: cintura abdominal (cm) C. pelv.: cintura pelviana (cm) Coc. A/P: cociente abdomen/pelvis IMC: índice de masa corporal Glu: glucosa (mg/dl) Col. total : colesterol total (mg/dl) TGS.: triglicéridos (mg/dl) HDL: colesterol HDL (mg/dl) LDL: colesterol LDL (mg/dl) ApoB: apolipoproteina B (mg/dl) Log. Lept: logaritmo neperiano de la leptina SOb-R: receptor soluble de leptina Log.resist: logaritmo neperiano de la resistina

Resultados___________________________________________-179 -

179

En las tablas 59 y 60 se muestran las medias para cada variable en el

conjunto de las mujeres y de los varones respectivamente. En general, los

valores medios encontrados en los varones para variables de perfil

cardiovascular, superan a los de las mujeres salvo en el caso del colesterol-

HDL, la leptina, el péptido C, entre otras, tal como cabría esperar desde un

punto de vista meramente fisiológico.

Para algunas variables que no seguían una distribución normal, se les

aplicó la transformación logarítmica, que es la que reflejaremos en los

resultados que se presentan.

Res

ulta

dos_

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__ -

180

-

18

0

Tab

la 5

9. D

ISTRI

BUCI

ÓN D

E LA

S DIS

TINTAS V

ARI

ABL

ES B

IOQ

UÍM

ICAS E

N M

UJE

RES

Tab

la 6

0. D

ISTRI

BUCI

ÓN D

E LA

S DIS

TINTAS V

ARI

ABL

ES B

IOQ

UÍM

ICAS E

N V

ARO

NES

.

Gl

ucos

a Co

lest

to

tal

Tgs

HDL

-c

Apo

-b

LDL-

c Le

ptina

SOb-

r Pé

ptido

C PC

R PO

N

Resis-

tina

CD

-40

Med

ia

93,8

6 20

1,75

10

6,34

54

,64

104,

28

125,

96

11,2

9 51

,20

4,79

3,

60

34,8

4 3,

30

9795

,30

Des

viac

ión

típi

ca

24,2

8 40

,84

64,8

2 13

,03

28,6

5 36

,20

8,81

29

,46

3,44

5,

41

23,8

9 2,

63

9899

,93

Gl

ucos

a Co

lest

to

tal

Tgs

HDL

-c

Apo

-b

LDL-

c Le

ptina

SOb-

r Pé

ptido

C PC

R PO

N

Resis-

tina

CD

-40

Med

ia

99,8

2 20

3,56

13

7,91

46

,54

109,

68

129,

66

2,52

50

,53

4,66

3,

19

35,4

8 3,

10

9691

,01

Des

viac

ión

típi

ca

31,6

1 42

,50

98,7

9 11

,92

25,8

4 37

,46

3,21

29

,98

3,35

4,

54

23,7

3 1,

61

9340

,72

Resultados__________________________________________ - 181 -

181

En las próximas tablas se abordará, de forma más concreta, las

distintas correlaciones encontradas entre las variables antropométricas y

las variables bioquímicas. Las antropométricas se expresan en centímetros y

las bioquímicas en sus respectivas unidades de medida tal como se viene

haciendo en las tablas anteriores.

Para la leptina, el receptor soluble, la resistina, la PCR, el péptido C, la

PON, el CD-40L y los triglicéridos se ha preferido usar el valor obtenido

tras aplicar el logaritmo neperiano a la cifra plasmática medida para cada

una de estas hormonas, tal como hemos comentado.

Para estas correlaciones se ha utilizado el coeficiente de correlación

de Pearson y sus valores, junto con la significación alcanzada, es lo que se

muestra en cada tabla.

En la tabla 61 se recoge las correlaciones entre todas y cada una de

las variables, para el grupo de las participantes mujeres. En la tabla 62, se

recoge las mismas correlaciones pero para los varones.

Destacar el comportamiento de la variable cintura abdominal, cuyas

correlaciones son más fuertes y significativas con respecto al resto de las

variables antropométricas y algunas de las bioquímicas, sobre todo leptina y

péptido C, que las correlaciones que presenta la cintura pelviana. El cociente

abdomen/pelvis, o el IMC, tienen un comportamiento muy similar al de la

cintura abdominal.

La leptina, se correlaciona positiva y significativamente con todas las

antropométricas, los triglicéridos, la apo-b, y el péptido C, y negativamente

con el colesterol-HDL; todo ello, confirma lo recogido en la introducción. Su

receptor presenta correlación positiva con el IMC, la glucosa, colesterol-

LDL, apo-b, y péptido C. En varones, en el caso del receptor soluble de la

leptina aparece una asociación negativa con el IMC y con la propia leptina.

Res

ulta

dos_

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__ -

182

-

18

2

Tabla

61.

CORR

ELACI

ÓN E

NTR

E LA

S DIF

EREN

TES

VARI

ABL

ES,

TANTO

BIO

QUÍM

ICAS

COM

O A

NTR

OPO

MÉT

RICA

S EN

LAS

MUJE

RES.

Ci

nt.

Abd

om

Cint

. Pe

lv.

Coc.

A/P

IM

C

Glu

Co

l to

tal

.

Log

TGS

HDL

Apo

-B

LDL

Lo

g.

Lept

. Lo

g SOb-

R

Log

Pept

C

Log

PCR

Log

PON

Log

CD-4

0L

Log.

re

sist

.

C. a

bd.

1 0,

52**

0,

59**

0,

85**

0,

32**

0,

24**

0,

35**

-0

,27*

* 0,

32**

0,

24**

0,

61**

0,

08

0,11

* 0,

08

-0,0

03

-0,0

6 -0

,03

C. p

elv.

1

-0,1

2**

0,52

**

0,14

**

0,07

**

0,16

**

-0,1

4**

0,04

0,

07**

0,

59**

-0

,01

-0,0

3 0,

13**

-0

,06

-0,0

4 0,

05

Coc.

A/P

1

0,35

**

0,24

**

0,21

**

0,24

**

-0,1

9**

0,23

**

0,21

**

0,13

**

0,07

0,

23**

-0

,02

0,10

* 0,

02

-0,1

6**

IMC

1

0,28

**

0,21

**

0,32

**

-0,2

6**

0,29

**

0,22

**

0,69

**

0,11

* 0,

11*

0,01

-0

,02

-0,0

7 -0

,02

Glu

1 0,

14**

0,

24**

-0

,14*

* 0,

17**

0,

13**

0,

08

0,13

**

0,10

* 0,

14**

-0

,003

0,

08

-0,0

7

Col.to

tal

1

0,42

**

0,12

**

0,81

**

0,93

**

0,08

0,

06

0,15

**

-.0,0

2 0,

04

-0,0

04

-0,0

5

LogT

gs.

1 -0

,37*

* 0,

51**

0,

35**

0,

19**

-0

,001

0,

12*

0,09

0,

03

-0,0

2 -0

,09

HDL

1 -0

,17*

* -0

,1**

-0

,13*

* -0

,01

-0,0

8 -0

,07

0,00

0 0,

02

0,00

1

Apo

B

1

0,83

**

0,13

**

0,04

0,

10*

0,01

-0

,04

0,01

-0

,06

LDL

1

0,08

0,

09*

0,16

**

-0,0

2 0,

01

-0,0

1 -0

,03

Log.

Lept

.

1

0,02

-0

,02

0,07

-0

,04

-0,0

3 0,

004

LogS

Ob-

R

1 0,

04

-0,0

3 0,

08

-0,1

1*

0.02

Log

Pept

C

1 0,

07

0,16

**

-0,1

3**

-0,2

1**

Log

PCR

1

-0,0

8 0,

004

0,02

Log

PON

1 -0

,18*

* -0

,08

Log

CD40

L

1 0,

18**

Log.

resist

.

1

**p<

0,0

01

*p<

0,05

Res

ulta

dos_

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__ -

183

-

18

3

Tabla

62.

CORR

ELACI

ÓN E

NTR

E LA

S DIF

EREN

TES

VARI

ABL

ES,

TANTO

BIO

QUÍM

ICAS

COM

O A

NTR

OPO

MÉT

RICA

S EN

LOS

VARO

NES

.

Ci

nt.

Abd

om

Cint

. Pe

lv.

Coc.

A/P

IM

C

Glu

Co

l.

Log

TGS

HDL

Apo

-B

LDL

Lo

g.

Lept

. Lo

g SOb-

R Lo

g Pe

pt C

Lo

g PC

R Lo

g PO

N

Log

CD-

40L

Log.

re

sist

.

C. a

bd.

1 0,

31**

0,

37**

0,

59**

0,

21**

0,

18**

0,

21**

-0

,21*

* 0,

29**

0,

16**

0,

65**

-0

,08

0,13

*

0,04

-0

,03

-0,0

2 -0

,06

C. p

elv.

1

-0,2

0**

0,22

**

0,03

0,

01

0,05

* -0

,09*

* 0,

01

0,02

0,

16**

-0

,09

-0,0

1

-0,0

02

0,06

-,

003

0,06

Coc.

A/P

1

0,28

**

0,10

**

0,12

**

0,10

**

-0,0

4 0,

10**

0,

10**

0,

05

0,10

* 0,

19**

-0

,02

-0,0

4 -0

,04

-0,0

1

IMC

1

0,14

0,

15**

0,

19**

-0

,19*

* 0,

28**

0,

13**

0,

62**

-0

,11*

0,

13*

0,01

0,

001

-0,0

6 -0

,10

Gluc

osa

1 0,

10**

0,

15**

-0

,06*

* 0,

18**

0,

06**

0,

23**

-0

,01

0,08

0,

01

0,01

0,

01

-0,0

05

Colest

.

1 0,

40**

0,

10**

0,

89**

0,

89**

0,

10*

0,05

0,

08

-0,0

3 0,

10

-0,1

1*

0,00

0

LogT

gs.

1 -0

,43*

* 0,

46**

0,

21**

0,

24**

-0

,01

0,02

0,

06

-0,0

2 -0

,05

-0,0

2

HDL

1 -0

,10*

-0

,04

-0,1

4**

0,01

-0

,05

-0,0

7 0,

001

-0,0

1 0,

10

Apo

B

1 0,

87**

0,

17**

0,

03

0,07

-0

,01

0,03

-0

,10*

-0

,01

LDL

1

0,08

0,

08

0,13

* 0,

005

0,07

-0

,08

-0,0

3

Log.

Lept

.

1

-0,1

0*

-0,0

5 -0

,03

-0,0

3 -0

,04

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3

LogS

Ob-

R

1 0,

06

-0,1

7**

0,13

*

-0,1

0 -0

,07

LogP

ept

C

1

-0,0

02

0,05

-0

,11*

-0

,26*

*

Log

PCR

1

-0,0

7 0,

01

0,01

Log

PON

1 -0

,13*

-0

,01

Log

CD40

L

1 0,

13*

Log.

resist

.

1

**p<

0,0

01

*p<

0,05

Resultados___________________________________________- 184 -

184

A continuación veamos cómo se distribuyen las variables bioquímicas

vistas anteriormente en relación a otras variables, aquellas que venimos

usando para definir obesidad.

Empezaremos con el grupo de las mujeres y la primera variable con la

que haremos análisis bivariado será con la que define la obesidad abdominal

según el perímetro de la cintura abdominal (mayor de 88cm en las mujeres y

mayor de 102 cm en los varones). Este mismo análisis pero para el grupo de

los varones se recoge en las tablas (Tablas 63 y 64).

Los sujetos que no presentan este criterio de obesidad abdominal

tienen valores más bajos, más normales desde un punto de vista biomédico,

que los que sí presentan este criterio, entre los que había unas cifras

elevadas de glucemia, de perfil lipídico (excepto para el colesterol HDL), de

leptina y su receptor. Todo ello fue estadísticamente significativo y se

encontró tanto para varones como para mujeres. En el caso de las mujeres

además encontramos unos niveles más bajos de CD-40, de forma signicativa,

en el grupo con criterio de obesidad abdominal.

Resultados___________________________________________- 185 -

185

Tabla 63. ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS Y LA OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN LA CINTURA ABDOMINAL EN LAS MUJERES.

CINT. ABD. >88 EN MUJERES NO SI GLUCOSA**

Media 88,35 101,66 Desviación típica 17,60 29,74

COLESTEROL TOT**


LOG. TRIGLICÉRIDOS**


HDL-COLESTEROL**


LDL-COLESTEROL** Media 119,46 134,77 Desviación típica 35,05 36,17

APO-B**


LOG. LEPTINA**


LOG. S-Ob-R*


LOG. PÉPTIDO C p=0,311


LOG. PCR p=0,146


LOG. PON p=0,326


LOG. RESISTINA p=0,304

Media 1,07 1,02


LOG. CD-40*


**p<0,001 *p<0,05

Resultados___________________________________________- 186 -

186

Tabla 64. ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS Y LA OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN LA CINTURA ABDOMINAL EN LOS VARONES

CINT. ABDOMINAL >102 EN VARONES NO SI GLUCOSA**


COLESTEROL TOT**




HDL-COLESTEROL**


LDL-COLESTEROL** Media 127,27 135,34 Desviación típica 37,59 36,83

APO-B**


LOG. LEPTINA**

Media 0,01 1,23


LOG. S-Ob-R p=0,104


LOG. PÉPTIDO C p=0,308


LOG. PCR p=0,100


LOG. PON p=0,247



Media 1,03 1,00


LOG. CD-40 p=0,803


**p<0,001 *p<0,05

Resultados___________________________________________- 187 -

187

Otra forma de definir obesidad abdominal es el cociente

abdomen/pelvis.

En las tablas 65 y 66 se recoge el análisis bivariado de los valores

medios de cada una de las variables con respecto a dicho cociente, para

mujeres y varones respectivamente.

Como en el caso anterior, podemos apreciar niveles medios más

elevados en el grupo que cumple criterios de obesidad abdominal. Si bien con

este criterio se pierde el nivel de significación en el caso de la leptina y su

receptor. Además, un cociente abdomen/pelvis anormal se asocia a unos

valores significativamente más bajos de resistina en ambos sexos y más

bajos de CD-40, pero sólo en el caso de los varones.

Resultados___________________________________________- 188 -

188

Tabla 65. ANÁLISIS BIVARIADO DE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS EN RELACIÓN A LA OBESIDAD ABDOMINAL EN LAS MUJERES.

RATIO A/P >0,9 EN MUJERES NO SI GLUCOSA**


COLESTEROL TOT**


LOG.TRIGLICÉRIDOS**


HDL-COLESTEROL**


LDL-COLESTEROL**


APO-B**


LOG. LEPTINA p=0,250


LOG. S-Ob-R p=0,277


LOG. PÉPTIDO C**


LOG. PCR p=0,995


LOG. PON p=0,09


LOG. RESISTINA**


LOG. CD-40 p=0,454


**p<0,001 *p<0,05

Resultados___________________________________________- 189 -

189

Tabla 66. ANÁLISIS BIVARIADO DE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS EN RELACIÓN A LA OBESIDAD ABDOMINAL EN LOS VARONES.

RATIO A/P >1 EN VARONES NO SI GLUCOSA**


COLESTEROL TOT**




HDL-COLESTEROL**


LDL-COLESTEROL**


APO-B**


LOG. LEPTINA p=0,250

Media 0,12 0,54


LOG. S-Ob-R p=0,072


LOG. PÉPTIDO C**


LOG. PCR p=0,842


LOG. PON p=0,787


LOG. RESISTINA**

Media 1,10 0,90


LOG. CD-40**


**p<0,001 *p<0,05

Resultados___________________________________________-190 -

190

Hasta aquí hemos visto el comportamiento de las distintas variables

bioquímicas en relación a las dos variables que definen la obesidad

abdominal.

En las próximas tablas de resultados se recoge la distribución de las

mismas variables pero con respecto al IMC. En un primer momento (tablas

67 y 68), el análisis se hará con el IMC categorizado en los tres grupos

básicos (peso normal, sobrepeso y obesidad). Se continuará con el IMC pero

categorizado en seis subgrupos (desnutrición, peso ideal, sobrepeso,

obesidad clase I, obesidad clase II, obesidad clase III o mórbida) (tablas

69 y 70). Todo ello se analiza en ambos sexos.

Se aprecia, en todas las tablas, como a medida que aumenta el IMC

aumentan también de forma significativa, los valores de la glucosa, de las

variables de perfil lipídico (excepto el colesterol-HDL que disminuye) y la

leptina. En el caso de las mujeres también se observa este aumento con el

receptor soluble de la leptina. Para los varones encontramos que es el

péptido C, la otra variable que presenta esta asociación positiva con el

incremento del IMC. La resistina presenta también asociación positiva pero

no significativa.

Resultados___________________________________________-191 -

191

Tabla 67. ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS Y EL IMC CATEGORIZADO (3 grupos) EN MUJERES.

V. BIOQUÍMICAS IMC MEDIA DESV. TÍPICA GLUCOSA**

18,5-24,99 86,91 18,74 25 - 29,99 94,90 24,77 Más de 30 102,00 27,44

COLESTEROL**

18,5-24,99 190,06 39,34 25 - 29,99 207,74 39,62 Más de 30 211,22 40,28


18,5-24,99 4,32 0,45 25 - 29,99 4,58 0,47 Más de 30 4,76 0,49

HDL-COLESTEROL**

18,5-24,99 57,83 12,65 25 - 29,99 54,32 13,16 Más de 30 50,51 12,09

LDL-COLESTEROL**

18,5-24,99 115,36 34,74 25 - 29,99 131,54 35,41 Más de 30 134,13 35,62

APO-B**

18,5-24,99 93,53 23,63 25 - 29,99 107,63 24,50 Más de 30 113,76 33,81

LOG. LEPTINA**

18,5-24,99 1,41 0,80 25 - 29,99 2,09 0,60 Más de 30 2,73 0,59

LOG. SOb-R*

18,5-24,99 3,73 0,46 25 - 29,99 3,87 0,50 Más de 30 3,84 0,45

LOG. PEPTIDO C*

18,5-24,99 1,17 0,72 25 - 29,99 1,39 0,71 Más de 30 1,35 0,75

LOG. PCR p=0,712

18,5-24,99 0,68 1,13 25 - 29,99 0,61 0,99 Más de 30 0,71 1,02

LOG. PON p=0,869

18,5-24,99 3,31 0,77 25 - 29,99 3,26 0,79 Más de 30 3,28 0,75


18,5-24,99 1,12 0,45 25 - 29,99 0,99 0,57 Más de 30 1,04 0,46

LOG. CD-40L p=0,105

18,5-24,99 8,99 0,76 25 - 29,99 8,82 0,73 Más de 30 8,80 0,64

**p<0,001 *p<0,05

Resultados___________________________________________-192 -

192

Tabla 68. ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS Y EL IMC CATEGORIZADO (3 grupos) EN VARONES.

V. BIOQUÍMICAS IMC MEDIA DESV. TÍPICA GLUCOSA**

18,5-24,99 92,27 33,85 25 - 29,99 100,18 28,29 Más de 30 108,38 32,91

COLESTEROL**

18,5-24,99 189,81 39,76 25 - 29,99 208,57 42,63 Más de 30 211,83 41,49


18,5-24,99 4,53 0,51 25 - 29,99 4,80 0,53 Más de 30 4,99 0,50

HDL-COLESTEROL**

18,5-24,99 50,07 13,52 25 - 29,99 46,13 10,97 Más de 30 42,91 10,49

LDL-COLESTEROL**

18,5-24,99 118,25 34,93 25 - 29,99 134,01 38,10 Más de 30 135,42 36,63

APO-B**

18,5-24,99 99,14 25,09 25 - 29,99 111,66 25,64 Más de 30 118,65 22,86

LOG. LEPTINA**

18,5-24,99 -0,80 1,49 25 - 29,99 0,47 0,82 Más de 30 1,25 0,82

LOG. SOb-R p=0,800

18,5-24,99 3,81 0,60 25 - 29,99 3,80 0,49 Más de 30 3,76 0,43

LOG. PEPTIDO C p=0,077

18,5-24,99 1,13 0,82 25 - 29,99 1,35 0,77 Más de 30 1,32 0,76

LOG. PCR*

18,5-24,99 0,70 0,99 25 - 29,99 0,52 0,97 Más de 30 0,82 0,92

LOG. PON p=0,571

18,5-24,99 3,25 0,78 25 - 29,99 3,35 0,71 Más de 30 3,30 0,76


18,5-24,99 1,07 0,49 25 - 29,99 1,00 0,44 Más de 30 1,00 0,44

LOG. CD-40L p=0,426

18,5-24,99 8,95 0,79 25 - 29,99 8,88 0,81 Más de 30 8,81 0,80

**p<0,001 *p<0,05

Resultados___________________________________________-193 -

193

Tabla 69(a). ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS Y EL IMC CATEGORIZADO (6 grupos) EN MUJERES.

**p<0,001 *p<0,05

VARIABLES BIOQUÍMICAS IMC MEDIA DESV. TÍPICA GLUCOSA**

Menor de 18,5 83,79 5,73 De18,5ª24,99 86,91 18,74 De 25 a 29,99 94,90 24,77 De 30 a 34,99 100,50 26,74 De 35 a 39,99 102,96 26,92 Más de 40 112,00 32,67

COLESTEROL**

Menor de 18,5 176,77 35,74 De18,5 24,99 190,06 39,34 De 25 a 29,99 207,74 39,62 De 30 a 34,99 212,71 40,95 De 35 a 39,99 210,57 39,21 Más de 40 200,38 36,21



HDL-COLESTEROL**

Menor de 18,5 62,51 13,24 De18,a 24,99 57,83 12,65 De 25 a 29,99 54,32 13,16 De 30 a 34,99 51,45 12,53 De 35 a 39,99 49,34 11,23 Más de 40 45,99 9,25

LDL-COLESTEROL**


APO-B**

Menor de 18,5 77,50 17,25 De18,5 24,99 93,53 23,63 De 25 a 29,99 107,63 24,50 De 30 a 34,99 114,72 36,22 De 35 a 39,99 112,63 29,85 Más de 40 107,29 17,50 TOTAL 104,09 26,69

LOG. LEPTINA**


Resultados___________________________________________-194 -

194

Tabla 69(b). ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS Y EL IMC CATEGORIZADO (6 grupos) EN MUJERES. (…continuación)

VARIABLES BIOQUÍMICAS IMC MEDIA DESV. TÍPICA LOG. SOb-R*




LOG. PCR p=0,434


LOG. PON p=0,845




LOG. CD-40L p=0,185


**p<0,001 *p<0,05

Resultados___________________________________________-195 -

195

Tabla 70(a). ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS Y EL IMC CATEGORIZADO (6 grupos) EN VARONES.

**p<0,001 *p<0,05

VARIABLES BIOQUÍMICAS IMC MEDIA DESV. TÍPICA GLUCOSA**

Menor de 18,5 86,53 8,82 De18,5a24,99 92,28 33,93 De 25 a 29,99 100,15 28,25 De 30 a 34,99 107,52 32,38 De 35 a 39,99 112,55 37,35 TOTAL 99,82 31,66

COLESTEROL**


TRIGLICÉRIDOS**


HDL-COLESTEROL**

Menor de 18,5 52,41 3,52 De18,a 24,99 50,11 0,56 De 25 a 29,99 46,11 0,37 De 30 a 34,99 43,27 0.,54 De 35 a 39,99 41,88 0,88 Más de 40 38,38 2,20

LDL-COLESTEROL**

Menor de 18,5 97,02 28,41 De18,5a24,99 118,24 34,95 De 25 a 29,99 133,96 38,08 De 30 a 34,99 135,09 36,93 De 35 a 39,99 138,44 35,46 Más de 40 130,00 35,22

APO-B**


LOG. LEPTINA**

Menor de 18,5 -3,51 0,00 De18,5 24,99 -0,80 1,49 De 25 a 29,99 0,47 0,81 De 30 a 34,99 1,08 0,72 De 35 a 39,99 1,96 0,62 Más de 40 2,05 1,19

Resultados___________________________________________-196 -

196

Tabla 70(b). ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS Y EL IMC CATEGORIZADO (6 grupos) EN VARONES. (…continuación)

VARIABLES BIOQUÍMICAS IMC MEDIA DESV. TÍPICA LOG. SOb-R p=0,398



Menor de 18,5 0,90 0,00 De18,5a24,99 1,13 0,83 De 25 a 29,99 1,35 0,77 De 30 a 34,99 1,27 0,77 De 35 a 39,99 1,36 0,64 Más de 40 1,76 0,75

LOG. PCR p=0,122


LOG. PON p=0,523




LOG. CD-40L p=0,662


**p<0,001 *p<0,05

Resultados___________________________________________-197 -

197

III.2.4. ANÁLISIS DEL BALANCE ENERGÉTICO.

III.2.4.A. ANÁLISIS BIVARIADO DE LA INGESTA CALÓRICA Y

PRINCIPIOS INMEDIATOS.

No podemos dejar de analizar esta variable tan ligada a la obesidad.

Tal como hemos visto en la metodología, para observar su distribución en la

muestra, usaremos las variables creadas para tal fin, como son la ingesta

medida en Kilocalorías/día y, esa misma variable, pero ajustada por el sexo.

En cuanto a valores promedios, en el total de la muestra, lo que encontramos

aparece en la tabla 71.

Tabla 71. CALORÍAS TOTALES DIARIAS, CALORÍAS TOTALES AJUSTADAS, INGESTA DE PRINCIPIOS INMEDIATOS Y GRAMOS DE ALCOHOL.

Si atendemos al sexo de los participantes, la distribución es la que se

representa en la tabla 72, donde se observa que la ingesta calórica es

superior en los varones que en las mujeres, tanto si se mide de forma

ajustada para el sexo como si no. Entre los varones, también es mayor la

ingesta de principios inmediatos y, sobre todo, superan en más de 15 gr/día

la ingesta de alcohol de las mujeres.

MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA

Calorías totales diarias 2129,71 958,02

Calorías totales ajustadas 1971,50 293,15

Proteínas diarias (gr) 90,25 44,95

Grasas diarias (gr) 82,28 46,97

Glúcidos diarios (gr) 254,98 121,04

Alcohol gr/día 8,41 21,06

Resultados___________________________________________-198 -

198

TABLA 72. DISTRIBUCIÓN DE LA INGESTA CALÓRICA SEGÚN SEXO.

Sexo Media Desviación típica

Calorías totales Mujer 1952,63 835,53

Varón 2394,40 1062,88

p<0,001

Calorías ajustadas Mujer 1808,16 181,48

Varón 2215,85 256,17

p<0,001

Proteínas Mujer 83,42 38,27

Varón 100,45 51,74

p<0,001

Grasas Mujer 75,70 41,74

Varón 92,11 52,34

p<0,001

Glúcidos Mujer 238,95 111,66

Varón 278,92 130,23

p<0,001

Alcohol Mujer 2,37 6,42

Varón 17,45 30,17

p<0,001

En la siguiente tabla, observamos como se distribuyen estas mismas

variables según edad. Como cabría esperar, a medida que aumenta la edad,

disminuye la ingesta, tanto la calórica como la de los principios inmediatos.

La ingesta de bebidas que contienen alcohol es menor en gente de

menos de 31 años y a partir de esa edad, ese consumo va incrementándose,

llegando a un valor máximo de 10 gr/día entre los sujetos con edades de 39

a 47 años para, seguidamente, ir disminuyendo hasta llegar a las edades más

avanzadas. Por islas, las calorías ingeridas máximas corresponden a la isla

de La Palma, seguida por Fuerteventura y El Hierro. La Gomera y Lanzarote

son las que menos calorías ingieren. En cuanto a grasas, son La Palma y

Tenerife las que presentan una mayor ingesta diaria. En cuanto a hidratos

de carbono, El Hierro y La Palma tienen el mayor consumo. En gramos de

Resultados___________________________________________-199 -

199

alcohol diarios, de nuevo, es La Palma seguida, no muy cerca, por

Fuerteventura las que encabezan el consumo.

Tabla 73. DISTRIBUCIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INGESTA CALÓRICA SEGÚN EDAD.

Tabla

74. DISTRIBUCIÓN DE LA INGESTA

CALÓRICA

Y PRIN

CIPIOS INMEDIAT

OS SEGÚN LA ISLA

DE RESIDENCIA.

EDAD MEDIA DESV. TÍPICA Calorías totales diarias p<0,001

De 18 a 31 años 2257,36 1086,99 De 31,01 a 39 2224,24 929,02 De 39,01 a 47 2185,35 901,63 De 47,01 a 56 2050,97 876,40 De 56,01 a 75 1907,28 924,72

Calorías diarias ajustadas p<0,001


Proteínas gr/día p<0,001


Grasas gr/día p<0,001


Glúcidos gr/día p<0,001


Alcohol gr/día p<0,001


ISLA MEDIA DESV. TÍPICA CALORÍAS TOTALES DIARIAS **p <0,001

EL HIERRO 2319,33 834,13 LA GOMERA 1887,45 814,51 LA PALMA 2414,93 1263,19 TENERIFE 2088,45 974,49 GRAN CANARIA 2155,31 955,77 LANZAROTE 1946,61 848,25 FUERTEVENTURA 2027,78 855,61

CALORÍAS DIARIAS AJUSTADAS p=0,089


PROTEÍNAS gr/día **p <0,001

EL HIERRO 89,08 34,28 LA GOMERA 69,50 33,39 LA PALMA 100,12 57,02

Resultados___________________________________________-200 -

200

En cuanto a la clase social y la ingesta calórica son los quintiles 3, 4 y

5, en este orden, los que presentan mayor consumo de calorías diarias. Por

principios activos, donde más grasas se consumen es en el quintil 4, mayor

consumo de glúcidos en los quintiles 3 y 2, en ese orden, al igual que lo que

encontramos para el consumo de gramos de alcohol. Las proteínas, sin

TENERIFE 87,13 43,26 GRAN CANARIA 96,90 47,10 LANZAROTE 79,16 40,16 FUERTEVENTURA 85,42 40,55

GRASAS gr/día **p <0,001


GLÚCIDOS gr/día **p <0,001


ALCOHOL gr/día **p <0,001


Resultados___________________________________________-201 -

201

embargo, debido probablemente a su mayor precio de adquisición, son

consumidas mayormente por los quintiles más elevados, sobre todo, por el

quintil 5.

Tabla 75. DISTRIBUCIÓN DE LA INGESTA CALÓRICA Y PRINCIPIOS INMEDIATOS SEGÚN LA CLASE SOCIAL. Clase Social Media Desviación típica Calorías totales diarias **p<0,001

Quintil 1 2013,16 1022,56 Quintil 2 2168,35 956,53 Quintil 3 2205,07 933,02 Quintil 4 2202,06 974,03 Quintil 5 2147,75 895,16

Calorías diarias ajustadas **p<0,001


Proteínas gr/día **p<0,001


Grasas gr/día **p<0,001


Glúcidos gr/día *p<0,05


Alcohol gr/día **p<0,001


III.2.4.B. ANÁLISIS BIVARIADO DEL GASTO ENERGÉTICO.

Resultados___________________________________________-202 -

202

El gasto energético viene representado de dos formas. Por un lado, en

equivalentes metabólicos o MET y, por otro lado, en kilocalorías consumidas

diarias ajustadas por el peso para el promedio semanal del último año. El

cálculo de una y otra ya ha sido descrito en la metodología.

La prevalencia de sedentarismo detectada en nuestra muestra para

las mujeres es del 70% y del 60% para los varones (p<0,001). En las

próximas tablas se muestran los valores promedios del gasto energético y

su distribución por sexos, edad, isla de residencia y clase social.

Tabla 76. DISTRIBUCIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO EXPRESADOS EN MET Y EN KCAL/DÍA. MEDIA DESV. TÍPICA

MET diarios totales

30,10 8,07

Kcal/día promedio semanal último año

2309,55 838,39

Tabla 77. DISTRIBUCIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO POR SEXOS. MET diarios totales MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA

Mujer 28,52 5,74

Varón 32,46 10,19

p<0,001

KCALORÍAS/DÍA MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA

Mujer 2041,14 597,41

Varón 2710,03 975,51

p<0,001

Tabla 78. DISTRIBUCIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO SEGÚN EDAD.

Resultados___________________________________________-203 -

203

EDAD MEDIA DESV. TÍPICA MET/DÍA TOTALES **p<0,001

De 18 a 31 30,32 8,33 De 31,01 a 39 30,63 8,74 De 39,01 a 47 30,63 8,50 De 47,01 a 56 30,02 7,84 De 56,01 a 75 28,84 6,49

KCAL/DÍA **p<0,001

De 18 a 31 2201,43 847,68 De 31,01 a 39 2331,01 935,13 De 39,01 a 47 2377,17 891,90 De 47,01 a 56 2387,81 789,45 De 56,01 a 75 2258,33 669,35

Tabla 79. DISTRIBUCIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO POR ISLAS. ISLA MEDIA DESV. TÍPICA MET/DÍA TOTALES **p<0,001


KCAL/DÍA ajustadas **p<0,001


Por islas, La Palma seguida por La Gomera y El Hierro son las que más

gasto energético presentan. Tenerife y Gran Canaria las que menos, a pesar

de contar con un estrato poblacional más joven que las anteriores.

El mayor gasto de La Palma y El Hierro es atribuible a un mayor

consumo de kcal en el trabajo activo (gasto de más de 4 MET al día), En la

tabla 80 se observa las diferencias en cuanto a actividad física durante la

jornada laboral entre islas.

Res

ulta

dos_

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__-2

04 -

20

4 Tab

la 8

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cas

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bila

ción

El

Hierr

o

1

1%

11

%

6%

10%

4%

12

%

28%

18

%

La G

omer

a 5%

13%

4%

8%

4%

9%

21

%

36%

La P

alma

12%

9%

7%

19%

3%

11

%

19%

19

%

Ten

erife

7%

11

%

6%

17%

4%

25

%

11%

20

%

Gran

Can

aria

9%

8%

8%

26

%

3%

20%

10

%

17%

Lanz

arot

e 3%

7%

6%

24%

7%

22

%

18%

14

%

Fuer

teve

ntur

a 1%

9%

5%

32

%

5%

23%

9%

18

%

Resultados___________________________________________- 205 -

205

Tabla 81. DISTRIBUCIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO SEGÚN CLASE SOCIAL.

CLASE SOCIAL MEDIA DESV. TÍPICA MET/DÍA TOTALES **p<0,001

Quintil 1 29,37 7,39 Quintil 2 31,08 8,99 Quintil 3 31,65 9,21 Quintil 4 30,23 8,14 Quintil5 27,84 5,22

KCAL/DÍA ajustadas **p<0,001

Quintil 1 2243,52 784,33 Quintil 2 2435,29 909,27 Quintil 3 2446,08 898,32 Quintil 4 2323,36 893,32 Quintil5 2056,79 618,92

III.2.4.C. ANÁLISIS BIVARIADO DEL BALANCE ENERGÉTICO CON RESPECTO A LA OBESIDAD. Tabla 82. DISTRIBUCIÓN DE LA INGESTA CALÓRICA, PRINCIPIOS INMEDIATOS Y GASTO ENERGÉTICO SEGÚN IMC (3 CATEGORÍAS). IMC Media Desviación típica Calorías totales diarias **p<0,001

18,5-24,99 2223,14 1015,46 25-29,99 2121,92 892,34 Más de 30 1985,81 931,94

Proteínas gr/día **p<0,001

18,5-24,99 90,35 45,27 25-29,99 90,92 43,46 Más de 30 88,38 46,45


18,5-24,99 88,97 50,83 25-29,99 80,76 43,82 Más de 30 74,82 44,45


18,5-24,99 265,26 128,60 25-29,99 254,72 111,10 Más de 30 236,28 115,80


18,5-24,99 7,18 18,16 25-29,99 9,30 20,93 Más de 30 8,83 24,71

MET diarios totales p= 0,671

18,5-24,99 29,97 8,08 25-29,99 30,20 7,87

Más de 30 30,06 8,26

Resultados___________________________________________- 206 -

206

Tabla 83. DISTRIBUCIÓN DE LA INGESTA CALÓRICA, PRINCIPIOS INMEDIATOS Y GASTO ENERGÉTICO SEGÚN EL IMC (6 CATEGORÍAS). IMC Media Desviación típica Calorías totales diarias **p<0,001

Menor de 18,5 2470,35 961,67 De 18,5 a 24,99 2222,33 1014,98 De 25 a 29,99 2122,82 893,15 De 30 a 34,99 2031,09 964,10 De 35 a 39,99 1886,33 855,34 Mayor de 40 1773,54 695,89

Proteínas gr/día p= 0,136







Menor de 18,5 5,96 12,99 De 18,5 a 24,99 7,16 18,17 De 25 a 29,99 9,31 20,92 De 30 a 34,99 10 27,42 De 35 a 39,99 6,09 14,32 Mayor de 40 3,72 13,65

MET diarios totales p= 0,081


Según estos valores del IMC se puede observar cómo a medida que se

incrementan las categorías del mismo, la ingesta calórica diaria va siendo

menor. No obstante, conviene destacar que en aquellos sujetos que

presentan obesidad franca (IMC>=30) también es menor el gasto energético

que realizan.

Resultados___________________________________________- 207 -

207

Tabla 84. DISTRIBUCIÓN DE LA INGESTA CALÓRICA, PRINCIPIOS INMEDIATOS Y GASTO ENERGÉTICO SEGÚN OBESIDAD ABDOMINAL DEFINIDA POR EL PERÍMETRO DE CINTURA ABDOMINAL. C. ABDOMINAL>88 EN MUJERES Y >102 EN VARONES NO SI

CALORÍAS TOTALES DIARIAS **p<0,001


PROTEÍNAS gr/día **p<0,001


GRASAS gr/día **p<0,001


GLÚCIDOS gr/día **p<0,001


ALCOHOL gr/día *p<0,05


MET DIAROS TOTALES *p<0,05


Tabla 85. DISTRIBUCIÓN DE LA INGESTA CALÓRICA, PRINCIPIOS INMEDIATOS Y GASTO ENERGÉTICO SEGÚN OBESIDAD ABDOMINAL DEFINIDA POR EL RATIO ABDOMEN/PELVIS.

RATIO A/P >0,9 EN MUJERES Y >1 EN VARONES NO SI CALORÍAS TOTALES DIARIAS **p<0,001


PROTEÍNAS gr/día **p<0,001


GRASAS gr/día **p<0,001


GLÚCIDOS gr/día *p<0,05


ALCOHOL gr/día p=0,853


MET DIAROS TOTALES p=0,06


En general, el IMC presenta una correlación negativa y significativa

con las variables que miden ingesta calórica (coeficiente de correlación de

Pearson: -0,10; p< 0,001). Destacar también que los sujetos que ingieren más

Resultados___________________________________________- 208 -

208

calorías diarias también presentan un mayor gasto energético en MET

(coeficiente de correlación: 0,16; p< 0,001).

III.2.5. ANÁLISIS DEL TABAQUISMO. III.2.5.A. DISTRIBUCIÓN DEL TABAQUISMO.

El tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo

cardiovascular y para muchos tipos de cáncer, entre otros. Conocida es

también su asociación con el IMC. Veamos ahora un somero análisis de la

distribución del tabaquismo en nuestra muestra.

Del total de participantes encontramos que el 26,2% declaran ser

fumadores y 73% no fuman en el momento del estudio. Por sexos, el 33% de

los varones y el 21,7% de las mujeres, mayores de 18 años, fuman.

Tabla 86. DISTRIBUCIÓN DEL TABAQUISMO SEGÚN SEXO.

TABAQUISMO SEXO DEL PARTICIPANTE

Mujer Varón

No 78,3% 67%

Sí 21,7% 33% **p<0,001 FIGURA 13. DISTRIBUCIÓN DEL TABAQUISMO SEGÚN EDAD EN QUINTILES.

0

20

40

60

80

100

No Fumador Sí Fumador

>18a31

>31a39

>39a47

>47a56

>56a75

Edad

p<0,001

Tabla 87. DISTRIBUCIÓN DEL TABAQUISMO SEGÚN LA ISLA DE RESIDENCIA.

TABAQUISMO ISLA DE RESIDENCIA

Resultados___________________________________________- 209 -

209

p<0,001

FIGURA 14. DISTRIBUCIÓN DEL TABAQUISMO SEGÚN CLASE SOCIAL.

0

20

40

60

80

100

No Fumador Sí Fumador

Quintil1

Quintil2

Quintil3

Quintil4

Quintil5

Clase social

p<0,001

EL HIERRO

LA GOMERA

LA PALMA

TENERIFE

GRAN CANARIA

LANZA- ROTE

FUERTE- VENTURA

No 82,3% 73,3% 74,2% 72% 75,4% 71,3% 59,2% Sí 17,7% 26,7% 25,8% 28% 24,6% 28,7% 40,8%

Resultados___________________________________________- 210 -

210

Por edades, el mayor porcentaje de fumadores los encontramos en los

quintiles de edad comprendidos entre los 18 a los 50 años de edad, para

observar como va disminuyendo este porcentaje en edades más avanzadas.

De cualquier forma, el mayor número de fumadores se sitúa en la década de

los 30 años, adultos jóvenes en edades activas.

Por isla, ordenándolas según el porcentaje de fumadores, el resultado

sería: Fuerteventura (casi un 41% de fumadores), Lanzarote (casi un 29%),

Tenerife (28%), La Gomera (casi un 27%), La Palma (casi un 26%), Gran

Canaria (casi un 25%), y finalmente, El Hierro (casi un 18%). El resultado no

es extraño si pensamos que las islas que presentan una estructura etaria

más joven son, precisamente, donde se encuentra el mayor porcentaje de

fumadores, y El Hierro, que es la de población más envejecida es la que

presenta el porcentaje más bajo.

En cuanto a la clase social, encontramos que existe un mayor número

de fumadores en los quintiles 4 y 5, en las clases sociales más altas, seguido

por los quintiles 2 y 3, clases sociales medias-bajas. Llama la atención el

hecho que sea el quintil 1, el de la clase social más baja, donde menos

fumadores hay.

III.2.5.B. ANÁLISIS BIVARIADO DEL TABAQUISMO Y LA

OBESIDAD.

Las siguientes tablas recogen la frecuencia de fumadores y de no

fumadores atendiendo a los distintos grupos de IMC y las variables que

categorizan la obesidad.

Tabla 88. ANÁLISIS BIVARIADO DEL TABAQUISMO SEGÚN IMC (3 categorías).

TABAQUISMO IMC

Resultados___________________________________________- 211 -

211

De 18,5 a 24,99 De 25 a 29,99 Más de 30

No 67,2% 74,3% 81,2%

Sí 32,8% 25,7% 18,8%

p<0,001

Tabla 89. ANÁLISIS BIVARIADO DE LOS EX -FUMADORES SEGÚN IMC (3 categorías).

EX –FUMADOR IMC

De 18,5 a 24,99 De 25 a 29,99 Más de 30

No 79% 72% 75%

Sí 21% 28% 25%

p<0,05

En cada una de las categorías del IMC se observa que, a medida que

éstas aumentan, disminuye la proporción de fumadores por categoría. Así, el

porcentaje de fumadores que presentan un peso ideal (IMC entre 18,5 a 25)

es de un 33% mientras que en el grupo de obesos, la proporción de

fumadores es del 19%.

El análisis de los ex –fumadores muestra que, entre los obesos, el

porcentaje de exfumadores es más alto que el grupo de los delgados, aunque

en este caso, la distancia entre cada categoría es menor.

Para el resto de variables que miden adiposidad se repite lo anterior;

los fumadores se encuentran distribuidos, de forma significativa, en mayor

porcentaje en los grupos que no cumplen criterios de obesidad.

Tabla 90. ANÁLISIS BIVARIADO DEL TABAQUISMO SEGÚN IMC

(6 categorías).

p<0,001

TABAQUISMO IMC < 18,5 De 18,5a

24,99 De 25 a 29,99

De 30 a 34,99

De 35 a 39,99

Más de 40

No 57,4% 67,2% 74,4% 81,4% 79,6% 84,3%

Sí 42,6% 32,8% 25,6% 18,6% 20,4% 15,7%

Resultados___________________________________________- 212 -

212

Tabla 91. ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE TABAQUISMO Y OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN PERÍMETRO DE LA CINTURA ABDOMINAL.

p<0,001 Tabla 92. ANÁLISIS BIVARIADO ENTRE TABAQUISMO Y OBESIDAD ABDOMINAL SEGÚN RATIO ABDOMEN/PELVIS

p<0,001

III.2.6. ANÁLISIS DE LA VARIABLE ANCESTRÍA CANARIA. III.2.6.A. DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA CANARIA EN LA MUESTRA.

Esta variable viene definida por aquellas personas nacidas en

Canarias, y cuyos padres y abuelos, tanto paternos como maternos, también

lo hubieran hecho.

Tabla 93. DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA SEGÚN SEXO.

p=0,721

La mayoría de los participantes del estudio son canarios que cumplen

el criterio de ancestría canaria, alrededor de un 80% frente a un 20% que

no presentan este criterio. No hay diferencias significativas a este

respecto en cuanto el sexo ni la edad (tabla 93 y figura 15). Pero sí que

aparecen diferencias significativas con respecto a la isla de residencia

(tabla 94) y la clase social (figura 16). Son las islas de Lanzarote, La

TABAQUISMO

CINTURA ABDOMINAL:MUJERES >88 CM VARONES >102 CM

No Sí

No 69,1% 81,8%

Sí 30,9% 18,2%

TABAQUISMO RATIO A/P: MUJERES>0,9 Y VARONES>1

No Sí

No 71,7% 80%

Sí 28,3% 20%

ANCESTRÍA CANARIA SEXO DEL PARTICIPANTE

Mujer Varón

No 19,3% 18,9%

Sí 80,7% 81,1%

Resultados___________________________________________- 213 -

213

Gomera, El Hierro y Gran Canaria, en ese orden, donde se supera el 80% de

ancestría canaria; la isla que menos proporción de ancestría tiene es

Fuerteventura con un 55%.

En cuanto a la clase social, en los estratos con menor nivel

socioeconómico es donde encontramos la mayor proporción de ancestría

canaria siguiendo un orden decreciente a medida que aumenta el quintil de

clase social.

FIGURA 15. DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA CANARIA SEGÚN EDAD.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

No Ancestría Sí Ancestría

>18a31

>31a39

>39a47

>47a56

>56a75

Edad

p=0,207

Tabla 94. DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA CANARIA SEGÚN ISLA DE RESIDENCIA. ANCESTRÍA CANARIA

ISLA DE RESIDENCIA

EL HIERRO

LA GOMERA

LA PALMA

TENERIFE

GRAN CANARIA

LANZA- ROTE

FUERTE- VENTURA

No 15,3% 10,3% 20,1% 24,7% 17% 6,8% 44,1% Sí 84,7% 89,7% 79,9% 75,3% 83% 93,2% 55,9% p<0,001

FIGURA 16. DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA CANARIA SEGÚN CLASE SOCIAL.

Resultados___________________________________________- 214 -

214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

No Ancestría Sí Ancestría

Quintil1

Quintil2

Quintil3

Quintil4

Quintil5

Clase social

p<0,001

III.2.6.B. DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA CANARIA CON

RESPECTO A LA OBESIDAD.

En las tablas que siguen a continuación se analiza el comportamiento

de la ancestría canaria con respecto a la obesidad desde las distintas

formas de clasificar la obesidad; primero usando el IMC y luego medidas de

perímetro de cintura abdominal y del ratio abdomen/pelvis.

Tabla 95. DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA CANARIA SEGÚN IMC.

ANCESTRÍA CANARIA IMC

MEDIA DESV.TIPICA

No 27,02 5,27

Sí 27,52 5,89 p<0,05

Tabla 96. DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA CANARIA SEGÚN EL IMC

(3 categorías).

ANCESTRÍA CANARIA

IMC

De 18,5 a 24,99

De 25 a 29,99

Más de 30

No 20,5% 18,9% 17,8%

Sí 79,5% 81,1% 82,2%

Resultados___________________________________________- 215 -

215

p=0,135 Tabla 97.DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA CANARIA SEGÚN EL IMC

(6 categorías).

p=0,128

Tabla 98. DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA CANARIA SEGÚN LA CINTURA ABDOMINAL (categorizada).

p<0,001

Tabla 99. DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA CANARIA SEGÚN CINTURA PELVIANA.

ANCESTRÍA CANARIA CINTURA PELVIANA

MEDIA D. TIPICA

No 101,59 27,85

Sí 101,43 11,76

p=0,067

ANCESTRÍA CANARIA

IMC

Menor 18,5

De 18,5a 24,99

De 25 a 29,99

De 30 a 34,99

De 35 a 39,99

Más de 40

No 26,2% 20,5% 18,8% 17,8% 16,1% 23,6%

Sí 73,8% 79,5% 81,2% 82,2% 83,9% 76,4%

ANCESTRÍA CANARIA CINTURA ABDOMINAL:MUJERES >88 cm VARONES >102 cm

No Sí

No 20,8% 16,3%

Sí 79,2% 83,7%

Resultados___________________________________________- 216 -

216

Tabla 100. DISTRIBUCIÓN DE LA ANCESTRÍA CANARIA SEGÚN EL RATIO ABDOMEN/PELVIS (categorizado).

p<0,001

ANCESTRÍA CANARIA RATIO A/P: MUJERES>0,9 Y VARONES>1

No Sí

No 20,4% 14,9%

Sí 76,6% 85,1%

Resultados___________________________________________- 217 -

217

III.3. ANÁLISIS MULTIVARIADO. III.3.1. MODELOS DE REGRESIÓN LINEAL EXPLICATIVOS. III.3.1.A. MODELOS DE REGRESIÓN PARA EL IMC.

La variable dependiente es el IMC y las variables predictoras o

independientes son: edad, sexo, isla de residencia, clase social en quintiles,

ancestría canaria, gasto energético categorizado en sedentario o activo,

calorías ingeridas en quintiles ajustadas por sexo, tabaquismo (no consumo

más consumo en cuartiles), y algunas interacciones como la de la clase social

con la ancestría y la de la isla con la edad. Al final, permanecieron en el

modelo la edad, la clase social y la ingesta calórica.

R²corregida=0,15

Tabla 101

V.dependiente: IMC

Coeficientes estandarizados

ß

Significación

Edad en quintiles 0,25 0,000

Clase social en quintiles -0,12 0,000

Ingesta calórica ajustada -0,08 0,000

III.3.1.B. MODELOS DE REGRESIÓN PARA LA CINTURA ABDOMINAL.

La variable dependiente en este caso, es la cintura abdominal, y las

predictoras son las mismas que en el modelo anterior además de la estatura.

El paso final retuvo el sexo, la edad, la clase social, la ancestría, la ingesta

calórica, el sedentarismo, la estatura y la interacción isla-edad.

Resultados___________________________________________- 218 -

218

R²corregida=0,27

Tabla 102.

V.dependiente: C. abdominal

Coeficientes estandarización

ß

Significación

Sexo 0,16 0,000


Int. Isla-Edad 0,15 0,03


Ancestría 0,15 0,000


Sedentarismo 0,04 0,066

Estatura 0,22 0,000

III.3.1.C. MODELOS DE REGRESIÓN PARA LA CINTURA PELVIANA.

La variable dependiente es el perímetro de la cintura pelviana. Las

variables independientes son las mismas expuestas antes. El modelo retuvo:

edad, sexo, clase social, ingesta calórica ajustada en quintiles, estatura, la

isla de residencia y el sedentarismo.

R²corregida=0,19

Tala 103.

V.dependiente:C. pelviana

Coeficientes estandarización

ß

Significación


Sexo -0,17 0,000



Isla 0,33 0,000

Estatura 0,30 0,000

Sedentarismo 0,04 0,09

Resultados___________________________________________- 219 -

219

III.3.1.D. MODELOS DE REGRESIÓN PARA EL RATIO ABDOMEN/PELVIS.

La variable dependiente es el ratio abdomen/pelvis. Las predictoras

son las mismas. Al final el modelo (tabla 103) retuvo el sexo, edad, isla,

ancestría canaria, clase social y la interacción isla-edad.

(R2 corregida=0,36)

Tabla 104. V. dependiente:Ratio A/P

Coeficientes estandarizados ß

Significación

Sexo 0,39 0,000


Isla residencia -0,44 0,000

Ancestría 0,09 0,001


Interacción isla-edad 0,17 0,000

III.3.2. MODELOS DE REGRESIÓN LINEAL EXPLORATORIOS.

Con los modelos anteriores hemos visto el análisis multivariado que

podrían explicar la aparición la obesidad.

Otra perspectiva es la que ofrecen los modelos de regresión

exploratorios en los que se incluyen no sólo las variables que podrían causar

obesidad o delgadez, sino también las variables que están asociadas a la

obesidad, o incluso aquellas que son consecuencia de esta enfermedad.

III.3.2.A. MODELO DE REGRESIÓN PARA EL IMC.

La variable dependiente es el IMC. Las variables independientes que

hemos incluido son las mismas de los modelos previos más el colesterol HDL,

colesterol LDL, triglicéridos, apolipoproteína B, logaritmo de la glucemia,

logaritmo de leptina, resistina, CD-40L, PON, PCR, péptido C y presencia de

diabetes mellitus. Finalmente el modelo retuvo:

Resultados___________________________________________- 220 -

220

(R2 corregida=0,50)

Tabla 105. V. dependiente:IMC


Significación

Int.Edad-Isla 0,26 0,000


Log leptina 0,73 0,000

Log péptido C 0,08 0,010

Log glucemia 0,12 0,001

HDL-colesterol -0,13 0,000

Sexo 0,39 0,000

Isla de residencia -0,35 0,000

La clase social y el colesterol HDL presentan una asociación negativa;

cuanto mayor es el IMC para una persona, menor es su clase social y sus

niveles de HDL. La leptina es la que presenta la asociación positiva más

fuerte.

III.3.2.B. MODELO DE REGRESIÓN PARA LA CINTURA

ABDOMINAL.

La variable dependiente es la circunferencia de la cintura abdominal.

Las variables independientes que hemos usado son las mismas del modelo

anterior. Finalmente lo que se retuvo en el modelo es lo que sigue:

(R2 corregida=0,60)

Tabla 106. V. dependiente:C. abdominal


Significación



Triglicéridos 0,12 0,001


Log CD-40L -0,05 0,075



Apo-B 0,07 0,015

Sexo participante 0,66 0,000

Resultados___________________________________________- 221 -

221

Las variables que presentan una asociación negativa con la cintura

abdominal: la clase social, el CD-40L y el colesterol HDL; cuanto mayor es el

perímetro de la cintura abdominal en una persona, menor es su clase social y

menores sus niveles de HDL y CD-40L. Tras el sexo (las mujeres presentan

mayores valores de cintura), la leptina es la que presenta la asociación

positiva más fuerte. También presenta asociación positiva: la apo-B y la

glucemia.

III.3.2.C. MODELO DE REGRESIÓN PARA LA CINTURA PELVIANA.

La variable dependiente es la circunferencia de la cintura pelviana. De

nuevo, las variables independientes que hemos incluido son las mismas,

añadiendo la estatura ya que, como en ocasiones anteriores, constatamos

que es un determinante importante de la cintura pelviana. Finalmente lo que

se retuvo es lo que sigue:

(R2 corregida=0,55)

Tabla 107. V. dependiente:C. pelviana


Significación






Isla de residencia 0,32 0,000

Sexo participante -0,24 0,000

Log Péptido C 0,07 0,04

Las variables que presentan una asociación negativa con la cintura

pelviana son: la clase social y el colesterol HDL; cuanto mayor es el

perímetro de la cintura pelviana en una persona, menor nivel socioeconómico

y menores sus niveles de HDL. La leptina es la que presenta la asociación

Resultados___________________________________________- 222 -

222

positiva más fuerte. El sexo presenta asociación negativa, una vez se ha

ajustado por la estatura en el modelo.

III.3.2.D. MODELO DE REGRESIÓN PARA EL RATIO

ABDOMEN/PELVIS.

La variable dependiente es el cociente entre la cintura abdominal y la

pelviana. Las variables independientes que hemos usado son las que venimos

incluyendo en estos modelos. Finalmente lo que se retuvo es lo que sigue:

(R2 corregida=0,53)

Tabla 108. V. dependiente:Ratio A/P


Significación

Edad en quintiles -0,28 0,000


Calorías ingeridas ajustadas -0,07 0,060

Estatura 0,10 0,044


Apo-B 0,30 0,000

Sexo participante 0,52 0,000

Las variables que presentan una asociación negativa con el ratio

abdomen/pelvis son: la clase social, la edad y la ingesta calórica; cuanto

mayor es el valor de este cociente en un sujeto menor es su clase social. La

leptina es retenida por este modelo, más débilmente que para otros índices

antropométricos.

Resultados___________________________________________- 223 -

223

III.3.2.E. MODELO DE REGRESIÓN PARA LA LEPTINA.

La variable dependiente es la leptina. Las variables independientes

que hemos usado son las que venimos incluyendo en estos modelos.

Finalmente lo que se retuvo es lo que sigue:

(R2 corregida=0,70)

Tabla 109. V. dependiente: Leptina


Significación

Edad en quintiles -0,14 0,000

Sexo -0,56 0,000

IMC 0,47 0,000

Clase social en quintiles 0,05 0,029

Ingesta calórica -0,09 0,000

Receptor soluble leptina -0,40 0,000

Log triglicéridos 0,07 0,005

Péptido C 0,1 0,000

PON -0,05 0,07

Se encontraron asociaciones negativas con la edad, el sexo, la ingesta,

la PON y con su propio receptor. De las positivas destacar las que presentó

con el IMC y el péptido C.

III.4. ANÁLISIS DE ALGUNA DE LAS TRES ENFERMEDADES OBJETIVO DEL PROYECTO CDC DE CANARIAS EN RELACIÓN CON LA OBESIDAD. III.4.1. OBESIDAD Y DIABETES MELLITUS TIPO 2.

La variable “Diabetes Real” se elaboró a través de varias preguntas

recogidas en el cuestionario realizado a cada participante. Como ya se ha

explicado en el apartado de material y métodos, resulta de combinar las

siguientes variables: autodeclaración de ser diabético, glucemia basal mayor

de 125mg/dl (declarando o no el participante conocerse diabético), la toma

Resultados___________________________________________- 224 -

224

de fármacos antidiabéticos y la comprobación diagnóstica con el médico de

familia (n=558).

Pues bien, veamos la distribución de esta diabetes real con respecto a

la antropometría en nuestra muestra.

III.4.2 OBESIDAD Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

Se entiende en nuestro estudio por enfermedad cardiovascular los

eventos coronarios y los cerebrales de origen vascular, detectados por

autodeclaración del participante (n=196).

Tabla 110.

Diabetes Real Media Desviación típica

Cintura Pelviana No 100,95 16,34 Si 105,90 13,37

p < 0,001 Cintura Abdominal No 88,68 13,82

Si 99,07 13,42 p < 0,001 Ratio Abdomen/pelvis No 0,89 0,09

Si 0,94 0,11 p < 0,001 IMC No 27,08 5,71

Si 30,38 5,51 p < 0,001

Tabla 111. Enf. Cardiovascular Media Desviación típica


p < 0,05 Cintura Abdominal No 89,50 14,19


Si 0,93 0,08 p < 0,001 IMC No 27,35 5,82

Si 29,49 4,63 p < 0,001

Resultados___________________________________________- 225 -

225

III.4.3. OBESIDAD Y CÁNCER.

Para el cáncer emplearemos dos tipos de tablas. La primera será

genérica como las anteriores y, las dos tablas siguientes, servirán para

presentar la frecuencia de cáncer con respecto a la antropometría pero

desglosada por sexos, debido a la gran influencia que sobre determinados

tipos de cáncer poseen las hormonas sexuales. Los casos de cáncer que

aparecen han sido recogidos por autodeclaración, del cuestionario de cada

participante (n=101). Como en el caso anterior, todas las medidas

antropométricas son significativamente mayores en el grupo de personas

que ha presentado algún evento cardiovascular.

Tabla 112. Cáncer Media Desviación típica Cintura Pelviana No 101,44 16,20

Si 103,40 11,67 p =0,101 Cintura Abdominal No 89,71 14,16


Si 0,90 0,08 p=0,053 IMC No 27,41 5,80

Si 28,20 4,99 p =0,119

Tabla 113. Mujeres

Cáncer Media Desviación típica


p=0,157 Cintura Abdominal No 86,41 14,20

Si 90,72 12,95 p<0,05 Ratio Abdomen/pelvis No 0,85 0,09

Si 0,87 0,07 p<0,05 IMC No 27,34 5,67

Si 28,31 5,30 p =0,132

Resultados___________________________________________- 226 -

226

Aunque en estas últimas tablas, las muestras son más pequeñas, y no

se aprecian diferencias significativas con todas las variables, cabe resaltar

que la tendencia es que aquellas personas que padecen cáncer presenten a

su vez una mayor adiposidad.

III.5. MODELOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA.

III.5.1. MODELOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA PARA LA DIABETES.

Tabla 115. V. dependiente:Diabetes real

Odds Ratio Significación

IMC en 3 categorías 1,67 0,000

Sexo 1,34 0,002

Edad 1,07 0,000

Tabla 116. V. dependiente:Diabetes real



Sexo 1,41 0,000

Edad 1,07 0,000

Tabla 114. Varones

Cáncer Media Desviación típica


p=0,476 Cintura Abdominal No 94,59 12,62

Si 99,21 11,27 p<0,05 Ratio Abdomen/pelvis No 0,93 0,09

Si 0,97 0,06 p<0,05 IMC No 27,52 5,98

Si 27,95 4,20 p =0,589

Resultados___________________________________________- 227 -

227

Para la diabetes el factor que más “peso” tiene en el riesgo es el IMC

sea cual sea la manera de categorizar este índice. As,í para el IMC

categorizado en tres niveles se observa como para cada una de sus

categorías, el riesgo de padecer una diabetes se incrementa en un 67%. En

el caso que sean seis las categorías, el riesgo se incrementa en un 53%; esto

es, que la última categoría (IMC>40) tiene un 300% más de desarrollar una

diabetes que la primera categoría.

III.5.2. MODELOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA PARA LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. Tabla 117. V. dependiente:Cardiovascular



Sexo 1,61 0,001

Edad 1,10 0,000

Tabla 118. V. dependiente:Cardiovascular



Sexo 1,60 0,001

Edad 1,08 0,000

Al contar con menos casos, la Odds Ratio es más débil pero se

observa un incremento del riesgo a medida que se progresa en los grados de

obesidad.

Resultados___________________________________________- 228 -

228

III.5.3. MODELOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA Y CÁNCER.

Tabla 119. V. dependiente:Cáncer



Sexo 1,62 0,026

Edad 1,07 0,000

Tabla 120. V. dependiente:Cáncer



Sexo 1,60 0,001

Edad 1,08 0,000

Resultados___________________________________________- 229 -

229

Discusión___________________________________________- 230 -

230

CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN.

Discusión___________________________________________- 231 -

231

Discusión___________________________________________- 232 -

232

CAPÍTULO IV. DISCUSIÓN. IV.1. PERTINENCIA DEL ESTUDIO.

Como hemos visto durante el desarrollo de la introducción de este

trabajo, la obesidad constituye un importantísimo problema de salud en la

mayoría de los países desarrollados que comienza a afectar también a la

población de países en vías de desarrollo.

Tal es la magnitud de este problema que se habla ya de “pandemia o

epidemia mundial”, siendo etiquetada como la primera causa de muerte

evitable en el mundo para las próximas décadas, superando de esta forma al

tabaquismo.63

El origen de este fenómeno, se remonta al gran auge industrial

surgido a partir del siglo XIX que propició un cambio importante en el estilo

de vida. A lo largo del siglo XX, comenzó la sobreproducción de alimentos

con alto valor calórico así como el abaratamiento de estos productos. Otros

hábitos de vida también se modificaron: las actividades laborales requieren

cada vez menos gasto energético y ello se acompaña de una escasa

actividad física en el tiempo de ocio que se emplea más en ver la televisión

y, crecientemente, en juegos de ordenador. Todo ello unido a la

mecanización de los hogares con todo tipo de electrodomésticos y al

incremento en el uso de vehículos como medio habitual de transporte, ha

conseguido que el sedentarismo sea muy elevado. La conjunción de éste con

la sobrealimentación ha crecido geométricamente en las últimas tres

décadas, y es la responsable de que se haya llegado a prevalencias tan

elevadas de obesidad.50, 55

En EE.UU., la prevalencia general de obesidad se sitúa entre el 15% y

24%.64-66 En cuanto al sobrepeso hasta un 60% de la población adulta

norteamericana lo padece. En Europa, estas cifras son algo más bajas, en

Discusión___________________________________________- 233 -

233

torno a un 10-15% para obesidad pero la tendencia es a ir en aumento, sobre

todo en los países mediterráneos y los de Europa del Este.59,77 En España, las

cifras son similares a las europeas, en torno a un 14,5% (según los últimos

datos de la SEEDO79), destacando una mayor prevalencia en las zonas del

Noroeste del país. Los datos de la última Encuesta de Salud, publicada por

el Ministerio de Sanidad, muestran prevalencias globales de obesidad entre

los varones de 12,8% y de 14,5% entre las mujeres,78 pero se trata de

obesidad medida a partir de peso y talla autorreferido por los

participantes, por lo que pensamos que, en realidad, las prevalencias

pudieran ser más elevadas. En Canarias, la situación es la misma de los

lugares con prevalencias altas de obesidad, según datos de la Encuesta

Nutricional 1997-1998. 82

Otro hecho claramente destacable es la rotación en cuanto a clase

social que se está produciendo en torno al fenómeno de la obesidad en las

sociedades avanzadas. Hasta mediados del siglo pasado, el presentar

sobrepeso o el estar “gordo” era sinónimo de bienestar social, económico,

prácticamente exclusivo de las clases más pudientes. A partir ya de la

década de los 50, la obesidad y el sobrepeso comienzan a desarrollarse en la

clase media, y así ha ido instaurándose en las clases más bajas de los países

desarrollados, sobre todo en población de ambiente urbano, afectando más a

las mujeres que a los varones. En los países con economías en desarrollo,

encontramos que la obesidad sigue esta misma dirección, existiendo una

mayor proporción de obesos entre las clases más ricas cuando estos países

son países muy atrasados y, a su vez, puede observarse un desplazamiento

paulatino hacia las clases sociales más pobres cuando el país va

desarrollándose.62,81

En cuanto a la edad de aparición se ha invertido lo que era habitual

hasta mitad del pasado siglo, donde la población comenzaba a ganar peso

Discusión___________________________________________- 234 -

234

superada la juventud. En la actualidad, la edad de inicio de este problema se

ha ido adelantando, apreciándose un preocupante incremento de la obesidad

infantil y del adolescente, hecho que hace que el inicio de las consecuencias

de la obesidad aparezca de forma más precoz, con lo que ello supone en

términos de morbimortalidad y gasto sociosanitario al que deben hacer

frente las economías de la mayor parte de los países.

En resumen, hoy el perfil más frecuente de la obesidad en los países

desarrollados es el de una mujer joven, con un nivel de estudios bajo,

perteneciente a una clase social media-baja o baja.

En cuanto a la fisiología de la obesidad, es necesario destacar que

también ha sufrido un gran cambio el conocimiento científico. Hasta

mediados de la última década del siglo XX se consideraba al tejido adiposo

como un gran almacén de grasa que podía ser transformada en energía si

fuera necesario (estados de inanición o hambruna). Este concepto en nada

se parece a lo que se conoce actualmente, donde se entiende al tejido

adiposo como un gran órgano endocrino capaz de interconectar varios

sistemas fundamentales entre sí como son el inmunitario y el endocrino.

Por tanto, hoy en día se considera a la obesidad como una enfermedad

multifactorial con implicaciones socioambientales, demográficas y de estilo

de vida, con interrelaciones entre el sistema endocrino e inmune y, que

cuenta con el tejido adiposo como órgano efector de todos los procesos que,

finalmente, conllevan la aparición de esta enfermedad.

Canarias, una Comunidad cuya población se ha expuesto a importantes

cambios sociales y económicos en relativamente poco tiempo, no más de 35

años, disfruta hoy plenamente del estilo de vida occidental pero padece

también sus consecuencias, tal es el caso de la obesidad.

Discusión___________________________________________- 235 -

235

Consideramos por ello que es pertinente un estudio que actualice la

prevalencia de la obesidad en Canarias y analice exhaustivamente sus

factores de riesgo en el marco de nuestra Comunidad.

Aunque se han publicado estudios sobre prevalencia de obesidad, el

tamaño muestral que hemos estudiado es el mayor, hasta el momento, de los

estudios que se han hecho en Canarias y casi en el resto del país. Pensamos

que con este estudio se podrá obtener una idea más precisa de la magnitud

de este problema de salud y que servirá para la mejora de su prevención en

la población del archipiélago.

IV.2. DISCUSIÓN DEL ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA.

Realizamos un análisis transversal del primer corte efectuado en los

participantes del estudio CDC de Canarias. Este primer contacto a día de

hoy no ha finalizado, por lo que puede encontrarse disparidades entre la

población por islas y su volumen censal, pero se consideró que, por sí mismo

y en comparación con los estudios previos, el número de 5.040 individuos era

más que suficiente para completar nuestros objetivos.

A su vez, el método de muestreo bietápico, con elección al azar de

municipios y población del censo lo consideramos idóneo para aproximarnos

suficientemente a la representación de toda la población adulta del

archipiélago canario, dentro de las posibilidades de financiación y

realización compleja que conlleva este tipo de estudios. En nuestro trabajo

hay una sobrerrepresentación femenina (59,8% de mujeres frente al 40,2%

de hombres), forzada intencionadamente por la estrategia de muestreo en

las etapas iniciales para estudiar la alta incidencia de cáncer de mama en las

islas (Centro Nacional de Epidemiología en www.isciii.es), con posterior

corrección en etapas más avanzadas del proyecto. Este hecho no interfiere

en los resultados ni la validez del estudio porque contamos con tamaños

Discusión___________________________________________- 236 -

236

muestrales suficientemente amplios para el análisis por separado en cada

sexo y aplicar la ponderación proporcional cuando se usan estadísticos

poblacionales. En sí misma, la participación fue siempre mayor en las

mujeres que en los varones (tabla 4) pero, esto mismo ocurre habitualmente

en los estudios realizados en nuestro país223 y en otros93,94,224ya que, por

razones culturales y profesionales, normalmente son las mujeres las que

acuden más. En cuanto a los criterios de inclusión empleados, se tomó

población adulta excluyendo sólo a aquellos sujetos con un cáncer activo en

el momento de su reclutamiento, dada la baja probabilidad de su

seguimiento a largo plazo, y a los mayores de 75 años de edad por similares

razones. En cuanto al porcentaje de mujeres y varones en cada grupo de

edad (tabla 1), no se encontraron diferencias al respecto (p>0,05) lo cual

evita la aparición de sesgos debido al mayor “peso” que pudieran tener las

mujeres o los varones de un determinado grupo de edad sobre los

resultados.

La información sobre el proceso de selección dada a los profesionales

sanitarios de cada área involucrada ha permitido que se pudiera usar la

infraestructura del Servicio Canario de Salud en cuanto a instalaciones y

que los profesionales de confianza de cada participante, generalmente su

médico de familia o su enfermera, pudieran informar sobre la utilidad del

estudio y animarles a participar. Además, se ha procurado ofrecer la mayor

accesibilidad posible a los participantes, acomodando las citas para

cumplimentar la encuesta al lugar, fecha y hora que mejor se adaptara a su

quehacer diario. Todo ello ha permitido alcanzar una participación (67%),

que entendemos como aceptable respecto a lo habitual en este tipo de

estudios.

Hemos analizado la obesidad desde distintas perspectivas, siguiendo

los criterios de la OMS basados en el valor del IMC, además de otros

Discusión___________________________________________- 237 -

237

parámetros que miden, fundamentalmente, obesidad abdominal como son el

perímetro abdominal y el índice abdomen/pelvis. Estas variables han sido

analizadas según sexo, edad, isla de residencia y clase social. Asimismo, se

ha analizado los principales factores de riesgo asociados a la obesidad.

Dentro de ellos, hemos incluido variables como la hipertensión arterial,

frecuencia cardiaca y tabaquismo. Entre las variables bioquímicas, hacemos

mención especial a la leptina como riguroso marcador de adiposidad, pero

hemos estudiado otras, algunas de ellas novedosas dentro del estudio de la

obesidad como la resistina, la proteína C reactiva o el ligando CD40.

Aparte de éstas, se ha querido conocer también el comportamiento

de la obesidad en relación a la ancestría aborigen, dada la histórica

composición de la población canaria.225 Es además, mandatario en un estudio

sobre obesidad, el análisis de algunas variables que informan sobre el estilo

de vida tales como la ingesta calórica diaria y el gasto energético para

conocer la relación entre este balance y la prevalencia de sujetos que se

alejan de su peso ideal.

La clase social es un importante factor relacionado con el

concepto de salud. Normalmente, las clases más pudientes gozan de mejor

nivel de vida y de salud que las clases más pobres, y la relación de la

obesidad con el nivel socioeconómico se encuentra completamente

establecida.54 Nosotros hemos comprobado que las islas donde hay un mayor

porcentaje de sujetos con quintiles de clase social más bajos también son

aquellas que cuentan con una estructura poblacional más envejecida y, por lo

tanto, presentan un menor poder adquisitivo (Figura 1).

Los resultados muestran que es la isla de El Hierro la que presenta

una población de mayor edad, con una media de 55 años frente a otras islas

como Lanzarote y Fuerteventura que tienen una edad media alrededor de 40

años (tabla 3). Estos datos se aproximan a las pirámides de población de

Discusión___________________________________________- 238 -

238

Canarias (ver anexo 4), aunque la distancia real con el Hierro es algo menor

ya que, en el reclutamiento del CDC de Canarias, fue la primera población

enrolada dado que sirvió de muestra piloto, lo cual la hace unos años más

vieja.

IV.3. DISCUSIÓN DE LOS HALLAZGOS ANTROPOMÉTRICOS.

En relación al estudio de la obesidad en Canarias, las variables que

hemos utilizado para medir la adiposidad en unos casos, y la obesidad en

otros han sido: IMC, perímetro de cintura abdominal, ratio abdomen/pelvis,

y perímetro de cintura pelviana.

IV.3.1. DISCUSIÓN DE LA VARIABLE IMC.

A pesar de la estandarización que ha supuesto el uso del IMC como

medidor del nivel de adiposidad, utilizado por la mayoría de los estudios

epidemiológicos, existe un importante problema a la hora de comparar las

distintas prevalencias de obesidad dadas por los mismos; este problema

surge ante las diferencias encontradas en la metodología de estos estudios,

en factores como la toma de las medidas antropométricas o las edades de

los sujetos a estudio.

Por ello, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad

(SEEDO) publicó un trabajo en 2003,79 donde se estima la prevalencia del

incremento ponderal en España, sobre la base de datos poblacionales de

mediciones del peso y talla en población adulta de 25 a 60 años. Estos datos

proceden de las encuestas nutricionales de las Comunidades Autónomas del

País Vasco, Cataluña, Valencia, Madrid, Islas Baleares, Galicia, Canarias y

Andalucía. Este documento de consenso sitúa la prevalencia de obesidad en

nuestro país en un 14,5% (casi un 16% entre las mujeres y un 13% entre los

varones), y la de sobrepeso (IMC≥25) en un 39%.

Discusión___________________________________________- 239 -

239

Los datos publicados por la Encuesta Nutricional de Canarias, ENCA

1997-1998,82 muestran la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la

población de 18 a 75 años, aunque con un tamaño muestral menor y una

estratificación por grupos de edad diferente a la usada en nuestro estudio.

Un inconveniente del IMC es que, a pesar de servir para hacer un

ajuste entre el peso del sujeto y su estatura, no nos informa de qué

cantidad de esa medida se debe a la masa magra y cuál se debe a la grasa.

Por ello, la mayoría de los estudios registran el IMC pero miden, además, la

circunferencia de la cintura abdominal y el ratio abdomen/pelvis, que son un

reflejo de la grasa visceral o central y, por consiguiente, susceptibles de

convertirse en factores de riesgo cardiovascular como se ha comentado en

la introducción. Nuestros resultados informan de los marcadores de

obesidad que se utilizan habitualmente.

Tanto el estudio de la SEEDO79 como la ENCA 1997-1998,82 así como

los resultados preliminares de la Encuesta de Salud de Canarias 2004,226

nos servirán para realizar comparaciones con respecto a la prevalencia

encontrada en nuestra muestra. A lo largo de esta discusión, y con el fin de

simplificar, nos referiremos a ellos como ENCA o Encuesta de Salud 2004.

Pues bien, basándonos en el IMC ≥ 30 la obesidad que nuestro estudio

detecta en la población adulta de Canarias es del 28%. Esto supera

ampliamente los datos aportados por los dos estudios arriba mencionados y

coloca a la población insular a la cabeza de España en prevalencia de este

problema de salud, máxime cuando en nuestro estudio la población estudiada

es más joven que la de la SEEDO, por lo que cabría pensar que estas

diferencias serían mayores si las edades estudiadas fueran las mismas.

Considerando conjuntamente obesidad más sobrepeso, es decir IMC ≥ 25,

nuestros resultados superan en 10 puntos porcentuales los obtenidos por la

ENCA una década antes (66% versus 56%).

Discusión___________________________________________- 240 -

240

En nuestra población el promedio de IMC no presenta diferencias por

sexos, con valores en torno a 27 Kg/m2 (tabla 5). Con la edad (tabla 6), sin

embargo, observamos un incremento proporcional a la misma como es

habitual en otros estudios. Es sabido que con la edad se tiende a un mayor

sedentarismo227,228,229 y, por otra parte, no es menos importante el cambio

metabólico que se produce con la edad con disminución entre otras

hormonas de la producción de leptina y de insulina, o más bien, en la

respuesta periférica a la acción de estas hormonas.230,231,232

Es interesante que las diferencias del IMC frente al sexo no

detectadas por el promedio sí lo sean mediante la categorización. En

concreto, cuando tomamos el IMC de forma categorizada observamos que el

sobrepeso es más prevalente en los varones (45% frente a un 32% en las

mujeres) pero la obesidad aparece en mayor proporción en las mujeres con

un 29,4% frente a un 25,5% en los varones (tabla 7). La obesidad mórbida

también es de mayor magnitud en las mujeres, con un 2,2% frente al 0,8%

de los varones. Quizás en ello debamos ver la influencia del menor

sedentarismo masculino que será analizado más adelante.

Volviendo nuevamente a los resultados de la SEEDO, Canarias junto

con Andalucía y Galicia ocupaban los primeros puestos en prevalencia de

obesidad. Ahora bien, con los datos aportados por nuestro estudio, no queda

duda alguna de que Canarias se encuentra a la cabeza de España en cuanto a

cifras de obesidad.

Tanto el sobrepeso como la obesidad son mucho más frecuentes a

medida que se avanza en los quintiles de edad (Figura 3 y 4), tal como

ocurría con los valores del IMC analizado como variable continua. Es a

partir de los 40 años cuando se remarca este fenómeno. Por el contrario, los

estados de desnutrición son más frecuentes en edades más jóvenes. Esta

tendencia es la misma descrita en estudios de prevalencia de la obesidad.81

Discusión___________________________________________- 241 -

241

Por islas, no es de extrañar que los sujetos con peso superior al ideal,

se concentren en las islas donde el estrato poblacional está más envejecido

(tabla 8), como El Hierro, La Gomera y La Palma, mientras que nuevamente,

Fuerteventura y Lanzarote aparecen como las de mayor proporción de

sujetos con peso ideal (IMC mayor a 18 y menor a 25) e incluso desnutrición

(IMC menor 18). En los datos aportados por la ENCA,82 las islas con más

prevalencia de obesidad eran las de Fuerteventura, La Palma y La Gomera en

ese orden. Cabe suponer que la ENCA aún no recogió la explosión

demográfica sufrida por Fuerteventura merced a la inmigración de la última

década, que ha duplicado y rejuvenecido su población, lo cual la habrá

“adelgazado”. Por otra parte, la presencia de habitantes adultos de la isla de

El Hierro en la ENCA fue de 70 personas frente a los 464 participantes que

representan a esa población en nuestra muestra. Ambas circunstancias

explican la diferencia.

Por quintiles de clase social, encontramos que a mayor nivel de clase,

mayor proporción de sujetos dentro del peso ideal. En los quintiles con clase

social más baja aparece mayormente el sobrepeso y la obesidad, y es a

partir del quintil 4 y 5 cuando esta proporción se invierte (Figuras 5 y 6).

Tal como se había comentado anteriormente, este hallazgo está bien

reseñado en la literatura actual.50-55 Los sujetos con menor poder

adquisitivo comen alimentos más ricos en carbohidratos refinados, de mayor

densidad energética, que además son más baratos. Tampoco poseen

demasiado tiempo libre, lo cual no les permite realizar una actividad física

adecuada de forma regular. Actualmente, son los estratos medio-alto y alto

de la sociedad de los países desarrollados y de los que están en vías

desarrollo los que pueden permitirse una dieta rica en vegetales, frutas,

azúcares no refinados, además de la práctica de deportes o actividades

encaminadas a reducir o mantener el peso si éste es el ideal.81

Discusión___________________________________________- 242 -

242

En cuanto a la distribución del peso y talla por separado (tablas 9 y

10), encontramos que el promedio del peso corporal de los varones supera de

media en 11 Kg al de las mujeres (81Kg en los varones frente casi 70Kg en

las mujeres). El varón posee una mayor estructura ósea y mayor índice

muscular, por tanto, es lógico encontrar esta diferencia. La diferencia en la

estatura está en unos 12 cm aproximadamente.

El comportamiento de estas dos variables en cuanto a la edad es

diferente para cada una de ellas. Observamos cómo a medida que aumenta

la edad de los participantes, sean varones o mujeres, se produce un

incremento en el peso mientras que la estatura va disminuyendo (tabla 11 y

12). Esta evolución es la que contribuye finalmente a que a mayor edad,

mayor IMC, excluyendo las edades extremas de la vida donde lo habitual es

encontrar una pérdida de peso debida a múltiples factores como

alteraciones en la alimentación que conlleva a una malnutrición o la pérdida

fisiológica de masa muscular y masa ósea.233

IV.3.2. DISCUSIÓN DEL RESTO DE VARIABLES

ANTROPOMÉTRICAS.

Dado el papel que los últimos estudios le han atribuido a la

circunferencia abdominal como factor del riesgo cardiovascular para el

desarrollo de un síndrome metabólico,16,11 ha sido analizada en este trabajo

su distribución en la muestra, encontrando que los valores promedio de la

cintura abdominal (tablas 9, 10 y 13) son mayores en los varones (94 cm

frente a 86 cm para las mujeres). Ello es lógico, puesto que el sexo

masculino presenta, de promedio, 12 centímetros más de estatura. Por edad,

isla de residencia y quintiles de clase social (tablas 14, 15 y 16), se

comprueba que la tendencia de este promedio es a ir aumentando con la

edad.234 En el caso de las islas son también las más occidentales, con

Discusión___________________________________________- 243 -

243

población más envejecida, las que presentan los valores más elevados. Y en

relación a la clase social, igualmente, las clases más bajas son las que

presentan mayor cintura abdominal.235 En todos estos casos las diferencias

son significativas y muestran la misma tendencia que hemos encontrado para

la variable IMC, corroborando así los datos ya conocidos.

Cuando categorizamos la cintura abdominal (valores mayores de 88cm

para las mujeres y 102 para los varones6) para detectar la prevalencia de

obesidad abdominal (tablas 17, 18, 19 y 20), encontramos que la proporción

de sujetos que presentaron criterios de obesidad abdominal refleja

fielmente lo expuesto anteriormente de forma significativa. La prevalencia

encontrada por sexos muestra que son las mujeres quienes presentan un

mayor porcentaje de obesidad abdominal frente a los varones, con un 42%

versus 27%. Estos resultados podrían resultar aparentemente

contradictorios dado el mayor perímetro abdominal de los hombres pero se

explican por el diferente punto de corte asignado a cada sexo, el cual

introduce una corrección por la diferencia de estatura entre hombres y

mujeres. Por edades, esta prevalencia es mayor en la población más vieja,

donde llega a ser del 60%. Nuevamente, son las islas de La Palma, El Hierro

y La Gomera, en este orden, donde se concentra el mayor porcentaje de

sujetos con criterios de obesidad abdominal, con valores que van desde un

43% a un 35%. Lo mismo ocurre en el caso de los sujetos con un menor nivel

socioeconómico.

Otra medida antropométrica usada en los estudios epidemiológicos

es la cintura pelviana per se ya que, a la luz de las últimas publicaciones, se

le adjudica el papel de protector frente a la resistencia a la insulina.13-16

Nuestros resultados para esta variable no mostraron diferencias en cuanto

al sexo (tabla 20). Esperábamos observar un aumento en los valores de esta

cintura en las mujeres con respecto a los varones, ya que la distribución

Discusión___________________________________________- 244 -

244

ginecoide de la grasa hace que ésta se acumule más en cadera y muslos. Con

el fin de intentar clarificar la relación que la estructura ósea pudiera tener

en este hallazgo, creamos un índice que nos midiese la cintura pelviana en

función de la estatura del sujeto y, así, dar un enfoque más real de lo que

encontramos en la muestra. Al corregir mediante este índice de

pelvis/estatura, sí que encontramos diferencias significativas donde las

mujeres presentaron un índice de 0,64 frente al 0,59 de los varones (tabla

21). No hemos encontrado valores de referencia de este índice en otros

estudios.

Decidimos ver qué ocurría si además del análisis anterior,

calculábamos el promedio de la cintura pelviana para mujeres y varones pero

estratificando a su vez por quintiles de edad. El resultado vino a clarificar

de una forma más exacta la distribución de esta variable (tabla 26). Desde

los 18 hasta los 39 años, el perímetro de la pelvis fue superior en los

varones. Pero, a partir de los 40 años de edad en adelante, la mujer

presentó valores superiores cuya diferencia se vuelve ya significativa a

partir de los 47 años. Es decir, en gente joven es más frecuente que sean

los varones los que presenten mayor circunferencia pelviana pero, es a

edades medias de la vida cuando este hecho se invierte, lo cual corresponde

a lo encontrado en otros estudios sobre marcadores de adiposidad.236

Una posible explicación de esta diferencia, podría ser la mayor

cantidad de masa muscular y ósea que tiene el varón con respecto a la

mujer.237 A partir de edades medias de la vida en adelante, es la mujer la

que presenta una marcada redistribución de la grasa, con mayor

predisposición al acumulo en zonas como cintura pelviana y abdominal; por

ello, no es de extrañar que las mayores prevalencias de obesidad abdominal

se den en mujeres, tal como hemos encontrado en nuestra muestra. Son

muchos los autores que hacen hincapié en el diferente comportamiento de

Discusión___________________________________________- 245 -

245

hombres y mujeres, de edades medias y avanzadas, frente a los patrones de

obesidad.238,237 Asimismo, otro factor que podría estar interactuando es la

menopausia que, debido a los cambios hormonales que comporta, colabora en

esta redistribución de la grasa a favor de una disposición androide de la

misma, aumentando el IMC y los índices de obesidad central.239

En cuanto a su distribución por isla (tabla 24) y por clase social (tabla

25), es La Palma y Tenerife las que registran mayor perímetro de caderas,

encontrándose los valores más altos de esta cintura entre las clases sociales

más bajas.

Siguiendo con el estudio de la obesidad abdominal, otro de los índices

de obligada mención es el índice o cociente abdomen/pelvis. Los valores

promedio encontrados son superiores en los varones (tabla 27). Sin

embargo, al ser categorizado como indicador de obesidad abdominal (valores

mayores de 0,9 para las mujeres y de 1 para los varones8), se aprecia como

las mujeres presentan una mayor prevalencia de obesidad abdominal

atendiendo a este criterio (tabla 28), con un 26% frente a un 20%, de

forma similar a lo detectado para el perímetro abdominal. Y en relación a

otras variables como la edad, la isla y la clase social (tablas 29, 30 y 31) se

repite nuevamente el perfil encontrado para los criterios anteriores,

incidiendo en mayores prevalencias en las islas con población más envejecida

y en aquellos sujetos con menor nivel socioeconómico.

Llegados a este punto, cabe reflexionar sobre la estrecha relación

existente entre la clase social y la obesidad. Se ha publicado mucho a este

respecto, pero muy pocos estudios han separado en categorías la clase

social para observar la influencia de cada estrato sobre la obesidad.

Tampoco hemos encontrado trabajos que expresen la clase social como una

variable única elaborada a partir de un modelo matemático que comprenda el

nivel de estudios, el nivel de hacinamiento, la ocupación profesional, la

Discusión___________________________________________- 246 -

246

situación laboral actual y los ingresos económicos per cápita. Sin embargo,

todos ellos detectan la potencialidad de la clase social a la que se

pertenezca sobre el riesgo de obesidad. Es más, estudios como el de

Langenberg,56 encuentran que este fenómeno no es un hecho puntual de la

vida adulta del sujeto. Se trata de un proceso evolutivo que comienza desde

el nacimiento; tanto es así, que los niños criados en un núcleo familiar

desfavorecido tienen más riesgo de ser adultos obesos, aunque esto puede

ser revertido en caso de que se ascienda de nivel social a lo largo de la vida.

Durante la juventud, en la mujer más que en el varón, la clase social se

asocia, de forma inversa, a la obesidad.

Es necesario destacar que, la edad interactúa con la clase social

puesto que es un hecho objetivo que las edades más viejas tienen una mayor

proporción de clases desfavorecidas. Pero, conforme avancemos en este

estudio, veremos que incluso ajustando la relación obesidad- clase social por

la influencia de la edad, permanece esta relación y presenta un grado fuerte

de asociación.

En nuestro estudio hemos recogido otra variable que analiza la

ancestría en relación al grado de bienestar social. Más adelante, durante

esta discusión, veremos cómo su presencia influye en la obesidad.

IV.4. DISCUSIÓN DE LAS VARIABLES BIOMÉDICAS.

Habida cuenta de que la obesidad es el principal factor de riesgo para

el desarrollo de la hipertensión arterial,90,97 pasamos a analizar su relación

con la presión arterial. De forma global, las cifras tensionales medias se

sitúan dentro de los valores considerados como normales según los criterios

del JNC-VII86 (tablas 32 y 33). Al analizar estos valores por grupos de

edad, se observa la lógica progresión desde los más jóvenes a los más viejos

(tabla 33). Los valores de presión arterial, tanto sistólica como diastólica,

Discusión___________________________________________- 247 -

247

dejan de ser óptimos a partir de edades medias de la vida240 donde, como

hemos ido comentando, comienzan a hacerse patentes otros factores de

riesgo como la obesidad o la arteriosclerosis entre otros.

Para estudiar la distribución de la hipertensión propiamente dicha,

hemos usado tres definiciones, para analizar, según las distintas variables

que describen la muestra, lo encontrado a este respecto en Canarias. Los

criterios utilizados tal como vienen descritos en el Capítulo II (Material y

Métodos) son las que siguen:

(1) Cifras de presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg o cifras

de presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg (la forma más

clásica).

(2) Cifras de presión arterial sistólica mayor o igual a 130 mmHg o cifras

de presión arterial diastólica mayor o igual a 85 (según el informe del

JNC-VII).

(3) Hipertensión diagnosticada y en tratamiento que fuera conocida por

parte del participante y autodeclarada en el momento de la encuesta.

La prevalencia de hipertensión en nuestra Comunidad ha sido objeto

de algunos estudios previos, encontrando variaciones entre los datos

obtenidos, con valores que oscilan entre un 20% para la isla de Tenerife en

1979,241 un 24% en Lanzarote en el año 1992,242 un 28,1% en Gran Canaria

en 1993243 y un 25,1% en El Hierro en 1997.244 Estas cifras son muy

inferiores a las prevalencias encontradas por nosotros, pero sus valores son

crecientes conforme su fecha de realización se acerca a la nuestra. La

principal razón para esta diferencia es la metodología empleada en cada

estudio. Por ejemplo, Rguez et al242 emplearon cifras de 160/90 para

definir la hipertensión, lo cual genera que sus valores sean más bajos. En la

isla de El Hierro se utilizaron los mismos criterios diagnósticos y las edades

Discusión___________________________________________- 248 -

248

de inclusión estaban comprendidas entre los 30 y los 64 años. La ENCA

situó el porcentaje de hipertensos en un 22%. También emplearon valores

de 160/90 pero no podemos contrastar la metodología que se empleó en

dicho estudio porque señalan únicamente que se tomó la presión arterial sin

mayor aclaración sobre el número de tomas o las condiciones de las mismas.

Añádase a ello que la obesidad de la población canaria ha aumentado de

manera constante en las tres últimas décadas y tendremos una explicación

más para la creciente prevalencia de la hipertensión tan ligada a la primera.

La situación que nosotros encontramos muestra una prevalencia de

hipertensión más elevada, con cifras que varían según la definición utilizada.

Así, la prevalencia de la hipertensión definida de la forma más clásica

(TAs³140 mmHg o TAd³90mmHg) alcanza el 38%, mientras que si tomamos

unos puntos de corte más bajos (TAs³130 mmHg o TAd³85mmHg),

encontramos una prevalencia del 47%. Lógicamente, en el caso de la

hipertensión autodeclarada la prevalencia es menor, en torno al 24%. La

diferencia respecto a la hipertensión medida por nosotros refleja la

proporción de hipertensos que desconocen padecer este problema. El

porcentaje de hipertensión no detectada que se puede encontrar en la

literatura ronda el 30%,245 encontrándose prevalencias del 34% de cifras

tensionales sistólicas elevadas sin diagnóstico previo,246 siendo más

prevalente entre los más viejos, mayores de 60 años, y los varones.247 Hoy

en Canarias, a la vista de nuestros resultados, podemos hablar de un 14% de

hipertensión desconocida, lo cual probablemente nos informa de la gran

accesibilidad al sistema sanitario de la que disfruta nuestra población tras

la reforma de la atención primaria de salud en los años 80. Esta reforma

parece haber logrado, 20 años después de su inicio, disminuir la proporción

de hipertensos que desconocen que lo son.

Discusión___________________________________________- 249 -

249

Por sexos (tablas 35, 36 y 37), aparecen diferencias significativas,

siendo mayor el porcentaje de varones hipertensos de los criterios 1 y 2 (un

43,4% y 55,5% respectivamente). Vemos, pues, que pese a su mayor

obesidad el sexo femenino tiene menor prevalencia de hipertensión. Existe

amplia evidencia epidemiológica y clínica sobre este hecho puesto que,

universalmente, los varones presentan una mayor prevalencia de

hipertensión que las mujeres, sobre todo las premenopáusicas.248,249 Ésto se

atribuye a la conocida protección estrogénica de las mujeres además de

otros muchos factores que han sido estudiados, como la atenuación de la

respuesta adrenérgica, o la disminución de la actividad simpática, o bien, la

mejor acomodación del barorreflejo de la onda de presión arterial que se

encuentra en las mujeres.250

En el grupo de hipertensos conocidos no se encuentran diferencias

entre géneros, lo cual podría deberse a una mayor frecuentación del sistema

sanitario por parte de las mujeres, hecho que caracteriza a la demanda de la

mayoría de los servicios sanitarios,251,252 que llevaría a que se igualaran las

prevalencias.

Por grupos de edad (figuras 7, 8 y 9), en cualquiera de las formas de

definición, encontramos que el porcentaje de hipertensos es mayor en

cuanto aumentan los quintiles de edad. A partir de la década de los 40 años

es quizá donde este salto se acentúa. Esto mismo se observa en los datos de

la ENCA, al igual que en otros tantos estudios que hemos referenciado en el

párrafo anterior, donde la mayor prevalencia de hipertensos, tanto varones

como mujeres, se encuentra en edades superiores a los 50 años, llegando a

ser de hasta un 45% para varones y un 50% para mujeres en el tramo etario

de los 65 a 75 años de edad. Por tanto, es lógico encontrar una mayor

frecuencia de hipertensos en aquellas islas que presentan una población más

envejecida que como ya ha sido comentado son las de El Hierro y La Gomera

Discusión___________________________________________- 250 -

250

(tablas 38, 39 y 40), con un 58% y 52% respectivamente. E igualmente de

lógico es que sea Fuerteventura, la isla con población más joven, donde

encontramos el menor porcentaje de hipertensos (30%).

La prevalencia de hipertensión según la clase social coincide

nuevamente con lo que ocurría para la obesidad; el mayor porcentaje de

hipertensos aparece recogido en los quintiles más bajos de clase social

(figuras 10, 11 y 12). Todas estas diferencias son significativas y se

detectan en cada uno de los supuestos de hipertensión. Estos resultados

también concuerdan con lo reflejado por otros autores253 que encuentran

más hipertensos en los grupos con un menor nivel de estudios. La clase social

es un factor condicionante del nivel de salud ya que supone, en la mayor

parte de los casos, una mayor accesibilidad a los sistemas de salud, una

mejor comprensión de las enfermedades y de su manejo terapéutico junto

con más posibilidades de cambios en el estilo de vida y de actividades de

prevención.

Tomando el IMC categorizado en tres y seis grupos (tablas 41 y 42,

45 y 46, 49 y 50), encontramos que a medida que aumentan sus valores, se

incrementa notoriamente el porcentaje de hipertensos. Así, en la máxima

categoría de obesidad (IMC>40), la hipertensión (1) alcanza un 77%, la

hipertensión (2) un 87% y los hipertensos conocidos son casi el 66%.

Otras variables que definen obesidad son la cintura abdominal y el

ratio abdomen/pelvis. Siguiendo los criterios que definen la obesidad

abdominal6 según la circunferencia abdominal, encontramos que el

porcentaje de hipertensos es mayor en el grupo de sujetos que presentaban

este criterio (tablas 43, 47 y 51), en torno a unos 30 ó 40 puntos

porcentuales de diferencia, siendo esta diferencia algo menor en el caso de

la hipertensión conocida (unos 20-30 puntos porcentuales de diferencia a

favor de los que presentan obesidad abdominal).

Discusión___________________________________________- 251 -

251

El ratio abdomen/pelvis es otro de los marcadores de obesidad para

el cual encontramos que el comportamiento de la hipertensión en relación a

este criterio es el mismo que para el resto de las variables que definen

obesidad (tablas 44, 48 y 52); la prevalencia de hipertensos es siempre

superior en los sujetos que presentan estos criterios frente a los que no lo

tienen.

Con todo ello observamos cómo la hipertensión es más prevalente en

los sujetos en situación de sobrepeso u obesidad. La relación de la obesidad

con la hipertensión es un hecho bien documentado,97 y el incremento de

riesgo que presenta la obesidad con respecto a la aparición de hipertensión

arterial también. Estudios epidemiológicos254 han fijado como valores de

riesgo cifras de IMC superiores a 25, a partir de las cuales las cifras de

presión arterial van incrementándose, con la edad y el sexo, dentro de cada

categoría del IMC. Al mismo tiempo, estudios prospectivos han podido

demostrar que la pérdida de peso produce un beneficio directo en las cifras

tensionales; así, por cada 10 Kg de peso perdidos, encuentran una

disminución de 4,6mmHg para la presión sistólica y 6mmHg para la

diastólica.255 Incluso, se ha encontrado asociaciones entre la presencia de

obesidad en la infancia o en la adolescencia y un mayor riesgo de padecer de

hipertensión arterial en la vida adulta.256

Por otro lado, la actividad del sistema nervioso simpático está

aumentada en la obesidad, ligada al fenómeno de la resistencia a la

insulina.97 A ello contribuye la leptina, hormona producida en cantidades

directamente proporcionales a la cantidad de tejido adiposo existente en el

organismo. La leptina no sólo tiene efectos anorexígenos sino que es un

potente simpaticomimético.174 De forma general, se acepta que con la edad

se produce un incremento progresivo de la actividad simpática. Hay

autores257 que detectan que la tasa de incremento de esa actividad por

Discusión___________________________________________- 252 -

252

décadas es 2,5 veces mayor en las mujeres que en los varones, y que la edad

clave en la que aparece este cambio son los 50 años. Este incremento con

respecto a la edad es independiente del IMC y de otras variables que miden

adiposidad.

Existen trabajos que han encontrado asociaciones positivas entre el

IMC y la frecuencia cardiaca, pero sólo en varones con sobrepeso u

obesidad y no detectaron diferencias en el caso de las mujeres.258 Pues

bien, la frecuencia cardiaca, es otra de las variables recogidas dentro del

apartado de variables biomédicas que tiene regulación simpática. De su

análisis por sexos (tabla 52), se observa cómo son las mujeres las que

presentan las frecuencias más altas (75 frente a 72 latidos/minuto). Este

resultado coincide plenamente con otros muchos trabajos que encuentran lo

mismo257, a expensas de una mayor actividad simpática en las mujeres

frente a los varones, independientemente de otros marcadores como la

edad, el IMC o el índice abdomen/pelvis. De hecho, la tasa de incremento en

la actividad simpática por cada década de edad es 2’5 veces más alta en las

mujeres, lo que deriva en unos 4 latidos/minuto de diferencia, a favor de las

mismas.

En cuanto a la edad y la frecuencia cardiaca, nuestros resultados

muestran una relación inversa (tabla 53); la frecuencia va disminuyendo a

medida que aumenta la edad, con un coeficiente de correlación de -0,1

(p<0,001). No es lo que cabría esperar dado el conocido aumento de la

actividad simpática que se produce con la edad.257,259 Además pensamos que,

esta disminución de la frecuencia con el envejecimiento, será mayor de lo

que detectamos si no estuviera atenuada esta disminución por el aumento de

la obesidad descrito con la edad en nuestra muestra, ya que en la obesidad

hay un incremento de la actividad autónoma simpática y, secundariamente,

Discusión___________________________________________- 253 -

253

de la frecuencia cardiaca. Este incremento parece ser de mayor magnitud

para la obesidad abdominal o central más que para la periférica.260

En este sentido, en el análisis bivariado de la frecuencia cardiaca

frente al IMC categorizado, encontramos que la frecuencia cardiaca se

distribuye en forma de “U” (tablas 55 y 56), donde los valores más altos

corresponden a los extremos de los quintiles de edad, los que presentan

IMC menor de 18,5 y, al otro extremo, los obesos mórbidos (77 y 77,2

latidos/minuto respectivamente). Ésto no hace más que reflejar la

taquicardia de los desnutridos en el extremo inferior del IMC mientras que

en el resto de las categorías la frecuencia cardiaca va incrementándose con

el IMC, lo que corrobora la relación entre la obesidad y el aumento de la

actividad simpática como se ha venido diciendo hasta ahora.

Con respecto a los indicadores de obesidad abdominal, en el caso de la

cintura abdominal, encontramos que tienen valores mayores de frecuencia

cardiaca los que presentan criterios de obesidad (tabla 57), aunque la

diferencia no sea tan marcada como para el caso del IMC. Por contra, para

el ratio abdomen/pelvis la situación encontrada es la inversa (tabla 58); los

sujetos con criterios de obesidad abdominal definida por esta variable

presentan unos valores de frecuencia cardiaca algo menores que los que no

son obesos (73 frente a 74 latidos minutos). Autores como Grassi

encuentran una asociación positiva entre este índice y la actividad

simpática, si bien, ésta es más débil que la del IMC o la cintura abdominal.260

La explicación de esta aparente contradicción podría estribar en el papel de

la grasa pélvica, componente del índice abdomen/pelvis, cuyo efecto parece

contrario a la grasa abdominal en cuanto al riesgo cardiovascular.15 Pero por

otra parte, no es menos cierto que este cociente abdomen/pelvis tiene una

construcción estadística de difícil interpretación.

Discusión___________________________________________- 254 -

254

IV.5. DISCUSIÓN DE LAS VARIABLES BIOQUÍMICAS.

Ya han sido comentadas las variables bioquímicas que se analizaron.

Todas ellas han sido relacionadas con la obesidad, síndrome metabólico y

riesgo cardiovascular.

Cabe destacar las implicaciones de la obesidad con la dislipemia, con

el síndrome metabólico, con la resistencia a la insulina per se, con

alteraciones de hormonas como la leptina y la resistina, con factores pro-

inflamatorios y del sistema inmune.88-91,96,103,104 Muchas de estas

interrelaciones han sido medidas a través del análisis bioquímico de

marcadores plasmáticos en una muestra de los participantes del estudio

“CDC de Canarias”, tal como se describió en el capítulo II.

El análisis descriptivo por sexos (tabla 59 y 60) muestra que los

valores de la glucosa, colesterol, fracción HDL y LDL, apo-B y triglicéridos

están dentro de la normalidad, tanto para varones como para mujeres. La

leptina, tal y como veíamos en la introducción, presenta mayores niveles

entre las mujeres, en torno a unas 4 veces la detectada en los varones.123, 261

En cuanto a los valores promedio de su receptor (sOb-R) encontramos

valores muy similares por géneros. Sin embargo, son muchos los autores que

destacan un aumento de los niveles del sOb-R entre los varones con

respecto a las mujeres, independientemente del IMC.128,262 Esta es una

proteína a la que no se le han encontrado funciones específicas, salvo la de

hacer de “tampón” que regule la leptina libre en suero, equilibrando así su

concentración con la unida al receptor.

En cuanto a las correlaciones que encontramos entre cada una de

estas variables con respecto a las antropométricas destacaremos los datos

que creemos más significativos (tablas 61 y 62). En este sentido, aquellas

variables que definen la obesidad abdominal así como el propio IMC

presenta una correlación positiva con las antropométricas y con todas las

Discusión___________________________________________- 255 -

255

que describen un perfil aterogénico e hiperglucémico tal y como se describe

en la literatura88 (glucemia, peptido C, colesterol total y LDL, triglicéridos,

apo-B, leptina y su receptor soluble). Si bien, las correlaciones encontradas

con otras variables como la resistina, la actividad de la paroxonasa (PON) o

el ligando CD-40, que en su mayoría son de signo negativo, no alcanzaron

niveles de significación en el análisis bivariado.

La leptina, como esperábamos encontrar, presentó correlación

positiva con todas las variables de adiposidad y, de una forma más marcada,

con el IMC. Es por ello, por lo que los niveles de leptina son considerados

como el más preciso indicador de adiposidad.122,123 En cuanto al perfil

lipídico, cabe destacar la asociación positiva con los triglicéridos y la

apolipoproteína B y negativa con el HDL-colesterol. Dentro de la bibliografía

consultada hay muchos autores que encuentran este mismo perfil en

relación a la leptina y las variables lipídicas,166,261 perfil que consideramos

lógico dado el paralelismo entre leptina y obesidad; sin embargo, otros

encuentran justo lo contrario: una asociación positiva con el HDL-colesterol

y negativa con el colesterol total159,163-165 pero ello es atribuible a la falta de

ajuste por las variables de confusión. Así, por ejemplo, nuestro grupo en un

trabajo anterior también encontró asociación positiva con el HDL-colesterol

y negativa para el caso de las variables de riesgo cardiovascular como el

colesterol total, el LDL-colesterol y los triglicéridos169 pero estas

asociaciones sólo se presentaron en el grupo de obesos (IMC mayor de 30).

La explicación a ello puede residir en el efecto confusor que ejerce la propia

obesidad sobre la relación leptina-lipoproteínas. Además, estudios

previos263 han encontrado que dietas ricas en grasas, principal fuente de

formación de los triglicéridos, producen un incremento del 11% en los

niveles de leptina (0-24, IC 95%), independientemente de la obesidad y, en

Discusión___________________________________________- 256 -

256

general, la dieta en si misma no ha sido tenida en cuenta por la mayoría de

los autores.

Hay amplia evidencia de la relación entre situaciones de

hiperleptinemia y la resistencia a la insulina,158 -160 que algunos autores264

sólo detectan en varones (r= -0,57 p<0,001) y a la inversa, en situaciones de

hiperinsulinemia aguda se observa incremento en los niveles de leptina de

hasta un 20% en las mujeres. Nosotros sólo encontramos la correlación

directa entre leptina y glucemia.

Para el receptor soluble encontramos diferencias por sexos. En los

varones, pero no en las mujeres, el receptor soluble presentó una asociación

negativa con los niveles de leptina y PCR. Otros autores también han

encontrado esta asociación. Por ejemplo, Ogier262 y otros128 encuentran

esta asociación inversa del receptor con la leptina y con la grasa corporal,

independientemente del sexo. Esto podría responder a que cuanta más

proteína sérica hay, más saturado estará el receptor tal como ocurre en el

caso de los obesos donde la mayor concentración de leptina se encuentra en

forma libre36,121 que parece ser la forma biológicamente activa. Así, en la

obesidad y estados de resistencia a la leptina, se observa una disminución

de los niveles del receptor frente a la hiperleptinemia desarrollada en estas

situaciones. Por tanto, podemos aceptar que el comportamiento del receptor

soluble es justo el inverso al de la leptina; de hecho, así lo establece la

asociación de signo negativo que existe entre ambos.

La resistina tiene un papel ciertamente controvertido en relación a la

obesidad y a la aparición de resistencia a la insulina, que ha sido recogido en

los estudios publicados al respecto.33,36 Como se comentó en el Capítulo I, la

producción de esta hormona en el ser humano, a diferencia de lo que ocurre

en animales, no ocurre sólo en el adipocito sino que tiene lugar

principalmente en los macrófagos. Esto ayuda a explicar que su correlación

Discusión___________________________________________- 257 -

257

sea negativa con los marcadores de obesidad abdominal, al menos con el

índice abdomen/pelvis, y positiva con el CD-40L que es producido también

por los macrófagos, entre otros grupos celulares.

La medición del péptido C tiene alguna ventaja sobre la concentración

sérica de insulina ya que es un mejor indicador de la función de las células

beta debido a que su metabolismo hepático es ínfimo, tal como se comentó

en la metodología.117 Estamos, por tanto, ante un marcador fiel de

resistencia a la insulina y, como era de esperar, el péptido presenta

asociación positiva con las variables que definen obesidad y con las variables

lipídicas de perfil aterogénico. Con la resistina la asociación fue negativa, tal

como hemos indicado anteriormente. El nuestro es un estudio transversal

que no permite establecer relaciones de causalidad, pero la correlación

negativa que hemos encontrado entre resistina y péptido C permite

introducir la hipótesis de que la resistina no juega un papel causal en la

resistencia a la insulina. También, encontramos una asociación positiva con el

receptor soluble de la leptina en varones, de forma similar a lo descrito en

la literatura en relación al receptor soluble y la insulina.262

La PCR presentó una asociación positiva con la glucemia y la cintura

pelviana en mujeres, resultados dentro de lo esperable al tratarse de un

marcador de inflamación; esta correlación también se ha encontrado en

otros estudios.265 En los varones, sólo se encontró correlación negativa con

el receptor soluble de la leptina.

Las variables que presentaron las correlaciones significativas más

fuertes fueron el IMC, la cintura abdominal, la leptina y las variables de

perfil lipídico. Son, por tanto, las que mejor definirán las asociaciones de la

obesidad con el riesgo cardiovascular y el síndrome metabólico.

Analizando la relación entre la obesidad y los hallazgos bioquímicos,

observamos cómo para la cintura abdominal (tabla 63 y 64) las diferencias

Discusión___________________________________________- 258 -

258

encontradas fueron significativas para cada una de las variables bioquímicas

que señalan riesgo cardiovascular, amén de la leptina y su receptor. Para el

resto, no se encontraron diferencias.

En el caso de la obesidad abdominal definida por el índice

abdomen/pelvis (tablas 65 y 66), en ambos sexos, encontramos diferencias

significativas para la glucemia y para las de perfil lipídico aterogénico pero,

en este caso no aparecieron diferencias con respecto a la leptina y su

receptor. Sin embargo, en cuanto al péptido C y la resistina, variables que

hasta ahora han presentado comportamientos inversos, se encontraron

niveles más elevados en el grupo de sujetos que no poseían criterios de

obesidad abdominal frente a los que sí los poseían siendo esta diferencia

significativa. Sólo en los varones, los niveles del CD-40 ligando fueron

mayores en el grupo con índice abdomen/pelvis menor de la unidad. Estos

resultados contradictorios son atribuibles a la propia definición de este

índice, que señala la distribución androide de la grasa corporal pero en

realidad divide dos perímetros antropométricos y puede no reflejar la

obesidad real de un individuo.

Para el IMC se analizaron las dos formas de categorización, en 3 y en

6 categorías (tablas 67 a 70) y, se observó que todos los grupos con

criterios de obesidad o sobrepeso, presentaron un estado de hiperglucemia,

con perfil lipídico aterogénico, con un aumento de leptina y de su receptor y

del péptido C en el caso de las mujeres, y de la PCR en el caso de los

varones. Todos estos resultados corroboran las asociaciones ya detectadas

por otros autores en trabajos realizados con los participantes y sus

descendientes del estudio Framingham93-97 y van en la misma línea de otros

estudios que sugieren que el proceso inflamatorio es la vía por la cual la

obesidad y, sobre todo la obesidad central medida por el índice

abdomen/pelvis, presenta un incremento del riesgo cardiovascular,266 a

Discusión___________________________________________- 259 -

259

través de su participación en la insulinorresistencia y en el síndrome

metabólico.

La leptina como indicador de adiposidad presenta la misma asociación

con las variables que miden riesgo cardiovascular. Esta asociación hizo

aparecer a la leptina como un factor de riesgo per se en un primer

momento.158,176-178 Pensamos que, a la luz de las últimas publicaciones, la

leptina no puede ser considerada como un factor de riesgo cardiovascular,

en sí misma, sino como un marcador. Es decir, los riesgos cardiovasculares

elevados que la acompañan no se deben a acciones atribuibles a esta

hormona sino al hecho de que que coexiste con la obesidad y aumenta de

forma directamente proporcional a la cantidad de tejido graso. Su papel

primordial dentro del metabolismo lipídico parece ser justo el contrario:

promover la oxidación de los ácidos grasos para disminuir el pool circulante

e impedir la aparición del síndrome metabólico160,179-181 y de la propia

obesidad.

IV.6. DISCUSIÓN DEL BALANCE ENERGÉTICO.

Hemos englobado dentro de este apartado el análisis de las variables

que determinan por una parte la ingesta calórica y, por otra parte, las que

expresan el gasto energético diario de cada sujeto.

Dada la elevada prevalencia de obesidad y sobrepeso en Canarias,

como hemos ido viendo, causada en un primer término por el estilo de vida

propio de sociedades occidentales donde existe un marcado desequilibrio

entre la ingesta y el gasto diario, se hace imprescindible el análisis de estas

variables para conocer su distribución y comportamiento en relación a la

obesidad.

Las variables que informan sobre la ingesta calórica se han extraído

de la encuesta de alimentación del cuestionario del “CDC”. Hemos medido

Discusión___________________________________________- 260 -

260

calorías totales diarias, además de la ingesta de principios inmediatos y de

alcohol, por su aportación calórica a la dieta diaria. Los resultados obtenidos

irán siendo comparados con los de la ENCA, aunque la metodología de ésta

no sea exactamente la misma que la de nuestro estudio.

Por sexo (tabla 72) encontramos, tal como se esperaba, una mayor

ingesta por parte de los varones, superando en unas 400 calorías/día a la

dieta de las mujeres. Este excedente calórico a favor de los varones podría

explicarse por una mayor ingesta de todos los principios inmediatos si bien,

son los glúcidos los que marcan la diferencia, en torno a unos 40 gr/día más

para los varones. Otra diferencia notable es la que aparece con los gramos

de alcohol ingeridos diariamente, unos 15 gr/día más en el caso de los

varones en comparación a la cantidad ingerida por las mujeres. También la

ENCA recoge esta diferencia con prácticamente el mismo excedente

calórico diario para los varones, a expensas de las grasas, hidratos de

carbono y alcohol. De igual forma, otros estudios sobre ingesta, realizados a

través de los cuestionarios de frecuencia-cantidad, encuentran ese mismo

patrón: mayor ingesta calórica por parte de los varones a lo que contribuye

el consumo, por parte de éstos, de una mayores raciones alimentarias.267

Otro de los factores que modulan la ingesta es la edad (tabla 73).

Nosotros encontramos que cuanto mayor es la edad del sujeto menor será el

aporte calórico en su dieta, a pesar de que, es a edades medias y avanzadas

de la vida donde hemos detectado la mayor proporción de sujetos en

situación de sobrepeso u obesidad. Para los más jóvenes, las calorías diarias

ajustadas para su edad y sexo se sitúan en torno a unas 2000; por contra, a

partir de los 56 años en adelante, este consumo se sitúa en torno a unas

1700 calorías/día, lo que supone una diferencia de unas 300 calorías entre

estos quintiles de edad. La misma tendencia aparece en el consumo por

principios inmediatos donde, comparando la ingesta de los más jóvenes (de

Discusión___________________________________________- 261 -

261

18 a 34 años) frente los más viejos (de 56 a 75 años), se observa un

excedente de unos 15-30 gramos diarios de cada uno de estos nutrientes.

En cuanto al alcohol, el menor consumo se registra entre los más jóvenes (6

gr/día), mientras que el mayor consumo es registrado en edades medias de

la vida para volver a declinar en edades avanzadas. Esto cuestiona la

veracidad de las noticias frecuentemente divulgadas en los medios de

comunicación sobre consumo de alcohol en los jóvenes. Pensamos que, más

probablemente llama la atención por la forma en la que se produce este

consumo, que por la cantidad real consumida. También en este punto

encontramos coincidencia con lo publicado en la ENCA donde con la edad se

va produciendo una disminución en la ingesta calórica y de todos los

principios inmediatos en general. El consumo de alcohol en dicho estudio se

distribuyó, por grupos de edad, de forma similar a lo detectado en nuestro

estudio.

Hay bastantes trabajos a este respecto que encuentran una

traslación en los hábitos alimenticios a lo largo de la vida; así, los ancianos

suelen incrementar el consumo de frutas y vegetales y disminuir el de

productos lácteos derivados de la leche entera, la mantequilla y la carne

roja, lo que redunda en un empobrecimiento proteico de la dieta.268 Esta

tendencia es similar sea cual sea la población estudiada y algunos de los

hechos fisiológicos que se producen en el anciano y que han sido descritos

para tratar de explicar este fenómeno serían: el enlentecimiento del

vaciado gástrico, la alteración de las respuestas hormonales, la disminución

del metabolismo basal y la alteración de algunos de los sentidos

fundamentales para la alimentación como son el gusto y el olfato.269

Desde el punto de vista sociodemográfico (tablas 74 y 75), las islas

que presentan un mayor nivel diario de ingesta calórica y de principios

inmediatos son las de La Palma, Fuerteventura y El Hierro, en este orden.

Discusión___________________________________________- 262 -

262

Consideramos que ello está relacionado, en el caso de Fuerteventura,

con ser la isla de población más joven y, en el caso de La Palma y El Hierro,

con ser las islas de mayor actividad rural y más alto consumo energético. A

esto mismo apunta el que sea la isla de La Palma donde se registra la mayor

ingesta de alcohol, con un consumo que excede en 12 gr/día al de Gran

Canaria. Conviene recordar que, el menor consumo de alcohol en la muestra

de esta última isla puede ser atribuible a que, por estrategia de muestreo,

se incluyó un aumento sistemático de la proporción de mujeres residentes

en Gran Canaria con vistas al futuro estudio del cáncer de mama, dado que

tiene la mayor tasa de mortalidad por este cáncer de España. La

distribución del consumo energético entre las islas no es coincidente con los

hallazgos de la ENCA, pero debemos tener en cuenta que entre la ENCA y

nuestro trabajo hay algunas diferencias metodológicas ya comentadas y,

además, casi una década de diferencia con lo que ello ha traído de cambios

sociodemográficos de enorme importancia en algunas de las Islas Canarias.

De cualquier forma, tanto en un estudio como en otro, los valores

promedios más altos de ingesta calórica y consumo de alcohol se encuentran

en las islas no capitalinas y en ello concurren otros muchos factores como la

existencia de una población más envejecida con un menor nivel

socioeconómico, factores que contribuyen a una peor calidad de la

alimentación de una población determinada.

Los quintiles más altos de clase social registran una mayor ingesta

energética, a expensas sobre todo de proteínas. Los glúcidos, así como el

alcohol, se consumen mayormente en las clases medias-bajas. Estas

diferencias en cuanto al tipo de nutriente consumido van ligadas al poder

adquisitivo de cada sujeto. Dentro de la oferta de la industria alimentaria,

los alimentos con mayor proporción de glúcidos son más baratos que los

proteicos, por lo que las clases menos pudientes harán un mayor consumo de

Discusión___________________________________________- 263 -

263

los primeros que de los segundos.54,55 Nuestros resultados corroboran lo

descrito en otros estudios epidemiológicos. En esa misma línea, Shahar et

al.270 en un estudio hecho en Israel, encuentran que las clases sociales bajas

suelen consumir más grasas, harinas y azúcares refinados y menos

proteínas, grasas monoinsaturadas y vitaminas de forma significativa.

Dressler et al.271 destacan el mayor consumo de alcohol que encuentran en

las clases más bajas donde además se añade un peor nivel cultural, unos

índices importantes de depresión ante la marginalidad social y una mayor

ingesta calórica.

Los resultados de la ENCA con respecto al nivel socioeconómico (en 3

grupos: alto, medio y bajo), reflejan el mayor consumo de grasas y de

hidratos de carbono en los sujetos de la clase media igual que lo que

encontrado por nosotros; sin embargo, el mayor consumo de alcohol que

registran se encuentra en la clase social más elevada, lo que difiere de lo

referenciado anteriormente.

Hasta aquí el análisis de la ingesta calórica. En cuanto al otro

componente de la ecuación para el equilibrio nutricional, el gasto energético

lo expresaremos en equivalentes metabólicos diarios (MET) y en kilocalorías

diarias gastadas según el promedio semanal durante el último año. Se ha

medido, asimismo, la actividad física en el ámbito laboral y en el tiempo de

ocio. De esta forma, hemos obtenido una visión más global del gasto en

nuestra muestra.

La falta de actividad física ha sido asociada desde hace tiempo con el

incremento del riesgo de morbimortalidad asociado a la obesidad, la

enfermedad coronaria, la hipertensión arterial, el cáncer de colon, la

diabetes y la depresión.272 Por esa razón, el Centro norteamericano para el

Control de las Enfermedades (CDC de Atlanta) publicó en 1995 unas

recomendaciones en cuanto a la práctica de ejercicio físico para obtener

Discusión___________________________________________- 264 -

264

beneficios en la salud. La pauta recomendada fue la realización de ejercicio

físico moderado durante unos 30 minutos diarios de forma regular la

mayoría de los días de la semana. Recientemente, el Instituto de Medicina

dobló la cantidad de tiempo empleado en unos 60 minutos/día.273

La prevalencia global del sedentarismo en nuestra muestra es del 70%

entre las mujeres y del 60% entre los varones. Es difícil hacer

comparaciones entre las distintas tasas de sedentarismo detectadas por

otros estudios debido a las diferencias en la forma de definir sedentarismo;

algunos hacen referencia a inactividad física en el tiempo de ocio, otros a la

inactividad física durante la jornada laboral, o bien, a la inactividad de

forma global. Para más complejidad, dentro del apartado del gasto

energético vimos ya en la introducción que habría que tener en cuenta

también el gasto metabólico en reposo y el empleado en la termogénesis de

los alimentos. Nosotros sólo destacaremos el gasto derivado de la actividad

física ya que, por un lado, es el que mayor porcentaje de calorías consume y,

por otro lado, entendemos que no es motivo de esta tesis el análisis

exhaustivo del gasto energético global.

Según los datos de la Encuesta de Salud de Canarias 2004, más de la

mitad de la población (55,2%) realiza actividades que no requieren ningún

esfuerzo físico en su tiempo de ocio, como ver la televisión o leer y,

aproximadamente un 41% desempeña trabajos sedentarios. Casi una década

antes, los datos de la ENCA reflejaban una prevalencia de sedentarismo en

tiempo libre del 59%. Los resultados concuerdan con lo publicado para la

población española en el caso de las mujeres y son algo inferiores en el caso

de los hombres.274 Ello no es de extrañar, pues si estandarizamos por

edades los resultados de los varones, se aproximarían aún más a los de

España debido a que Canarias tiene una población más joven.

Discusión___________________________________________- 265 -

265

En el descriptivo general (tablas 76 a 81), observamos cómo los

varones presentan un mayor gasto, lo cual es lógico ya que, normalmente,

realizan una actividad laboral que implican un mayor consumo energético.

Esta mayor proporción de sedentarismo entre las mujeres frente a la de los

hombres va en la misma línea de lo publicado en la ENCA (65% vs 49%) y en

la Encuesta de Salud de Canarias (60% vs 50%). Encontramos además que,

este gasto energético en nuestra muestra, está incrementado en ambos

sexos a partir de la tercera hasta la quinta década de edad. Estas edades

coinciden con las edades activas laboralmente, por lo que se registra un

mayor gasto en estos sujetos.

Estudios epidemiológicos hechos en población de EE.UU.275 o

Grecia,276 ofrecen la misma imagen con prevalencias elevadas de

sedentarismo que afecta más a las mujeres que a los varones y que se

incrementa a medida progresamos en los grupos de edad. A la luz de éstos y

otros estudios,228 no queda duda de la asociación positiva existente entre el

sedentarismo (referido a inactividad física en tiempo libre) y el sexo

femenino, además de las detectadas para la edad, la vida en pareja y el

tabaquismo. En cambio, se encuentran asociaciones negativas con la

escolarización y el nivel socioeconómico. Hay autores277 que han observado

en las mujeres una disminución del metabolismo basal, lo que contribuye a

que tengan un menor gasto energético global, aparte del ya comentado

menor consumo energético durante la actividad laboral.

Volviendo a nuestros resultados, y en relación a la isla de residencia,

los mayores gastos energéticos globales se registran en las islas de La

Palma, La Gomera y El Hierro. Al mismo tiempo, La Palma y El Hierro son las

que presentan un mayor consumo calórico y de nutrientes como ya se ha

comentado, junto con las mayores prevalencias de sobrepeso y obesidad.

Analizando el gasto derivado de la actividad laboral, se aprecia que por

Discusión___________________________________________- 266 -

266

sectores (tabla 80), La Palma, La Gomera y El Hierro nuevamente son las que

presentan una mayor proporción de trabajadores del sector agrícola o de la

construcción, lo que supone actividades de gran consumo energético.

Nuestros datos son dispares a los de la última Encuesta de Salud de

Canarias 2004 en este aspecto, ya que según sus resultados, son las islas de

La Palma y La Gomera las que presentan una mayor prevalencia de

sedentarismo, tanto en el caso del gasto energético durante la actividad

laboral como durante la realizada en tiempo libre. Cabe destacar que los

grupos de edad que utilizaron difieren de los utilizados en nuestro estudio.

Así, para medir actividad física realizada durante la jornada laboral, la

población reclutada fue mayor de 15 años y para medir la actividad física en

tiempo libre, la edad de los participantes seleccionados fue de 2 años en

adelante. Teniendo en cuenta que El Hierro, La Palma y La Gomera cuentan

una población más envejecida que islas más orientales, pensamos que ése

podría ser el motivo de esta disparidad.

El nivel socioeconómico también influye en el gasto calórico como ha

sido referenciado anteriormente. Nosotros observamos una progresión en el

gasto energético hasta el quintil 3, clases medias (tabla 81); por tanto, los

que presentan un menor sedentarismo son los sujetos pertenecientes a la

clase media-baja, los que probablemente desarrollen actividades

profesionales no intelectuales, que precisen de una mayor actividad física.

Esta distribución puede parecer inversa a la encontrada por otros autores

ya citados que detectan asociación negativa del sedentarismo con el nivel

socioeconómico pero hay que aclarar que nosotros analizamos el gasto de

forma global (actividad física en el trabajo junto con la del tiempo de ocio)

y otros estudios analizan el sedentarismo desde la perspectiva de la

inactividad física en tiempo libre únicamente.

Discusión___________________________________________- 267 -

267

No podíamos dejar de analizar las asociaciones de las variables del

balance energético, tanto la ingesta como el gasto, con respecto a la

obesidad definida por el IMC categorizado, la cintura abdominal y el índice

abdomen/pelvis (tablas 82 y 83). Observamos cómo aquellos sujetos con

sobrepeso u obesidad (IMC de 25 en adelante) son los que declaran una

menor ingesta calórica, a expensas de una menor proporción de grasas y

glúcidos en su dieta, pero presentan a su vez, una mayor ingesta de alcohol.

En el gasto energético medido en MET no existen diferencias significativas.

Para la obesidad abdominal (tabla 84), la situación es parecida, salvo

que la ingesta de alcohol y el gasto en MET registrados fueron menores

entre los sujetos que presentaron criterios de obesidad abdominal. En

cuanto al índice abdomen/pelvis (tabla 85), si bien encontramos un menor

consumo calórico y de nutrientes entre los que presentaban criterios de

obesidad abdominal, no aparecieron diferencias con respecto al consumo de

alcohol y los MET.

Ante estos resultados cabe plantearse que pueda haberse dado una

infradeclaración en la ingesta de los sujetos obesos. Hay trabajos que

analizan el efecto de la baja declaración de la ingesta calórica y encuentran

que ésta se da más en mujeres, en obesos, en fumadores y en sujetos

sedentarios.278 Una manera de conocer la llamada tasa de “infra-

declaración” es el cociente entre ingesta energética frente al metabolismo

basal. Son muchas las ecuaciones que permiten estimar la tasa metabólica

basal, y a pesar que son sólo estimaciones, son muy utilizadas ya que los

métodos de laboratorio para medir el metabolismo basal como la

calorimetría indirecta, la bioimpedanciometría o la hidrodensitometría son

muy costosos y difíciles de llevar a la práctica. De forma global, la ecuación

de Harris-Benedict279 publicada en 1919 sigue siendo una de las más

utilizadas ya que puede usarse en cualquier grupo de edad, aunque como

Discusión___________________________________________- 268 -

268

todas las demás (FAO/WHO/UNU, Schofield, Henry-Rees, Talbot, etc.)

presenta un cierto grado de sobreestimación del metabolismo basal cuando

se comparan con los resultados obtenidos mediante la calorimetría.

El índice ingesta calórica/metabolismo basal determina, por tanto, el

porcentaje de infradeclaración y, para ello, se han fijado distintos puntos

de corte. Mirmiran et al.280 utilizan el punto de corte de 1,27 donde los

valores menores a éste se consideran indicativos de infradeclaración.

Johansson et al.281 tratan de conocer la tasa de infradeclaración y su

relación con el sexo, edad, IMC, actividad física, etc., en una cohorte

noruega; para ello, hacen uso del estadístico publicado por Goldberg que

sitúa el punto de corte en 1,14. Este estadístico surge de la multiplicación

de la tasa de metabolismo basal por 1,55 y con él se evitan los sesgos

asociados con el número de participantes de un estudio, el tiempo en días

durante los que se registra la dieta, la actividad física y el metabolismo

basal.282

Nosotros hemos optado por utilizar la ecuación de Harris-Benedict

para el cálculo del metabolismo basal y estimamos así la tasa de

infradeclaración (Ingesta calórica/Tasa Metabólica basal), sin puntos de

corte que la categoricen, y no encontramos diferencias ni entre sexos ni

entre participantes obesos y no obesos, tal como se observa en la tabla que

se muestra en la página siguiente.

Discusión___________________________________________- 269 -

269

Tasa de infradeclaración de ingesta calórica por sexos y por IMC.

SEXO Media Desv. típica Significación

Tasa Metabólica basal Mujer 2295,44 620,89 <0,001

Varón 2646,84 653,09

Tasa de Infradeclaración Mujer 0,86 1,86 0,41

Varón 0,89 0,42

IMC≥30 Media Desv.Típica Significación

Tasa Metabólica basal No obeso 2535,14 626,32 <0,001

Obeso 2328,93 677,31

Tasa de Infradeclaración No obeso 0,88 1,91 0,37

Obeso 0,86 0,42

Por lo tanto, podemos aceptar que en un estudio transversal como el

que aquí presentamos, puede encontrarse que los obesos presenten una

menor ingesta calórica en relación a los no obesos. Sugerimos también que,

tanto el IMC como el perímetro abdominal, son mejores indicadores de

obesidad que el índice abdomen/pelvis, pues en éste interfiere el complejo

papel de la grasa subcutánea localizada en torno a la pelvis, caderas y

muslos. Hay autores como Trichopoulou et al.283 que encuentran una

asociación significativa y positiva entre el índice abdomen/pelvis y la ingesta

calórica, y una asociación negativa de este índice y el gasto energético, pero

sólo en el caso de los varones, lo que sugiere una posible explicación de por

qué el efecto de la actividad física es más efectivo en los hombres que en

las mujeres para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Globalmente, son los sujetos que presentan un peso ideal los que más

ingieren y los que más gasto hacen también, lo cual deriva en un adecuado

balance energético. Con respecto a los que poseían ya un incremento

Discusión___________________________________________- 270 -

270

ponderal en el momento del estudio, se observa una menor ingesta calórica

y, hasta un determinado nivel de IMC (de 25 a 35), presentan un mayor

gasto energético. Cabría esperar que ante estos resultados tuvieran un

balance energético negativo que contribuyera a un menor IMC del

encontrado pero no es así. Pensamos que, probablemente, el incremento

ponderal que presentan se haya producido en edades anteriores, de forma

paulatina y que, es en este momento en el que ya cuentan con un sobrepeso

determinado o una obesidad franca, cuando el sujeto intenta no aumentar

de peso con una dieta menos calórica. Más adelante, al ajustar por

diferentes variables en el análisis multivariado veremos cuáles son las

asociaciones que persisten.

IV.7. DISCUSIÓN DEL TABAQUISMO Y LA ANCESTRÍA CANARIA.

IV.7.1. TABAQUISMO.

Durante los últimos 30 años, la prevalencia del tabaquismo en

Canarias ha venido siendo superior a la prevalencia media detectada en

España. Según los últimos datos de la Encuesta Nacional de Salud 2003,284

un 28,1% de los españoles son fumadores habituales, con un porcentaje de

consumo de 34,1% para los varones y 22,4% para las mujeres.

Comparando con los datos disponibles en nuestra Comunidad se

observa que hemos venido estando por encima del consumo medio del país.

La Encuesta de Salud de Canarias 1997,82 aporta una prevalencia global de

tabaquismo de un 33%. Por sexos, casi un 42% de los varones y un 24,6% de

las mujeres fumaban durante ese periodo. La más reciente Encuesta de

Salud de Canarias226 apunta a que la prevalencia global de consumo ha

disminuido a un 31,7%. El consumo entre los varones también ha disminuido

quedándose en un 37% de fumadores; las mujeres, sin embargo, han

aumentado su consumo en 2 puntos porcentuales, registrándose una

Discusión___________________________________________- 271 -

271

prevalencia del 26,4%. Por un lado, el precio del mismo, más barato que en el

resto de España, facilita y promueve el consumo; por otro lado, estamos

asistiendo al fenómeno del adelanto en la edad de inicio de dicho consumo

que se produce en torno a los 11 años, aparejado al hecho que son las chicas

las que más fuman en proporción a los chicos. Esto es de especial interés ya

que se espera un debut más precoz de las complicaciones derivadas del

tabaquismo, en edades activas de la vida, con la morbimortalidad que esto

genera y el consiguiente gasto sociosanitario. En el caso de las mujeres, que

presentan menor riesgo cardiovascular que los varones gracias al efecto

protector de los estrógenos, asistiremos al incremento en su riesgo de

forma progresiva debido a su incorporación al tabaquismo.

En nuestra muestra, la prevalencia global de consumo detectada fue

de un 26,2%. Pensamos que la explicación a esta menor prevalencia puede

estar en que sólo incluimos población mayor de 18 años a diferencia de los

otros estudios que incluyen población más joven.

En el descriptivo general (tablas 86, 87, figura 13 y 14), nos

encontramos que la proporción de fumadores entre los varones es de un

33% y de casi un 22% entre las mujeres. La evolución del consumo es al alza

desde los 18 hasta los 40 años para luego ir disminuyendo. Esta situación es

la misma que la reflejada en la Encuesta Nacional de Salud 2003. La mayor

prevalencia de consumo la encontramos en las islas más orientales

(Fuerteventura y Lanzarote) seguidas por Tenerife. La de menor prevalencia

es la isla de El Hierro, donde como hemos visto anteriormente se encuentra

la población más vieja que es donde el consumo de tabaquismo es menor.

En cuanto a la clase social, la prevalencia de tabaquismo es

prácticamente la misma para todos los quintiles, salvo en el quintil 1

(población que vive en condiciones de pobreza) donde el consumo es menor

debido probablemente a un menor poder adquisitivo y también al mayor

Discusión___________________________________________- 272 -

272

“peso” de los viejos en ese quintil, ya que con la edad avanzada suele

abandonarse el tabaquismo. Es interesante observar cómo, hoy por hoy, el

tabaquismo afecta a todos los sectores de la sociedad casi por igual. Aún no

se detecta en Canarias el más que probable futuro abandono del tabaquismo

por las clases más pudientes, tal y como ha ocurrido ya en EE.UU. o Europa.

Conocida, y bien documentada, es la relación inversa entre el

tabaquismo y el peso corporal. Los fumadores, en comparación con los no

fumadores, tienen un peso corporal menor, y un menor IMC tras controlar

por edad y sexo.285 Esta asociación no está plenamente explicada y no se

altera tras ajustar por variables como la ingesta calórica, la actividad física,

presencia de enfermedades o el nivel socioeconómico. Sin embargo, Bamia y

cols286 encuentran que entre los fumadores, el consumo se asocia de forma

positiva al IMC y al ratio abdomen/pelvis.

Nuestros resultados en relación al IMC (tablas 88 y 90) muestran que

entre los participantes con criterios de obesidad o sobrepeso, los

fumadores son menos frecuentes que los no fumadores. Este hecho se

observa para el IMC categorizado en 3 ó 6 categorías y la diferencia es

mayor en el grupo de los obesos y de los mórbidos.

En la obesidad abdominal, medida por el perímetro abdominal (tabla

91), ocurre el mismo fenómeno; de entre los que presentan criterio de

obesidad abdominal, un 18% son fumadores frente al 82% que no lo es. Para

el índice abdomen/pelvis (tabla 92) los resultados son similares; un 20% de

fumadores frente a un 80% de no fumadores dentro del grupo de

participantes con un índice mayor de 0,9 para las mujeres y mayor de 1 para

los varones.

Aunque, la asociación inversa entre tabaquismo y obesidad tenga un

mecanismo causal que no está plenamente explicado, una parte de esa

asociación puede ser atribuible al abandono del tabaco entre los obesos,

Discusión___________________________________________- 273 -

273

bien porque conocen que añadirían un factor de riesgo más a su ya precaria

salud, bien por la asociación obesidad-edad y la mencionada tendencia al

abandono del tabaquismo al envejecer. En este sentido, la tabla 89 apunta

a que los ex–fumadores predominan en el sobrepeso más que en la obesidad,

lo cual hace menos probable el efecto obesidad-edad. Una idea novedosa es

la que apunta Blendy287 en un reciente trabajo en el que se muestra la

posibilidad de que los obesos tengan atenuada la apetencia y la conducta

adictiva hacia la nicotina.

Autores como Nicklas et al.288 o Eliasson y Smith289 atribuyeron al

papel de la leptina un posible mecanismo que explique esta correlación

negativa entre el IMC y el tabaquismo. Encontraron que, a igualdad de IMC,

los fumadores tenían una mayor concentración sérica de leptina que los no

fumadores. Ambos sugieren que esta asociación del tabaco con la leptina,

después de ajustar por otras variables como el IMC, y los mayores niveles

encontrados en los fumadores podrían explicar el menor peso corporal de

los mismos. Pero éstos fueron estudios hechos con muestras pequeñas de

individuos en las etapas iniciales del conocimiento de la leptina. Hemos de

decir que nuestros resultados no corroboran esa relación. Por el contrario,

hemos hallado que en nuestros fumadores, tanto hombres como mujeres, la

leptina sérica está significativamente disminuida (como puede apreciarse en

la tabla expuesta en la página siguiente) y ésta es una asociación que se

mantiene incluso después de ajustar por edad e IMC. Reseland y su grupo290

publicaron un trabajo, recientemente, donde encontraban esta misma

asociación. Así pues, la relación inversa entre tabaco y obesidad debe

buscar su explicación en otro mecanismo distinto al de la leptina, cuyos

valores en los fumadores son más bien secundarios a su obesidad, y no al

tabaquismo. Más aceptado es el hecho que entre los fumadores hay un

aumento de la activación simpática mediada por la nicotina, objetivado por

Discusión___________________________________________- 274 -

274

un aumento de la frecuencia cardiaca en reposo, lo que conlleva un mayor

gasto energético basal que contribuye a un IMC promedio inferior al de los

no fumadores.291

Concentración sérica de leptina y consumo de tabaco.

Tabaquismo Media Desv. Típica Significación

Leptina en mujeres

No 11,81 9,00 <0,001

Sí 8,66 7,24

Leptina en varones

No 2,89 3,60 <0,000

Sí 1,73 1,92

Cofte. ß Significación

Leptina en mujeres

R²=0,71

Edad -0,18 0,000

IMC 0,74 0,000

Tabaquismo -0,08 0,016

Leptina en varones

R²=0,63

Edad -0,01 0,760

IMC 0,61 0,000

Tabaquismo -0,08 0,045

IV.7.2. ANCESTRÍA CANARIA.

La ancestría es una forma de medir la persistencia de la población

aborigen en las generaciones que componen nuestra actual Comunidad. Dado

que el vigente paradigma científico considera que muchos de los problemas

de salud tienen una predisposición genética, hemos querido analizar la

situación de la población reclutada y poder así observar si existen

diferencias entre aquellos participantes que más probablemente desciendan

de la población guanche; es decir, los que provienen de dos o más

generaciones nacidas en Canarias y los que no, frente a la prevalencia de

obesidad.

Discusión___________________________________________- 275 -

275

Nuestro grupo, a través de los participantes en la cohorte “CDC de

Canarias”, ha investigado las distancias genéticas de nuestra población

respecto a otras poblaciones ibéricas y norteafricanas, encontrando que, la

actual población del Archipiélago se encuadra dentro del conjunto de

poblaciones ibéricas, pero es, con diferencia, la más próxima genéticamente

a las poblaciones del Norte y Noroeste de África.225 Ello revela la

persistencia del componente aborigen en los canarios actuales.

Atendiendo a la distribución de esta variable en la muestra (tablas

93, 94 y figura 15 y 16) observamos que, en todos los grupos de sexo y

edad, existe mayoría en los participantes que presentan ancestría aunque,

cabe decir, que hay una mayor prevalencia de ancestría en aquellos sujetos

de mayor edad. En cuanto a la isla de residencia, es Lanzarote seguida de

La Gomera y El Hierro las que presentan la mayor proporción de ancestría.

La que menos es Fuerteventura donde la situación encontrada refleja la

fuerte inmigración registrada en la última década, que ha constituido una

población más heterogénea en cuanto a ascendientes se refiere.

La clase social nos ofrece una imagen muy interesante desde el punto

de vista de la ancestría; se observa que, a medida que aumenta la clase

social de los sujetos, disminuye la proporción de participantes con

ascendientes canarios. Tal vez nuevos estudios permitan elucidar, desde la

perspectiva de la epidemiología social, el potencial de la ancestría en el nivel

de salud de Canarias. Decimos epidemiología social porque no pensamos en

una causa genética para los grandes problemas de salud, aunque esta

relación causal puede existir puntualmente, sino en la probabilidad de que

durante siglos la población descendiente de los aborígenes sufriera peores

condiciones sociales que la disfrutada por los pobladores inmigrados desde

la Península Ibérica. Esto, aún cuando hoy se haya atenuado, puede persistir

Discusión___________________________________________- 276 -

276

todavía y creemos que es lo que se detecta al comparar ancestría con clase

social.

Asimismo, hemos analizado su relación con la obesidad (tablas 95 a

100) como venimos haciendo con el resto de las variables. Si estudiamos la

presencia de ancestría con respecto al IMC expresado como una variable

continua, encontramos diferencias significativas a favor de un IMC mayor

para aquellos sujetos con ancestría frente a los que no la presentan (27,52

frente a 27,02). Ahora bien, si este mismo análisis lo hacemos para un IMC

categorizado (IMC≥ 25) se pierden estas diferencias y no podemos hablar

de la asociación obesidad-ancestría.

Fue en los casos de obesidad abdominal donde encontramos una mayor

proporción de sujetos con ancestría que supera el 80%, siendo esta

diferencia significativa. Se hicieron varios análisis estratificando por sexo,

quintiles de edad y tabaquismo persistiendo la asociación. Por tanto, aquel

sujeto con dos o más generaciones de ascendientes canarios en su familia

tiene una mayor probabilidad de pertenecer a una clase social más

desfavorecida y padecer un fenotipo caracterizado por un mayor perímetro

abdominal (obesidad abdominal). De cualquier forma, serían necesarios más

estudios a este respecto, aunque sobradamente conocida es la relación de

niveles socioeconómicos bajos y la obesidad.

IV. 8. DISCUSIÓN DE LOS MODELOS DE REGRESIÓN.

Los modelos de regresión lineal explicativos pretenden encontrar

variables que pueden asociarse causalmente a la obesidad tras ajustar por

otras variables independientes.

Las variables predictoras que se analizaron fueron: sexo, edad,

estatura, isla de residencia, clase social en quintiles, ancestría canaria,

gasto energético categorizado como sedentarismo o no, calorías ingeridas

Discusión___________________________________________- 277 -

277

en quintiles ajustadas por el sexo, tabaquismo en no fumador más cuartiles

de consumo, además de algunas interacciones como la de la clase social-

ancestría, la de los MET-edad y la de isla-edad.

Para el IMC, el modelo final (Tabla 101. R2corregida 0,15) retuvo la

asociación positiva de la edad. Las otras variables que permanecieron en el

modelo, con una asociación negativa, fueron la clase social y la ingesta

calórica. Cabe destacar que esta última se queda en el modelo, indicando que

a medida que aumenta el IMC, disminuye la ingesta calórica. Hemos

comprobado que estos resultados no obedecen a una infradeclaración

creciente con el grado de obesidad. Consideramos que más bien indican la

disminución en la ingesta entre los obesos sin que por ello consigan dejar de

serlo, probablemente por su propio sedentarismo y la insuficiente reducción

en su ingesta.

En el caso de la cintura abdominal, el modelo (Tabla 102. R2corregida

0,27) retuvo las mismas variables con las mismas asociaciones además del

sexo. Como hemos ido viendo en el bivariado, en el caso de la antropometría

es muy importante la pertenencia a un sexo u otro. Dado que los varones

presentan mayor perímetro abdominal, es lógico encontrar esta asociación

como positiva. La asociación directa de la edad, la estatura y el

sedentarismo con el perímetro abdominal es la esperable a la luz de nuestro

conocimiento y no merece mayor comentario. La cintura abdominal detecta

mejor que el propio IMC los efectos del sedentarismo y es, probablemente,

el mejor índice de obesidad para aplicar en los programas de prevención

cardiovascular. La confirmación de la asociación ancestría-perímetro

abdominal nos habla de una más que probable distribución central de la

grasa en la población con este factor (ancestría), lo cual habría que explicar

por la asociación ancestría-clase social desfavorecida.

Discusión___________________________________________- 278 -

278

Se creó un modelo tomando como variable dependiente la cintura

pelviana (tabla 103. R2corregida 0,19) con la finalidad de profundizar más en

el análisis de los componentes del índice abdomen/pelvis. El modelo final

retuvo el sexo, la clase social, la ingesta calórica y el tabaquismo, todos ellos

con asociación negativa. La edad y la isla también se retuvieron pero con una

asociación de carácter positivo, al igual que el sedentarismo y la estatura. El

ajuste por la estatura es clave para no alejarnos de la interpretación

correcta de la cintura pélvica. Tiene interés la comprobación, a través de

este modelo, de que variables como la clase social (mayor obesidad pélvica

en el quintil más pobre) se asocian de manera independiente a un mayor

perímetro de caderas después de ajustar por edad y sedentarismo.

Para el índice abdomen/pelvis (tabla 104. R2corregida 0,36), aparte

del sexo, edad y ancestría con asociación positiva, se retuvo la clase social

con una asociación inversa. Ya habíamos sugerido la existencia de un posible

fenotipo en los sujetos con un mayor nivel de ascendientes canarios, y el

modelo indica que cuanto mayor es la ancestría mayor es el valor del índice

abdomen/pelvis; por consiguiente, cuanto mayor es el nivel social y menos

probable la ancestría aborigen que presenta el sujeto, menor es su

probabilidad de presentar una obesidad abdominal medida por este índice,

corroborando así lo expuesto en el bivariado. Sería necesario profundizar

en este tipo de estudios apoyándose en marcadores genéticos para

comprobar la relación entre ancestría aborigen y fenotipo androide en la

distribución de la grasa corporal.

Se ajustaron otros modelos exploratorios que incluyeron como

variables independientes a aquellas que, por sí mismas, no sólo estuvieran

asociadas a la obesidad, sino que pudieran ser consecuencia de aquella. En

este caso, las variables independientes fueron las mismas que para los

modelos anteriores además de las variables bioquímicas.

Discusión___________________________________________- 279 -

279

Observamos que, en los modelos para el IMC (tabla 105. R² corregida

0,5) destaca la fuerte asociación entre la leptina y el IMC, que alcanza un

coeficiente estandarizado de 0,73, lo cual confirma las correlaciones y los

resultados que encontramos en el bivariado de esta variable con respecto a

la obesidad y muestra que la leptina es, hoy por hoy, el mejor marcador

bioquímico de obesidad. También se retiene la glucemia y el péptido C con

una asociación directa que nos conecta la obesidad con la resistencia a la

insulina y con el síndrome metabólico. La asociación negativa del HDL-

colesterol es un indicio más del riesgo cardiovascular que conlleva la

obesidad.

El modelo siguiente, para la cintura abdominal (tabla 106. R²

corregida 0,6) retuvo un conjunto de variables propias del síndrome

metabólico, mostrando así que la cintura abdominal puede considerarse el

signo principal del mismo.

El modelo para la cintura pelviana (tabla 107. R²corregida 0,55)

retuvo variables relacionadas con el perfil glucémico (glucemia y péptido C)

además de la leptina, que presentó una fuerte asociación positiva. La clase

social, el sexo y el HDL-colesterol presentaron asociación negativa, más

fuerte para este último. Todo ello, de la misma forma que lo encontrado con

otros indicadores de obesidad, nos confirma el potencial de la cintura

pelviana como un factor de riesgo cardiovascular.

El modelo para el ratio abdomen/pelvis (tabla 108. R² corregida 0,53)

retuvo con signo positivo variables como la leptina y la apo-B (relacionada

con el LDL-colesterol) además del sexo y la estatura. Es interesante

destacar que en los modelos en los que la variable dependiente es la cintura

pelviana, el sexo presenta una asociación inversa, es decir, en la mujer es

mayor la cintura pélvica. Ello facilita que el ratio abdomen/pelvis se asocie

positiva y fuertemente con el sexo o, dicho de otra forma, señala la lógica

Discusión___________________________________________- 280 -

280

predominancia del sexo masculino en la distribución androide de la grasa.

Quizá cabe comentar también, la asociación negativa de la edad con este

índice, que es atribuible al marcado aumento de la grasa pélvica en las

mujeres a partir de edades medias y avanzadas de la vida, tal como vimos en

el bivariado.

Por último el modelo multivariado que se ajustó para la leptina (tabla

109. R² corregida 0,70) permite detectar la estrecha relación de ésta con

la obesidad (medida a través del IMC), con su receptor soluble y con el

péptido C. Son todas ellas asociaciones conocidas. Destacar la asociación

directa con el péptido C tras el ajuste por sexo e IMC que refleja la

relación entre obesidad (leptina) y resistencia a la insulina, tal como veíamos

en el capítulo I.

IV.9. DISCUSIÓN DE LA ASOCIACIÓN ENTRE OBESIDAD Y LAS

ENFERMEDADES OBJETIVO DEL “CDC DE CANARIAS”.

En lo expuesto durante el desarrollo de este trabajo se desprende que

la obesidad es un problema de salud de gran magnitud que se asocia a

incrementos del 20 al 60% en el riesgo de padecer diabetes mellitus,

enfermedades cardiovasculares y cáncer. Son muchas las complicaciones y la

morbilidad generada por la obesidad en asociación con estas enfermedades,

pero quizá su mayor impacto esté en la relación que mantiene con las tres

enfermedades que son objetivo del estudio “CDC de Canarias”. Nuestros

resultados no hacen más que confirmar el rol de la obesidad como agente

causal o como adyuvante.89-97

Con respecto a los casos de diabetes, conviene recordar que se ha

incluido sólo la diabetes mellitus tipo 2. En la tabla 110 se recoge su relación

con cada una de las variables antropométricas y se observa como,

Discusión___________________________________________- 281 -

281

significativamente, en los casos de diabetes hay un incremento del valor de

estas variables en comparación con los sujetos no diabéticos.

Para los casos de enfermedad cardiovascular (tabla 111) se obtuvo la

misma situación, encontrando diferencias significativas. Sin embargo, para

el cáncer (tabla 112) casi no se encontraron diferencias, sólo para la cintura

abdominal se encontró significación estadística en cuanto que los casos de

cáncer presentaban unos valores de cintura abdominal mayores. El no

detectar diferencias con respecto las demás enfermedades pensamos que

puede ser debido al pequeño tamaño muestral con el que contamos para los

casos de cáncer hasta el momento. Pero cabe destacar que la tendencia es

clara; para cada una de estas enfermedades se observa un incremento en los

valores de cada una de las variables que definen obesidad.

Quisimos estratificar por sexos (tabla 113 y 114) los casos de cáncer,

ya que muchos de sus tipos presentan importantes influencias de las

hormonas sexuales en su aparición y desarrollo. De esta forma, tanto en el

caso de mujeres como varones, encontramos diferencias con respecto a la

cintura abdominal y al ratio abdomen/pelvis.

En cuanto a los modelos de regresión logística, para la diabetes (tabla

115 y 116), se observó que las variables con más riesgo son el IMC, el sexo y

la edad, en ese orden; para el IMC categorizado en 6 categorías, el riesgo

se incrementa en un 53% para cada categoría; así que para un IMC³40 hay

hasta un 300% más de riesgo de desarrollar una diabetes.

Para la enfermedad cardiovascular (tabla 117 y 118), no se detectaron

diferencias cuando fueron 3 las categorías para el IMC. Sin embargo, sí que

se encontraron diferencias cuando categorizamos el IMC en 6 categorías

(OR=1’17, p>0,05), llegando a un incremento del 85% en el riesgo de los

individuos más obesos.

Discusión___________________________________________- 282 -

282

Para el cáncer (tabla 119 y 120), tampoco se encontraron diferencias

cuando el IMC se categorizó en 3 niveles, salvo para la edad (OR=1’07,

p<0,001). Nuevamente, al analizar el IMC distribuido en 6 categorías, se

encontraron diferencias signicativas en cuanto a un incremento del riesgo

de presentar un cáncer, con una OR de 1,17 (p<0,05).

Cada uno de estos modelos, corrobora la relación entre la obesidad y

el riesgo de aparición de enfermedades como las mencionadas

anteriormente. La obesidad se asocia, claramente, a un perfil lipídico

desfavorable con aumento de factores aterogénicos, crea un estado de

inflamación crónica de bajo nivel de intensidad, con acumulo de lípidos

intracelulares que alteran el metabolismo y todo ello explica el aumento del

riesgo cardiovascular, de diabetes mellitus y de cáncer.

Por tanto, con este trabajo hemos aportado conocimiento de la

realidad de un problema tan preocupante como puede ser la obesidad en

Canarias y su elevada prevalencia, tanto para el sobrepeso como para la

obesidad propiamente dicha. Hemos hecho un repaso, también, de sus

factores asociados. Son muchos los factores que contribuyen a la aparición

y desarrollo de la obesidad en una sociedad como la nuestra, que se ha

enriquecido y “occidentalizado” a una gran velocidad en los últimos 30 años.

Confirmamos muchos datos de amplia evidencia epidemiológica como la

mayor predisposición a la obesidad que aparece con la edad y el sexo

femenino. De especial relevancia ha sido el análisis del estilo de vida de los

canarios actuales, del que se obtiene un balance energético positivo a

expensas, sobre todo, de la elevada prevalencia detectada de sedentarismo.

Asimismo, la clase social es un factor fuertemente predictor de un mayor

riesgo de morbimortalidad en general y de obesidad en particular. En

Discusión___________________________________________- 283 -

283

relación con la clase social, aportamos de forma novedosa, la existencia de

una asociación, significativa e inversa, entre ésta y la ancestría canaria, o lo

que es lo mismo, mayor grado de pobreza aún constatable entre quienes

tienen mayor proporción de ascendientes aborígenes, lo cual probablemente

es un residuo histórico y decreciente del proceso de colonización. Pensamos

que este hallazgo explica la mayor prevalencia de obesidad cuando existe tal

ancestría y, debería ser objeto de nuevos estudios que profundicen en

tratar de elucidar estas interrelaciones desde el punto de vista de la

epidemiología social.

A través del análisis multivariante, corroboramos el aumento de

riesgo que la obesidad genera para enfermedades como la diabetes, el

cáncer o cardiopatía isquémica en nuestra población. Este aumento de riesgo

conlleva a una mayor prevalencia de hallazgos bioquímicos desfavorables,

caracterizados por un estado hiperglucémico y proaterogénico. Potenciando

a esta situación de riesgo, se añade el hecho de una mayor prevalencia de

hipertensión arterial y de aumento de la frecuencia cardiaca, en suma, una

hiperestimulación de la actividad nerviosa simpática, lo que no hace más que

cerrar el círculo vicioso que se origina en torno a la obesidad.

Dentro del marco de actuación de la Salud Pública y la Medicina

Preventiva, entendemos que debe contarse con unas herramientas

eficientes que sirvan para la detección y medición de la magnitud de este

problema a nivel asistencial. El uso del IMC como tal herramienta es ya

sobradamente conocido, pero quizá haya que hacer hincapié en la

incorporación de nuevos indicadores en los registros sanitarios. Nos

referimos a la medición de los perímetros abdominal y pelviano,

considerando la conveniencia de su ajuste por la estatura. Insistimos en la

importancia del registro de estos marcadores basándonos en que, a la luz de

trabajos publicados y de lo que hemos detectado en nuestro estudio, pueden

Discusión___________________________________________- 284 -

284

ser mejores indicadores de obesidad y de riesgo cardiovascular, sobre todo

la cintura abdominal, que el propio IMC.

Creemos que cada uno de los apartados estudiados en este trabajo,

exige de un mayor nivel de profundización encaminado a clarificar todas sus

interrelaciones para aportar nuevas vías de índole preventiva o terapeútica

para la obesidad. Por esta razón, a partir de los datos recogidos en la

cohorte del “CDC de Canarias”, se han abierto varias líneas de investigación

que van desde el aspecto más social de esta enfermedad hasta la biología

molecular.

Conclusiones_________________________________________- 285 -

285

Conclusiones_________________________________________- 286 -

286

CAPÍTULO V:

CONCLUSIONES.

Conclusiones_________________________________________- 287 -

287

Conclusiones_________________________________________- 288 -

288

CAPÍTULO V. CONCLUSIONES:

1. La prevalencia de obesidad detectada (IMC>30) es del 28%, lo cual

supera ampliamente los datos aportados por otros estudios y coloca a

la población de Canarias a la cabeza de España en cuanto a obesidad

se refiere.

2. Considerando conjuntamente obesidad más sobrepeso (IMC mayor o

igual de 25), la prevalencia se sitúa en torno a un 66%, lo que supera

en 10 puntos porcentuales los resultados obtenidos por la ENCA una

década antes.

3. El sobrepeso es más prevalente en los varones (45% frente a un 32%

en las mujeres) pero la obesidad aparece en mayor proporción en las

mujeres con un 29,4% frente a un 25,5% en los varones.

4. A mayor nivel socioeconómico, mayor es la prevalencia de sujetos

dentro del su peso ideal. La prevalencia más alta de obesidad se

detecta en las clases sociales más bajas.

5. La prevalencia de sujetos con peso superior al ideal es superior en

las islas donde la población está más envejecido. Por tanto, las

diferencias encontradas respecto al sobrepeso y la obesidad vienen

determinadas por la distribución etaria y de clases sociales en cada

isla.

Conclusiones_________________________________________- 289 -

289

6. La obesidad abdominal es más prevalente en las mujeres que en los

varones, sea cual sea el indicador utilizado para medirla.

7. El índice pelvis/estatura puede ser un buen indicador de obesidad

subcutánea y refleja la mayor obesidad de las mujeres en el

perímetro de las caderas. Consideramos, sin embargo, que el índice

abdomen/pelvis presenta numerosas desventajas en la interpretación

de los resultados y puede cuestionarse su empleo en el estudio de la

obesidad.

8. A medida que se incrementa el IMC, se incrementa también la

proporción de hipertensos de una forma significativa. Por ello,

mientras que la prevalencia general de hipertensión arterial es del

38%, entre lo obesos (IMC≥30) llega a ser del 62%, y del 77% en los

obesos mórbidos.

9. La frecuencia cardiaca sigue una distribución en “U” al confrontarla

con el IMC, presentando valores más elevados en los sujetos

desnutridos y en los obesos.

10. La leptina es un fiel indicador bioquímico de la obesidad, presentando

valores séricos 4 veces mayores en las mujeres frente a los varones

y, si se ajusta el incremento de peso típico de la edad, disminuye con

el envejecimiento. Presenta correlación inversa con su receptor y se

asocia a la resistencia a la insulina (medida a través del péptido C).

Conclusiones_________________________________________- 290 -

290

11. La correlación negativa que hemos encontrado entre resistina y

péptido C permite defender la hipótesis de que la resistina no juega

un papel causal en la resistencia a la insulina.

12. En el presente estudio de diseño trasversal, se detecta la asociación

directa entre sedentarismo y obesidad pero obtenemos una

asociación inversa entre obesidad e ingesta calórica que, descartada

la infradeclaración, es atribuible a una disminución de la ingesta en la

obesidad, una vez que la misma se ha instaurado.

13. Los fumadores tienen menor IMC que los no fumadores y esa

asociación no tiene su mecanismo causal en la leptina que, en

concordancia al IMC, tiene menor concentración sérica en los

fumadores.

14. La ancestría aborigen, en algún grado presente en el 80% de la actual

población canaria, se asocia a un fenotipo androide en la distribución

de la grasa corporal. Pensamos que esta relación entre obesidad

abdominal y ancestría tiene su explicación en la asociación de la

ancestría con la pertenencia a clases sociales más pobres, donde la

obesidad es más prevalente.

15. En cuanto a las tres enfermedades objeto del estudio “CDC de

Canarias”:

a) La obesidad se asocia significativamente a la diabetes mellitus

tipo 2, incrementando el riesgo de la misma hasta en un 300%

para la obesidad mórbida frente al grupo de peso ideal.

Conclusiones_________________________________________- 291 -

291

b) La obesidad se asocia significativamente al cáncer

incrementando el riesgo del mismo hasta en un 85 % para la

obesidad mórbida.

c) La obesidad se asocia significativamente a la enfermedad

cardiovascular incrementando el riesgo de la misma hasta en un

85 % para la obesidad mórbida.

Conclusiones_________________________________________- 292 -

292

BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía. - 293 -

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obesidad en canarias - cdcdecanarias.org · facultad de medicina. universidad de la laguna. estudio...

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