AnesteziUygulama2 Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

3.4.2018

1

Anestezi Uygulama II 2017-2018 Bahar / Ders:7

Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI

Obezite ve Anestezi

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

Obezite Nedir ?

• Obezite, vücuttaki yağ oranının sağlığı tehdit edecek düzeyde yüksek olmasıdır.

• Sistemik birçok hastalığın artışına neden olan, sağkalım süresini ciddi düzeyde azaltan bir sağlık problemidir.

• Obezite sadece fiziksel rahatsızlıklara neden olmaz. Aynı zamanda bireyin psikolojik anlamda da sağlıklı olmasının önüne geçer. Bireysel özgüvende ciddi azalmaya neden olur, kişinin kendine olan saygısını azaltır ve içe kapanmasına neden olur.

• Son yıllarda hareketsiz yaşam, yanlış beslenme vb. faktörlerin biraraya gelişi obeziteyi ciddi anlamda arttırmıştır. Bu tip hastalar gerek obezite cerrahisi nedenli, gerek farklı cerrahiler nedenli anestezi çalışanlarının karşısına çıkabilmektedir.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

AnesteziUygulama2 Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

3.4.2018

2

Obez Kimdir ?

• Beden-kitle indeksi denilen bir hesaplama ile bireyin şişmanlık- zayıflık durumu tayin edilebilmektedir. Ayrıca obezse, hangi sınıfta olduğu da yine bu ölçü yardımıyla ortaya konulabilmektedir.

• B e d e n K i t l e İ n d e k s i ( B K İ ) = A ğ ı r l ı k ( k g ) / B o y ( m ) 2

• BKİ’ye göre;

– BKİ < 18.5 ise birey zayıftır.

– BKİ = 18.5-24.9 ise bireyin kilosu normaldir.

– BKİ = 25-29.9 ise birey şişmandır, fazla kiloludur.

– BKİ = 30-34.9 ise birinci düzey obezdir.

– BKİ = 35-39.9 ise ikinci düzey obezdir.

– BKİ > 40 ise üçüncü evre, morbid obezdir.

– BKİ > 50 ile dördüncü evre, süperobezdir.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

Obezite & Kalp

• Obezlerde iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon ya da kalp yetmezliği riski yüksektir.

– Kilo artışı oldukça kitle artacaktır. – Bu kitlenin beslenmesi için daha fazla damarlanma gerekecektir, yeni damarlar

oluşacaktır. – Bu oluşan yeni damarlarda, kan ihtiyacı da doğru orantılı olarak artacaktır. – Dolaşan kan hacmi artınca, kalp debisi de artmış olacaktır. – Bu debiyi karşılaması gereken kalbin, daha çok kasılması gerekecektir. İş yükü

artacaktır. – Bu durumda myokardın oksijen tüketimi artmış ve oksijen ihtiyacı da doğal

olarak fazlalaşmıştır. – Sol kalp basıncı doğal olarak artacağından, hastada sol ventrikül hipertrofisi

belirgin olacaktır. – Zamanla her iki ventrikül de genişleyecek ve büyüyecektir.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

AnesteziUygulama2 Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

3.4.2018

3

Obezite & Hipertansiyon

• Obezlerde hipertansiyon sıklığı yüksektir.

– İnsülin salgısının artması

– Anormal sodyum dengesi

– Kan viskozitesinin artması

– Yağ dokusunun artması

– Hiperkolesterolemi Ateroskleroz yatkınlığı.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

Obezite & Metabolik Sendrom

Abdominal obezite Hiperglisemi Hipertansiyon Düşük HDL seviyesi Hipertrigliseridemi

Bulgularından en az 3 tanesinin birarada bulunması durumuna

metabolik sendrom denir.

Bu olgularda bel çevresi daha belirleyicidir. (Kadınlarda max 80 cm, erkeklerde max 94 cm olmalıdır.)

Metabolik sendromlu hastalarda tip2 diyabet ve kardiyovasküler hastalık olasılığı ciddi düzeyde artmıştır.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

AnesteziUygulama2 Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

3.4.2018

4

Obezite & Solunum

• Artmış yağ kitlesi nedeniyle abdominal, torasik ve diyafragmaya baskı artacaktır. Bunun sonucunda solunum zorlaşmıştır.

• Solunumsal kasların etkinliği azalmıştır, ventilasyon etkinliği bozulmuştur.

• Küçük havayollarında kapanma eğilimi artmıştır.

• Ventilasyon:Perfüzyon oranı bozulmuştur. Şant ve hipoksemi riski yüksektir.

• Hızlı ve yüzeyel solunum mevcuttur. Süregelen hipoventilasyon, hiperkarbi ve asidoz MSS’nin kronik hipoksiye yanıtını azaltmıştır.

• Hipoksi nedenli eritrosit sayısı artmış, polistemi gelişmiştir. Bu da koroner arter hastalığı ve serebrovasküler hastalık riskini arttırır.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

En Sık Görülen Sorunlar

• Obstrüktif uyku apnesi sendromu – VKİ > 30 olan hastaların en az % 5’inde görülür. – Hastaların % 95’i tanısızdır. – Oksijen saturasyonu uykuda en az %4 düşer. – Bu durum kardiyovasküler sebeplere ve kalitesiz uykuya bağlı gün içinde

yorgunluk, unutkanlık gibi şikayetlere neden olabilir.

• Gaströsefageal reflü • Safra taşı • Pankreatit • Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı • Osteoartrit

Obezitenin altında tiroid, adrenokortikal ve hipofiz bezi bozukluğu gibi

endokrinolojik bir sorun olup olmadığı mutlaka belirlenmelidir.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

AnesteziUygulama2 Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

3.4.2018

5

Bariatrik Cerrahi

• Obezite cerrahisi, obeziteyle mücadele anlamında diyet ve egzersizle sonuç alınamayan hasta grubunda uygulanmak üzere geliştirilmiş yöntemler bütünüdür.

• Bu operasyonlar iki gruptadır:

– Hacim kısıtlayıcı teknikler (Tüp mide cerrahisi=Sleeve gastrektomi)

– Emilim kısıtlayıcı teknikler (Transit bipartisyon, mini gastrik bypass vb.)

• Obezite cerrahisi için bazı kriterler mevcuttur:

– Hastanın BKİ en az 40 olmalıdır.

– Yandaş bir hastalık varlığında BKİ en az 35 olmalıdır.

– En az iki diyet girişimine rağmen kilo verimi sağlayamamış olmalıdır.

– Diyet girişimlerinde başarılı olmasına rağmen, şiddetli geri kilo alımı olmuş olmalıdır.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

Obezlerde Anestezik Yaklaşımlar

• İyi bir anamnez alınmalıdır.

– OUAS var ise ve CPAP cihazı kullanıyorsa, bu cihazın da ameliyathaneye getirilmesi önemlidir.

– Hastanın kilosu, yandaş hastalıkları, kullandığı ilaçlar, alerjik öyküsü, daha önce geçirdiği operasyonlar vb.

• Mutlaka sorgulayınız Kilo verdirici, bitkisel takviye vb. ilaçlar alıyor musunuz ?

– Bu ilaçların sistemik etkileri tehlikelidir.

– Hipertansiyon, taşikardi, anksiyete, psikoz ya da katekolamin salgılanmasını azaltıcı etkileri olabilir.

– İndüksiyonda ve idamede vazopressörlere yanıtsız hipotansiyon / bradikardi oluşabilir.

– En az iki hafta önceden bu ilaçlar kesilmelidir.

– Diyabet, tansiyon, solunum problemlerine dair ilaçlar ameliyat gününe kadar alınmaya devam edilmelidir.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

AnesteziUygulama2 Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

3.4.2018

6

Obezlerde Anestezik Yaklaşımlar

• Preoperatif laboratuar tetkikleri

– Hemogram ve biyokimya mutlaka bakılmalıdır.

– Kardiyak enzimler değerlendirilmelidir. (CK, CK-MB, Troponin vb.)

– Glukoz, potasyum ve insülin seviyelerinde anormallikler olabilir.

– Hastalar antikoagülan tedavi alıyor olabilir Kanama zamanları uzamış olabilir.

– NSAİİ ilaçlar kanama zamanını uzatır!

– Karaciğer enzim değerleri yüksek olabilir. (ALT, AST)

• Mutlaka solunum fonksiyon testleri tamamlanmalıdır.

• Mutlaka kardiyak değerlendirme yapılmalıdır.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

Entübasyon & Damar Yolu

• Havayolu yönetimi zorluğu ile karşılaşılabilir.

– Mutlaka ileri havayolu gereçleri ve aspiratör hazır tutulmalıdır.

– Mevcutsa yapılan ilaçların antidotları ve tüm tedbir ilaçları hazır tutulmalıdır.

• Damar yolu açılmasında sorun yaşanabilir.

– Santral ven kateterizasyonu uygun olabilir.

– Supin pozisyonda yapılan girişimleri, respiratuar kapasiteleri nedeniyle tolere edemeyebilirler.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

AnesteziUygulama2 Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

3.4.2018

7

Öneri ler

• Hipotermiyi önlemeye yönelik önlemler alınız.

• Preop teknik, medikal ve farmakolojik hazırlıklarınızı üst düzeyde tutunuz.

• Tansiyon manşonu hastaya uygun boyutta, obezlere yönelik tasarlanan manşonlardan olmalıdır. Üst kolun 4’te 3’ünü sarmalıdır. Çok dar ya da çok gevşek bağlanmamalıdır.

• Obez hastalar tok kabul edilmelidir.

– Tok hastaya yaklaşım algoritmasını hatırlayalım ?

– Tedbir ilaçları ve alınan yaklaşım tedbirleri nelerdi ?

• Obezlerde altta kalan tüm yapılar desteklenmelidir. Dokuların rengi, ısısı ve nabzı sık sık kontrol edilmelidir.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

Havayolu Yönetiminde Pozisyon

• Ters trendelenburg pozisyonu avantajlıdır.

– Kolay ventilasyon,

– Gastrik reflünün azaltılması,

– FRC’nin arttırılması.

• İndüksiyon öncesinde mutlaka %100 oksijen ile denitrojenizasyon (oksijenizasyon) yapılmalıdır.

• Havayolu yönetiminde çift kişili yaklaşım kurtarıcı olabilir. (Bir kişi maskede, bir kişi balon ve flushta.)

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

AnesteziUygulama2 Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

3.4.2018

8

Obezite & Farmakolojik Yaklaşımlar

• Yağlı vücut kitlesi artmıştır. Buna bağlı olarak kalp debisi ve kan volümü de artmıştır. Total vücut sıvısı ise azalmıştır.

– Yağ dokusuna dağılan ilaçlar (Lipofilik olanlar) total vücut ağırlığına göre uygulanır. [Benzodiazepinler, Barbitüratlar, Süksinilkolin, Atrakuryum, Sisatrakuryum, Fentanil]

– Yağ dokusuna dağılmayan ilaçlar, ideal vücut ağırlığına göre uygulanırlar. [Propofol, Vekuronyum, Rokuronyum, Remifentanil]

• Obez hastalarda iyi bir kas gevşekliği çok önemlidir.

• İnhalasyon anestezikleri obezlerde güvenlidir. Ancak kontrendikasyonları dikkate alınarak seçimler yapılmalıdır.

– İnhalasyon anesteziklerini hatırlayalım!

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

Obezlerde Mekanik Venti lasyon

• Özellikle laparoskopik girişimlerde ETCO2 yakından izlenmelidir.

– Neden ?

• Anestezi altında FRC %20 azalıyordu. Bu oran obezlerde %50’ye yakındır.

– PEEP ?

– Tidal volüm 10 ml/kg’dan küçük ya da eşit olmalıdır. (Amaç: Barotravmayı önlemek.) Solunum hızı ise 12-14 / dk aralığında olmalıdır.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

AnesteziUygulama2 Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

3.4.2018

9

Obezlerde Sıvı Replasmanı

• Esas kriter kalp hızı, kan basıncı ve idrar çıkışı olmalıdır.

• Yüksek volümlü yüklemelerden kaçınılmalıdır. (Kalp yetmezliği ve akciğer ödemine neden olunabilir.)

– Dilüsyonel koagülopati ?

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

Obezlerde Analjezi

• Narkotiklerin solunum depresan etkilerine daha duyarlıdırlar.

• İlaçların SC ya da IM uygulanması, yağ dokuda birikmesine ve etkin olmamasına neden olabilir.

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

AnesteziUygulama2 Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

3.4.2018

10

Dikkat!

• Havayolu yönetimi, preoksijenizasyon, atelektazi eğilimine dikkat!

• Emboli riskine dikkat! Ani hemodinamik değişimlerden kaçınılmalıdır.

– Antiembolik çorap ?

– Emboli makineleri ?

– Antikoagülanlar ?

• Postop analjezi ve profilaktik tedaviler ?

• Pozisyonel sorunlar ?

• Mobilizasyon ? Erken mobilizasyon ?

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m