TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITII

OBEZITATEA= acumularea n exces a esutului gras cu creterea IMC > 25 kg/mEtiologie multifactorialClasificare: 1. obezitate simpl IMC < 40 kg/m2. obezitate morbid IMC 40 kg/m3. obezitatea sever, monstruoas / supermorbid IMC 50 kg/mTratament multimodal: Dieta Exerciiile fizice Terapia medicamentoas Psihoterapia Acupunctura Terapia endoscopic Chirurgia bariatric Chirurgia plastic

Viz patogenic = chirurgia bariatricViz reconstructiv = chirurgia plastic

ISTORIC 1952 V.Hendrikson rezecie de intestin subire 1945 Kremen i Linner by-pass jejuno-ileal (anastomoza primilor 30-40 cm de jejun cu ultimii 10-15 cm ileon) 1969 Payne i De Wind statistic important de by-pass intestinal (tehnici de anastomoz jejuno-colic i jejuno-ileal) 1969 Mason i Ito by-pass gastric (mic pung gastric proximal ce este drenat prin anastomoz cu jejunul) 1979 Gomez tehnica gastroplastiei orizontale 1980 Scopinaro by-pass bilio-pancreatic (rezecie gastric i anastomoz gastro-ileal) 1982 Mason - gastroplastia vertical paralel cu mica curbur i calibrat cu o band de polipropilen 1988 Hess - variant de by-pass bilio-pancreatic cu ntrerupere duodenal i anastomoz duodeno-jejunal suprapapilar 1990 Kuzmak banding-ul gastric cu band siliconat 1993 Marceau variant a diversiei bilio-pancreatic cu rezecie gastric a marii curburi 1993 Wittgrove i Wesley Clark varianta laparoscopic a by-pass-ului gastric 1994 Belachew i Cadiere - varianta laparoscopic a banding-ului gastric

INDICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL IMC > 40 kg/m IMC 35 kg/m asociat cu comorbiditi Vrsta ntre 18 60 ani Eecul tratamentului conservator aplicat cel puin 1 an Pacient care va coopera pe termen lung dup operaieComorbiditi :Disfuncii cardiovasculareSuferine coronarieneInfarctul miocardicHTACardiomiopatiiTulburri de ritmInsuficiena cardiacTromboflebiteUlcer varicosAccidente tromboemboliceCreterea presiunii intraabdominaleRGEHerniiIncontinen urinar de efortSdr. nefroticPreeclampsie Boli degenerative osteo-articulareArtroze ScoliozDisfunii respiratoriiApnee de somnSdr. Pickwick Insufiecien respiratoriePoliglobulie esenialDisfuncii metaboliceDZDislipidemiiSteatoz hepatic non-alcoolicColecistitColelitiazDisfuncii endocrineInfertilitateHipogaonadismAmenoree, hipermenoreeSdr. ovar polichisticNeoplaziiUterineMamareProstaticeColoniceRenale Disfuncii psiho-socialeAnxietateDiscriminare profesionalIzolare Disfuncii imunologice Scderea rspunsului inflamator sistemic

CONTRAINDICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL IMC < 35 kg/m Vrsta sub 18 ani i peste 60 ani Obezitatea de cauz endocrin Dependena de droguri i alcool Risc operator inacceptabil Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestiv

EVALUAREA BOLNAVULUI Evaluarea clinic Istoria bolii inclusiv tratamente urmate Status ponderal actual Comorbiditi Terenul patologic Statusul mintal i psihic Evaluarea paraclinic Calcularea IMC, a raportului talie /sold Explorri uzuale hematologice i biochimice Explorarea metabolismului glucidic Explorarea metabolismului lipidic Explorri cardiace, pulmonare i renale Ecografie abdominal Evaluarea radiologic, i uneori EDS Teste psihologice Explorri particulare fiecrui caz Ancheta alimentar Colaborarea pacientului i a familiei Identificarea dorinelor pacientului Prezentarea demersului terapeutic i a echipei medicale

OBESITY SEVERITY INDEX (OSI) I maxim = 20 pct. Brbai 1 Vrsta > 40 ani 1 Fumtori 2 Apnee de somn 1 Trombembolii 1 Diabet 1IMC = 35-40 kg/m OSI = 2 Gt/coaps 2 Cardiomegalie 2 Hipertensiune 2 Hb > 15g/dl 1 pCO2 > 45 mmHg 1 Hiperinsulinemie 1IMC > 40 kg/m OSI = 3OBESITY SEVERITY INDEX (OSI) II maxim = 20 pct. Socio economic 2 Educaie < liceu 0,5 Asigurat 0,5 Necstorit 0,5 omer 0,5 Psihiatrie 7 Internri 2 Manifestri psihopatologice 2 Teste patologice 1 Abuzuri n copilrie 2 Dependen 2 Alcool 0,5 Droguri 0,5IMC = 35-40 kg/m OSI = 1 Rase 1 Negri 1 Hispanici 1 Sperana 2 Ateptri nerealiste 1,5 Negarea bolii 0,5 Pregtire preoperatorie 2,5 Nerespectarea indicaiilor 0,5 Nerenunarea la fumat 0,5 Chirurgie de necesitate 1,5 Alte dependene 2IMC > 40 kg/m OSI = 2

TEHNICI CHIRURGICALE RESTRICTIVE Gastroplastia orizontal Gastroplastia vertical Bandingul gastric By-pass-ul gastric DE MALABSORBIE By-pass-ul jejunoileal By-pass-ul bilio-intestinal By-pass-ul bilio-pancreatic MIXTE

RISCUL ACCIDENTELOR INTRAOPERATORII

RISCUL COMPLICAIILOER POSTOPERATORII PRECOCE

RISCUL COMPLICAIILOR POSTOPERATORII TARDIVE

REZULTATELE DIFERITELOR PROCEDEE

PREZENTAREA COMPARATIV A CELOR DOU CI DE ABORD

ANALIZA COST BENEFICII(CBA cost benefit analysis)(CEA cost effective analysis) SUA 5,5% din fondurile alocate sntii A doua cauz de deces (dup fumat) QALY (quality adjusted life years) Costuri = spitalizare + manopere medicale + medicamente + explorri paraclinice + cheltuieli asociate efectelor adverse + complicaiilor i comorbiditilor + non-health care cost (costuri economice i familiale) SUA 5.400-16.100$ per QALY la femei i 10.700-35.600$ la brbai

CONCLUZII1. Chirurgia bariatric este singura metod terapeutic n obezitatea morbid (IMC > 40 kg/m) i cea asociat cu comorbiditi.2. Selectarea riguroas i pregtirea corespunztoare a pacienilor sunt premize ale unor rezultate bune.3. Pacientul trebuie avizat asupra gestului chirurgical pentru a fi n cunotin de cauz privind riscurile i complicaiile posibile.4. Colaborarea interdisciplinar nutriionist, endocrinolog, cardiolog, chirurg, anestezist, pastterapeut cu formarea unei echipe este esenial. Este de dorit conturarea unor centre care s se ocupe n mod special de terapia obezitii.5. Cunoaterea tuturor tehnicilor chirurgicale i aplicarea celei mai adecvate fiecrui caz n parte de ctre o echp chirurgical antrenat garanteaz succesul terapeutic.6. Ori de cte ori este posibil, sunt de preferat tehnici laparoscopice, mai puin agresive pentru bolnavi i care permit o canvalescen scurt i o reintegrare socio-profesional rapid.7. Monitorizarea postoperatorie imediat i dipensarizarea la distan pot preveni o serie de neajunsuri.8. Este dovedit c aplicarea tratamentului chirurgical la pacienii cu obezitate morbid prelungete semnificativ viaa.9. Beneficiile chirurgiei bariatrice sunt nu numai reducerea excesului ponderal, dar mai ales corectrile metabolice i ameliorarea semnificativ a comorbiditilor.10. De cte ori se impune, trebuie apelat i la chirurgia reconstructiv i estetic, cu impact psihic pentru bolnavi.11. Dei este scump, chirurgia bariatric este cea mai important modalitate de reducere a cheltuielilor pentru ngrijirea unui obez.12. Dup peste 50 ani de utilizare ca modalitate terapeutic, chirurgia bariatric s-a impus n rezolvarea obezitii morbide i nu ne rmne dect s o folosim.