obesidad y terapia conductual. marta garaulet
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OBESIDAD Y TERAPIA DE COMPORTAMIENTO Marta Garaulet Aza
Catedrática de Fisiología. Universidad de Murcia
TERAPIA DE COMPORTAMIENTO
• “Se trata de cambiar hábitos en el paciente y sobre todo de mantener estos cambios a lo largo del tiempo”.
• Más que ayudar a la gente a decidir “qué” cambiar,
consiste en conseguir que identifiquen “cómo” cambiar.
• Está dirigida a la consecución de objetivos. Se especifican metas claras que puedan ser fácilmente medibles.
• El tratamiento está orientado hacia un proceso. Una vez establecido un objetivo, se anima al paciente a estudiar los factores que facilitarán su alcance.
• Se buscan pequeños cambios fácilmente alcanzables.
Garaulet M, Pérez de Heredia F. Nutr Hosp. 2010 Jan-Feb;25(1):9-17. Review.
Obesidad
Pactar la meta
•Peso Saludable
•Peso Deseable
•Set Point
•10% peso inicial (SEEDO)
-La verdadera meta no debe ser de peso, sino de cambio de conductas. Fabricatore A,JADA 2008
-No deben abordarse todos los objetivos de forma simultánea. Álava Reyes MJ (La inutilidad del sufrimiento)
-Primero alcanzar metas fáciles, posteriormente más difíciles.
-Autoeficacia: grado al una persona cree que es capaz de llevar a cabo el cambio de conducta. Bandura A, Psychological Review, 1977
Metas “a medida”
CAMBIO DE HÁBITOS
SituacionesSi condicionala conducta
IntencionesComportamientos arraigados
Menos respuesta
Información Hábitos arraigados
menos respuesta
CONTROL DE ESTÍMULOS
Jonathan van´t Riet et al., Appetite (2011)
Control de estímulos
Cómo modificar el ambiente que nos rodea para promover aquellos comportamientos que ayuden al paciente a perder peso.
Control de estímulos
• Restringir los lugares en los que se permite comer (cocina, comedor)
• Comer despacio• Platos pequeños • No saltarse comidas• Alimentos apetitosos en recipientes opacos• Despensas y neveras organizadas• No ir a la compra con hambre• Romper las asociaciones entre actividades y
comida (leer, ver la tele comiendo)
Planificar la implementación del cambio, concretando las acciones a realizar
Jonathan van´t Riet et al., Appetite (2011)
Refuerzo positivoSe establecen incentivos que no estén en relación con los alimentos:- Comprar ropa nueva cuando se alcance algún objetivo- Regalo - Reconocimiento, premios o diplomas
P<0.05
Kg
p
erd
idos
Refuerzo Positivo
Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009, II=2,28
Terapia de grupo
Comparación entre tratamiento de grupo e individual
02
4
6
8
1012
14
Grupo Individual
Prefieren
No prefieren
*
*
Figura 1. Pérdida de peso tras 6 meses de tratamiento en pacientes asignados a grupo vs. tratamiento individual.
TERAPIA DE GRUPO
*P < 0,05
Wadden TA, et al., 2004. Obes Res.
0
23456789
10
Pér
did
a d
e p
eso
(K
g)
SiNo
Terapia Grupo
80-90%Asistencia al grupo
Garaulet M et al., Journal of Human Nutrition and Dietetics, 1999.
Terapia de Grupo
a) Nutricionales, sobre nociones de nutrición que ayudan a seleccionar mejor los alimentos para el registro dietético.
b) Sobre fisiología, en los que se explica porqué engordamos, los procesos de absorción y digestión de nutrientes, qué hormonas o péptidos intervienen en la regulación del apetito, o la fisiología de la pérdida de peso.
c) Grupos conductuales y cognitivos, que ayuden al paciente a ejercitar el control de estímulos, a huir de los pensamientos negativos, o a detectar sus principales barreras en la pérdida de peso.
d) Grupos prácticos, cómo organizar salidas, la lista de la compra, alternativas de cenas, la importancia del desayuno, etc. Todas las semanas durante las sesiones de grupo se explica la elaboración de alguna receta sencilla.
Las personas que nos rodean pueden favorecer o entorpecer, pero no nos engañemos:
ni son los responsables de que lo consigamos ni los culpables de que no lo
alcancemos. Álava Reyes MJ (La inutilidad del sufrimiento)
Apoyo socialIncorporar familiares en el grupo
• El principal objetivo del registro es que el paciente sea consciente de lo que come, y de cuáles son las situaciones de riesgo
Autoseguimiento
ValenciaCentro GarauletMadrid
Autoseguimiento
Tabla 1. Ejemplo del registro diario de ingesta de una paciente. Garaulet (2004) *
DIA Lunes 23 de enero
HORA COMIDA Y BEBIDA
CONSUMIDA
LUGAR RACIONES CALORÍAS
OPCIONALES
OBSERVACIONES
9:00AM
3:00 PM
7:00 PM
10.00 PM
1 vaso de leche con azúcar
1 tostada con jamón
1 zumo de naranja
1 ensalada con aceite
1 plato de lentejascon arroz1 taza de
macedonia
1 trozo de chocolate
Sándwich de queso y jamón
1 yogurt desnatado de
trozos de galletas 1 plátano
Bar
Casa(salón)
Casa(dormitorio)
Casa
*
*
1L, 1 PA, 1P, 2F, 20 Cal
2V, 1 PA, 1P, 1G, 2F
150 Cal.
1PA, 2P, 1L, 1F
La tostada pesaba aproximadamente 60g
pero no la pesé.
Lo hice genial, no me quedé con hambre
Estaba aburrida en mi cuarto, leyendo
Me quedé muy satisfecha
Nota: Debes escribir las cosas tan pronto como sea posible. Deberías poner un asterisco en la columna 4 cuando lo que hayas comido o bebido lo consideres excesivo. Hazlo según tu punto de vista y no según el de otras personas. *Garaulet M. Pierde peso sin perder la cabeza. Madrid. Ed. Editec. 2004. (In Spanish)
AUTOSEGUIMIENTO
-20
-15
-10
-5
0
5
Si No
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Si No
Baker RC et al., Behav Ther. 1999 Corbalán-Tutau et al., (de Garaulet) Nutrition, 2009
Reestructuración cognitiva
Se trata de revisar la actitud de autoderrota y los pensamientos del “todo o nada”.
Restructuración CognitivaPensamientos negativos llevan a actitudes negativas
Centro GarauletLorca
Resolución de problemas-Resolver problemas que nos hacen comer -Generar soluciones potenciales-Analizar pros y contras de la solución posible-Implementar la solución en un tiempo concreto
D´Zurilla et al., 1982
PENSAMIENTOS
• Positivo, específico y en presente.• La repetición es la base del éxito
(de los pensamientos)• Cuida tu lenguaje (yo no puedo, yo
debo, sustituir por, elijo)• La autodisciplina es algo que puedo
aprender• Eliminar el miedo• Creer en nosotros mismos
EJERCICIO FÍSICO
• Establecer programas con objetivos alcanzables y duraderos
• Reducción de hábitos sedentarios más que aumento de un ejercicio específico
• Gasto energético en las actividades diarias mejor que una actividad programada (mejor casa que gimnasio) (Perri MG, 1997)
• Mejor muchas veces y poco (sesiones de 10 minutos).
EJERCICIO FÍSICO
Alcanzar los 10.000 pasos diarios
Estructura del tratamiento(Terapia de grupo)
Educación Nutricional
Clases de 30 minutos
Dieta MediterráneaY
Equilibrada
Actividad física
Podómetro 10.000 pasos/día
Terapia conductualRefuerzo positivo
Auto-registroTécnicas cognitivas
Garaulet M et al., Journal of Human Nutrition and Dietetics, 1999
Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009
Cualquier dieta no es útil en el tratamiento conductual, aunque se haya demostrado su eficacia para la pérdida de peso.
•DIETA MEDITERRÁNEA
DesayunoTres grupos de
alimentos
Comida2 -3 días legumbres1 día pasta1 día arroz2 días verduras de plato principal2 días carne o pescado
Cena Resto hasta completar raciones
Dra. Marta Garaulet Aza
– No crea hambres específicas
– Es una dieta lógica y basada en
la cultura y las tradiciones
– Es una dieta saludable
– Es altamente saciante
– Permite comer con cuchara, y
que el paciente coma con el
resto de la familia y amigos
– No es una dieta cetogénica
– Es hipocalórica pero
equilibrada en nutrientes
– Es una forma de vida, por lo
que puede ser seguida durante
mucho tiempo
(mantenimiento).
No debe ser muy restrictiva (calorías opcionales y caprichos)
La dieta que se siga más fácilmente• Facilitar listas de la compra, recetas, menús. • Ver (garaulet.com, dfarmacia.com)
MadridC/Vital Aza
•Prácticos (Educar al paciente)• Organizar salidas, recetas, y tamaños de ración (tazas, cucharas, peso).•Los pacientes suelen infravalorar la ingesta en un 50% (Lochtman SW et al., N Engl J Med, 1992)
LA MEJOR DIETA DEL MUNDO NO SIRVE DE NADA SI EL PACIENTE NO LA SIGUE
PORCENTAJE DE ABANDONO
4360
36 7
0
10
20
30
40
50
60
Atkins Zona Equilibrada Mediterranea
Landers et al., 2002, J Okla State Med AssocGaraulet M et al., Journal of Human Nutrition and Dietetics, 1999 Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009
Evolución de la pérdida de peso
Tiempo de tratamiento
Peso(kg)
RESULTADOSRESULTADOSESTUDIO IESTUDIO I
n= 1406
La velocidad de pérdida de peso en el método es La velocidad de pérdida de peso en el método es de 0,5 y 0,8 kg/semana. de 0,5 y 0,8 kg/semana.
Aunque las recomendaciones nutricionales funcionan para la mayoría de los pacientes
Un número menor de ellos, no responden a estas recomendaciones, o se comportan de forma contraria a lo esperado.
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
Porcentaje de pérdida de peso
EsperadoPor
cent
aje
de p
eso
inic
ial
Pacientes sometidos a dieta de adelgazamiento
Corbalán-Tutau et al., (de Garaulet) Nutrition, 2009
PÉRDIDA DE PESO
APOA5 E INGESTA DE GRASASánchez-Moreno C, Ordovás JM, Smith CE, Baraza JC, Lee YC, Garaulet M.
J Nutr. 2011 Mar;141(3):380-5.
0
2
4
6
8
10
12
CC CG+GG CC CG+GG
Wei
ght l
oss
(% in
itia
l wei
ght)
PPARgamma Pro12Ala
<Fat Intake >Fat Intake
P=0.286
P=0.037
P* (for interaction)=0.020
PPAR-GAMMA Y PÉRDIDA DE PESO
Garaulet et al., 2011. Molecular Nutrition & Food Research
Grado de obesidad
0
2
4
6
8
10
12
14
20-24,9 25-29,9 30-30,9 >35
Pérd
ida d
e p
eso (
kg
)
Grado de obesidad (IMC)
n=1400
Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009
Barreras y Obstáculos
4 Principales Barreras (Cooper 2004)
1-Pérdida de la motivación2-Se estresan con la dieta3-Pensamientos del “todo o nada”4-Tendencia a comer cuando se aburren
Corbalán-Tutau et al., (de Garaulet) Nutrition, 2009
Cuando perdemos la confianza en nosotros mismos, toda nuestra vida se desmorona. Resulta extraordinariamente difícil reaccionar.
Tenemos que luchar y no dejarnos llevar por la apatía, el desencanto o la falta de esperanza. (Álava Reyes MJ (La inutilidad del sufrimiento)
Índice de Barreras38 preguntas, score
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mujeres Hombres Finalizan No Finalizan
P<0,001 Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009
P=0.032
ÍNDICE DE BARRERAS Media=5,3
4 kilos de diferencia
Per2 (rs2304672)
Riesgo
Garaulet et al., Journal of American Dietetic Association, 2009.
BARRERAS Y GENES
ApoA2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
SaltarseComidas
Planificarse
Mayor (TT)
Menor(TC+CC))
P<0.05
Es una Apoproteína de las HDL, su deficiencia se asocia con hipercolesterolemia
Smith CE, Ordovás JM, Sánchez-Moreno C, Lee YC, Garaulet M. Int J Obes (Lond). 2011
Comedor emocional
Centro de Nutrición de Murcia
Cuestionario 2. Grado de Emocionalidad.
1. ¿La báscula tiene un gran poder sobre ti? ¿es capaz de cambiar tu estado de humor?
2. ¿Tienes antojos por ciertos alimentos específicos?
3. ¿Te cuesta parar de comer alimentos dulces, especialmente chocolate?
4. ¿Tienes problemas para controlar las cantidades de ciertos alimentos?
5. ¿Comes cuando estás estresado, enfadado o aburrido?
6. ¿Comes más de tus alimentos favoritos, y con más descontrol, cuando estás solo?
7. Te sientes culpable cuando tomas alimentos «prohibidos», es decir, aquellos que crees que no deberías, como los dulces o snacks?
8. Por la noche, cuando llegas cansado de trabajar ¿es cuando más descontrol sientes en tu alimentación?
9. ¿comes de forma descontrolada aquellos alimentos que piensas que más te van a engordar?
10. ¿Cuántas veces sientes que la comida te controla a ti en vez de tú a ella?
Garaulet M, Canteras M, Morales E, Corbalán-Tutau MD. JADA, enviada
Semanas
2019181716151413121110987654321
Pérd
ida d
e p
eso (
kg
)
86,0
84,0
82,0
80,0
78,0
76,0
4321
Emocional
10%27%45%6%
N=1250
68% ComedoresEmocionales
Comedor emocionalComer como respuesta a señales emocionales tales como ansiedad, depresión, enfado o soledad.
Figura 2: Sexo: mujer; Edad: 29; Peso inicial: 95; Peso final: 88
GRÁFICO “CORONA DE REYES”
“Corona de reyes”
DESCONTROL
Garaulet M, Canteras M, Morales E, Corbalán-Tutau MD. Plos one, 2014
0123456789
10
Descontrolan No descontrolan
Media=2
Pér
dida
de
peso
(kg
)¿Tienes problemas para controlar las cantidades de ciertos alimentos?
¿Comes cuando estás estresado, enfadado o aburrido?
9,89,3
8,3
6,7
0
2
4
6
8
10
12
Nunca A veces Generalmente Siempre
La alimentación es una obsesión
La inteligencia es la capacidad de dirigir el comportamiento Marta Garaulet
CULPABILIDAD
2930313233343536373839
Culpable No Culpable
Ab
an
don
o
%
Garaulet M, Canteras M, Morales E, Corbalán-Tutau MD. Plos one, 2014
Garaulet M, Ordovás JM, Madrid JA.Int J Obes (Lond). 2010 Dec;34(12):1667-83.
The chronobiology, etiology and pathophysiology
of obesity.
Falta de sueño
Aumentaingesta
Disminuye el gasto
Aumenta el hambreLeptina, GHrelina
Aumenta la oportunidad
de comer
Altera la termorregulación
Aumenta la fatiga
En pocos años hemos pasado de dormir 9 horas (año 1975) a 7 horas y media (año 2010).
Calidad del sueño e ingesta
5,51,86
28
14,7
0
5
10
15
20
25
30
Nº Despertares Duracióndespertares (Min)
Obesas
Normopeso
Corbalán-Tutau1, MD (PHD), Madrid JA1 (PHD) and Garaulet M (PHD), Appetite, 2013
Número de despertares Ingesta al día Ghrelina
Duración de comidas
7
14
22
28
19
29
0
5
10
15
20
25
30
desayuno(min) Comida (min) Cena (min)
Obesas
Normopeso
(r=-0.49; P=0.027)Ghrelina Comen más rápido Obesidad
Corbalán-Tutau1, MD (PHD), Madrid JA1 (PHD) and Garaulet M (PHD), Appetite, 2012
Helena Study (n=3311 Adolescentes) (12-17 años)
Austria, Belgium, France, Germany, Greece, Hungary, Italy, Spain and Sweden,
Garaulet et al., International Journal of Obesity,2011
274
1016
HelenaSueño y Obesidad
Garaulet et al., International Journal of Obesity, 2011
Aumenta el hambre
Ghrelina
Falta de sueño
Fatiga por la mañana
•No se sienten bien•Menor capacidad mental•Menor actividad física
MenorPérdida de peso
•Alejamiento de Dieta Mediterránea•Aumenta la ingesta a ciertas horas del día•(Mayor por la tarde-noche)
La oportunidad de comer
Gen Clock y Evolución de Pérdida de Peso
P=0.038
Clock 3111T/C
Garaulet et al., International Journal of Obesity, 2009.
• La actitud del terapeuta
EL TERAPEUTA• Cuatro requisitos importantes:
– Conocimiento, motivación, técnicas y apoyo
• Nuestra preparación es menor en los tres últimos requisitos. Se ha mostrado que falta un adecuado apoyo al paciente.
• Las características principales del terapeuta deben ser:
– Mostrar una aceptación incondicional al paciente– Ser auténtico y demostrar empatía– Evitar la actitud crítica.
Green et al.,J Hum Nutr Diet, 2003
“Se puede conseguir.”
• Todos los profesionales deberían asumir este principio: aprendizaje debe ir unido a estímulo, a satisfacción, a plenitud, a disfrute.
• No es verdad que la “letra con sangre entra” lo que entra es la insatisfacción y la impotencia, la tristeza y la frustración.
Evolución de la pérdida de peso según el Centro de Nutrición
Garaulet. .
ESTUDIO IIESTUDIO II
68
62
5148
37
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5
Es muy importante la función del terapeuta en el resultado del tratamiento
Éxito (%)
Optimism and positive thinkingOptimism and positive thinking
"I cured myself of my obsessions by confronting them”
Yayoi Kusama
Yayoi Kusama